Tribunal: TJDFT
Processo: 0708402-23.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
Processo : 0708402-23.2024.8.07.0000 RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão (id. 56469066 - Pág. 2/3) que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimentos cirúrgicos odontológicos, bem como de todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente. O agravante, portador de deformidade dentofacial, alega que o plano de saúde negou indevidamente a cirurgia prescrita pelo médico assistente. Defende que o tratamento cirúrgico, a ser realizado em ambiente hospitalar, é necessário e urgente, existindo prova inequívoca e evidente da probabilidade do direito e do risco de dano irreversível. No particular, diz que, se a cirurgia for realizada, ocorrerá a melhora da oclusão dentária e, consequentemente, da eficiência mastigatória e da fonética, além de melhora do trato respiratório superior e, caso contrário, pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com aumento da limitação da função mastigatória, respiração e fonação. Argumenta que a competência para a definição de exames e materiais necessários a serem utilizados no procedimento cirúrgico é do cirurgião responsável pela realização da cirurgia, conforme art. 1o da Resolução CFO n. 115/12, e art. 7o da Resolução Normativa n. 424/17 da ANS. Sustenta que os procedimentos solicitados possuem a cobertura prevista no rol taxativo da ANS, de modo que não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento é mais adequado ao paciente. Pede a tutela provisória recursal para que a agravada custeie de forma integral e de imediato a cirurgia prescrita e, subsidiariamente, autorize os procedimentos, em ambiente hospitalar, e os materiais (OPMEs) descritos favoravelmente à cobertura no parecer da Junta Médica. No mérito, o provimento do recurso com a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento haja vista a previsão do art. 1.015 inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. Conforme se depreende dos autos, o agravante, beneficiário do plano de saúde da agravada, foi diagnosticado com deformidade dentofacial, apresentando micrognatismo maxilar e mandibular, plano oclusão muito inclinado e desvio de linha média (CID-10: K10.0; K07.4; K07.1; K07.0). Em relatório, o médico assistente salienta que tais deformidades dentoesqueléticos causam-lhe sérios prejuízos funcionais ao sistema estomatognático e respiratório. Nesse contexto, foi prescrito ao agravante procedimento cirúrgico, com internação hospitalar com previsão de 48 horas sem necessidade de UTI (id. 185082316, no Processo de origem de n. 0703241-29.2024.8.07.0001), quais sejam: 2 (duas) Osteoplastias de mandíbula; 1 (uma) Osteotomia tipo Lefort I; 2 (duas) Reconstrução parcial mandíbula com enxerto ósseo; 2 (duas) Osteoplastias para prognatismo 1 (uma) Osteotomias segmentar da maxila; 2 (duas) Osteotomias alveolo-palatinas 2 (duas) Reconstruções de sulco gengivo labial; 1 (uma) Osteotomia crânio maxilares complexas; combinada com cirurgia ortognática Ocorre que a agravada, após a realização da Junta Médica, negou cobertura parcialmente a cobertura de parte dos materiais pleiteados (id. 185082317, no processo originário). Por fim, em análise preliminar dos documentos, a negativa integral da operadora persistiu, sem esclarecimentos pela junta médica (id. 185082319, no processo originário). Nesse quadro, não vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar. O juízo a quo ressaltou de forma escorreita que, “após o parecer da junta médica, foi apresentada recusa fundamentada que concluiu que não há comprovação diagnóstica para alguns códigos solicitados, solicitações por duplicidade ou não condizentes, o que poderia acenar inclusive para a necessidade de prova pericial. Nesse panorama, somente após a instrução probatória, sob o crivo do contraditório, se poderá concluir, com maior segurança, pela abusividade (ou não) da recusa de cobertura” (id. 56469066 - Pág. 2/3). Deveras, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário e/ou prova pericial. Não fosse o bastante, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é de emergência na forma do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Logo, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. A propósito, confiram-se arestos deste Tribunal de Justiça em casos similares: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL EM FACE DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO GRAVE. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. NÃO CONFIGURADOS. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausentes os requisitos a ensejar a antecipação da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e a iminência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), o pedido liminar deve ser indeferido. 2. O Conselho Federal de Medicina (CFM), disciplinou por meio da Resolução CFM no 1451/95 o conceito dos termos urgência e emergência. Assim, define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, ao passo que a EMERGÊNCIA é caracterizada diante da constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. 3. Na hipótese, não restou demonstrada, em fase de cognição sumária, a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravante a dispensar a prova necessária quanto à cobertura completa ora exigida em sede de tutela provisória de urgência. 4. Recurso desprovido. (AGI 0746998-18.2020.8.07.0000, Rel. Desembargador Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, julgado: 7/4/2021, DJE: 20/4/2021. Negritado) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS. DIVERGÊNCIA QUANTO À NECESSIDADE DOS MATERIAIS SOLICITADOS. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ENUMERADOS NO ART. 300 DO CPC. 1. A tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, permite ao Poder Judiciário proteger direitos em vias de serem molestados. A sua concessão exige plausibilidade do direito substancial alegado pelo recorrente e probabilidade de dano grave ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Ausente perigo de dano irreparável e de difícil reparação, deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada. 3. Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido. Unânime. (AGI 0700325-30.2020.8.07.9000, Rel. Desembargador Fátima Rafael, 3a Turma Cível, julgado: 1/9/2020, DJE: 15/9/2020. Negritado) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO. ESTABELECIMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO. PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. AUSÊNCIA. Em que pese o preparo psicológico, ortodôntico e nutricional pelo qual está passando a autora/recorrente, os relatórios apresentados não identificam qualquer risco maior à integridade física ou mental que possam, pela espera da instrução processual na origem, colocar a vida da paciente em risco. No que tange a probabilidade do direito, há de se destacar que é fundamentada por vários posicionamentos distintos de profissionais da área, cada qual adotando interpretação que ressoa possível para a solução do quadro médico da recorrente. Ora, é exatamente pela aparente múltipla possibilidade de soluções ao caso, que a probabilidade do direito da autora/recorrente junto a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ao menos nessa fase perfunctória, própria do juízo de cognição sumária, impede a concessão da tutela provisória de urgência. (AGI 0721854-76.2019.8.07.0000, Rel. Desembargadora Carmelita Brasil, 2a Turma Cível, julgado: 12/2/2020, DJE: 2/3/2020. Negritado) Portanto, o agravante não evidenciou risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal, após o que, se provido o recurso, será possível a realização do tratamento cirúrgico solicitado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 8 de março de 2024. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0708402-23.2024.8.07.0000 RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão (id. 56469066 - Pág. 2/3) que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimentos cirúrgicos odontológicos, bem como de todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente. O agravante, portador de deformidade dentofacial, alega que o plano de saúde negou indevidamente a cirurgia prescrita pelo médico assistente. Defende que o tratamento cirúrgico, a ser realizado em ambiente hospitalar, é necessário e urgente, existindo prova inequívoca e evidente da probabilidade do direito e do risco de dano irreversível. No particular, diz que, se a cirurgia for realizada, ocorrerá a melhora da oclusão dentária e, consequentemente, da eficiência mastigatória e da fonética, além de melhora do trato respiratório superior e, caso contrário, pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com aumento da limitação da função mastigatória, respiração e fonação. Argumenta que a competência para a definição de exames e materiais necessários a serem utilizados no procedimento cirúrgico é do cirurgião responsável pela realização da cirurgia, conforme art. 1o da Resolução CFO n. 115/12, e art. 7o da Resolução Normativa n. 424/17 da ANS. Sustenta que os procedimentos solicitados possuem a cobertura prevista no rol taxativo da ANS, de modo que não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento é mais adequado ao paciente. Pede a tutela provisória recursal para que a agravada custeie de forma integral e de imediato a cirurgia prescrita e, subsidiariamente, autorize os procedimentos, em ambiente hospitalar, e os materiais (OPMEs) descritos favoravelmente à cobertura no parecer da Junta Médica. No mérito, o provimento do recurso com a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento haja vista a previsão do art. 1.015 inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. Conforme se depreende dos autos, o agravante, beneficiário do plano de saúde da agravada, foi diagnosticado com deformidade dentofacial, apresentando micrognatismo maxilar e mandibular, plano oclusão muito inclinado e desvio de linha média (CID-10: K10.0; K07.4; K07.1; K07.0). Em relatório, o médico assistente salienta que tais deformidades dentoesqueléticos causam-lhe sérios prejuízos funcionais ao sistema estomatognático e respiratório. Nesse contexto, foi prescrito ao agravante procedimento cirúrgico, com internação hospitalar com previsão de 48 horas sem necessidade de UTI (id. 185082316, no Processo de origem de n. 0703241-29.2024.8.07.0001), quais sejam: 2 (duas) Osteoplastias de mandíbula; 1 (uma) Osteotomia tipo Lefort I; 2 (duas) Reconstrução parcial mandíbula com enxerto ósseo; 2 (duas) Osteoplastias para prognatismo 1 (uma) Osteotomias segmentar da maxila; 2 (duas) Osteotomias alveolo-palatinas 2 (duas) Reconstruções de sulco gengivo labial; 1 (uma) Osteotomia crânio maxilares complexas; combinada com cirurgia ortognática Ocorre que a agravada, após a realização da Junta Médica, negou cobertura parcialmente a cobertura de parte dos materiais pleiteados (id. 185082317, no processo originário). Por fim, em análise preliminar dos documentos, a negativa integral da operadora persistiu, sem esclarecimentos pela junta médica (id. 185082319, no processo originário). Nesse quadro, não vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar. O juízo a quo ressaltou de forma escorreita que, “após o parecer da junta médica, foi apresentada recusa fundamentada que concluiu que não há comprovação diagnóstica para alguns códigos solicitados, solicitações por duplicidade ou não condizentes, o que poderia acenar inclusive para a necessidade de prova pericial. Nesse panorama, somente após a instrução probatória, sob o crivo do contraditório, se poderá concluir, com maior segurança, pela abusividade (ou não) da recusa de cobertura” (id. 56469066 - Pág. 2/3). Deveras, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário e/ou prova pericial. Não fosse o bastante, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é de emergência na forma do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Logo, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. A propósito, confiram-se arestos deste Tribunal de Justiça em casos similares: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL EM FACE DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO GRAVE. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. NÃO CONFIGURADOS. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausentes os requisitos a ensejar a antecipação da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e a iminência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), o pedido liminar deve ser indeferido. 2. O Conselho Federal de Medicina (CFM), disciplinou por meio da Resolução CFM no 1451/95 o conceito dos termos urgência e emergência. Assim, define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, ao passo que a EMERGÊNCIA é caracterizada diante da constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. 3. Na hipótese, não restou demonstrada, em fase de cognição sumária, a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravante a dispensar a prova necessária quanto à cobertura completa ora exigida em sede de tutela provisória de urgência. 4. Recurso desprovido. (AGI 0746998-18.2020.8.07.0000, Rel. Desembargador Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, julgado: 7/4/2021, DJE: 20/4/2021. Negritado) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS. DIVERGÊNCIA QUANTO À NECESSIDADE DOS MATERIAIS SOLICITADOS. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ENUMERADOS NO ART. 300 DO CPC. 1. A tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, permite ao Poder Judiciário proteger direitos em vias de serem molestados. A sua concessão exige plausibilidade do direito substancial alegado pelo recorrente e probabilidade de dano grave ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Ausente perigo de dano irreparável e de difícil reparação, deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada. 3. Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido. Unânime. (AGI 0700325-30.2020.8.07.9000, Rel. Desembargador Fátima Rafael, 3a Turma Cível, julgado: 1/9/2020, DJE: 15/9/2020. Negritado) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO. ESTABELECIMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO. PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. AUSÊNCIA. Em que pese o preparo psicológico, ortodôntico e nutricional pelo qual está passando a autora/recorrente, os relatórios apresentados não identificam qualquer risco maior à integridade física ou mental que possam, pela espera da instrução processual na origem, colocar a vida da paciente em risco. No que tange a probabilidade do direito, há de se destacar que é fundamentada por vários posicionamentos distintos de profissionais da área, cada qual adotando interpretação que ressoa possível para a solução do quadro médico da recorrente. Ora, é exatamente pela aparente múltipla possibilidade de soluções ao caso, que a probabilidade do direito da autora/recorrente junto a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ao menos nessa fase perfunctória, própria do juízo de cognição sumária, impede a concessão da tutela provisória de urgência. (AGI 0721854-76.2019.8.07.0000, Rel. Desembargadora Carmelita Brasil, 2a Turma Cível, julgado: 12/2/2020, DJE: 2/3/2020. Negritado) Portanto, o agravante não evidenciou risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal, após o que, se provido o recurso, será possível a realização do tratamento cirúrgico solicitado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 8 de março de 2024. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator