Tribunal: TJDFT
Processo: 0714463-94.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-22

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0714463-94.2024.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RAFAELLA QUEIROZ LOIOLA AGRAVADA: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por RAFAELLA QUEIROZ LOIOLA contra a decisão de ID 191978855, proferida pelo Juízo da 4a Vara de Fazenda Pública do DF nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n. 0703555-21.2024.8.07.0018, ajuizada em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS. Na decisão, o Juízo de 1o Grau indeferiu a tutela de urgência requerida pela autora, ora agravante, nos seguintes termos: I – Defiro à parte autora o benefício da gratuidade de Justiça. II – RAFAELLA QUEIROZ LOIOLA pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinado o fornecimento de medicamento conforme prescrição médica. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do plano de assistência à saúde gerido pelo INAS/DF. Relata que foi diagnosticada com esclerose múltipla. Trata-se de doença autoimune e incurável, mas que pode ser controlada com uso de medicamentos, que auxiliam no controle e amenizam os sintomas. Afirma que foi receitado o medicamento Mavenclad (Cladribina) por dois ciclos de um ano, mas não tem condições de adquiri-lo. Solicitou a cobertura do GDF SAÚDE-DF para seu fornecimento, que foi negado. Alega que o plano interferiu na terapêutica necessária à recuperação da paciente. Observa que há cobertura para o tratamento da doença. Sustenta ser abusiva a negativa, pois o remédio é devidamente registrado na ANVISA e constitui a única forma de estabilizar a doença. Afirma que há evidências científicas recomendando sua utilização. III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF). O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16. O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil. Art. 17. Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII – procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete). Art. 18. São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1o. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2o. Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3o. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT. Art. 21. As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração. Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV. O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2. Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7. Aparelhos ortopédicos; 8. Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9. Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11. Materiais e medicamentos importados; 12. Vacinas e autovacinas; 13. Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14. Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15. Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16. Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17. Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18. Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19. Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22. Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23. Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24. Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25. Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O relatório médico ID 191897529, traz as seguintes informações sobre a paciente: A paciente Rafaella Queiroz Loiola, 20 anos, apresenta diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente com sinais de atividade recente. Apresentou em dezembro de 2023 quadro de turvação visual em olho esquerdo e dor retrorbitária, após consulta com oftalmologista foi identificada palidez do disco óptico e solicitada RM de encéfalo que demonstrou múltiplas lesões desmielinizantes. Há cerca de 2 meses também passou a apresentar urgência miccional. Há 1 semana iniciou novamente turvação visual em olho esquerdo e ao exame apresenta discreto defeito pupilar aferente no olho esquerdo o que indica acometimento de vias do nervo óptico. Diante do exposto há sinais de doença de alta atividade devido à ocorrência de 2 surtos em curto espaço de tempo, portanto, indico o início de droga modificadora de doença de alta eficácia. Solicito, portanto, tratamento com Cladribina (conforme receita anexa) que é considerada droga de indução, ou seja, capaz de gerar dessensibilização do sistema imunológico com efeito duradouro a longo prazo para prevenção de novos surtos, lesões e incapacidades. Os estudos de seguimento mostram que a doença pode permanecer estável por mais de 5 anos, o que também implica em menor custo total do tratamento visto que não são necessárias administrações periódicas do medicamento, nem internações para infusão, além de não serem necessárias monitorizações frequentes da segurança do tratamento. Ademais, por se tratar de paciente jovem, em idade fértil e ainda sem prole formada, este medicamento permite que após 1 ano e 7 meses da primeira dose seja possível o planejamento gestacional seguro e sem contraindicação para o feto o que não é possível com outras drogas de alta eficácia que devem ser suspensas antes da gestação (como ocrelizumabe, ofatumumabe e fingolimode) ou durante determinado período gestacional (como natalizumabe). Ressalto que caso o tratamento indicado não for iniciado em caráter de urgência há risco de novos surtos e lesões com sequelas neurológicas irreversíveis. O documento ID 191897532 traz a negativa de cobertura pelo GDF SAÚDE-DF, amparada na avaliação de que se trata de medicamento não coberto fora de internação. O ato do INAS/DF, em princípio, não se apresenta ilegal. Conforme dispõe o regulamento do GDF SAÚDE-DF, acima transcrito, há exclusão expressa de cobertura para fornecimento de medicamentos fora do regime de internação hospitalar ou do ambiente ambulatorial, como neste caso, em que o produto é para uso domiciliar. A regra encontra-se em conformidade com a regulamentação da ANS contida na RN 465/2021, que traz o rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória para os planos de assistência a saúde. Diz o art. 17: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; Observa-se que a situação analisada não se enquadra nas exceções do art. 13 da RN 465/2021 (internação domiciliar) e tampouco nos incisos IX e X do art. 18 (quimioterapia e medicamentos antineoplásicos). Diante disso, os argumentos apresentados, baseados na adequação e pertinência do medicamento para tratamento da doença, bem como no fato de que é produto registrado na ANVISA, mostram-se insuficientes para obrigar o INAS/DF a arcar com seu fornecimento, na medida em que há previsão expressa no regulamento que exclui a cobertura. Nesses termos, tem-se como ausente a probabilidade do direito alegado. IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. [...] (ID 191978855 do processo originário). Nas razões recursais a agravante sustenta que a decisão recorrida argumenta pela ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento em favor da autora, por não se enquadrar nas exceções dos incisos IX e X do art. 18 da RN 465/2021 – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destaca que o citado artigo prevê a cobertura para medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, e menciona expressamente que tal cobertura se dá nos casos em que se trata de câncer. Esclarece que a Esclerose Múltipla, doença que comete a agravante, tem o mesmo grau de gravidade do câncer, pois encontra-se no mesmo rol de doenças graves elaborado pelo legislador quando da criação da lei 7.713/88, que elenca as doenças consideradas graves pelo Estado Brasileiro. Além disso, a lei 12.008/09 também elenca as doenças consideradas graves e que dão prioridade à tramitação de processos, e incluem a esclerose múltipla. Dessa forma, não pode a fundamentação exposta perdurar, pois as doenças consideradas graves não se limitam ao diagnóstico de câncer, como está previsto na RN 465/21. Pontua que negar o fornecimento do fármaco ao portador de esclerose múltipla é vedar seu direito ao tratamento adequado e relatado pela médica assistente e, mesmo que seja incontroversa a competência do plano de saúde no estabelecimento de quais doenças são cobertas, a definição do tipo de tratamento ou medicamento mais adequado ao paciente é incumbência do médico que acompanha o beneficiário, não cabendo ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado. Assevera que o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento recente, entendeu que o rol da ANS, mesmo não sendo exemplificativo, possibilita a cobertura de procedimentos não previstos na lista. No caso dos autos, a agravante preenche os requisitos de excepcionalidade da cobertura, vez que busca tratamento com recomendação médica e que possui comprovação de órgãos técnicos. Pontua que a situação da recorrente é grave e não admite espera por parte da ré com o fim de fornecer o medicamento, tornando a inobservância da prescrição médica desarrazoada, já que há redução do tempo de vida útil da requerente. Adiciona que trata-se de negativa que está contribuindo para gerar danos irreparáveis ou de difícil reparação. Corrobora as teses defendidas descrevendo a função social do contrato e necessidade de observância do princípio da dignidade da pessoa humana. Colaciona julgados no mesmo sentido das argumentações lançadas. Informa que estão presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) concessão da antecipação de tutela para obrigar a agravada a fornecer o medicamento Mavenclad 10 mg (Cladribina) 10 CP, 2 ciclos anuais, nos termos da prescrição médica de ID origem 191897530, sob pena de desobediência e de imposição de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o caso de descumprimento da decisão; e b) no mérito, o seu provimento, para reformar a decisão agravada, confirmando o pedido liminar. Sem preparo em razão da gratuidade da justiça ter sido deferida na origem (ID 57795196). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, conforme disposto no art. 300, caput, do mesmo Diploma Normativo, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do plano de saúde providenciar o custeio de medicamento devidamente prescrito por médico assistente à agravante para tratamento de esclerose múltipla. No caso concreto, o relatório médico colacionado à origem, conforme ID 191897529, descreve a situação de saúde da agravante: A paciente Rafaella Queiroz Loiola, 20 anos, apresenta diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente com sinais de atividade recente. Apresentou em dezembro de 2023 quadro de turvação visual em olho esquerdo e dor retrorbitária, após consulta com oftalmologista foi identificada palidez do disco óptico e solicitada RM de encéfalo que demonstrou múltiplas lesões desmielinizantes. Há cerca de 2 meses também passou a apresentar urgência miccional. Há 1 semana iniciou novamente turvação visual em olho esquerdo e ao exame apresenta discreto defeito pupilar aferente no olho esquerdo o que indica acometimento de vias do nervo óptico. Diante do exposto há sinais de doença de alta atividade devido à ocorrência de 2 surtos em curto espaço de tempo, portanto, indico o início de droga modificadora de doença de alta eficácia. Solicito, portanto, tratamento com Cladribina (conforme receita anexa) que é considerada droga de indução, ou seja, capaz de gerar dessensibilização do sistema imunológico com efeito duradouro a longo prazo para prevenção de novos surtos, lesões e incapacidades. Os estudos de seguimento mostram que a doença pode permanecer estável por mais de 5 anos, o que também implica em menor custo total do tratamento visto que não são necessárias administrações periódicas do medicamento, nem internações para infusão, além de não serem necessárias monitorizações frequentes da segurança do tratamento. Ademais, por se tratar de paciente jovem, em idade fértil e ainda sem prole formada, este medicamento permite que após 1 ano e 7 meses da primeira dose seja possível o planejamento gestacional seguro e sem contraindicação para o feto o que não é possível com outras drogas de alta eficácia que devem ser suspensas antes da gestação (como ocrelizumabe, ofatumumabe e fingolimode) ou durante determinado período gestacional (como natalizumabe). Ressalto que caso o tratamento indicado não for iniciado em caráter de urgência há risco de novos surtos e lesões com sequelas neurológicas irreversíveis. [...] A agravante demonstra que a negativa do plano de saúde agravado foi justificada pela ausência de cobertura de medicação oral, fora da internação, visto que o medicamento pleiteado seria para tratamento domiciliar ou ambulatorial (ID 57796062). Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, conforme art. 2o do Decreto Distrital no 27.231/2006, que aprovou o regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do Distrito Federal, o Código de Defesa do Consumidor – CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre o INAS, ora agravado, e seus beneficiários. De outro lado, ressalta-se que com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Nesse ponto, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. De acordo com o descrito pelo inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Com efeito, na presente situação, tanto o relatório do médico assistente (ID 57796060), quanto outros documentos colacionados (ID 57796065; 57796067; 57796072; 57796073; 57796073; 57796076; 57796079 e 57796080), demonstram a indicação específica do medicamento à condição de saúde da recorrente e também as evidências científicas do procedimento ora requerido pela agravante, ficando devidamente preenchidos os requisitos legais para a autorização do tratamento. Não obstante, conforme precedentes deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, ao plano somente é possível a limitação das doenças que serão cobertas contratualmente, e desde que respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não sendo permitida a escolha da terapêutica adotada, que é de responsabilidade do médico assistente que acompanha o caso do beneficiário. Segue entendimento no mesmo sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CARDÍACO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL ESPECÍFICO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1727180, 07135634820238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Em complemento, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label” AgInt no REsp 2035493/PR, Terceira Turma, julgado em 06/03/2023; AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020). Ressalte-se que o fármaco pleiteado está devidamente registrado na ANVISA como da classe terapêutica de agentes imunossupressores (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351497138201717/?substancia=2166). Observo que o Juízo de origem argumenta o indeferimento da tutela de urgência analisada indicando que o ato do INAS/DF, em princípio, não se apresenta ilegal, já que nos termos do regulamento do GDF SAÚDE-DF há exclusão expressa de cobertura para fornecimento de medicamentos fora do regime de internação hospitalar ou do ambiente ambulatorial, como neste caso, em que o produto é para uso domiciliar e que a regra encontra-se em conformidade com a regulamentação da ANS contida na RN 465/2021, que traz o rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória para os planos de assistência à saúde. Outrossim, tenho que a tese não se adequa ao caso concreto, visto que, pela documentação colacionada, fica evidente que o medicamento prescrito pela médica assistente (Cladribina/Mavenclad) se apresenta como alternativa terapêutica para a paciente diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente. No que diz respeito ao medicamento de uso domiciliar, em que pese o entendimento firmado pelo c. Superior Tribunal de Justiça de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo as exceções legalmente previstas, no caso dos autos, entendo adequada a ponderação para abranger o fármaco cujo fornecimento se discute. Dessa forma, quando analisada a gravidade e a alta atividade da doença indicada em relatório médico, considero que se mostra desproporcional a recusa à cobertura do medicamento. No mesmo sentido, a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, nos termos do art. 421 do Código Civil. Assim, conforme precedente desta Corte de Justiça, apesar de o contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde, sobretudo quando se tratar de fármaco de alto custo (Vide Acórdão 1835760, 07062674620228070020, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 20/3/2024, publicado no PJe: 3/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada). Nesse aspecto, verifica-se, na situação vertente, a existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pela profissional de saúde que acompanha a agravante, em razão da gravidade da enfermidade que acomete a paciente e da relatada alta atividade da doença, de modo que o medicamento solicitado se mostra, neste momento, como essencial para a possível melhora na qualidade de vida da beneficiária. Dessa forma, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e agravado, previsão legal específica, possível reversibilidade da medida e necessidade atual e urgente da terapia; entendo, em análise não exauriente, típica do presente momento processual, que o tratamento conforme prescrição médica é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da agravante. Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, verifico patente a probabilidade do direito da agravante em relação à necessidade e viabilidade de realização do tratamento pleiteado. Ao mesmo tempo, o perigo da demora também se mostra evidente em razão da gravidade e risco de morte vinculado à enfermidade que acomete a beneficiária. Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo da posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso. Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação de tutela requerida pela agravante para a determinar que o plano de saúde agravado forneça/custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação acerca da presente decisão, o medicamento MAVENCLAD 10 mg (Cladribina), para a manutenção/recuperação da saúde da beneficiária, nos termos da prescrição médica de ID origem 191897530. Quanto à imposição de multa, destaco que a multa cominatória, multa coercitiva ou “astreinte” tem natureza processual, finalidade coercitiva e caráter acessório, de maneira que existe para pressionar ou convencer o devedor a cumprir uma prestação[1]. Em complemento e segundo a doutrina2, são critérios para a adequada fixação do valor e da periodicidade da multa avaliar: (i) se o cumprimento da obrigação na forma específica é jurídica e materialmente possível; (ii) se a multa é o meio executivo adequado; (iii) se a multa é meio executivo necessário; (iv) se há compatibilidade entre o valor e o interesse tutelado (proporcionalidade em sentido estrito). [2] Assim, no que tange à fixação de multa, entendo que o valor requerido não se mostra proporcional e razoável neste momento processual, de forma que estabeleço, em caso de descumprimento da decisão, multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite inicial de R$60.000,00 (sessenta mil reais). Confiro à presente decisão força de mandado de intimação. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 17 de abril de 2024. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator [1] DIDIER JR., Fredie. Curso de direito processual civil: execução. 12. ed. São Paulo: Ed. JusPodivm, 2022. P. 627-628. [2] DIDIER JR., Fredie. Curso de direito processual civil: execução. 12. ed. São Paulo: Ed. JusPodivm, 2022. P. 632-635.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0714463-94.2024.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RAFAELLA QUEIROZ LOIOLA AGRAVADA: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por RAFAELLA QUEIROZ LOIOLA contra a decisão de ID 191978855, proferida pelo Juízo da 4a Vara de Fazenda Pública do DF nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n. 0703555-21.2024.8.07.0018, ajuizada em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS. Na decisão, o Juízo de 1o Grau indeferiu a tutela de urgência requerida pela autora, ora agravante, nos seguintes termos: I – Defiro à parte autora o benefício da gratuidade de Justiça. II – RAFAELLA QUEIROZ LOIOLA pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinado o fornecimento de medicamento conforme prescrição médica. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do plano de assistência à saúde gerido pelo INAS/DF. Relata que foi diagnosticada com esclerose múltipla. Trata-se de doença autoimune e incurável, mas que pode ser controlada com uso de medicamentos, que auxiliam no controle e amenizam os sintomas. Afirma que foi receitado o medicamento Mavenclad (Cladribina) por dois ciclos de um ano, mas não tem condições de adquiri-lo. Solicitou a cobertura do GDF SAÚDE-DF para seu fornecimento, que foi negado. Alega que o plano interferiu na terapêutica necessária à recuperação da paciente. Observa que há cobertura para o tratamento da doença. Sustenta ser abusiva a negativa, pois o remédio é devidamente registrado na ANVISA e constitui a única forma de estabilizar a doença. Afirma que há evidências científicas recomendando sua utilização. III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF). O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16. O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil. Art. 17. Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII – procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete). Art. 18. São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1o. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2o. Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3o. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT. Art. 21. As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração. Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV. O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2. Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7. Aparelhos ortopédicos; 8. Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9. Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11. Materiais e medicamentos importados; 12. Vacinas e autovacinas; 13. Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14. Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15. Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16. Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17. Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18. Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19. Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22. Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23. Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24. Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25. Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O relatório médico ID 191897529, traz as seguintes informações sobre a paciente: A paciente Rafaella Queiroz Loiola, 20 anos, apresenta diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente com sinais de atividade recente. Apresentou em dezembro de 2023 quadro de turvação visual em olho esquerdo e dor retrorbitária, após consulta com oftalmologista foi identificada palidez do disco óptico e solicitada RM de encéfalo que demonstrou múltiplas lesões desmielinizantes. Há cerca de 2 meses também passou a apresentar urgência miccional. Há 1 semana iniciou novamente turvação visual em olho esquerdo e ao exame apresenta discreto defeito pupilar aferente no olho esquerdo o que indica acometimento de vias do nervo óptico. Diante do exposto há sinais de doença de alta atividade devido à ocorrência de 2 surtos em curto espaço de tempo, portanto, indico o início de droga modificadora de doença de alta eficácia. Solicito, portanto, tratamento com Cladribina (conforme receita anexa) que é considerada droga de indução, ou seja, capaz de gerar dessensibilização do sistema imunológico com efeito duradouro a longo prazo para prevenção de novos surtos, lesões e incapacidades. Os estudos de seguimento mostram que a doença pode permanecer estável por mais de 5 anos, o que também implica em menor custo total do tratamento visto que não são necessárias administrações periódicas do medicamento, nem internações para infusão, além de não serem necessárias monitorizações frequentes da segurança do tratamento. Ademais, por se tratar de paciente jovem, em idade fértil e ainda sem prole formada, este medicamento permite que após 1 ano e 7 meses da primeira dose seja possível o planejamento gestacional seguro e sem contraindicação para o feto o que não é possível com outras drogas de alta eficácia que devem ser suspensas antes da gestação (como ocrelizumabe, ofatumumabe e fingolimode) ou durante determinado período gestacional (como natalizumabe). Ressalto que caso o tratamento indicado não for iniciado em caráter de urgência há risco de novos surtos e lesões com sequelas neurológicas irreversíveis. O documento ID 191897532 traz a negativa de cobertura pelo GDF SAÚDE-DF, amparada na avaliação de que se trata de medicamento não coberto fora de internação. O ato do INAS/DF, em princípio, não se apresenta ilegal. Conforme dispõe o regulamento do GDF SAÚDE-DF, acima transcrito, há exclusão expressa de cobertura para fornecimento de medicamentos fora do regime de internação hospitalar ou do ambiente ambulatorial, como neste caso, em que o produto é para uso domiciliar. A regra encontra-se em conformidade com a regulamentação da ANS contida na RN 465/2021, que traz o rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória para os planos de assistência a saúde. Diz o art. 17: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; Observa-se que a situação analisada não se enquadra nas exceções do art. 13 da RN 465/2021 (internação domiciliar) e tampouco nos incisos IX e X do art. 18 (quimioterapia e medicamentos antineoplásicos). Diante disso, os argumentos apresentados, baseados na adequação e pertinência do medicamento para tratamento da doença, bem como no fato de que é produto registrado na ANVISA, mostram-se insuficientes para obrigar o INAS/DF a arcar com seu fornecimento, na medida em que há previsão expressa no regulamento que exclui a cobertura. Nesses termos, tem-se como ausente a probabilidade do direito alegado. IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. [...] (ID 191978855 do processo originário). Nas razões recursais a agravante sustenta que a decisão recorrida argumenta pela ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento em favor da autora, por não se enquadrar nas exceções dos incisos IX e X do art. 18 da RN 465/2021 – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destaca que o citado artigo prevê a cobertura para medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, e menciona expressamente que tal cobertura se dá nos casos em que se trata de câncer. Esclarece que a Esclerose Múltipla, doença que comete a agravante, tem o mesmo grau de gravidade do câncer, pois encontra-se no mesmo rol de doenças graves elaborado pelo legislador quando da criação da lei 7.713/88, que elenca as doenças consideradas graves pelo Estado Brasileiro. Além disso, a lei 12.008/09 também elenca as doenças consideradas graves e que dão prioridade à tramitação de processos, e incluem a esclerose múltipla. Dessa forma, não pode a fundamentação exposta perdurar, pois as doenças consideradas graves não se limitam ao diagnóstico de câncer, como está previsto na RN 465/21. Pontua que negar o fornecimento do fármaco ao portador de esclerose múltipla é vedar seu direito ao tratamento adequado e relatado pela médica assistente e, mesmo que seja incontroversa a competência do plano de saúde no estabelecimento de quais doenças são cobertas, a definição do tipo de tratamento ou medicamento mais adequado ao paciente é incumbência do médico que acompanha o beneficiário, não cabendo ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado. Assevera que o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento recente, entendeu que o rol da ANS, mesmo não sendo exemplificativo, possibilita a cobertura de procedimentos não previstos na lista. No caso dos autos, a agravante preenche os requisitos de excepcionalidade da cobertura, vez que busca tratamento com recomendação médica e que possui comprovação de órgãos técnicos. Pontua que a situação da recorrente é grave e não admite espera por parte da ré com o fim de fornecer o medicamento, tornando a inobservância da prescrição médica desarrazoada, já que há redução do tempo de vida útil da requerente. Adiciona que trata-se de negativa que está contribuindo para gerar danos irreparáveis ou de difícil reparação. Corrobora as teses defendidas descrevendo a função social do contrato e necessidade de observância do princípio da dignidade da pessoa humana. Colaciona julgados no mesmo sentido das argumentações lançadas. Informa que estão presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) concessão da antecipação de tutela para obrigar a agravada a fornecer o medicamento Mavenclad 10 mg (Cladribina) 10 CP, 2 ciclos anuais, nos termos da prescrição médica de ID origem 191897530, sob pena de desobediência e de imposição de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o caso de descumprimento da decisão; e b) no mérito, o seu provimento, para reformar a decisão agravada, confirmando o pedido liminar. Sem preparo em razão da gratuidade da justiça ter sido deferida na origem (ID 57795196). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, conforme disposto no art. 300, caput, do mesmo Diploma Normativo, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do plano de saúde providenciar o custeio de medicamento devidamente prescrito por médico assistente à agravante para tratamento de esclerose múltipla. No caso concreto, o relatório médico colacionado à origem, conforme ID 191897529, descreve a situação de saúde da agravante: A paciente Rafaella Queiroz Loiola, 20 anos, apresenta diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente com sinais de atividade recente. Apresentou em dezembro de 2023 quadro de turvação visual em olho esquerdo e dor retrorbitária, após consulta com oftalmologista foi identificada palidez do disco óptico e solicitada RM de encéfalo que demonstrou múltiplas lesões desmielinizantes. Há cerca de 2 meses também passou a apresentar urgência miccional. Há 1 semana iniciou novamente turvação visual em olho esquerdo e ao exame apresenta discreto defeito pupilar aferente no olho esquerdo o que indica acometimento de vias do nervo óptico. Diante do exposto há sinais de doença de alta atividade devido à ocorrência de 2 surtos em curto espaço de tempo, portanto, indico o início de droga modificadora de doença de alta eficácia. Solicito, portanto, tratamento com Cladribina (conforme receita anexa) que é considerada droga de indução, ou seja, capaz de gerar dessensibilização do sistema imunológico com efeito duradouro a longo prazo para prevenção de novos surtos, lesões e incapacidades. Os estudos de seguimento mostram que a doença pode permanecer estável por mais de 5 anos, o que também implica em menor custo total do tratamento visto que não são necessárias administrações periódicas do medicamento, nem internações para infusão, além de não serem necessárias monitorizações frequentes da segurança do tratamento. Ademais, por se tratar de paciente jovem, em idade fértil e ainda sem prole formada, este medicamento permite que após 1 ano e 7 meses da primeira dose seja possível o planejamento gestacional seguro e sem contraindicação para o feto o que não é possível com outras drogas de alta eficácia que devem ser suspensas antes da gestação (como ocrelizumabe, ofatumumabe e fingolimode) ou durante determinado período gestacional (como natalizumabe). Ressalto que caso o tratamento indicado não for iniciado em caráter de urgência há risco de novos surtos e lesões com sequelas neurológicas irreversíveis. [...] A agravante demonstra que a negativa do plano de saúde agravado foi justificada pela ausência de cobertura de medicação oral, fora da internação, visto que o medicamento pleiteado seria para tratamento domiciliar ou ambulatorial (ID 57796062). Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, conforme art. 2o do Decreto Distrital no 27.231/2006, que aprovou o regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do Distrito Federal, o Código de Defesa do Consumidor – CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre o INAS, ora agravado, e seus beneficiários. De outro lado, ressalta-se que com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Nesse ponto, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. De acordo com o descrito pelo inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Com efeito, na presente situação, tanto o relatório do médico assistente (ID 57796060), quanto outros documentos colacionados (ID 57796065; 57796067; 57796072; 57796073; 57796073; 57796076; 57796079 e 57796080), demonstram a indicação específica do medicamento à condição de saúde da recorrente e também as evidências científicas do procedimento ora requerido pela agravante, ficando devidamente preenchidos os requisitos legais para a autorização do tratamento. Não obstante, conforme precedentes deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, ao plano somente é possível a limitação das doenças que serão cobertas contratualmente, e desde que respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não sendo permitida a escolha da terapêutica adotada, que é de responsabilidade do médico assistente que acompanha o caso do beneficiário. Segue entendimento no mesmo sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CARDÍACO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL ESPECÍFICO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1727180, 07135634820238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Em complemento, conforme reiterada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label” AgInt no REsp 2035493/PR, Terceira Turma, julgado em 06/03/2023; AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020). Ressalte-se que o fármaco pleiteado está devidamente registrado na ANVISA como da classe terapêutica de agentes imunossupressores (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351497138201717/?substancia=2166). Observo que o Juízo de origem argumenta o indeferimento da tutela de urgência analisada indicando que o ato do INAS/DF, em princípio, não se apresenta ilegal, já que nos termos do regulamento do GDF SAÚDE-DF há exclusão expressa de cobertura para fornecimento de medicamentos fora do regime de internação hospitalar ou do ambiente ambulatorial, como neste caso, em que o produto é para uso domiciliar e que a regra encontra-se em conformidade com a regulamentação da ANS contida na RN 465/2021, que traz o rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória para os planos de assistência à saúde. Outrossim, tenho que a tese não se adequa ao caso concreto, visto que, pela documentação colacionada, fica evidente que o medicamento prescrito pela médica assistente (Cladribina/Mavenclad) se apresenta como alternativa terapêutica para a paciente diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente. No que diz respeito ao medicamento de uso domiciliar, em que pese o entendimento firmado pelo c. Superior Tribunal de Justiça de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo as exceções legalmente previstas, no caso dos autos, entendo adequada a ponderação para abranger o fármaco cujo fornecimento se discute. Dessa forma, quando analisada a gravidade e a alta atividade da doença indicada em relatório médico, considero que se mostra desproporcional a recusa à cobertura do medicamento. No mesmo sentido, a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, nos termos do art. 421 do Código Civil. Assim, conforme precedente desta Corte de Justiça, apesar de o contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde, sobretudo quando se tratar de fármaco de alto custo (Vide Acórdão 1835760, 07062674620228070020, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 20/3/2024, publicado no PJe: 3/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada). Nesse aspecto, verifica-se, na situação vertente, a existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pela profissional de saúde que acompanha a agravante, em razão da gravidade da enfermidade que acomete a paciente e da relatada alta atividade da doença, de modo que o medicamento solicitado se mostra, neste momento, como essencial para a possível melhora na qualidade de vida da beneficiária. Dessa forma, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e agravado, previsão legal específica, possível reversibilidade da medida e necessidade atual e urgente da terapia; entendo, em análise não exauriente, típica do presente momento processual, que o tratamento conforme prescrição médica é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da agravante. Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, verifico patente a probabilidade do direito da agravante em relação à necessidade e viabilidade de realização do tratamento pleiteado. Ao mesmo tempo, o perigo da demora também se mostra evidente em razão da gravidade e risco de morte vinculado à enfermidade que acomete a beneficiária. Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo da posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso. Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação de tutela requerida pela agravante para a determinar que o plano de saúde agravado forneça/custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação acerca da presente decisão, o medicamento MAVENCLAD 10 mg (Cladribina), para a manutenção/recuperação da saúde da beneficiária, nos termos da prescrição médica de ID origem 191897530. Quanto à imposição de multa, destaco que a multa cominatória, multa coercitiva ou “astreinte” tem natureza processual, finalidade coercitiva e caráter acessório, de maneira que existe para pressionar ou convencer o devedor a cumprir uma prestação[1]. Em complemento e segundo a doutrina2, são critérios para a adequada fixação do valor e da periodicidade da multa avaliar: (i) se o cumprimento da obrigação na forma específica é jurídica e materialmente possível; (ii) se a multa é o meio executivo adequado; (iii) se a multa é meio executivo necessário; (iv) se há compatibilidade entre o valor e o interesse tutelado (proporcionalidade em sentido estrito). [2] Assim, no que tange à fixação de multa, entendo que o valor requerido não se mostra proporcional e razoável neste momento processual, de forma que estabeleço, em caso de descumprimento da decisão, multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite inicial de R$60.000,00 (sessenta mil reais). Confiro à presente decisão força de mandado de intimação. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 17 de abril de 2024. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator [1] DIDIER JR., Fredie. Curso de direito processual civil: execução. 12. ed. São Paulo: Ed. JusPodivm, 2022. P. 627-628. [2] DIDIER JR., Fredie. Curso de direito processual civil: execução. 12. ed. São Paulo: Ed. JusPodivm, 2022. P. 632-635.