Tribunal: TJDFT
Processo: 0731437-12.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-01

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0731437-12.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE LEGAL: JOSE AUGUSTO BEZERRA ALVES AGRAVADO: V. S. A. DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão de ID 203411041, proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia na ação cominatória (obrigação de fazer), com pedido de tutela de urgência n. 0711142-24.2024.8.07.0009, movida por V.S.A., por meio de seu representante legal J.A.B.A., em desfavor do ora agravante. Na decisão, o Juízo deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte requerida, ora agravante autorize e custeie a internação da parte agravada, nos seguintes termos: [...] É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de tratamento e acompanhamento médico, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar tratamento e acompanhamento médico tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de tratamento e acompanhamento médico, em razão de risco alto de desidratação e hipoglicemia, acrescenta-se que a decisão determina a cobertura de tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12, de 17 de agosto de 2017. [...] (ID 203411041 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante informa a necessidade de reforma da decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, visto que a parte agravada aderiu ao contrato do plano de saúde da parte agravante em 20/02/2024, e o alegado pedido de internação da autora foi realizado em 08/07/2024, desse modo, decorreram apenas 139 (cento e trinta e nove dias), evidenciando o não cumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta). A recorrente assevera que, tendo o contrato delimitado os riscos cobertos pelo seguro, através das estipulações constantes de suas condições gerais, não pode a operadora de saúde ser compelida a cobrir um risco expressamente excluído do seguro, conforme pretende a agravada. Aduz que a negativa de custeio da internação e tratamento pleiteados pela agravada foi perfeitamente lícita. Explicita que não há cobertura para a internação e tratamento pleiteado pela parte agravada, pois o contrato está em período de carência e não se encaixa em atendimento de urgência e emergência, não havendo que se falar em pagamento da fatura junto ao hospital, devendo ser realizado pela própria agravada. Descreve que a cobrança relativa à internação e tratamento do prestador seja pela via administrativa (conforme convênio) deve o Hospital encaminhar as notas fiscais, documentos médicos e demais documentos necessários à Operadora de Saúde para a realização da cobrança tudo de forma administrativa, não havendo que se falar em pagamento nos autos, tampouco diretamente à parte agravada. Segue pontuando que ante a ausência de probabilidade do direito das alegações da agravada deve a decisão que concedeu a liminar ser revogada, uma vez que se encontra em período de carência. Afirma estarem presentes os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pleiteado. Ao final, requer (in verbis): a) Seja concedido efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento aviado, em caráter liminar pelo Nobre Desembargador Relator, com fundamento no Art. 1.019, inc. I, do CPC, até que seja apreciado e julgado o presente recurso pela D. Câmara Julgadora; b) Em seguida, requer seja integralmente provido o presente Agravo de Instrumento, revogando-se a decisão proferida em primeira instância que deferiu a tutela provisória de urgência, visto que perfeitamente lícita a negativa de custeio da internação e tratamento solicitados pela Agravada, sendo imprescindível o regular prosseguimento da ação, aguardando-se a instrução do feito. c) Em caráter sucessivo, requer seja provido o recurso, modificando-se a decisão agravada, para: a. A exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. b. Fixação de caução; c. A fixação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias; Preparo regular (ID 62275925 e 62275923). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, segundo o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo, poderá ser atribuído efeito suspensivo se a imediata produção dos efeitos da decisão recorrida puder causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e se for demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não da internação hospitalar e realização de outros procedimentos diversos, cuja cobertura estaria suspensa pelo período de carência. Inicialmente, para o correto entendimento da situação, destaca-se que os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer ajuizada pela parte agravada, contra a agravante, requerendo a antecipação dos efeitos da tutela para determinar a autorização e custeio da internação, bem como a realização de todos os procedimentos médicos indicados ao restabelecimento da saúde da parte autora (ID 203410575 dos autos de origem). Pois bem. Primordialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo a titular do plano de saúde, ora agravada, administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários. Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada. Conforme bem apontado pela agravante, as operadoras de planos privados de saúde não estão obrigadas a custear de forma integral todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato. A cobertura durante esse prazo fica restrita a situações específicas. Consta na inicial que, no dia 08/07/2024, a recorrida foi levada às pressas ao Pronto Socorro do Hospital Brasília – Águas Claras, onde foi examinada pela médica plantonista. Após exame laboratorial e devido ao alto risco de desidratação e hipoglicemia, a Dra. Bruna Serpa – CRM-DF 26.312, solicitou a internação de urgência devido ao risco de piora do quadro, conforme relatório médico ID 203410580, página 01. Transcrevo excerto do relatório: Paciente feminina, 1 ano e 10 meses, peso de 10 dias, iniciou quadro gripal há 5 dias associado a queda do estado geral e prostração, teve picos febris em período, somou-se ao quadro recusa alimentar importante, vômitos e diarreia. Paciente chegou hoje ao pronto socorro com desidratação importante e hipoglicemia, necessitando de medidas mais invasivas como suporte endovenoso de soro e medicações para melhora parcial do estado geral (...) paciente necessita urgente de internação, devido risco alto de desidratação e hipoglicemia em domicílio por persistência de recusa alimentar, vômitos e diarreia. A internação não foi autorizada pelo plano de saúde, em razão da vigência de período de carência (ID 203410580, página 03 dos autos de origem). No caso em análise, de acordo com o documento já citado alhures, a parte agravante apresentou a seguinte negativa (in verbis): [...] Após análise técnica detalhada do seu pedido, constatamos que o prazo de carência para realização do procedimento solicitado ainda não foi integralmente cumprido, o que inviabiliza, neste momento, a emissão de sua validação, de acordo com a Cláusula Contratual de Carências. A reavaliação do procedimento só será possível a partir de 19/08/2024, data em que se encerrará o cumprimento do período de carência. Porém, em que pese à argumentação da agravante quanto ao pactuado entre as partes e a devida ciência da agravada em relação aos períodos de carência do plano de saúde, importante ressaltar que esses prazos podem sofrer mitigação em casos específicos. Com relação a esse tema, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde - determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Assim, nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde viabilizar os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência. Do mesmo modo, o art. 35-C da Lei mencionada anteriormente, impõe a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Corroborando com os dispositivos elencados, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, consolida: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação. Quanto ao assunto, colaciono recentes julgados desta 2a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO. 24 HORAS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. DANO MORAL. CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL PELA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AFASTADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. 1. [...] 3. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n. o 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde -, nos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento. [...] 7. Recurso da segunda apelante conhecido e provido. Recurso da primeira apelante parcialmente provido. (Acórdão 1645226, 07051065820228070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 7/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. 1. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). 2. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3. Agravo de instrumento parcialmente conhecido e, nesta extensão, desprovido. (Acórdão 1645088, 07256991420228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 5/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Nesse sentido, no caso em apreço, observa-se que apesar da negativa de cobertura por parte da agravante em razão de carência contratual ainda não cumprida, o quadro clínico da ora agravada de fato demandava intervenção médica de emergência; de forma que a possível postergação do procedimento poderia causar danos graves à saúde da parte e, neste contexto, os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, descritos alhures, se mostram aplicáveis ao caso concreto, de forma a possibilitar a internação e a realização dos procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde da beneficiária. Quanto à alegada irreversibilidade da medida deferida, de forma correta consignou o Juízo Plantonista na decisão de ID 203411041: Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).[...] Já em relação à suposta fraude descrita pela agravante, não verifico, de plano, elementos que permitam aferir a alegação. Assim, necessária redobrada cautela e devida dilação probatória assegurada à ampla defesa e o contraditório, para que se verifiquem os fatos alegados pela seguradora quanto à omissão da declaração de saúde. Portanto, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e a parte agravada; previsão legal específica; possível reversibilidade da medida; e a urgência relatada, considero, em análise superficial, típica do presente momento processual, que a internação e os procedimentos deferidos são medidas necessárias à manutenção/restabelecimento da saúde da menor agravada. No que tange, ao pedido sucessivo de exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e a fixação de caução e de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias. Quanto ao valor diário fixado (R$ 10.000,00) limitada a (R$ 50.000,00), entendo estar condizente com os parâmetros supracitados, pois o juízo plantonista considerou a natureza da obrigação imposta e as peculiaridades do caso concreto. Desta feita, a princípio, não vislumbro a probabilidade do direito alegado pelo agravante, sem prejuízo de posterior alteração desse entendimento quando do exame do mérito deste recurso. E, ausente à probabilidade do direito, prescindível se falar em perigo da demora, pois são condições cumulativas para a concessão da tutela de urgência. Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg. Colegiado da 2a Turma Cível. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 31 de julho de 2024. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0731437-12.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE LEGAL: JOSE AUGUSTO BEZERRA ALVES AGRAVADO: V. S. A. DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão de ID 203411041, proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia na ação cominatória (obrigação de fazer), com pedido de tutela de urgência n. 0711142-24.2024.8.07.0009, movida por V.S.A., por meio de seu representante legal J.A.B.A., em desfavor do ora agravante. Na decisão, o Juízo deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte requerida, ora agravante autorize e custeie a internação da parte agravada, nos seguintes termos: [...] É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de tratamento e acompanhamento médico, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar tratamento e acompanhamento médico tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de tratamento e acompanhamento médico, em razão de risco alto de desidratação e hipoglicemia, acrescenta-se que a decisão determina a cobertura de tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12, de 17 de agosto de 2017. [...] (ID 203411041 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante informa a necessidade de reforma da decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, visto que a parte agravada aderiu ao contrato do plano de saúde da parte agravante em 20/02/2024, e o alegado pedido de internação da autora foi realizado em 08/07/2024, desse modo, decorreram apenas 139 (cento e trinta e nove dias), evidenciando o não cumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta). A recorrente assevera que, tendo o contrato delimitado os riscos cobertos pelo seguro, através das estipulações constantes de suas condições gerais, não pode a operadora de saúde ser compelida a cobrir um risco expressamente excluído do seguro, conforme pretende a agravada. Aduz que a negativa de custeio da internação e tratamento pleiteados pela agravada foi perfeitamente lícita. Explicita que não há cobertura para a internação e tratamento pleiteado pela parte agravada, pois o contrato está em período de carência e não se encaixa em atendimento de urgência e emergência, não havendo que se falar em pagamento da fatura junto ao hospital, devendo ser realizado pela própria agravada. Descreve que a cobrança relativa à internação e tratamento do prestador seja pela via administrativa (conforme convênio) deve o Hospital encaminhar as notas fiscais, documentos médicos e demais documentos necessários à Operadora de Saúde para a realização da cobrança tudo de forma administrativa, não havendo que se falar em pagamento nos autos, tampouco diretamente à parte agravada. Segue pontuando que ante a ausência de probabilidade do direito das alegações da agravada deve a decisão que concedeu a liminar ser revogada, uma vez que se encontra em período de carência. Afirma estarem presentes os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pleiteado. Ao final, requer (in verbis): a) Seja concedido efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento aviado, em caráter liminar pelo Nobre Desembargador Relator, com fundamento no Art. 1.019, inc. I, do CPC, até que seja apreciado e julgado o presente recurso pela D. Câmara Julgadora; b) Em seguida, requer seja integralmente provido o presente Agravo de Instrumento, revogando-se a decisão proferida em primeira instância que deferiu a tutela provisória de urgência, visto que perfeitamente lícita a negativa de custeio da internação e tratamento solicitados pela Agravada, sendo imprescindível o regular prosseguimento da ação, aguardando-se a instrução do feito. c) Em caráter sucessivo, requer seja provido o recurso, modificando-se a decisão agravada, para: a. A exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. b. Fixação de caução; c. A fixação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias; Preparo regular (ID 62275925 e 62275923). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, segundo o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo, poderá ser atribuído efeito suspensivo se a imediata produção dos efeitos da decisão recorrida puder causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e se for demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não da internação hospitalar e realização de outros procedimentos diversos, cuja cobertura estaria suspensa pelo período de carência. Inicialmente, para o correto entendimento da situação, destaca-se que os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer ajuizada pela parte agravada, contra a agravante, requerendo a antecipação dos efeitos da tutela para determinar a autorização e custeio da internação, bem como a realização de todos os procedimentos médicos indicados ao restabelecimento da saúde da parte autora (ID 203410575 dos autos de origem). Pois bem. Primordialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo a titular do plano de saúde, ora agravada, administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários. Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada. Conforme bem apontado pela agravante, as operadoras de planos privados de saúde não estão obrigadas a custear de forma integral todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato. A cobertura durante esse prazo fica restrita a situações específicas. Consta na inicial que, no dia 08/07/2024, a recorrida foi levada às pressas ao Pronto Socorro do Hospital Brasília – Águas Claras, onde foi examinada pela médica plantonista. Após exame laboratorial e devido ao alto risco de desidratação e hipoglicemia, a Dra. Bruna Serpa – CRM-DF 26.312, solicitou a internação de urgência devido ao risco de piora do quadro, conforme relatório médico ID 203410580, página 01. Transcrevo excerto do relatório: Paciente feminina, 1 ano e 10 meses, peso de 10 dias, iniciou quadro gripal há 5 dias associado a queda do estado geral e prostração, teve picos febris em período, somou-se ao quadro recusa alimentar importante, vômitos e diarreia. Paciente chegou hoje ao pronto socorro com desidratação importante e hipoglicemia, necessitando de medidas mais invasivas como suporte endovenoso de soro e medicações para melhora parcial do estado geral (...) paciente necessita urgente de internação, devido risco alto de desidratação e hipoglicemia em domicílio por persistência de recusa alimentar, vômitos e diarreia. A internação não foi autorizada pelo plano de saúde, em razão da vigência de período de carência (ID 203410580, página 03 dos autos de origem). No caso em análise, de acordo com o documento já citado alhures, a parte agravante apresentou a seguinte negativa (in verbis): [...] Após análise técnica detalhada do seu pedido, constatamos que o prazo de carência para realização do procedimento solicitado ainda não foi integralmente cumprido, o que inviabiliza, neste momento, a emissão de sua validação, de acordo com a Cláusula Contratual de Carências. A reavaliação do procedimento só será possível a partir de 19/08/2024, data em que se encerrará o cumprimento do período de carência. Porém, em que pese à argumentação da agravante quanto ao pactuado entre as partes e a devida ciência da agravada em relação aos períodos de carência do plano de saúde, importante ressaltar que esses prazos podem sofrer mitigação em casos específicos. Com relação a esse tema, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde - determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Assim, nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde viabilizar os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência. Do mesmo modo, o art. 35-C da Lei mencionada anteriormente, impõe a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Corroborando com os dispositivos elencados, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, consolida: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação. Quanto ao assunto, colaciono recentes julgados desta 2a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO. 24 HORAS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. DANO MORAL. CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL PELA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AFASTADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. 1. [...] 3. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n. o 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde -, nos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento. [...] 7. Recurso da segunda apelante conhecido e provido. Recurso da primeira apelante parcialmente provido. (Acórdão 1645226, 07051065820228070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 7/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. 1. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). 2. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3. Agravo de instrumento parcialmente conhecido e, nesta extensão, desprovido. (Acórdão 1645088, 07256991420228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 5/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Nesse sentido, no caso em apreço, observa-se que apesar da negativa de cobertura por parte da agravante em razão de carência contratual ainda não cumprida, o quadro clínico da ora agravada de fato demandava intervenção médica de emergência; de forma que a possível postergação do procedimento poderia causar danos graves à saúde da parte e, neste contexto, os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, descritos alhures, se mostram aplicáveis ao caso concreto, de forma a possibilitar a internação e a realização dos procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde da beneficiária. Quanto à alegada irreversibilidade da medida deferida, de forma correta consignou o Juízo Plantonista na decisão de ID 203411041: Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).[...] Já em relação à suposta fraude descrita pela agravante, não verifico, de plano, elementos que permitam aferir a alegação. Assim, necessária redobrada cautela e devida dilação probatória assegurada à ampla defesa e o contraditório, para que se verifiquem os fatos alegados pela seguradora quanto à omissão da declaração de saúde. Portanto, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e a parte agravada; previsão legal específica; possível reversibilidade da medida; e a urgência relatada, considero, em análise superficial, típica do presente momento processual, que a internação e os procedimentos deferidos são medidas necessárias à manutenção/restabelecimento da saúde da menor agravada. No que tange, ao pedido sucessivo de exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e a fixação de caução e de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias. Quanto ao valor diário fixado (R$ 10.000,00) limitada a (R$ 50.000,00), entendo estar condizente com os parâmetros supracitados, pois o juízo plantonista considerou a natureza da obrigação imposta e as peculiaridades do caso concreto. Desta feita, a princípio, não vislumbro a probabilidade do direito alegado pelo agravante, sem prejuízo de posterior alteração desse entendimento quando do exame do mérito deste recurso. E, ausente à probabilidade do direito, prescindível se falar em perigo da demora, pois são condições cumulativas para a concessão da tutela de urgência. Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg. Colegiado da 2a Turma Cível. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 31 de julho de 2024. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator