Tribunal: TJDFT
Processo: 0724766-70.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-24

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0724766-70.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Arminda Aparecida Alves Pereira Agravado: Distrito Federal D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Arminda Aparecida Alves Pereira contra decisão proferida pelo Juízo 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do Distrito Federal, em processo de execução, nos autos do processo no 0709205-49.2024.8.07.0018, assim redigida: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por ARMINDA APARECIDA ALVES PEREIRA, em face do DISTRITO FEDERAL, para obter provimento judicial que imponha ao requerido a obrigação de lhe fornecer procedimento cirúrgico valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS. Relata a parte autora que (I) foi diagnosticada com “INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (CID: 150.0), DOENÇAS REUMÁTICAS DA VALVA MITRAL (CID: 105) e INSUFICIÊNCIA (DA VALVA) MITRAL (CID: 134.0), e possui, como comorbidades, senilidade, fragilidade adquirida, insuficiência renal e depressão”; (II) em 2013 “realizou uma cirurgia de peito aberto para a troca valvar por uma prótese biológica mitral”; (III) “em novembro de 2023, iniciou com quadro de tontura e um episódio de sincope. A piora dos sintomas evoluiu de forma progressiva, com episódios de ortopneia (dificuldade respiratória quando a pessoa está deitada) e cansaço”; (IV) “A realização de exames complementares concluiu que há uma insuficiência mitral de grau acentuado com uma possível perfuração de um dos folhetos da valva mitral e alta probabilidade de hipertensão pulmonar”; (V) o médico assistente, Dr. Vitor Salvatore Barzilai (CRM/DF 17062), prescreveu a realização de procedimento cirúrgico valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter); (VI) “não existem outros procedimentos que possam ser realizados, visto que o tratamento padrão fornecido pelo SUS é a cirurgia de peito aberto para a troca valvar. Tal procedimento é extremamente invasivo, com tempo estimado de cirurgia entre 6 e 8 horas e necessita, inclusive, de circulação extra-corpórea”; (VII) “o médico cardiologista deixa evidente que submeter a requerente a uma cirurgia de tal porte colocaria em risco sua vida”. Sustenta, ainda, que a tentativa de resolução pela via administrativa restou frustrada ID 197960807. Aduz que o Distrito Federal, na ausência de vagas na rede hospitalar pública, é obrigado a arcar com os custos do tratamento médico pela rede privada. Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais. Atribui à causa o valor de R$ 1.000,00 (mil reais). Com a inicial vieram os documentos. É o relatório. Decido. I _ DA COMPETÊNCIA Em que pese não se tratar de demanda relativa a medicamento, mas a procedimento cirúrgico, aplico por analogia os fundamentos do TEMA 106 do STJ. De acordo com o Enunciado 192 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ "sempre que possível as decisões liminares de saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleos de Apoio Técnico em Saúde - NATS - ou similares". Dessa forma, verifica-se que os feitos relacionados a esse tipo de pedido encerram uma análise mais aprofundada da documentação médica que instrui a inicial, tanto em face dos requisitos exigidos no Tema 106 do STJ, como pela recomendação do CNJ. 1 _ Nesse contexto, dada a maior complexidade da matéria, com necessidade de consulta ao NATJUS, fixo a competência desta Vara de Saúde para apreciar o feito. II _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Disciplina o artigo 300 do Código de Processo Civil: “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No sob exame, pretende a parte autora a concessão liminar de tutela que imponha ao Distrito Federal a obrigação de fornecer PROCEDIMENTO CIRURGICO VALVE-IN-VALVE MITRAL (IMPLANTE DE VALVULA MITRAL TRANSCATETER), não fornecido pelo SUS, na forma prescrita no relatório ID 197960812. O Superior Tribunal de Justiça, em precedente vinculante consagrado no TEMA 106/STJ, definiu a exigência de quatro requisitos cumulativos para a concessão de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS: “i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência”. Ademais, prescrevem os Enunciados 18 e 51 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ: ENUNCIADO No 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. ENUNCIADO No 51 Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Dentro desse contexto, reputo que os requisitos para a concessão da tutela de urgência, antes da manifestação técnica do NATJUS/TJDFT, somente se configuram quando há Nota Técnica favorável sem ressalvas, emitida em caso clínico idêntico (manifesta probabilidade do direito) e comprovado risco de morte ou lesão permanente de órgão ou função (risco da demora). Todavia, tais circunstâncias não restaram demonstradas pela parte autora. Não foram encontradas notas técnicas emitidas pelo NATJUS/TJDFT tratando de caso semelhante. Sem minimizar a importância da grave situação enfrentada pela parte autora, mostra-se imprescindível a prévia manifestação do NATJUS, instituído por este TJDFT pela Portaria GPR 1170, de 04/06/2018, que emite pareceres de natureza consultiva, com análise pormenorizada da documentação médica anexada aos autos, dos tratamentos já realizados, das evidências e estudos científicos, bem como dos posicionamentos da CONITEC e das principais agências de saúde, nacionais e internacionais. Com efeito, se de um lado todos têm direito a uma vida digna, o que inclui adequado tratamento médico fornecido pelo Estado (artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF); de outro, quando o Poder Judiciário intervém na questão de saúde pública e determina ao Distrito Federal o fornecimento de medicação não padronizada de altíssimo custo para um usuário, há necessidade de remanejamento de recursos financeiros para cumprir a ordem judicial, o que pode implicar em deixar outros usuários do SUS, com casos clínicos mais graves e curáveis, desassistidos. O direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo e qualquer tratamento, independente da análise do custo-benefício e do esgotamento das opções terapêuticas padronizadas ou mais custo-efetivas, sob pena de inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde. Por fim, faz-se necessário destacar que a presente decisão poderá ser revista em cerca de 30 (trinta) dias, caso o núcleo técnico que auxilia o Juízo (NATJUS/TJDFT) apresente conclusão favorável ao pedido. 2 _ Assim, ausente o requisito da manifesta probabilidade do direito, indefiro o pedido de tutela de urgência, sem prejuízo de posterior reanálise após a juntada da Nota Técnica. 3 _ Notifique-se o NATJUS/TJDFT a elaborar Nota Técnica, no prazo máximo de 30 (trinta) dias. 3.1 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como justificado, abra-se vista ao Ministério Público para manifestação, no prazo de 02 (dois) dias. 3.2 _ Após, retornem os autos imediatamente conclusos para reapreciação do pedido de antecipação da tutela. 4 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como não justificado ou justificado com ressalvas, certifique-se e prossiga-se com a tramitação do feito. III _ DA TRAMITAÇÃO DO FEITO 5 _ Ante a impossibilidade de autocomposição acerca de direitos indisponíveis, deixo de designar audiência de conciliação, com fundamento no art. 334, §4o, inciso II do CPC. 6 _ Fica o réu, DISTRITO FEDERAL, CITADO para integrar a relação processual e ciente desta decisão, do conteúdo do presente processo e de que, caso queira, poderá oferecer contestação e indicar as provas que pretende produzir, no prazo de 30 (trinta) dias úteis, a contar da data da efetiva consulta eletrônica neste sistema judicial, nos termos dos artigos 6o e 9o da Lei 11.419/2006. 6.1 _ Na oportunidade deverá indicar, de maneira específica e fundamentada, as provas que pretende produzir. 6.2 _ A referida consulta eletrônica deverá ser efetuada em até 10 (dez) dias corridos, contados da remessa eletrônica, sob pena de considerar-se automaticamente realizada no dia do término deste prazo, conforme artigos 5o e 9o da referida Lei. 7 _ Realizada a consulta eletrônica, aguarde-se o prazo para defesa. 8 _ Juntada a defesa, intime-se a parte autora a oferecer réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, também com eventual confirmação das provas requeridas na inicial. 9 _ Após, aguarde-se a apresentação da Nota Técnica. 10 _ Anexado o parecer técnico e proferida a decisão de reapreciação do pedido de tutela de urgência (se o caso, conforme itens 3.1 a 4), prossiga-se com a tramitação, intimando-se as partes a se manifestarem, no prazo de 30 (trinta) dias, oportunidade em que poderão anexar aos autos novas informações e esclarecimentos dos seus médicos assistentes, acompanhados do currículo dos profissionais, prontuário médico da paciente, anamnese familiar, protocolos clínicos do SUS, bulas, referências a pesquisas e níveis de evidência científica e outros documentos técnicos que julguem necessários. 11 _ Em seguida, remetam-se os autos ao Ministério Público para manifestação final, no prazo de 05 (cinco) dias. 12_ Por fim, venham os autos conclusos para sentença, observada a ordem cronológica e a eventual preferência legal. IV _ DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA 13 _ Quanto ao pedido de gratuidade da justiça, em face da ausência de elementos capazes de afastar a presunção de legitimidade da declaração de hipossuficiência, ID 197960808, deixo de determinar a juntada de comprovantes de renda. Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. V _ DO CADASTRAMENTO DO FEITO 14 _ Processo cadastrado corretamente no PJE.” (Ressalvam-se os grifos) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 60431972), em síntese, que recebeu o diagnóstico de “insuficiência cardíaca congestiva (CID 150.0), doenças reumáticas da valva mitral (CIC 105) e insuficiência (da valva) mitral (CID 134.0)” e tem, ainda, as seguintes comorbidades: senilidade, fragilidade adquirida, insuficiência renal e depressão. Nesse contexto afirma que necessita do procedimento cirúrgico “valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS”, nos termos do relato descrito pelo profissional de saúde. Acrescenta que o procedimento padrão consiste em “cirurgia de peito aberto para troca valvar”, mas, por ser idoso e apresentar o quadro etiológico médico descrito acima, esse tipo de tratamento invasivo poderia resultar na morte do paciente. Assim, conclui que está demonstrada a urgência médica e a respectiva necessidade de submissão ao tratamento nos moldes da indicação do profissional de saúde. Requer, portanto, o deferimento da tutela antecipada recursal para que seja determinada a efetivação, no prazo de até 10 (dez) dias, do procedimento cirúrgico “valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS”, seja em instituição pública ou privada, incluindo os insumos necessários e o período de recuperação da paciente, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão impugnada, com a confirmação da tutela provisória. A recorrente está dispensada do recolhimento do valor referente ao preparo recursal por força da gratuidade de justiça. É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, parágrafo único, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. Para que seja concedida a tutela antecipada pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na hipótese em exame a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição ao Distrito Federal da efetivação de procedimento cirúrgico não padronizado. A Constituição Federal, em seu art. 6o, preconizou o “direito à saúde” como direito social, tratando de afirmá-lo como um “direito fundamental” do ser humano. No âmbito constitucional[1], trata-se de autêntica liberdade positiva[2], contemplada no art. 5o, § 1o, da Constituição Federal, sendo correto afirmar que por se tratar de norma definidora de direitos fundamentais de “segunda dimensão”[3], a aplicabilidade desse direito é imediata. Por certo, o intento desses preceitos normativos que tratam de direitos fundamentais é o de dar certa efetividade e eficácia vinculante a determinados princípios e regras constitucionais. Do ponto de vista da execução de políticas públicas para o fim de tornar efetivos esses direitos subjetivos constitucionais, foram previstas as regras contidas nos artigos 196, 197 e 198, todos da Constituição Federal, no que se reporta ao dever de regulamentação, fiscalização e controle do Sistema Único de Saúde (SUS), com a criação das diretrizes da descentralização, atendimento integral e participação da comunidade em uma rede regionalizada e hierarquizada. É inegável que se encontra sedimentada no senso comum dos juristas a ideia de que os direitos fundamentais, em uma órbita subjetiva, consistem na tutela da liberdade, autonomia e segurança dos cidadãos, não só perante o Estado, mas também em face de outros cidadãos[4]. Por outro lado, tais direitos consubstanciam elementos essenciais de um ordenamento objetivo[5] que delimita os marcos para “uma convivência humana justa e pacífica”[6]. Em verdade, de acordo com a tese de Stephen HOLMES e Cass SUNSTEIN o tratamento da questão dos direitos constitucionais não pode prescindir da devida reflexão que tenha em conta a peculiaridade de que os direitos têm custos[7]. A proposta desses autores é justamente indagar quanto custa um direito, certamente com o propósito de demonstrar que a realização e observância de direitos constitucionais dependem da alocação estratégica dos recursos públicos aptos para essa finalidade. Diante dessa diretriz, para que seja observada a plena satisfação desses direitos a prestações, mostra-se imprescindível, além da alocação de recursos, a efetiva concretização de ações estatais aptas à observância de sua eficácia. Por esse enfoque, há a estrita correlação entre a possibilidade de atendimento aos direitos fundamentais, no sentido de afirmar sua efetividade, e a própria capacidade do Estado, à vista de sua disponibilidade financeira, de alocar, insista-se, os recursos financeiros aptos ao seu adequado atendimento. Essa proposição leva-nos também a considerar a existência de uma tensão entre a ocorrência de um déficit na efetividade dos direitos fundamentais[8], tendo em conta a lei da escassez, e as expectativas nutridas pelos sujeitos de direito, na seara constitucional, pela observância de suas conquistas históricas. Daí porque seria intuitivo pensar, com Ronald Dworkin[9], na possibilidade de levar a sério não só os direitos, mas também a escassez que os contingenciam. Uma percepção minimamente realista sobre o assunto seria suficiente para denotar que os direitos sociais, estando contingenciados pela realidade financeira do Estado, não podem ser considerados absolutos[10], sendo certo ainda que embora previstos na Constituição, não poderiam ser atendidos, todos, ao mesmo tempo. A implementação de serviços médicos, logicamente, deve observar uma série de parâmetros para que seja possível o atendimento ao maior número de situações. A título de exemplo, é possível que algum paciente em situação gravíssima tenha prejudicado o seu acesso à saúde pelo fato de ter não procurado a via judicial, situação que revela uma certa perversão do sistema de saúde pública. Assim, a prestação de medidas ligadas à saúde depende de múltiplos fatores, como a consecução de análises técnicas dos gestores públicos, a existência de prévia dotação orçamentária e a ampliação de vagas a partir da reestruturação de unidades clínicas ou até mesmo a construção de novas. Os mencionados fatores se justificam para que, se considerando as limitações financeiras do Estado, seja possível a prestação do serviço de saúde de modo mais eficiente e apto a beneficiar o maior número possível de pacientes. A despeito das considerações precedentemente destacadas é importante registrar que as eventuais dificuldades administrativas alegadas pelo Distrito Federal, no presente caso, não estão acompanhadas de elementos mínimos aptos a demonstrar os critérios de execução do gasto de recursos públicos, mostrando-se absolutamente desprovidas de razoabilidade, pois afirmadas sem a devida consideração a respeito dos gastos governamentais com outras áreas não prioritárias. No caso em deslinde a recorrente recebeu o diagnóstico de “insuficiência cardíaca congestiva (CID: 150.0), doenças reumáticas da valva mitral (CID: 105) e insuficiência (da valva) mitral (CID: 134.0)”. Assim, houve a respectiva indicação de procedimento cirúrgico “valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS”, nos termos do relato descrito pelo profissional de saúde. Nesse contexto é importante destacar que o objeto do presente recurso não diz respeito a fornecimento de medicamento, padronizado ou não. Em verdade, trata-se aqui de efetivação de procedimento cirúrgico, convém ressalvar. De acordo com o relato médico as alternativas oferecidas pelo SUS já foram esgotadas e há contraindicação de “cirurgia de peito aberto”, por força das comorbidades apresentadas pela paciente (senilidade, fragilidade adquirida, insuficiência renal e depressão), o que torna imprescindível o tratamento em questão indicado pelo profissional de saúde (Id. 197960812 dos autos do processo de origem). Além disso o procedimento em referência, como bem ressaltado pelo profissional de saúde, foi incluído na tabela do SUS nos termos da Portaria GM-MS no 3.904, de 1o de novembro de 2022, expedida pelo Ministério da Saúde. Por essa razão as razões articuladas pela recorrente são verossímeis. O requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está satisfeito na hipótese, pois a demora na efetivação do procedimento cirúrgico em questão resulta em prejuízo à manutenção de boa saúde pela recorrente. Feitas essas considerações, defiro o requerimento de antecipação da tutela recursal para determinar ao Distrito Federal, no prazo de até 10 (dez) dias, que forneça à recorrente o procedimento cirúrgico “valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS”, seja em instituição pública ou privada, incluindo os insumos necessários e o período de recuperação da paciente. Desde logo, fixo multa cominatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais). Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. À secretaria da Egrégia 2a Turma Cível para que expeça, com urgência, o necessário ao cumprimento da ordem. Publique-se. Brasília-DF, 20 de junho de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator [1] De acordo com a Declaração Universal dos Direitos do Homem, firmada aos 10 de dezembro de 1948 e do Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, de 3 de janeiro de 1976: “Os Estados Partes no presente Pacto reconhecem o direito de toda a pessoa ao desfrute do mais alto nível possível de saúde física e mental. Entre as medidas que deverão adotar os Estados Partes no Pacto a fim de assegurar a plena efetividade desse direito, figuram as necessárias para: 1 A redução danatimortalidadee da mortalidade infantil, e o desenvolvimento saudável das crianças; 2. A melhoria em todos os seus aspectos da higiene do trabalho e do meio ambiente; 3. A prevenção e o tratamento das enfermidades epidêmicas, endêmicas, profissionais e de outra natureza, e a luta contra elas; 4. A criação de condições que assegurem a todos assistência médica e serviços médicos em caso deenfermidade.”(art.12). [2] GOYARD-FABRE, Simone. O que é democracia? A genealogia filosófica de uma grande aventura humana. Trad. CláudiaBerliner. São Paulo: Martins Fontes, 2003, pp. 285-286. [3] SARLET, Ingo Wolfgang. A eficácia dos direitos fundamentais.2 ed.Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2001, p. 189. [4] LUÑO, Antonio-Henrique Perez. Los Derechos Fundamentales. 8 ed. Madrid:Tecnos, 2005, p. 22. [5] SARLET, Ingo Wolfgang. A eficácia dos direitos fundamentais.2 ed.Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2001, p. 67, passim. [6] Idem, ibidem, p. 26. [7] HOLMES, Stephen; SUNSTEIN, Cass. The Cost of Rigths – Why Liberty depends on taxes. New York: W. W. Norton &amp; Company, 1999, p. 128. [8] Idem ibidem, p. 121. A questão da escassez é devidamente tratada por SUSTEIN, Cass. Direitos Sociais e Econômicos? Lições da África do Sul. In: SARLET, Ingo Wolfgang.Jurisdição e Direitos Fundamentais. Vol. I, Tomo II. Porto Alegre, 2006, p. 15-28. [9] DWORKIN, Ronald. Levando os direitos a sério. Trad. NelsonBoeira. São Paulo: Martins Fontes, 2002. [10] Idem, ibidem, p. 101.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0724766-70.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Arminda Aparecida Alves Pereira Agravado: Distrito Federal D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Arminda Aparecida Alves Pereira contra decisão proferida pelo Juízo 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do Distrito Federal, em processo de execução, nos autos do processo no 0709205-49.2024.8.07.0018, assim redigida: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por ARMINDA APARECIDA ALVES PEREIRA, em face do DISTRITO FEDERAL, para obter provimento judicial que imponha ao requerido a obrigação de lhe fornecer procedimento cirúrgico valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS. Relata a parte autora que (I) foi diagnosticada com “INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (CID: 150.0), DOENÇAS REUMÁTICAS DA VALVA MITRAL (CID: 105) e INSUFICIÊNCIA (DA VALVA) MITRAL (CID: 134.0), e possui, como comorbidades, senilidade, fragilidade adquirida, insuficiência renal e depressão”; (II) em 2013 “realizou uma cirurgia de peito aberto para a troca valvar por uma prótese biológica mitral”; (III) “em novembro de 2023, iniciou com quadro de tontura e um episódio de sincope. A piora dos sintomas evoluiu de forma progressiva, com episódios de ortopneia (dificuldade respiratória quando a pessoa está deitada) e cansaço”; (IV) “A realização de exames complementares concluiu que há uma insuficiência mitral de grau acentuado com uma possível perfuração de um dos folhetos da valva mitral e alta probabilidade de hipertensão pulmonar”; (V) o médico assistente, Dr. Vitor Salvatore Barzilai (CRM/DF 17062), prescreveu a realização de procedimento cirúrgico valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter); (VI) “não existem outros procedimentos que possam ser realizados, visto que o tratamento padrão fornecido pelo SUS é a cirurgia de peito aberto para a troca valvar. Tal procedimento é extremamente invasivo, com tempo estimado de cirurgia entre 6 e 8 horas e necessita, inclusive, de circulação extra-corpórea”; (VII) “o médico cardiologista deixa evidente que submeter a requerente a uma cirurgia de tal porte colocaria em risco sua vida”. Sustenta, ainda, que a tentativa de resolução pela via administrativa restou frustrada ID 197960807. Aduz que o Distrito Federal, na ausência de vagas na rede hospitalar pública, é obrigado a arcar com os custos do tratamento médico pela rede privada. Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais. Atribui à causa o valor de R$ 1.000,00 (mil reais). Com a inicial vieram os documentos. É o relatório. Decido. I _ DA COMPETÊNCIA Em que pese não se tratar de demanda relativa a medicamento, mas a procedimento cirúrgico, aplico por analogia os fundamentos do TEMA 106 do STJ. De acordo com o Enunciado 192 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ "sempre que possível as decisões liminares de saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleos de Apoio Técnico em Saúde - NATS - ou similares". Dessa forma, verifica-se que os feitos relacionados a esse tipo de pedido encerram uma análise mais aprofundada da documentação médica que instrui a inicial, tanto em face dos requisitos exigidos no Tema 106 do STJ, como pela recomendação do CNJ. 1 _ Nesse contexto, dada a maior complexidade da matéria, com necessidade de consulta ao NATJUS, fixo a competência desta Vara de Saúde para apreciar o feito. II _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Disciplina o artigo 300 do Código de Processo Civil: “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No sob exame, pretende a parte autora a concessão liminar de tutela que imponha ao Distrito Federal a obrigação de fornecer PROCEDIMENTO CIRURGICO VALVE-IN-VALVE MITRAL (IMPLANTE DE VALVULA MITRAL TRANSCATETER), não fornecido pelo SUS, na forma prescrita no relatório ID 197960812. O Superior Tribunal de Justiça, em precedente vinculante consagrado no TEMA 106/STJ, definiu a exigência de quatro requisitos cumulativos para a concessão de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS: “i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência”. Ademais, prescrevem os Enunciados 18 e 51 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ: ENUNCIADO No 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. ENUNCIADO No 51 Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Dentro desse contexto, reputo que os requisitos para a concessão da tutela de urgência, antes da manifestação técnica do NATJUS/TJDFT, somente se configuram quando há Nota Técnica favorável sem ressalvas, emitida em caso clínico idêntico (manifesta probabilidade do direito) e comprovado risco de morte ou lesão permanente de órgão ou função (risco da demora). Todavia, tais circunstâncias não restaram demonstradas pela parte autora. Não foram encontradas notas técnicas emitidas pelo NATJUS/TJDFT tratando de caso semelhante. Sem minimizar a importância da grave situação enfrentada pela parte autora, mostra-se imprescindível a prévia manifestação do NATJUS, instituído por este TJDFT pela Portaria GPR 1170, de 04/06/2018, que emite pareceres de natureza consultiva, com análise pormenorizada da documentação médica anexada aos autos, dos tratamentos já realizados, das evidências e estudos científicos, bem como dos posicionamentos da CONITEC e das principais agências de saúde, nacionais e internacionais. Com efeito, se de um lado todos têm direito a uma vida digna, o que inclui adequado tratamento médico fornecido pelo Estado (artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF); de outro, quando o Poder Judiciário intervém na questão de saúde pública e determina ao Distrito Federal o fornecimento de medicação não padronizada de altíssimo custo para um usuário, há necessidade de remanejamento de recursos financeiros para cumprir a ordem judicial, o que pode implicar em deixar outros usuários do SUS, com casos clínicos mais graves e curáveis, desassistidos. O direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo e qualquer tratamento, independente da análise do custo-benefício e do esgotamento das opções terapêuticas padronizadas ou mais custo-efetivas, sob pena de inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde. Por fim, faz-se necessário destacar que a presente decisão poderá ser revista em cerca de 30 (trinta) dias, caso o núcleo técnico que auxilia o Juízo (NATJUS/TJDFT) apresente conclusão favorável ao pedido. 2 _ Assim, ausente o requisito da manifesta probabilidade do direito, indefiro o pedido de tutela de urgência, sem prejuízo de posterior reanálise após a juntada da Nota Técnica. 3 _ Notifique-se o NATJUS/TJDFT a elaborar Nota Técnica, no prazo máximo de 30 (trinta) dias. 3.1 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como justificado, abra-se vista ao Ministério Público para manifestação, no prazo de 02 (dois) dias. 3.2 _ Após, retornem os autos imediatamente conclusos para reapreciação do pedido de antecipação da tutela. 4 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como não justificado ou justificado com ressalvas, certifique-se e prossiga-se com a tramitação do feito. III _ DA TRAMITAÇÃO DO FEITO 5 _ Ante a impossibilidade de autocomposição acerca de direitos indisponíveis, deixo de designar audiência de conciliação, com fundamento no art. 334, §4o, inciso II do CPC. 6 _ Fica o réu, DISTRITO FEDERAL, CITADO para integrar a relação processual e ciente desta decisão, do conteúdo do presente processo e de que, caso queira, poderá oferecer contestação e indicar as provas que pretende produzir, no prazo de 30 (trinta) dias úteis, a contar da data da efetiva consulta eletrônica neste sistema judicial, nos termos dos artigos 6o e 9o da Lei 11.419/2006. 6.1 _ Na oportunidade deverá indicar, de maneira específica e fundamentada, as provas que pretende produzir. 6.2 _ A referida consulta eletrônica deverá ser efetuada em até 10 (dez) dias corridos, contados da remessa eletrônica, sob pena de considerar-se automaticamente realizada no dia do término deste prazo, conforme artigos 5o e 9o da referida Lei. 7 _ Realizada a consulta eletrônica, aguarde-se o prazo para defesa. 8 _ Juntada a defesa, intime-se a parte autora a oferecer réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, também com eventual confirmação das provas requeridas na inicial. 9 _ Após, aguarde-se a apresentação da Nota Técnica. 10 _ Anexado o parecer técnico e proferida a decisão de reapreciação do pedido de tutela de urgência (se o caso, conforme itens 3.1 a 4), prossiga-se com a tramitação, intimando-se as partes a se manifestarem, no prazo de 30 (trinta) dias, oportunidade em que poderão anexar aos autos novas informações e esclarecimentos dos seus médicos assistentes, acompanhados do currículo dos profissionais, prontuário médico da paciente, anamnese familiar, protocolos clínicos do SUS, bulas, referências a pesquisas e níveis de evidência científica e outros documentos técnicos que julguem necessários. 11 _ Em seguida, remetam-se os autos ao Ministério Público para manifestação final, no prazo de 05 (cinco) dias. 12_ Por fim, venham os autos conclusos para sentença, observada a ordem cronológica e a eventual preferência legal. IV _ DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA 13 _ Quanto ao pedido de gratuidade da justiça, em face da ausência de elementos capazes de afastar a presunção de legitimidade da declaração de hipossuficiência, ID 197960808, deixo de determinar a juntada de comprovantes de renda. Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. V _ DO CADASTRAMENTO DO FEITO 14 _ Processo cadastrado corretamente no PJE.” (Ressalvam-se os grifos) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 60431972), em síntese, que recebeu o diagnóstico de “insuficiência cardíaca congestiva (CID 150.0), doenças reumáticas da valva mitral (CIC 105) e insuficiência (da valva) mitral (CID 134.0)” e tem, ainda, as seguintes comorbidades: senilidade, fragilidade adquirida, insuficiência renal e depressão. Nesse contexto afirma que necessita do procedimento cirúrgico “valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS”, nos termos do relato descrito pelo profissional de saúde. Acrescenta que o procedimento padrão consiste em “cirurgia de peito aberto para troca valvar”, mas, por ser idoso e apresentar o quadro etiológico médico descrito acima, esse tipo de tratamento invasivo poderia resultar na morte do paciente. Assim, conclui que está demonstrada a urgência médica e a respectiva necessidade de submissão ao tratamento nos moldes da indicação do profissional de saúde. Requer, portanto, o deferimento da tutela antecipada recursal para que seja determinada a efetivação, no prazo de até 10 (dez) dias, do procedimento cirúrgico “valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS”, seja em instituição pública ou privada, incluindo os insumos necessários e o período de recuperação da paciente, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão impugnada, com a confirmação da tutela provisória. A recorrente está dispensada do recolhimento do valor referente ao preparo recursal por força da gratuidade de justiça. É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, parágrafo único, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. Para que seja concedida a tutela antecipada pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na hipótese em exame a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição ao Distrito Federal da efetivação de procedimento cirúrgico não padronizado. A Constituição Federal, em seu art. 6o, preconizou o “direito à saúde” como direito social, tratando de afirmá-lo como um “direito fundamental” do ser humano. No âmbito constitucional[1], trata-se de autêntica liberdade positiva[2], contemplada no art. 5o, § 1o, da Constituição Federal, sendo correto afirmar que por se tratar de norma definidora de direitos fundamentais de “segunda dimensão”[3], a aplicabilidade desse direito é imediata. Por certo, o intento desses preceitos normativos que tratam de direitos fundamentais é o de dar certa efetividade e eficácia vinculante a determinados princípios e regras constitucionais. Do ponto de vista da execução de políticas públicas para o fim de tornar efetivos esses direitos subjetivos constitucionais, foram previstas as regras contidas nos artigos 196, 197 e 198, todos da Constituição Federal, no que se reporta ao dever de regulamentação, fiscalização e controle do Sistema Único de Saúde (SUS), com a criação das diretrizes da descentralização, atendimento integral e participação da comunidade em uma rede regionalizada e hierarquizada. É inegável que se encontra sedimentada no senso comum dos juristas a ideia de que os direitos fundamentais, em uma órbita subjetiva, consistem na tutela da liberdade, autonomia e segurança dos cidadãos, não só perante o Estado, mas também em face de outros cidadãos[4]. Por outro lado, tais direitos consubstanciam elementos essenciais de um ordenamento objetivo[5] que delimita os marcos para “uma convivência humana justa e pacífica”[6]. Em verdade, de acordo com a tese de Stephen HOLMES e Cass SUNSTEIN o tratamento da questão dos direitos constitucionais não pode prescindir da devida reflexão que tenha em conta a peculiaridade de que os direitos têm custos[7]. A proposta desses autores é justamente indagar quanto custa um direito, certamente com o propósito de demonstrar que a realização e observância de direitos constitucionais dependem da alocação estratégica dos recursos públicos aptos para essa finalidade. Diante dessa diretriz, para que seja observada a plena satisfação desses direitos a prestações, mostra-se imprescindível, além da alocação de recursos, a efetiva concretização de ações estatais aptas à observância de sua eficácia. Por esse enfoque, há a estrita correlação entre a possibilidade de atendimento aos direitos fundamentais, no sentido de afirmar sua efetividade, e a própria capacidade do Estado, à vista de sua disponibilidade financeira, de alocar, insista-se, os recursos financeiros aptos ao seu adequado atendimento. Essa proposição leva-nos também a considerar a existência de uma tensão entre a ocorrência de um déficit na efetividade dos direitos fundamentais[8], tendo em conta a lei da escassez, e as expectativas nutridas pelos sujeitos de direito, na seara constitucional, pela observância de suas conquistas históricas. Daí porque seria intuitivo pensar, com Ronald Dworkin[9], na possibilidade de levar a sério não só os direitos, mas também a escassez que os contingenciam. Uma percepção minimamente realista sobre o assunto seria suficiente para denotar que os direitos sociais, estando contingenciados pela realidade financeira do Estado, não podem ser considerados absolutos[10], sendo certo ainda que embora previstos na Constituição, não poderiam ser atendidos, todos, ao mesmo tempo. A implementação de serviços médicos, logicamente, deve observar uma série de parâmetros para que seja possível o atendimento ao maior número de situações. A título de exemplo, é possível que algum paciente em situação gravíssima tenha prejudicado o seu acesso à saúde pelo fato de ter não procurado a via judicial, situação que revela uma certa perversão do sistema de saúde pública. Assim, a prestação de medidas ligadas à saúde depende de múltiplos fatores, como a consecução de análises técnicas dos gestores públicos, a existência de prévia dotação orçamentária e a ampliação de vagas a partir da reestruturação de unidades clínicas ou até mesmo a construção de novas. Os mencionados fatores se justificam para que, se considerando as limitações financeiras do Estado, seja possível a prestação do serviço de saúde de modo mais eficiente e apto a beneficiar o maior número possível de pacientes. A despeito das considerações precedentemente destacadas é importante registrar que as eventuais dificuldades administrativas alegadas pelo Distrito Federal, no presente caso, não estão acompanhadas de elementos mínimos aptos a demonstrar os critérios de execução do gasto de recursos públicos, mostrando-se absolutamente desprovidas de razoabilidade, pois afirmadas sem a devida consideração a respeito dos gastos governamentais com outras áreas não prioritárias. No caso em deslinde a recorrente recebeu o diagnóstico de “insuficiência cardíaca congestiva (CID: 150.0), doenças reumáticas da valva mitral (CID: 105) e insuficiência (da valva) mitral (CID: 134.0)”. Assim, houve a respectiva indicação de procedimento cirúrgico “valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS”, nos termos do relato descrito pelo profissional de saúde. Nesse contexto é importante destacar que o objeto do presente recurso não diz respeito a fornecimento de medicamento, padronizado ou não. Em verdade, trata-se aqui de efetivação de procedimento cirúrgico, convém ressalvar. De acordo com o relato médico as alternativas oferecidas pelo SUS já foram esgotadas e há contraindicação de “cirurgia de peito aberto”, por força das comorbidades apresentadas pela paciente (senilidade, fragilidade adquirida, insuficiência renal e depressão), o que torna imprescindível o tratamento em questão indicado pelo profissional de saúde (Id. 197960812 dos autos do processo de origem). Além disso o procedimento em referência, como bem ressaltado pelo profissional de saúde, foi incluído na tabela do SUS nos termos da Portaria GM-MS no 3.904, de 1o de novembro de 2022, expedida pelo Ministério da Saúde. Por essa razão as razões articuladas pela recorrente são verossímeis. O requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está satisfeito na hipótese, pois a demora na efetivação do procedimento cirúrgico em questão resulta em prejuízo à manutenção de boa saúde pela recorrente. Feitas essas considerações, defiro o requerimento de antecipação da tutela recursal para determinar ao Distrito Federal, no prazo de até 10 (dez) dias, que forneça à recorrente o procedimento cirúrgico “valve-in-valve mitral (implante de válvula mitral transcateter), não padronizado no SUS”, seja em instituição pública ou privada, incluindo os insumos necessários e o período de recuperação da paciente. Desde logo, fixo multa cominatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais). Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. À secretaria da Egrégia 2a Turma Cível para que expeça, com urgência, o necessário ao cumprimento da ordem. Publique-se. Brasília-DF, 20 de junho de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator [1] De acordo com a Declaração Universal dos Direitos do Homem, firmada aos 10 de dezembro de 1948 e do Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, de 3 de janeiro de 1976: “Os Estados Partes no presente Pacto reconhecem o direito de toda a pessoa ao desfrute do mais alto nível possível de saúde física e mental. Entre as medidas que deverão adotar os Estados Partes no Pacto a fim de assegurar a plena efetividade desse direito, figuram as necessárias para: 1 A redução danatimortalidadee da mortalidade infantil, e o desenvolvimento saudável das crianças; 2. A melhoria em todos os seus aspectos da higiene do trabalho e do meio ambiente; 3. A prevenção e o tratamento das enfermidades epidêmicas, endêmicas, profissionais e de outra natureza, e a luta contra elas; 4. A criação de condições que assegurem a todos assistência médica e serviços médicos em caso deenfermidade.”(art.12). [2] GOYARD-FABRE, Simone. O que é democracia? A genealogia filosófica de uma grande aventura humana. Trad. CláudiaBerliner. São Paulo: Martins Fontes, 2003, pp. 285-286. [3] SARLET, Ingo Wolfgang. A eficácia dos direitos fundamentais.2 ed.Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2001, p. 189. [4] LUÑO, Antonio-Henrique Perez. Los Derechos Fundamentales. 8 ed. Madrid:Tecnos, 2005, p. 22. [5] SARLET, Ingo Wolfgang. A eficácia dos direitos fundamentais.2 ed.Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2001, p. 67, passim. [6] Idem, ibidem, p. 26. [7] HOLMES, Stephen; SUNSTEIN, Cass. The Cost of Rigths – Why Liberty depends on taxes. New York: W. W. Norton &amp; Company, 1999, p. 128. [8] Idem ibidem, p. 121. A questão da escassez é devidamente tratada por SUSTEIN, Cass. Direitos Sociais e Econômicos? Lições da África do Sul. In: SARLET, Ingo Wolfgang.Jurisdição e Direitos Fundamentais. Vol. I, Tomo II. Porto Alegre, 2006, p. 15-28. [9] DWORKIN, Ronald. Levando os direitos a sério. Trad. NelsonBoeira. São Paulo: Martins Fontes, 2002. [10] Idem, ibidem, p. 101.