Tribunal: TJDFT
Processo: 0743675-94.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0743675-94.2023.8.07.0001 Classe judicial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) APELANTE: A. T. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: PAULA TELES DE OLIVEIRA, RODRIGO DE CASTRO SOUSA APELADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E S P A C H O Cuida-se de Embargos de Declaração (ID 66643305) opostos por A.T.D.C. contra acórdão da 3a Turma Cível (ID 66401999), cuja ementa transcrevo: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEGALIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e determinou a cobertura de tratamento específico, não prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, em favor do apelado. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora tem autonomia para limitar a cobertura aos procedimentos previstos contratualmente ou se, em caos excepcionais, deve cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. Os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. 3.1. O tratamento solicitado não estava previsto no rol da ANS, nem no contrato, não configurando exceções que justificassem a cobertura. 3.2. No caso, a negativa de cobertura não foi considerada abusiva, pois os procedimentos solicitados não se enquadravam nas coberturas obrigatórias e a operadora tem liberdade para definir sua rede credenciada. IV. Dispositivo de tese 4. Recurso desprovido Tese jurídica: A operadora de plano de saúde pode limitar o rol da ANS, negando tratamentos não previstos, salvo exceções. A cobertura e o reembolso devem seguir as condições estabelecidas no contrato. _______________________ Dispositivos relevantes: art. 10, I, da Lei 9.656/98; artigo 487, inciso I, do CPC Jurisprudência relevante citada: (Acórdão 1219251, 07192192520198070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 9/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Nos termos do art. 1.023, § 2o, do CPC, intime-se o embargado para, querendo, se manifestar, no prazo de 5 (cinco) dias. Após, em razão da presença de incapaz, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça. Brasília, 29 de novembro de 2024 12:44:45. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0743675-94.2023.8.07.0001 Classe judicial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) APELANTE: A. T. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: PAULA TELES DE OLIVEIRA, RODRIGO DE CASTRO SOUSA APELADO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E S P A C H O Cuida-se de Embargos de Declaração (ID 66643305) opostos por A.T.D.C. contra acórdão da 3a Turma Cível (ID 66401999), cuja ementa transcrevo: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEGALIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e determinou a cobertura de tratamento específico, não prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, em favor do apelado. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora tem autonomia para limitar a cobertura aos procedimentos previstos contratualmente ou se, em caos excepcionais, deve cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. Os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. 3.1. O tratamento solicitado não estava previsto no rol da ANS, nem no contrato, não configurando exceções que justificassem a cobertura. 3.2. No caso, a negativa de cobertura não foi considerada abusiva, pois os procedimentos solicitados não se enquadravam nas coberturas obrigatórias e a operadora tem liberdade para definir sua rede credenciada. IV. Dispositivo de tese 4. Recurso desprovido Tese jurídica: A operadora de plano de saúde pode limitar o rol da ANS, negando tratamentos não previstos, salvo exceções. A cobertura e o reembolso devem seguir as condições estabelecidas no contrato. _______________________ Dispositivos relevantes: art. 10, I, da Lei 9.656/98; artigo 487, inciso I, do CPC Jurisprudência relevante citada: (Acórdão 1219251, 07192192520198070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 9/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Nos termos do art. 1.023, § 2o, do CPC, intime-se o embargado para, querendo, se manifestar, no prazo de 5 (cinco) dias. Após, em razão da presença de incapaz, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça. Brasília, 29 de novembro de 2024 12:44:45. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador