Tribunal: TJDFT
Processo: 0752641-15.2024.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Daniel Eduardo Cassel, representado por seu curador, em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que maneja em desfavor do agravado – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF -, indeferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação ao operador de plano de saúde acionado, destinada a compeli-la a autorizar e custear todas as despesas relacionadas ao home care que lhe fora prescrito, de forma integral e contínua, conforme requisições médicas, fornecendo em sua integralidade o tratamento, sem qualquer limitação ou exclusão, por tempo indeterminado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Segundo o provimento arrostado, a despeito de o regulamento do GDF SAÚDE-DF incluir a internação domiciliar dentre os procedimentos cobertos, o autor se encontra internado em hospital de transição, recebendo o atendimento adequado, não havendo necessidade de transferência imediata para ambiente domiciliar. Ademais, restara consignado que, havendo prescrição médica de diversos suportes terapêuticos a serem dispensados ao requerente, deve-se avaliar com o devido rigor a viabilidade e cabimento da internação domiciliar no caso em tela, sendo necessário aguardar a reunião de informações sobre o caso, não tendo sido, assim, demonstrada a probabilidade do direito alegado. Inconformado, objetiva o agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara o agravante, em suma, que o operador do plano de saúde que o beneficia não pode se recusar a fornecer tratamento à enfermidade assegurada no contrato firmado entre as partes, uma vez que compete ao médico especialista eleger qual o tratamento necessário e adequado à melhora do paciente. Asseverara que, no caso, o perigo da demora restara evidenciado conforme laudo médico, que traz, expressamente, risco de morte caso não seja concedido o home care. Acentuara que sua situação clínica enseja que seja transferido, de imediato, para atendimento em ambiente domiciliar, conforme os indicativos médicos colacionados. Com relação à fumaça do bom direito, afirmara o agravante que está consubstanciado na documentação acostada ao caderno processual, a qual demonstra a necessidade iminente do home care. Pontuara que a cominação a ser concedida é plenamente reversível, tendo em vista que o agravado poderá efetivar a cobrança de eventual prejuízo em caso de improcedência desta ação. Alegara que, mesmo diante desses fatos, a medida de urgência que postulara fora rejeitada pelo provimento guerreado, o que não afigura-se escorreito, ressaltando que, desse modo, somente lhe restara o duplo grau de jurisdição como forma de ter acolhida a pretensão que formulara, visto que patente que o direito pleiteado goza de proteção legal e constitucional. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Daniel Eduardo Cassel, representado por seu curador, em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que maneja em desfavor do agravado – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF -, indeferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação ao operador de plano de saúde acionado, destinada a compeli-la a autorizar e custear todas as despesas relacionadas ao home care que lhe fora prescrito, de forma integral e contínua, conforme requisições médicas, fornecendo em sua integralidade o tratamento, sem qualquer limitação ou exclusão, por tempo indeterminado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Segundo o provimento arrostado, a despeito de o regulamento do GDF SAÚDE-DF incluir a internação domiciliar dentre os procedimentos cobertos, o autor se encontra internado em hospital de transição, recebendo o atendimento adequado, não havendo necessidade de transferência imediata para ambiente domiciliar. Ademais, restara consignado que, havendo prescrição médica de diversos suportes terapêuticos a serem dispensados ao requerente, deve-se avaliar com o devido rigor a viabilidade e cabimento da internação domiciliar no caso em tela, sendo necessário aguardar a reunião de informações sobre o caso, não tendo sido, assim, demonstrada a probabilidade do direito alegado. Inconformado, objetiva o agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que o agravado, em sede de provimento antecipatório, seja compelido a autorizar e custear o tratamento home care indicado ao agravante, nos termos da prescrição médica. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a analisar a liminar postulada. Alinhado o objeto do agravo, convém ressaltar, inicialmente, que a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória almejada pelo agravante encerra a antecipação de tutela postulada, emoldurando-se na dicção do artigo 300 do estatuto processual, porquanto a urgência é contemporânea ao aviamento da ação e a tutela principal deriva da prestação antecipatória, não estando a prestação destinada simplesmente a assegurar o direito postulado, mas a antecipar sua fruição. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade ou antecipado até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstancia pressupostos da antecipação da tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano irreparável ou de difícil reparação à parte ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito”. Alinhada a natureza da tutela pretendida, infere-se que, conquanto inexorável que não pode ser desconsiderada a situação enfrentada pelo agravante, pois precisa se submeter a cuidados especializados diários, inclusive com suporte mecânico, em razão de sua situação clínica, os elementos que ilustram os autos não ensejam a constatação de que a tutela de urgência pleiteada deve ser concedida. Vejamos. Inicialmente, imperativo o registro de que o agravado entidade de natureza pública que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificado como fornecedor de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, artigos 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do colendo STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) – grifos nossos.” Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que o agravado se qualifica como entidade de autogestão, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificado como fornecedor de serviços na dicção contemplada pelo artigo 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com o órgão patrocinador da entidade, agregado ao fato de que não ostenta escopo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Outrossim, a despeito de o agravado qualificar-se como pessoa jurídica de direito público, sendo autarquia em regime especial sem fins lucrativos, o plano de saúde destinado aos servidores e dependentes que fomenta e administra encontra-se submetido à Lei 9.656/98. Com efeito, o artigo 1o, parágrafo 2o, da referida Lei, inclui expressamente em sua abrangência as entidades que mantêm sistemas de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Vejamos: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) ... § 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)” A utilização do termo “entidade” no §2o transcrito amplia o alcance da Lei no 9.656/98 às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar. Esse é o entendimento que se pode aferir do julgado promanado da eg. Corte Superior de Justiça, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. AUTARQUIA MUNICIPAL. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA No 608/STJ. LEI DOS PLANOS. APLICABILIDADE. ART. 1o, § 2o, DA LEI No 9.656/1998. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/1998 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. 3. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula no 608/STJ. 4. Considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1o da Lei no 9.656/1998, a utilização do termo "entidade" no § 2o denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar. 5. À luz da Lei no 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso especial não provido”. (REsp n. 1.766.181/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019, DJe de 13/12/2019.) – grifos nossos. O mesmo entendimento é aplicado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o aresto adiante ementado: “APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - INAS. PACIENTE COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO METASTÁTICO PARA OSSOS. QUIMIOTERAPIA ORAL. MEDICAMENTO TAGRISSO. LIMITAÇÃO AO REGULAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. I - O Decreto Distrital 27.231/06, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, remete as suas coberturas, no art. 19, ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS. Não procede a alegação do apelante-réu de que teria por referência, tão somente, o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa no 82, de 29/9/04, da ANS, e que, portanto, não estaria obrigado a autorizar o procedimento em razão de novas resoluções, uma vez que aquela era a norma que estava em vigor (de 29/9/04 a 1/4/08) quando da aprovação do Regulamento do Plano do apelante-réu. II – O procedimento de terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer é previsto no item 64 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela Resolução Normativa no 465/21 da ANS. Assim, não se justifica a negativa de um tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato e no rol de coberturas do regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do GDF. III - A recusa de cobertura pelo réu da terapia prescrita à autora, paciente com 55 anos com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão metastático para ossos, com base no rol do regulamento e no contrato, não procede, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe o direito fundamental à saúde da beneficiária, que é inerente à própria natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente. IV – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada. V - Apelação parcialmente provida” (TJDFT, Acórdão No 1678292, APELAÇÃO CÍVEL 0742010-32.2022.8.07.0016 - 6a Turma Cível, Relatora Desembargadora VERA ANDRIGHI, Data de julgamento 15/03/2023; Publicado no PJe : 29/03/2023) Assim, a par do Decreto Distrital no 27.231/06, que dispõe sobre o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDFSAÚDE-DF, administrado pelo apelado, o plano de saúde gerido pela entidade é alcançado pelo disposto na Lei no 9.656/98. O Decreto Distrital no 27.231/06, inclusive, dispõe que os procedimentos cobertos são os previstos “na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”[2]. Por conseguinte, está subordinado às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Firmadas essas premissas e adotando-as como parâmetro para o deslinde da controvérsia, tem-se que os documentos coligidos aos autos comprovam que o médico que acompanha o agravante indicara que lhe seja fomentado tratamento domiciliar – home care – ante a dependência para as atividades diárias, como alimentação e higiene. Segundo o relatório médico, demanda ele, diante do quadro que apresentara, internação domiciliar, inclusive porque já não detém condições para deambular e manter-se independentemente, consoante relatado pelos profissionais que o assistem[3]: “RELATÓRIO MÉDICO Paciente neuropata crônico (Encefalopatia Crônica Não Progressiva por conta de prematuridade extrema); apresentando quadro de epilepsia de difícil controle (Tipo de crise: inicio focal motora com espasmos epilépticos e mioclonia em MSD, desvio ocular e evolução para tonico clonica bilateral de tronco e MMSS). Realizado traqueostomia por desconexão laringotraqueal (27/12/18). Respira com uso de traqueostomia com macronebulização 3L/min, contínuo, com necessidade de aspiração de vias aéreas 4-5 x ao dia, nebulização de 8 em 8h com iprátropio. Terapia nutricional por via GTT, 200 mL 6x/dia + 250 mL de água e medicações por via GTT. Em uso de Fenitoína 100mg- 02 comprimidos manhã e 2,5 cp tarde, Fenobarbital 200 mg/noite, Zolpidem 10 mg/noite, Clobazan 20 mg/noite, nebulização com Ipratrópio 40 gotas de 8-8 h, Atropina 2 gotas noite. Atualmente paciente totalmente dependente para atividades instrumentais de vida diária e atividades básicas de vida diária. Apresenta necessidade de suporte terapêutico de suporte de homecare 24h ao dia, com suporte de enfermagem, fisioterapia, nutricionista, fonoaudiologia e médico. Reforçamos a urgência na necessidade desse suporte profissional de cuidados, uma vez que as demandas acimas relatadas já estão presentes com risco de descontrole de sintomas sem o suporte apropriado. Paciente em acompanhamento com equipe de cuidados paliativos do Hospital de Apoio de Brasília.” Conforme restara plasmado no relatório do médico assistente do agravante, necessita de acompanhamento por técnico de enfermagem ante o fato de que não deambula sem ajuda de terceiro. Note-se que, diante dessas recomendações, o tratamento prescrito ao agravante não se caracteriza como “home care”, pois o que necessita, em suma, é de acompanhamento domiciliar por técnico em enfermagem. Nesse contexto, ressoa impassível que não se pode compreender tecnicamente como internação “home care” aquela que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Com efeito, a expressão “home care” designa cuidados em casa e traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente. A prestação dessa espécie de serviço exige equipe multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços a serem prestados devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar. Registre-se que os serviços de “home care” não se confundem com a figura do cuidador, ainda que com especialização em enfermagem. O tratamento “home care”, em suma, destina-se a substituir o tratamento fomentado em ambiente hospitalar para o ambiente domiciliar, se, por recomendação médica, se afigurar mais condizente à situação pessoal do paciente. Essa, inclusive, a gênese da interpretação que tem permitido a criação de cobertura para a prestação a despeito de o contrato de plano de saúde a excluir textualmente, como no caso. A assistência “home care” exige conjunto de profissionais especializados em diversas áreas, substituindo a internação hospitalar, ao passo que o cuidador é responsável pelos cuidados básicos com o paciente, como auxiliar o paciente em sua alimentação e higiene, podendo ser um familiar ou alguém contratado para prestar esses tipos de ajuda que não dependem de conhecimento técnico. Essa diferenciação técnica restara plasmada na Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1.668/03, que dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar do paciente, nos seguintes termos, in verbis: “Art. 2o - As empresas ou hospitais que prestam assistência em regime de internação domiciliar devem manter um médico de plantão nas 24 horas, para atendimento às eventuais intercorrências clínicas. Art. 3o - As equipes multidisciplinares de assistência a pacientes internados em regime domiciliar devem dispor, sob a forma de contrato ou de terceirização, de profissionais de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Serviço Social, Nutrição e Psicologia. Parágrafo único - As equipes serão sempre coordenadas pelo médico, sendo o médico assistente o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por este regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos.” Consignadas essas observações, fica patente que os cuidados exigidos pelo agravante não se inserem na modalidade dos serviços “home care”, porquanto os cuidados especiais que demanda não se enquadram na definição técnica do serviço de internação domiciliar. Segundo o relatório médico exibido pelo próprio agravante, necessita de cuidados especiais, não demandando, contudo, atendimento “home care”, tanto que não exige cuidados médicos diários nem a utilização de suporte mecânico para o resguardo de sua intangibilidade corporal. Deflui do aduzido, então, que o tratamento almejado e necessitado pelo agravante não é passível de ser enquadrado na modalidade “home care”, porquanto, frise-se, pode ser fomentado por técnico em enfermagem, dispensando acompanhamento médico ou suporte mecânico. Por oportuno, merece ser acentuado que o atendimento “home care” tem sido deferido mediante interpretação do contrato de acordo com seu objeto, pois, como no caso, há exclusão da cobertura, não podendo, contudo, haver desvirtuação da internação residencial para serviços de enfermagem e cuidadores. Ora, conforme pontuado, não se pode substituir o entendimento compreendido tecnicamente pela internação home care como aquela que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Quanto ao ponto, o contrato fora textual no sentido de que não há cobertura para enfermagem particular e, portanto, a cobertura que é dispensável ao agravante deve ser ponderada com os serviços de atendimento que poderiam ser ministrados em ambiente domiciliar e que agora lhe são ministrados em ambiente hospitalar, obstando que se transforme o home care em serviço de “cuidador domiciliar”, olvidando-se da expressa exclusão no contrato e do fato de que as coberturas são pautadas por parâmetros atuariais e encontram perfeita ressonância nas mensalidade a cargo do beneficiário. Com efeito, as coberturas asseguradas pelo plano fomentado pelo agravado alcançam internações em ambiente domiciliar, excluindo, contudo, atendimento de enfermagem domiciliar. É o que se infere do regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, aprovado pelo Decreto 27231/2006, consoante abaixo transcrito[4]: “Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV. (...) ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (...) 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários;” Diante do fato de que o fomento de serviços de enfermagem em regime domiciliar fora explicitamente excluído das coberturas contratadas, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida a custeá-lo, salvo se evidenciado que a exclusão de cobertura não subsiste, o que não se verificara. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata de molde a ser preservada a natureza bilateral e comutatividade do contrato e a viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Saliente-se que não se pode desvirtuar a premissa que está ensejando o acolhimento da pretensão cominatória e se assegurar tratamento de enfermagem particular ao agravante quando o contrato não acoberta essa previsão, e, mais do que isso, quando o entendimento que fora construído para que seja assegurada a cobertura, ainda que o contrato a exclua, somente deve derivar da premissa de que está sendo substituída a internação hospitalar pela internação domiciliar, mas não se assegurando atendimento de enfermagem em ambiente doméstico. Assim é, então, de modo a não se desvirtuar a internação domiciliar, diferenciando-a da assistência de enfermagem domiciliar. Destarte, se o demandado pelo estado de saúde do agravante já lhe é suprido no formato contratual e não necessitando de internação hospitalar, obstando que seja transmudada em internação domiciliar, consoante a construção interpretativa que legitima essa apreensão com foco no objeto do contrato, não lhe pode, em contrapartida, ser assegurado o fomento de serviço de enfermagem particular, pois transmuda-se o serviço em serviço não acobertado nem passível de ser inserido nas coberturas passíveis de serem extraídas, notadamente porque não destinam-se a acobertar serviços de enfermagem particular ou cuidadores. Esse entendimento, aliás, encontra ressonância em diversos precedentes desta Casa de Justiça, consoante asseguram os arestos adiante ementados: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). DESNECESSIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica entre usuário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A internação domiciliar é destinada a atender pacientes estáveis, porém, dependentes de procedimentos que devem ser desempenhados por profissionais da área de saúde e constitui um desdobramento da internação hospitalar. 3. Verifica-se a desnecessidade dos serviços de homecare quando os cuidados necessários para a reabilitação da saúde do paciente podem ser desempenhados pelos familiares ou por cuidador por eles contratados. 4. Inexistindo ato ilícito por parte do plano de saúde, bem como não demonstrado nos autos os elementos capazes de configurar o dano moral, este deve ser afastado. 5. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1140298, 07032265520188070006, Relator: ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/11/2018, Publicado no DJE: 03/12/2018) “PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE. DESNECESSIDADE DEMONSTRADA. RISCO DA DEMORA. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência deve haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Tendo o plano de saúde comprovado, documentalmente, que o tratamento médico inicialmente prescrito à paciente tornou-se dispensável, é possível concluir pela plausibilidade do direito alegado. 3. No caso dos autos, está evidenciado o risco de dano, uma vez que a manutenção da decisão agravada impõe ao plano de saúde a obrigação de fornecer tratamento médico na modalidade home care, sob pena de multa. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime.” (Acórdão no 1146661, 07170068020188070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a Turma Cível) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CUIDADOR. DISTINÇÃO. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura ou fornecimento de cuidador ao paciente deve ser observada. A cobertura contratual abrange o tratamento domiciliar multidisciplinar, por profissionais especializados em diversas áreas de saúde, que não se confunde com a função de cuidador, que pode ser exercida por algum familiar ou por pessoa contratada para tanto, não sendo possível a condenação do plano de saúde a arcar com o pagamento de serviço não contratado.” (Acórdão no 1157443, 07240565720188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 14/03/2019, Publicado no DJE: 25/03/2019) “PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA.FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR.CONTRATO DE ADESÃO. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. ASTREINTES. FALTA DE INTERESSE RECURSAL.DANO MORAL. INCABÍVEL. 1. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do Superior Tribunal de Justiça. (...) 5. O cuidador pode ser pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Isso não é função específica de serviços de home care, nem é atividade privativa de profissional de saúde. A primeira cuidadora dos humanos e não só, por exemplo, é a mãe.” (Acórdão no 1107052, 20160111135585APC, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/06/2018, Publicado no DJE: 04/07/2018. Pág.: 531/539) Emerge dessas circunstâncias a certeza de que os argumentos alinhados pelo agravante não se refletem nas evidências que emergem dos autos, não se vislumbrando, portanto, substrato material a lastrear o direito invocado. Com efeito, o cotejo do tratamento prescrito com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o acompanhamento domiciliar indicado pelo especialista que acompanha o agravante seja indicado como necessário, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro no instrumento contratual. Destarte, fica patente que, tendo em vista que o agravante, conquanto acometido por encefalopatia crônica não progressiva por prematuridade e epilepsia, a cobertura do aludido acompanhamento domiciliar fica restrita à expressa previsão contratual, posto que o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou procedimento cirúrgico cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora de plano de saúde ré, almejando o autor, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. Ademais, sobeja que o agravante está inserido em internação hospitalar, ou seja, está devidamente assistido, ensejando que sua transposição para ambiente domiciliar, conforme assinalado na decisão agravada, deve ser precedida da devida avaliação de sua situação clínica, afastada a ausência de cobertura para a internação domiciliar. A inserção de sua situação na conceituação técnica de internação domiciliar e apuração de que lhe é mais conveniente demanda, em suma, digressão mais aprofundada, não se afigurando viável que seja assegurada em ambiente antecipatório, tendo em conta a ausência de indicativo inexorável que é passível de eleição para o tratamento home care. Como corolário dessas inequívocas inferências deflui a certeza de que o que aduzira o agravante não se revestira de verossimilhança no tocante à subsistência do direito vindicado, tornando descabida a medida por ausência desse pressuposto específico, a despeito da relevância da argumentação desenvolvida. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da tutela de urgência que formulara o agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipatória. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até sua submissão a exame pelo Juiz natural da causa ou análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 16 de dezembro de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - “DECRETO No 27.231, DE 11 DE SETEMBRO DE 2006. ... Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. [3] - ID Num. 67143411 (fl. 28). [4] - Disponível em https://www.sinj.df.gov.br/sinj/Norma/53586/Decreto_27231_11_09_2006.html ; acesso em Dez/2024.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Daniel Eduardo Cassel, representado por seu curador, em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que maneja em desfavor do agravado – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF -, indeferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação ao operador de plano de saúde acionado, destinada a compeli-la a autorizar e custear todas as despesas relacionadas ao home care que lhe fora prescrito, de forma integral e contínua, conforme requisições médicas, fornecendo em sua integralidade o tratamento, sem qualquer limitação ou exclusão, por tempo indeterminado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Segundo o provimento arrostado, a despeito de o regulamento do GDF SAÚDE-DF incluir a internação domiciliar dentre os procedimentos cobertos, o autor se encontra internado em hospital de transição, recebendo o atendimento adequado, não havendo necessidade de transferência imediata para ambiente domiciliar. Ademais, restara consignado que, havendo prescrição médica de diversos suportes terapêuticos a serem dispensados ao requerente, deve-se avaliar com o devido rigor a viabilidade e cabimento da internação domiciliar no caso em tela, sendo necessário aguardar a reunião de informações sobre o caso, não tendo sido, assim, demonstrada a probabilidade do direito alegado. Inconformado, objetiva o agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara o agravante, em suma, que o operador do plano de saúde que o beneficia não pode se recusar a fornecer tratamento à enfermidade assegurada no contrato firmado entre as partes, uma vez que compete ao médico especialista eleger qual o tratamento necessário e adequado à melhora do paciente. Asseverara que, no caso, o perigo da demora restara evidenciado conforme laudo médico, que traz, expressamente, risco de morte caso não seja concedido o home care. Acentuara que sua situação clínica enseja que seja transferido, de imediato, para atendimento em ambiente domiciliar, conforme os indicativos médicos colacionados. Com relação à fumaça do bom direito, afirmara o agravante que está consubstanciado na documentação acostada ao caderno processual, a qual demonstra a necessidade iminente do home care. Pontuara que a cominação a ser concedida é plenamente reversível, tendo em vista que o agravado poderá efetivar a cobrança de eventual prejuízo em caso de improcedência desta ação. Alegara que, mesmo diante desses fatos, a medida de urgência que postulara fora rejeitada pelo provimento guerreado, o que não afigura-se escorreito, ressaltando que, desse modo, somente lhe restara o duplo grau de jurisdição como forma de ter acolhida a pretensão que formulara, visto que patente que o direito pleiteado goza de proteção legal e constitucional. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Daniel Eduardo Cassel, representado por seu curador, em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que maneja em desfavor do agravado – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF -, indeferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação ao operador de plano de saúde acionado, destinada a compeli-la a autorizar e custear todas as despesas relacionadas ao home care que lhe fora prescrito, de forma integral e contínua, conforme requisições médicas, fornecendo em sua integralidade o tratamento, sem qualquer limitação ou exclusão, por tempo indeterminado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Segundo o provimento arrostado, a despeito de o regulamento do GDF SAÚDE-DF incluir a internação domiciliar dentre os procedimentos cobertos, o autor se encontra internado em hospital de transição, recebendo o atendimento adequado, não havendo necessidade de transferência imediata para ambiente domiciliar. Ademais, restara consignado que, havendo prescrição médica de diversos suportes terapêuticos a serem dispensados ao requerente, deve-se avaliar com o devido rigor a viabilidade e cabimento da internação domiciliar no caso em tela, sendo necessário aguardar a reunião de informações sobre o caso, não tendo sido, assim, demonstrada a probabilidade do direito alegado. Inconformado, objetiva o agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que o agravado, em sede de provimento antecipatório, seja compelido a autorizar e custear o tratamento home care indicado ao agravante, nos termos da prescrição médica. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a analisar a liminar postulada. Alinhado o objeto do agravo, convém ressaltar, inicialmente, que a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória almejada pelo agravante encerra a antecipação de tutela postulada, emoldurando-se na dicção do artigo 300 do estatuto processual, porquanto a urgência é contemporânea ao aviamento da ação e a tutela principal deriva da prestação antecipatória, não estando a prestação destinada simplesmente a assegurar o direito postulado, mas a antecipar sua fruição. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade ou antecipado até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstancia pressupostos da antecipação da tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano irreparável ou de difícil reparação à parte ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito”. Alinhada a natureza da tutela pretendida, infere-se que, conquanto inexorável que não pode ser desconsiderada a situação enfrentada pelo agravante, pois precisa se submeter a cuidados especializados diários, inclusive com suporte mecânico, em razão de sua situação clínica, os elementos que ilustram os autos não ensejam a constatação de que a tutela de urgência pleiteada deve ser concedida. Vejamos. Inicialmente, imperativo o registro de que o agravado entidade de natureza pública que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificado como fornecedor de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, artigos 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do colendo STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) – grifos nossos.” Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que o agravado se qualifica como entidade de autogestão, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificado como fornecedor de serviços na dicção contemplada pelo artigo 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com o órgão patrocinador da entidade, agregado ao fato de que não ostenta escopo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Outrossim, a despeito de o agravado qualificar-se como pessoa jurídica de direito público, sendo autarquia em regime especial sem fins lucrativos, o plano de saúde destinado aos servidores e dependentes que fomenta e administra encontra-se submetido à Lei 9.656/98. Com efeito, o artigo 1o, parágrafo 2o, da referida Lei, inclui expressamente em sua abrangência as entidades que mantêm sistemas de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Vejamos: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022) ... § 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)” A utilização do termo “entidade” no §2o transcrito amplia o alcance da Lei no 9.656/98 às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar. Esse é o entendimento que se pode aferir do julgado promanado da eg. Corte Superior de Justiça, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. AUTARQUIA MUNICIPAL. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA No 608/STJ. LEI DOS PLANOS. APLICABILIDADE. ART. 1o, § 2o, DA LEI No 9.656/1998. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/1998 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. 3. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula no 608/STJ. 4. Considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1o da Lei no 9.656/1998, a utilização do termo "entidade" no § 2o denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar. 5. À luz da Lei no 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso especial não provido”. (REsp n. 1.766.181/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019, DJe de 13/12/2019.) – grifos nossos. O mesmo entendimento é aplicado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o aresto adiante ementado: “APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - INAS. PACIENTE COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO METASTÁTICO PARA OSSOS. QUIMIOTERAPIA ORAL. MEDICAMENTO TAGRISSO. LIMITAÇÃO AO REGULAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. I - O Decreto Distrital 27.231/06, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, remete as suas coberturas, no art. 19, ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS. Não procede a alegação do apelante-réu de que teria por referência, tão somente, o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa no 82, de 29/9/04, da ANS, e que, portanto, não estaria obrigado a autorizar o procedimento em razão de novas resoluções, uma vez que aquela era a norma que estava em vigor (de 29/9/04 a 1/4/08) quando da aprovação do Regulamento do Plano do apelante-réu. II – O procedimento de terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer é previsto no item 64 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela Resolução Normativa no 465/21 da ANS. Assim, não se justifica a negativa de um tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato e no rol de coberturas do regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do GDF. III - A recusa de cobertura pelo réu da terapia prescrita à autora, paciente com 55 anos com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão metastático para ossos, com base no rol do regulamento e no contrato, não procede, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe o direito fundamental à saúde da beneficiária, que é inerente à própria natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente. IV – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada. V - Apelação parcialmente provida” (TJDFT, Acórdão No 1678292, APELAÇÃO CÍVEL 0742010-32.2022.8.07.0016 - 6a Turma Cível, Relatora Desembargadora VERA ANDRIGHI, Data de julgamento 15/03/2023; Publicado no PJe : 29/03/2023) Assim, a par do Decreto Distrital no 27.231/06, que dispõe sobre o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDFSAÚDE-DF, administrado pelo apelado, o plano de saúde gerido pela entidade é alcançado pelo disposto na Lei no 9.656/98. O Decreto Distrital no 27.231/06, inclusive, dispõe que os procedimentos cobertos são os previstos “na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”[2]. Por conseguinte, está subordinado às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Firmadas essas premissas e adotando-as como parâmetro para o deslinde da controvérsia, tem-se que os documentos coligidos aos autos comprovam que o médico que acompanha o agravante indicara que lhe seja fomentado tratamento domiciliar – home care – ante a dependência para as atividades diárias, como alimentação e higiene. Segundo o relatório médico, demanda ele, diante do quadro que apresentara, internação domiciliar, inclusive porque já não detém condições para deambular e manter-se independentemente, consoante relatado pelos profissionais que o assistem[3]: “RELATÓRIO MÉDICO Paciente neuropata crônico (Encefalopatia Crônica Não Progressiva por conta de prematuridade extrema); apresentando quadro de epilepsia de difícil controle (Tipo de crise: inicio focal motora com espasmos epilépticos e mioclonia em MSD, desvio ocular e evolução para tonico clonica bilateral de tronco e MMSS). Realizado traqueostomia por desconexão laringotraqueal (27/12/18). Respira com uso de traqueostomia com macronebulização 3L/min, contínuo, com necessidade de aspiração de vias aéreas 4-5 x ao dia, nebulização de 8 em 8h com iprátropio. Terapia nutricional por via GTT, 200 mL 6x/dia + 250 mL de água e medicações por via GTT. Em uso de Fenitoína 100mg- 02 comprimidos manhã e 2,5 cp tarde, Fenobarbital 200 mg/noite, Zolpidem 10 mg/noite, Clobazan 20 mg/noite, nebulização com Ipratrópio 40 gotas de 8-8 h, Atropina 2 gotas noite. Atualmente paciente totalmente dependente para atividades instrumentais de vida diária e atividades básicas de vida diária. Apresenta necessidade de suporte terapêutico de suporte de homecare 24h ao dia, com suporte de enfermagem, fisioterapia, nutricionista, fonoaudiologia e médico. Reforçamos a urgência na necessidade desse suporte profissional de cuidados, uma vez que as demandas acimas relatadas já estão presentes com risco de descontrole de sintomas sem o suporte apropriado. Paciente em acompanhamento com equipe de cuidados paliativos do Hospital de Apoio de Brasília.” Conforme restara plasmado no relatório do médico assistente do agravante, necessita de acompanhamento por técnico de enfermagem ante o fato de que não deambula sem ajuda de terceiro. Note-se que, diante dessas recomendações, o tratamento prescrito ao agravante não se caracteriza como “home care”, pois o que necessita, em suma, é de acompanhamento domiciliar por técnico em enfermagem. Nesse contexto, ressoa impassível que não se pode compreender tecnicamente como internação “home care” aquela que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Com efeito, a expressão “home care” designa cuidados em casa e traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente. A prestação dessa espécie de serviço exige equipe multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços a serem prestados devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar. Registre-se que os serviços de “home care” não se confundem com a figura do cuidador, ainda que com especialização em enfermagem. O tratamento “home care”, em suma, destina-se a substituir o tratamento fomentado em ambiente hospitalar para o ambiente domiciliar, se, por recomendação médica, se afigurar mais condizente à situação pessoal do paciente. Essa, inclusive, a gênese da interpretação que tem permitido a criação de cobertura para a prestação a despeito de o contrato de plano de saúde a excluir textualmente, como no caso. A assistência “home care” exige conjunto de profissionais especializados em diversas áreas, substituindo a internação hospitalar, ao passo que o cuidador é responsável pelos cuidados básicos com o paciente, como auxiliar o paciente em sua alimentação e higiene, podendo ser um familiar ou alguém contratado para prestar esses tipos de ajuda que não dependem de conhecimento técnico. Essa diferenciação técnica restara plasmada na Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1.668/03, que dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar do paciente, nos seguintes termos, in verbis: “Art. 2o - As empresas ou hospitais que prestam assistência em regime de internação domiciliar devem manter um médico de plantão nas 24 horas, para atendimento às eventuais intercorrências clínicas. Art. 3o - As equipes multidisciplinares de assistência a pacientes internados em regime domiciliar devem dispor, sob a forma de contrato ou de terceirização, de profissionais de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Serviço Social, Nutrição e Psicologia. Parágrafo único - As equipes serão sempre coordenadas pelo médico, sendo o médico assistente o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por este regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos.” Consignadas essas observações, fica patente que os cuidados exigidos pelo agravante não se inserem na modalidade dos serviços “home care”, porquanto os cuidados especiais que demanda não se enquadram na definição técnica do serviço de internação domiciliar. Segundo o relatório médico exibido pelo próprio agravante, necessita de cuidados especiais, não demandando, contudo, atendimento “home care”, tanto que não exige cuidados médicos diários nem a utilização de suporte mecânico para o resguardo de sua intangibilidade corporal. Deflui do aduzido, então, que o tratamento almejado e necessitado pelo agravante não é passível de ser enquadrado na modalidade “home care”, porquanto, frise-se, pode ser fomentado por técnico em enfermagem, dispensando acompanhamento médico ou suporte mecânico. Por oportuno, merece ser acentuado que o atendimento “home care” tem sido deferido mediante interpretação do contrato de acordo com seu objeto, pois, como no caso, há exclusão da cobertura, não podendo, contudo, haver desvirtuação da internação residencial para serviços de enfermagem e cuidadores. Ora, conforme pontuado, não se pode substituir o entendimento compreendido tecnicamente pela internação home care como aquela que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Quanto ao ponto, o contrato fora textual no sentido de que não há cobertura para enfermagem particular e, portanto, a cobertura que é dispensável ao agravante deve ser ponderada com os serviços de atendimento que poderiam ser ministrados em ambiente domiciliar e que agora lhe são ministrados em ambiente hospitalar, obstando que se transforme o home care em serviço de “cuidador domiciliar”, olvidando-se da expressa exclusão no contrato e do fato de que as coberturas são pautadas por parâmetros atuariais e encontram perfeita ressonância nas mensalidade a cargo do beneficiário. Com efeito, as coberturas asseguradas pelo plano fomentado pelo agravado alcançam internações em ambiente domiciliar, excluindo, contudo, atendimento de enfermagem domiciliar. É o que se infere do regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, aprovado pelo Decreto 27231/2006, consoante abaixo transcrito[4]: “Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV. (...) ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (...) 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários;” Diante do fato de que o fomento de serviços de enfermagem em regime domiciliar fora explicitamente excluído das coberturas contratadas, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida a custeá-lo, salvo se evidenciado que a exclusão de cobertura não subsiste, o que não se verificara. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata de molde a ser preservada a natureza bilateral e comutatividade do contrato e a viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Saliente-se que não se pode desvirtuar a premissa que está ensejando o acolhimento da pretensão cominatória e se assegurar tratamento de enfermagem particular ao agravante quando o contrato não acoberta essa previsão, e, mais do que isso, quando o entendimento que fora construído para que seja assegurada a cobertura, ainda que o contrato a exclua, somente deve derivar da premissa de que está sendo substituída a internação hospitalar pela internação domiciliar, mas não se assegurando atendimento de enfermagem em ambiente doméstico. Assim é, então, de modo a não se desvirtuar a internação domiciliar, diferenciando-a da assistência de enfermagem domiciliar. Destarte, se o demandado pelo estado de saúde do agravante já lhe é suprido no formato contratual e não necessitando de internação hospitalar, obstando que seja transmudada em internação domiciliar, consoante a construção interpretativa que legitima essa apreensão com foco no objeto do contrato, não lhe pode, em contrapartida, ser assegurado o fomento de serviço de enfermagem particular, pois transmuda-se o serviço em serviço não acobertado nem passível de ser inserido nas coberturas passíveis de serem extraídas, notadamente porque não destinam-se a acobertar serviços de enfermagem particular ou cuidadores. Esse entendimento, aliás, encontra ressonância em diversos precedentes desta Casa de Justiça, consoante asseguram os arestos adiante ementados: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). DESNECESSIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica entre usuário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A internação domiciliar é destinada a atender pacientes estáveis, porém, dependentes de procedimentos que devem ser desempenhados por profissionais da área de saúde e constitui um desdobramento da internação hospitalar. 3. Verifica-se a desnecessidade dos serviços de homecare quando os cuidados necessários para a reabilitação da saúde do paciente podem ser desempenhados pelos familiares ou por cuidador por eles contratados. 4. Inexistindo ato ilícito por parte do plano de saúde, bem como não demonstrado nos autos os elementos capazes de configurar o dano moral, este deve ser afastado. 5. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1140298, 07032265520188070006, Relator: ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/11/2018, Publicado no DJE: 03/12/2018) “PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE. DESNECESSIDADE DEMONSTRADA. RISCO DA DEMORA. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência deve haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Tendo o plano de saúde comprovado, documentalmente, que o tratamento médico inicialmente prescrito à paciente tornou-se dispensável, é possível concluir pela plausibilidade do direito alegado. 3. No caso dos autos, está evidenciado o risco de dano, uma vez que a manutenção da decisão agravada impõe ao plano de saúde a obrigação de fornecer tratamento médico na modalidade home care, sob pena de multa. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime.” (Acórdão no 1146661, 07170068020188070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a Turma Cível) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CUIDADOR. DISTINÇÃO. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura ou fornecimento de cuidador ao paciente deve ser observada. A cobertura contratual abrange o tratamento domiciliar multidisciplinar, por profissionais especializados em diversas áreas de saúde, que não se confunde com a função de cuidador, que pode ser exercida por algum familiar ou por pessoa contratada para tanto, não sendo possível a condenação do plano de saúde a arcar com o pagamento de serviço não contratado.” (Acórdão no 1157443, 07240565720188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 14/03/2019, Publicado no DJE: 25/03/2019) “PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA.FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR.CONTRATO DE ADESÃO. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. ASTREINTES. FALTA DE INTERESSE RECURSAL.DANO MORAL. INCABÍVEL. 1. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do Superior Tribunal de Justiça. (...) 5. O cuidador pode ser pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Isso não é função específica de serviços de home care, nem é atividade privativa de profissional de saúde. A primeira cuidadora dos humanos e não só, por exemplo, é a mãe.” (Acórdão no 1107052, 20160111135585APC, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/06/2018, Publicado no DJE: 04/07/2018. Pág.: 531/539) Emerge dessas circunstâncias a certeza de que os argumentos alinhados pelo agravante não se refletem nas evidências que emergem dos autos, não se vislumbrando, portanto, substrato material a lastrear o direito invocado. Com efeito, o cotejo do tratamento prescrito com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o acompanhamento domiciliar indicado pelo especialista que acompanha o agravante seja indicado como necessário, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro no instrumento contratual. Destarte, fica patente que, tendo em vista que o agravante, conquanto acometido por encefalopatia crônica não progressiva por prematuridade e epilepsia, a cobertura do aludido acompanhamento domiciliar fica restrita à expressa previsão contratual, posto que o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou procedimento cirúrgico cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora de plano de saúde ré, almejando o autor, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. Ademais, sobeja que o agravante está inserido em internação hospitalar, ou seja, está devidamente assistido, ensejando que sua transposição para ambiente domiciliar, conforme assinalado na decisão agravada, deve ser precedida da devida avaliação de sua situação clínica, afastada a ausência de cobertura para a internação domiciliar. A inserção de sua situação na conceituação técnica de internação domiciliar e apuração de que lhe é mais conveniente demanda, em suma, digressão mais aprofundada, não se afigurando viável que seja assegurada em ambiente antecipatório, tendo em conta a ausência de indicativo inexorável que é passível de eleição para o tratamento home care. Como corolário dessas inequívocas inferências deflui a certeza de que o que aduzira o agravante não se revestira de verossimilhança no tocante à subsistência do direito vindicado, tornando descabida a medida por ausência desse pressuposto específico, a despeito da relevância da argumentação desenvolvida. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da tutela de urgência que formulara o agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipatória. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até sua submissão a exame pelo Juiz natural da causa ou análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 16 de dezembro de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - “DECRETO No 27.231, DE 11 DE SETEMBRO DE 2006. ... Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. [3] - ID Num. 67143411 (fl. 28). [4] - Disponível em https://www.sinj.df.gov.br/sinj/Norma/53586/Decreto_27231_11_09_2006.html ; acesso em Dez/2024.