Tribunal: TJDFT
Processo: 0718978-75.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0718978-75.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: LUCILENE SA BEZERRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela ré QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA em face da decisão ID 58923454 que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por LUCILENE SÁ BEZERRA, deferiu a tutela de urgência para “determinar que a ré autorize e custeie o parto cesáreo da autora, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.” Em suas razões recursais, a ré agravante sustenta que tem obrigação de cobertura de procedimentos estabelecidos pela ANS de acordo com cada tipo de plano de saúde: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico, ao passo que o plano de saúde da autora agravada é ambulatorial e não se confunde com a modalidade hospitalar, que pode ser contratado com ou sem o serviço de obstetrícia. Aponta que a comercialização do plano ambulatorial possui regulamentação pela Resolução Normativa 387/2015 da ANS, destacando que a cláusula que prevê a limitação de cobertura teve o necessário destaque no contrato, tendo a agravada optado pela contratação do plano ambulatorial de forma ciente do que contratava. Destaca que restou consignado também o conceito de “plano ambulatorial”, com destaque para a não inclusão de internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeira internação, estando incluído nesta modalidade os atendimentos de urgência e emergência que demandem observações até o limite de 12 horas. Aduz que a autora agravada necessita de cirurgia hospitalar para realização do parto, o que não se enquadra na cobertura prevista para a modalidade do plano ambulatorial. Afirma que o STJ possui entendimento de que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Pontua, ainda, que o disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998 e o art. 35-C que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. Alega que a autora agravada não possui plano hospitalar, de modo que lhe garantir internação em hospital é o mesmo que garantir a qualquer um a cobertura de gastos que o plano de saúde não possui, inexistindo, no caso, ilegalidade na cláusula contratual que limita a cobertura hospitalar no caso de plano ambulatorial, sendo lícita a cláusula que limita o tempo de internação de emergência e urgência. Discorre acerca dos pressupostos para concessão do efeito suspensivo, ressaltando que a decisão agravada está garantindo uma cobertura contratual que a autora não pagou e contribui para que demais beneficiários de planos ambulatoriais solicitem cirurgias, internações em UTI e qualquer outro serviço, ilimitadamente, havendo potencial prejuízo financeiro ao plano de saúde em evidente periculum in mora. Requer, liminarmente, seja concedido efeito suspensivo ao recurso para suspender a obrigação da ora agravante em proceder ao custeio de procedimento cirúrgico (parto cesáreo), bem como internação hospitalar decorrente do referido procedimento, diante da ausência contratual e inexistência de amparo legal para tal obrigação. Pugna, quanto ao mérito, seja dado provimento ao recurso para cassar a decisão agravada. Regularizada a representação processual da agravante e promovido o recolhido em dobro do preparo recursal (ID 59351141/59351150), conforme determinado no despacho ID 58969572. É o relato do necessário. DECIDO. Inicialmente, nada a prover quanto aos fundamentos formulados a posteriori na petição ID 59351125, porquanto inadmissível a emenda/complementação das razões recursais. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015. Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela agravante refletem a plausibilidade para concessão do efeito suspensivo requerido. Com efeito, a autora agravada contratou o plano de saúde junto à ré agravante cujo modalidade é de atendimento ambulatorial (ID 195848079, p. 3 – origem), cuja característica resta regulamentada pelo art. 18 da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; VI - ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta Resolução Normativa, para segmentação ambulatorial; VII - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; (...)” – g.n. Destaque-se que os atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência são limitados às 12 primeiras horas do atendimento, recaindo a responsabilidade financeira sobre o contratante após tal período ou em caso de necessidade de internação, como se vê do disposto nos arts. 1o e 2o da Resolução no 13/1998 do CONSU – Conselho de Saúde Suplementar: “Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art. 35D, da Lei no 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito. Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.” – g.n. Por outro lado, o art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998 estabelece acerca da obrigatoriedade dos atendimentos de urgência que: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” – g.n. Estabelecidas tais premissas, observa-se, no caso, que a autora está gestante com idade gestacional atual de aproximadamente 28 semanas, considerando o relatório médico ID 195848079, p. 5 (origem), com parto previsto para ocorrer no início de agosto de 2024, conforme afirmado pela própria autora em sua petição inicial. Não se verifica, portanto, que a situação da autora se enquadre como situação emergencial ensejadora de cobertura prevista no inciso II, do art. 35-C, da Lei 9.656/1998, pois, observa-se até o momento que se trata de gestação a termo, que é aquele em que o nascimento do bebê ocorre no tempo normal, não caracterizando parto de emergência. O fato de se tratar de gestação de risco, em razão do histórico da autora com perda gestacional, conforme relatório médico ID 195848079, p. 9 (origem), não se confunde com parto de urgência decorrente de problemas gestacionais, cuja hipótese possui cobertura obrigatória decorrente da previsão legal acima exposta, em se tratando de plano ambulatorial, como é o caso da autora. Nesse passo, não se verifica, no presente momento processual, a probabilidade do direito da autora ensejador da concessão da tutela de urgência deferida pela decisão agravada. Inclusive, a decisão agravada determinou que a autora emendasse a petição inicial para comprovar a negativa do plano de saúde. Por todo o exposto, CONCEDO o efeito suspensivo requerido para sustar os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente agravo pelo colegiado. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso informações. Intime-se a parte agravada para apresentação de contrarrazões no prazo legal. I. Brasília-DF, 23 de maio de 2024. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0718978-75.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: LUCILENE SA BEZERRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela ré QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA em face da decisão ID 58923454 que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por LUCILENE SÁ BEZERRA, deferiu a tutela de urgência para “determinar que a ré autorize e custeie o parto cesáreo da autora, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.” Em suas razões recursais, a ré agravante sustenta que tem obrigação de cobertura de procedimentos estabelecidos pela ANS de acordo com cada tipo de plano de saúde: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico, ao passo que o plano de saúde da autora agravada é ambulatorial e não se confunde com a modalidade hospitalar, que pode ser contratado com ou sem o serviço de obstetrícia. Aponta que a comercialização do plano ambulatorial possui regulamentação pela Resolução Normativa 387/2015 da ANS, destacando que a cláusula que prevê a limitação de cobertura teve o necessário destaque no contrato, tendo a agravada optado pela contratação do plano ambulatorial de forma ciente do que contratava. Destaca que restou consignado também o conceito de “plano ambulatorial”, com destaque para a não inclusão de internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeira internação, estando incluído nesta modalidade os atendimentos de urgência e emergência que demandem observações até o limite de 12 horas. Aduz que a autora agravada necessita de cirurgia hospitalar para realização do parto, o que não se enquadra na cobertura prevista para a modalidade do plano ambulatorial. Afirma que o STJ possui entendimento de que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Pontua, ainda, que o disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998 e o art. 35-C que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. Alega que a autora agravada não possui plano hospitalar, de modo que lhe garantir internação em hospital é o mesmo que garantir a qualquer um a cobertura de gastos que o plano de saúde não possui, inexistindo, no caso, ilegalidade na cláusula contratual que limita a cobertura hospitalar no caso de plano ambulatorial, sendo lícita a cláusula que limita o tempo de internação de emergência e urgência. Discorre acerca dos pressupostos para concessão do efeito suspensivo, ressaltando que a decisão agravada está garantindo uma cobertura contratual que a autora não pagou e contribui para que demais beneficiários de planos ambulatoriais solicitem cirurgias, internações em UTI e qualquer outro serviço, ilimitadamente, havendo potencial prejuízo financeiro ao plano de saúde em evidente periculum in mora. Requer, liminarmente, seja concedido efeito suspensivo ao recurso para suspender a obrigação da ora agravante em proceder ao custeio de procedimento cirúrgico (parto cesáreo), bem como internação hospitalar decorrente do referido procedimento, diante da ausência contratual e inexistência de amparo legal para tal obrigação. Pugna, quanto ao mérito, seja dado provimento ao recurso para cassar a decisão agravada. Regularizada a representação processual da agravante e promovido o recolhido em dobro do preparo recursal (ID 59351141/59351150), conforme determinado no despacho ID 58969572. É o relato do necessário. DECIDO. Inicialmente, nada a prover quanto aos fundamentos formulados a posteriori na petição ID 59351125, porquanto inadmissível a emenda/complementação das razões recursais. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015. Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela agravante refletem a plausibilidade para concessão do efeito suspensivo requerido. Com efeito, a autora agravada contratou o plano de saúde junto à ré agravante cujo modalidade é de atendimento ambulatorial (ID 195848079, p. 3 – origem), cuja característica resta regulamentada pelo art. 18 da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; VI - ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta Resolução Normativa, para segmentação ambulatorial; VII - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; (...)” – g.n. Destaque-se que os atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência são limitados às 12 primeiras horas do atendimento, recaindo a responsabilidade financeira sobre o contratante após tal período ou em caso de necessidade de internação, como se vê do disposto nos arts. 1o e 2o da Resolução no 13/1998 do CONSU – Conselho de Saúde Suplementar: “Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art. 35D, da Lei no 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito. Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.” – g.n. Por outro lado, o art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998 estabelece acerca da obrigatoriedade dos atendimentos de urgência que: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” – g.n. Estabelecidas tais premissas, observa-se, no caso, que a autora está gestante com idade gestacional atual de aproximadamente 28 semanas, considerando o relatório médico ID 195848079, p. 5 (origem), com parto previsto para ocorrer no início de agosto de 2024, conforme afirmado pela própria autora em sua petição inicial. Não se verifica, portanto, que a situação da autora se enquadre como situação emergencial ensejadora de cobertura prevista no inciso II, do art. 35-C, da Lei 9.656/1998, pois, observa-se até o momento que se trata de gestação a termo, que é aquele em que o nascimento do bebê ocorre no tempo normal, não caracterizando parto de emergência. O fato de se tratar de gestação de risco, em razão do histórico da autora com perda gestacional, conforme relatório médico ID 195848079, p. 9 (origem), não se confunde com parto de urgência decorrente de problemas gestacionais, cuja hipótese possui cobertura obrigatória decorrente da previsão legal acima exposta, em se tratando de plano ambulatorial, como é o caso da autora. Nesse passo, não se verifica, no presente momento processual, a probabilidade do direito da autora ensejador da concessão da tutela de urgência deferida pela decisão agravada. Inclusive, a decisão agravada determinou que a autora emendasse a petição inicial para comprovar a negativa do plano de saúde. Por todo o exposto, CONCEDO o efeito suspensivo requerido para sustar os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente agravo pelo colegiado. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso informações. Intime-se a parte agravada para apresentação de contrarrazões no prazo legal. I. Brasília-DF, 23 de maio de 2024. ANA CANTARINO Relatora