Tribunal: TJDFT
Processo: 0719287-96.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0719287-96.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUIZ FERNANDO GARCIA COTTA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília (ID 196278904 do processo n. 0715014-71.2024.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Luiz Fernando Garcia Cotta, determinou à ré/agravante a obrigação de fazer consistente em fornecer os medicamentos Tanfilar e Mekinist ao autor/agravado, para tratamento por 3 (três) ciclos, em conformidade com a solicitação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais). Em suas razões recursais (ID 59012814), a operadora de saúde agravante sustenta que o procedimento pleiteado se trata de modalidade eletiva, que não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência do art. 35-C da Lei 9.656/98, pois “não há relato de trauma ou acidente pessoal relacionado ao pedido e tampouco risco de morte”. Aduz que, apesar de o procedimento solicitado ser de cobertura obrigatória, o segurado autor não teria comprovado o preenchimento dos requisitos inseridos na Diretriz de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alega que “não se está em discussão a indicação dos procedimentos propostos pelo médico assistente, mas sim a obrigatoriedade de cobertura pela Seguradora do plano de saúde, uma vez que a beneficiária/autora não se encaixa nos requisitos de cobertura obrigatória conforme estipula a DUT da ANS”. Aponta ser necessária a realização de prova pericial a fim de comprovar se o procedimento requerido é recomendado para o quadro clínico do autor, nos moldes solicitados. Destaca, ademais, a abusividade da multa aplicada no caso, sob pena de enriquecimento ilícito da parte contrária. No ponto, afirma que “a Seguradora em nenhum momento se eximiu das obrigações contratuais, ao contrário, negou parcialmente o que não possui cobertura contratual, ou seja, respeitar as cláusulas contratuais é obrigação de ambas as partes, logo, se torna desproporcional este valor arbitrado”. Menciona, ainda, a necessidade de redução do valor das astreintes, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo, para obstar os efeitos da decisão recorrida. No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do agravo, a fim de reformar a r. decisão, desobrigando-a do cumprimento da obrigação de fazer pleiteada na origem, e afastando a multa aplicada, ou, subsidiariamente, limitando seu valor a patamar razoável. Preparo recolhido (ID 59012823). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, não estão presentes, por ora, os aludidos requisitos. Extrai-se dos autos de origem que o autor/agravado ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora de saúde ré/agravante, requerendo, em tutela de urgência, o fornecimento dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe) na forma e quantidade requisitadas pela equipe médica (6 ciclos de quimioterapia, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão), para tratamento de neoplasia maligna da glândula tireoide, e, no mérito, a confirmação da medida liminar. O d. Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos (ID origem 193805758): Trata-se de ação cominatória proposta por LUIZ FERNANDO GARCIA COTTA contra SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, partes qualificadas. Segundo a inicial, a parte autora beneficiária de plano de saúde, portadora de neoplasia maligna da glândula tireóide (carcinoma anaplásico de tireoide) sendo verificada a existência de metástase linfonodal, teve indicação médica de 6 (seis) ciclos dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), ante a baixa eficácia e taxa de resposta das demais medicações disponíveis para o quadro. Informa que o plano de saúde negou pedido de fornecimento dos remédios por “não enquadramento aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar”. Decido. Consta dos autos que a requerida não autorizou o fornecimento de medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), por estar sendo requerido para utilização fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. A parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa de fornecimento de medicação se deu por motivo diverso que o inadimplemento. Conforme relatório médico de 193780204- Pág. 1, foi indicado ao autor os medicamentos indicados na inicial. Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré. Ressalta-se que não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, a recusa do Plano de Saúde quanto ao medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. Nesse sentido: " APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM VALOR IRRISÓRIO. NECESSIDADE DE APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PROVIMENTO. 1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a autorizar e custear as despesas com o exame PET CT de Tórax, nos termos do relatório médico, sob pena de multa diária; ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de dano moral, custas processuais e honorários de advogado, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. 2. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 6. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido d o exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. 7. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, agravando a sua situação clínica, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 8. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 9. Nos termos do disposto no § 8o do artigo 85 do CPC, o qual dispõe que nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do §2o. No caso, atento aos parâmetros dos incisos I a IV, do § 2o do artigo 85 do CPC, afigura-se adequado fixar os honorários advocatícios em R$1.000,00 (mil reais). 10. Apelação da ré desprovida e do autor provida em parte. (Acórdão 1212604, 07118281620198070001, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/10/2019, publicado no DJE: 12/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Há risco de dano irreparável ou de difícil reparação pois se sabe das consequências do não tratamento de uma doença como a que sofre a autora. Há perigo de dano inverso, havendo enorme prejuízo à autora, que não poderá aguardar a boa vontade do plano de saúde ou o julgamento definitivo do presente processo, para então se proceder com o fornecimento da medicação indicada pelo médico. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida autorize o uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe) no tratamento do Autor, devendo comprovar a autorização no prazo da contestação, sob pena de multa. Cite-se o réu, a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC. Confiro à presente decisão interlocutória força de mandado. Informado o cumprimento da r. decisão pela operadora de saúde ré em petição ao ID origem 194558044, o autor apresentou manifestação, alegando o cumprimento parcial da tutela concedida (ID origem 195570237). Na ocasião, o beneficiário aduziu a necessidade de complementação da quantidade de medicamento fornecida, a fim de que totalizassem os 3 (três) ciclos indicados pelo médico que lhe assiste, o que foi deferido pelo magistrado a quo, nos seguintes termos (decisão ao ID origem 196278904), in verbis: Diante da informação da parte autora, intime-se a parte demandada para satisfazer integralmente determinada na decisão de ID 193805758, complementando os quantitativos requisitados pela equipe médica acerca dos medicamentos Tafinlar e Mekinist, viabilizando-se, inicialmente, o tratamento por 03 ciclos, conforme requerido pela equipe médica, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia, até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de modificação de seu valor, de sua periodicidade e até de sua exclusão nas hipóteses previstas no art. 537, §1o do CPC. Em caso de inércia, independentemente de nova intimação, caberá à parte demandante se manifestar, dizendo se pretende a satisfação da obrigação às custas do demandado ou, alternativamente, a conversão em perdas e danos. Intime-se via Sistema. Inconformada, a operadora de saúde ré interpôs o presente recurso contra a referida decisão. Da análise do feito, nota-se que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, na segmentação hospitalar com obstetrícia (ID origem 193775433). Os exames e relatórios médicos que acompanham a inicial indicam que o demandante (ora agravado) é portador de neoplasia maligna de glândula tireóide, com metástase linfonodal, “evoluindo com paralisia da prega vocal esquerda, invasão de esôfago, envolve 100% a carótida e invade clavícula, inoperavel, em tratamento com Radioterapia e paclitaxel, no intuito de controle local (...)” (cf. IDs origem 193775432 e 193780204). Em razão da gravidade do quadro clínico, do término do tratamento da radioterapia e da progressão da doença, a médica que assiste o paciente indicou, em caráter de urgência, a realização de tratamento por meio do uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), durante 3 (três) ciclos, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão (laudo ao ID origem 193780210). Contudo, a solicitação feita pelo autor foi negada pela ré ao argumento de que “(...) após análise das informações contidas na documentação encaminhada, foi constatado o não enquadramento aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar” (ID 193775435). Consoante se observa, a despeito dos argumentos ventilados pela operadora de saúde agravante, inexiste nos autos elementos capazes de demonstrar em que medida o fornecimento de medicamentos requerido pelo agravado teria descumprido as diretrizes de utilização do rol da ANS. De modo diverso, verifica-se, em um juízo de cognição sumária, que o uso conjunto das referidas medicações é amplamente aceito e recomendado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para tratamento da patologia do paciente autor (vide artigo científico e estudos técnicos aos IDs origem 193780204, p. 2/8 e 193780195). Além disso, como é cediço, é obrigatória a cobertura de atendimento médico nos casos de emergência ou urgência. É o que dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Com efeito, a existência de risco à vida e à saúde do beneficiário do plano impõe, neste momento, a manutenção da tutela de urgência deferida na decisão recorrida. Logo, considerando a prova documental que instrui o processo originário nesta fase inaugural, bem como a legislação e a jurisprudência que tratam sobre a matéria, não se constata probabilidade de provimento do agravo interposto pela operadora do plano de saúde. De igual modo, não há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação que ampare o pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de antecipação dos efeitos da tutela recursal, principalmente porque inexiste perigo de irreversibilidade da medida liminar deferida na decisão recorrida, haja vista a possibilidade de se exigir posteriormente reparação de eventual prejuízo causado pela efetivação da tutela de urgência (art. 302 do CPC). O risco de dano recai, na verdade, sobre o agravado, pois o laudo médico anexado aos autos (ID origem 193780210) atesta a imprescindibilidade do tratamento indicado, diante do delicado quadro clínico diagnosticado, especialmente por se tratar de doença rara com rápida progressão e risco de desfecho fatal. Assim, observa-se não ser cabível, nesse momento, a revogação da tutela de urgência concedida na origem, especialmente quando sobrepesado o bem da vida tutelado (saúde e integridade física do autor) e o porte econômico da operadora de plano de saúde ré. Por esses motivos, não se verifica, neste juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pleiteado, fazendo-se necessário e prudente aguardar a análise aprofundada pelo colegiado sobre a questão. Por fim, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 7a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão do efeito suspensivo vindicado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 13 de maio de 2024. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0719287-96.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUIZ FERNANDO GARCIA COTTA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília (ID 196278904 do processo n. 0715014-71.2024.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Luiz Fernando Garcia Cotta, determinou à ré/agravante a obrigação de fazer consistente em fornecer os medicamentos Tanfilar e Mekinist ao autor/agravado, para tratamento por 3 (três) ciclos, em conformidade com a solicitação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais). Em suas razões recursais (ID 59012814), a operadora de saúde agravante sustenta que o procedimento pleiteado se trata de modalidade eletiva, que não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência do art. 35-C da Lei 9.656/98, pois “não há relato de trauma ou acidente pessoal relacionado ao pedido e tampouco risco de morte”. Aduz que, apesar de o procedimento solicitado ser de cobertura obrigatória, o segurado autor não teria comprovado o preenchimento dos requisitos inseridos na Diretriz de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alega que “não se está em discussão a indicação dos procedimentos propostos pelo médico assistente, mas sim a obrigatoriedade de cobertura pela Seguradora do plano de saúde, uma vez que a beneficiária/autora não se encaixa nos requisitos de cobertura obrigatória conforme estipula a DUT da ANS”. Aponta ser necessária a realização de prova pericial a fim de comprovar se o procedimento requerido é recomendado para o quadro clínico do autor, nos moldes solicitados. Destaca, ademais, a abusividade da multa aplicada no caso, sob pena de enriquecimento ilícito da parte contrária. No ponto, afirma que “a Seguradora em nenhum momento se eximiu das obrigações contratuais, ao contrário, negou parcialmente o que não possui cobertura contratual, ou seja, respeitar as cláusulas contratuais é obrigação de ambas as partes, logo, se torna desproporcional este valor arbitrado”. Menciona, ainda, a necessidade de redução do valor das astreintes, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo, para obstar os efeitos da decisão recorrida. No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do agravo, a fim de reformar a r. decisão, desobrigando-a do cumprimento da obrigação de fazer pleiteada na origem, e afastando a multa aplicada, ou, subsidiariamente, limitando seu valor a patamar razoável. Preparo recolhido (ID 59012823). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, não estão presentes, por ora, os aludidos requisitos. Extrai-se dos autos de origem que o autor/agravado ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora de saúde ré/agravante, requerendo, em tutela de urgência, o fornecimento dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe) na forma e quantidade requisitadas pela equipe médica (6 ciclos de quimioterapia, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão), para tratamento de neoplasia maligna da glândula tireoide, e, no mérito, a confirmação da medida liminar. O d. Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos (ID origem 193805758): Trata-se de ação cominatória proposta por LUIZ FERNANDO GARCIA COTTA contra SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, partes qualificadas. Segundo a inicial, a parte autora beneficiária de plano de saúde, portadora de neoplasia maligna da glândula tireóide (carcinoma anaplásico de tireoide) sendo verificada a existência de metástase linfonodal, teve indicação médica de 6 (seis) ciclos dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), ante a baixa eficácia e taxa de resposta das demais medicações disponíveis para o quadro. Informa que o plano de saúde negou pedido de fornecimento dos remédios por “não enquadramento aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar”. Decido. Consta dos autos que a requerida não autorizou o fornecimento de medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), por estar sendo requerido para utilização fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. A parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa de fornecimento de medicação se deu por motivo diverso que o inadimplemento. Conforme relatório médico de 193780204- Pág. 1, foi indicado ao autor os medicamentos indicados na inicial. Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré. Ressalta-se que não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, a recusa do Plano de Saúde quanto ao medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. Nesse sentido: " APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM VALOR IRRISÓRIO. NECESSIDADE DE APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PROVIMENTO. 1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a autorizar e custear as despesas com o exame PET CT de Tórax, nos termos do relatório médico, sob pena de multa diária; ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de dano moral, custas processuais e honorários de advogado, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. 2. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 6. Não é razoável que o plano de saúde exija minuciosos e extensos relatórios médicos que especifiquem de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, se o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido d o exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. 7. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, agravando a sua situação clínica, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 8. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 9. Nos termos do disposto no § 8o do artigo 85 do CPC, o qual dispõe que nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do §2o. No caso, atento aos parâmetros dos incisos I a IV, do § 2o do artigo 85 do CPC, afigura-se adequado fixar os honorários advocatícios em R$1.000,00 (mil reais). 10. Apelação da ré desprovida e do autor provida em parte. (Acórdão 1212604, 07118281620198070001, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/10/2019, publicado no DJE: 12/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Há risco de dano irreparável ou de difícil reparação pois se sabe das consequências do não tratamento de uma doença como a que sofre a autora. Há perigo de dano inverso, havendo enorme prejuízo à autora, que não poderá aguardar a boa vontade do plano de saúde ou o julgamento definitivo do presente processo, para então se proceder com o fornecimento da medicação indicada pelo médico. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida autorize o uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe) no tratamento do Autor, devendo comprovar a autorização no prazo da contestação, sob pena de multa. Cite-se o réu, a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC. Confiro à presente decisão interlocutória força de mandado. Informado o cumprimento da r. decisão pela operadora de saúde ré em petição ao ID origem 194558044, o autor apresentou manifestação, alegando o cumprimento parcial da tutela concedida (ID origem 195570237). Na ocasião, o beneficiário aduziu a necessidade de complementação da quantidade de medicamento fornecida, a fim de que totalizassem os 3 (três) ciclos indicados pelo médico que lhe assiste, o que foi deferido pelo magistrado a quo, nos seguintes termos (decisão ao ID origem 196278904), in verbis: Diante da informação da parte autora, intime-se a parte demandada para satisfazer integralmente determinada na decisão de ID 193805758, complementando os quantitativos requisitados pela equipe médica acerca dos medicamentos Tafinlar e Mekinist, viabilizando-se, inicialmente, o tratamento por 03 ciclos, conforme requerido pela equipe médica, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia, até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de modificação de seu valor, de sua periodicidade e até de sua exclusão nas hipóteses previstas no art. 537, §1o do CPC. Em caso de inércia, independentemente de nova intimação, caberá à parte demandante se manifestar, dizendo se pretende a satisfação da obrigação às custas do demandado ou, alternativamente, a conversão em perdas e danos. Intime-se via Sistema. Inconformada, a operadora de saúde ré interpôs o presente recurso contra a referida decisão. Da análise do feito, nota-se que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, na segmentação hospitalar com obstetrícia (ID origem 193775433). Os exames e relatórios médicos que acompanham a inicial indicam que o demandante (ora agravado) é portador de neoplasia maligna de glândula tireóide, com metástase linfonodal, “evoluindo com paralisia da prega vocal esquerda, invasão de esôfago, envolve 100% a carótida e invade clavícula, inoperavel, em tratamento com Radioterapia e paclitaxel, no intuito de controle local (...)” (cf. IDs origem 193775432 e 193780204). Em razão da gravidade do quadro clínico, do término do tratamento da radioterapia e da progressão da doença, a médica que assiste o paciente indicou, em caráter de urgência, a realização de tratamento por meio do uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), durante 3 (três) ciclos, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão (laudo ao ID origem 193780210). Contudo, a solicitação feita pelo autor foi negada pela ré ao argumento de que “(...) após análise das informações contidas na documentação encaminhada, foi constatado o não enquadramento aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar” (ID 193775435). Consoante se observa, a despeito dos argumentos ventilados pela operadora de saúde agravante, inexiste nos autos elementos capazes de demonstrar em que medida o fornecimento de medicamentos requerido pelo agravado teria descumprido as diretrizes de utilização do rol da ANS. De modo diverso, verifica-se, em um juízo de cognição sumária, que o uso conjunto das referidas medicações é amplamente aceito e recomendado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para tratamento da patologia do paciente autor (vide artigo científico e estudos técnicos aos IDs origem 193780204, p. 2/8 e 193780195). Além disso, como é cediço, é obrigatória a cobertura de atendimento médico nos casos de emergência ou urgência. É o que dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Com efeito, a existência de risco à vida e à saúde do beneficiário do plano impõe, neste momento, a manutenção da tutela de urgência deferida na decisão recorrida. Logo, considerando a prova documental que instrui o processo originário nesta fase inaugural, bem como a legislação e a jurisprudência que tratam sobre a matéria, não se constata probabilidade de provimento do agravo interposto pela operadora do plano de saúde. De igual modo, não há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação que ampare o pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de antecipação dos efeitos da tutela recursal, principalmente porque inexiste perigo de irreversibilidade da medida liminar deferida na decisão recorrida, haja vista a possibilidade de se exigir posteriormente reparação de eventual prejuízo causado pela efetivação da tutela de urgência (art. 302 do CPC). O risco de dano recai, na verdade, sobre o agravado, pois o laudo médico anexado aos autos (ID origem 193780210) atesta a imprescindibilidade do tratamento indicado, diante do delicado quadro clínico diagnosticado, especialmente por se tratar de doença rara com rápida progressão e risco de desfecho fatal. Assim, observa-se não ser cabível, nesse momento, a revogação da tutela de urgência concedida na origem, especialmente quando sobrepesado o bem da vida tutelado (saúde e integridade física do autor) e o porte econômico da operadora de plano de saúde ré. Por esses motivos, não se verifica, neste juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pleiteado, fazendo-se necessário e prudente aguardar a análise aprofundada pelo colegiado sobre a questão. Por fim, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 7a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão do efeito suspensivo vindicado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 13 de maio de 2024. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora