Tribunal: TJDFT
Processo: 0733285-34.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0733285-34.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: JACKELINE PEREIRA BATISTA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Brasília, na ação com pedido de condenação em obrigação de fazer, movida por Jackeline Pereira Batista, com o objetivo de compelir a agravante a custear procedimento cirúrgico reparador, processo no 0730628-19.2024.8.07.0001. O recorrente impugna a decisão seguinte: DEFIRO em favor da autora os benefícios da gratuidade de justiça. Dando continuidade ao tratamento da moléstia que a acomete, à autora foram prescritos os procedimentos discriminados no relatório médico de ID. 205287238. Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pela autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 10 dias a contar da data de sua citação/intimação, custeie à autora a terapêutica "sub judice", tal como prescrita no "retro" aludido relatório médico. Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré. Atento, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intimem-se, com urgência. Em resumo, sustenta que não é toda cirurgia plástica pós bariátrica que deve ser custeada pelo plano de saúde, mas apenas os casos de natureza reparadora, devidamente indicada pelo médico assistente. Afirma que não há comprovação no processo de que a agravada apresenta lesões cutâneas e ortopédicas para confirmar o caráter corretivo da cirurgia. Alega que as próteses de silicone são consideradas embelezadoras em qualquer caso. Consigna que a condição clínica relatada pelo médico de “ptose” não é justificativa para a colocação de prótese. Apenas o défice funcional físico comprovado pelo excesso demasiado de pele justifica a necessidade da cirurgia reparadora. Assinala que o procedimento recomendado não é necessário para salvaguardar a saúde da agravada, tampouco restaurar função ou parte do corpo humano lesionado, de modo que não se acha evidenciado o risco para o atendimento imediato. Não há laudo médico descrevendo a urgência ou emergência. Sustenta que a recomendação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SBCBM é de que a mamoplastia, ainda que sem prótese, deve ser considerada corretiva apenas por meio de comprovação por perícia médica especializada. Afirma que a cirurgia pleiteada é eletiva e o custeio do procedimento nessa fase processual pode lhe impor danos irreversíveis, pois impede a realização de perícia para constatar o caráter reparador ou estético. Defende que não estão presentes os requisitos para a concessão da medida deferida na origem. Requer a concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão impugnada e, ao fim, a reforma da decisão. Preparo em ID 62761630-62761631. É o relatório. DECIDO. O recurso é tempestivo e regular. Preparo recolhido. O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, com o objetivo de impugnar decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, CPC). Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 1.019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Em exame de cognição sumária, não vislumbro a presença dos requisitos. O STJ, em exame do REsp 1.870834/SP, pela sistemática de recursos repetitivos, Tema 1069, fixou a seguinte Tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” De acordo com o relatório médico, a agravada foi submetida à cirurgia bariátrica há dois anos, para tratamento de obesidade e apresentou perda ponderal importante (peso máximo: 120 kg e mínimo: 78 kg), atingindo estabilização da massa corpórea. Apresenta prejuízo funcional em dobras causadas pelo emagrecimento importante que causa escoriações pelo atrito, evoluindo com dermatites e infecções de pele, além de apresentar diástase dos retos abdominais, herniorrafia de parede abdominal supra umbilical e herniorrafia umbilical, lipodistrofia mamária, com grande ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário. Necessita de correção cirúrgica com colocação com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado a colocação de implantes de silicone. Necessita de implante mamários permanentes, uma vez que o reparo cirúrgico sem a reposição volumétrica resulta em ptose mamária precoce, assim como resultado desfavorável, pois grande parte das alterações provém da relação conteúdo contingente prejudicada. Há indicação de “Dermolipectomia para correção de abdome em avental”, “Correção cirúrgica de diástase dos retos abdominais”, Herniografia umbilical” e “Reconstrução mamária com prótese ou expansor” (ID 205287238, processo de origem). Ao que se observa, a cirurgia de “Reconstrução mamária com prótese ou expansor” não foi autorizada pelo agravante, sob o argumento de que se trata de procedimento estético. A cirurgia reparadora ou funcional pós bariátrica é de cobertura obrigatória, consoante a Tese firmada pelo STJ, Tema 1069. A orientação do precedente qualificado é no sentido de que a assistência médica do plano de saúde não deve se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica, mas também deve arcar com as despesas relativas aos tratamentos das consequências advindas do procedimento que levaram ao rápido emagrecimento, como excesso de pele, escoriações, infecções, etc. situação que se verifica no caso concreto, pois o relatório médico é expresso em afirmar que a paciente apresenta lipodistrofia mamária, com grande ptose, dificultando a higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição. O plano de saúde deve assegurar a assistência médica necessária à recuperação, manutenção e à reabilitação da saúde do paciente. É o que se acha disposto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998: “Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)” Ademais, o recorrente poderia ter se valido de junta médica com o fim de dirimir a dúvida quanto ao procedimento, se reparador ou estético, conforme a Tese fixada pelo STJ, Tema 1069, mas não o fez. Na mesma linha é o Enunciado 24 da Jornada de Direito de Saúde CNJ: “Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019) De outra parte, o relatório médico evidencia a existência de risco de dano, pois a condição clínica da agravada dificulta a higiene pessoal, além do risco de infecção de pele. Nesse contexto, há indícios de que a recusa da cobertura do procedimento de “Reconstrução mamária com prótese ou expansor” foi imotivada, de modo que não há amparo para sustar os efeitos da decisão que deferiu a medida postulada pela agravada. ANTE O EXPOSTO, indefiro o efeito suspensivo. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Brasília/DF, 21 de agosto de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator e

