Tribunal: TJDFT
Processo: 0737334-21.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0737334-21.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: FRANCISCA MARIA DE SOUZA VERAS PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra a decisão de ID 207639738 (origem) proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Taguatinga, que, nos autos dação de obrigação de fazer n. 0719240-04.2024.8.07.0007 ajuizado por FRANCISCA MARIA DE SOUZA VERAS PEREIRA, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: Presentes os pressupostos autorizativos, defiro os benefícios da gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil. Também defiro a prioridade na tramitação processual, considerando-se que a paciente possui idade superior a 60 anos. Anote-se. Trata-se ação de conhecimento, com pedido de obrigação de fazer e compensação por danos morais, em que se formula pedido de tutela de urgência para obrigar a ré a custear o tratamento médico da autora, consistente em cirurgia bucomaxilofacial, para o tratamento de sinusectomia maxilar (TUSS 30502233) x 1 para remoção de processo infeccioso. Também a Osteotomia Alveolopalatina para remoção de implante em contato com seio maxilar (TUSS 30208033) seguida de reconstrução óssea (TUSS 30208106) para corrigir defeito ósseo resultante e reconstrução de soalho de seio maxilar esquerdo. Alega que a ré se recusou ao tratamento sob a alegação de que não está previsto no rol da ANS e que o procedimento poderia ser realizado por cirurgião-dentista, em âmbito ambulatorial. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária, porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da alegação de urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifico que estão preenchidos os requisitos para a tutela de urgência de natureza antecipada. Isso porque, apesar da negativa do plano, a Resolução Normativa RN 465/21 da ANS impõe como cobertura obrigatória atendimentos na modalidade de internação hospitalar, nos casos de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais. Vejamos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; De outro lado, os tratamentos cirúrgicos de osteotomia crânio-maxilares tem previsão expressa no rol da ANS, não havendo razão para a exclusão da cobertura. Além disso, o cirurgião bucomaxilofacial, que acompanha a autora, apresentou dois relatórios médicos descritivos e fundamentados, indicando que a autora passa por grave processo infeccioso que a levou a apresentar quadro de sinusite maxilar crônica, dificuldades de mastigação e desconforto à palpação na região da mandíbula. Alegou ainda a ausência total de dentes superiores e a necessidade da retirada de implantes para a drenagem da secreção purulenta e reconstrução óssea, para a reconstrução do soalho do seio maxilar esquerdo. Pontou a necessidade de se realizar o procedimento em ambiente cirúrgico em razão do processo infeccioso e suscitou a urgência, porque tem havido o comprometimento importante da capacidade respiratória. Pois bem. Como dito, o tratamento está coberto expressamente pelo Rol da ANS, não podendo a operadora de saúde negar a cobertura, sob a simples alegação de que o procedimento poderia ser realizado em âmbito ambulatorial, notadamente porque o cirurgião responsável apontou de forma clara e descritiva as contraindicações para isso. É possível que essa análise demande aprofundamento técnico, contudo, é crível que em razão da idade da autora e da existência de processo infeccioso grave, o ambiente hospitalar seja muito mais seguro. Logicamente, caso seja necessária assistência hospitalar e haja complicações, quem terá que responder será o profissional quem realizará o procedimento, o que indica que o zelo do profissional é coerente com a complexidade do quadro e necessidade do paciente. Portanto, entendo que estão preenchidos os requisitos para a concessão do pedido de tutela de urgência, previstos no artigo 300 do CPC. Portanto, não se compreende o motivo da negativa de atendimento, devendo o plano custear o tratamento solicitado. Vejamos o precedente do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. PETIÇÃO AUTÔNOMA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILAR-FACIAL. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PELA OPERADORA RÉ. RECUSA INJUSTIFICADA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. DEVIDOS. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.012. 2. A cirurgia buco-maxilo-facial e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. 3. A recusa de fornecimento de tratamento médico com base em entendimento firmado por junta odontológica e interpretação errônea do contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1768617, 07144289020228070005, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 5/10/2023, publicado no DJE: 20/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante disso, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo máximo de 5 dias úteis, custeie ou autorize os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo Cirurgião Bucomaxilofacial Dr. Dimas Costa, em ambiente hospitalar, consistentes na remoção do processo infeccioso (30502233); osteotomia álveolo palatona (30208033); e reconstrução óssea (30208106), acrescido de todos os materiais e OMPE's necessárias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite do valor da causa. Intime-se pessoalmente a ré para o cumprimento da decisão. Confiro à presente decisão força de mandado de citação e intimação. Prossiga-se sob o rito comum. Diante das especificidades da causa e com a finalidade de se adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo a análise da conveniência da audiência de conciliação para momento futuro, caso haja pedido das partes neste sentido (CPC, art. 139, VI). Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. No agravo de instrumento (ID 63710729), a operadora requerida, ora agravante, pleiteia "a suspensão dos efeitos da liminar até o deslinde final da demanda” (p. 16). Argumenta, em suma, que o caso da agravada não é de urgência e nem de emergência, portanto é eletiva ainda que demande atenção, de forma que não se encontram presentes os requisitos autorizadores do deferimento liminar pelo juízo a quo, especialmente o requisito da urgência. Acrescenta que também não há a verossimilhança do direito alegado, pois em razão da instauração da junta médica pela agravante, nos termos da RN 424/17, foi possível constatar que diante do quadro clínico/radiológico apresentado pela paciente, não é considerado pertinente o procedimento cirúrgico, bem como os OPME’s solicitados como única opção ao caso. Em relação aos materiais solicitados, além de enfatizar a existência de uma espécie de “máfia”, no comércio dos materiais cirúrgicos, relata que houve divergência técnica entre os profissionais da junta médica, bem como entre esta e o médico particular da parte agravada, mas que a decisão da junta médica é soberana em relação a vontade do médico assistente, não havendo que se falar em negativa de cobertura ilegal ou abusiva. Destaca, ainda, a irreversibilidade da medida, de forma que, realizado o procedimento cirúrgico de alto custo, resta inequívoco o prejuízo financeiro. Defende estarem presentes os requisitos para a concessão do pedido liminar, concernente na plausibilidade do direito alegado, nos termos das razões apresentadas (fumus boni iuris); e na urgência da medida, uma vez que o procedimento cirúrgico possui valor considerado, a qual certamente põe em risco a segurança do mútuo securitário do plano de saúde (periculum in mora). Preparo recolhido regularmente (ID's 63710731 e 63710732). Recurso tempestivo. É o relato do necessário. DECIDO. Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo ou da tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, CPC). Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Especificamente em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC não autoriza sua concessão sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, NÃO estão presentes os requisitos necessários para concessão da medida liminar. Compulsando os autos originários, trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiária de plano de saúde NOTRE DAME 725 ADVANCE 600, com cobertura ambulatorial e hospitalar c/ obstetrícia (ID 207599744); a qual, após a realização de exames, foi diagnosticada com a necessidade de realizar tratamento cirúrgico de sinusectomia maxilar (TUSS 30502233) para remoção de processo infeccioso, além de “osteotomias alvéolo palatinas” para remição de implante em contato com seio maxilar (TUSS 30502233), seguida de reconstrução de óssea (TUSS 30502233), para corrigir defeito ósseo resultante e reconstrução de soalho de seio maxilar esquerdo. O juízo a quo, em manifestação liminar, deferiu o pedido da beneficiária autora para que fosse determinado à ré que procedesse à realização de autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos solicitados, acrescidos de todos os materiais e OMPE's necessárias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite do valor da causa. Irresignada, recorre a operadora ré buscando a suspensão dos efeitos da decisão agravada. Contudo, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, ao menos nesta sede de cognição sumária, uma vez que a agravada comprova a necessidade da cirurgia em questão e dos materiais solicitados, conforme relatórios médicos (ID 207601295 e 207601297). Segundo relato do cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Dimas dos Santos Costa (CRO-DF 9620), a paciente apresenta quadro severo de sinusite crônica em região maxilar, com dificuldade de mastigação, desconforto à palpação em região de maxila (lado esquerdo) e secreção purulenta espontânea, além de importante perda óssea na região e gerando espiculas ósseas, fazendo-se necessária a cirurgia sinusectomia para a remoção de todo foco infeccioso em região de seio nasal via acesso “caldwell luc” sob anestesia geral, com reconstrução óssea com enxertia do alvéolo acometido para um tratamento reabilitador futuro (ID 207601299), o que demonstra a presença do periculum in mora. Além disso, a Resolução Normativa n. 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), destinada a atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde e estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos vinculados ao atendimento odontológico, bem como que, diante da complexidade da especialidade bucomaxilofacial, deve o plano de saúde hospitalar garantir a cobertura de tais procedimentos, desde que listados nos anexos da aludida resolução normativa, in verbis: Art. 4o Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos; [...] Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: [...] Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...); VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; - Negritou-se Na hipótese sob análise, verifica-se que os procedimentos de sinusectomia maxilar, osteotomia alvéolo palatina e reconstrução de óssea estão regularmente previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (2021), no capítulo de procedimentos cirúrgicos e invasivos, constante como protocolo de segmentação hospitalar e, não, odontológica. Desse modo, o procedimento prescrito e pretendido não se trata de simples intervenção odontológica, mas de tratamento de reconstrução óssea bucomaxilofacial, havendo previsão expressa de cobertura pelo plano de saúde, com necessidade de internação hospitalar, sendo imprescindível à preservação da saúde e adequada alimentação da paciente/agravada, estando presente, portanto, o fumus boni iuris. Cumpre ressaltar que o tratamento pode ser feito por profissionais não cooperados e que tal fato não exime a operadora do plano de saúde de arcar com o pagamento de parte dos custos com o odontólogo de preferência do paciente, de acordo com a tabela de honorários do plano de saúde, ficando a cargo da parte interessada remunerá-lo no valor excedente, sendo imperioso destacar que o profissional habilitado é responsável pela prescrição do tratamento ao paciente, cabendo às operadoras de planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura. Denota-se, ainda, que os materiais indicados pelo profissional assistente devem ser incluídos na cobertura do plano de saúde agravante, não havendo razão para a negativa de sua cobertura, porquanto a questão da existência de comércio de materiais, in casu, afigura-se mera ilação, eis que sem qualquer prova do alegado, mormente quando a própria recorrente relata que houvera divergência técnica entre os profissionais de sua junta médica. Assim, a prova representada pelos documentos acostados se mostra suficiente para a configuração da probabilidade do direito da agravada, sendo clara a solicitação médica no que se refere à necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos, de modo a melhorar a qualidade de vida da Autora. Por fim, no tocante à decisão da junta médica ser soberana em relação a vontade do médico assistente, não se olvida do que dispõe a RN 424/2017, o problema é que é sabido que a operadora de saúde, além de poder escolher o médico desempatador, é também quem indica a lista de médicos para a avaliação de desempate e quem paga pelos serviços do médico desempatador escolhido. Assim, não é preciso desenvolver longo raciocínio para concluir que o médico desempatador subsume-se ao intento da operadora. Ainda, no tocante à reversibilidade da medida, caso seja reconhecida a improcedência do pedido inicial ao final do litígio, pode a agravada demandar a reparação de eventuais danos materiais sofridos. Nesse contexto, conclui-se que presentes os requisitos exigidos para a concessão da tutela de urgência, devendo ser mantida incólume a decisão objurgada, bem como indeferida a liminar nesta instância revisora. Dessa forma, reputo não evidenciada a probabilidade do direito alegado, ao menos nesse juízo de cognição inaugural, para a concessão do efeito suspensivo. Anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Intime-se as partes agravadas, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando-se as informações. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, 6 de setembro de 2024. CARLOS MARTINS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0737334-21.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: FRANCISCA MARIA DE SOUZA VERAS PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra a decisão de ID 207639738 (origem) proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Taguatinga, que, nos autos dação de obrigação de fazer n. 0719240-04.2024.8.07.0007 ajuizado por FRANCISCA MARIA DE SOUZA VERAS PEREIRA, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: Presentes os pressupostos autorizativos, defiro os benefícios da gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil. Também defiro a prioridade na tramitação processual, considerando-se que a paciente possui idade superior a 60 anos. Anote-se. Trata-se ação de conhecimento, com pedido de obrigação de fazer e compensação por danos morais, em que se formula pedido de tutela de urgência para obrigar a ré a custear o tratamento médico da autora, consistente em cirurgia bucomaxilofacial, para o tratamento de sinusectomia maxilar (TUSS 30502233) x 1 para remoção de processo infeccioso. Também a Osteotomia Alveolopalatina para remoção de implante em contato com seio maxilar (TUSS 30208033) seguida de reconstrução óssea (TUSS 30208106) para corrigir defeito ósseo resultante e reconstrução de soalho de seio maxilar esquerdo. Alega que a ré se recusou ao tratamento sob a alegação de que não está previsto no rol da ANS e que o procedimento poderia ser realizado por cirurgião-dentista, em âmbito ambulatorial. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária, porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da alegação de urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifico que estão preenchidos os requisitos para a tutela de urgência de natureza antecipada. Isso porque, apesar da negativa do plano, a Resolução Normativa RN 465/21 da ANS impõe como cobertura obrigatória atendimentos na modalidade de internação hospitalar, nos casos de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais. Vejamos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; De outro lado, os tratamentos cirúrgicos de osteotomia crânio-maxilares tem previsão expressa no rol da ANS, não havendo razão para a exclusão da cobertura. Além disso, o cirurgião bucomaxilofacial, que acompanha a autora, apresentou dois relatórios médicos descritivos e fundamentados, indicando que a autora passa por grave processo infeccioso que a levou a apresentar quadro de sinusite maxilar crônica, dificuldades de mastigação e desconforto à palpação na região da mandíbula. Alegou ainda a ausência total de dentes superiores e a necessidade da retirada de implantes para a drenagem da secreção purulenta e reconstrução óssea, para a reconstrução do soalho do seio maxilar esquerdo. Pontou a necessidade de se realizar o procedimento em ambiente cirúrgico em razão do processo infeccioso e suscitou a urgência, porque tem havido o comprometimento importante da capacidade respiratória. Pois bem. Como dito, o tratamento está coberto expressamente pelo Rol da ANS, não podendo a operadora de saúde negar a cobertura, sob a simples alegação de que o procedimento poderia ser realizado em âmbito ambulatorial, notadamente porque o cirurgião responsável apontou de forma clara e descritiva as contraindicações para isso. É possível que essa análise demande aprofundamento técnico, contudo, é crível que em razão da idade da autora e da existência de processo infeccioso grave, o ambiente hospitalar seja muito mais seguro. Logicamente, caso seja necessária assistência hospitalar e haja complicações, quem terá que responder será o profissional quem realizará o procedimento, o que indica que o zelo do profissional é coerente com a complexidade do quadro e necessidade do paciente. Portanto, entendo que estão preenchidos os requisitos para a concessão do pedido de tutela de urgência, previstos no artigo 300 do CPC. Portanto, não se compreende o motivo da negativa de atendimento, devendo o plano custear o tratamento solicitado. Vejamos o precedente do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. PETIÇÃO AUTÔNOMA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILAR-FACIAL. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PELA OPERADORA RÉ. RECUSA INJUSTIFICADA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. DEVIDOS. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.012. 2. A cirurgia buco-maxilo-facial e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. 3. A recusa de fornecimento de tratamento médico com base em entendimento firmado por junta odontológica e interpretação errônea do contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1768617, 07144289020228070005, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 5/10/2023, publicado no DJE: 20/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante disso, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo máximo de 5 dias úteis, custeie ou autorize os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo Cirurgião Bucomaxilofacial Dr. Dimas Costa, em ambiente hospitalar, consistentes na remoção do processo infeccioso (30502233); osteotomia álveolo palatona (30208033); e reconstrução óssea (30208106), acrescido de todos os materiais e OMPE's necessárias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite do valor da causa. Intime-se pessoalmente a ré para o cumprimento da decisão. Confiro à presente decisão força de mandado de citação e intimação. Prossiga-se sob o rito comum. Diante das especificidades da causa e com a finalidade de se adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo a análise da conveniência da audiência de conciliação para momento futuro, caso haja pedido das partes neste sentido (CPC, art. 139, VI). Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. No agravo de instrumento (ID 63710729), a operadora requerida, ora agravante, pleiteia "a suspensão dos efeitos da liminar até o deslinde final da demanda” (p. 16). Argumenta, em suma, que o caso da agravada não é de urgência e nem de emergência, portanto é eletiva ainda que demande atenção, de forma que não se encontram presentes os requisitos autorizadores do deferimento liminar pelo juízo a quo, especialmente o requisito da urgência. Acrescenta que também não há a verossimilhança do direito alegado, pois em razão da instauração da junta médica pela agravante, nos termos da RN 424/17, foi possível constatar que diante do quadro clínico/radiológico apresentado pela paciente, não é considerado pertinente o procedimento cirúrgico, bem como os OPME’s solicitados como única opção ao caso. Em relação aos materiais solicitados, além de enfatizar a existência de uma espécie de “máfia”, no comércio dos materiais cirúrgicos, relata que houve divergência técnica entre os profissionais da junta médica, bem como entre esta e o médico particular da parte agravada, mas que a decisão da junta médica é soberana em relação a vontade do médico assistente, não havendo que se falar em negativa de cobertura ilegal ou abusiva. Destaca, ainda, a irreversibilidade da medida, de forma que, realizado o procedimento cirúrgico de alto custo, resta inequívoco o prejuízo financeiro. Defende estarem presentes os requisitos para a concessão do pedido liminar, concernente na plausibilidade do direito alegado, nos termos das razões apresentadas (fumus boni iuris); e na urgência da medida, uma vez que o procedimento cirúrgico possui valor considerado, a qual certamente põe em risco a segurança do mútuo securitário do plano de saúde (periculum in mora). Preparo recolhido regularmente (ID's 63710731 e 63710732). Recurso tempestivo. É o relato do necessário. DECIDO. Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo ou da tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, CPC). Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Especificamente em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC não autoriza sua concessão sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, NÃO estão presentes os requisitos necessários para concessão da medida liminar. Compulsando os autos originários, trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiária de plano de saúde NOTRE DAME 725 ADVANCE 600, com cobertura ambulatorial e hospitalar c/ obstetrícia (ID 207599744); a qual, após a realização de exames, foi diagnosticada com a necessidade de realizar tratamento cirúrgico de sinusectomia maxilar (TUSS 30502233) para remoção de processo infeccioso, além de “osteotomias alvéolo palatinas” para remição de implante em contato com seio maxilar (TUSS 30502233), seguida de reconstrução de óssea (TUSS 30502233), para corrigir defeito ósseo resultante e reconstrução de soalho de seio maxilar esquerdo. O juízo a quo, em manifestação liminar, deferiu o pedido da beneficiária autora para que fosse determinado à ré que procedesse à realização de autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos solicitados, acrescidos de todos os materiais e OMPE's necessárias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite do valor da causa. Irresignada, recorre a operadora ré buscando a suspensão dos efeitos da decisão agravada. Contudo, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, ao menos nesta sede de cognição sumária, uma vez que a agravada comprova a necessidade da cirurgia em questão e dos materiais solicitados, conforme relatórios médicos (ID 207601295 e 207601297). Segundo relato do cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Dimas dos Santos Costa (CRO-DF 9620), a paciente apresenta quadro severo de sinusite crônica em região maxilar, com dificuldade de mastigação, desconforto à palpação em região de maxila (lado esquerdo) e secreção purulenta espontânea, além de importante perda óssea na região e gerando espiculas ósseas, fazendo-se necessária a cirurgia sinusectomia para a remoção de todo foco infeccioso em região de seio nasal via acesso “caldwell luc” sob anestesia geral, com reconstrução óssea com enxertia do alvéolo acometido para um tratamento reabilitador futuro (ID 207601299), o que demonstra a presença do periculum in mora. Além disso, a Resolução Normativa n. 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), destinada a atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde e estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos vinculados ao atendimento odontológico, bem como que, diante da complexidade da especialidade bucomaxilofacial, deve o plano de saúde hospitalar garantir a cobertura de tais procedimentos, desde que listados nos anexos da aludida resolução normativa, in verbis: Art. 4o Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos; [...] Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: [...] Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...); VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; - Negritou-se Na hipótese sob análise, verifica-se que os procedimentos de sinusectomia maxilar, osteotomia alvéolo palatina e reconstrução de óssea estão regularmente previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (2021), no capítulo de procedimentos cirúrgicos e invasivos, constante como protocolo de segmentação hospitalar e, não, odontológica. Desse modo, o procedimento prescrito e pretendido não se trata de simples intervenção odontológica, mas de tratamento de reconstrução óssea bucomaxilofacial, havendo previsão expressa de cobertura pelo plano de saúde, com necessidade de internação hospitalar, sendo imprescindível à preservação da saúde e adequada alimentação da paciente/agravada, estando presente, portanto, o fumus boni iuris. Cumpre ressaltar que o tratamento pode ser feito por profissionais não cooperados e que tal fato não exime a operadora do plano de saúde de arcar com o pagamento de parte dos custos com o odontólogo de preferência do paciente, de acordo com a tabela de honorários do plano de saúde, ficando a cargo da parte interessada remunerá-lo no valor excedente, sendo imperioso destacar que o profissional habilitado é responsável pela prescrição do tratamento ao paciente, cabendo às operadoras de planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura. Denota-se, ainda, que os materiais indicados pelo profissional assistente devem ser incluídos na cobertura do plano de saúde agravante, não havendo razão para a negativa de sua cobertura, porquanto a questão da existência de comércio de materiais, in casu, afigura-se mera ilação, eis que sem qualquer prova do alegado, mormente quando a própria recorrente relata que houvera divergência técnica entre os profissionais de sua junta médica. Assim, a prova representada pelos documentos acostados se mostra suficiente para a configuração da probabilidade do direito da agravada, sendo clara a solicitação médica no que se refere à necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos, de modo a melhorar a qualidade de vida da Autora. Por fim, no tocante à decisão da junta médica ser soberana em relação a vontade do médico assistente, não se olvida do que dispõe a RN 424/2017, o problema é que é sabido que a operadora de saúde, além de poder escolher o médico desempatador, é também quem indica a lista de médicos para a avaliação de desempate e quem paga pelos serviços do médico desempatador escolhido. Assim, não é preciso desenvolver longo raciocínio para concluir que o médico desempatador subsume-se ao intento da operadora. Ainda, no tocante à reversibilidade da medida, caso seja reconhecida a improcedência do pedido inicial ao final do litígio, pode a agravada demandar a reparação de eventuais danos materiais sofridos. Nesse contexto, conclui-se que presentes os requisitos exigidos para a concessão da tutela de urgência, devendo ser mantida incólume a decisão objurgada, bem como indeferida a liminar nesta instância revisora. Dessa forma, reputo não evidenciada a probabilidade do direito alegado, ao menos nesse juízo de cognição inaugural, para a concessão do efeito suspensivo. Anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Intime-se as partes agravadas, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando-se as informações. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, 6 de setembro de 2024. CARLOS MARTINS Relator