Tribunal: TJDFT
Processo: 0734963-84.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
Órgão: 1a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0734963-84.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: T. C. F. REPRESENTANTE LEGAL: DEISE CAVALCANTI DE CARVALHO FRADE AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por T.C.F., representado por sua genitora, D.C.C.F., contra decisão proferida pelo juízo da 16a Vara Cível de Brasília (Id 207798906 do processo de referência) que, na ação cominatória ajuizada pelo ora agravante em desfavor de Unimed Seguros Saúde S.A., processo 0734347-09.2024.8.07.0001, indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal, nos seguintes termos: Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por T. C. F. em desfavor de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde contratado junto ao requerido, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Alega que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID10: F84.1 / CID11: 6A02, nível 2 de suporte. Discorre que, diante disso, houve recomendação médica para que recebesse acompanhamento por equipe multidisciplinar, composta de profissionais de diversas áreas, tais como psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e outros. Diz que, a partir de 2022, começou a realizar tratamento em clínica especializada. Pontua que, em 2024, a clínica informou que a requerida passou a negar autorização para atendimento. Narra que, em contato com a requerida, esta argumentou que os atendimentos estavam sendo negados em virtude de restar atingido o limite contratual de sessões. Argumenta que tal negativa se mostra ilegal, uma vez que a ANS não estabelece limite para as terapias realizadas pelo requerente. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) a concessão, inaudita altera pars, da TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada, nos termos dos art. 300 e ss. do CPC/15, para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento necessitado pelo autor, conforme indicação médica, bem como reestabeleça a autorização de atendimentos, como já vinha sendo autorizado há mais de dois anos, sem limitação de número de sessões, conforme RN no 469/2021 da ANS, independentemente de constar ou não no rol da ANS; Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação nos termos do artigo 100 do CPC. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, em primeira análise, que a razão não assiste à parte autora. Conforme narrado no feito, houve divergência entre o médico da parte autora e a operadora ré acerca da quantidade de sessões que o requerente deveria se submeter para seu tratamento. Desta feita, aplicou-se o disposto no artigo 6a da RN 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da ANS que 424, que assim dispõe: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saú- de a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. A junta em comento é formada por três profissionais, quais sejam, o assistente (médico da autora), o da operadora e o desempatador, nos termos do §1o da referida Resolução. Conforme documento juntado ao processo (id. 207740085), se verifica que a requerida, à primeira vista, seguiu corretamente o que prevê a referida Resolução. Ante a divergência de opiniões, formou a junta médica, sendo que o desempatador deu parecer favorável à operadora no tocante à limitação das sessões necessárias ao tratamento do requerente. Destaque-se que o parecer do desempatador deve ser acatado para fins de observância da cobertura assistencial, conforme dispõe o artigo 6o, §4o da norma em discussão. Diante desses fatos, não se vislumbra, em cognição sumária, ilegalidade na conduta da parte requerida. Eventual incorreção das conclusões a que chegou a junta não pode ser verifica de plano, tratando-se de matéria eminentemente técnica. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de urgência. (...) Em razões recursais (Id 63143934), o agravante conta ser criança diagnosticada com o transtorno do espectro autista. Diz realizar tratamento sem limitação de sessões há mais de dois anos. Narra ter sido surpreendido, em maio do corrente ano, com a notícia de que seu tratamento teria limitação de sessões. Brada haver previsão expressa, contida na Resolução n. 469/2021 da ANS, de fornecimento de sessões em número ilimitado para atendimentos com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional a beneficiários com transtorno do espectro autista. Aduz estar comprovada a necessidade do tratamento prescrito pelos médicos que o acompanham por meio de diversos relatórios médicos. Frisa estar igualmente comprovada, por meio de gravação de ligação telefônica, que o motivo para a negativa da autorização dos atendimentos é justamente o limite contratual de sessões. Defende necessária a reforma da decisão agravada, uma vez que há Resolução Normativa da ANS determinando expressamente a cobertura em quantidade ilimitada de sessões. Afirma ter sido a junta médica realizada em completo descompasso com as normativas da ANS. Frisa que referida junta médica elaborou parecer sem previamente examinar o autor.. Aduz ser abusiva a limitação de atendimento. Assevera ter o CONITEC estabelecido orientação acerca da necessidade de ser feita avaliação profunda e individual sobre os aspectos comportamentais do paciente com TEA, para somente então ser estabelecido o melhor tratamento. Indicou que a opção de tratamento haveria de ser prescritas por equipe de profissionais em conjunto com a família.. Afirma que a literatura médica, bem como estudos científicos e diretrizes da ABPMC - Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, indicam como frequência adequada de terapias para o transtorno do espectro autista, de 15 a 40 horas semanais. Reputa demonstrar o relatório de Id no 207740070 a adequação do tratamento prescrito. Reitera haver determinação expressa de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde de atendimentos com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, para o tratamento do transtorno do espectro autista, em número ilimitado de sessões, conforme Resolução Normativa no 469/2021. Brada que “o parecer foi emitido pela junta médica sem que fosse feita qualquer avaliação pessoal do autor, nem uma consulta sequer, limitando-se a colocar em cheque a quantidade de horas de terapia indicada pelo médico assistente, sem nenhuma justificativa técnica, em evidente defesa dos interesses unilaterais da requerida”. Prequestiona os arts. 10, caput ,e §4o da Lei n. 9.565/1998, além do art. 51, IV, do CDC, arts. 4o e 7o do ECA e arts. 196 e 227 da Constituição Federal. Diz presentes os requisitos para antecipação da tutela em sede recursal. Ao final, requer: Ante o exposto, REQUER: a) seja concedida, inaudita altera pars, a antecipação da tutela recursal, nos termos dos art. 300 e ss. do CPC/15, para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento necessitado pelo agravante, conforme indicação médica, bem como reestabeleça a autorização de atendimentos, como já vinha sendo autorizado há mais de dois anos, sem limitação de número de sessões, conforme RN no 469/2021 da ANS, independentemente de constar ou não no rol da ANS; b) seja cominada multa para o caso de descumprimento da decisão judicial que conceder a tutela de urgência; c) no mérito, seja dado total provimento ao agravo de instrumento, para reformar a r. decisão agravada, confirmando a tutela de urgência e determinando que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento necessitado pelo agravante, conforme indicação médica, bem como reestabeleça a autorização de atendimentos, como já vinha sendo autorizado há mais de dois anos, sem limitação de número de sessões, conforme RN no 469/2021 da ANS, independentemente de constar ou não no rol da ANS. Termos em que pede deferimento. Sem preparo por ser o recorrente beneficiário da justiça gratuita (Id 207798906 do processo de referência). É o relatório. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. É incontroversa a existência de relação contratual entre o agravante e o agravado para prestação de serviços de assistência à saúde, conforme demonstra a prova documental de início reunida aos autos, em especial a carteirinha do plano de saúde Unimed (Id 207740064 do processo de referência). A relação negocial assim estabelecida entre as partes se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedor, na forma dos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90. O domínio de incidência das normas consumeristas também se positiva na situação concreta, porque as questões litigiosas não são atinentes a prestação de serviço de saúde administrados por entidade de autogestão, consoante ressalva feita pelo enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ. No caso, o beneficiário, ora agravante, demonstra ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID 10 F84.0, tendo-lhe sido prescritos diversos tratamentos pela médica especialista em neurologia pediátrica Dra. Cristiane Sales Low, conforme o laudo de Id 207740067 do processo de origem, datado de 9/7/2024, o qual adiante transcrevo: RELATÓRIO MÉDICO O Theo, atualmente com 5 anos foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. CID.10: F84.0 O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neuropsiquiátrica caracterizada por prejuízo em determinadas áreas do neurodesenvolvimento. O TEA varia amplamente em termos de gravidade e manifestações, daí o uso do termo "espectro". Indivíduos com TEA podem apresentar: - Dificuldades na comunicação e interação social. - Padrões de comportamento repetitivos e interesses restritos. - Sensibilidade sensorial alterada. Desde o diagnóstico, o Theo vem sendo submetido à estimulação continuada e é nítida a sua evolução. Na última avaliação clínica percebemos melhora importante na capacidade do Théo interagir e se comunicar, porém ainda existem lacunas importantes o que justifica a manutenção das terapias de estimulação. Diante do que foi exposto, seguem as intervenções terapêuticas recomendadas: Acompanhamento por psicólogo e assistentes terapêuticos especialistas em análise do comportamento (terapia ABA), devidamente certificados conforme parâmetros definidos pela ABPMC (Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental) – mínimo 25 horas semanais, a serem divididas entre consultório e ambientes naturais da criança (domicílio e escola), conforme definido pelo psicólogo supervisor. Acompanhamento por fonoaudióloga, com AT - assistente terapêutico, devidamente certificada e especializada no método ABA, para estímulo de linguagem verbal e não verbal do paciente, sem prejuízo da utilização de outras terapias específicas para o TEA, conforme avaliação da profissional competente – 4 horas por semana. Acompanhamento por terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial de Ayres, devidamente certificada, para trabalhar integração sensorial e coordenação motora – 4 horas por semana. De forma complementar, indico as seguintes terapias, a serem incluídas no protocolo de atendimento, conforme a melhor disponibilidade do paciente: Equoterapia – 1 x por semana; Musicoterapia – 2x por semana (2 horas por semana); Hidroterapia/natação – 2x por semana (1 hora por dia); Psicomotricidade, com profissional psicomotricista, especialista em autismo – 2x por semana (1 hora por dia) A equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e psicomotricidade são terapias complementares ao tratamento, cujos estudos científicos demonstram surtirem efeitos extremamente positivos para pacientes com TEA, especialmente no que se refere às interações sociais e estímulo psicomotor do paciente, já sendo inclusive reconhecidas pelo Ministério da Saúde no manual de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS. Todo o protocolo de tratamento se encontra em perfeita consonância com ampla literatura médica e práticas reconhecidas pelos Ministério da Saúde. As intervenções têm como objetivo a promoção da saúde, sendo crucial a continuidade das terapias mencionadas para o desenvolvimento do paciente. A estimulação contínua e multidisciplinar é essencial para a evolução positiva observada até o momento. Reitero a importância da intervenção precoce, devendo os atendimentos se darem de forma urgente, contínua e intensiva. Ressalto que interromper a estimulação pelo método ABA em crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode ter várias consequências negativas, dado que a consistência e a continuidade são fundamentais para o progresso dessas crianças. Aqui estão algumas das possíveis implicações: 1. Regressão nas Habilidades Aprendidas: - As crianças com TEA podem apresentar regressão em habilidades sociais, comunicativas e comportamentais adquiridas durante a terapia ABA. Sem a intervenção contínua, elas podem perder progressos importantes que levaram tempo e esforço para serem alcançados. 2. Aumento de Comportamentos Problemáticos: - A interrupção da terapia pode resultar em um aumento de comportamentos problemáticos, como agressividade, autolesão, crises de birra e comportamentos estereotipados, que a ABA ajuda a gerenciar e reduzir. 3. Dificuldades na Adaptação: - Crianças com TEA frequentemente têm dificuldades com mudanças na rotina. A interrupção abrupta da terapia ABA pode causar estresse e ansiedade, levando a dificuldades adicionais na adaptação a novas situações e ambientes. 4. Impacto na Socialização: - A terapia ABA é crucial para o desenvolvimento de habilidades sociais. Sem essa intervenção, as crianças podem enfrentar maiores desafios em interações sociais, afetando suas relações com familiares, colegas e outras pessoas no ambiente escolar e comunitário. 5. Perda de Estrutura e Suporte: - A estrutura e o suporte proporcionados pela ABA são essenciais para ajudar as crianças a entender e responder de maneira apropriada ao seu ambiente. Sem essa estrutura, pode ser mais difícil para elas gerenciar suas respostas e comportamentos, o que pode impactar negativamente seu funcionamento diário. 6. Interrupção no Planejamento Individualizado: - O método ABA utiliza planos de intervenção individualizados, adaptados às necessidades específicas de cada criança. A interrupção desses planos pode resultar em uma falta de continuidade nos objetivos de aprendizado e desenvolvimento, prejudicando o progresso em longo prazo. Portanto, é altamente recomendável manter a consistência e a continuidade da intervenção para assegurar o progresso contínuo e o bem-estar do Théo. Associado à estimulação ele deverá manter seguimento médico regular. Coloco-me à disposição para dúvidas e esclarecimentos, (grifos nossos) Tratamentos similares foram igualmente prescritos pela médica pediatra Anna Karolina de Lima Ferreira Amorim, CRM-DF 20.717, da Clínica da Criança Le Petit, em relatório médico acostado ao Id 207740068 do processo de referência, que traz descrição detalhada da condição de saúde do agravante. Também a psicólogas Carine Sousa da Silva, Gabriela Bertoloto Tagliolatto, Janaína Vieira Monteiro, supervisionadas por Gleidson Gabriel da Cruz, recomendaram a continuidade das intervenções com equipe multidisciplinar, conforme relatório catalogado ao Id 207740070 do processo de referência: (...) Diante do exposto, recomenda-se a continuidade das intervenções com equipe multidisciplinar, com profissionais especialistas em ABA, ciência que demonstra cientificamente a maior eficácia no tratamento ao autismo, de forma intensiva, seguindo as recomendações da literatura científica, retomando a carga horária de 25 horas de intervenção em psicoterapia ABA semanais, divididas nas diferentes áreas de atuação e contextos de ensino (clínica, escola, residência) para, desta maneira, aumentar a probabilidade de que Theo seja estimulado em todas as oportunidades possíveis em seu ambiente natural e que possa generalizar os comportamentos aprendidos em sessão para os demais ambientes. Recomenda-se, como parte essencial do plano terapêutico, a inclusão de um AT com formação em ABA para aplicação dos procedimentos de desenvolvimento nos diversos ambientes naturais, especialmente no contexto escolar, além da realização de sessões de orientação parental semanais e de supervisão do caso com profissional habilitado. Em relação às sessões de fonoaudiologia, a profissional Jessica de Souza Dias atestou: “Com base nos dados obtidos na avaliação fonoaudiológica e no acompanhamento terapêutico, foi possível observar um progresso significativo no desenvolvimento de fala e linguagem de Theo. No entanto, é imprescindível que ele continue o tratamento quatro vezes por semana para aprimorar e desenvolver ainda mais suas habilidades de fala e linguagem. A continuidade do tratamento é crucial para garantir que Theo mantenha e avance em seu desenvolvimento comunicativo. Com um plano terapêutico estruturado e adaptado às suas necessidades, alcançando um nível ainda maior de competência comunicativa, melhorando sua qualidade de vida e facilitando sua interação com o mundo ao seu redor” (Id 207740072 do processo de referência). Instrui ainda a peça vestibular documento em que a terapeuta ocupacional Gabriele Meneses de Lima relata: “Theo ainda apresenta atrasos no desenvolvimento dos quesitos citados acima, mas mostrou evoluções significativas com a intervenção. Ressalta-se a importância da intervenção intensiva e especializada para a oferta dos estímulos necessários. Recomenda-se a continuação do acompanhamento terapêutico ocupacional baseado na Integração Sensorial de Ayres e no Conceito Bobath, com o objetivo de favorecer o desenvolvimento e desempenho global da criança. Recomenda- se a carga horária mínima de 4 sessões por semana, para manutenção e ganho de novas habilidades.” (Id 207740073 do processo de referência). Frente à robusta prova pré-constituída trazida pelo agravante cumpria ao plano de saúde agravado atender à comprovada necessidade do agravante, fazendo-o nos limites da cobertura contratada, para assegurar-lhe a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de que tanto necessita o menor com 5 anos de idade (Id 207740054 do processo de referência), beneficiário do plano de saúde operado pela empresa ré (cartão do beneficiário – Id 207740064 do processo de referência) e com orientação médica para se submeter a tratamento ao objetivo de melhorar seu desenvolvimento por estimulação. A desautorizar o argumento de que estaria o plano de saúde sujeito a obrigação contratual nos limites fundamentadamente postulados pelo recorrente, cumpria à ré demonstrar minimamente faltar razoabilidade à terapêutica prescrita pela equipe de profissionais acima mencionada. Era de seu dever apresentar ao menos indícios de que ausente racionalidade no tratamento prescrito e dito adequado à segurança e bem-estar do paciente que, segundo afirmado, precisa se submeter a rotina de cuidados médicos que ultrapassa, em quantidade, o número de sessões anuais previstas sob cobertura contratual. Não serve a tanto, entrementes, o parecer genérico elaborado pela junta médica constituída pela agravada que, ao dirimir controvérsia assistencial, concluiu, sem evidenciar elementos concretos hábeis a individualizar o quadro clínico do autor/agravante ser de maior conveniência para o tratamento do menor distribuir de maneira diversa a carga horária de terapias prescrita pela equipe multidisciplinar (Parecer de Junta Médica ou Odontológica catalogado ao Id 207740085). Não só. Vale recordar, nesse ponto, alteração introduzida pela RN 539/2022 da ANS na regulamentação antes estabelecida por meio da RN 465/21. O novo ato regulamentar ampliou a cobertura assistencial obrigatória a ser observada pelos planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, inclusive para aqueles diagnosticados com TEA, ao incorporar o métido ABA ao rol mínimo de tratamentos de procedimentos e eventos a serem ofertados pelas operadoras de planos de saúde a seus beneficiários.. Ademais, a Resolução Normativa 469/2021-ANS, expressamente, alterou “a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. A estipulação constante do Anexo 1 da referida resolução é, na atualidade, de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84). De fato, assim determina a nova regulamentação da matéria: ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (...) 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Além disto, a ANS, na RN 539/2022, publicada em 23 de junho de 2022, incluiu o § 4o ao art. 6o da RN 465/21, que assim dispõe: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022) No ponto, destaco que o STJ, em recentes precedentes, tem assegurado o tratamento para autismo pelo método ABA, sem limite de sessões; além de ter reconhecido que o citado procedimento se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Nesse sentido, merecem destaque os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.) – grifamos. PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Enfim, considerado o sistema normativo em vigor, não socorre à operadora do plano de saúde, de que é beneficiário o recorrente, a simples existência de regra contratual limitando a quantidade das sessões sob cobertura. Isso porque a alteração havida nas normas regulamentares que disciplinam a matéria conferem lastro jurídico à pretensão liminar deduzida em razões recursais. Tampouco, volto a afirmar, o interesse do recorrente pode ser afastado com fundamento no parecer da junta médica desempatadora constituída pela Unimed, visto que as possibilidades em tese ali aventadas não foram de modo algum verificadas para a situação individual do agravante. Sem mínimo respaldo a afirmativa de que há demanda excessiva de terapias para o recorrente. Sem alicerce a assertiva de que as prescrições feitas pela equipe multidisciplinar será a ele prejudicial. Não tem cabimento, portanto, em exame perfunctório, a negativa de cobertura apresentada à solicitação feita pelo autor/agravante, que é criança com transtorno do espectro autista - TEA (CID F84), conforme relatórios médicos (Ids 207740067-207740073 do processo de referência), com necessidade de tratamento multidisciplinar (artigos 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012), segundo documentos acostados ao Id 207740076 do processo de referência. Indevida a recusa feita com base em argumentos teóricos e ao extremo genéricos. Quanto ao proceder da Unimed, a revelá-lo está a resposta dada ao autor por sua Ouvidoria: “Cabe relatar que solicitamos às áreas responsáveis da companhia prioridade no levantamento das informações, revisão e análise do processo, no entanto, as solicitações estão em fase final de apuração. Dessa forma, pedimos que aguarde um retorno desta Ouvidoria que seguirá no prazo de 5 dias úteis, cujo prazo para resposta fica assim dilatado; bem como o áudio catalogado ao Id 207741709 do processo de referência, que demonstra ter havido a negativa de cobertura em razão da quantidade de sessões solicitada pelo agravante, a qual supera o limite contratualmente coberto pelo plano de saúde. Sobressai nesse contexto a estratégia aparentemente traçada para dar ares de legalidade ao procedimento pelo qual foi recusada a cobertura do número de sessões prescritas pelos médicos assistentes. Vejamos. Havendo divergência técnica quanto à indicação do procedimento solicitado, a operadora instituiu junta médica que, em parecer conclusivo, assentou: “Levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente”,. Com isso recomendou limite semanal para as solicitadas terapias (3 sessões semanais para fonoaudiologia, 8 sessões semanais para psicologia, 4 sessões semanais para terapia ocupacional – Id 207740085 do processo de referência). Conquanto atendida a obrigação de formar junta médica (arts. 4o, §1o; 6o; e 7o, parágrafo único, da Resolução n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde) não cuidou a Unimed, pela médica desempatadora, Dra. Laila Henrique de Ávila, de individualizar o tratamento à pessoa do beneficiário postulante, tanto que de modo abrangente ressaltou: “Embora as terapias especiais sejam uma parte importante do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o excesso de terapias pode ser prejudicial para os pacientes. É essencial encontrar um equilíbrio adequado e considerar as necessidades individuais de cada indivíduo” (grifos nossos) e concluiu: “as Terapias solicitadas têm demonstrado serem valiosas ferramentas terapêuticas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista, auxiliando no desenvolvimento global da criança, melhorando suas habilidades sociais, comunicativas e motoras, e contribuindo para uma melhor qualidade de vida, e julgamos pertinente a solicitação dos tratamentos requeridos. Todavia, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, conforme explicitado acima, recomendamos que as terapias solicitadas sejam realizadas de acordo com a seguinte distribuição de carga horária, devendo ser reavaliados resultados clínicos e o quadro clínico por equipe multidisciplinar em um período de 3 meses (...)” (Id 207740085 do processo de referência). É indiscutivelmente genérica a análise levada a efeito pela junta médica desempatadora formada pela Unimed, além do que contraria o conjunto da prova pré-constituída com que o autor instruiu a peça vestibular, a qual, composta de relatórios médicos, retrata os avanços conquistados pelo agravantes com as terapias a ele prescritas (Ids 207740067-207740073 do processo de referência). Não há, desse modo, em exame preliminar, o que possa justificar a negativa apresentada à solicitação de cobertura das sessões recomendadas pelos médicos assistentes e segundo distribuição de carga horária por eles estabelecida, seja porque faltam elementos de convicção que possam certificar não ser essa a escolha mais adequada, seja porque conforme a regulamentação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar na atual RN 469/2021. Imperativo, portanto, antecipar a tutela recursal. Presente está o requisito atinente à plausibilidade do direito do agravante, com diagnóstico primário ou secundário de transtorno global do desenvolvimento, de ter atendida, pelo plano de saúde agravado, a solicitação de cobertura em número ilimitado de sessões de terapia. Em relação ao pressuposto relativo ao perigo na demora ou risco ao resultado útil do processo, imbricado está ao da probabilidade do direito, e se configura no prejuízo que poderá vir a sofrer o recorrente com a injustificada interrupção do tratamento a ele prescrito pelos médicos que o assistem. Estando ambos cumulativamente demonstrados, é de ser concedida a tutela recursal liminar para concessão de efeito suspensivo ao recurso ou para antecipação da tutela recursal. Posto isso, DEFIRO a antecipação da tutela recursal vindicada para determinar que a operadora agravada autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito ao agravante por sua equipe médica multidisciplinar devendo, parta tanto, reestabelecer a autorização de atendimentos, sem limitação de número de sessões, conforme prevê a Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS, sob pena de multa diária por descumprimento da ordem judicial. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Encaminhe-se à douta Procuradoria de Justiça, nos termos do art. 1.019, III, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 23 de agosto de 2024 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 1a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0734963-84.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: T. C. F. REPRESENTANTE LEGAL: DEISE CAVALCANTI DE CARVALHO FRADE AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por T.C.F., representado por sua genitora, D.C.C.F., contra decisão proferida pelo juízo da 16a Vara Cível de Brasília (Id 207798906 do processo de referência) que, na ação cominatória ajuizada pelo ora agravante em desfavor de Unimed Seguros Saúde S.A., processo 0734347-09.2024.8.07.0001, indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal, nos seguintes termos: Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por T. C. F. em desfavor de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde contratado junto ao requerido, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Alega que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID10: F84.1 / CID11: 6A02, nível 2 de suporte. Discorre que, diante disso, houve recomendação médica para que recebesse acompanhamento por equipe multidisciplinar, composta de profissionais de diversas áreas, tais como psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e outros. Diz que, a partir de 2022, começou a realizar tratamento em clínica especializada. Pontua que, em 2024, a clínica informou que a requerida passou a negar autorização para atendimento. Narra que, em contato com a requerida, esta argumentou que os atendimentos estavam sendo negados em virtude de restar atingido o limite contratual de sessões. Argumenta que tal negativa se mostra ilegal, uma vez que a ANS não estabelece limite para as terapias realizadas pelo requerente. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) a concessão, inaudita altera pars, da TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada, nos termos dos art. 300 e ss. do CPC/15, para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento necessitado pelo autor, conforme indicação médica, bem como reestabeleça a autorização de atendimentos, como já vinha sendo autorizado há mais de dois anos, sem limitação de número de sessões, conforme RN no 469/2021 da ANS, independentemente de constar ou não no rol da ANS; Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação nos termos do artigo 100 do CPC. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, em primeira análise, que a razão não assiste à parte autora. Conforme narrado no feito, houve divergência entre o médico da parte autora e a operadora ré acerca da quantidade de sessões que o requerente deveria se submeter para seu tratamento. Desta feita, aplicou-se o disposto no artigo 6a da RN 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da ANS que 424, que assim dispõe: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saú- de a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. A junta em comento é formada por três profissionais, quais sejam, o assistente (médico da autora), o da operadora e o desempatador, nos termos do §1o da referida Resolução. Conforme documento juntado ao processo (id. 207740085), se verifica que a requerida, à primeira vista, seguiu corretamente o que prevê a referida Resolução. Ante a divergência de opiniões, formou a junta médica, sendo que o desempatador deu parecer favorável à operadora no tocante à limitação das sessões necessárias ao tratamento do requerente. Destaque-se que o parecer do desempatador deve ser acatado para fins de observância da cobertura assistencial, conforme dispõe o artigo 6o, §4o da norma em discussão. Diante desses fatos, não se vislumbra, em cognição sumária, ilegalidade na conduta da parte requerida. Eventual incorreção das conclusões a que chegou a junta não pode ser verifica de plano, tratando-se de matéria eminentemente técnica. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de urgência. (...) Em razões recursais (Id 63143934), o agravante conta ser criança diagnosticada com o transtorno do espectro autista. Diz realizar tratamento sem limitação de sessões há mais de dois anos. Narra ter sido surpreendido, em maio do corrente ano, com a notícia de que seu tratamento teria limitação de sessões. Brada haver previsão expressa, contida na Resolução n. 469/2021 da ANS, de fornecimento de sessões em número ilimitado para atendimentos com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional a beneficiários com transtorno do espectro autista. Aduz estar comprovada a necessidade do tratamento prescrito pelos médicos que o acompanham por meio de diversos relatórios médicos. Frisa estar igualmente comprovada, por meio de gravação de ligação telefônica, que o motivo para a negativa da autorização dos atendimentos é justamente o limite contratual de sessões. Defende necessária a reforma da decisão agravada, uma vez que há Resolução Normativa da ANS determinando expressamente a cobertura em quantidade ilimitada de sessões. Afirma ter sido a junta médica realizada em completo descompasso com as normativas da ANS. Frisa que referida junta médica elaborou parecer sem previamente examinar o autor.. Aduz ser abusiva a limitação de atendimento. Assevera ter o CONITEC estabelecido orientação acerca da necessidade de ser feita avaliação profunda e individual sobre os aspectos comportamentais do paciente com TEA, para somente então ser estabelecido o melhor tratamento. Indicou que a opção de tratamento haveria de ser prescritas por equipe de profissionais em conjunto com a família.. Afirma que a literatura médica, bem como estudos científicos e diretrizes da ABPMC - Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, indicam como frequência adequada de terapias para o transtorno do espectro autista, de 15 a 40 horas semanais. Reputa demonstrar o relatório de Id no 207740070 a adequação do tratamento prescrito. Reitera haver determinação expressa de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde de atendimentos com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, para o tratamento do transtorno do espectro autista, em número ilimitado de sessões, conforme Resolução Normativa no 469/2021. Brada que “o parecer foi emitido pela junta médica sem que fosse feita qualquer avaliação pessoal do autor, nem uma consulta sequer, limitando-se a colocar em cheque a quantidade de horas de terapia indicada pelo médico assistente, sem nenhuma justificativa técnica, em evidente defesa dos interesses unilaterais da requerida”. Prequestiona os arts. 10, caput ,e §4o da Lei n. 9.565/1998, além do art. 51, IV, do CDC, arts. 4o e 7o do ECA e arts. 196 e 227 da Constituição Federal. Diz presentes os requisitos para antecipação da tutela em sede recursal. Ao final, requer: Ante o exposto, REQUER: a) seja concedida, inaudita altera pars, a antecipação da tutela recursal, nos termos dos art. 300 e ss. do CPC/15, para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento necessitado pelo agravante, conforme indicação médica, bem como reestabeleça a autorização de atendimentos, como já vinha sendo autorizado há mais de dois anos, sem limitação de número de sessões, conforme RN no 469/2021 da ANS, independentemente de constar ou não no rol da ANS; b) seja cominada multa para o caso de descumprimento da decisão judicial que conceder a tutela de urgência; c) no mérito, seja dado total provimento ao agravo de instrumento, para reformar a r. decisão agravada, confirmando a tutela de urgência e determinando que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento necessitado pelo agravante, conforme indicação médica, bem como reestabeleça a autorização de atendimentos, como já vinha sendo autorizado há mais de dois anos, sem limitação de número de sessões, conforme RN no 469/2021 da ANS, independentemente de constar ou não no rol da ANS. Termos em que pede deferimento. Sem preparo por ser o recorrente beneficiário da justiça gratuita (Id 207798906 do processo de referência). É o relatório. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. É incontroversa a existência de relação contratual entre o agravante e o agravado para prestação de serviços de assistência à saúde, conforme demonstra a prova documental de início reunida aos autos, em especial a carteirinha do plano de saúde Unimed (Id 207740064 do processo de referência). A relação negocial assim estabelecida entre as partes se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedor, na forma dos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90. O domínio de incidência das normas consumeristas também se positiva na situação concreta, porque as questões litigiosas não são atinentes a prestação de serviço de saúde administrados por entidade de autogestão, consoante ressalva feita pelo enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ. No caso, o beneficiário, ora agravante, demonstra ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID 10 F84.0, tendo-lhe sido prescritos diversos tratamentos pela médica especialista em neurologia pediátrica Dra. Cristiane Sales Low, conforme o laudo de Id 207740067 do processo de origem, datado de 9/7/2024, o qual adiante transcrevo: RELATÓRIO MÉDICO O Theo, atualmente com 5 anos foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. CID.10: F84.0 O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neuropsiquiátrica caracterizada por prejuízo em determinadas áreas do neurodesenvolvimento. O TEA varia amplamente em termos de gravidade e manifestações, daí o uso do termo "espectro". Indivíduos com TEA podem apresentar: - Dificuldades na comunicação e interação social. - Padrões de comportamento repetitivos e interesses restritos. - Sensibilidade sensorial alterada. Desde o diagnóstico, o Theo vem sendo submetido à estimulação continuada e é nítida a sua evolução. Na última avaliação clínica percebemos melhora importante na capacidade do Théo interagir e se comunicar, porém ainda existem lacunas importantes o que justifica a manutenção das terapias de estimulação. Diante do que foi exposto, seguem as intervenções terapêuticas recomendadas: Acompanhamento por psicólogo e assistentes terapêuticos especialistas em análise do comportamento (terapia ABA), devidamente certificados conforme parâmetros definidos pela ABPMC (Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental) – mínimo 25 horas semanais, a serem divididas entre consultório e ambientes naturais da criança (domicílio e escola), conforme definido pelo psicólogo supervisor. Acompanhamento por fonoaudióloga, com AT - assistente terapêutico, devidamente certificada e especializada no método ABA, para estímulo de linguagem verbal e não verbal do paciente, sem prejuízo da utilização de outras terapias específicas para o TEA, conforme avaliação da profissional competente – 4 horas por semana. Acompanhamento por terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial de Ayres, devidamente certificada, para trabalhar integração sensorial e coordenação motora – 4 horas por semana. De forma complementar, indico as seguintes terapias, a serem incluídas no protocolo de atendimento, conforme a melhor disponibilidade do paciente: Equoterapia – 1 x por semana; Musicoterapia – 2x por semana (2 horas por semana); Hidroterapia/natação – 2x por semana (1 hora por dia); Psicomotricidade, com profissional psicomotricista, especialista em autismo – 2x por semana (1 hora por dia) A equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e psicomotricidade são terapias complementares ao tratamento, cujos estudos científicos demonstram surtirem efeitos extremamente positivos para pacientes com TEA, especialmente no que se refere às interações sociais e estímulo psicomotor do paciente, já sendo inclusive reconhecidas pelo Ministério da Saúde no manual de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS. Todo o protocolo de tratamento se encontra em perfeita consonância com ampla literatura médica e práticas reconhecidas pelos Ministério da Saúde. As intervenções têm como objetivo a promoção da saúde, sendo crucial a continuidade das terapias mencionadas para o desenvolvimento do paciente. A estimulação contínua e multidisciplinar é essencial para a evolução positiva observada até o momento. Reitero a importância da intervenção precoce, devendo os atendimentos se darem de forma urgente, contínua e intensiva. Ressalto que interromper a estimulação pelo método ABA em crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode ter várias consequências negativas, dado que a consistência e a continuidade são fundamentais para o progresso dessas crianças. Aqui estão algumas das possíveis implicações: 1. Regressão nas Habilidades Aprendidas: - As crianças com TEA podem apresentar regressão em habilidades sociais, comunicativas e comportamentais adquiridas durante a terapia ABA. Sem a intervenção contínua, elas podem perder progressos importantes que levaram tempo e esforço para serem alcançados. 2. Aumento de Comportamentos Problemáticos: - A interrupção da terapia pode resultar em um aumento de comportamentos problemáticos, como agressividade, autolesão, crises de birra e comportamentos estereotipados, que a ABA ajuda a gerenciar e reduzir. 3. Dificuldades na Adaptação: - Crianças com TEA frequentemente têm dificuldades com mudanças na rotina. A interrupção abrupta da terapia ABA pode causar estresse e ansiedade, levando a dificuldades adicionais na adaptação a novas situações e ambientes. 4. Impacto na Socialização: - A terapia ABA é crucial para o desenvolvimento de habilidades sociais. Sem essa intervenção, as crianças podem enfrentar maiores desafios em interações sociais, afetando suas relações com familiares, colegas e outras pessoas no ambiente escolar e comunitário. 5. Perda de Estrutura e Suporte: - A estrutura e o suporte proporcionados pela ABA são essenciais para ajudar as crianças a entender e responder de maneira apropriada ao seu ambiente. Sem essa estrutura, pode ser mais difícil para elas gerenciar suas respostas e comportamentos, o que pode impactar negativamente seu funcionamento diário. 6. Interrupção no Planejamento Individualizado: - O método ABA utiliza planos de intervenção individualizados, adaptados às necessidades específicas de cada criança. A interrupção desses planos pode resultar em uma falta de continuidade nos objetivos de aprendizado e desenvolvimento, prejudicando o progresso em longo prazo. Portanto, é altamente recomendável manter a consistência e a continuidade da intervenção para assegurar o progresso contínuo e o bem-estar do Théo. Associado à estimulação ele deverá manter seguimento médico regular. Coloco-me à disposição para dúvidas e esclarecimentos, (grifos nossos) Tratamentos similares foram igualmente prescritos pela médica pediatra Anna Karolina de Lima Ferreira Amorim, CRM-DF 20.717, da Clínica da Criança Le Petit, em relatório médico acostado ao Id 207740068 do processo de referência, que traz descrição detalhada da condição de saúde do agravante. Também a psicólogas Carine Sousa da Silva, Gabriela Bertoloto Tagliolatto, Janaína Vieira Monteiro, supervisionadas por Gleidson Gabriel da Cruz, recomendaram a continuidade das intervenções com equipe multidisciplinar, conforme relatório catalogado ao Id 207740070 do processo de referência: (...) Diante do exposto, recomenda-se a continuidade das intervenções com equipe multidisciplinar, com profissionais especialistas em ABA, ciência que demonstra cientificamente a maior eficácia no tratamento ao autismo, de forma intensiva, seguindo as recomendações da literatura científica, retomando a carga horária de 25 horas de intervenção em psicoterapia ABA semanais, divididas nas diferentes áreas de atuação e contextos de ensino (clínica, escola, residência) para, desta maneira, aumentar a probabilidade de que Theo seja estimulado em todas as oportunidades possíveis em seu ambiente natural e que possa generalizar os comportamentos aprendidos em sessão para os demais ambientes. Recomenda-se, como parte essencial do plano terapêutico, a inclusão de um AT com formação em ABA para aplicação dos procedimentos de desenvolvimento nos diversos ambientes naturais, especialmente no contexto escolar, além da realização de sessões de orientação parental semanais e de supervisão do caso com profissional habilitado. Em relação às sessões de fonoaudiologia, a profissional Jessica de Souza Dias atestou: “Com base nos dados obtidos na avaliação fonoaudiológica e no acompanhamento terapêutico, foi possível observar um progresso significativo no desenvolvimento de fala e linguagem de Theo. No entanto, é imprescindível que ele continue o tratamento quatro vezes por semana para aprimorar e desenvolver ainda mais suas habilidades de fala e linguagem. A continuidade do tratamento é crucial para garantir que Theo mantenha e avance em seu desenvolvimento comunicativo. Com um plano terapêutico estruturado e adaptado às suas necessidades, alcançando um nível ainda maior de competência comunicativa, melhorando sua qualidade de vida e facilitando sua interação com o mundo ao seu redor” (Id 207740072 do processo de referência). Instrui ainda a peça vestibular documento em que a terapeuta ocupacional Gabriele Meneses de Lima relata: “Theo ainda apresenta atrasos no desenvolvimento dos quesitos citados acima, mas mostrou evoluções significativas com a intervenção. Ressalta-se a importância da intervenção intensiva e especializada para a oferta dos estímulos necessários. Recomenda-se a continuação do acompanhamento terapêutico ocupacional baseado na Integração Sensorial de Ayres e no Conceito Bobath, com o objetivo de favorecer o desenvolvimento e desempenho global da criança. Recomenda- se a carga horária mínima de 4 sessões por semana, para manutenção e ganho de novas habilidades.” (Id 207740073 do processo de referência). Frente à robusta prova pré-constituída trazida pelo agravante cumpria ao plano de saúde agravado atender à comprovada necessidade do agravante, fazendo-o nos limites da cobertura contratada, para assegurar-lhe a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de que tanto necessita o menor com 5 anos de idade (Id 207740054 do processo de referência), beneficiário do plano de saúde operado pela empresa ré (cartão do beneficiário – Id 207740064 do processo de referência) e com orientação médica para se submeter a tratamento ao objetivo de melhorar seu desenvolvimento por estimulação. A desautorizar o argumento de que estaria o plano de saúde sujeito a obrigação contratual nos limites fundamentadamente postulados pelo recorrente, cumpria à ré demonstrar minimamente faltar razoabilidade à terapêutica prescrita pela equipe de profissionais acima mencionada. Era de seu dever apresentar ao menos indícios de que ausente racionalidade no tratamento prescrito e dito adequado à segurança e bem-estar do paciente que, segundo afirmado, precisa se submeter a rotina de cuidados médicos que ultrapassa, em quantidade, o número de sessões anuais previstas sob cobertura contratual. Não serve a tanto, entrementes, o parecer genérico elaborado pela junta médica constituída pela agravada que, ao dirimir controvérsia assistencial, concluiu, sem evidenciar elementos concretos hábeis a individualizar o quadro clínico do autor/agravante ser de maior conveniência para o tratamento do menor distribuir de maneira diversa a carga horária de terapias prescrita pela equipe multidisciplinar (Parecer de Junta Médica ou Odontológica catalogado ao Id 207740085). Não só. Vale recordar, nesse ponto, alteração introduzida pela RN 539/2022 da ANS na regulamentação antes estabelecida por meio da RN 465/21. O novo ato regulamentar ampliou a cobertura assistencial obrigatória a ser observada pelos planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, inclusive para aqueles diagnosticados com TEA, ao incorporar o métido ABA ao rol mínimo de tratamentos de procedimentos e eventos a serem ofertados pelas operadoras de planos de saúde a seus beneficiários.. Ademais, a Resolução Normativa 469/2021-ANS, expressamente, alterou “a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. A estipulação constante do Anexo 1 da referida resolução é, na atualidade, de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84). De fato, assim determina a nova regulamentação da matéria: ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (...) 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Além disto, a ANS, na RN 539/2022, publicada em 23 de junho de 2022, incluiu o § 4o ao art. 6o da RN 465/21, que assim dispõe: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022) No ponto, destaco que o STJ, em recentes precedentes, tem assegurado o tratamento para autismo pelo método ABA, sem limite de sessões; além de ter reconhecido que o citado procedimento se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Nesse sentido, merecem destaque os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.) – grifamos. PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Enfim, considerado o sistema normativo em vigor, não socorre à operadora do plano de saúde, de que é beneficiário o recorrente, a simples existência de regra contratual limitando a quantidade das sessões sob cobertura. Isso porque a alteração havida nas normas regulamentares que disciplinam a matéria conferem lastro jurídico à pretensão liminar deduzida em razões recursais. Tampouco, volto a afirmar, o interesse do recorrente pode ser afastado com fundamento no parecer da junta médica desempatadora constituída pela Unimed, visto que as possibilidades em tese ali aventadas não foram de modo algum verificadas para a situação individual do agravante. Sem mínimo respaldo a afirmativa de que há demanda excessiva de terapias para o recorrente. Sem alicerce a assertiva de que as prescrições feitas pela equipe multidisciplinar será a ele prejudicial. Não tem cabimento, portanto, em exame perfunctório, a negativa de cobertura apresentada à solicitação feita pelo autor/agravante, que é criança com transtorno do espectro autista - TEA (CID F84), conforme relatórios médicos (Ids 207740067-207740073 do processo de referência), com necessidade de tratamento multidisciplinar (artigos 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012), segundo documentos acostados ao Id 207740076 do processo de referência. Indevida a recusa feita com base em argumentos teóricos e ao extremo genéricos. Quanto ao proceder da Unimed, a revelá-lo está a resposta dada ao autor por sua Ouvidoria: “Cabe relatar que solicitamos às áreas responsáveis da companhia prioridade no levantamento das informações, revisão e análise do processo, no entanto, as solicitações estão em fase final de apuração. Dessa forma, pedimos que aguarde um retorno desta Ouvidoria que seguirá no prazo de 5 dias úteis, cujo prazo para resposta fica assim dilatado; bem como o áudio catalogado ao Id 207741709 do processo de referência, que demonstra ter havido a negativa de cobertura em razão da quantidade de sessões solicitada pelo agravante, a qual supera o limite contratualmente coberto pelo plano de saúde. Sobressai nesse contexto a estratégia aparentemente traçada para dar ares de legalidade ao procedimento pelo qual foi recusada a cobertura do número de sessões prescritas pelos médicos assistentes. Vejamos. Havendo divergência técnica quanto à indicação do procedimento solicitado, a operadora instituiu junta médica que, em parecer conclusivo, assentou: “Levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente”,. Com isso recomendou limite semanal para as solicitadas terapias (3 sessões semanais para fonoaudiologia, 8 sessões semanais para psicologia, 4 sessões semanais para terapia ocupacional – Id 207740085 do processo de referência). Conquanto atendida a obrigação de formar junta médica (arts. 4o, §1o; 6o; e 7o, parágrafo único, da Resolução n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde) não cuidou a Unimed, pela médica desempatadora, Dra. Laila Henrique de Ávila, de individualizar o tratamento à pessoa do beneficiário postulante, tanto que de modo abrangente ressaltou: “Embora as terapias especiais sejam uma parte importante do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o excesso de terapias pode ser prejudicial para os pacientes. É essencial encontrar um equilíbrio adequado e considerar as necessidades individuais de cada indivíduo” (grifos nossos) e concluiu: “as Terapias solicitadas têm demonstrado serem valiosas ferramentas terapêuticas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista, auxiliando no desenvolvimento global da criança, melhorando suas habilidades sociais, comunicativas e motoras, e contribuindo para uma melhor qualidade de vida, e julgamos pertinente a solicitação dos tratamentos requeridos. Todavia, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, conforme explicitado acima, recomendamos que as terapias solicitadas sejam realizadas de acordo com a seguinte distribuição de carga horária, devendo ser reavaliados resultados clínicos e o quadro clínico por equipe multidisciplinar em um período de 3 meses (...)” (Id 207740085 do processo de referência). É indiscutivelmente genérica a análise levada a efeito pela junta médica desempatadora formada pela Unimed, além do que contraria o conjunto da prova pré-constituída com que o autor instruiu a peça vestibular, a qual, composta de relatórios médicos, retrata os avanços conquistados pelo agravantes com as terapias a ele prescritas (Ids 207740067-207740073 do processo de referência). Não há, desse modo, em exame preliminar, o que possa justificar a negativa apresentada à solicitação de cobertura das sessões recomendadas pelos médicos assistentes e segundo distribuição de carga horária por eles estabelecida, seja porque faltam elementos de convicção que possam certificar não ser essa a escolha mais adequada, seja porque conforme a regulamentação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar na atual RN 469/2021. Imperativo, portanto, antecipar a tutela recursal. Presente está o requisito atinente à plausibilidade do direito do agravante, com diagnóstico primário ou secundário de transtorno global do desenvolvimento, de ter atendida, pelo plano de saúde agravado, a solicitação de cobertura em número ilimitado de sessões de terapia. Em relação ao pressuposto relativo ao perigo na demora ou risco ao resultado útil do processo, imbricado está ao da probabilidade do direito, e se configura no prejuízo que poderá vir a sofrer o recorrente com a injustificada interrupção do tratamento a ele prescrito pelos médicos que o assistem. Estando ambos cumulativamente demonstrados, é de ser concedida a tutela recursal liminar para concessão de efeito suspensivo ao recurso ou para antecipação da tutela recursal. Posto isso, DEFIRO a antecipação da tutela recursal vindicada para determinar que a operadora agravada autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito ao agravante por sua equipe médica multidisciplinar devendo, parta tanto, reestabelecer a autorização de atendimentos, sem limitação de número de sessões, conforme prevê a Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS, sob pena de multa diária por descumprimento da ordem judicial. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Encaminhe-se à douta Procuradoria de Justiça, nos termos do art. 1.019, III, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 23 de agosto de 2024 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora