Tribunal: TJDFT
Processo: 0733120-84.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0733120-84.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ADILA DE MEDEIROS FERREIRA AGRAVADO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ADILA DE MEDEIROS FERREIRA em face de decisão proferida pelo Juízo da Oitava Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0733020-29.2024.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravada a custear o procedimento cirúrgico solicitado. Narra que diagnosticada com discopativa degenerativa em dezembro de 2023 buscou tratamentos alternativos com a realização da fisioterapia, infiltrações e acupuntura sem qualquer melhora. Informa que possui dores incapacitantes, recebendo auxílio-doença, não conseguindo sequer levantar da cama. Então, em maio solicitou autorização para cirurgia conforme prescrição médica, contudo, a autorização foi parcial. Esclarece que sem a autorização de todos os procedimentos e materiais, não é possível a realização da cirurgia. Discorre sobre seu direito à saúde, não sendo possível a escolha do plano pelo procedimento. Destaca que considerando a previsão contratual para a realização da cirurgia, não é possível a negativa de materiais, impedindo, assim, a realização da mesma. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão da tutela de urgência para que a parte agravada seja obrigada a realizar o procedimento sob pena de multa. No mérito, a reforma da decisão agravada, confirmando a tutela. Ausente o recolhimento do preparo, ante a gratuidade de justiça concedida. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico requerido pela parte agravante nos termos do pedido médico. Transcrevo parte da decisão agravada de ID 206917563: Indefiro o pedido de tutela de urgência para determinar desde logo a autorização para a realização da cirurgia de coluna na autora, vez que não há nos autos prova da urgência da operação, podendo a parte aguardar a resposta da ré. Cite-se. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em análise aos autos verifica-se o pedido médico de ID 206896322 detalha o procedimento cirúrgico endoscópico minimamente invasivo da coluna lombar em L5S1 guiado por radioscopia transoperatória com descompressão intradiscal e foramina-canal vertebral e discectomia percutânea. A agravante narra que houve deferimento parcial, contudo, o documento colacionado não informa as razões dessa decisão. Em análise aos autos principais verifica-se que o plano de saúde abriu procedimento de Junta Médica para análise do pedido conforme documento de ID 206898328. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: A Resolução Normativa no 424/2017, que dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento, estabelece: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3o O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2o, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4o O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5o A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. Considerando a abertura da Junta, necessário pelo menos a informação das conclusões do médico desempatador para análise do pedido, não sendo possível, pelo menos sem a abertura do contraditório concluir pela ilegalidade da suposta negativa. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, verifica-se que o plano de saúde agravado seguiu as normas previstas para realizar a negativa de cobertura com a realização da Junta Médica que concluiu com parecer desfavorável. Assim não é possível nesse momento processual obrigar a agravada a custear os procedimentos, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. 2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo. 4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. 5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. 6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência. 7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1291356, 07138241820208070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, apesar das alegações sobre as dores sofridas, em verdade, existe dúvida razoável sobre a verossimilhança do direito da agravante considerando a necessidade da junta médica. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela pretendida. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 12 de agosto de 2024 13:50:08. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0733120-84.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ADILA DE MEDEIROS FERREIRA AGRAVADO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ADILA DE MEDEIROS FERREIRA em face de decisão proferida pelo Juízo da Oitava Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0733020-29.2024.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravada a custear o procedimento cirúrgico solicitado. Narra que diagnosticada com discopativa degenerativa em dezembro de 2023 buscou tratamentos alternativos com a realização da fisioterapia, infiltrações e acupuntura sem qualquer melhora. Informa que possui dores incapacitantes, recebendo auxílio-doença, não conseguindo sequer levantar da cama. Então, em maio solicitou autorização para cirurgia conforme prescrição médica, contudo, a autorização foi parcial. Esclarece que sem a autorização de todos os procedimentos e materiais, não é possível a realização da cirurgia. Discorre sobre seu direito à saúde, não sendo possível a escolha do plano pelo procedimento. Destaca que considerando a previsão contratual para a realização da cirurgia, não é possível a negativa de materiais, impedindo, assim, a realização da mesma. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão da tutela de urgência para que a parte agravada seja obrigada a realizar o procedimento sob pena de multa. No mérito, a reforma da decisão agravada, confirmando a tutela. Ausente o recolhimento do preparo, ante a gratuidade de justiça concedida. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico requerido pela parte agravante nos termos do pedido médico. Transcrevo parte da decisão agravada de ID 206917563: Indefiro o pedido de tutela de urgência para determinar desde logo a autorização para a realização da cirurgia de coluna na autora, vez que não há nos autos prova da urgência da operação, podendo a parte aguardar a resposta da ré. Cite-se. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em análise aos autos verifica-se o pedido médico de ID 206896322 detalha o procedimento cirúrgico endoscópico minimamente invasivo da coluna lombar em L5S1 guiado por radioscopia transoperatória com descompressão intradiscal e foramina-canal vertebral e discectomia percutânea. A agravante narra que houve deferimento parcial, contudo, o documento colacionado não informa as razões dessa decisão. Em análise aos autos principais verifica-se que o plano de saúde abriu procedimento de Junta Médica para análise do pedido conforme documento de ID 206898328. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: A Resolução Normativa no 424/2017, que dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento, estabelece: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3o O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2o, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4o O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5o A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. Considerando a abertura da Junta, necessário pelo menos a informação das conclusões do médico desempatador para análise do pedido, não sendo possível, pelo menos sem a abertura do contraditório concluir pela ilegalidade da suposta negativa. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, verifica-se que o plano de saúde agravado seguiu as normas previstas para realizar a negativa de cobertura com a realização da Junta Médica que concluiu com parecer desfavorável. Assim não é possível nesse momento processual obrigar a agravada a custear os procedimentos, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. 2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo. 4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. 5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. 6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência. 7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1291356, 07138241820208070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, apesar das alegações sobre as dores sofridas, em verdade, existe dúvida razoável sobre a verossimilhança do direito da agravante considerando a necessidade da junta médica. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela pretendida. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 12 de agosto de 2024 13:50:08. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador