Tribunal: TJDFT
Processo: 0748674-59.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0748674-59.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANTONIO CANDIDO RODRIGUES, EDILENE RODRIGUES SOARES D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferido pelo Juízo da Segunda Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0722082-15.2024.8.07.0020, concedeu tutela provisória a fim de determinar a transferência do idoso para hospital de transição para manutenção dos cuidados multidisciplinares. Narra que o autor após Acidente Vascular Cerebral e diagnosticado com epilepsia, demência senil e múltiplas comorbidades internado desde outubro de 2024 com quadro de sepse e foco pulmonar ajuizou ação objetivando a transferência para Hospital de Transição Total Health, sendo deferida a tutela. Esclarece que as clínicas de retaguarda prestam serviços de acompanhamento, higiene e asseio aos idosos. Sustenta que não o tratamento não se enquadra como urgência ou emergência, tratando-se, assim, de solicitação eletiva. Informa que clínica de transição ou hospital de retaguarda são estabelecimentos de saúde que oferecem atendimentos a pacientes com necessidades específicas, contudo, não se trata de clínica médica equiparando-se a uma Casa de Repouso, não havendo previsão contratual. Colaciona parecer da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Considerando a expressa exclusão contratual seja para tratamento domiciliar, seja para internação em hospital de transição necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso, tendo em vista a legitimidade da negativa. Discorre sobre a desproporcionalidade da multa fixada. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão agravada. Prequestiona matéria. Preparo recolhido no ID 66212808. É o relatório. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo presentes estes requisitos. Transcrevo a decisão agravada (ID 214793180 nos autos de origem): Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência ajuizada por ANTÔNIO CÂNDIDO RODRIGUES, representado por EDILENE RODRIGUES SOARES em desfavor de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A, todos qualificados nos autos. Alega a parte autora que é participante do plano exato, produto 505, código 12548 0000 5312 0016 e que desde que sofreu um AVC em 2021, está com sua saúde cada vez mais frágil, o que se agrava em razão idade avançada. Afirma que apresenta quadro de AVC, Epilepsia, apresentando múltiplas comorbidades e demência senil. Pela sua condição grave de saúde atual, por meio de uma decisão judicial (Processo no 0704269-43.2022.8.07.0020), o Autor utiliza HOME CARE COM CUIDADOS DE ENFERMAGEM E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, bem como os equipamentos necessários para o cuidado em casa como a cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira de banho, bem como os curativos, fraldas e espessantes. Verbera que está internado na UTI desde 10/09/2024, com quadro de sepse de foco pulmonar, que evoluiu para choque séptico e posterior estado do mal não convulsivo. Precisou ser entubado, para tomar as medicações e tentar parar as crises de epilepsia. Após isso, precisou colocar um marca passo devido a falhas cardíacas e evoluiu uma infecção aguda nos rins, onde está precisando fazer sessões de hemodiálise diárias, com a utilização de nora adrenalina. Sustenta que apresentou quadro de infecção na vesícula, e necessitou colocar dois drenos e, após a retirada dos tubos, necessitou ser traqueotomizado. Apesar de estar apresentando melhora nas infecções, continua em estado crítico. Aduz que devido seu estado crítico e dependente de cuidados médicos especiais e de doses de nora adrenalina, desde 11/10/2024 foi realizado uma requisição médica solicitando sua transferência para o hospital de transição TOTAL HEALTH para a manutenção dos cuidados multidisciplinares focados em reabilitação e para redução de danos e riscos inerentes à sua manutenção, dentro da UTI, uma vez que estão com casos de doenças infecciosas graves como COVID, H1n1, que podem afetar e piorar ainda mais seu estado de saúde além do risco de contrair uma superbactéria. Afirma que o pedido de transferência foi negado pelo plano de saúde requerido que insiste que o Autor retorne para a sua residência, aos cuidados do HOME CARE. Os médicos ressaltaram ao representante do Réu da impossibilidade do tratamento via HOME CARE pela gravidade do seu quadro clínico e pela dependência de nora adrenalina. Requer o deferimento de liminar para que o requerido seja compelido a proceder a imediata transferência do autor idoso ao hospital de transição TOTAL HEALTH para a manutenção dos cuidados multidisciplinares focados em sua reabilitação e para a redução de danos e riscos inerentes à manutenção do idoso na uti, pelo tempo que for necessário, até sua alta médica, sob pena de multa diária. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, adianta-se que o pedido deve ser deferido. A parte autora demonstra ser beneficiária do plano de saúde réu (ID 214721595 páginas 15 e 16). Os laudos médicos trazidos pela parte autora (ID 214721604 páginas 20 e 21) demonstram a necessidade de cuidados multidisciplinares focados na reabilitação do autor, havendo expressa solicitação de transferência ao hospital de transição para a manutenção dos cuidados com redução de danos e riscos. Também se vislumbra no caso o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, tendo por base que o quadro clínico da parte autora apontado relatório médico que solicita a transferência para hospital de transição para minorar o danos e riscos inerentes à manutenção em regime de UTI. Dispositivo Forte nessas razões, defiro a tutela de urgência a fim de que a parte requerida, no prazo de 48 horas a partir de sua intimação, promova a transferência do autor idoso ao hospital de transição TOTAL HEALTH para a manutenção dos cuidados multidisciplinares focados em sua reabilitação e para a redução de danos e riscos inerentes à manutenção do idoso na uti, pelo tempo que for necessário ou até decisão em sentido contrário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo do agravamento da sanção em caso de descumprimento da ordem judicial. No caso em análise, discute-se a legitimidade da negativa de cobertura de serviço de internação em hospital de transição. Inicialmente, importante delinear a legislação aplicada ao caso. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Ademais, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido, em recente julgado a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim decidiu: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Destaquei) Portanto, deve ser aplicado o entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS é taxativo. No caso em análise, pela narrativa da petição inicial, desde 2021 exige cuidados multidisciplinares, tendo sido internado em Unidade de Terapia Intensiva em 10/3/2024 em razão do quadro de sepse, evoluindo com quadro de infecção aguda dos rins, necessitando de sessões de hemodiálise diárias. Assim, o médico assistente recomendou a transferência para um hospital de transição, tendo sido deferida tutela pela decisão agravada. De outro lado, o plano de saúde agravante sustenta que os hospitais de transição equiparam a clínicas de repouso ou internação domiciliar, ambas coberturas previstas no contrato. O relatório médico de ID 214721603 dos autos principais informa: Devido ao quadro exposto e perfil de paciente crítico crônico que necessita de cuidados multidisciplinares focados em reabilitação, solicito transferência ao hospital de transição para manutenção dos cuidados com redução de danos riscos inerentes à manutenção do mesmo em regime de UTI, tais como infecções nosomocais graves. Não há documentos que esclarecem devidamente qualificação de hospital de transição. A alegação médica de redução de riscos de infecção não esclarece suficientemente sobre os benefícios da troca de internação, nem sobre a possibilidade de alta da Unidade de Terapia Intensiva. Aparentemente, a unidade de transição equipara-se à internação domiciliar, razão pela qual analiso sob esse paradigma. Especificamente sobre internação domiciliar, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece: Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. (Destaquei) Assim, a lei de regência não prevê a obrigatoriedade no fornecimento do serviço de internação domiciliar, e na mesma linha a Agência Nacional de Saúde Suplementar não incluiu no seu rol de procedimentos e eventos que constituem a referência básica para cobertura assistencial mínima a cobertura do tratamento domiciliar. A partir do art. 13, caput e parágrafo único da RN no 465/2021 da ANS, conclui-se que a internação domiciliar pode ser objeto de previsão contratual ou de negociação entre as partes, ou poder ser oferecida pela operadora, mesmo sem previsão contratual, em substituição à internação hospitalar. Assim, entendo que, na ausência de previsão legal ou contratual, a operadora de plano de saúde não pode ser compelida à prestação de serviço de internação domiciliar, devendo ser preservado o equilíbrio da relação contratual estabelecida entre as partes. Nesse sentido já me posicionei: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA LEGÍTIMA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 1.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ. 2. No caso em análise, o procedimento pleiteado pelo autor não está previsto no rol da ANS como cobertura obrigatória, sendo legítima, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Sucumbência invertida. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. (Acórdão 1437758, 07435128520218070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2022, publicado no DJE: 25/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA LEGÍTIMA. SUCUMBÊNCIA. INVERSÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ. 3. No caso em análise, o procedimento pleiteado pelo autor não está previsto no rol da ANS como cobertura obrigatória, e o contrato entabulado entre as partes prevê expressamente a exclusão da cobertura, sendo legítima, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde, de modo que a sentença deve ser reformada. 4. Sucumbência invertida. Art. 85, caput, CPC. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. (Acórdão 1432006, 07110072320178070020, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2022, publicado no DJE: 1/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso em tela, o instrumento contratual juntado aos autos no ID 66214013 exclui expressamente a cobertura seja domiciliar, seja em clínica de repouso. Sendo assim, ante a ausência de obrigatoriedade legal de cobertura do serviço de home care, entendo necessária ulterior dilação probatória a fim de verificar a existência ou não de disposição contratual acerca da cobertura de serviço de atendimento ou internação domiciliar, além da avaliação do estado clínico do paciente realizada pela equipe da operadora. Além de imprescindível esclarecimento sobre as características do hospital de transição e ponderação de potenciais riscos e benefícios da internação. Destaco, ainda, que nesse momento, o agravado encontra-se internado e assistido, não sendo possível concluir de forma inequívoca sobre o risco de permanecer internado em Unidade de Terapia Intensiva. Desta forma, em sede de cognição sumária, entendo presentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Deferida a concessão do efeito suspensivo, prejudicada a análise relativa ao prazo de cumprimento e valor da multa. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo a fim de suspender os efeitos da decisão agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 14 de novembro de 2024 07:10:52. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0748674-59.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANTONIO CANDIDO RODRIGUES, EDILENE RODRIGUES SOARES D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferido pelo Juízo da Segunda Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0722082-15.2024.8.07.0020, concedeu tutela provisória a fim de determinar a transferência do idoso para hospital de transição para manutenção dos cuidados multidisciplinares. Narra que o autor após Acidente Vascular Cerebral e diagnosticado com epilepsia, demência senil e múltiplas comorbidades internado desde outubro de 2024 com quadro de sepse e foco pulmonar ajuizou ação objetivando a transferência para Hospital de Transição Total Health, sendo deferida a tutela. Esclarece que as clínicas de retaguarda prestam serviços de acompanhamento, higiene e asseio aos idosos. Sustenta que não o tratamento não se enquadra como urgência ou emergência, tratando-se, assim, de solicitação eletiva. Informa que clínica de transição ou hospital de retaguarda são estabelecimentos de saúde que oferecem atendimentos a pacientes com necessidades específicas, contudo, não se trata de clínica médica equiparando-se a uma Casa de Repouso, não havendo previsão contratual. Colaciona parecer da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Considerando a expressa exclusão contratual seja para tratamento domiciliar, seja para internação em hospital de transição necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso, tendo em vista a legitimidade da negativa. Discorre sobre a desproporcionalidade da multa fixada. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão agravada. Prequestiona matéria. Preparo recolhido no ID 66212808. É o relatório. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo presentes estes requisitos. Transcrevo a decisão agravada (ID 214793180 nos autos de origem): Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência ajuizada por ANTÔNIO CÂNDIDO RODRIGUES, representado por EDILENE RODRIGUES SOARES em desfavor de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A, todos qualificados nos autos. Alega a parte autora que é participante do plano exato, produto 505, código 12548 0000 5312 0016 e que desde que sofreu um AVC em 2021, está com sua saúde cada vez mais frágil, o que se agrava em razão idade avançada. Afirma que apresenta quadro de AVC, Epilepsia, apresentando múltiplas comorbidades e demência senil. Pela sua condição grave de saúde atual, por meio de uma decisão judicial (Processo no 0704269-43.2022.8.07.0020), o Autor utiliza HOME CARE COM CUIDADOS DE ENFERMAGEM E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, bem como os equipamentos necessários para o cuidado em casa como a cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira de banho, bem como os curativos, fraldas e espessantes. Verbera que está internado na UTI desde 10/09/2024, com quadro de sepse de foco pulmonar, que evoluiu para choque séptico e posterior estado do mal não convulsivo. Precisou ser entubado, para tomar as medicações e tentar parar as crises de epilepsia. Após isso, precisou colocar um marca passo devido a falhas cardíacas e evoluiu uma infecção aguda nos rins, onde está precisando fazer sessões de hemodiálise diárias, com a utilização de nora adrenalina. Sustenta que apresentou quadro de infecção na vesícula, e necessitou colocar dois drenos e, após a retirada dos tubos, necessitou ser traqueotomizado. Apesar de estar apresentando melhora nas infecções, continua em estado crítico. Aduz que devido seu estado crítico e dependente de cuidados médicos especiais e de doses de nora adrenalina, desde 11/10/2024 foi realizado uma requisição médica solicitando sua transferência para o hospital de transição TOTAL HEALTH para a manutenção dos cuidados multidisciplinares focados em reabilitação e para redução de danos e riscos inerentes à sua manutenção, dentro da UTI, uma vez que estão com casos de doenças infecciosas graves como COVID, H1n1, que podem afetar e piorar ainda mais seu estado de saúde além do risco de contrair uma superbactéria. Afirma que o pedido de transferência foi negado pelo plano de saúde requerido que insiste que o Autor retorne para a sua residência, aos cuidados do HOME CARE. Os médicos ressaltaram ao representante do Réu da impossibilidade do tratamento via HOME CARE pela gravidade do seu quadro clínico e pela dependência de nora adrenalina. Requer o deferimento de liminar para que o requerido seja compelido a proceder a imediata transferência do autor idoso ao hospital de transição TOTAL HEALTH para a manutenção dos cuidados multidisciplinares focados em sua reabilitação e para a redução de danos e riscos inerentes à manutenção do idoso na uti, pelo tempo que for necessário, até sua alta médica, sob pena de multa diária. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, adianta-se que o pedido deve ser deferido. A parte autora demonstra ser beneficiária do plano de saúde réu (ID 214721595 páginas 15 e 16). Os laudos médicos trazidos pela parte autora (ID 214721604 páginas 20 e 21) demonstram a necessidade de cuidados multidisciplinares focados na reabilitação do autor, havendo expressa solicitação de transferência ao hospital de transição para a manutenção dos cuidados com redução de danos e riscos. Também se vislumbra no caso o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, tendo por base que o quadro clínico da parte autora apontado relatório médico que solicita a transferência para hospital de transição para minorar o danos e riscos inerentes à manutenção em regime de UTI. Dispositivo Forte nessas razões, defiro a tutela de urgência a fim de que a parte requerida, no prazo de 48 horas a partir de sua intimação, promova a transferência do autor idoso ao hospital de transição TOTAL HEALTH para a manutenção dos cuidados multidisciplinares focados em sua reabilitação e para a redução de danos e riscos inerentes à manutenção do idoso na uti, pelo tempo que for necessário ou até decisão em sentido contrário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo do agravamento da sanção em caso de descumprimento da ordem judicial. No caso em análise, discute-se a legitimidade da negativa de cobertura de serviço de internação em hospital de transição. Inicialmente, importante delinear a legislação aplicada ao caso. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Ademais, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido, em recente julgado a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim decidiu: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Destaquei) Portanto, deve ser aplicado o entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS é taxativo. No caso em análise, pela narrativa da petição inicial, desde 2021 exige cuidados multidisciplinares, tendo sido internado em Unidade de Terapia Intensiva em 10/3/2024 em razão do quadro de sepse, evoluindo com quadro de infecção aguda dos rins, necessitando de sessões de hemodiálise diárias. Assim, o médico assistente recomendou a transferência para um hospital de transição, tendo sido deferida tutela pela decisão agravada. De outro lado, o plano de saúde agravante sustenta que os hospitais de transição equiparam a clínicas de repouso ou internação domiciliar, ambas coberturas previstas no contrato. O relatório médico de ID 214721603 dos autos principais informa: Devido ao quadro exposto e perfil de paciente crítico crônico que necessita de cuidados multidisciplinares focados em reabilitação, solicito transferência ao hospital de transição para manutenção dos cuidados com redução de danos riscos inerentes à manutenção do mesmo em regime de UTI, tais como infecções nosomocais graves. Não há documentos que esclarecem devidamente qualificação de hospital de transição. A alegação médica de redução de riscos de infecção não esclarece suficientemente sobre os benefícios da troca de internação, nem sobre a possibilidade de alta da Unidade de Terapia Intensiva. Aparentemente, a unidade de transição equipara-se à internação domiciliar, razão pela qual analiso sob esse paradigma. Especificamente sobre internação domiciliar, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece: Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. (Destaquei) Assim, a lei de regência não prevê a obrigatoriedade no fornecimento do serviço de internação domiciliar, e na mesma linha a Agência Nacional de Saúde Suplementar não incluiu no seu rol de procedimentos e eventos que constituem a referência básica para cobertura assistencial mínima a cobertura do tratamento domiciliar. A partir do art. 13, caput e parágrafo único da RN no 465/2021 da ANS, conclui-se que a internação domiciliar pode ser objeto de previsão contratual ou de negociação entre as partes, ou poder ser oferecida pela operadora, mesmo sem previsão contratual, em substituição à internação hospitalar. Assim, entendo que, na ausência de previsão legal ou contratual, a operadora de plano de saúde não pode ser compelida à prestação de serviço de internação domiciliar, devendo ser preservado o equilíbrio da relação contratual estabelecida entre as partes. Nesse sentido já me posicionei: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA LEGÍTIMA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 1.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ. 2. No caso em análise, o procedimento pleiteado pelo autor não está previsto no rol da ANS como cobertura obrigatória, sendo legítima, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Sucumbência invertida. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. (Acórdão 1437758, 07435128520218070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2022, publicado no DJE: 25/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA LEGÍTIMA. SUCUMBÊNCIA. INVERSÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ. 3. No caso em análise, o procedimento pleiteado pelo autor não está previsto no rol da ANS como cobertura obrigatória, e o contrato entabulado entre as partes prevê expressamente a exclusão da cobertura, sendo legítima, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde, de modo que a sentença deve ser reformada. 4. Sucumbência invertida. Art. 85, caput, CPC. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. (Acórdão 1432006, 07110072320178070020, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2022, publicado no DJE: 1/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso em tela, o instrumento contratual juntado aos autos no ID 66214013 exclui expressamente a cobertura seja domiciliar, seja em clínica de repouso. Sendo assim, ante a ausência de obrigatoriedade legal de cobertura do serviço de home care, entendo necessária ulterior dilação probatória a fim de verificar a existência ou não de disposição contratual acerca da cobertura de serviço de atendimento ou internação domiciliar, além da avaliação do estado clínico do paciente realizada pela equipe da operadora. Além de imprescindível esclarecimento sobre as características do hospital de transição e ponderação de potenciais riscos e benefícios da internação. Destaco, ainda, que nesse momento, o agravado encontra-se internado e assistido, não sendo possível concluir de forma inequívoca sobre o risco de permanecer internado em Unidade de Terapia Intensiva. Desta forma, em sede de cognição sumária, entendo presentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Deferida a concessão do efeito suspensivo, prejudicada a análise relativa ao prazo de cumprimento e valor da multa. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo a fim de suspender os efeitos da decisão agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 14 de novembro de 2024 07:10:52. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador