Tribunal: TJDFT
Processo: 0754367-58.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0754367-58.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MATHEUS DE ALMEIDA PIMENTEL D E C I S Ã O I - RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MATHEUS DE ALMEIDA PIMENTEL em desfavor da ora agravante, deferiu a tutela de urgência requerida, para que a parte ré autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização da cirurgia bariátrica na autora, nos termos da prescrição médica e materiais apontados no documento de ID 175658360, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, limitada ao valor global de R$ 60.000,00. Narra a agravante, em síntese, que o agravado afirmou na inicial ser portador de obesidade grau III, com IMC de 46,8kg/m2, possuindo algumas comorbidades e doenças, em razão do sobrepeso, possuindo indicação cirúrgica para gastroplastia por videolaparoscopia, sendo a autorização encaminhada ao plano de saúde negada. Esclarece que a pedido do magistrado, o autor/agravado procedeu a juntada de recortes de laudos de avaliações nutricionais, com datas salteadas, na intenção de comprovar que o tratamento para obesidade já atingiu o período de 2 (dois) anos, ocasião em que deferida a tutela de urgência. Insiste na concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, tecendo considerações a respeito da rescisão legal do contrato e do prazo para realização de portabilidade, sem a necessidade de cumprir novas carências. Salienta que após a análise da documentação apresentada para fins de autorização da cirurgia - gastroplastia -, surgiram divergências acerca do procedimento solicitado, em virtude dos termos e condições estabelecidos pela ANS. Afirma que os laudos médicos não atestam a necessidade de realização de cirurgia bariátrica em caráter de emergência, inexistindo, ainda, comprovação efetiva de tratamento clínico pelo período de 2 (dois) anos, em clara violação aos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização - DUT, elaboradas pela ANS. Diante dessa análise, concluiu-se que o caso não se enquadra no rol de benefícios da ANS e, portanto, não há cobertura contratual para o requerimento. Faz um breve arrazoado sobre a decisão de encerrar suas operações no Distrito Federal, o que resultou no cancelamento de todos os seus produtos de saúde na região, com a devida observância dos prazos legais e requisitos de encerramento dos contratos coletivos por adesão e empresarial, destacando a importância de respeito ao princípio do mutualismo. Requer, liminarmente, seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso para suspender a decisão impugnada, até a decisão final do agravo. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão vergastada. Preparo regular (ID 54658605 e 54658606). É a síntese do necessário. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO No agravo de instrumento, consoante dicção trazida pelo Código de Processo Civil, o Relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao juízo a sua decisão (art. 1019, I, do CPC). O art. 995 do Código de Processo Civil, estabelece que a atribuição de efeito suspensivo ao recurso restringe-se aos casos em que a imediata produção dos efeitos da decisão possa trazer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Pretende a agravante a concessão do efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da tutela de urgência deferida liminarmente, com fundamento na ausência de demonstração tanto da urgência para realização, desde logo, da cirurgia de gastroplastia, como da comprovação efetiva de tratamento clínico pelo período de 2 (dois) anos, em clara violação aos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização - DUT, elaboradas pela ANS. Para uma melhor elucidação da questão, transcrevo a decisão impugnada, na parte que interessa, verbis: Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por MATHEUS DE ALMEIDA PIMENTEL em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. Em suma, alega a parte autora que sofre de obesidade mórbida e a parte ré está indevidamente negando tratamento à doença por meio de cirurgia bariátrica. Assim, requer, liminarmente, que a parte ré autorize e custeie, imediatamente, a realização da cirurgia supracitada. É o relatório. DECIDO. O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, vislumbro a presença dos requisitos supracitados. Compulsando o Anexo II da Resolução Normativa no 465/21 da ANS, que trata sobre os procedimentos de cobertura obrigatória, constata-se em seu item 27 a seguinte previsão: 1. Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo II b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; (grifei) Conclui-se, portanto, que apenas será coberto o procedimento pretendido pela parte autora se preenchida a seguintes condições: “IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos”. No mesmo sentido dispõe o contrato anexado em ID 176332829. Segundo o relatório médico de ID 175971527, constata-se que o paciente iniciou tratamento médico para cuidar de sua obesidade mórbida em abril de 2021, isto é, por período superior a 2 anos, segundo este documento, já possuindo, à época, IMC acima de 40 kg/m2. Assim, conclui-se pela existência de indícios de verossimilhança nas alegações da autora, caracterizando-se a probabilidade do direito. Sobre o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo, os documentos de ID 175658360, 175658356 e 175971527 demonstram claramente o estado delicado de saúde da parte autora, o que demanda solução ágil providenciada através desta tutela de urgência. Isto posto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte autora para que a parte ré autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização da cirurgia bariátrica na autora, nos termos da prescrição médica e materiais apontados no documento de ID 175658360, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, limitada ao valor global de R$ 60.000,00. Justiça gratuita deferida. Sem embargo do entendimento externado pela magistrada a quo, no sentido de entender demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo, tenho que se afigura prudente aguardar o devido contraditório para fins de avaliação da real necessidade de deferimento da cirurgia liminarmente. Isso porque, conquanto não se possa afastar, de plano, a probabilidade do direito da agravada à cirurgia pleiteada, com fundamento no Anexo II da Resolução Normativa no 465/21 da ANS, que trata dos procedimentos de cobertura obrigatória, somado à conclusão jurisprudencial de que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo médico assistente com objetivo de melhora da saúde do paciente, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo não se mostram evidentes, a ponto de autorizar o procedimento liminarmente. Importa considerar, ainda, no concernente à probabilidade do direito, a informação trazida pela agravante quanto ao cancelamento dos contratos e ausência de prova efetiva de que o autor/agravado estava em tratamento clínico prévio há pelo menos 2 (dois) anos, questões que, a meu sentir, demandam uma análise mais aprofundada pelo Juízo na origem. De toda sorte, muito embora a decisão aponte três documentos como indicativos da urgência na realização do procedimento cirúrgico para redução de peso, de uma leitura atenta aos citados laudos, não se verifica qualquer menção à urgência, emergência ou risco de vida e complicações sérias à saúde da agravada, acaso a gastroplastia não seja realizada de pronto. Nesse contexto, sem desconsiderar as sérias comorbidades que acometem a autora/agravada, não há elementos que justifiquem a realização imediata da cirurgia, antes da devida instrução probatória. Esclareça-se que não se está concluindo pela ausência de direito da agravada, mas apenas reconhecendo, nesse momento, que não se fazem presentes os requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência. Destarte, nessa análise não exauriente própria do momento, a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo encontra lugar, vez que a probabilidade do direito resta configurada na ausência dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência e o risco de dano grave evidencia-se na irreversibilidade do procedimento cirúrgico, acaso realizado liminarmente. III – Dispositivo Com essas considerações, DEFIRO a atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo, por ora, a decisão impugnada. Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo. Publique-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0754367-58.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MATHEUS DE ALMEIDA PIMENTEL D E C I S Ã O I - RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MATHEUS DE ALMEIDA PIMENTEL em desfavor da ora agravante, deferiu a tutela de urgência requerida, para que a parte ré autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização da cirurgia bariátrica na autora, nos termos da prescrição médica e materiais apontados no documento de ID 175658360, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, limitada ao valor global de R$ 60.000,00. Narra a agravante, em síntese, que o agravado afirmou na inicial ser portador de obesidade grau III, com IMC de 46,8kg/m2, possuindo algumas comorbidades e doenças, em razão do sobrepeso, possuindo indicação cirúrgica para gastroplastia por videolaparoscopia, sendo a autorização encaminhada ao plano de saúde negada. Esclarece que a pedido do magistrado, o autor/agravado procedeu a juntada de recortes de laudos de avaliações nutricionais, com datas salteadas, na intenção de comprovar que o tratamento para obesidade já atingiu o período de 2 (dois) anos, ocasião em que deferida a tutela de urgência. Insiste na concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, tecendo considerações a respeito da rescisão legal do contrato e do prazo para realização de portabilidade, sem a necessidade de cumprir novas carências. Salienta que após a análise da documentação apresentada para fins de autorização da cirurgia - gastroplastia -, surgiram divergências acerca do procedimento solicitado, em virtude dos termos e condições estabelecidos pela ANS. Afirma que os laudos médicos não atestam a necessidade de realização de cirurgia bariátrica em caráter de emergência, inexistindo, ainda, comprovação efetiva de tratamento clínico pelo período de 2 (dois) anos, em clara violação aos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização - DUT, elaboradas pela ANS. Diante dessa análise, concluiu-se que o caso não se enquadra no rol de benefícios da ANS e, portanto, não há cobertura contratual para o requerimento. Faz um breve arrazoado sobre a decisão de encerrar suas operações no Distrito Federal, o que resultou no cancelamento de todos os seus produtos de saúde na região, com a devida observância dos prazos legais e requisitos de encerramento dos contratos coletivos por adesão e empresarial, destacando a importância de respeito ao princípio do mutualismo. Requer, liminarmente, seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso para suspender a decisão impugnada, até a decisão final do agravo. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão vergastada. Preparo regular (ID 54658605 e 54658606). É a síntese do necessário. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO No agravo de instrumento, consoante dicção trazida pelo Código de Processo Civil, o Relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao juízo a sua decisão (art. 1019, I, do CPC). O art. 995 do Código de Processo Civil, estabelece que a atribuição de efeito suspensivo ao recurso restringe-se aos casos em que a imediata produção dos efeitos da decisão possa trazer risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Pretende a agravante a concessão do efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da tutela de urgência deferida liminarmente, com fundamento na ausência de demonstração tanto da urgência para realização, desde logo, da cirurgia de gastroplastia, como da comprovação efetiva de tratamento clínico pelo período de 2 (dois) anos, em clara violação aos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização - DUT, elaboradas pela ANS. Para uma melhor elucidação da questão, transcrevo a decisão impugnada, na parte que interessa, verbis: Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por MATHEUS DE ALMEIDA PIMENTEL em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. Em suma, alega a parte autora que sofre de obesidade mórbida e a parte ré está indevidamente negando tratamento à doença por meio de cirurgia bariátrica. Assim, requer, liminarmente, que a parte ré autorize e custeie, imediatamente, a realização da cirurgia supracitada. É o relatório. DECIDO. O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, vislumbro a presença dos requisitos supracitados. Compulsando o Anexo II da Resolução Normativa no 465/21 da ANS, que trata sobre os procedimentos de cobertura obrigatória, constata-se em seu item 27 a seguinte previsão: 1. Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo II b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; (grifei) Conclui-se, portanto, que apenas será coberto o procedimento pretendido pela parte autora se preenchida a seguintes condições: “IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos”. No mesmo sentido dispõe o contrato anexado em ID 176332829. Segundo o relatório médico de ID 175971527, constata-se que o paciente iniciou tratamento médico para cuidar de sua obesidade mórbida em abril de 2021, isto é, por período superior a 2 anos, segundo este documento, já possuindo, à época, IMC acima de 40 kg/m2. Assim, conclui-se pela existência de indícios de verossimilhança nas alegações da autora, caracterizando-se a probabilidade do direito. Sobre o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo, os documentos de ID 175658360, 175658356 e 175971527 demonstram claramente o estado delicado de saúde da parte autora, o que demanda solução ágil providenciada através desta tutela de urgência. Isto posto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte autora para que a parte ré autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização da cirurgia bariátrica na autora, nos termos da prescrição médica e materiais apontados no documento de ID 175658360, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, limitada ao valor global de R$ 60.000,00. Justiça gratuita deferida. Sem embargo do entendimento externado pela magistrada a quo, no sentido de entender demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo, tenho que se afigura prudente aguardar o devido contraditório para fins de avaliação da real necessidade de deferimento da cirurgia liminarmente. Isso porque, conquanto não se possa afastar, de plano, a probabilidade do direito da agravada à cirurgia pleiteada, com fundamento no Anexo II da Resolução Normativa no 465/21 da ANS, que trata dos procedimentos de cobertura obrigatória, somado à conclusão jurisprudencial de que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo médico assistente com objetivo de melhora da saúde do paciente, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo não se mostram evidentes, a ponto de autorizar o procedimento liminarmente. Importa considerar, ainda, no concernente à probabilidade do direito, a informação trazida pela agravante quanto ao cancelamento dos contratos e ausência de prova efetiva de que o autor/agravado estava em tratamento clínico prévio há pelo menos 2 (dois) anos, questões que, a meu sentir, demandam uma análise mais aprofundada pelo Juízo na origem. De toda sorte, muito embora a decisão aponte três documentos como indicativos da urgência na realização do procedimento cirúrgico para redução de peso, de uma leitura atenta aos citados laudos, não se verifica qualquer menção à urgência, emergência ou risco de vida e complicações sérias à saúde da agravada, acaso a gastroplastia não seja realizada de pronto. Nesse contexto, sem desconsiderar as sérias comorbidades que acometem a autora/agravada, não há elementos que justifiquem a realização imediata da cirurgia, antes da devida instrução probatória. Esclareça-se que não se está concluindo pela ausência de direito da agravada, mas apenas reconhecendo, nesse momento, que não se fazem presentes os requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência. Destarte, nessa análise não exauriente própria do momento, a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo encontra lugar, vez que a probabilidade do direito resta configurada na ausência dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência e o risco de dano grave evidencia-se na irreversibilidade do procedimento cirúrgico, acaso realizado liminarmente. III – Dispositivo Com essas considerações, DEFIRO a atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo, por ora, a decisão impugnada. Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo. Publique-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator