Tribunal: TJDFT
Processo: 0728111-44.2024.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-15

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Amanda Aráujo Lima em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Unimed Nacional – Cooperativa Central –, indeferira a tutela provisória de urgência que reclamara almejando a cominação, à operadora agravada, da obrigação de fornecer-lhe o medicamento “NPlate” (Romiplostim) 3 mcg/kg, em periodicidade semanal, prescrito como forma de incremento de plaquetas, de molde a viabilizar a manutenção do tratamento quimioterápico que lhe fora indicado por haver sido diagnosticada com neoplasia de cólon e leucemia/linfoma linfoblástico T. Irresignada, objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como sustentação material apta a aparelhar a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que a decisão agravada lastreara-se no fato de o uso do medicamento para o tratamento proposto se qualificar como off label e, ainda, por não ter cobertura assegurada no rol da ANS. Verberara que o fármaco fora-lhe indicado pela médica assistente responsável por seu tratamento, tendo em vista que, desde 2022, fora diagnosticada com leucemia e neoplasia de cólon esquerdo, e, após recidiva hepática e peritoneal, submetida à quimioterapia com esquema FOLFOXIRI + Bevacizumabe, por 11 ciclos. Pontuara que, diante da ausência de melhora, fora introduzida à terapia paliativa de 2a linha com Regorafenibe, e, entretanto, o câncer permanecera progredindo, motivando nova mudança do tratamento para Triflurdina-Tipiracila (TAS-102) associada a Bevacizumabe, a ser utilizada por tempo indeterminado. Asseverara que, em virtude do tratamento quimioterápico, apresentara queda vertiginosa do número de plaquetas sanguíneas, colocando-a em risco de hemorragia grave, aduzindo que o baixo número de plaquetas impossibilitara a continuidade das sessões de quimioterapia, ante o risco de morte. Pontuara que, em razão do quadro clínico que se apresentara, sua médica assistente suspendera a quimioterapia e indicara o uso do fármaco “Nplate”, diante do seu poder de aumentar o nível de plaquetas produzidas pelo corpo, conforme descrito em sua bula, e, assim, reintroduzi-la no tratamento quimioterápico. Acrescera que, diante da negativa de custeio apresentada pela agravada, aviara a ação subjacente, havendo o Juízo a quo determinado a apresentação de emenda à inicial para que demonstrasse/comprovasse, cientificamente, a eficácia do medicamento “Nplate” e, atendendo à determinação, juntara estudos científicos, inclusive a bula do medicamento, os quais comprovariam a eficácia do medicamento no aumento do número de plaquetas. Acentuara que o Juízo de primeiro grau observara que o medicamento também é indicado para pacientes diagnosticados com púrpura trombocitopénica imune, refratários a outros medicamentos como corticoides e imunoglobulinas, doença diversa da que acomete, ao que fora determinada nova emenda, sobrevindo a decisão arrostada. Destacara que a decisão agravada indeferira sua pretensão antecipatória ao fundamento de inexistirem elementos suficientes nos autos a permitirem a demonstração de evidência científica do uso do “Nplate” especificamente para o tratamento que lhe fora prescrito, que objetiva o aumento do número de plaquetas decorrentes da neoplasia, concluindo, assim, pela inexistência de probabilidade do direito que invocara. Sustentara que, entretanto, diferentemente do fundamento adotado pelo Juízo a quo, os elementos para o deferimento da tutela de urgência pretendida teria sido devidamente preenchidos, principalmente quanto ao fato de que o fármaco é extremante eficaz para o aumento da produção de plaquetas pela medula óssea. Acentuara que, embora o “Nplate” não seja prescrito exatamente para o câncer que a acomete, é eficaz para o tratamento de um dos efeitos colaterais causados pela quimioterapia – redução na contagem de plaquetas – plaquetopenia –, aumentando o nível de plaquetas no sangue e evitando os riscos de hemorragia grave. Esclarecera que está com nível baixíssimo de plaquetas sanguíneas em relação aos parâmetros necessários para o corpo humano, agravando os riscos de sofrer uma hemorragia grave e irreversível, pontuando, ademais, que, sem o aumento das plaquetas sanguíneas, não será possível sua reintrodução à quimioterapia, tratamento que encontra-se suspenso há 2 (dois) meses, fato que hábil a acarretar seu óbito em decorrência do câncer. O instrumento afigura-se correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Amanda Aráujo Lima em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Unimed Nacional – Cooperativa Central –, indeferira a tutela provisória de urgência que reclamara almejando a cominação, à operadora agravada, da obrigação de fornecer-lhe o medicamento “NPlate” (Romiplostim) 3 mcg/kg, em periodicidade semanal, prescrito como forma de incremento de plaquetas, de molde a viabilizar a manutenção do tratamento quimioterápico que lhe fora indicado por haver sido diagnosticada com neoplasia de cólon e leucemia/linfoma linfoblástico T. Irresignada, objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Do alinhado, ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência a ser conferida em antecipação da tutela recursal, de ordem vocacionada a compelir a operadora agravada a custear o fomento do medicamento NPlate (Romiplostim), conforme a indicação do médico que assiste a agravante, conquanto o preceituado não encontre ressonância no bulário do fármaco e no aprovado pelo órgão setorial. Alinhadas essas premissas e emoldurado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de tutela liminar formulado. Inicialmente, deve ser assinalado ser incontroverso que o relacionamento havido entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante, a pretensão originariamente formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Firmada essa premissa, consoante pontuado, o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravada em custear o medicamento que fora prescrito à agravante sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, o custeio do tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica, não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, porquanto não presente na listagem da RN 465/2021, e, outrossim, porque não indicado para as enfermidades que acometem a agravante, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos. De acordo o relatório médico encartado aos autos[1], o medicamento prescrito à recorrente configuraria recurso indicado ao incremento das plaquetas necessário à manutenção do tratamento de quimioterapia lhe prescrito, consoante consignado no relatório médico subscrito por sua médica assistente, que pontuara tratar-se de “PACIENTE COM MEDULA HIPOPLÁSICA PÓS QUIMIOTERAPIA COM INDICAÇÃO DE ROMIPLOSTIM PARA INCREMENTAR PLAQUETAS COM OBJETIVO DE PERITIR MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, UMA VEZ QUE PLAQUETOPENIA PERSISTENTE ESTÁ DIFICULTANDO REINTRODUÇÃO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO”[2]. A seu turno, emerge da análise dos autos – conquanto ainda não coligida a íntegra do instrumento contratual correlato – a constatação de que a recusa se lastreara na subsistência de cláusula inserta no contrato de plano de saúde avençado a excluir expressamente a cobertura almejada, não para tratamento da enfermidade que acometera a agravante – neoplasia de cólon e leucemia/linfoma linfoblástico T –, ou das manifestações que enseja, que demandem eventual assistência médico-hospitalar e tratamento particularizado, mas especificamente quanto ao fornecimento de medicamento não previsto no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução Normativa no 465/2021. É que o fármaco não está indicado para uso na situação clínica da agravante. Ademais, tem-se que o normativo, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, estabelecendo, ressalvados os casos de medicamentos antineoplásicos, relação de fármacos submetidos a custeio obrigatório, donde não se divisa a obrigatoriedade de fomento do tratamento postulado. Outrossim, consoante incontroverso, o fármaco não se destina ao tratamento das neoplasias que afligem a agravante, sendo indicado, ao revés, para “tratar as contagens baixas de plaquetas em pacientes com trombocitopenia imune primária (denominada PTI)”[3]. A despeito da gravidade das enfermidades, que se caracterizam como neoplásicas, o medicamento fora-lhe prescrito para tratar condição diversa. Já os atos regulatórios em tela, porquanto constituem a referência básica para cobertura mínima, inscrevem-se como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos e medicamentos nele delineados, ensejando que, diante da certeza de que os eventos em saúde insertos no rol da Resolução no 465/2021 são de cobertura obrigatória, e, não se enquadrando o caso apresentado naquelas hipóteses específicas, emerge a inferência de que o medicamento prescrito pela médica assistente da agravante, porquanto não esteja inscrito no rol de coberturas contemplado por aludido ato regulatório, não deve ser custeado, como postulara. No caso em deslinde, nada obstante inexista controvérsia quanto ao fato de que o tratamento não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, sua cobertura, a despeito dos argumentos invocados pela agravante, não pode ser assegurada pela entidade agravada, porquanto subsistente exclusão de cobertura e, outrossim, porque não destinado ao tratamento das neoplasias que a acometem. Sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em custear o medicamento recomendado à agravante, sob o fundamento de que o fármaco não está previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se, a bem da verdade, legítima. A prescrição, a par de não se destinar a coadjuvar o tratamento antineoplásico que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, conquanto o medicamento preceituado seja licenciado para ser dispensado no país, não se encontra deveras entre os casos nos quais sua cobertura deve necessariamente ser fomentada. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está positivada na legislação de regência, Lei no 9.656/98, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos, estabelece legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a limitação encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Aliás, no recente julgamento do REsp 1.733.013/PR, embora deva ser apreciado com parcimônia, especialmente diante daqueles casos em que o medicamento perseguido é legitimamente comercializado no país, e sua cobertura encontra efetivo amparo contratual, os integrantes da Corte Superior de Justiça concluíram ser ilegítima a ampliação do aludido rol de procedimentos ou da cobertura de fármacos prevista, diante de sua taxatividade reconhecida. Com efeito, conforme ressaltado alhures, a abusividade da conduta consistiria caracterizada tão somente se a negativa de cobertura do medicamento resvalasse em tratamento antineoplásico, quando prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, o que não se amolda ao caso ora sob apreciação. Isso porque, convém reiterar, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante, resultando disso que, não se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se guardar vassalagem ao que ficara expressamente pactuado entre as partes. O cotejo do medicamento indicado conforme tratamento prescrito à agravante com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficia, via de consequência, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, já que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, consistindo no não preenchimento dos requisitos para tanto, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo, ainda, extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o uso do medicamento conforme tratamento indicado pelo especialista que acompanha a agravante seja indicado pela literatura médica como auxiliar ao tratamento desenvolvido, mesmo que não se cuidando de tratamento experimental, estando, ainda, a patologia, como regra, inscrita como de cobertura compulsória, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta, assim como as hipóteses de sua limitação, encontram lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo a agravante os requisitos para que seja agraciada com a cobertura almejada, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. De fato, é inarredável a constatação de que o medicamento “NPlante” (Romiplostim), não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021, como de fornecimento obrigatório. Quanto ao tópico deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o fármaco, ao menos na forma como recomendado, fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN no 465/2021. Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis[4]: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - 465, DE 24 DE FEVERREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.” Aliás, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste. Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o fármaco que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o fármaco mais indicado para o tratamento e o paciente seguir a prescrição, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa seria a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o custeio do medicamento recomendado à agravante, ao menos nessa análise perfunctória, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria, especialmente diante do rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/ANS/2021. Aliás, a título ilustrativo, quanto à hipótese objeto da pretensão deduzidas pela agravante, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente, regulamentado pela RN 465/2021, consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou as ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021[5]”. Conseguintemente, não haveria dever de custear o fármaco prescrito. Destarte, fica patente que, conquanto acometida a agravante de plaquetopenia, o custeio do medicamento indicado fica restrito à expressa previsão contratual, já que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, a pretensão deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, em conformidade ao contratado, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de fármaco cuja cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao contratante, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento ou procedimento das coberturas avençadas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Outrossim, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à extensão de cobertura não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que, por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo, não teria sido devidamente esclarecida e informada acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que almeja a agravante, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato, que se enquadra como sendo de adesão, não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador, que, no entanto, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, prescreve que as cláusulas ambíguas e contraditórias devem ser interpretadas de modo mais favorável, emergindo dessa regulação, portanto, que, sobretudo as cláusulas limitativas dos direitos do aderente devam ser redigidas de forma suficientemente clara, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CC, art. 423). Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa análise perfunctória, que, em não remanescendo nenhuma dúvida, até o momento, acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravante cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de planos de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da agravante não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara, ao menos nessa etapa à míngua de instrução probatória, que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) exista comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento para uso domiciliar. Alinhadas essas ressalvas, cumpre frisar que, consoante exposto, o fornecimento do medicamento “NPlate” (Romiplostim) não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização. Ademais, a prescrição do fármaco não ocorrera com a finalidade de tratamento antineoplásico, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais, inclusive porque inexiste indicativo técnico apto a amparar a obrigação de fornecimento sob a forma de uso off label. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital corroborara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos do Enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling), proferido no RESP no 1733013/PR. 4. Os planos de saúde não contemplam, por regra, assistência farmacêutica, não estando incluída em lei nem em seus contratos a obrigação de fornecimento indiscriminado de medicamentos para uso domiciliar. 5. Se os planos/seguros de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos em geral para uso domiciliar, mesmo com ordem judicial, o prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário seria bem superior e muitos pagariam, também, valores exorbitantes por medicamentos que nunca utilizariam. A primeira consequência econômica dessa ampliação seria a exclusão da cobertura de milhares de vidas, inviabilizada pela falta de condições de pagamento do preço estratosférico que passaria a custar esses produtos, que já não são acessíveis a muitos brasileiros exatamente pelo preço elevado. 6.Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 7. Nos termos da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é permitida a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, à exceção dos necessários para tratamento de doenças neoplásicas, um medicamento específico para tratamento de esclerose múltipla e, ainda, alguns dispositivos para assistência domiciliar em regime de home care. 8. Como a exclusão assistencial está expressamente prevista em lei, tanto em sentido formal (Lei no 9.656/98) quanto em sentido material (Resolução Normativa -RN no 428/2017 da ANS), não se pode compreender como abusiva a negativa de fornecimento de medicamentos/dispositivos para uso domiciliar que não se enquadrem nas exceções previstas no item anterior. 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo indevida a prestação. 10. O prazo para interrupção do fornecimento de medicamento é o julgamento do recurso de apelação e não o trânsito em julgado da sentença que revogou a antecipação de tutela. 11. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1257025, 07197873820198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 29/6/2020) – grifos nossos; “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALTO CUSTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE PARA PULMÃO, LINFONODOS MEDIASTINAIS E OSSOS. TRATAMENTO. IBRANCE (PALBOCICLIBE). MEDICAMENTO NEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. 1. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A legislação vigente autoriza as administradoras de planos de saúde a excluírem a cobertura de fármaco de uso domiciliar, vedando, contudo, a exclusão do fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1261582, 07084103920208070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2020, publicado no DJE: 14/7/2020) – grifos nossos; “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. AUTORIZAÇÃO LEGAL. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. NÃO PREENCHIDOS. A tutela antecipada é medida excepcional e somente deverá ser deferida quando presentes simultaneamente os pressupostos autorizadores do artigo 300, do Código de Processo Civil, a saber: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão. O artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, dispõe que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado nas coberturas obrigatórias, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. O medicamento Erenumab 70mg (Pasurta), para tratamento de enxaqueca refratária não está inserto nas exceções legais de obrigatoriedade de fornecimento do dispositivo supracitado e tampouco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017. O caso dos autos não configura emergência médica ou perigo de dano permanente à saúde da agravada. Não se verificando a probabilidade do direito vindicado, o perigo de dano nem o risco ao resultado útil do processo, deve ser indeferida a tutela provisória de urgência.” (Acórdão 1297620, 07254685520208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 17/11/2020) – grifos nossos. Em suma, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Trata-se, no caso, de medicamento para uso domiciliar e para tratamento de enfermidade não neoplásica, não sendo, pois, de fornecimento obrigatório. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravante, visando ao fornecimento do medicamento “NPlate” (Romiplostim), fora das situações de fornecimento obrigatório, ressente-se de plausibilidade Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as operadoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravada ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulara a agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela recursal jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do aduzido e risco de dano proveniente do indeferimento da medida, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental. Alinhadas essas considerações, esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 10 de julho de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Relatório médico de ID 196331347, fl. 28, dos autos originários. [2] - ID Num. 202337592 (fl. 31), Ação Cominatória no 0726606-15.2024.8.07.0001. [3] - Disponível em https://consultaremedios.com.br/nplate/bula. Acesso em 09/07/24, às 17h45. [4] - Disponível em &lt; https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw= &gt; Acesso em 13 out. 2021, às 18h33. [5] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_21_2021_medicamentos.pdf. Acesso em 7 jun. 2024.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Amanda Aráujo Lima em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Unimed Nacional – Cooperativa Central –, indeferira a tutela provisória de urgência que reclamara almejando a cominação, à operadora agravada, da obrigação de fornecer-lhe o medicamento “NPlate” (Romiplostim) 3 mcg/kg, em periodicidade semanal, prescrito como forma de incremento de plaquetas, de molde a viabilizar a manutenção do tratamento quimioterápico que lhe fora indicado por haver sido diagnosticada com neoplasia de cólon e leucemia/linfoma linfoblástico T. Irresignada, objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como sustentação material apta a aparelhar a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que a decisão agravada lastreara-se no fato de o uso do medicamento para o tratamento proposto se qualificar como off label e, ainda, por não ter cobertura assegurada no rol da ANS. Verberara que o fármaco fora-lhe indicado pela médica assistente responsável por seu tratamento, tendo em vista que, desde 2022, fora diagnosticada com leucemia e neoplasia de cólon esquerdo, e, após recidiva hepática e peritoneal, submetida à quimioterapia com esquema FOLFOXIRI + Bevacizumabe, por 11 ciclos. Pontuara que, diante da ausência de melhora, fora introduzida à terapia paliativa de 2a linha com Regorafenibe, e, entretanto, o câncer permanecera progredindo, motivando nova mudança do tratamento para Triflurdina-Tipiracila (TAS-102) associada a Bevacizumabe, a ser utilizada por tempo indeterminado. Asseverara que, em virtude do tratamento quimioterápico, apresentara queda vertiginosa do número de plaquetas sanguíneas, colocando-a em risco de hemorragia grave, aduzindo que o baixo número de plaquetas impossibilitara a continuidade das sessões de quimioterapia, ante o risco de morte. Pontuara que, em razão do quadro clínico que se apresentara, sua médica assistente suspendera a quimioterapia e indicara o uso do fármaco “Nplate”, diante do seu poder de aumentar o nível de plaquetas produzidas pelo corpo, conforme descrito em sua bula, e, assim, reintroduzi-la no tratamento quimioterápico. Acrescera que, diante da negativa de custeio apresentada pela agravada, aviara a ação subjacente, havendo o Juízo a quo determinado a apresentação de emenda à inicial para que demonstrasse/comprovasse, cientificamente, a eficácia do medicamento “Nplate” e, atendendo à determinação, juntara estudos científicos, inclusive a bula do medicamento, os quais comprovariam a eficácia do medicamento no aumento do número de plaquetas. Acentuara que o Juízo de primeiro grau observara que o medicamento também é indicado para pacientes diagnosticados com púrpura trombocitopénica imune, refratários a outros medicamentos como corticoides e imunoglobulinas, doença diversa da que acomete, ao que fora determinada nova emenda, sobrevindo a decisão arrostada. Destacara que a decisão agravada indeferira sua pretensão antecipatória ao fundamento de inexistirem elementos suficientes nos autos a permitirem a demonstração de evidência científica do uso do “Nplate” especificamente para o tratamento que lhe fora prescrito, que objetiva o aumento do número de plaquetas decorrentes da neoplasia, concluindo, assim, pela inexistência de probabilidade do direito que invocara. Sustentara que, entretanto, diferentemente do fundamento adotado pelo Juízo a quo, os elementos para o deferimento da tutela de urgência pretendida teria sido devidamente preenchidos, principalmente quanto ao fato de que o fármaco é extremante eficaz para o aumento da produção de plaquetas pela medula óssea. Acentuara que, embora o “Nplate” não seja prescrito exatamente para o câncer que a acomete, é eficaz para o tratamento de um dos efeitos colaterais causados pela quimioterapia – redução na contagem de plaquetas – plaquetopenia –, aumentando o nível de plaquetas no sangue e evitando os riscos de hemorragia grave. Esclarecera que está com nível baixíssimo de plaquetas sanguíneas em relação aos parâmetros necessários para o corpo humano, agravando os riscos de sofrer uma hemorragia grave e irreversível, pontuando, ademais, que, sem o aumento das plaquetas sanguíneas, não será possível sua reintrodução à quimioterapia, tratamento que encontra-se suspenso há 2 (dois) meses, fato que hábil a acarretar seu óbito em decorrência do câncer. O instrumento afigura-se correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Amanda Aráujo Lima em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Unimed Nacional – Cooperativa Central –, indeferira a tutela provisória de urgência que reclamara almejando a cominação, à operadora agravada, da obrigação de fornecer-lhe o medicamento “NPlate” (Romiplostim) 3 mcg/kg, em periodicidade semanal, prescrito como forma de incremento de plaquetas, de molde a viabilizar a manutenção do tratamento quimioterápico que lhe fora indicado por haver sido diagnosticada com neoplasia de cólon e leucemia/linfoma linfoblástico T. Irresignada, objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Do alinhado, ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência a ser conferida em antecipação da tutela recursal, de ordem vocacionada a compelir a operadora agravada a custear o fomento do medicamento NPlate (Romiplostim), conforme a indicação do médico que assiste a agravante, conquanto o preceituado não encontre ressonância no bulário do fármaco e no aprovado pelo órgão setorial. Alinhadas essas premissas e emoldurado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de tutela liminar formulado. Inicialmente, deve ser assinalado ser incontroverso que o relacionamento havido entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante, a pretensão originariamente formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Firmada essa premissa, consoante pontuado, o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravada em custear o medicamento que fora prescrito à agravante sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, o custeio do tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica, não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, porquanto não presente na listagem da RN 465/2021, e, outrossim, porque não indicado para as enfermidades que acometem a agravante, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos. De acordo o relatório médico encartado aos autos[1], o medicamento prescrito à recorrente configuraria recurso indicado ao incremento das plaquetas necessário à manutenção do tratamento de quimioterapia lhe prescrito, consoante consignado no relatório médico subscrito por sua médica assistente, que pontuara tratar-se de “PACIENTE COM MEDULA HIPOPLÁSICA PÓS QUIMIOTERAPIA COM INDICAÇÃO DE ROMIPLOSTIM PARA INCREMENTAR PLAQUETAS COM OBJETIVO DE PERITIR MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, UMA VEZ QUE PLAQUETOPENIA PERSISTENTE ESTÁ DIFICULTANDO REINTRODUÇÃO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO”[2]. A seu turno, emerge da análise dos autos – conquanto ainda não coligida a íntegra do instrumento contratual correlato – a constatação de que a recusa se lastreara na subsistência de cláusula inserta no contrato de plano de saúde avençado a excluir expressamente a cobertura almejada, não para tratamento da enfermidade que acometera a agravante – neoplasia de cólon e leucemia/linfoma linfoblástico T –, ou das manifestações que enseja, que demandem eventual assistência médico-hospitalar e tratamento particularizado, mas especificamente quanto ao fornecimento de medicamento não previsto no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução Normativa no 465/2021. É que o fármaco não está indicado para uso na situação clínica da agravante. Ademais, tem-se que o normativo, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, estabelecendo, ressalvados os casos de medicamentos antineoplásicos, relação de fármacos submetidos a custeio obrigatório, donde não se divisa a obrigatoriedade de fomento do tratamento postulado. Outrossim, consoante incontroverso, o fármaco não se destina ao tratamento das neoplasias que afligem a agravante, sendo indicado, ao revés, para “tratar as contagens baixas de plaquetas em pacientes com trombocitopenia imune primária (denominada PTI)”[3]. A despeito da gravidade das enfermidades, que se caracterizam como neoplásicas, o medicamento fora-lhe prescrito para tratar condição diversa. Já os atos regulatórios em tela, porquanto constituem a referência básica para cobertura mínima, inscrevem-se como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos e medicamentos nele delineados, ensejando que, diante da certeza de que os eventos em saúde insertos no rol da Resolução no 465/2021 são de cobertura obrigatória, e, não se enquadrando o caso apresentado naquelas hipóteses específicas, emerge a inferência de que o medicamento prescrito pela médica assistente da agravante, porquanto não esteja inscrito no rol de coberturas contemplado por aludido ato regulatório, não deve ser custeado, como postulara. No caso em deslinde, nada obstante inexista controvérsia quanto ao fato de que o tratamento não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, sua cobertura, a despeito dos argumentos invocados pela agravante, não pode ser assegurada pela entidade agravada, porquanto subsistente exclusão de cobertura e, outrossim, porque não destinado ao tratamento das neoplasias que a acometem. Sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em custear o medicamento recomendado à agravante, sob o fundamento de que o fármaco não está previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se, a bem da verdade, legítima. A prescrição, a par de não se destinar a coadjuvar o tratamento antineoplásico que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, conquanto o medicamento preceituado seja licenciado para ser dispensado no país, não se encontra deveras entre os casos nos quais sua cobertura deve necessariamente ser fomentada. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está positivada na legislação de regência, Lei no 9.656/98, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos, estabelece legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a limitação encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Aliás, no recente julgamento do REsp 1.733.013/PR, embora deva ser apreciado com parcimônia, especialmente diante daqueles casos em que o medicamento perseguido é legitimamente comercializado no país, e sua cobertura encontra efetivo amparo contratual, os integrantes da Corte Superior de Justiça concluíram ser ilegítima a ampliação do aludido rol de procedimentos ou da cobertura de fármacos prevista, diante de sua taxatividade reconhecida. Com efeito, conforme ressaltado alhures, a abusividade da conduta consistiria caracterizada tão somente se a negativa de cobertura do medicamento resvalasse em tratamento antineoplásico, quando prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, o que não se amolda ao caso ora sob apreciação. Isso porque, convém reiterar, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante, resultando disso que, não se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se guardar vassalagem ao que ficara expressamente pactuado entre as partes. O cotejo do medicamento indicado conforme tratamento prescrito à agravante com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficia, via de consequência, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, já que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, consistindo no não preenchimento dos requisitos para tanto, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo, ainda, extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o uso do medicamento conforme tratamento indicado pelo especialista que acompanha a agravante seja indicado pela literatura médica como auxiliar ao tratamento desenvolvido, mesmo que não se cuidando de tratamento experimental, estando, ainda, a patologia, como regra, inscrita como de cobertura compulsória, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta, assim como as hipóteses de sua limitação, encontram lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo a agravante os requisitos para que seja agraciada com a cobertura almejada, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. De fato, é inarredável a constatação de que o medicamento “NPlante” (Romiplostim), não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021, como de fornecimento obrigatório. Quanto ao tópico deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o fármaco, ao menos na forma como recomendado, fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN no 465/2021. Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis[4]: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - 465, DE 24 DE FEVERREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.” Aliás, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste. Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o fármaco que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o fármaco mais indicado para o tratamento e o paciente seguir a prescrição, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa seria a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o custeio do medicamento recomendado à agravante, ao menos nessa análise perfunctória, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria, especialmente diante do rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/ANS/2021. Aliás, a título ilustrativo, quanto à hipótese objeto da pretensão deduzidas pela agravante, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente, regulamentado pela RN 465/2021, consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou as ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021[5]”. Conseguintemente, não haveria dever de custear o fármaco prescrito. Destarte, fica patente que, conquanto acometida a agravante de plaquetopenia, o custeio do medicamento indicado fica restrito à expressa previsão contratual, já que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, a pretensão deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, em conformidade ao contratado, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de fármaco cuja cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao contratante, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento ou procedimento das coberturas avençadas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Outrossim, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à extensão de cobertura não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que, por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo, não teria sido devidamente esclarecida e informada acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que almeja a agravante, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato, que se enquadra como sendo de adesão, não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador, que, no entanto, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, prescreve que as cláusulas ambíguas e contraditórias devem ser interpretadas de modo mais favorável, emergindo dessa regulação, portanto, que, sobretudo as cláusulas limitativas dos direitos do aderente devam ser redigidas de forma suficientemente clara, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CC, art. 423). Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa análise perfunctória, que, em não remanescendo nenhuma dúvida, até o momento, acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravante cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de planos de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da agravante não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara, ao menos nessa etapa à míngua de instrução probatória, que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) exista comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento para uso domiciliar. Alinhadas essas ressalvas, cumpre frisar que, consoante exposto, o fornecimento do medicamento “NPlate” (Romiplostim) não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização. Ademais, a prescrição do fármaco não ocorrera com a finalidade de tratamento antineoplásico, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais, inclusive porque inexiste indicativo técnico apto a amparar a obrigação de fornecimento sob a forma de uso off label. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital corroborara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos do Enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling), proferido no RESP no 1733013/PR. 4. Os planos de saúde não contemplam, por regra, assistência farmacêutica, não estando incluída em lei nem em seus contratos a obrigação de fornecimento indiscriminado de medicamentos para uso domiciliar. 5. Se os planos/seguros de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos em geral para uso domiciliar, mesmo com ordem judicial, o prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário seria bem superior e muitos pagariam, também, valores exorbitantes por medicamentos que nunca utilizariam. A primeira consequência econômica dessa ampliação seria a exclusão da cobertura de milhares de vidas, inviabilizada pela falta de condições de pagamento do preço estratosférico que passaria a custar esses produtos, que já não são acessíveis a muitos brasileiros exatamente pelo preço elevado. 6.Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 7. Nos termos da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é permitida a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, à exceção dos necessários para tratamento de doenças neoplásicas, um medicamento específico para tratamento de esclerose múltipla e, ainda, alguns dispositivos para assistência domiciliar em regime de home care. 8. Como a exclusão assistencial está expressamente prevista em lei, tanto em sentido formal (Lei no 9.656/98) quanto em sentido material (Resolução Normativa -RN no 428/2017 da ANS), não se pode compreender como abusiva a negativa de fornecimento de medicamentos/dispositivos para uso domiciliar que não se enquadrem nas exceções previstas no item anterior. 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo indevida a prestação. 10. O prazo para interrupção do fornecimento de medicamento é o julgamento do recurso de apelação e não o trânsito em julgado da sentença que revogou a antecipação de tutela. 11. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1257025, 07197873820198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 29/6/2020) – grifos nossos; “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALTO CUSTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE PARA PULMÃO, LINFONODOS MEDIASTINAIS E OSSOS. TRATAMENTO. IBRANCE (PALBOCICLIBE). MEDICAMENTO NEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. 1. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A legislação vigente autoriza as administradoras de planos de saúde a excluírem a cobertura de fármaco de uso domiciliar, vedando, contudo, a exclusão do fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1261582, 07084103920208070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2020, publicado no DJE: 14/7/2020) – grifos nossos; “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. AUTORIZAÇÃO LEGAL. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. NÃO PREENCHIDOS. A tutela antecipada é medida excepcional e somente deverá ser deferida quando presentes simultaneamente os pressupostos autorizadores do artigo 300, do Código de Processo Civil, a saber: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão. O artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, dispõe que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado nas coberturas obrigatórias, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. O medicamento Erenumab 70mg (Pasurta), para tratamento de enxaqueca refratária não está inserto nas exceções legais de obrigatoriedade de fornecimento do dispositivo supracitado e tampouco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017. O caso dos autos não configura emergência médica ou perigo de dano permanente à saúde da agravada. Não se verificando a probabilidade do direito vindicado, o perigo de dano nem o risco ao resultado útil do processo, deve ser indeferida a tutela provisória de urgência.” (Acórdão 1297620, 07254685520208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 17/11/2020) – grifos nossos. Em suma, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Trata-se, no caso, de medicamento para uso domiciliar e para tratamento de enfermidade não neoplásica, não sendo, pois, de fornecimento obrigatório. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravante, visando ao fornecimento do medicamento “NPlate” (Romiplostim), fora das situações de fornecimento obrigatório, ressente-se de plausibilidade Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as operadoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravada ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulara a agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela recursal jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do aduzido e risco de dano proveniente do indeferimento da medida, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental. Alinhadas essas considerações, esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 10 de julho de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Relatório médico de ID 196331347, fl. 28, dos autos originários. [2] - ID Num. 202337592 (fl. 31), Ação Cominatória no 0726606-15.2024.8.07.0001. [3] - Disponível em https://consultaremedios.com.br/nplate/bula. Acesso em 09/07/24, às 17h45. [4] - Disponível em &lt; https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw= &gt; Acesso em 13 out. 2021, às 18h33. [5] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_21_2021_medicamentos.pdf. Acesso em 7 jun. 2024.