Tribunal: TJDFT
Processo: 0722718-41.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0722718-41.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA AGRAVADO: L. D. A. L. R. REPRESENTANTE LEGAL: PATRICIA DE ANDRADE LIMA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MÉDICA LTDA, em desfavor da r. decisão interlocutória proferida pelo Douto Juízo de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho - DF, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização, autuada sob o número: 0701251-85.2024.8.07.0006, movida por L. de A.L.R. em desfavor da cooperativa ora agravante, proferida nos seguintes termos: “Exclua-se a anotação de tutela de urgência. Trata-se de ação de procedimento comum movida por LUCAS DE ANDRADE LIMA REIS, representado por sua genitora PATRÍCIA DE ANDRADE LIMA contra UNIMED PORTO ALEGRE, com pedido de concessão de tutela provisória para que a ré forneça os serviços de terapias (fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional), IMEDIATAMENTE, uma vez que não há limitação do número de sessões dessas terapias para pessoa com Autismo conforme Resolução Normativa da ANS no 469/2021, sem cobranças de Coparticipação, imediato restabelecimento do plano de saúde. Alega o autor que é beneficiário de plano de saúde coletivo fornecido pela parte Ré, desde abril de 2021 e em julho do mesmo ano iniciaram-se as cobranças de coparticipação das terapias realizadas pelo autor. Narra que estas cobranças aumentaram significativamente ao longo dos meses, totalizando um valor considerável que excede a mensalidade do plano de saúde. Após entrar em contato com a operadora do plano de saúde e receber a resposta de que as cobranças eram legais, a família decidiu interromper as sessões de terapia devido ao custo proibitivo. DECIDO. O Ministério Público oficiou pelo deferimento da liminar (ID. 195656832). A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência antecipada e requerida em caráter incidental, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Quanto à probabilidade do direito, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes, pois comprovada a relação jurídica entre as partes em ID n. 185201333, vários boletos de cobrança das coparticipações. a notificação e a existência de quadro clínico que exige continuidade do tratamento em razão da gravidade em ID n. 185203498. Intimada, a ré juntou o contrato firmado entre as partes ao ID. 190752117 o qual aponta percentuais de coparticipação em desconformidade com as normas legais. A RN 465/2021 da ANS prevê a possibilidade de cobrança de coparticipação limitada ao máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde Assim, imperativo o deferimento da liminar para limitar a coparticipação ao patamar fixado pela Agência Nacional de Saúde. Além disso, imperioso atentar-se ao caso concreto, o autor demanda tratamento longo e contínuo, por meio de várias terapias, que se forem repassadas na forma pretendida pela ré, inviabilizaria o pagamento e consequente o tratamento do autor, o que não se mostra adequado. O autor demonstrou que o pagamento da mensalidade acrescida das coparticipações exigidas impediria o prosseguimento do contrato firmado se considerada a atual renda familiar. Assim, além da limitação ao percentual da coparticipação, deverá o plano de saúde limitar o valor mensal da coparticipação ao montante pago a título de mensalidade. Segue julgado do STJ neste sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.). Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, que fixa o requisito negativo, verifica-se que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir às partes ao status quo ante, caso proferida uma sentença de improcedência do pedido. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a ré limite o valor pago a cada mês pelo beneficiário, a título de coparticipação, ao valor da mensalidade, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano e o respectivo prestador de serviço, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa de R$ 25.000,00 por cada cobrança indevida. URGENTE! Intimem-se COM URGÊNCIA. Citem-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial será a data prevista no art. 231 c.c art. 335, inciso III, do CPC. Por celeridade processual, deixo, no momento de designar audiência de conciliação. A medida não traz qualquer prejuízo porquanto as partes podem, a qualquer tempo, manifestar interesse na conciliação e, neste caso, será designada audiência por este juízo. Brasília- DF, 13 de maio de 2024, às 14:29:29 hs. CLARISSA BRAGA MENDES Juíza de Direito” A ré, ora agravante, recorre da decisão retro transcrita aduzindo, em síntese, que a pretensão do autor, ora agravado, não pode ser acolhida em razão da ausência de verossimilhança do direito alegado; já que, segundo a agravante, não haveria, nem no contrato vigente entre as partes, nem na legislação aplicável ao setor, disposição que determine a isenção de coparticipação, tampouco a limitação desta ao valor da mensalidade do beneficiário. Requer que seja conferido, em caráter liminar, efeito suspensivo a r. decisão guerreada; e no mérito, pugna que o recurso seja provido para reformar a r. decisão interlocutória agravada, indeferindo a antecipação da tutela satisfativa requerida pelo autor, ora agravado, em face dos argumentos apresentados pela agravante. Guia do recurso e comprovante de pagamento juntados no Id. 59.870.972 e Id. 59.870.974. É o breve relatório do essencial. DECIDO. Recurso tempestivo. Preparo recolhido (Id. 59.870.974). Cuida-se, na origem, de requerimento do autor, ora agravado, de concessão de tutela de urgência para que a ré, ora agravante, forneça imediatamente ao autor, menor de idade, cobertura dos serviços de terapias (fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional), uma vez que não haveria limitação do número de sessões dessas terapias para pessoas com Autismo conforme Resolução Normativa da ANS no 469/2021, sem cobranças de coparticipação, efetivando o imediato restabelecimento do plano de saúde do autor. Na hipótese concreta em análise, vislumbra-se, nesta fase de cognição inicial sumária, que sobressai evidente a probabilidade do direito do autor, ora agravado; bem como prejuízos à sua saúde e ao seu desenvolvimento, caso haja interrupção abrupta do seu tratamento, considerando ainda a sua tenra idade. Ademais, a r. decisão agravada que deferiu a tutela de urgência, não isentou totalmente o autor, ora agravado, da cobrança da coparticipação; mas, de forma bastante razoável, tão somente determinou a obediência de limites à cobrança da coparticipação (tendo como base para a limitação da cobrança parâmetros constantes em norma editada pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar(RN 465/2021) e precedente jurisprudencial oriundo do Col. STJ, representado pelo REsp no 2.001.108/MT, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023), de modo a não inviabilizar a continuidade dos tratamentos(terapias), considerando a demonstrada impossibilidade de os genitores do menor autor, ora agravado, arcarem com os custos demasiadamente elevados relativos ao pagamento da coparticipação cobrada pelo plano de saúde réu, ora agravante; evitando assim a interrupção abrupta e indesejada do tratamento(terapias) e; considerando ainda, a reversibilidade da medida deferida pelo Juízo de 1o Grau. Desta forma, com base nas razões expostas e considerando a ausência dos requisitos ensejadores de sua concessão, INDEFIRO, a atribuição de efeito suspensivo à r. decisão vergastada conforme requerido pela ré, ora agravante. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar, as suas contrarrazões ao presente recurso, observado o prazo legal, na forma do disposto no artigo 1.019, Inciso II, do CPC. Oficie-se ao Douto Juízo prolator da r. decisão agravada, comunicando-o da presente decisão, dispensadas as informações. Após, intime-se o Douto Ministério Público para manifestar-se no presente feito. Publique-se. Intimem-se. Brasília – DF, 05 de junho de 2024 Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0722718-41.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA AGRAVADO: L. D. A. L. R. REPRESENTANTE LEGAL: PATRICIA DE ANDRADE LIMA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MÉDICA LTDA, em desfavor da r. decisão interlocutória proferida pelo Douto Juízo de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho - DF, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização, autuada sob o número: 0701251-85.2024.8.07.0006, movida por L. de A.L.R. em desfavor da cooperativa ora agravante, proferida nos seguintes termos: “Exclua-se a anotação de tutela de urgência. Trata-se de ação de procedimento comum movida por LUCAS DE ANDRADE LIMA REIS, representado por sua genitora PATRÍCIA DE ANDRADE LIMA contra UNIMED PORTO ALEGRE, com pedido de concessão de tutela provisória para que a ré forneça os serviços de terapias (fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional), IMEDIATAMENTE, uma vez que não há limitação do número de sessões dessas terapias para pessoa com Autismo conforme Resolução Normativa da ANS no 469/2021, sem cobranças de Coparticipação, imediato restabelecimento do plano de saúde. Alega o autor que é beneficiário de plano de saúde coletivo fornecido pela parte Ré, desde abril de 2021 e em julho do mesmo ano iniciaram-se as cobranças de coparticipação das terapias realizadas pelo autor. Narra que estas cobranças aumentaram significativamente ao longo dos meses, totalizando um valor considerável que excede a mensalidade do plano de saúde. Após entrar em contato com a operadora do plano de saúde e receber a resposta de que as cobranças eram legais, a família decidiu interromper as sessões de terapia devido ao custo proibitivo. DECIDO. O Ministério Público oficiou pelo deferimento da liminar (ID. 195656832). A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência antecipada e requerida em caráter incidental, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Quanto à probabilidade do direito, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes, pois comprovada a relação jurídica entre as partes em ID n. 185201333, vários boletos de cobrança das coparticipações. a notificação e a existência de quadro clínico que exige continuidade do tratamento em razão da gravidade em ID n. 185203498. Intimada, a ré juntou o contrato firmado entre as partes ao ID. 190752117 o qual aponta percentuais de coparticipação em desconformidade com as normas legais. A RN 465/2021 da ANS prevê a possibilidade de cobrança de coparticipação limitada ao máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde Assim, imperativo o deferimento da liminar para limitar a coparticipação ao patamar fixado pela Agência Nacional de Saúde. Além disso, imperioso atentar-se ao caso concreto, o autor demanda tratamento longo e contínuo, por meio de várias terapias, que se forem repassadas na forma pretendida pela ré, inviabilizaria o pagamento e consequente o tratamento do autor, o que não se mostra adequado. O autor demonstrou que o pagamento da mensalidade acrescida das coparticipações exigidas impediria o prosseguimento do contrato firmado se considerada a atual renda familiar. Assim, além da limitação ao percentual da coparticipação, deverá o plano de saúde limitar o valor mensal da coparticipação ao montante pago a título de mensalidade. Segue julgado do STJ neste sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.). Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, que fixa o requisito negativo, verifica-se que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir às partes ao status quo ante, caso proferida uma sentença de improcedência do pedido. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a ré limite o valor pago a cada mês pelo beneficiário, a título de coparticipação, ao valor da mensalidade, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano e o respectivo prestador de serviço, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa de R$ 25.000,00 por cada cobrança indevida. URGENTE! Intimem-se COM URGÊNCIA. Citem-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial será a data prevista no art. 231 c.c art. 335, inciso III, do CPC. Por celeridade processual, deixo, no momento de designar audiência de conciliação. A medida não traz qualquer prejuízo porquanto as partes podem, a qualquer tempo, manifestar interesse na conciliação e, neste caso, será designada audiência por este juízo. Brasília- DF, 13 de maio de 2024, às 14:29:29 hs. CLARISSA BRAGA MENDES Juíza de Direito” A ré, ora agravante, recorre da decisão retro transcrita aduzindo, em síntese, que a pretensão do autor, ora agravado, não pode ser acolhida em razão da ausência de verossimilhança do direito alegado; já que, segundo a agravante, não haveria, nem no contrato vigente entre as partes, nem na legislação aplicável ao setor, disposição que determine a isenção de coparticipação, tampouco a limitação desta ao valor da mensalidade do beneficiário. Requer que seja conferido, em caráter liminar, efeito suspensivo a r. decisão guerreada; e no mérito, pugna que o recurso seja provido para reformar a r. decisão interlocutória agravada, indeferindo a antecipação da tutela satisfativa requerida pelo autor, ora agravado, em face dos argumentos apresentados pela agravante. Guia do recurso e comprovante de pagamento juntados no Id. 59.870.972 e Id. 59.870.974. É o breve relatório do essencial. DECIDO. Recurso tempestivo. Preparo recolhido (Id. 59.870.974). Cuida-se, na origem, de requerimento do autor, ora agravado, de concessão de tutela de urgência para que a ré, ora agravante, forneça imediatamente ao autor, menor de idade, cobertura dos serviços de terapias (fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional), uma vez que não haveria limitação do número de sessões dessas terapias para pessoas com Autismo conforme Resolução Normativa da ANS no 469/2021, sem cobranças de coparticipação, efetivando o imediato restabelecimento do plano de saúde do autor. Na hipótese concreta em análise, vislumbra-se, nesta fase de cognição inicial sumária, que sobressai evidente a probabilidade do direito do autor, ora agravado; bem como prejuízos à sua saúde e ao seu desenvolvimento, caso haja interrupção abrupta do seu tratamento, considerando ainda a sua tenra idade. Ademais, a r. decisão agravada que deferiu a tutela de urgência, não isentou totalmente o autor, ora agravado, da cobrança da coparticipação; mas, de forma bastante razoável, tão somente determinou a obediência de limites à cobrança da coparticipação (tendo como base para a limitação da cobrança parâmetros constantes em norma editada pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar(RN 465/2021) e precedente jurisprudencial oriundo do Col. STJ, representado pelo REsp no 2.001.108/MT, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023), de modo a não inviabilizar a continuidade dos tratamentos(terapias), considerando a demonstrada impossibilidade de os genitores do menor autor, ora agravado, arcarem com os custos demasiadamente elevados relativos ao pagamento da coparticipação cobrada pelo plano de saúde réu, ora agravante; evitando assim a interrupção abrupta e indesejada do tratamento(terapias) e; considerando ainda, a reversibilidade da medida deferida pelo Juízo de 1o Grau. Desta forma, com base nas razões expostas e considerando a ausência dos requisitos ensejadores de sua concessão, INDEFIRO, a atribuição de efeito suspensivo à r. decisão vergastada conforme requerido pela ré, ora agravante. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar, as suas contrarrazões ao presente recurso, observado o prazo legal, na forma do disposto no artigo 1.019, Inciso II, do CPC. Oficie-se ao Douto Juízo prolator da r. decisão agravada, comunicando-o da presente decisão, dispensadas as informações. Após, intime-se o Douto Ministério Público para manifestar-se no presente feito. Publique-se. Intimem-se. Brasília – DF, 05 de junho de 2024 Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora