Tribunal: TJDFT
Processo: 0717526-30.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0717526-30.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. AGRAVADO: SINVAL MOREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra a decisão de deferimento da medida de urgência nos autos 0705104-93.2024.8.07.0009 (2a Vara Cível de Samambaia/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear tratamento em “home care” solicitado por médico assistente. Eis o teor da decisão ora revista: Defiro à parte autora a gratuidade de Justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício. Anote-se. Defiro a tramitação prioritária em razão da idade. Anote-se. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie o tratamento para internação domiciliar do autor (home care), conforme solicitado pela equipe médica. Narra a parte autora que foi diagnosticada com parkinsonismo e, em razão do seu estado grave, foi prescrita a internação domiciliar. Contudo, a Requerida negou o procedimento em razão da falta de cobertura contratual. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a relação jurídica entre as partes está comprovada pelo documento de ID n. 191423864. O relatório de ID n. 191423878 descreve o quadro atual do autor e indica a existência de necessidade urgente para tratamento em home care. Nesse momento processual e em sede de cognição não exauriente, há que se reconhecer a abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento para doenças cobertas. Nesse sentido: DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDO PELA ANS. LEI 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. ASTREINTES. EXCLUSÃO. DESCABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei no 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos termos do art. 34 do CDC, tanto a operadora de saúde quanto a administradora de benefícios figuram na cadeia de fornecedores do serviço de saúde, de modo que ambas podem figurar no polo passivo da demanda. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 3. A Lei 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei 9.656/1998, estabelecendo em seu § 12 que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar definido pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, sendo, portanto, exemplificativo. 4. As operadoras de plano de assistência à saúde e as administradoras de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos suportados pelo segurado. 5. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de solicitação de procedimento necessário ao tratamento do paciente, prescrito por médico. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível. 7. Demonstrada a necessidade de o paciente ser tratado do mal que o acomete, sem a necessidade de internação hospitalar, o custeio da cobertura do tratamento domiciliar home care é medida que se impõe. 8. Na concessão de tutela provisória, é adequada a imposição de multa cominatória como forma de compelir o devedor a cumprir o que lhe fora determinado, podendo ser arbitrada de ofício ou a requerimento da parte. 9. Apelações das Rés não providas. Preliminar rejeitada. Unânime. (Acórdão 1821451, 07083300420228070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 22/2/2024, publicado no PJe: 7/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O perigo de dano está presente, pois há possibilidade concreta de agravamento do quadro de saúde do requente. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da parte em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie o tratamento prescrito pela equipe médica (ID n. 191423878), no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Cite-se e intime-se a Requerida. CONFIRO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO para cumprimento com urgência e em regime de plantão. (...). A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, havendo exclusão contratual e legal para home care, além de não existir cobertura para home care, o Agravado possui condições de realizar o atendimento na clínica credenciada posto que a mobilidade não é totalmente limitada”; b) “não há pertinência para fornecimento de Enfermagem 24hs, o Agravado também não possui o grau de complexidade que justificasse esses atendimentos, e ainda o cuidador é de responsabilidade da família do Agravado, não há responsabilidade alguma da Agravante em custear”; c) “não se verificando a probabilidade do direito vindicado, o perigo de dano nem o risco ao resultado útil do processo, deve ser revogada a tutela provisória de urgência”; d) “a urgência/emergência, não podem ser presumidas, devem ser atestadas pelo médicos, devidamente capacitados e inteirados do caso, subsidiados por exames clínicos que corroborem com a indicação, o que repita-se não há para o presente caso”; e) “não foi apresentado a esta agravante nenhum parecer médico indicando a necessidade de permanência na internação hospitalar, não cabendo, portanto, a substituição por internação domiciliar”; f) “o agravado não possui necessidade de acompanhamento diário por profissional da saúde, precisando apenas de atendimento domiciliar, devendo os cuidados diários serem acompanhados por um cuidador pago pela própria família”; g) “não pode o Judiciário, neste caso, por mais difícil que seja a situação do Agravado, alterar o contrato, desequilibrando-o, impondo ao prestador do serviço arcar com despesa que não incluiu em seus cálculos atuariais”; h) “a internação domiciliar, ou, na expressão em inglês, home care, não figura entre os procedimentos de cumprimento obrigatório previstos na Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o que, consequentemente, desobriga, ex vi legis, as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde a garantirem o tratamento médico, em regime domiciliar”. Pede, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, a reforma da decisão. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos. A probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo não se apresentam satisfatoriamente demonstrados. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação ao tratamento em “home care” solicitado por médico assistente. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei no 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei 9.656/1998. Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se a internação domiciliar (“home care”) for prescrita pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento, conforme determina a Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça: a obrigação dos planos de saúde é limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, uma vez constatada a necessidade de tratamento recomendado pelo médico, o plano de saúde não pode recusar sua realização. No caso concreto, consoante informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que o relatório médico (id 191423878) aponta a urgência para a realização de tratamento do autor, ora agravado, em “home care”. No ponto, não há suporte fático e probatório suficiente para se aferir, por ora, a alegada probabilidade do direito da parte agravante, notadamente em relação à prescindibilidade do tratamento solicitado pelo médico assistente, dada a ausência de comprovação de dados técnicos a serem eventualmente elaborados por junta médica competente. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO). Importante assinalar que as cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais, à luz do Código de Defesa do Consumidor. No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não se mostra viável o pretendido efeito suspensivo, dada a falta de elementos probatórios mais profundos e contundentes que excepcionalmente justifiquem a medida (insuficiência da alegação acerca da distinção técnica entre internação e assistência domiciliar, dado que a Lei 9.656/1998 não faz tal diferenciação em relação aos atendimentos domiciliares). Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedentes desta Corte de Justiça: CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA SUFICIENTE. ELEMENTOS QUE AMPARAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 2. No caso, os elementos constantes dos autos até então indicam a necessidade de que a autora tenha acompanhamento de técnico de enfermagem 24h por dia, além de acompanhamento de demais profissionais em períodos mais curtos e intermitentes. 2.1. Encontram-se demonstrados a probabilidade do direito da autora e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo a amparar a concessão da tutela de urgência efetuada pelo 1o grau. 3. Agravo de instrumento CONHECIDO E IMPROVIDO. Decisão mantida. (Acórdão 1845825, 07033071220248070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024, publicado no PJe: 23/4/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENÇA. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade. 3. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1843404, 07027797520248070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no PJe: 15/4/2024.). Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 2 de maio de 2024. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0717526-30.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. AGRAVADO: SINVAL MOREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra a decisão de deferimento da medida de urgência nos autos 0705104-93.2024.8.07.0009 (2a Vara Cível de Samambaia/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear tratamento em “home care” solicitado por médico assistente. Eis o teor da decisão ora revista: Defiro à parte autora a gratuidade de Justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício. Anote-se. Defiro a tramitação prioritária em razão da idade. Anote-se. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie o tratamento para internação domiciliar do autor (home care), conforme solicitado pela equipe médica. Narra a parte autora que foi diagnosticada com parkinsonismo e, em razão do seu estado grave, foi prescrita a internação domiciliar. Contudo, a Requerida negou o procedimento em razão da falta de cobertura contratual. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a relação jurídica entre as partes está comprovada pelo documento de ID n. 191423864. O relatório de ID n. 191423878 descreve o quadro atual do autor e indica a existência de necessidade urgente para tratamento em home care. Nesse momento processual e em sede de cognição não exauriente, há que se reconhecer a abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento para doenças cobertas. Nesse sentido: DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDO PELA ANS. LEI 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. ASTREINTES. EXCLUSÃO. DESCABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei no 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. Nos termos do art. 34 do CDC, tanto a operadora de saúde quanto a administradora de benefícios figuram na cadeia de fornecedores do serviço de saúde, de modo que ambas podem figurar no polo passivo da demanda. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 3. A Lei 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei 9.656/1998, estabelecendo em seu § 12 que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar definido pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, sendo, portanto, exemplificativo. 4. As operadoras de plano de assistência à saúde e as administradoras de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos suportados pelo segurado. 5. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de solicitação de procedimento necessário ao tratamento do paciente, prescrito por médico. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível. 7. Demonstrada a necessidade de o paciente ser tratado do mal que o acomete, sem a necessidade de internação hospitalar, o custeio da cobertura do tratamento domiciliar home care é medida que se impõe. 8. Na concessão de tutela provisória, é adequada a imposição de multa cominatória como forma de compelir o devedor a cumprir o que lhe fora determinado, podendo ser arbitrada de ofício ou a requerimento da parte. 