Tribunal: TJDFT
Processo: 0738687-96.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0738687-96.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: EDUARDA MORAES CHACON DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 23a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a agravante forneça o medicamento necessário ao tratamento da agravada, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o cumprimento da determinação judicial (autos de no 0735496-40.2024.8.07.0001, ID no 208624856). 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que a decisão não deve prosperar diante do risco de irreversibilidade da medida. Sustenta que o fornecimento de medicamento não tem previsão contratual ou legal, pois devem ser observados os requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 64 da ANS. 3. Defende que a medicação pleiteada não se encontra no rol da ANS no 465/2021. Logo, não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência deferida (probabilidade do direito e risco de dano). 4. Tece considerações sobre as questões técnicas utilizadas para justificar a negativa do tratamento e a necessidade de preservar a segurança jurídica mediante o cumprimento dos termos contratados e da legislação regulatória da ANS. 5. Pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para afastar a obrigação que lhe foi imposta. 6. Preparo (ID no 64022355 e no 64022353). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 9. A petição inicial, distribuída em 22/8/2024, foi instruída com a cópia do contrato do plano de saúde (ID no 208542801) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 11. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 12. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”). 16. A agravada foi diagnosticada com esclerose múltipla (CID 10: G35) e apesar de a agravante sustentar que o fornecimento da medicação não possui cobertura contratual, o fármaco foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS em 2021 (Recomendação no 447/2019, Ciclo 2019/2020, UAT no 206). 17. Há evidências de eficácia da medicação no controle da doença, conforme ponderado na decisão recorrida. Verificando-se a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha a paciente, sob pena de progressão rápida da doença, a resposta deve ser rápida. 18. Nesse aspecto é possível a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 19. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 20. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade da agravada, não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado n paciente. 21. Demonstrado que a agravada corre risco de piora no seu estado de saúde caso não faça o tratamento indicado, necessário e eficaz para o controle da enfermidade, cujo fármaco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, há responsabilidade da agravante em custear a terapêutica. 22. Em relação às astreintes, não é possível identificar o descompasso com a obrigação e a urgência necessária ao fornecimento do tratamento à agravada. Cumprida a determinação judicial no prazo assinalado, não cabe a exigência de multa no período, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 23. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 24. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 25. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 26. Comunique-se à 23a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 27. Oportunamente, retornem-me os autos. 28. Publique-se. Brasília, DF, 16 de setembro de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0738687-96.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: EDUARDA MORAES CHACON DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 23a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a agravante forneça o medicamento necessário ao tratamento da agravada, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o cumprimento da determinação judicial (autos de no 0735496-40.2024.8.07.0001, ID no 208624856). 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que a decisão não deve prosperar diante do risco de irreversibilidade da medida. Sustenta que o fornecimento de medicamento não tem previsão contratual ou legal, pois devem ser observados os requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 64 da ANS. 3. Defende que a medicação pleiteada não se encontra no rol da ANS no 465/2021. Logo, não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência deferida (probabilidade do direito e risco de dano). 4. Tece considerações sobre as questões técnicas utilizadas para justificar a negativa do tratamento e a necessidade de preservar a segurança jurídica mediante o cumprimento dos termos contratados e da legislação regulatória da ANS. 5. Pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para afastar a obrigação que lhe foi imposta. 6. Preparo (ID no 64022355 e no 64022353). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 9. A petição inicial, distribuída em 22/8/2024, foi instruída com a cópia do contrato do plano de saúde (ID no 208542801) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 11. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 12. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”). 16. A agravada foi diagnosticada com esclerose múltipla (CID 10: G35) e apesar de a agravante sustentar que o fornecimento da medicação não possui cobertura contratual, o fármaco foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS em 2021 (Recomendação no 447/2019, Ciclo 2019/2020, UAT no 206). 17. Há evidências de eficácia da medicação no controle da doença, conforme ponderado na decisão recorrida. Verificando-se a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha a paciente, sob pena de progressão rápida da doença, a resposta deve ser rápida. 18. Nesse aspecto é possível a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 19. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 20. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade da agravada, não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado n paciente. 21. Demonstrado que a agravada corre risco de piora no seu estado de saúde caso não faça o tratamento indicado, necessário e eficaz para o controle da enfermidade, cujo fármaco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, há responsabilidade da agravante em custear a terapêutica. 22. Em relação às astreintes, não é possível identificar o descompasso com a obrigação e a urgência necessária ao fornecimento do tratamento à agravada. Cumprida a determinação judicial no prazo assinalado, não cabe a exigência de multa no período, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 23. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 24. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 25. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 26. Comunique-se à 23a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 27. Oportunamente, retornem-me os autos. 28. Publique-se. Brasília, DF, 16 de setembro de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO