Tribunal: TJDFT
Processo: 0715050-19.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0715050-19.2024.8.07.0000 DECISÃO 1. Indeferi (id 58452764) a tutela de urgência para compelir o réu a custear o procedimento prescrito pelo médico assistente – reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral, sob o fundamento de que, apesar do caráter urgente do procedimento, não foi provada a recusa de cobertura pelo agravado. O agravante opõe declaratórios (id 58715173) alegando erro material na análise de uma mensagem automática/padrão da plataforma da embargada, que não deve ser utilizada como parâmetro para a recusa. Defende que houve de fato no envio da solicitação do procedimento e que após o prazo de 21 dias o embargado manteve-se inerte, o que traduz clara recusa tácita. 2. Quando da decisão liminar, o agravado já havia apresentado contestação (id 194551455) na qual admite que indeferiu o pedido de cobertura, em razão da “impertinência técnica e da natureza odontológica do procedimento”, peça que não considerei quando da análise do pedido liminar. Assim, recebo os declaratórios (id 58715173) como pedido de reconsideração. A recusa da agravada à cobertura do procedimento vindicado mostra-se, em princípio, sem amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante se extrai do relatório médico (id 185140981 – autos principais), o agravante foi diagnosticado com “atrofia alveolar severa da maxila, discrepância no plano oclusal, auto rotação mandibular, espessamento da mucosa palatal, osso residual mínimo, alteração severa da dimensão e contorno do rebordo alveolar, com perda de dimensão óssea” (CID K10.8; K08.2), teve a indicação de cirurgia, em caráter de urgência, para “reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral”: “(...). RELATÓRIO – CIRURGIA DE URGÊNCIA O paciente Ezequias Gomes Ferreira Junior, necessita em caráter de urgência realizar a cirurgia, porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, dor na ATM, comprometimento fonético, atresia maxilar, apneia, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atrofia da maxila.” Grifei A amplitude das coberturas, no âmbito da saúde suplementar, é estabelecida pela ANS, conforme art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...). Tenha-se presente a RN ANS 465/21, que dispõe: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...). VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”. O mencionado Anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista as coberturas obrigatórias, prevê, à primeira vista, o procedimento pleiteado (pág. 22): “RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO” Por sua vez, a RN ANS 464/17 veda a realização de junta odontológica em situações de urgência ou emergência, como no presente caso: Art. 3o Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I – urgência ou emergência; (...). Acrescente-se que o parecer da junta não vincula o Judiciário. Portanto, ao contrário da percepção anterior que tive sobre a matéria, acham-se configurados o fumus boni juris e o periculum in mora. 3. Posto isso, reconsiderando a decisão sob o id 58452764, defiro a liminar pleiteada para que o agravado promova a cobertura do procedimento cirúrgico “reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral”, nos termos do relatório do cirurgião assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao triplo dos gastos com a cobertura, sem prejuízo de eventual sequestro de verba. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Dê-se baixa nos declaratórios. Intimem-se. Brasília, 8 de maio de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0715050-19.2024.8.07.0000 DECISÃO 1. Indeferi (id 58452764) a tutela de urgência para compelir o réu a custear o procedimento prescrito pelo médico assistente – reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral, sob o fundamento de que, apesar do caráter urgente do procedimento, não foi provada a recusa de cobertura pelo agravado. O agravante opõe declaratórios (id 58715173) alegando erro material na análise de uma mensagem automática/padrão da plataforma da embargada, que não deve ser utilizada como parâmetro para a recusa. Defende que houve de fato no envio da solicitação do procedimento e que após o prazo de 21 dias o embargado manteve-se inerte, o que traduz clara recusa tácita. 2. Quando da decisão liminar, o agravado já havia apresentado contestação (id 194551455) na qual admite que indeferiu o pedido de cobertura, em razão da “impertinência técnica e da natureza odontológica do procedimento”, peça que não considerei quando da análise do pedido liminar. Assim, recebo os declaratórios (id 58715173) como pedido de reconsideração. A recusa da agravada à cobertura do procedimento vindicado mostra-se, em princípio, sem amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante se extrai do relatório médico (id 185140981 – autos principais), o agravante foi diagnosticado com “atrofia alveolar severa da maxila, discrepância no plano oclusal, auto rotação mandibular, espessamento da mucosa palatal, osso residual mínimo, alteração severa da dimensão e contorno do rebordo alveolar, com perda de dimensão óssea” (CID K10.8; K08.2), teve a indicação de cirurgia, em caráter de urgência, para “reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral”: “(...). RELATÓRIO – CIRURGIA DE URGÊNCIA O paciente Ezequias Gomes Ferreira Junior, necessita em caráter de urgência realizar a cirurgia, porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, dor na ATM, comprometimento fonético, atresia maxilar, apneia, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atrofia da maxila.” Grifei A amplitude das coberturas, no âmbito da saúde suplementar, é estabelecida pela ANS, conforme art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...). Tenha-se presente a RN ANS 465/21, que dispõe: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...). VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”. O mencionado Anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista as coberturas obrigatórias, prevê, à primeira vista, o procedimento pleiteado (pág. 22): “RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO” Por sua vez, a RN ANS 464/17 veda a realização de junta odontológica em situações de urgência ou emergência, como no presente caso: Art. 3o Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I – urgência ou emergência; (...). Acrescente-se que o parecer da junta não vincula o Judiciário. Portanto, ao contrário da percepção anterior que tive sobre a matéria, acham-se configurados o fumus boni juris e o periculum in mora. 3. Posto isso, reconsiderando a decisão sob o id 58452764, defiro a liminar pleiteada para que o agravado promova a cobertura do procedimento cirúrgico “reconstrução óssea da maxila atrófica com fixação de materiais especiais em ambiente hospitalar sob anestesia geral”, nos termos do relatório do cirurgião assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao triplo dos gastos com a cobertura, sem prejuízo de eventual sequestro de verba. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Dê-se baixa nos declaratórios. Intimem-se. Brasília, 8 de maio de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator