Tribunal: TJDFT
Processo: 0728510-73.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-22

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0728510-73.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: INGRID ALVES BELO AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Ingrid Alves Belo contra a r. decisão proferida pela Juíza de Direito da 3a Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos do Processo n° 0706713-20.2024.8.07.0007, indeferiu ao pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Justiça gratuita deferida à parte autora nos termos da decisão proferida em Segunda Instância (ID 199788765). Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por INGRID ALVES BELO em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, na qual pretende a concessão de tutela de urgência, a fim de que a “Ré autorize e expeça todas as guias necessárias para a realização da CIRURGIA BARIÁTRICA no prazo que o Vossa Excelência assinalar”. Para tanto, narra que a solicitação médica teria sido negada em razão de carência contratual, a qual não se aplicaria, pelas razões que expõe. É o relato do necessário. Decido. Os pedidos de cobertura de cirurgia ou de reembolso, conforme se verifica da experiência em diversos outros casos submetidos a este juízo, são formulados em termos e encaminhados ao plano de saúde. Da análise da inicial e dos documentos anexados, não se vê qualquer indicação em relação à urgência noticiada pela autora em sua petição inicial. Com efeito, em nenhum dos documentos que acompanham a petição inicial há qualquer indicação quanto à urgência sugerida pela parte autora em sua narrativa. Segundo definição legal constante da legislação de planos de saúde, os termos emergência e urgência médica referem-se a situação de risco de vida decorrente de acidente ou agravamento agudo de situação pré-existente, que põe em risco a vida do paciente. Todavia, não há, nos autos, qualquer informação nesse sentido. Ao contrário. Os exames realizados, os procedimentos clínicos pré-operatórios, todos esses elementos dão conta de que a cirurgia postulada é eletiva, o que não se confunde com opcional, mas difere da condição de emergência e de urgência, conceitos legalmente fixados para fins de interpretação dos contratos de planos de saúde, bem como para concessão de tutela sem oitiva da parte contrária. Ora, é cediço que, nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Assim, nos termos do mencionado artigo, ainda que se evidencie a probabilidade do direito diante da prescrição médica, é necessária a presença do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Contudo, no caso em tela, não há, nos autos, qualquer menção a risco de vida da paciente caso não seja realizada a cirurgia imediatamente. Por outro lado, a negativa perpetrada pelo plano de saúde decorre da carência contratual ainda vigente, o que, dadas as condições acima especificadas, torna legítima a recusa perpetrada. Ante o exposto, ausentes os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido formulado em sede de tutela de urgência. Cite-se a parte requerida para apresentar resposta no prazo legal de 15 dias. Intime-se a parte autora da presente decisão.” Em síntese, a Agravante informa que padece de obesidade de grau 2 e necessita, urgentemente, de cirurgia bariátrica. Afirma que a negativa de cobertura do procedimento atenta contra o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, previstos no artigo 5o da Constituição Federal. Destaca que a Agravada ignora a urgência do procedimento e a indicação médica, que revela iminente risco à sua saúde caso haja demora na realização, pois padece de comorbidades. Sustenta que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e que a negativa fundamentada em carência contratual é abusiva. Argumenta que, nos termos do art. 12 da Lei n. 9.656/98, o prazo de carência para os casos de urgência e emergência é de 24 horas, e não 24 meses. Aponta violação ao art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que considera obrigatória a cobertura de atendimento de emergência ou urgência. Ao final, requer que a tutela recursal seja antecipada, para determinar à Agravada que autorize a cirurgia bariátrica. Sem preparo, por ser a Agravante beneficiária de justiça gratuita. É o relatório. Decido. Segundo o art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A antecipação da recursal exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado. Em síntese, a Agravante defende que a cirurgia bariátrica é procedimento de urgência e, portanto, o período de carência seria de 24 horas, e não 24 meses. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão da medida vindicada. Extrai-se dos autos que a Ré, ora agravada, não autorizou o procedimento sob o argumento de que a Autora estaria cumprindo o período de carência da CPT – Cobertura Parcial Temporária em decorrência de DLP - Doença ou Lesões Preexistentes. De acordo com o contrato firmado pelas partes a caracterização de doença ou lesão preexistente e suas consequências, declaradas no processo de admissão ao plano de saúde, determina a obrigatoriedade da Cobertura Parcial Temporária (CPT), que admite a suspensão, por 24 meses, da cobertura para eventos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes (Id. 191176520 - Pág. 5 - autos de origem). Sobre o tema, este Tribunal de Justiça entende que, em caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses prevista no Contrato de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento na Resolução Normativa ANS no 558/2022. Confira-se: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.GASTROPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO NORMATIVA.ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratualde Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC)encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 2. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médiconão apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminentepara justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido” (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relatora: SANDRA REVES,,Relator Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023). “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. I - Os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade do direito, pois o plano de saúde pode negar autorização para a realização de cirurgia bariátrica quando a doença é preexistente e não comprovada a urgência/emergência que dispense a beneficiária do prazo da cobertura parcial temporária de 24 meses para realização de procedimentos de alta complexidade. Mantida a r. decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência. II - Agravo de instrumento desprovido.Agravo interno prejudicado” (Acórdão 1756960, 07241417020238070000, Relatora: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 27/9/2023). Infere-se dos autos que a Agravante contratou o plano de saúde em julho de 2023 e, quando da contratação, declarou a obesidade como doença preexistente (Id. 191176520 - Pág. 6 – autos de origem). Dessa forma, a Agravante descumpriu o prazo de cobertura parcial temporária. Por outro lado, a Agravante sustenta que a cirurgia requerida estaria enquadrada na carência de 24 horas, tendo em vista a urgência do procedimento. Nos termos dos art. 35-C da Lei n. 9.656/98, a emergência e urgência são assim classificadas: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” Infere-se do relatório médico que a Agravante é portadora de Obesidade I e de diversas comorbidades, como esteatose hepática, pré-diabetes e hérnia discal. Contudo, não há qualquer indicação de procedimento cirúrgico urgente ou emergencial. Dessa forma, em análise superficial dos fatos, não se afere que a situação vivenciada pela Agravante enseja risco imediato de vida ou lesão irreparável, ao revés, de acordo com o relatório médico, embora tenha havido uma piora nos últimos anos, a Agravante convive com a obesidade por mais de 8 anos, o que indica não ser situação urgente que justifique o deferimento, de plano, da realização do procedimento. Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões ao Agravo de Instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, conforme prevê o artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil. Publique-se e intimem-se. Brasília, 17 de julho de 2024. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0728510-73.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: INGRID ALVES BELO AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Ingrid Alves Belo contra a r. decisão proferida pela Juíza de Direito da 3a Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos do Processo n° 0706713-20.2024.8.07.0007, indeferiu ao pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Justiça gratuita deferida à parte autora nos termos da decisão proferida em Segunda Instância (ID 199788765). Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por INGRID ALVES BELO em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, na qual pretende a concessão de tutela de urgência, a fim de que a “Ré autorize e expeça todas as guias necessárias para a realização da CIRURGIA BARIÁTRICA no prazo que o Vossa Excelência assinalar”. Para tanto, narra que a solicitação médica teria sido negada em razão de carência contratual, a qual não se aplicaria, pelas razões que expõe. É o relato do necessário. Decido. Os pedidos de cobertura de cirurgia ou de reembolso, conforme se verifica da experiência em diversos outros casos submetidos a este juízo, são formulados em termos e encaminhados ao plano de saúde. Da análise da inicial e dos documentos anexados, não se vê qualquer indicação em relação à urgência noticiada pela autora em sua petição inicial. Com efeito, em nenhum dos documentos que acompanham a petição inicial há qualquer indicação quanto à urgência sugerida pela parte autora em sua narrativa. Segundo definição legal constante da legislação de planos de saúde, os termos emergência e urgência médica referem-se a situação de risco de vida decorrente de acidente ou agravamento agudo de situação pré-existente, que põe em risco a vida do paciente. Todavia, não há, nos autos, qualquer informação nesse sentido. Ao contrário. Os exames realizados, os procedimentos clínicos pré-operatórios, todos esses elementos dão conta de que a cirurgia postulada é eletiva, o que não se confunde com opcional, mas difere da condição de emergência e de urgência, conceitos legalmente fixados para fins de interpretação dos contratos de planos de saúde, bem como para concessão de tutela sem oitiva da parte contrária. Ora, é cediço que, nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Assim, nos termos do mencionado artigo, ainda que se evidencie a probabilidade do direito diante da prescrição médica, é necessária a presença do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Contudo, no caso em tela, não há, nos autos, qualquer menção a risco de vida da paciente caso não seja realizada a cirurgia imediatamente. Por outro lado, a negativa perpetrada pelo plano de saúde decorre da carência contratual ainda vigente, o que, dadas as condições acima especificadas, torna legítima a recusa perpetrada. Ante o exposto, ausentes os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido formulado em sede de tutela de urgência. Cite-se a parte requerida para apresentar resposta no prazo legal de 15 dias. Intime-se a parte autora da presente decisão.” Em síntese, a Agravante informa que padece de obesidade de grau 2 e necessita, urgentemente, de cirurgia bariátrica. Afirma que a negativa de cobertura do procedimento atenta contra o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, previstos no artigo 5o da Constituição Federal. Destaca que a Agravada ignora a urgência do procedimento e a indicação médica, que revela iminente risco à sua saúde caso haja demora na realização, pois padece de comorbidades. Sustenta que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e que a negativa fundamentada em carência contratual é abusiva. Argumenta que, nos termos do art. 12 da Lei n. 9.656/98, o prazo de carência para os casos de urgência e emergência é de 24 horas, e não 24 meses. Aponta violação ao art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que considera obrigatória a cobertura de atendimento de emergência ou urgência. Ao final, requer que a tutela recursal seja antecipada, para determinar à Agravada que autorize a cirurgia bariátrica. Sem preparo, por ser a Agravante beneficiária de justiça gratuita. É o relatório. Decido. Segundo o art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A antecipação da recursal exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado. Em síntese, a Agravante defende que a cirurgia bariátrica é procedimento de urgência e, portanto, o período de carência seria de 24 horas, e não 24 meses. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão da medida vindicada. Extrai-se dos autos que a Ré, ora agravada, não autorizou o procedimento sob o argumento de que a Autora estaria cumprindo o período de carência da CPT – Cobertura Parcial Temporária em decorrência de DLP - Doença ou Lesões Preexistentes. De acordo com o contrato firmado pelas partes a caracterização de doença ou lesão preexistente e suas consequências, declaradas no processo de admissão ao plano de saúde, determina a obrigatoriedade da Cobertura Parcial Temporária (CPT), que admite a suspensão, por 24 meses, da cobertura para eventos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes (Id. 191176520 - Pág. 5 - autos de origem). Sobre o tema, este Tribunal de Justiça entende que, em caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses prevista no Contrato de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento na Resolução Normativa ANS no 558/2022. Confira-se: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.GASTROPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO NORMATIVA.ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratualde Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC)encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 2. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médiconão apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminentepara justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido” (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relatora: SANDRA REVES,,Relator Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023). “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. I - Os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade do direito, pois o plano de saúde pode negar autorização para a realização de cirurgia bariátrica quando a doença é preexistente e não comprovada a urgência/emergência que dispense a beneficiária do prazo da cobertura parcial temporária de 24 meses para realização de procedimentos de alta complexidade. Mantida a r. decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência. II - Agravo de instrumento desprovido.Agravo interno prejudicado” (Acórdão 1756960, 07241417020238070000, Relatora: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 27/9/2023). Infere-se dos autos que a Agravante contratou o plano de saúde em julho de 2023 e, quando da contratação, declarou a obesidade como doença preexistente (Id. 191176520 - Pág. 6 – autos de origem). Dessa forma, a Agravante descumpriu o prazo de cobertura parcial temporária. Por outro lado, a Agravante sustenta que a cirurgia requerida estaria enquadrada na carência de 24 horas, tendo em vista a urgência do procedimento. Nos termos dos art. 35-C da Lei n. 9.656/98, a emergência e urgência são assim classificadas: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” Infere-se do relatório médico que a Agravante é portadora de Obesidade I e de diversas comorbidades, como esteatose hepática, pré-diabetes e hérnia discal. Contudo, não há qualquer indicação de procedimento cirúrgico urgente ou emergencial. Dessa forma, em análise superficial dos fatos, não se afere que a situação vivenciada pela Agravante enseja risco imediato de vida ou lesão irreparável, ao revés, de acordo com o relatório médico, embora tenha havido uma piora nos últimos anos, a Agravante convive com a obesidade por mais de 8 anos, o que indica não ser situação urgente que justifique o deferimento, de plano, da realização do procedimento. Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões ao Agravo de Instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, conforme prevê o artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil. Publique-se e intimem-se. Brasília, 17 de julho de 2024. Desembargadora Fátima Rafael Relatora