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0733285-34.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: JACKELINE PEREIRA BATISTA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Brasília, na ação com pedido de condenação em obrigação de fazer, movida por Jackeline Pereira Batista, com o objetivo de compelir a agravante a custear procedimento cirúrgico reparador, processo no 0730628-19.2024.8.07.0001. O recorrente impugna a decisão seguinte: DEFIRO em favor da autora os benefícios da gratuidade de justiça. Dando continuidade ao tratamento da moléstia que a acomete, à autora foram prescritos os procedimentos discriminados no relatório médico de ID. 205287238. Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pela autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 10 dias a contar da data de sua citação/intimação, custeie à autora a terapêutica "sub judice", tal como prescrita no "retro" aludido relatório médico. Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré. Atento, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intimem-se, com urgência. Em resumo, sustenta que não é toda cirurgia plástica pós bariátrica que deve ser custeada pelo plano de saúde, mas apenas os casos de natureza reparadora, devidamente indicada pelo médico assistente. Afirma que não há comprovação no processo de que a agravada apresenta lesões cutâneas e ortopédicas para confirmar o caráter corretivo da cirurgia. Alega que as próteses de silicone são consideradas embelezadoras em qualquer caso. Consigna que a condição clínica relatada pelo médico de “ptose” não é justificativa para a colocação de prótese. Apenas o défice funcional físico comprovado pelo excesso demasiado de pele justifica a necessidade da cirurgia reparadora. Assinala que o procedimento recomendado não é necessário para salvaguardar a saúde da agravada, tampouco restaurar função ou parte do corpo humano lesionado, de modo que não se acha evidenciado o risco para o atendimento imediato. Não há laudo médico descrevendo a urgência ou emergência. Sustenta que a recomendação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SBCBM é de que a mamoplastia, ainda que sem prótese, deve ser considerada corretiva apenas por meio de comprovação por perícia médica especializada. Afirma que a cirurgia pleiteada é eletiva e o custeio do procedimento nessa fase processual pode lhe impor danos irreversíveis, pois impede a realização de perícia para constatar o caráter reparador ou estético. Defende que não estão presentes os requisitos para a concessão da medida deferida na origem. Requer a concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão impugnada e, ao fim, a reforma da decisão. Preparo em ID 62761630-62761631. É o relatório. DECIDO. O recurso é tempestivo e regular. Preparo recolhido. O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, com o objetivo de impugnar decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, CPC). Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 1.019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Em exame de cognição sumária, não vislumbro a presença dos requisitos. O STJ, em exame do REsp 1.870834/SP, pela sistemática de recursos repetitivos, Tema 1069, fixou a seguinte Tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” De acordo com o relatório médico, a agravada foi submetida à cirurgia bariátrica há dois anos, para tratamento de obesidade e apresentou perda ponderal importante (peso máximo: 120 kg e mínimo: 78 kg), atingindo estabilização da massa corpórea. Apresenta prejuízo funcional em dobras causadas pelo emagrecimento importante que causa escoriações pelo atrito, evoluindo com dermatites e infecções de pele, além de apresentar diástase dos retos abdominais, herniorrafia de parede abdominal supra umbilical e herniorrafia umbilical, lipodistrofia mamária, com grande ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário. Necessita de correção cirúrgica com colocação com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado a colocação de implantes de silicone. Necessita de implante mamários permanentes, uma vez que o reparo cirúrgico sem a reposição volumétrica resulta em ptose mamária precoce, assim como resultado desfavorável, pois grande parte das alterações provém da relação conteúdo contingente prejudicada. Há indicação de “Dermolipectomia para correção de abdome em avental”, “Correção cirúrgica de diástase dos retos abdominais”, Herniografia umbilical” e “Reconstrução mamária com prótese ou expansor” (ID 205287238, processo de origem). Ao que se observa, a cirurgia de “Reconstrução mamária com prótese ou expansor” não foi autorizada pelo agravante, sob o argumento de que se trata de procedimento estético. A cirurgia reparadora ou funcional pós bariátrica é de cobertura obrigatória, consoante a Tese firmada pelo STJ, Tema 1069. A orientação do precedente qualificado é no sentido de que a assistência médica do plano de saúde não deve se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica, mas também deve arcar com as despesas relativas aos tratamentos das consequências advindas do procedimento que levaram ao rápido emagrecimento, como excesso de pele, escoriações, infecções, etc. situação que se verifica no caso concreto, pois o relatório médico é expresso em afirmar que a paciente apresenta lipodistrofia mamária, com grande ptose, dificultando a higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição. O plano de saúde deve assegurar a assistência médica necessária à recuperação, manutenção e à reabilitação da saúde do paciente. É o que se acha disposto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998: “Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)” Ademais, o recorrente poderia ter se valido de junta médica com o fim de dirimir a dúvida quanto ao procedimento, se reparador ou estético, conforme a Tese fixada pelo STJ, Tema 1069, mas não o fez. Na mesma linha é o Enunciado 24 da Jornada de Direito de Saúde CNJ: “Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019) De outra parte, o relatório médico evidencia a existência de risco de dano, pois a condição clínica da agravada dificulta a higiene pessoal, além do risco de infecção de pele. Nesse contexto, há indícios de que a recusa da cobertura do procedimento de “Reconstrução mamária com prótese ou expansor” foi imotivada, de modo que não há amparo para sustar os efeitos da decisão que deferiu a medida postulada pela agravada. ANTE O EXPOSTO, indefiro o efeito suspensivo. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Brasília/DF, 21 de agosto de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator e