Tribunal: TJDFT
Processo: 0727537-21.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0727537-21.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES AGRAVADO: LIANNE ANGELICA DE FARIA SOARES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SOCIEDADE SIMPLES contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE DE CONHECIMENTO ajuizada por LIANNE ANGÉLICA DE FARIA SOARES: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por, LIANNE ANGELICA DE FARIA SOARES(840.303.301-00), representado(a) por, Norberto Soares Neto, objetivando que a parte requerida, UNIVIDA SAUDE ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA(06.338.055/0001-92) e SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES(10.495.931/0001-61); autorize sua internação e tratamento, em caráter de urgência no Hospital Santa Marta, e os procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que é beneficiário(a) do plano de saúde gerido pela empresa Ré, e, na presenta data (02.07.2024), a autora, estando acometida de fortes dores e desmaios, teve que ser encaminhada às pressas por meio de seus familiares ao Hospital Santa Marta, na Cidade Satélite de Taguatinga/DF, sendo admitida naquele nosocômio vinculado ao atendimento n. 5428489. Ao chegar no referido hospital, logo fora encaminhada à emergência, tendo sido iniciados os procedimentos atinentes e constatado pela médica que lhe atendeu, Dra. Júlia Garcia – CRM/DF 30.628, que a requerente necessitava de “2 concentrados de hemácias com urgência visto anemia ferropriva importante (5,2) e sintomática (queixando-se de tontura, náuseas e diarreia há 2 dias. Refere intensa astenia e dispneia aos esforços).” Ato contínuo, estando todos os procedimentos até então requeridos ao plano de saúde autorizados, fora expedida pelo Hospital Santa Marta a Solicitação de Internação a UNIVIDA SAÙDE, que desta feita recusou a cobertura, informando que a beneficiária se encontra em carência para Internação e Cirurgias, de modo que deve ser estabilizada e encaminhada ao SUS. Junta ao pedido documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, relatório médico, pedido de internação, negativa de atendimento, dentre outros. Eis o breve relatório. Passo a decidir A relação entre usuários e planos de saúde é regulada pela Lei 9.656/1998, que estabelece as normas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde; e por configurar-se uma relação consumerista, também está sujeita as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A concessão da tutela de urgência, exige a presença de dois requisitos fundamentais. A probabilidade do direito, que consiste na demonstração inicial de que os argumentos apresentados têm fundamentação jurídica sólida, apta a ensejar uma decisão favorável ao final do processo; e a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a medida não seja concedida de imediato. Da análise dos documentos juntados e do relatado pela parte autora, verifico que seu quadro de saúde é grave, tanto que lhe foi indicada a internação, em regime de urgência, sob o argumento de que a requerente necessitava de “2 concentrados de hemácias com urgência visto anemia ferropriva importante (5,2) e sintomática (queixando-se de tontura, náuseas e diarreia há 2 dias. Refere intensa astenia e dispneia aos esforços).”, conforme relatório médico (Id. 202761122). O plano de saúde não autorizou a internação sob o argumento de carência contratual (Id. 202761127). Neste caso, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte Autora: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) " Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Corroborando com este entendimento, destaco a súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. No mesmo sentido tem decidido este Egrégio TJDFT: PROCESSUAL CIVIL.AGRAVODEINSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. CARÊNCIA.INTERNAÇÃO.EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. Em se tratando de situação de urgência/emergência, é obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde após ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro horas) (artigos 12,V, "c",e 35-C da Lei no 9.656/98 c/c Súmula 597/STJ). 3. Recurso conhecido e não provido (Acórdão 1845076, 07028983620248070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024, publicado no DJE: 30/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3o, do NCPC), visto que, caso indeferido o pedido contido na inicial em definitivo, a Ré poderá cobrar da parte Requerente os valores gastos com a internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada. Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à requerida que autorize a internação da parte autora, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte Autora, deverão ser analisados pelo Juízo Natural. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO, DE OFÍCIO ou CARTA PRECATÓRIA, se for o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se a(s) empresa(s) Ré(s). Notifique-se o HOSPITAL SANTA MARTA. Encaminhem-se os autos ao Juiz Natural da causa.” A Agravante sustenta (i) que “a Carência para internações, aplicada no presente caso, é 180 dias contados do início da vigência do plano, que ocorreu em 01/06/2024”; (ii) que “o pedido de internação solicitado em 02/07/2024 foi legitimamente negado pela Operadora pelo não exaurimento do prazo de carência”; (iii) que “a cobertura obrigatória em casos de emergência para planos da segmentação hospitalar, quando no decorrer dos prazos de carências (caso da Autora) se limita às 12 primeiras horas do atendimento e apenas à procedimentos ambulatoriais”; (iv) que “a beneficiária não informou nenhuma doença ou lesão preexistente, conforme Declaração Pessoal de Saúde”, todavia, o “Laudo apresentado nestes autos no ID 202761124, onde constou: BARIÁTRICA HÁ 2 ANOS e ANEMIA CRÔNICA”; (v) que “é legítimo à Operadora oferecer Cobertura Parcial Temporária – CPT por até 24 meses para Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP, conforme disposto no art. 11 da Lei n. 9.656/98”; e (vi) que, “No caso de improcedência dos pedidos em decisão final, não tem a Agravante como reaver os valores que desembolsou para custear o tratamento da Agravada”. Conclui que “não foram atendidos os pressupostos do artigo 300 do Código de Processo Civil que autorizam a concessão da tutela de urgência”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para reformar a decisão agravada ou, alternativamente, para “determinar que a parte agravada preste caução nos autos para permitir a reversibilidade da decisão que concedeu a tutela de urgência”. Preparo recolhido (IDs 61153931 e 61153932). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/1998. O atendimento de urgência restou demonstrado: de acordo com o Relatório Médico de IDs 202761122 e 202761124 (autos de origem), em razão das complicações verificadas o médico assistente prescreveu a internação da Agravada para transfusão sanguínea. Nesse contexto em que ressai evidenciada, no plano da cognição sumária, a emergência da internação, a Agravante está obrigada a autorizá-la, independentemente da carência contratual convencionada. A limitação invocada pela Agravante não é condizente com a amplitude do plano de saúde contratado. Caracterizada, pois, a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência, tal como prescrito pelo médico assistente. A irreversibilidade não pode ser vislumbrada como óbice inexpugnável à antecipação dos efeitos da tutela nas hipóteses de patente verossimilhança das alegações do autor e de prevalência de direitos fundamentais em face de direitos patrimoniais. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 18 de julho de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0727537-21.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES AGRAVADO: LIANNE ANGELICA DE FARIA SOARES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SOCIEDADE SIMPLES contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE DE CONHECIMENTO ajuizada por LIANNE ANGÉLICA DE FARIA SOARES: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por, LIANNE ANGELICA DE FARIA SOARES(840.303.301-00), representado(a) por, Norberto Soares Neto, objetivando que a parte requerida, UNIVIDA SAUDE ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA(06.338.055/0001-92) e SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES(10.495.931/0001-61); autorize sua internação e tratamento, em caráter de urgência no Hospital Santa Marta, e os procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que é beneficiário(a) do plano de saúde gerido pela empresa Ré, e, na presenta data (02.07.2024), a autora, estando acometida de fortes dores e desmaios, teve que ser encaminhada às pressas por meio de seus familiares ao Hospital Santa Marta, na Cidade Satélite de Taguatinga/DF, sendo admitida naquele nosocômio vinculado ao atendimento n. 5428489. Ao chegar no referido hospital, logo fora encaminhada à emergência, tendo sido iniciados os procedimentos atinentes e constatado pela médica que lhe atendeu, Dra. Júlia Garcia – CRM/DF 30.628, que a requerente necessitava de “2 concentrados de hemácias com urgência visto anemia ferropriva importante (5,2) e sintomática (queixando-se de tontura, náuseas e diarreia há 2 dias. Refere intensa astenia e dispneia aos esforços).” Ato contínuo, estando todos os procedimentos até então requeridos ao plano de saúde autorizados, fora expedida pelo Hospital Santa Marta a Solicitação de Internação a UNIVIDA SAÙDE, que desta feita recusou a cobertura, informando que a beneficiária se encontra em carência para Internação e Cirurgias, de modo que deve ser estabilizada e encaminhada ao SUS. Junta ao pedido documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, relatório médico, pedido de internação, negativa de atendimento, dentre outros. Eis o breve relatório. Passo a decidir A relação entre usuários e planos de saúde é regulada pela Lei 9.656/1998, que estabelece as normas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde; e por configurar-se uma relação consumerista, também está sujeita as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A concessão da tutela de urgência, exige a presença de dois requisitos fundamentais. A probabilidade do direito, que consiste na demonstração inicial de que os argumentos apresentados têm fundamentação jurídica sólida, apta a ensejar uma decisão favorável ao final do processo; e a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a medida não seja concedida de imediato. Da análise dos documentos juntados e do relatado pela parte autora, verifico que seu quadro de saúde é grave, tanto que lhe foi indicada a internação, em regime de urgência, sob o argumento de que a requerente necessitava de “2 concentrados de hemácias com urgência visto anemia ferropriva importante (5,2) e sintomática (queixando-se de tontura, náuseas e diarreia há 2 dias. Refere intensa astenia e dispneia aos esforços).”, conforme relatório médico (Id. 202761122). O plano de saúde não autorizou a internação sob o argumento de carência contratual (Id. 202761127). Neste caso, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte Autora: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) " Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Corroborando com este entendimento, destaco a súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. No mesmo sentido tem decidido este Egrégio TJDFT: PROCESSUAL CIVIL.AGRAVODEINSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. CARÊNCIA.INTERNAÇÃO.EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. Em se tratando de situação de urgência/emergência, é obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde após ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro horas) (artigos 12,V, "c",e 35-C da Lei no 9.656/98 c/c Súmula 597/STJ). 3. Recurso conhecido e não provido (Acórdão 1845076, 07028983620248070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024, publicado no DJE: 30/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3o, do NCPC), visto que, caso indeferido o pedido contido na inicial em definitivo, a Ré poderá cobrar da parte Requerente os valores gastos com a internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada. Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à requerida que autorize a internação da parte autora, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte Autora, deverão ser analisados pelo Juízo Natural. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO, DE OFÍCIO ou CARTA PRECATÓRIA, se for o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se a(s) empresa(s) Ré(s). Notifique-se o HOSPITAL SANTA MARTA. Encaminhem-se os autos ao Juiz Natural da causa.” A Agravante sustenta (i) que “a Carência para internações, aplicada no presente caso, é 180 dias contados do início da vigência do plano, que ocorreu em 01/06/2024”; (ii) que “o pedido de internação solicitado em 02/07/2024 foi legitimamente negado pela Operadora pelo não exaurimento do prazo de carência”; (iii) que “a cobertura obrigatória em casos de emergência para planos da segmentação hospitalar, quando no decorrer dos prazos de carências (caso da Autora) se limita às 12 primeiras horas do atendimento e apenas à procedimentos ambulatoriais”; (iv) que “a beneficiária não informou nenhuma doença ou lesão preexistente, conforme Declaração Pessoal de Saúde”, todavia, o “Laudo apresentado nestes autos no ID 202761124, onde constou: BARIÁTRICA HÁ 2 ANOS e ANEMIA CRÔNICA”; (v) que “é legítimo à Operadora oferecer Cobertura Parcial Temporária – CPT por até 24 meses para Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP, conforme disposto no art. 11 da Lei n. 9.656/98”; e (vi) que, “No caso de improcedência dos pedidos em decisão final, não tem a Agravante como reaver os valores que desembolsou para custear o tratamento da Agravada”. Conclui que “não foram atendidos os pressupostos do artigo 300 do Código de Processo Civil que autorizam a concessão da tutela de urgência”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para reformar a decisão agravada ou, alternativamente, para “determinar que a parte agravada preste caução nos autos para permitir a reversibilidade da decisão que concedeu a tutela de urgência”. Preparo recolhido (IDs 61153931 e 61153932). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/1998. O atendimento de urgência restou demonstrado: de acordo com o Relatório Médico de IDs 202761122 e 202761124 (autos de origem), em razão das complicações verificadas o médico assistente prescreveu a internação da Agravada para transfusão sanguínea. Nesse contexto em que ressai evidenciada, no plano da cognição sumária, a emergência da internação, a Agravante está obrigada a autorizá-la, independentemente da carência contratual convencionada. A limitação invocada pela Agravante não é condizente com a amplitude do plano de saúde contratado. Caracterizada, pois, a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência, tal como prescrito pelo médico assistente. A irreversibilidade não pode ser vislumbrada como óbice inexpugnável à antecipação dos efeitos da tutela nas hipóteses de patente verossimilhança das alegações do autor e de prevalência de direitos fundamentais em face de direitos patrimoniais. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 18 de julho de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator