Tribunal: TJDFT
Processo: 0741250-63.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0741250-63.2024.8.07.0000 DECISÃO 1. A ré agrava da decisão (Proc. 0737805-34.2024.8.07.0001 – id 210018626) que deferiu tutela de urgência para obrigá-la a fornecer, no prazo de cinco dias, a contar da intimação, o medicamento Kiendra (Siponimode), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00. Afirma, em suma, que o medicamento não está previsto no rol de cobertura da ANS nem tem eficácia comprovada. Sustenta que, em razão do valor extremamente elevado, ocasionará desequilíbrio financeiro do fundo coletivo da carteira de beneficiários. Menciona que a médica assistente indicou a utilização do medicamento oral em ambiente domiciliar, não sendo o plano, contudo, obrigado a prestar medicamento de uso domiciliar, sob pena de desequilíbrio econômico desarrazoado. Requer a concessão do efeito suspensivo, até julgamento do AGI. 2. Em princípio, não constato o fumus boni juris necessário à antecipação da tutela recursal. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a especificar a cobertura mínima que deve ser assegurada pelos planos – art. 10, § 12, da Lei 9.656/98 Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento, ainda que de uso domiciliar, necessário a preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o profissional assistente. Consoante relatório médico (id. 210017347 – autos principais), há indicação do uso de Kiendra (oral), para forma secundariamente progressiva da patologia G-35, o que diminui o risco de efeito adverso prolongado, em razão da rapidez de ação, da meia vida, e da facilidade de uso: “Declaro que a paciente LAVINIA MARIA MAIA DE LEMOS, 55 anos, leucoderma, solteira, é portadora de esclerose múltipla em tratamento neurológico comigo desde 1999. O paciente iniciou o tratamento com Rebif e após um período de um ano, foi substituída a medicação para Acetato de Glatirâmer diário em razão de surtos. (...) Paciente realizou infusão de 4o dose de Ocrelizumabe em março de 2022, tendo apresentado reações adversas muito fortes que deixaram a paciente restrita ao leito, o que foi melhorando com o decorrer das semanas. Trata-se, pelo relato de efeito colateral à droga, o que indica a troca de medicação. Paciente encontra-se há mais de um ano sem medicação, fazendo apenas tratamento de surtos, evoluindo com piora do quadro clínico. Oriento o uso de Kiendra (oral), medicação para forma Secundariamente Progressiva da patologia G-35, o que diminui o risco de efeito adverso prolongado, em razão da rapidez de ação, da meia vida, e da facilidade de uso. Ratifico que tal medicação é realizada de forma domiciliar diário. O tratamento é iniciado com liberação de dosagem, após teste de genotipagem. Tendo a paciente já feito a genotipagem estando liberada para o uso da medicação”. Consoante o art. 10, §13, da Lei 9.656/98, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso, o medicamente é registrado na ANVISA com a informação de que “[e]m resumo, KIENDRA® (Siponimode) foi eficaz em retardar a progressão da esclerose múltipla secundária progressiva em pacientes com doença ativa. Os eventos adversos observados são semelhantes aos de outros medicamentos utilizados no tratamento da esclerose múltipla; e o balanço risco benefício do medicamento KIENDRA® (Siponimode) foi considerado favorável.[1] Quanto ao uso domiciliar, tratando-se de esclerose múltipla, confira-se o precedente do STJ: EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...). 3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória. 3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis. 4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual. 4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 2.251.773, julgado em 2024). 3. Indefiro a liminar. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões. I. Brasília, 24/10/2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator [1] https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/kiendra-r-siponimode-novo-registro

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0741250-63.2024.8.07.0000 DECISÃO 1. A ré agrava da decisão (Proc. 0737805-34.2024.8.07.0001 – id 210018626) que deferiu tutela de urgência para obrigá-la a fornecer, no prazo de cinco dias, a contar da intimação, o medicamento Kiendra (Siponimode), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00. Afirma, em suma, que o medicamento não está previsto no rol de cobertura da ANS nem tem eficácia comprovada. Sustenta que, em razão do valor extremamente elevado, ocasionará desequilíbrio financeiro do fundo coletivo da carteira de beneficiários. Menciona que a médica assistente indicou a utilização do medicamento oral em ambiente domiciliar, não sendo o plano, contudo, obrigado a prestar medicamento de uso domiciliar, sob pena de desequilíbrio econômico desarrazoado. Requer a concessão do efeito suspensivo, até julgamento do AGI. 2. Em princípio, não constato o fumus boni juris necessário à antecipação da tutela recursal. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a especificar a cobertura mínima que deve ser assegurada pelos planos – art. 10, § 12, da Lei 9.656/98 Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento, ainda que de uso domiciliar, necessário a preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o profissional assistente. Consoante relatório médico (id. 210017347 – autos principais), há indicação do uso de Kiendra (oral), para forma secundariamente progressiva da patologia G-35, o que diminui o risco de efeito adverso prolongado, em razão da rapidez de ação, da meia vida, e da facilidade de uso: “Declaro que a paciente LAVINIA MARIA MAIA DE LEMOS, 55 anos, leucoderma, solteira, é portadora de esclerose múltipla em tratamento neurológico comigo desde 1999. O paciente iniciou o tratamento com Rebif e após um período de um ano, foi substituída a medicação para Acetato de Glatirâmer diário em razão de surtos. (...) Paciente realizou infusão de 4o dose de Ocrelizumabe em março de 2022, tendo apresentado reações adversas muito fortes que deixaram a paciente restrita ao leito, o que foi melhorando com o decorrer das semanas. Trata-se, pelo relato de efeito colateral à droga, o que indica a troca de medicação. Paciente encontra-se há mais de um ano sem medicação, fazendo apenas tratamento de surtos, evoluindo com piora do quadro clínico. Oriento o uso de Kiendra (oral), medicação para forma Secundariamente Progressiva da patologia G-35, o que diminui o risco de efeito adverso prolongado, em razão da rapidez de ação, da meia vida, e da facilidade de uso. Ratifico que tal medicação é realizada de forma domiciliar diário. O tratamento é iniciado com liberação de dosagem, após teste de genotipagem. Tendo a paciente já feito a genotipagem estando liberada para o uso da medicação”. Consoante o art. 10, §13, da Lei 9.656/98, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso, o medicamente é registrado na ANVISA com a informação de que “[e]m resumo, KIENDRA® (Siponimode) foi eficaz em retardar a progressão da esclerose múltipla secundária progressiva em pacientes com doença ativa. Os eventos adversos observados são semelhantes aos de outros medicamentos utilizados no tratamento da esclerose múltipla; e o balanço risco benefício do medicamento KIENDRA® (Siponimode) foi considerado favorável.[1] Quanto ao uso domiciliar, tratando-se de esclerose múltipla, confira-se o precedente do STJ: EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...). 3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória. 3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis. 4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual. 4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 2.251.773, julgado em 2024). 3. Indefiro a liminar. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões. I. Brasília, 24/10/2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator [1] https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/kiendra-r-siponimode-novo-registro