Tribunal: TJDFT
Processo: 0748763-82.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0748763-82.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOAO AMARO FERNANDES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras (ID origem 215375630) que, nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência (proc. no 0722470-15.2024.8.07.0020) movida por JOAO AMARO FERNANDES, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada formulada pela parte agravada na petição inicial, determinando que a recorrente promovesse “pronta autorização e cobertura do procedimento cirúrgico descrito aos relatórios médicos de IDs 215337292 e 215337291. Prazo: 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de 50.000,00 (cinquenta mil reais)”. Alega a agravante que a tutela provisória de urgência deferida na origem não tem amparo legal nem contratual, frisando, na oportunidade, ser legítima a recusa da internação da parte agravada devido à ausência de previsão no Rol da ANS para cobertura do procedimento prescrito, nem ser previsto no contrato e nas normas específicas que regem a relação jurídica estabelecida entre as partes. Elenca que “o procedimento solicitado não é corresponde àquele descrito no pedido médico aliado ao fato de que NÃO HÁ CODIFICAÇÃO, TAMPOUCO, PREVISÃO DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE IMPLANTE MITRACLIP, o que exclui a obrigatoriedade da Operadora em custeá-lo”, pontuando que “o procedimento não possui codificação específica, tampouco está inserido no Rol da ANS, ante a ausência de evidências ou estudos científicos consistentes que sustentes a superioridade, manutenção de posicionamento da válvula sem vazamentos ou outras complicações decorrentes da sua inserção”. Defende, ainda, que “até o presente momento, apenas o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) foi incluso. A valva cardíaca mitral não foi contemplada no PARECER TÉCNICO No 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 em razão dos riscos que o procedimento ainda apresenta”, e que “tampouco, foi demonstrada alegada situação de urgência, eis que os relatórios acostados aos autos não comprovam que haja risco à saúde da agravada caso o procedimento não seja realizado de imediato”. Sustenta, ao cabo, que “esta tecnologia é tão recente que não foi avaliado pela CONITEC. Consta nas indicações das sociedades de cardiologia, porém não é a primeira escolha. O procedimento não está inserido no Rol da ANS, não é opção terapêutica no SUS. E existem outras opções terapêuticas que fazem parte do Rol”. Busca, em sede de medida liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo Órgão colegiado. No mérito recursal, requer a reforma da decisão recorrida, com a consequente revogação da tutela provisória de urgência concedida em prol da parte agravada pelo Juízo de primeiro grau. É o breve relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível, tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, constando o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (ID 66237815 e 66237816), afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. À exegese do disciplinado no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil - CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar que visa a obstar a fluência dos efeitos da decisão agravada, deve-se levar em consideração o disposto no parágrafo único do artigo 995 do citado diploma legal, segundo o qual a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e se constatado que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, o provimento liminar buscado pela agravante não preenche todos os pressupostos para tanto, eis que não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade do direito acautelado em grau suficiente ao seu deferimento, principalmente em razão de as alegações da recorrente não infirmarem a conclusão apreendida pelo Juízo de primeiro grau na decisão agravada. Mesmo com base em uma cognição rasa e instrumental própria desta via recursal, mas atento às particularidades que despontam dos elementos materiais que despontam dos autos, afere-se que a parte agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pelo plano agravante (ID 215337294) e que, consoante se afere do relatório médico que acompanha a inicial, precisou de atendimento hospitalar caráter de urgência/emergência (ID 215895351/215892944) para tratar insuficiência mitral severa. Na oportunidade, o médico assistente indicou a internação do participante em leito hospitalar diante da constatada gravidade de seu estado de saúde para o tratamento oportuno e adequado, consignando que “paciente já aguardando procedimento em caráter eletivo porem apresentou nova de compensação clínica, atualmente refratário ao tratamento medicamentoso. Paciente com alto risco não sendo possível alta hospitalar antes do tratamento cirúrgico. Solicito procedimento em caráter de urgência ao qual paciente se manter internado em regime de UTI” (ID 215895351/215892944). Da prova documental colacionada aos autos, desponta a necessidade de internação da parte agravada, que corria risco de degradação importante de seu estado de saúde no momento no atendimento pelo médico assistente em regime de emergência, o qual solicitou internação para realização de cirurgia de urgência, objetivando controle e estabilização do quadro clínico do paciente. Diante dos fatos descritos dos relatórios médicos e exames acima mencionados, depura-se que a indicação de internação da parte agravada e realização dos demais procedimentos e tratamentos cabíveis no afã de recuperar seu estado de saúde e até mesmo salvar a vida do participante agravado são, de fato, indispensáveis, e não poderiam ter sido negados pela agravante, porquanto, no particular, a situação enquadra-se em caso de urgência/emergência. Nas situações legalmente excepcionadas de urgência/emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de 24 (vinte e quatro) horas, de acordo com o estabelecido nos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/98: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:[...] V - quando fixar períodos de carência:[...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [...] A realidade fática evidenciada nos autos é de que a parte agravada apresentava, no momento do entendimento médico correlato, situação de urgência/emergência, devendo receber a cobertura do atendimento necessário, eis que ultrapassado do prazo legal de carência para tal hipótese. No que tange ao argumento da operadora agravante de invocar previsão contratual para limitar o atendimento de internação hospitalar em caso de urgência atestada por profissional regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina - CRM, a limitação de atendimento em caso de urgência não apenas carece de respaldo legal, como contraria a jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça - STJ, o qual, no enunciado da Súmula 302, estabelece que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. A apreensão da situação de saúde vivenciada pela parte agravada recomenda(va) a imediata cobertura do tratamento postulado. Essa apreensão decorre da ponderação de princípios e postulados de âmbito constitucional, que faz pender, casuisticamente, para o resguardo do direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à própria vida (art. 5o, 6o e 196 da CF/88). Destaca-se, no ensejo, que não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à parte agravada, o qual, ademais, por sua própria natureza, não ostentava caráter eletivo. Por conseguinte, tampouco se verifica nas astreintes fixadas na origem qualquer indício de abusividade ou outra incorreção passível de reparo, visto que adequadas à hipótese e em consonância com a relevância do direito veiculado na pretensão autoral, objetivando, assim, incentivar a operadora de plano de saúde a autorizar o início do tratamento da participante. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise rasa e perfunctória, o provimento do recurso pelo Órgão colegiado, já que a argumentação deduzida no recurso e a documentação que instrui o agravo não afastam os fundamentos que motivaram a decisão recorrida, não há como se deferir a medida liminar pleiteada. Diante do exposto, com base em uma cognição superficial e rarefeita da discussão travada entre as partes, afere-se, no caso à baila, que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência vindicada na peça recursal, razão pela qual INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO POSTULADO. Comunique-se ao Juízo de origem para que prossiga com o normal andamento do feito. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de suas contrarrazões recursais no prazo legalmente assegurado (CPC, art. 1.019, II). Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 19 de novembro de 2024. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0748763-82.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOAO AMARO FERNANDES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras (ID origem 215375630) que, nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência (proc. no 0722470-15.2024.8.07.0020) movida por JOAO AMARO FERNANDES, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada formulada pela parte agravada na petição inicial, determinando que a recorrente promovesse “pronta autorização e cobertura do procedimento cirúrgico descrito aos relatórios médicos de IDs 215337292 e 215337291. Prazo: 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de 50.000,00 (cinquenta mil reais)”. Alega a agravante que a tutela provisória de urgência deferida na origem não tem amparo legal nem contratual, frisando, na oportunidade, ser legítima a recusa da internação da parte agravada devido à ausência de previsão no Rol da ANS para cobertura do procedimento prescrito, nem ser previsto no contrato e nas normas específicas que regem a relação jurídica estabelecida entre as partes. Elenca que “o procedimento solicitado não é corresponde àquele descrito no pedido médico aliado ao fato de que NÃO HÁ CODIFICAÇÃO, TAMPOUCO, PREVISÃO DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE IMPLANTE MITRACLIP, o que exclui a obrigatoriedade da Operadora em custeá-lo”, pontuando que “o procedimento não possui codificação específica, tampouco está inserido no Rol da ANS, ante a ausência de evidências ou estudos científicos consistentes que sustentes a superioridade, manutenção de posicionamento da válvula sem vazamentos ou outras complicações decorrentes da sua inserção”. Defende, ainda, que “até o presente momento, apenas o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) foi incluso. A valva cardíaca mitral não foi contemplada no PARECER TÉCNICO No 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 em razão dos riscos que o procedimento ainda apresenta”, e que “tampouco, foi demonstrada alegada situação de urgência, eis que os relatórios acostados aos autos não comprovam que haja risco à saúde da agravada caso o procedimento não seja realizado de imediato”. Sustenta, ao cabo, que “esta tecnologia é tão recente que não foi avaliado pela CONITEC. Consta nas indicações das sociedades de cardiologia, porém não é a primeira escolha. O procedimento não está inserido no Rol da ANS, não é opção terapêutica no SUS. E existem outras opções terapêuticas que fazem parte do Rol”. Busca, em sede de medida liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo Órgão colegiado. No mérito recursal, requer a reforma da decisão recorrida, com a consequente revogação da tutela provisória de urgência concedida em prol da parte agravada pelo Juízo de primeiro grau. É o breve relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível, tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, constando o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (ID 66237815 e 66237816), afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. À exegese do disciplinado no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil - CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar que visa a obstar a fluência dos efeitos da decisão agravada, deve-se levar em consideração o disposto no parágrafo único do artigo 995 do citado diploma legal, segundo o qual a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e se constatado que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, o provimento liminar buscado pela agravante não preenche todos os pressupostos para tanto, eis que não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade do direito acautelado em grau suficiente ao seu deferimento, principalmente em razão de as alegações da recorrente não infirmarem a conclusão apreendida pelo Juízo de primeiro grau na decisão agravada. Mesmo com base em uma cognição rasa e instrumental própria desta via recursal, mas atento às particularidades que despontam dos elementos materiais que despontam dos autos, afere-se que a parte agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pelo plano agravante (ID 215337294) e que, consoante se afere do relatório médico que acompanha a inicial, precisou de atendimento hospitalar caráter de urgência/emergência (ID 215895351/215892944) para tratar insuficiência mitral severa. Na oportunidade, o médico assistente indicou a internação do participante em leito hospitalar diante da constatada gravidade de seu estado de saúde para o tratamento oportuno e adequado, consignando que “paciente já aguardando procedimento em caráter eletivo porem apresentou nova de compensação clínica, atualmente refratário ao tratamento medicamentoso. Paciente com alto risco não sendo possível alta hospitalar antes do tratamento cirúrgico. Solicito procedimento em caráter de urgência ao qual paciente se manter internado em regime de UTI” (ID 215895351/215892944). Da prova documental colacionada aos autos, desponta a necessidade de internação da parte agravada, que corria risco de degradação importante de seu estado de saúde no momento no atendimento pelo médico assistente em regime de emergência, o qual solicitou internação para realização de cirurgia de urgência, objetivando controle e estabilização do quadro clínico do paciente. Diante dos fatos descritos dos relatórios médicos e exames acima mencionados, depura-se que a indicação de internação da parte agravada e realização dos demais procedimentos e tratamentos cabíveis no afã de recuperar seu estado de saúde e até mesmo salvar a vida do participante agravado são, de fato, indispensáveis, e não poderiam ter sido negados pela agravante, porquanto, no particular, a situação enquadra-se em caso de urgência/emergência. Nas situações legalmente excepcionadas de urgência/emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de 24 (vinte e quatro) horas, de acordo com o estabelecido nos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/98: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:[...] V - quando fixar períodos de carência:[...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [...] A realidade fática evidenciada nos autos é de que a parte agravada apresentava, no momento do entendimento médico correlato, situação de urgência/emergência, devendo receber a cobertura do atendimento necessário, eis que ultrapassado do prazo legal de carência para tal hipótese. No que tange ao argumento da operadora agravante de invocar previsão contratual para limitar o atendimento de internação hospitalar em caso de urgência atestada por profissional regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina - CRM, a limitação de atendimento em caso de urgência não apenas carece de respaldo legal, como contraria a jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça - STJ, o qual, no enunciado da Súmula 302, estabelece que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. A apreensão da situação de saúde vivenciada pela parte agravada recomenda(va) a imediata cobertura do tratamento postulado. Essa apreensão decorre da ponderação de princípios e postulados de âmbito constitucional, que faz pender, casuisticamente, para o resguardo do direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à própria vida (art. 5o, 6o e 196 da CF/88). Destaca-se, no ensejo, que não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à parte agravada, o qual, ademais, por sua própria natureza, não ostentava caráter eletivo. Por conseguinte, tampouco se verifica nas astreintes fixadas na origem qualquer indício de abusividade ou outra incorreção passível de reparo, visto que adequadas à hipótese e em consonância com a relevância do direito veiculado na pretensão autoral, objetivando, assim, incentivar a operadora de plano de saúde a autorizar o início do tratamento da participante. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise rasa e perfunctória, o provimento do recurso pelo Órgão colegiado, já que a argumentação deduzida no recurso e a documentação que instrui o agravo não afastam os fundamentos que motivaram a decisão recorrida, não há como se deferir a medida liminar pleiteada. Diante do exposto, com base em uma cognição superficial e rarefeita da discussão travada entre as partes, afere-se, no caso à baila, que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência vindicada na peça recursal, razão pela qual INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO POSTULADO. Comunique-se ao Juízo de origem para que prossiga com o normal andamento do feito. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de suas contrarrazões recursais no prazo legalmente assegurado (CPC, art. 1.019, II). Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 19 de novembro de 2024. Desembargador ALFEU MACHADO Relator