Tribunal: TJDFT
Processo: 0711794-68.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0711794-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: S. C. D. A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal interposto pela ré, Amil Assistência Médica Internacional S.A., contra decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou à ré que autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, S. C. D. A., menor impúbere, em clínica fora da rede credenciada, em razão de maior proximidade à residência do beneficiário. Em apertada síntese, a agravante aduz que não houve recusa de cobertura e que a rede credenciada é qualificada para o tratamento do autor, de sorte que não há fundamento para a continuidade do tratamento fora da rede conveniada. Sustenta que, dentre as disposições contratuais, não há a obrigatoriedade de se fornecer rede credenciada próxima a residência do beneficiário. Acrescenta que, caso não seja possível o atendimento na rede credenciada, deve incidir o disposto em cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde. Por fim, refuta a fixação de multa cominatória. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a posterior reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID. 57214897). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 995, parágrafo único, c/c o art. 1019, inciso I, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Quanto à probabilidade do direito, a uma análise perfunctória, a vislumbro. O art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 somente garante o reembolso em casos de urgência ou emergência ou ainda quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Nesse sentido, é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DESAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DAREDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da redecredenciada.2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998,enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência doprocedimento.4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ. 2a Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020).” No caso em exame, o autor, agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA – (ID. 184057725 do proc. de origem). Em que pese a necessidade de tratamento contínuo, por prazo indeterminado, o que justifica a ausência de interrupção, não há indicação de impossibilidade de continuidade do tratamento do beneficiário em clínica da rede credenciada da agravante. Pelo contrário, os documentos de ID. 184057709 e 184057712 do processo originário, demonstram que foram disponibilizadas diversas opções de locais para viabilizar o atendimento do paciente. A longa distância entre a residência do agravado e as clínicas disponibilizadas pela operadora de saúde, ainda que denotem evidente desconforto ao beneficiário, bem como a seus genitores, não justifica o cumprimento do contrato fora da rede conveniada, o que apenas é permitido de forma excepcional. Nesse sentido, eis um julgado deste Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE. REJEIÇÃO. SEGURO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATO. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DESCABIMENTO. 1. Ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC, rejeita-se a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade. 2. Mesmo que a distância e/ou a imposição de consulta de triagem não sejam convenientes ao beneficiário, não há como obrigar a seguradora de saúde a reembolsar integralmente o tratamento realizado em rede não referenciada (credenciada), sobretudo diante da natureza do contrato de seguro e do art. 12, VI da Lei no 9.656/1998. 3. Constatada a legalidade do reembolso parcial realizado pela seguradora de saúde na forma da lei e do contrato, não há que se falar em ato ilícito apto a ensejar a reparação de dano moral. 4. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2023, publicado no DJE: 17/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Dessarte, é de se reconhecer a probabilidade do direito da agravante. O perigo de grave dano também se encontra presente. Ainda que eventual prejuízo seja apenas de cunho financeiro, não se pode garantir que a obrigação será integralmente adimplida. Nesse quadro, demonstrada a probabilidade de o recurso reverter a decisão impugnada, bem como o risco de dano grave, é o caso de conceder a liminar pleiteada. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal, na forma do artigo 1.019, inciso I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do agravo de instrumento. Dispenso informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo regular, caso queira. Abra-se vista ao Ministério Público. Após, retornem os autos conclusos para julgamento. Brasília/DF, 25 de março de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator J

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0711794-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: S. C. D. A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal interposto pela ré, Amil Assistência Médica Internacional S.A., contra decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou à ré que autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, S. C. D. A., menor impúbere, em clínica fora da rede credenciada, em razão de maior proximidade à residência do beneficiário. Em apertada síntese, a agravante aduz que não houve recusa de cobertura e que a rede credenciada é qualificada para o tratamento do autor, de sorte que não há fundamento para a continuidade do tratamento fora da rede conveniada. Sustenta que, dentre as disposições contratuais, não há a obrigatoriedade de se fornecer rede credenciada próxima a residência do beneficiário. Acrescenta que, caso não seja possível o atendimento na rede credenciada, deve incidir o disposto em cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde. Por fim, refuta a fixação de multa cominatória. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a posterior reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID. 57214897). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 995, parágrafo único, c/c o art. 1019, inciso I, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Quanto à probabilidade do direito, a uma análise perfunctória, a vislumbro. O art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 somente garante o reembolso em casos de urgência ou emergência ou ainda quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Nesse sentido, é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DESAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DAREDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da redecredenciada.2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998,enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência doprocedimento.4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ. 2a Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020).” No caso em exame, o autor, agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA – (ID. 184057725 do proc. de origem). Em que pese a necessidade de tratamento contínuo, por prazo indeterminado, o que justifica a ausência de interrupção, não há indicação de impossibilidade de continuidade do tratamento do beneficiário em clínica da rede credenciada da agravante. Pelo contrário, os documentos de ID. 184057709 e 184057712 do processo originário, demonstram que foram disponibilizadas diversas opções de locais para viabilizar o atendimento do paciente. A longa distância entre a residência do agravado e as clínicas disponibilizadas pela operadora de saúde, ainda que denotem evidente desconforto ao beneficiário, bem como a seus genitores, não justifica o cumprimento do contrato fora da rede conveniada, o que apenas é permitido de forma excepcional. Nesse sentido, eis um julgado deste Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE. REJEIÇÃO. SEGURO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATO. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DESCABIMENTO. 1. Ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC, rejeita-se a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade. 2. Mesmo que a distância e/ou a imposição de consulta de triagem não sejam convenientes ao beneficiário, não há como obrigar a seguradora de saúde a reembolsar integralmente o tratamento realizado em rede não referenciada (credenciada), sobretudo diante da natureza do contrato de seguro e do art. 12, VI da Lei no 9.656/1998. 3. Constatada a legalidade do reembolso parcial realizado pela seguradora de saúde na forma da lei e do contrato, não há que se falar em ato ilícito apto a ensejar a reparação de dano moral. 4. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2023, publicado no DJE: 17/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Dessarte, é de se reconhecer a probabilidade do direito da agravante. O perigo de grave dano também se encontra presente. Ainda que eventual prejuízo seja apenas de cunho financeiro, não se pode garantir que a obrigação será integralmente adimplida. Nesse quadro, demonstrada a probabilidade de o recurso reverter a decisão impugnada, bem como o risco de dano grave, é o caso de conceder a liminar pleiteada. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal, na forma do artigo 1.019, inciso I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do agravo de instrumento. Dispenso informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo regular, caso queira. Abra-se vista ao Ministério Público. Após, retornem os autos conclusos para julgamento. Brasília/DF, 25 de março de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator J