Tribunal: TJDFT
Processo: 0719953-97.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0719953-97.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE LEGAL: RODRICIA CARDOSO DOS SANTOS AGRAVADO: L. G. D. S. F. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferida pelo il. juízo da Vara Cível do Recanto das Emas, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por L. G. D. S. F., representado por R.C.S., processo n° 0703306-67.2024.8.07.0019, deferiu o pedido de tutela de urgência, o que o fez nos seguintes termos (ID 194554297 – da origem): “Procedimento 1. Trata-se de ação de conhecimento, sob o procedimento comum, com pedido de tutela provisória, ajuizada por “L. G. dos S.” (“Autor”), representado por “R. C. dos S.”, em desfavor de Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. (“Ré”), partes qualificadas nos autos em epígrafe. Petição Inicial 2. O autor, na peça exordial, afirma, em síntese, que: (i) é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e recebeu diagnóstico de braquicefalia posicional importante e alterações de plagiocefalia; (ii) o seu médico recomendou a utilização de uma órtese confeccionada sob medida, a qual deve ser ajustada periodicamente; (iii) a ré, contudo, negou a cobertura. 3. Tece arrazoado e requer a concessão de tutela provisória nos seguintes termos: c) Seja concedida a tutela de urgência inaudita altera pars, para estabelecer a obrigação de fazer consistente em compelir a requerida a custear, de forma integral e imediata, o tratamento para assimetria craniana posicional do requerente conforme a prescrição médica e demais especificações em comento, com a determinação de que providencie o pagamento integral para a viabilização do tratamento junto à clínica especializada indicada no orçamento ora anexado - Clínica Heads Unidade Brasília, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de crime de desobediência, estipulando-se multa diária por descumprimento em benefício da requerente em patamar sugerido de R$ 1.000,00/dia, contada a partir da data de intimação através de oficial de justiça, protocolo de ofício ou comparecimento espontâneo da requerida nos autos; (id. 194453642) 4. Deu-se à causa o valor de R$ 17.500,00. 5. O autor juntou documentos e procuração outorgada em nome do patrono que assina eletronicamente a exordial. Gratuidade da Justiça 6. O autor requereu o benefício da gratuidade da justiça. 7. Em seguida, os autos vieram conclusos. Fundamentação 8. De acordo com o vigente Código de Processo Civil, que modificou sensivelmente a sistemática do revogado diploma adjetivo, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência[1]. 9. A tutela provisória de urgência, de natureza cautelar ou antecipada[2], pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental[3], sendo que, neste último caso, não se exige o pagamento de custas[4]. 10. Qualquer que seja a natureza da tutela provisória de urgência, a sua concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[5]. 11. Vale frisar, porém, que a tutela de urgência de natureza antecipada, mesmo que presentes os requisitos precitados, não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[6]. Probabilidade do Direito 12. In casu, é possível vislumbrar, de plano e em juízo de delibação, a plausibilidade do direito invocado. 13. Colhe-se do incipiente acervo probatório que o autor, beneficiário do plano de saúde operado pela ré (id. 194454972), recebeu diagnóstico de braquicefalia posicional importante e alterações de plagiocefalia (ids. 194454978 e 194454980). 14. Como tratamento, foi-lhe recomendado, por médico neurocirurgião, o uso de órtese craniana sob medida para a correção da assimetria craniana posicional (id. 194454980). 15. A ré, contudo, rejeitou o pedido do paciente sob a alegação de que o procedimento em questão não possui cobertura contratual (id. 194454975). 16. À luz da normativa aplicável, é bem de ver que, apesar de ser possível a inclusão de cláusulas limitativas pelas operadoras de planos e seguros de saúde, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não limitar o tipo de tratamento que poderá ser dispensado. Consequentemente, o paciente não pode ser impedido de receber o tratamento mais avançado e adequado às suas necessidades. 17. Assim, havendo indícios de que os equipamentos solicitados são essenciais para a garantia da saúde da autora, afigura-se abusiva a recusa da ré em fornecê-los, ainda que alegadamente não sejam de cobertura obrigatória. 18. Em verdade, por ser impossível prever todos os tratamentos para determinada doença, deve-se considerar que o rol da ANS apresenta a cobertura mínima a ser dispensada pelo plano de saúde, sendo certo que incumbe ao médico decidir qual é o procedimento mais adequado para o seu paciente, observadas as peculiaridades de cada caso. Esse é o entendimento que predomina no egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios. 19. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. RECURSO PROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em verificar se é legítima a pretensão ao custeio, pelo plano de saúde, do tratamento indicado ao recorrente, com o fornecimento de órtese craniana. 2. No caso em deslinde o quadro etiológico médico do paciente é de "braquicefalia e plagiocefalia posicional severa", sendo necessária a realização de tratamento por meio de fornecimento de órtese craniana, de acordo com o relato do profissional médico responsável. 3. O tratamento pretendido só é possível com o emprego da órtese, que pode ser considerada parte principal e fundamental para que seja alcançado o sucesso das demais medidas terapêuticas. 3.1. As regras previstas nos artigos 10, inc. VII, e 20, § 1o, inc. VII, da Lei no 9.656/1998 são inaplicáveis ao caso concreto, tendo em vista que a órtese está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico indicado à apelante. A partir de um critério hipotético de exclusão, observa-se que o tratamento se torna inútil sem o emprego do referido artefato. 4. O estado de saúde do recorrente exige cuidados específicos, razão pela qual é necessária a manutenção da assistência médica pretendida, que exige o emprego da órtese em referência. 4.1. O tratamento pleiteado promove o reequilíbrio contratual entre as partes. A legítima pretensão à obtenção do tratamento necessário preserva a normatividade do princípio da função social do contrato, em especial no que diz respeito à matéria versada nos presentes autos. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1692919, 07021434620238070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 4/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 20. Portanto, verifica-se, ao menos em cognição sumária, a verossimilhança das alegações da parte autora. Perigo de Dano 21. O periculum in mora, por seu turno, decorre do risco de ineficácia da medida, dado que a demora no fornecimento da órtese em exame pode trazer consequências gravosas e irreparáveis à saúde do autor (id. 194454980). 22. De resto, não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, em sendo julgado improcedente o pedido do autor, a ré poderá ser ressarcida dos gastos que suportar. 23. Logo, imperioso o deferimento da tutela provisória. Dispositivo 24. Ante o exposto, concedo a tutela provisória para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 25. Dou à presente decisão força de mandado. 26. Observados os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil, concedo a gratuidade de justiça ao autor. Disposições Finais 27. Designe-se audiência de conciliação, a ser realizada pelo CEJUSC-REM, na forma do artigo 334 do Código de Processo Civil, na modalidade virtual ou presencial, conforme as orientações da referida unidade. 28. Cite-se e intime-se a parte ré da audiência. 29. O prazo para oferecimento da contestação será de 15 (quinze) dias úteis, cujo termo inicial será a data da audiência de conciliação, ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição. 30. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. 31. Intime-se a parte autora para comparecimento à audiência, na pessoa de seu advogado. 32. Ficam as partes advertidas de que o não comparecimento injustificado à audiência de conciliação será considerado ato atentatório à dignidade da justiça e sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa. 33. Dê-se vista ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. 34. Intimem-se.” Inconformada, a ré recorre. Diz que não estão preenchidos os requisitos autorizadores da tutela de urgência deferida na origem em favor do agravado. Destaca que “o fato de que a autora alega a urgência, todavia sem se atentar ao fato que a emergência é restrita às primeiras 12 (doze) horas, sem que configurasse o caráter urgente/emergencial.” Em outro ponto, defende a tese de que não há cobertura porque não se trata de órtese, prótese ou materiais ligados ao ato cirúrgico, nos termos do parecer técnico n° 24/2021 da ANS. Tece considerações ainda acerca do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, e do rol taxativo da ANS. Diz ser incabível a aplicação de multa cominatória (astreintes), e que o valor seria abusivo e excessivo, violando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ao final requer: “a) dar provimento ao presente recurso, de plano, na forma prevista nos artigos 1.019, e artigo 932, III, ambos do CPC, ou, se assim não entenderem os d. Desembargadores, após os trâmites regulares do presente agravo, para o fim específico de reformar a decisão atacada de ordem, conceder o efeito suspensivo, uma vez que resta evidente ausência de emergência, bem como o autor quer obrigar a Seguradora a custear tratamento em clínica não credenciada, bem como afastando-se a multa aplicada, e afastar totalmente a liminar;” Preparo ao ID 59170697; É o relatório. Decido. Nesta fase recursal incipiente, a análise a ser realizada limita-se ao pedido liminar. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Há de ser analisados, neste momento, a probabilidade de provimento do recurso, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade da medida. O mérito do recurso cinge à análise da tutela de urgência concedida na origem, quanto a legalidade ou não da negativa de cobertura de tratamento médico prescrito ao agravante. No caso dos autos, resta inconteste que o autor/agravante é menor, nascido em 30/11/2022, portanto, atualmente com um ano e seis meses de idade, e que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré/agravante. Consta dos autos ainda que o recorrente possui diagnóstico de Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional severa (CID Q67.3), com prescrição de tratamento com uso de órtese craniana (IDs 194454978, 194454979 e 194454980 – da origem). Segundo o relatório médico do Dr. Luiz Márcio B. Marinho (CRM-DF 17274), “A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pelo(a) paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida, uma vez que, após esse período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante. De fato, o bebê atinge 90% do tamanho do crânio adulto até o 2 anos de idade.” (ID 194454980 – da origem). Nesse contexto, a vedação do Plano de Saúde em custear tratamentos relacionados à permanência e desenvolvimento de vida saudável do segurado em tenra idade, em tese, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, cânone constitucional que orienta todo o sistema jurídico brasileiro. Na hipótese, estando a patologia codificada sob o CID Q67.3 - Plagiocefalia, indubitável a obrigatoriedade do tratamento da doença. Consta do relatório médico de ID que a criança já teria passado por dois meses de reposicionamento, todavia, sem apresentar melhora satisfatória da condição clínica. Diz ainda que, o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso. Segundo os critérios definidos pela Corte Superior (Recursos Especiais n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), a operadora de saúde somente não custeará o tratamento não presente no rol da ANS se existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao referido rol. Sobreveio a referidos julgados, a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que certos requisitos sejam demonstrados. A excepcionalidade de cobertura, conforme a alteração da Lei n. 14.454/2022, se tornou dever das operadoras de planos de saúde quando (art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998), a saber: “1) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou 3) exista recomendação de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” No caso, registrou o médico assistente, Dr. Luiz Márcio B. Marinho (CRM-DF 17274), que Não corrigir a deformidade craniana nessa fase, expõe o paciente à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com elevada morbimortalidade associada, além de custos muito mais expressivos” (ID 194454980 – da origem). Logo, denota-se da explicação do expert que a realização de neurocirurgia, além do maior custo financeiro, oferece elevado risco de morbimortalidade, o que, a meu sentir, no caso em específico, destoa da finalidade do contrato que é a preservação/restabelecimento da saúde. Ademais, apesar de o art. 10, VII, da Lei 9.656/98 excluir da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, de modo a manter a coerência lógica do ordenamento jurídico. Com efeito, em tese, a utilização da órtese craniana seria, em princípio, a tentativa médica de evitar uma cirurgia craniana, por isso, não deve ser interpretada a literalidade para excluir a cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Sobre o tema, semelhante caso foi julgado pelo STJ, em brilhante voto de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, verbis: “Ademais, importante ressaltar que na esteira da conclusão a respeito da abusividade da recusa de custeio de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, a hipótese de cobertura de órtese craniana, como alternativa de tratamento à cirurgia, é medida admitida pela jurisprudência desta Corte Superior de Justiça. Isso porque se configura vantagem exagerada o custeio da neurocirurgia, meio mais agressivo para tratamento da plagiocefalia, em contraposição à negativa de cobertura da órtese craniana. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1577124/SP, 4a Turma, DJe 04/05/2020; AgInt no AREsp 1527593/DF, 3a Turma, DJe 29/11/2019; e REsp 1731762/GO, 3a Turma, DJe 28/05/2018. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao presente agravo interno no recurso especial.” (AgInt no REsp n. 1.979.225/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.) (g.n.) Diga-se, ainda, que o médico assistente noticiou que não se trata de procedimento experimental, citando diversa literatura sobre o tema, bem como afirmou estar a prótese/órtese registrada na ANVISA. Por oportuno, registre-se que não se trata de procedimento estético, mas de correção de deformidades para fins de desenvolvimento neurológico e para evitar alterações funcionais futuras. Outrossim, na presente hipótese, revela-se imprescindível considerar a terapêutica proposta pelo médico assistente, pois se mostra mais segura, consideradas as condições específicas e particulares do paciente. Nesse sentido: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico. Todavia, deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, a fim de manter a coerência e lógica do ordenamento jurídico. 3. A utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. As órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porque se preserva o equilíbrio que orienta a legislação: por um lado, garante-se a saúde do paciente com ato menos invasivo e, por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora. 4. Em caso de negativa de órtese substitutiva de cirurgia, o paciente não permanece sem tratamento; mas deve se submeter a procedimento cirúrgico. Portanto, a operadora tem gastos, apesar da primeira negativa. Não há motivo lógico ou teleológico para negar o fornecimento das órteses e, em sequência, autorizar a cirurgia, que é ato invasivo, arriscado e tão ou mais custoso do que o tratamento inicialmente requerido. 5. No caso de Plagiocefalia Posicional, que acomete o autor, o tratamento só ocorre de dois modos: pelo uso de capacete corretor (órtese craniana) ou por neurocirurgia. A utilização da órtese é substitutiva da cirurgia. 6. A aplicação da penalidade de litigância de má-fé exige a comprovação do dolo da parte, a intenção de obstruir o trâmite do processo ou de causar prejuízo à parte contrária. Não há elementos para comprovar a alegada má-fé do apelante. 7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (Acórdão 1686881, 07088514620228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) APELAÇÃO CÍVEL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Ausentes os requisitos previstos no art. 1.012, § 4o, do CPC, descabe a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa. 3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo. 4. Se o médico responsável prescreve o procedimento adequado para o quadro clínico de seu paciente, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação que rege a espécie e com o princípio da dignidade da pessoa humana. 5. Previsto no contrato o custeio de órtese ligada a ato cirúrgico, com muito mais razão deve ser custeada a que evita a realização da cirurgia. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1649599, 07239231020218070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no PJe: 8/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE INDEFERE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO-FISIOTERÁPICO. ÓRTESE CRANIANA. FISIOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. LIMINAR CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes. 3. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 4. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (Acórdão 1362649, 07175401920218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) COMINATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE DE REMODELAÇÃO DE CRÂNIO. I - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano, visto que a autora está acometida da deformidade do crânio e necessita de órtese sob medida até os 18 meses de idade, com o objetivo de evitar problemas funcionais, a r. decisão deve ser reformada para deferir a tutela de urgência postulada, a fim de que a Seguradora-ré autorize o custeio do tratamento médico recomendado, art. 300, caput, do CPC. II - Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1353735, 07119141920218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 2/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) No âmbito deste eg. TJDFT colhe-se outros precedentes no mesmo sentido: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CRIANÇA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. CIRUGIA. ALTERNATIVA. MENOR ONEROSIDADE. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. 1. As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão. 2. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o,caput). 3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. 4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 5. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo. 6. Apelação desprovida. (Acórdão 1688734, 07256410820228070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 25/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. FINS NÃO ESTÉTICOS. ANOMALIA CONGÊNITA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. AFASTADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSIVIDADE DA CLÍNICA. LAUDO VÁLIDO. PRESUNÇÃO DE IMPARCIALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso de tratamento da plagiocefalia posicional, a órtese craniana não possui fins estéticos e sim para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita e, conquanto não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo. Nesse contexto, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. A indicação da órtese por médico que detém sua exclusividade não é capaz de, por si só, afastar a comprovação do fato constitutivo do direito da autora, ante a incontroversa enfermidade e ao comprovado uso da órtese craniana como alternativa à cirurgia, de maneira que caberia à operadora de saúde comprovar fato impeditivo ou modificativo, impugnando a imprescindibilidade do tratamento indicado ou demonstrando a existência de alternativas custeadas, o que não o fez. 6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. (Acórdão 1675694, 07200543920218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no PJe: 24/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) Portanto, ao menos nesta prelibação sumária, não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. No contexto, o perigo de dano é inverso, pois suspender a decisão liminar, implicaria concreto perigo de dano irreparável ao tratamento do agravado, que, como dito, precisa ser realizado em uma curta janela de oportunidade em razão da sua faixa etária, ao passo que, caso ao final o plano de saúde, ora agravante, logre êxito na sua defesa, poderá cobrar o que eventualmente tiver despendido. Em relação a multa cominatória, constitui meio de coerção para o cumprimento da obrigação imposta pela decisão judicial, sendo certo que, no caso em tela, ainda não se tem sequer notícia quanto ao cumprimento da ordem judicial, portanto, ao menos neste momento, deve ser mantida. No tocante ao valor da multa (R$ 500,00, até o limite de R$ 10.000,00), aparentemente não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática, razão por que entendo prudente levar ao exame para decisão conjunta com o egrégio colegiado. Portanto, ausentes, nesta cognição sumária, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido liminar. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar. Intime-se a parte agravada, para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Colha-se manifestação da D. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 17 de maio de 2024. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0719953-97.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE LEGAL: RODRICIA CARDOSO DOS SANTOS AGRAVADO: L. G. D. S. F. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferida pelo il. juízo da Vara Cível do Recanto das Emas, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por L. G. D. S. F., representado por R.C.S., processo n° 0703306-67.2024.8.07.0019, deferiu o pedido de tutela de urgência, o que o fez nos seguintes termos (ID 194554297 – da origem): “Procedimento 1. Trata-se de ação de conhecimento, sob o procedimento comum, com pedido de tutela provisória, ajuizada por “L. G. dos S.” (“Autor”), representado por “R. C. dos S.”, em desfavor de Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. (“Ré”), partes qualificadas nos autos em epígrafe. Petição Inicial 2. O autor, na peça exordial, afirma, em síntese, que: (i) é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e recebeu diagnóstico de braquicefalia posicional importante e alterações de plagiocefalia; (ii) o seu médico recomendou a utilização de uma órtese confeccionada sob medida, a qual deve ser ajustada periodicamente; (iii) a ré, contudo, negou a cobertura. 3. Tece arrazoado e requer a concessão de tutela provisória nos seguintes termos: c) Seja concedida a tutela de urgência inaudita altera pars, para estabelecer a obrigação de fazer consistente em compelir a requerida a custear, de forma integral e imediata, o tratamento para assimetria craniana posicional do requerente conforme a prescrição médica e demais especificações em comento, com a determinação de que providencie o pagamento integral para a viabilização do tratamento junto à clínica especializada indicada no orçamento ora anexado - Clínica Heads Unidade Brasília, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de crime de desobediência, estipulando-se multa diária por descumprimento em benefício da requerente em patamar sugerido de R$ 1.000,00/dia, contada a partir da data de intimação através de oficial de justiça, protocolo de ofício ou comparecimento espontâneo da requerida nos autos; (id. 194453642) 4. Deu-se à causa o valor de R$ 17.500,00. 5. O autor juntou documentos e procuração outorgada em nome do patrono que assina eletronicamente a exordial. Gratuidade da Justiça 6. O autor requereu o benefício da gratuidade da justiça. 7. Em seguida, os autos vieram conclusos. Fundamentação 8. De acordo com o vigente Código de Processo Civil, que modificou sensivelmente a sistemática do revogado diploma adjetivo, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência[1]. 9. A tutela provisória de urgência, de natureza cautelar ou antecipada[2], pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental[3], sendo que, neste último caso, não se exige o pagamento de custas[4]. 10. Qualquer que seja a natureza da tutela provisória de urgência, a sua concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[5]. 11. Vale frisar, porém, que a tutela de urgência de natureza antecipada, mesmo que presentes os requisitos precitados, não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[6]. Probabilidade do Direito 12. In casu, é possível vislumbrar, de plano e em juízo de delibação, a plausibilidade do direito invocado. 13. Colhe-se do incipiente acervo probatório que o autor, beneficiário do plano de saúde operado pela ré (id. 194454972), recebeu diagnóstico de braquicefalia posicional importante e alterações de plagiocefalia (ids. 194454978 e 194454980). 14. Como tratamento, foi-lhe recomendado, por médico neurocirurgião, o uso de órtese craniana sob medida para a correção da assimetria craniana posicional (id. 194454980). 15. A ré, contudo, rejeitou o pedido do paciente sob a alegação de que o procedimento em questão não possui cobertura contratual (id. 194454975). 16. À luz da normativa aplicável, é bem de ver que, apesar de ser possível a inclusão de cláusulas limitativas pelas operadoras de planos e seguros de saúde, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não limitar o tipo de tratamento que poderá ser dispensado. Consequentemente, o paciente não pode ser impedido de receber o tratamento mais avançado e adequado às suas necessidades. 17. Assim, havendo indícios de que os equipamentos solicitados são essenciais para a garantia da saúde da autora, afigura-se abusiva a recusa da ré em fornecê-los, ainda que alegadamente não sejam de cobertura obrigatória. 18. Em verdade, por ser impossível prever todos os tratamentos para determinada doença, deve-se considerar que o rol da ANS apresenta a cobertura mínima a ser dispensada pelo plano de saúde, sendo certo que incumbe ao médico decidir qual é o procedimento mais adequado para o seu paciente, observadas as peculiaridades de cada caso. Esse é o entendimento que predomina no egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios. 19. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. RECURSO PROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em verificar se é legítima a pretensão ao custeio, pelo plano de saúde, do tratamento indicado ao recorrente, com o fornecimento de órtese craniana. 2. No caso em deslinde o quadro etiológico médico do paciente é de "braquicefalia e plagiocefalia posicional severa", sendo necessária a realização de tratamento por meio de fornecimento de órtese craniana, de acordo com o relato do profissional médico responsável. 3. O tratamento pretendido só é possível com o emprego da órtese, que pode ser considerada parte principal e fundamental para que seja alcançado o sucesso das demais medidas terapêuticas. 3.1. As regras previstas nos artigos 10, inc. VII, e 20, § 1o, inc. VII, da Lei no 9.656/1998 são inaplicáveis ao caso concreto, tendo em vista que a órtese está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico indicado à apelante. A partir de um critério hipotético de exclusão, observa-se que o tratamento se torna inútil sem o emprego do referido artefato. 4. O estado de saúde do recorrente exige cuidados específicos, razão pela qual é necessária a manutenção da assistência médica pretendida, que exige o emprego da órtese em referência. 4.1. O tratamento pleiteado promove o reequilíbrio contratual entre as partes. A legítima pretensão à obtenção do tratamento necessário preserva a normatividade do princípio da função social do contrato, em especial no que diz respeito à matéria versada nos presentes autos. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1692919, 07021434620238070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 4/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 20. Portanto, verifica-se, ao menos em cognição sumária, a verossimilhança das alegações da parte autora. Perigo de Dano 21. O periculum in mora, por seu turno, decorre do risco de ineficácia da medida, dado que a demora no fornecimento da órtese em exame pode trazer consequências gravosas e irreparáveis à saúde do autor (id. 194454980). 22. De resto, não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, em sendo julgado improcedente o pedido do autor, a ré poderá ser ressarcida dos gastos que suportar. 23. Logo, imperioso o deferimento da tutela provisória. Dispositivo 24. Ante o exposto, concedo a tutela provisória para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 25. Dou à presente decisão força de mandado. 26. Observados os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil, concedo a gratuidade de justiça ao autor. Disposições Finais 27. Designe-se audiência de conciliação, a ser realizada pelo CEJUSC-REM, na forma do artigo 334 do Código de Processo Civil, na modalidade virtual ou presencial, conforme as orientações da referida unidade. 28. Cite-se e intime-se a parte ré da audiência. 29. O prazo para oferecimento da contestação será de 15 (quinze) dias úteis, cujo termo inicial será a data da audiência de conciliação, ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição. 30. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. 31. Intime-se a parte autora para comparecimento à audiência, na pessoa de seu advogado. 32. Ficam as partes advertidas de que o não comparecimento injustificado à audiência de conciliação será considerado ato atentatório à dignidade da justiça e sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa. 33. Dê-se vista ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. 34. Intimem-se.” Inconformada, a ré recorre. Diz que não estão preenchidos os requisitos autorizadores da tutela de urgência deferida na origem em favor do agravado. Destaca que “o fato de que a autora alega a urgência, todavia sem se atentar ao fato que a emergência é restrita às primeiras 12 (doze) horas, sem que configurasse o caráter urgente/emergencial.” Em outro ponto, defende a tese de que não há cobertura porque não se trata de órtese, prótese ou materiais ligados ao ato cirúrgico, nos termos do parecer técnico n° 24/2021 da ANS. Tece considerações ainda acerca do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, e do rol taxativo da ANS. Diz ser incabível a aplicação de multa cominatória (astreintes), e que o valor seria abusivo e excessivo, violando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ao final requer: “a) dar provimento ao presente recurso, de plano, na forma prevista nos artigos 1.019, e artigo 932, III, ambos do CPC, ou, se assim não entenderem os d. Desembargadores, após os trâmites regulares do presente agravo, para o fim específico de reformar a decisão atacada de ordem, conceder o efeito suspensivo, uma vez que resta evidente ausência de emergência, bem como o autor quer obrigar a Seguradora a custear tratamento em clínica não credenciada, bem como afastando-se a multa aplicada, e afastar totalmente a liminar;” Preparo ao ID 59170697; É o relatório. Decido. Nesta fase recursal incipiente, a análise a ser realizada limita-se ao pedido liminar. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Há de ser analisados, neste momento, a probabilidade de provimento do recurso, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade da medida. O mérito do recurso cinge à análise da tutela de urgência concedida na origem, quanto a legalidade ou não da negativa de cobertura de tratamento médico prescrito ao agravante. No caso dos autos, resta inconteste que o autor/agravante é menor, nascido em 30/11/2022, portanto, atualmente com um ano e seis meses de idade, e que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré/agravante. Consta dos autos ainda que o recorrente possui diagnóstico de Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional severa (CID Q67.3), com prescrição de tratamento com uso de órtese craniana (IDs 194454978, 194454979 e 194454980 – da origem). Segundo o relatório médico do Dr. Luiz Márcio B. Marinho (CRM-DF 17274), “A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pelo(a) paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida, uma vez que, após esse período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante. De fato, o bebê atinge 90% do tamanho do crânio adulto até o 2 anos de idade.” (ID 194454980 – da origem). Nesse contexto, a vedação do Plano de Saúde em custear tratamentos relacionados à permanência e desenvolvimento de vida saudável do segurado em tenra idade, em tese, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, cânone constitucional que orienta todo o sistema jurídico brasileiro. Na hipótese, estando a patologia codificada sob o CID Q67.3 - Plagiocefalia, indubitável a obrigatoriedade do tratamento da doença. Consta do relatório médico de ID que a criança já teria passado por dois meses de reposicionamento, todavia, sem apresentar melhora satisfatória da condição clínica. Diz ainda que, o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso. Segundo os critérios definidos pela Corte Superior (Recursos Especiais n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), a operadora de saúde somente não custeará o tratamento não presente no rol da ANS se existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao referido rol. Sobreveio a referidos julgados, a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que certos requisitos sejam demonstrados. A excepcionalidade de cobertura, conforme a alteração da Lei n. 14.454/2022, se tornou dever das operadoras de planos de saúde quando (art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998), a saber: “1) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou 3) exista recomendação de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” No caso, registrou o médico assistente, Dr. Luiz Márcio B. Marinho (CRM-DF 17274), que Não corrigir a deformidade craniana nessa fase, expõe o paciente à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com elevada morbimortalidade associada, além de custos muito mais expressivos” (ID 194454980 – da origem). Logo, denota-se da explicação do expert que a realização de neurocirurgia, além do maior custo financeiro, oferece elevado risco de morbimortalidade, o que, a meu sentir, no caso em específico, destoa da finalidade do contrato que é a preservação/restabelecimento da saúde. Ademais, apesar de o art. 10, VII, da Lei 9.656/98 excluir da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, de modo a manter a coerência lógica do ordenamento jurídico. Com efeito, em tese, a utilização da órtese craniana seria, em princípio, a tentativa médica de evitar uma cirurgia craniana, por isso, não deve ser interpretada a literalidade para excluir a cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Sobre o tema, semelhante caso foi julgado pelo STJ, em brilhante voto de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, verbis: “Ademais, importante ressaltar que na esteira da conclusão a respeito da abusividade da recusa de custeio de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, a hipótese de cobertura de órtese craniana, como alternativa de tratamento à cirurgia, é medida admitida pela jurisprudência desta Corte Superior de Justiça. Isso porque se configura vantagem exagerada o custeio da neurocirurgia, meio mais agressivo para tratamento da plagiocefalia, em contraposição à negativa de cobertura da órtese craniana. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1577124/SP, 4a Turma, DJe 04/05/2020; AgInt no AREsp 1527593/DF, 3a Turma, DJe 29/11/2019; e REsp 1731762/GO, 3a Turma, DJe 28/05/2018. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao presente agravo interno no recurso especial.” (AgInt no REsp n. 1.979.225/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.) (g.n.) Diga-se, ainda, que o médico assistente noticiou que não se trata de procedimento experimental, citando diversa literatura sobre o tema, bem como afirmou estar a prótese/órtese registrada na ANVISA. Por oportuno, registre-se que não se trata de procedimento estético, mas de correção de deformidades para fins de desenvolvimento neurológico e para evitar alterações funcionais futuras. Outrossim, na presente hipótese, revela-se imprescindível considerar a terapêutica proposta pelo médico assistente, pois se mostra mais segura, consideradas as condições específicas e particulares do paciente. Nesse sentido: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico. Todavia, deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, a fim de manter a coerência e lógica do ordenamento jurídico. 3. A utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. As órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porque se preserva o equilíbrio que orienta a legislação: por um lado, garante-se a saúde do paciente com ato menos invasivo e, por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora. 4. Em caso de negativa de órtese substitutiva de cirurgia, o paciente não permanece sem tratamento; mas deve se submeter a procedimento cirúrgico. Portanto, a operadora tem gastos, apesar da primeira negativa. Não há motivo lógico ou teleológico para negar o fornecimento das órteses e, em sequência, autorizar a cirurgia, que é ato invasivo, arriscado e tão ou mais custoso do que o tratamento inicialmente requerido. 5. No caso de Plagiocefalia Posicional, que acomete o autor, o tratamento só ocorre de dois modos: pelo uso de capacete corretor (órtese craniana) ou por neurocirurgia. A utilização da órtese é substitutiva da cirurgia. 6. A aplicação da penalidade de litigância de má-fé exige a comprovação do dolo da parte, a intenção de obstruir o trâmite do processo ou de causar prejuízo à parte contrária. Não há elementos para comprovar a alegada má-fé do apelante. 7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (Acórdão 1686881, 07088514620228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) APELAÇÃO CÍVEL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Ausentes os requisitos previstos no art. 1.012, § 4o, do CPC, descabe a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa. 3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo. 4. Se o médico responsável prescreve o procedimento adequado para o quadro clínico de seu paciente, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação que rege a espécie e com o princípio da dignidade da pessoa humana. 5. Previsto no contrato o custeio de órtese ligada a ato cirúrgico, com muito mais razão deve ser custeada a que evita a realização da cirurgia. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1649599, 07239231020218070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no PJe: 8/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE INDEFERE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO-FISIOTERÁPICO. ÓRTESE CRANIANA. FISIOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. LIMINAR CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes. 3. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 4. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (Acórdão 1362649, 07175401920218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) COMINATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE DE REMODELAÇÃO DE CRÂNIO. I - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano, visto que a autora está acometida da deformidade do crânio e necessita de órtese sob medida até os 18 meses de idade, com o objetivo de evitar problemas funcionais, a r. decisão deve ser reformada para deferir a tutela de urgência postulada, a fim de que a Seguradora-ré autorize o custeio do tratamento médico recomendado, art. 300, caput, do CPC. II - Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1353735, 07119141920218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 2/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) No âmbito deste eg. TJDFT colhe-se outros precedentes no mesmo sentido: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CRIANÇA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. CIRUGIA. ALTERNATIVA. MENOR ONEROSIDADE. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. 1. As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão. 2. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o,caput). 3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. 4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 5. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo. 6. Apelação desprovida. (Acórdão 1688734, 07256410820228070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 25/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. FINS NÃO ESTÉTICOS. ANOMALIA CONGÊNITA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. AFASTADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSIVIDADE DA CLÍNICA. LAUDO VÁLIDO. PRESUNÇÃO DE IMPARCIALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso de tratamento da plagiocefalia posicional, a órtese craniana não possui fins estéticos e sim para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita e, conquanto não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo. Nesse contexto, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. A indicação da órtese por médico que detém sua exclusividade não é capaz de, por si só, afastar a comprovação do fato constitutivo do direito da autora, ante a incontroversa enfermidade e ao comprovado uso da órtese craniana como alternativa à cirurgia, de maneira que caberia à operadora de saúde comprovar fato impeditivo ou modificativo, impugnando a imprescindibilidade do tratamento indicado ou demonstrando a existência de alternativas custeadas, o que não o fez. 6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. (Acórdão 1675694, 07200543920218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no PJe: 24/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) Portanto, ao menos nesta prelibação sumária, não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. No contexto, o perigo de dano é inverso, pois suspender a decisão liminar, implicaria concreto perigo de dano irreparável ao tratamento do agravado, que, como dito, precisa ser realizado em uma curta janela de oportunidade em razão da sua faixa etária, ao passo que, caso ao final o plano de saúde, ora agravante, logre êxito na sua defesa, poderá cobrar o que eventualmente tiver despendido. Em relação a multa cominatória, constitui meio de coerção para o cumprimento da obrigação imposta pela decisão judicial, sendo certo que, no caso em tela, ainda não se tem sequer notícia quanto ao cumprimento da ordem judicial, portanto, ao menos neste momento, deve ser mantida. No tocante ao valor da multa (R$ 500,00, até o limite de R$ 10.000,00), aparentemente não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática, razão por que entendo prudente levar ao exame para decisão conjunta com o egrégio colegiado. Portanto, ausentes, nesta cognição sumária, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido liminar. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar. Intime-se a parte agravada, para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Colha-se manifestação da D. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 17 de maio de 2024. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator