Tribunal: TJDFT
Processo: 0717721-15.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0717721-15.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ALVARO DA SILVA PERINAZZO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ora ré/agravante, em face da decisão ID Num. 192523678 proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília, na ação de conhecimento no 0713527-66.2024.8.07.0001, proposta A. D. S. P., ora autor/agravado, nos seguintes termos: “Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA proposta por A. D. S. P., representado por sua genitora, CELIANE SOARES DA SILVA, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA SA. Aduz que o autor é beneficiário do plano de saúde da parte Ré, na modalidade “NOSSO PLANO A CA MUN SV 425 – cobertura parcial temporária desde 15/10/2022, sempre adimplindo com seus pagamentos. Nesta data, o autor deu entrada no pronto-socorro do Hospital Brasiliense, passando muito mal, com fortes dores abdominais, náuseas em virtude de condição de dengue. Pela gravidade do quadro, o médico solicitou INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE CONTROLE CLÍNICO/INFECCIOSO COM ANTIBIOTICOTERAPIA E MEDIDAS DE SUPORTE + REALIZAÇÃO DE CRM, conforme consta do laudo médico anexo, corroborando para procedimento cirúrgico. Não obstante tratar-se de um caso grave e de medida urgente, o Plano de Saúde se nega a internar o paciente, para posterior procedimento cirúrgico. Requer, em sede de tutela antecipada, que a parte requerida seja obrigada a prestar assistência média ao autor, custeando sua internação e tratamento no HOSPITAL BRASILIENSE. Junta ao pedido documentos pessoais, documentos do plano de saúde, relatório médico, negativa de atendimento, dentre outros. É o breve relato. Decido. Nos moldes do art. 300, caput, do CPC/15, a tutela de urgência pressupõe a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni Iuri), bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). No caso em questão, entendo como presentes os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência pleiteada. No caso concreto, o documento de ID 192534258 revela que a parte autora contratou plano de saúde apenas na segmentação ambulatorial, não contemplando seu contrato a segmentação hospitalar. A respeito do tema, o art. 12 da Lei n. 9.656/98 facultou às operadoras de saúde oferecer planos em diferentes segmentações: ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico. Segundo a referida norma, os planos que contam apenas com atendimento ambulatorial devem cobrir consultas médicas, servidos de apoio de diagnóstico e tratamentos antineoplásicos. Mesmo se tratando de situação de emergência e urgência, os usuários com plano de segmentação apenas ambulatorial têm direito à internação de forma limitada, abrangendo apenas as doze primeiras horas de atendimento. Nesse sentido é o art. 2o da Resolução CONSU n. 13 de 3 de novembro de 1998, cujo art. 2o assim dispõe: Art. 2o. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Com efeito, para que o usuário tenha direito a cobertura ilimitada de internação hospitalar, é necessário que seu plano também contemple a segmentação hospitalar, sob pena de a operadora de plano de saúde não estar obrigada a fazê-lo. A propósito, assim tem se posicionado a jurisprudência do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. 1. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei número 9.656/1998, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial. 2. Nos termos do artigo 2o da Resolução 13, de 3 de novembro de 1998 do Conselho de Saúde Suplementar, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Trata-se de restrição cuja legalidade foi confirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, mas desde que seja aplicada exclusivamente aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, como no presente caso, e não à segmentação hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). 3. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares. 4. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 5. Negou-se provimento ao apelo. (TJDFT - Acórdão 1727026, 07259858020228070003, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 6/7/2023, publicado no DJE: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No mesmo sentido é a jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019.). Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que a parte requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, consoante se depreende do relatório médico de ID 192534257, revelando-se imperiosa a sua imediata internação para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. Conforme relatado, a recusa em autorizar a internação se fundamenta que a parte autora contratou o plano de saúde apenas na segmentação ambulatorial, não contemplando seu contrato a segmentação hospitalar. Por outro lado, como exposto acima, em se tratando de situação de emergência e urgência, os usuários com plano de segmentação apenas ambulatorial têm direito à internação de forma limitada, abrangendo apenas as doze primeiras horas de atendimento. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação da parte autora, A. D. S. P., com suporte que atenda às suas necessidades pelo período de 12h (doze horas), conforme indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). (...)”. (grifos no original) Em suas razões recursais, a parte ré informa que, na origem, trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência consistente na internação do paciente, a qual foi parcialmente deferida. Argumenta, em linhas gerais, que o plano de saúde contratado pela parte autora/agravada possui cobertura apenas ambulatorial, a qual possui previsão legal e não cobre internação, de modo que não há ilegalidade na negativa de cobertura pelo plano de saúde agravante. Destaca que a medida deferida na origem é irreversível, ante a condição de hipossuficiência da parte autora/agravada. Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, ao qual requer seja concedido o efeito suspensivo, a fim de obstar os efeitos da decisão agravada. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso. Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual. Em análise preliminar, não verifico a presença dos requisitos para concessão da medida liminar pretendida. De início, em análise aos autos originários, observo que a parte autora/agravada está regularmente inscrito no plano de saúde do réu/agravante, o qual não se trata de entidade de autogestão, razão pela qual no caso o Código de Defesa do Consumidor é aplicável à relação jurídica existente entre as partes, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Igualmente, não há controvérsia acerca do fato de o plano de saúde contratado ser de segmentação assistencial ambulatorial. Sobre este tipo de segmentação assistencial, dispõem os arts. 12 e 35-C da Lei 9656/1998: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” A fim de regulamentar o parágrafo único do art. 35-C da Lei 9656/1998, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar elaborou a Resolução Normativa no 465/2021, cujo art. 18 disciplina o plano ambulatorial nos seguintes termos: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares (...)” (grifos nossos) No caso em análise, o relatório médico ID Num. 192534257 atesta que o autor/agravado enfrenta “(...) quadro de dor abdominal há 2 dias, vem com piora progressiva e relato de colúria”, tendo sido sugerida “internação clínica e tratamento com antibioticoterapia” e a realização de exames para melhor definição da moléstia que lhe acomete e do tratamento correto. O mesmo documento contempla a guia de internação do paciente, estando descrito no item 22 que a solicitação é realizada em caráter de urgência/emergência. Dessa forma, a internação pleiteada pelo agravado se enquadra como procedimento de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei 9656/1998, sendo devida a cobertura de internação pelo prazo de 12 (doze) horas, nos exatos termos deferidos na origem. Sobre o tema, colaciono os seguintes precedentes: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA. RECONSTRUÇÃO. NEGATIVA. NECESSIDADE. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento, determinou ao plano de saúde que autorizasse em benefício da autora, no prazo máximo de 72 horas, a realização de 4 cirurgias listadas, além do fornecimento das próteses, cobrindo todos os gastos médicos e hospitalares que as referidas cirurgias e próteses requererem. 1.1. Recurso aviado na busca para que a tutela de urgência da origem seja indeferida. 2. No caso dos autos verifica-se que o plano de saúde contratado pela autora possui apenas a modalidade ambulatorial. 2.1. O artigo 7o da Resolução Normativa 465/2021, editada pela Agência Nacional de Saúde, permite às operadoras de planos privados de assistência à saúde oferecer, alternativamente, os planos ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações. 2.2. Segundo o artigo 18 da mesma Resolução Normativa 465/2001, estabelece que o Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares. 2.3. Verifica-se, portanto, que apenas a modalidade ambulatorial não contempla a realização de cirurgia que se pretende nos autos. 2.4. A jurisprudência desta Corte e nesse sentido: "[...] 3. Isso porque a modalidade ambulatorial oferecida pelo plano de saúde não prevê a inclusão de "internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares", em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98. 4. Recurso conhecido e desprovido." (07532409020208070000, Relator: Leila Arlanch, 7a Turma Cível, DJE: 27/4/2021). 2.5. Além disso, o fato de a cirurgia inicial de mastectomia ter sido realizada no Hospital Universitário de Brasília reforça a constatação de que a modalidade contratada não comporta o tratamento pleiteado na origem. 2.6. Assim, a cirurgia e internação pleiteadas encontram óbice na própria natureza do contrato entabulado entre as partes, a afastar a probabilidade do direito invocado e amparar a recusa apresentada pela ré. 3. Agravo de instrumento provido. 3.1. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1371862, 07179351120218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2021, publicado no DJE: 27/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. Grifos nossos) “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR INDEFERIDA. PACIENTE. NECESSIDADE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. PROCEDIMENTOS OU TERAPIAS COM INTERNAÇÃO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Para a concessão da medida de urgência devem estar presentes, simultaneamente, a probabilidade do direito, mediante cognição sumária, baseados em uma probabilidade lógica - que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e/ou de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. 2. Indefere-se o pedido de tutela provisória de urgência para realização de procedimentos médicos não ambulatoriais, quando não se evidencia o fumus boni iuris nas situações em que o plano de saúde contratado pelo agravante limita seu objeto ao atendimento ambulatorial. 3. Isso porque a modalidade ambulatorial oferecida pelo plano de saúde não prevê a inclusão de "internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares", em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1331300, 07532409020208070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 7/4/2021, publicado no DJE: 27/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. Grifos nossos) Assim, ausentes os requisitos autorizadores, necessário o indeferimento da liminar pleiteada. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 5 de maio de 2024 15:54:35. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0717721-15.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ALVARO DA SILVA PERINAZZO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ora ré/agravante, em face da decisão ID Num. 192523678 proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília, na ação de conhecimento no 0713527-66.2024.8.07.0001, proposta A. D. S. P., ora autor/agravado, nos seguintes termos: “Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA proposta por A. D. S. P., representado por sua genitora, CELIANE SOARES DA SILVA, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA SA. Aduz que o autor é beneficiário do plano de saúde da parte Ré, na modalidade “NOSSO PLANO A CA MUN SV 425 – cobertura parcial temporária desde 15/10/2022, sempre adimplindo com seus pagamentos. Nesta data, o autor deu entrada no pronto-socorro do Hospital Brasiliense, passando muito mal, com fortes dores abdominais, náuseas em virtude de condição de dengue. Pela gravidade do quadro, o médico solicitou INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE CONTROLE CLÍNICO/INFECCIOSO COM ANTIBIOTICOTERAPIA E MEDIDAS DE SUPORTE + REALIZAÇÃO DE CRM, conforme consta do laudo médico anexo, corroborando para procedimento cirúrgico. Não obstante tratar-se de um caso grave e de medida urgente, o Plano de Saúde se nega a internar o paciente, para posterior procedimento cirúrgico. Requer, em sede de tutela antecipada, que a parte requerida seja obrigada a prestar assistência média ao autor, custeando sua internação e tratamento no HOSPITAL BRASILIENSE. Junta ao pedido documentos pessoais, documentos do plano de saúde, relatório médico, negativa de atendimento, dentre outros. É o breve relato. Decido. Nos moldes do art. 300, caput, do CPC/15, a tutela de urgência pressupõe a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni Iuri), bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). No caso em questão, entendo como presentes os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência pleiteada. No caso concreto, o documento de ID 192534258 revela que a parte autora contratou plano de saúde apenas na segmentação ambulatorial, não contemplando seu contrato a segmentação hospitalar. A respeito do tema, o art. 12 da Lei n. 9.656/98 facultou às operadoras de saúde oferecer planos em diferentes segmentações: ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico. Segundo a referida norma, os planos que contam apenas com atendimento ambulatorial devem cobrir consultas médicas, servidos de apoio de diagnóstico e tratamentos antineoplásicos. Mesmo se tratando de situação de emergência e urgência, os usuários com plano de segmentação apenas ambulatorial têm direito à internação de forma limitada, abrangendo apenas as doze primeiras horas de atendimento. Nesse sentido é o art. 2o da Resolução CONSU n. 13 de 3 de novembro de 1998, cujo art. 2o assim dispõe: Art. 2o. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Com efeito, para que o usuário tenha direito a cobertura ilimitada de internação hospitalar, é necessário que seu plano também contemple a segmentação hospitalar, sob pena de a operadora de plano de saúde não estar obrigada a fazê-lo. A propósito, assim tem se posicionado a jurisprudência do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. 1. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei número 9.656/1998, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial. 2. Nos termos do artigo 2o da Resolução 13, de 3 de novembro de 1998 do Conselho de Saúde Suplementar, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Trata-se de restrição cuja legalidade foi confirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, mas desde que seja aplicada exclusivamente aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, como no presente caso, e não à segmentação hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). 3. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares. 4. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 5. Negou-se provimento ao apelo. (TJDFT - Acórdão 1727026, 07259858020228070003, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 6/7/2023, publicado no DJE: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No mesmo sentido é a jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019.). Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que a parte requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, consoante se depreende do relatório médico de ID 192534257, revelando-se imperiosa a sua imediata internação para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. Conforme relatado, a recusa em autorizar a internação se fundamenta que a parte autora contratou o plano de saúde apenas na segmentação ambulatorial, não contemplando seu contrato a segmentação hospitalar. Por outro lado, como exposto acima, em se tratando de situação de emergência e urgência, os usuários com plano de segmentação apenas ambulatorial têm direito à internação de forma limitada, abrangendo apenas as doze primeiras horas de atendimento. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação da parte autora, A. D. S. P., com suporte que atenda às suas necessidades pelo período de 12h (doze horas), conforme indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). (...)”. (grifos no original) Em suas razões recursais, a parte ré informa que, na origem, trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência consistente na internação do paciente, a qual foi parcialmente deferida. Argumenta, em linhas gerais, que o plano de saúde contratado pela parte autora/agravada possui cobertura apenas ambulatorial, a qual possui previsão legal e não cobre internação, de modo que não há ilegalidade na negativa de cobertura pelo plano de saúde agravante. Destaca que a medida deferida na origem é irreversível, ante a condição de hipossuficiência da parte autora/agravada. Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, ao qual requer seja concedido o efeito suspensivo, a fim de obstar os efeitos da decisão agravada. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso. Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual. Em análise preliminar, não verifico a presença dos requisitos para concessão da medida liminar pretendida. De início, em análise aos autos originários, observo que a parte autora/agravada está regularmente inscrito no plano de saúde do réu/agravante, o qual não se trata de entidade de autogestão, razão pela qual no caso o Código de Defesa do Consumidor é aplicável à relação jurídica existente entre as partes, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Igualmente, não há controvérsia acerca do fato de o plano de saúde contratado ser de segmentação assistencial ambulatorial. Sobre este tipo de segmentação assistencial, dispõem os arts. 12 e 35-C da Lei 9656/1998: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” A fim de regulamentar o parágrafo único do art. 35-C da Lei 9656/1998, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar elaborou a Resolução Normativa no 465/2021, cujo art. 18 disciplina o plano ambulatorial nos seguintes termos: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares (...)” (grifos nossos) No caso em análise, o relatório médico ID Num. 192534257 atesta que o autor/agravado enfrenta “(...) quadro de dor abdominal há 2 dias, vem com piora progressiva e relato de colúria”, tendo sido sugerida “internação clínica e tratamento com antibioticoterapia” e a realização de exames para melhor definição da moléstia que lhe acomete e do tratamento correto. O mesmo documento contempla a guia de internação do paciente, estando descrito no item 22 que a solicitação é realizada em caráter de urgência/emergência. Dessa forma, a internação pleiteada pelo agravado se enquadra como procedimento de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei 9656/1998, sendo devida a cobertura de internação pelo prazo de 12 (doze) horas, nos exatos termos deferidos na origem. Sobre o tema, colaciono os seguintes precedentes: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA. RECONSTRUÇÃO. NEGATIVA. NECESSIDADE. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão que, nos autos de ação de conhecimento, determinou ao plano de saúde que autorizasse em benefício da autora, no prazo máximo de 72 horas, a realização de 4 cirurgias listadas, além do fornecimento das próteses, cobrindo todos os gastos médicos e hospitalares que as referidas cirurgias e próteses requererem. 1.1. Recurso aviado na busca para que a tutela de urgência da origem seja indeferida. 2. No caso dos autos verifica-se que o plano de saúde contratado pela autora possui apenas a modalidade ambulatorial. 2.1. O artigo 7o da Resolução Normativa 465/2021, editada pela Agência Nacional de Saúde, permite às operadoras de planos privados de assistência à saúde oferecer, alternativamente, os planos ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações. 2.2. Segundo o artigo 18 da mesma Resolução Normativa 465/2001, estabelece que o Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares. 2.3. Verifica-se, portanto, que apenas a modalidade ambulatorial não contempla a realização de cirurgia que se pretende nos autos. 2.4. A jurisprudência desta Corte e nesse sentido: "[...] 3. Isso porque a modalidade ambulatorial oferecida pelo plano de saúde não prevê a inclusão de "internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares", em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98. 4. Recurso conhecido e desprovido." (07532409020208070000, Relator: Leila Arlanch, 7a Turma Cível, DJE: 27/4/2021). 2.5. Além disso, o fato de a cirurgia inicial de mastectomia ter sido realizada no Hospital Universitário de Brasília reforça a constatação de que a modalidade contratada não comporta o tratamento pleiteado na origem. 2.6. Assim, a cirurgia e internação pleiteadas encontram óbice na própria natureza do contrato entabulado entre as partes, a afastar a probabilidade do direito invocado e amparar a recusa apresentada pela ré. 3. Agravo de instrumento provido. 3.1. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1371862, 07179351120218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2021, publicado no DJE: 27/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. Grifos nossos) “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR INDEFERIDA. PACIENTE. NECESSIDADE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. PROCEDIMENTOS OU TERAPIAS COM INTERNAÇÃO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Para a concessão da medida de urgência devem estar presentes, simultaneamente, a probabilidade do direito, mediante cognição sumária, baseados em uma probabilidade lógica - que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e/ou de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. 2. Indefere-se o pedido de tutela provisória de urgência para realização de procedimentos médicos não ambulatoriais, quando não se evidencia o fumus boni iuris nas situações em que o plano de saúde contratado pelo agravante limita seu objeto ao atendimento ambulatorial. 3. Isso porque a modalidade ambulatorial oferecida pelo plano de saúde não prevê a inclusão de "internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares", em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1331300, 07532409020208070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 7/4/2021, publicado no DJE: 27/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. Grifos nossos) Assim, ausentes os requisitos autorizadores, necessário o indeferimento da liminar pleiteada. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 5 de maio de 2024 15:54:35. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora