Tribunal: TJDFT
Processo: 0705741-71.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0705741-71.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ARIEL MACHADO CONVEM IACK D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada por ARIEL MACHADO CONVEM IACK, pela qual deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura de atendimento médico ao agravado, para realização de cirurgia bucomaxilofacial de remoção de implante, placas e parafusos de fixação, bem como a reconstrução mandibular alveolar com enxerto ósseo, no prazo de 48 horas, sob pena da aplicação da multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Após na narrar o objeto da causa e o conteúdo da decisão impugnada, alega a agravante, em síntese, que é justa a recursa à cobertura integral vindicada pelo agravado, pois amparada em decisão de junta médica. Afirma que recebeu solicitação de cobertura de atendimento para realização de procedimentos que identifica como “0207215 - RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO NA FACE” e “30208114 - RECONST TOTAL DE MANDIB C PROTES E OU ENXERT OSSEO”, descrevendo o material necessário para realização dos procedimentos, mas que o plano mantido pelo agravado não garantia cobertura para o atendimento integral da solicitação. Aduz que, diante do estabelecimento de divergência técnica com o profissional que acompanha o agravado, a agravante instituiu junta médica para resolução da controvérsia, de acordo com a cláusula 24 das condições gerais do contrato e com amparo art. 20 da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Defende que “...a escolha da junta médica como critério desempatador se trata de previsão contratual, tendo as partes plena ciência da existência de tal possibilidade quando da contratação, inexistindo qualquer tipo de abusividade na conduta da operadora de saúde. Outrossim, tal diligência encontra-se em perfeita harmonia com a RN 424/17”. Tece extenso arrazoado jurídico sobre as disposições normativas que regem a formação e a atuação da junta médica prevista na referida resolução normativa, defendendo a legitimidade da decisão adotada administrativamente no âmbito do plano de saúde. Afirma que deve prevalecer o entendimento da junta médica, de acordo com o profissional que manifestou parecer “desempatador”, no sentido de que não haveria indicação cirúrgica para realização de reconstituição total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo, e de que dentre os materiais listados para realização do procedimento, seria necessária apenas uma broca, para retirada da prótese infeccionada, dispensando-se os seguintes materiais: dissector, piezo, enxerto, membrana e parafusos. Assevera que “...a negativa parcial foi perfeitamente lícita, com a elaboração de parecer técnico desempatador devidamente fundamentado, conforme art. 18, da RN 424/2017, e encaminhado à segurada e ao cirurgião assistente, não havendo qualquer irregularidade no procedimento administrativo realizado, estando totalmente em conformidade com o contrato e em especial à Resolução Normativa da ANS 424/2017, consoante com o seu art. 6o, § 1o, e seu art. 10o, bem como a nota técnica 203 de 2012 da ANS, que embasou a referida resolução normativa 424/2017.” Conclui que não pode ser compelida a custear o procedimento e os materiais considerados excessivos pela junta médica, pois “...ao contrário das alegações apresentadas na exordial, constatou-se que o custeio de todos os procedimento e materiais solicitada pelo Agravado não está coberto pelo contrato pactuado entre as partes, uma vez que a junta médica foi contrária a sua realização parcial, tendo sido todo o procedimento de realização da referida junta em conformidade com o contrato e a legislação pátria, não havendo qualquer irregularidade ou nulidade.” Defende a presença dos pressupostos para antecipação da tutela recursal, pois, apesar de ter autorizado a realização dos procedimentos em cumprimento à decisão agravada, existe risco de dano irreparável que justifica a revogação da tutela de urgência concedida ao recorrido, considerando ser iminente a cobrança dos respectivos serviços médico-hospitalares. Aponta, assim, a presença de periculum in mora, sob alegação de que “...poderá a agravante ser obrigada a custear procedimento de forma integral que poderá alcançar um alto custo, sem, posteriormente, receber os valores respectivamente despendidos, o que lhe causaria prejuízo irreparável.” Alega que também não haveria perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justificasse o deferimento da tutela de urgência ao agravado, por não haver urgência ou emergência nos procedimentos eletivos pleiteados, destacando a ausência de risco de vida e que a negativa de cobertura ocorreu em 30 de novembro de 2023, enquanto a ação foi ajuizada apenas em 21 de dezembro de 2023. Defende que a imposição de custeio de atividade não coberta pelo contrato de plano de saúde viola os arts 5o, inciso LIV, 196, 197 e 199 da CF, além da afrontar a boa-fé objetiva e as disposições legais concernentes aos contratos de seguro, contidas nos arts. 422, 757, 760 e 765 do CC. Impugna, por fim, a multa cominatória fixada na decisão agravada, ao argumento de que o prazo fixado para cumprimento da obrigação é exíguo, tornando inviável o cumprimento da decisão judicial recorrida, e que a multa diária fixada pelo Juízo de origem é excessiva. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada e da tramitação do processo originário, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agrava e revogar a tutela de urgência concedida nos autos de origem. Preparo regular no ID 55815989. É o Relatório. Decido. Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e comprovado o recolhimento do preparo, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois se não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. Destaco, inicialmente, que não se mostra relevante, frente a situação concreta apurada nos autos, a alegação de não haveria período de dano ou risco ao resultado útil do processo que justificasse o deferimento da tutela de urgência ao agravado, por não haver urgência ou emergência nos procedimentos eletivos pleiteados. Verifica-se aparentemente presente a situação de emergência que motivou a concessão da tutela de urgência pela decisão recorrida, que não considerou os procedimentos eletivos, mas emergenciais, pois, ainda que não haja indicação de risco de vida, o relatório médico aponta dor crônica não suscetível a tratamento medicamentoso (ID 182675103), o que é circunstância notória em infecções graves que exigem cirurgia bucomaxilofacial. Quanto à alegação de que deve ser mantido o entendimento adotado pela junta médica instituída pelo plano de saúde agravante, com amparo na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, trata-se de questão de mérito, cuja alegação exige garantia de contraditório e análise exauriente de provas. Destaco que não há como se conceber a ideia de que a decisão de junta médica estabelecida no âmbito do plano de saúde impeça o consumidor de exercer o direito constitucional de ação, a fim de reclamar negativa indevida de cobertura contratual, o que representaria violação ao direito fundamentação de acesso à justiça, instituído no art. 5o, XXXV, da CF. Assim, tanto a legitimidade da constituição da junta médica, especialmente em atenção as exigências de paridade de forças entre consumidor e plano de saúde, quanto às limitações de coberturas decididas administrativamente, são questões passíveis de revisão judicial, como exemplificam os seguintes precedentes deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ. 2. O plano de saúde descumpre as normas do CDC quando recusa o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário para o quadro clínico do paciente. 3. Havendo divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, cabível a instauração de junta médica, na forma da Resolução Normativa ANS no 424/17. 4. A não autorização dos procedimentos e dos materiais relacionados ao ato cirúrgico em regime hospitalar é abusiva, pois a junta médica instaurada para solucionar divergência quanto aos tratamentos prescritos ao autor não teve a participação do profissional assistente, não houve escolha em comum acordo entre o profissional assistente e o profissional da Operadora do desempatador e não houve tentativa de consenso e conciliação da divergência pelo profissional assistente do apelado-autor, na forma dos arts. 6o e 11, ambos da RN/ANS no 424/17. 5. A recusa do tratamento prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as patologias que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário ao quadro clínico do paciente. 6. Esse fato, por si só, já gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. No caso, ocorrências como essas extrapolam (e muito) as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida. 7. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1804167, 07085203720228070010, Relator: VERA ANDRIGHI, , Relator Designado:ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2023, publicado no DJE: 15/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO DANO MORAL SOMADO AO VALOR QUE COORRESPONDE À OBRIGAÇÃO DE FAZER, ECONOMICAMENTE MENSURÁVEL. 1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde apelante e a contratante apelada submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90 e Súmula 608, do STJ), devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4o, do CDC), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC). 2. O procedimento buco-maxilo-facial não tem cobertura restrita aos planos odontológicos, já que, conforme a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (arts. 19 e 22), a cobertura também é obrigatória aos planos ambulatoriais e hospitalares. 3. A submissão de divergências entre a indicação de procedimentos feita por um cirurgião-dentista assistente e a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é regulamentada pela Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS. Essa norma estabelece os critérios e procedimentos para a solicitação, análise e resolução de divergências relacionadas à cobertura de procedimentos odontológicos pelos planos de saúde. O artigo 3o, inc. I, da referida norma estabelece, também, que não será admitida a realização da junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência. 4. A classificação da urgência e do tratamento a ser realizado é uma prerrogativa do profissional de saúde que está acompanhando o quadro clínico do paciente. É o profissional, seja ele médico ou dentista, que possui as informações clínicas relevantes e está em melhor posição para avaliar a urgência, a necessidade do tratamento e determinar qual é a terapêutica mais apropriada para garantir o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. 5. A recusa de cobertura do custeio procedimento buco-maxilo-facial de urgência prescrito ao paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral, cujo valor é fixado em R$ 8.000,00. 6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, quando houver o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento médico e a configuração do dano moral, os honorários sucumbenciais deverão incidir sobre ambas as condenações, isto é, sobre o valor do dano moral e o valor correspondente à obrigação de fazer, economicamente mensurável. 8. Recurso conhecidos, provido o do autor e não provido o do réu. (Acórdão 1779374, 07072058320228070006, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 22/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso dos autos, verifica-se incontroverso que o recorrente necessitava e tinha direito à cobertura contratual para realização de cirurgia bucomaxilofacial de remoção de implante, placas e parafusos de fixação, que estavam infeccionados e gerando perda óssea. E não se mostra suficientemente demonstrada a alegação sustentada no recurso, de que a cobertura deveria ser apenas parcial, por não abranger o procedimento de reconstrução mandibular alveolar com enxerto ósseo ou o material pertinente a esse procedimento reparatório. É necessário levar em consideração o entendimento de que, ao excluir determinado tipo de material indispensável à realização da intervenção cirúrgica e à recuperação da higidez física do segurado, a limitação imposta pelo plano de saúde pode acarretar negativa do próprio objetivo do contrato, ferindo as legítimas expectativas criadas ao tempo da contratação, que visam à preservação do estado de saúde por meio da ampla assistência médica e hospitalar. Assim, em outros dizeres, estamos diante da regra basilar consagrada na jurisprudência, no sentido de que “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011). Por fim, quanto ao valor da multa diária fixada na decisão agravada, ainda que se trate de sanção processual passível de revisão, não representa de matéria que justifique a apreciação em sede liminar, quanto menos a suspensão da tutela de urgência concedida ao agravada, notadamente por não haver informações concretas nos autos a respeito da fluência das astreintes, e diante da alegação sustentada no recurso, de que houve o cumprimento da decisão recorrida. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Brasília, 21 de fevereiro de 2024. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0705741-71.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ARIEL MACHADO CONVEM IACK D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada por ARIEL MACHADO CONVEM IACK, pela qual deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura de atendimento médico ao agravado, para realização de cirurgia bucomaxilofacial de remoção de implante, placas e parafusos de fixação, bem como a reconstrução mandibular alveolar com enxerto ósseo, no prazo de 48 horas, sob pena da aplicação da multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Após na narrar o objeto da causa e o conteúdo da decisão impugnada, alega a agravante, em síntese, que é justa a recursa à cobertura integral vindicada pelo agravado, pois amparada em decisão de junta médica. Afirma que recebeu solicitação de cobertura de atendimento para realização de procedimentos que identifica como “0207215 - RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO NA FACE” e “30208114 - RECONST TOTAL DE MANDIB C PROTES E OU ENXERT OSSEO”, descrevendo o material necessário para realização dos procedimentos, mas que o plano mantido pelo agravado não garantia cobertura para o atendimento integral da solicitação. Aduz que, diante do estabelecimento de divergência técnica com o profissional que acompanha o agravado, a agravante instituiu junta médica para resolução da controvérsia, de acordo com a cláusula 24 das condições gerais do contrato e com amparo art. 20 da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Defende que “...a escolha da junta médica como critério desempatador se trata de previsão contratual, tendo as partes plena ciência da existência de tal possibilidade quando da contratação, inexistindo qualquer tipo de abusividade na conduta da operadora de saúde. Outrossim, tal diligência encontra-se em perfeita harmonia com a RN 424/17”. Tece extenso arrazoado jurídico sobre as disposições normativas que regem a formação e a atuação da junta médica prevista na referida resolução normativa, defendendo a legitimidade da decisão adotada administrativamente no âmbito do plano de saúde. Afirma que deve prevalecer o entendimento da junta médica, de acordo com o profissional que manifestou parecer “desempatador”, no sentido de que não haveria indicação cirúrgica para realização de reconstituição total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo, e de que dentre os materiais listados para realização do procedimento, seria necessária apenas uma broca, para retirada da prótese infeccionada, dispensando-se os seguintes materiais: dissector, piezo, enxerto, membrana e parafusos. Assevera que “...a negativa parcial foi perfeitamente lícita, com a elaboração de parecer técnico desempatador devidamente fundamentado, conforme art. 18, da RN 424/2017, e encaminhado à segurada e ao cirurgião assistente, não havendo qualquer irregularidade no procedimento administrativo realizado, estando totalmente em conformidade com o contrato e em especial à Resolução Normativa da ANS 424/2017, consoante com o seu art. 6o, § 1o, e seu art. 10o, bem como a nota técnica 203 de 2012 da ANS, que embasou a referida resolução normativa 424/2017.” Conclui que não pode ser compelida a custear o procedimento e os materiais considerados excessivos pela junta médica, pois “...ao contrário das alegações apresentadas na exordial, constatou-se que o custeio de todos os procedimento e materiais solicitada pelo Agravado não está coberto pelo contrato pactuado entre as partes, uma vez que a junta médica foi contrária a sua realização parcial, tendo sido todo o procedimento de realização da referida junta em conformidade com o contrato e a legislação pátria, não havendo qualquer irregularidade ou nulidade.” Defende a presença dos pressupostos para antecipação da tutela recursal, pois, apesar de ter autorizado a realização dos procedimentos em cumprimento à decisão agravada, existe risco de dano irreparável que justifica a revogação da tutela de urgência concedida ao recorrido, considerando ser iminente a cobrança dos respectivos serviços médico-hospitalares. Aponta, assim, a presença de periculum in mora, sob alegação de que “...poderá a agravante ser obrigada a custear procedimento de forma integral que poderá alcançar um alto custo, sem, posteriormente, receber os valores respectivamente despendidos, o que lhe causaria prejuízo irreparável.” Alega que também não haveria perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justificasse o deferimento da tutela de urgência ao agravado, por não haver urgência ou emergência nos procedimentos eletivos pleiteados, destacando a ausência de risco de vida e que a negativa de cobertura ocorreu em 30 de novembro de 2023, enquanto a ação foi ajuizada apenas em 21 de dezembro de 2023. Defende que a imposição de custeio de atividade não coberta pelo contrato de plano de saúde viola os arts 5o, inciso LIV, 196, 197 e 199 da CF, além da afrontar a boa-fé objetiva e as disposições legais concernentes aos contratos de seguro, contidas nos arts. 422, 757, 760 e 765 do CC. Impugna, por fim, a multa cominatória fixada na decisão agravada, ao argumento de que o prazo fixado para cumprimento da obrigação é exíguo, tornando inviável o cumprimento da decisão judicial recorrida, e que a multa diária fixada pelo Juízo de origem é excessiva. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada e da tramitação do processo originário, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agrava e revogar a tutela de urgência concedida nos autos de origem. Preparo regular no ID 55815989. É o Relatório. Decido. Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e comprovado o recolhimento do preparo, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois se não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. Destaco, inicialmente, que não se mostra relevante, frente a situação concreta apurada nos autos, a alegação de não haveria período de dano ou risco ao resultado útil do processo que justificasse o deferimento da tutela de urgência ao agravado, por não haver urgência ou emergência nos procedimentos eletivos pleiteados. Verifica-se aparentemente presente a situação de emergência que motivou a concessão da tutela de urgência pela decisão recorrida, que não considerou os procedimentos eletivos, mas emergenciais, pois, ainda que não haja indicação de risco de vida, o relatório médico aponta dor crônica não suscetível a tratamento medicamentoso (ID 182675103), o que é circunstância notória em infecções graves que exigem cirurgia bucomaxilofacial. Quanto à alegação de que deve ser mantido o entendimento adotado pela junta médica instituída pelo plano de saúde agravante, com amparo na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, trata-se de questão de mérito, cuja alegação exige garantia de contraditório e análise exauriente de provas. Destaco que não há como se conceber a ideia de que a decisão de junta médica estabelecida no âmbito do plano de saúde impeça o consumidor de exercer o direito constitucional de ação, a fim de reclamar negativa indevida de cobertura contratual, o que representaria violação ao direito fundamentação de acesso à justiça, instituído no art. 5o, XXXV, da CF. Assim, tanto a legitimidade da constituição da junta médica, especialmente em atenção as exigências de paridade de forças entre consumidor e plano de saúde, quanto às limitações de coberturas decididas administrativamente, são questões passíveis de revisão judicial, como exemplificam os seguintes precedentes deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ. 2. O plano de saúde descumpre as normas do CDC quando recusa o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário para o quadro clínico do paciente. 3. Havendo divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, cabível a instauração de junta médica, na forma da Resolução Normativa ANS no 424/17. 4. A não autorização dos procedimentos e dos materiais relacionados ao ato cirúrgico em regime hospitalar é abusiva, pois a junta médica instaurada para solucionar divergência quanto aos tratamentos prescritos ao autor não teve a participação do profissional assistente, não houve escolha em comum acordo entre o profissional assistente e o profissional da Operadora do desempatador e não houve tentativa de consenso e conciliação da divergência pelo profissional assistente do apelado-autor, na forma dos arts. 6o e 11, ambos da RN/ANS no 424/17. 5. A recusa do tratamento prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as patologias que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário ao quadro clínico do paciente. 6. Esse fato, por si só, já gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. No caso, ocorrências como essas extrapolam (e muito) as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida. 7. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1804167, 07085203720228070010, Relator: VERA ANDRIGHI, , Relator Designado:ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2023, publicado no DJE: 15/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO DANO MORAL SOMADO AO VALOR QUE COORRESPONDE À OBRIGAÇÃO DE FAZER, ECONOMICAMENTE MENSURÁVEL. 1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde apelante e a contratante apelada submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90 e Súmula 608, do STJ), devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4o, do CDC), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC). 2. O procedimento buco-maxilo-facial não tem cobertura restrita aos planos odontológicos, já que, conforme a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (arts. 19 e 22), a cobertura também é obrigatória aos planos ambulatoriais e hospitalares. 3. A submissão de divergências entre a indicação de procedimentos feita por um cirurgião-dentista assistente e a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é regulamentada pela Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS. Essa norma estabelece os critérios e procedimentos para a solicitação, análise e resolução de divergências relacionadas à cobertura de procedimentos odontológicos pelos planos de saúde. O artigo 3o, inc. I, da referida norma estabelece, também, que não será admitida a realização da junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência. 4. A classificação da urgência e do tratamento a ser realizado é uma prerrogativa do profissional de saúde que está acompanhando o quadro clínico do paciente. É o profissional, seja ele médico ou dentista, que possui as informações clínicas relevantes e está em melhor posição para avaliar a urgência, a necessidade do tratamento e determinar qual é a terapêutica mais apropriada para garantir o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. 5. A recusa de cobertura do custeio procedimento buco-maxilo-facial de urgência prescrito ao paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral, cujo valor é fixado em R$ 8.000,00. 6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, quando houver o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento médico e a configuração do dano moral, os honorários sucumbenciais deverão incidir sobre ambas as condenações, isto é, sobre o valor do dano moral e o valor correspondente à obrigação de fazer, economicamente mensurável. 8. Recurso conhecidos, provido o do autor e não provido o do réu. (Acórdão 1779374, 07072058320228070006, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 22/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso dos autos, verifica-se incontroverso que o recorrente necessitava e tinha direito à cobertura contratual para realização de cirurgia bucomaxilofacial de remoção de implante, placas e parafusos de fixação, que estavam infeccionados e gerando perda óssea. E não se mostra suficientemente demonstrada a alegação sustentada no recurso, de que a cobertura deveria ser apenas parcial, por não abranger o procedimento de reconstrução mandibular alveolar com enxerto ósseo ou o material pertinente a esse procedimento reparatório. É necessário levar em consideração o entendimento de que, ao excluir determinado tipo de material indispensável à realização da intervenção cirúrgica e à recuperação da higidez física do segurado, a limitação imposta pelo plano de saúde pode acarretar negativa do próprio objetivo do contrato, ferindo as legítimas expectativas criadas ao tempo da contratação, que visam à preservação do estado de saúde por meio da ampla assistência médica e hospitalar. Assim, em outros dizeres, estamos diante da regra basilar consagrada na jurisprudência, no sentido de que “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011). Por fim, quanto ao valor da multa diária fixada na decisão agravada, ainda que se trate de sanção processual passível de revisão, não representa de matéria que justifique a apreciação em sede liminar, quanto menos a suspensão da tutela de urgência concedida ao agravada, notadamente por não haver informações concretas nos autos a respeito da fluência das astreintes, e diante da alegação sustentada no recurso, de que houve o cumprimento da decisão recorrida. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Brasília, 21 de fevereiro de 2024. Desembargador ALFEU MACHADO Relator