9. Apelações das Rés não providas. Preliminar rejeitada. Unânime. (Acórdão 1821451, 07083300420228070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 22/2/2024, publicado no PJe: 7/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O perigo de dano está presente, pois há possibilidade concreta de agravamento do quadro de saúde do requente. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da parte em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie o tratamento prescrito pela equipe médica (ID n. 191423878), no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Cite-se e intime-se a Requerida. CONFIRO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO para cumprimento com urgência e em regime de plantão. (...). A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, havendo exclusão contratual e legal para home care, além de não existir cobertura para home care, o Agravado possui condições de realizar o atendimento na clínica credenciada posto que a mobilidade não é totalmente limitada”; b) “não há pertinência para fornecimento de Enfermagem 24hs, o Agravado também não possui o grau de complexidade que justificasse esses atendimentos, e ainda o cuidador é de responsabilidade da família do Agravado, não há responsabilidade alguma da Agravante em custear”; c) “não se verificando a probabilidade do direito vindicado, o perigo de dano nem o risco ao resultado útil do processo, deve ser revogada a tutela provisória de urgência”; d) “a urgência/emergência, não podem ser presumidas, devem ser atestadas pelo médicos, devidamente capacitados e inteirados do caso, subsidiados por exames clínicos que corroborem com a indicação, o que repita-se não há para o presente caso”; e) “não foi apresentado a esta agravante nenhum parecer médico indicando a necessidade de permanência na internação hospitalar, não cabendo, portanto, a substituição por internação domiciliar”; f) “o agravado não possui necessidade de acompanhamento diário por profissional da saúde, precisando apenas de atendimento domiciliar, devendo os cuidados diários serem acompanhados por um cuidador pago pela própria família”; g) “não pode o Judiciário, neste caso, por mais difícil que seja a situação do Agravado, alterar o contrato, desequilibrando-o, impondo ao prestador do serviço arcar com despesa que não incluiu em seus cálculos atuariais”; h) “a internação domiciliar, ou, na expressão em inglês, home care, não figura entre os procedimentos de cumprimento obrigatório previstos na Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o que, consequentemente, desobriga, ex vi legis, as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde a garantirem o tratamento médico, em regime domiciliar”. Pede, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, a reforma da decisão. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos. A probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo não se apresentam satisfatoriamente demonstrados. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação ao tratamento em “home care” solicitado por médico assistente. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei no 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei 9.656/1998. Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se a internação domiciliar (“home care”) for prescrita pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento, conforme determina a Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça: a obrigação dos planos de saúde é limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, uma vez constatada a necessidade de tratamento recomendado pelo médico, o plano de saúde não pode recusar sua realização. No caso concreto, consoante informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que o relatório médico (id 191423878) aponta a urgência para a realização de tratamento do autor, ora agravado, em “home care”. No ponto, não há suporte fático e probatório suficiente para se aferir, por ora, a alegada probabilidade do direito da parte agravante, notadamente em relação à prescindibilidade do tratamento solicitado pelo médico assistente, dada a ausência de comprovação de dados técnicos a serem eventualmente elaborados por junta médica competente. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO). Importante assinalar que as cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais, à luz do Código de Defesa do Consumidor. No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não se mostra viável o pretendido efeito suspensivo, dada a falta de elementos probatórios mais profundos e contundentes que excepcionalmente justifiquem a medida (insuficiência da alegação acerca da distinção técnica entre internação e assistência domiciliar, dado que a Lei 9.656/1998 não faz tal diferenciação em relação aos atendimentos domiciliares). Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedentes desta Corte de Justiça: CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA SUFICIENTE. ELEMENTOS QUE AMPARAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 2. No caso, os elementos constantes dos autos até então indicam a necessidade de que a autora tenha acompanhamento de técnico de enfermagem 24h por dia, além de acompanhamento de demais profissionais em períodos mais curtos e intermitentes. 2.1. Encontram-se demonstrados a probabilidade do direito da autora e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo a amparar a concessão da tutela de urgência efetuada pelo 1o grau. 3. Agravo de instrumento CONHECIDO E IMPROVIDO. Decisão mantida. (Acórdão 1845825, 07033071220248070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024, publicado no PJe: 23/4/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENÇA. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade. 3. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1843404, 07027797520248070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no PJe: 15/4/2024.). Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 2 de maio de 2024. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator