Tribunal: TJDFT
Processo: 0702148-34.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0702148-34.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: B. M. D. C. R. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por B. M. D. C. R., representada pelo genitor, em face da r. decisão (ID 55148124) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional, indeferiu a tutela de urgência requerida com o objetivo de determinar à Ré que realize a cobertura integral do tratamento solicitado pela Autora, consistente na utilização de órtese craniana para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional severa. Aduz, em síntese, que o uso da órtese craniana consiste na única possibilidade de tratamento capaz de evitar a realização de cirurgia. Afirma que o relatório médico e a documentação juntada aos autos comprovam a eficácia científica, a necessidade e a urgência do tratamento indicado. Alega ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano, pois o uso da órtese visa à correção da assimetria craniana, a fim de afastar a necessidade de eventual cirurgia, estando, assim, ligada a ato cirúrgico. Colaciona jurisprudência em defesa da tese. Requer a antecipação da tutela recursal, determinando-se à Agravada a cobertura integral do tratamento da Agravante. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. No Relatório Médico datado de 9/5/2023, o especialista da clínica Heads atesta que a Agravante, à época com 5 (cinco) meses de idade, foi diagnosticada com “Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa. Trata-se de deformidade craniana adquirida às custas de excesso de apoio viciado em uma região da cabeça nos primeiros meses de vida, período em que a cabeça do bebê cresce mais rápido. Em alguns casos, o vício de apoio pode ter sido iniciado ainda no período gestacional e se perpetuou após o nascimento” (ID 55148126 - pág. 1). Afirma, ainda, o Relatório Médico que “Para esses casos é indicado o uso de uma órtese craniana, uma espécie de capacetinho confeccionado sob medida, que conduzirá o crescimento craniano natural do bebê rumo à normalidade. Essa órtese contém o crescimento na região que está proeminente, enquanto garante espaço para crescimento na região que se encontra achatada.” (ID 55148126 - pág. 1/2). Em que pese a existência de indicação médica para uso da órtese em questão no tratamento da menor, a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses que não estejam diretamente ligadas a ato cirúrgico, como no caso dos autos. Ademais, nas diversas vezes em que esta eg. 8a Turma Cível analisou situações similares, a incerteza quanto à existência de tratamentos alternativos, somado ao possível conflito de interesses ante a indicação do uso da órtese pelo único fornecedor dela no Brasil, foi destacada entre os motivos pelos quais o colegiado considerou desarrazoado imputar ao plano de saúde o custeio da órtese craniana pleiteada pela menor. Nesse sentido, os seguintes julgados, inclusive desta relatoria: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de hipótese em que houve o indeferimento da tutela antecipada requerida com o objetivo de obrigar a parte agravada ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (correção de assimetria craniana posicional com fornecimento de órtese craniana sob medida), em favor da parte agravante. 2. No caso em apreço, não se pode afirmar, de plano, que esse é o único tratamento disponível para a enfermidade, especialmente se inexiste laudo de especialista em braquiocefalia nesse sentido. 3. Registre-se que a Lei no 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, inciso VII, expressamente exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico. 4. A despeito da natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e do fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na demanda quando a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 5. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide que prejudicam, ao menos neste momento processual, a tese da parte recorrente sobre o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. 6. Imprescindível a dilação probatória nos autos de origem, para melhor averiguar a real necessidade do tratamento requerido e sua eficácia para o caso da parte Agravada. 7. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1715080, 07061958520238070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2023, publicado no DJE: 23/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE PAGAR. REEMBOLSO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. DIRETRIZES MÉDICAS FALTA DE CONSENSO. COBERTURA SOBRE ÓRTESES E PRÓTESES. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. NÃO COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A plagiocefalia posicional é condição verificada pelo desenvolvimento assimétrico da cabeça do bebê. A utilização de órtese craniana como forma de tratamento tem sido objeto de estudo e discussão na comunidade médica, sem consenso dos profissionais quanto à sua eficácia. 2. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. Inviável juridicamente o fornecimento de órtese craniana sem procedimento cirúrgico, ainda mais quando o médico assistente é integrante da única fornecedora da órtese no país. 4. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1800449, 07208679520238070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2023, publicado no DJE: 22/1/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) Portanto, inviável reconhecer a plausibilidade do direito. Diante desse cenário, em análise perfunctória, própria desta fase processual, a r. decisão agravada deve ser mantida. Ante o exposto, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0702148-34.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: B. M. D. C. R. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por B. M. D. C. R., representada pelo genitor, em face da r. decisão (ID 55148124) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional, indeferiu a tutela de urgência requerida com o objetivo de determinar à Ré que realize a cobertura integral do tratamento solicitado pela Autora, consistente na utilização de órtese craniana para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional severa. Aduz, em síntese, que o uso da órtese craniana consiste na única possibilidade de tratamento capaz de evitar a realização de cirurgia. Afirma que o relatório médico e a documentação juntada aos autos comprovam a eficácia científica, a necessidade e a urgência do tratamento indicado. Alega ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano, pois o uso da órtese visa à correção da assimetria craniana, a fim de afastar a necessidade de eventual cirurgia, estando, assim, ligada a ato cirúrgico. Colaciona jurisprudência em defesa da tese. Requer a antecipação da tutela recursal, determinando-se à Agravada a cobertura integral do tratamento da Agravante. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. No Relatório Médico datado de 9/5/2023, o especialista da clínica Heads atesta que a Agravante, à época com 5 (cinco) meses de idade, foi diagnosticada com “Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa. Trata-se de deformidade craniana adquirida às custas de excesso de apoio viciado em uma região da cabeça nos primeiros meses de vida, período em que a cabeça do bebê cresce mais rápido. Em alguns casos, o vício de apoio pode ter sido iniciado ainda no período gestacional e se perpetuou após o nascimento” (ID 55148126 - pág. 1). Afirma, ainda, o Relatório Médico que “Para esses casos é indicado o uso de uma órtese craniana, uma espécie de capacetinho confeccionado sob medida, que conduzirá o crescimento craniano natural do bebê rumo à normalidade. Essa órtese contém o crescimento na região que está proeminente, enquanto garante espaço para crescimento na região que se encontra achatada.” (ID 55148126 - pág. 1/2). Em que pese a existência de indicação médica para uso da órtese em questão no tratamento da menor, a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses que não estejam diretamente ligadas a ato cirúrgico, como no caso dos autos. Ademais, nas diversas vezes em que esta eg. 8a Turma Cível analisou situações similares, a incerteza quanto à existência de tratamentos alternativos, somado ao possível conflito de interesses ante a indicação do uso da órtese pelo único fornecedor dela no Brasil, foi destacada entre os motivos pelos quais o colegiado considerou desarrazoado imputar ao plano de saúde o custeio da órtese craniana pleiteada pela menor. Nesse sentido, os seguintes julgados, inclusive desta relatoria: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de hipótese em que houve o indeferimento da tutela antecipada requerida com o objetivo de obrigar a parte agravada ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (correção de assimetria craniana posicional com fornecimento de órtese craniana sob medida), em favor da parte agravante. 2. No caso em apreço, não se pode afirmar, de plano, que esse é o único tratamento disponível para a enfermidade, especialmente se inexiste laudo de especialista em braquiocefalia nesse sentido. 3. Registre-se que a Lei no 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, inciso VII, expressamente exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico. 4. A despeito da natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e do fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na demanda quando a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 5. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide que prejudicam, ao menos neste momento processual, a tese da parte recorrente sobre o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. 6. Imprescindível a dilação probatória nos autos de origem, para melhor averiguar a real necessidade do tratamento requerido e sua eficácia para o caso da parte Agravada. 7. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1715080, 07061958520238070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2023, publicado no DJE: 23/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE PAGAR. REEMBOLSO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. DIRETRIZES MÉDICAS FALTA DE CONSENSO. COBERTURA SOBRE ÓRTESES E PRÓTESES. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. NÃO COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A plagiocefalia posicional é condição verificada pelo desenvolvimento assimétrico da cabeça do bebê. A utilização de órtese craniana como forma de tratamento tem sido objeto de estudo e discussão na comunidade médica, sem consenso dos profissionais quanto à sua eficácia. 2. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. Inviável juridicamente o fornecimento de órtese craniana sem procedimento cirúrgico, ainda mais quando o médico assistente é integrante da única fornecedora da órtese no país. 4. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1800449, 07208679520238070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2023, publicado no DJE: 22/1/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) Portanto, inviável reconhecer a plausibilidade do direito. Diante desse cenário, em análise perfunctória, própria desta fase processual, a r. decisão agravada deve ser mantida. Ante o exposto, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator