Tribunal: TJDFT
Processo: 0716218-56.2024.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-30

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento com efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida nos autos da ação n. 0712501-33.2024.8.07.0001, por meio da qual foi concedida tutela provisória de urgência, para determinar à Requerida/Agravante que custeie o tratamento do Agravado, cuja cobertura foi negada, in verbis: “Promova a Secretaria o cadastramento da ré UNIMED NACIONAL na polaridade passiva, observado o CNPJ descrito na peça de ingresso. Em breve síntese, afirma a inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré. Explica que o autor foi diagnosticado com Degeneração Macular, CID H 35.3, uma doença grave degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), na qual as imagens são formadas, levando invariavelmente à perda da visão, caso o paciente não seja tratado com urgência e de forma adequada. Prossegue a alegar que, de acordo com o médico responsável pelo tratamento do postulante, o sr. Luciano necessita de um tratamento ocular quimioterápico de urgência com anti-angiogênico intravítreo. Tal tratamento tem por objetivo estabilizar a evolução da doença e, caso não seja realizado no intervalo de tempo prescrito, isso pode vir a prejudicar o resultado final do tratamento, o que poderia aumentar a atividade da doença e piorar a acuidade visual do autor. Noticia que postulou a cobertura do tratamento junto à ré, mas esta negou sob o argumento de que o caso do autor não está de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) n. 74 da RN n. 465 da ANS. Por entender que não cabe ao plano de saúde definir qual é a melhor terapêutica para o caso do paciente, pugna, em sede de tutela de urgência, seja a ré compelida a fornecer a cobertura do seguinte medicamento: "03 aplicações com anti-angiogênico para o olho esquerdo e quantas mais forem necessárias para o tratamento adequado da doença", na forma exata em que prescrito no laudo médico de ID 191720833. No mérito, para além da confirmação da tutela de urgência, pugna pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, estimada em valor mínimo de R$ 15.000,00. É o breve relato do necessário. Passo a decidir. Passo à análise do pedido de tutela de urgência. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, a saber: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade em relação à utilização dos medicamentos apontados, em caráter de urgência, para que seja dada continuidade ao tratamento médico aplicável ao caso, conforme documentos colacionados à inicial (IDs 191720833, 191720836 e 191720838). O medicamento em comento, pelo que se depreende dos autos, se volta ao tratamento de "Degeneração Macular, CID H 35.3", já que a profissional médica que cuida do autor afirmou, ipsis litteris, através do laudo médico acostado ao ID 191720833, que o autor é paciente: "com membrana neovascular subretiniana em atividade em olho esquerdo secundária provavelmente a coriorretinopatia serosa central, associado a baixa de visão, apresentando melhora significativa após primeira aplicação de tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico para olho esquerdo, sugerido continuar com tratamento com intervalo mensal entre as aplicações, programado inicialmente 3 aplicações para posteriormente avaliar possibilidade de seguir protocolo tratar e estender sendo necessário acompanhamento com tomografia de coerência ótica para deeifnir intervalo entre as próximas aplicações". A médica ainda complementou apontando que "O período de ação da medicação no olho é em torno de 28 dias, então o aumento no intervalo entre as aplicações, não programado, pode prejudicar o resultado final do tratamento, voltado a aumentar a atividade da doença (...)", o que ressalta a urgência em relação à continuação do tratamento. Vale apontar, outrossim, que a Resolução Normativa - RN No 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339), prevê a cobertura para o tratamento/medicamento aludido pela exordial, qual seja, "tratamento ocular quimioterápico de urgência com anti-angiogênico intravítreo". A negativa do plano de saúde, in casu, diz que o caso do autor não está de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) n. 74 da RN n. 465 da ANS, consoante se observa do documento juntado ao ID 191720832. A ré, contudo, não logrou esclarecer na sua negativa, de forma clara e objetiva, em qual dos critérios estampados na referida DUT o autor não teria se enquadrado. Por outro lado, em seu laudo médico juntado ao ID 191720833, a profissional médica apontou que o CID correspondente a este caso é o de n. 35.3, sendo este atinente à "Degeneração da mácula e do polo posterior", o que em tese está de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) n. 74 da RN n. 465 da ANS. Nesse contexto, e ao menos nesta fase inicial de análise, tenho que a negativa do plano de saúde em relação ao fornecimento dos medicamentos se afigura ilegal e abusiva. Confira-se, nesse sentido, o aresto assim sumariado (GRIFO MEU): PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA/CUSTEIO. DEGENERAÇÃO DA MÁCULA COM DESLOCAMENTO SEROSO - DMRI. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. INJEÇÃO INTRAVITREA. APLICAÇÕES DE EYLIA (AFLIBERCEPT). INDICAÇÃO DE URGÊNCIA. RISCO DE CEGUEIRA. DIREITO À SAÚDE. ATENDIMENTO PRIORITÁRIO DO IDOSO. RECUSA INJUSTIFICADA. AGRAVO PROVIDO. (...) III. No caso concreto, a agravante (idosa), demonstrou ser beneficiária do plano de saúde e estar com as mensalidades adimplidas até a data de ajuizamento da demanda, além de ter apresentado indicação do tratamento ocular quimioterápico com antiogênico em razão do diagnóstico de "degeneração da mácula e do polo posterior". IV. Diante da expressa indicação de urgência e da comprovação da recusa, é de se manter a antecipação da tutela recursal, para a garantia do direito à saúde e da prioridade ao atendimento do idoso. V. Agravo de instrumento conhecido (não acolhida a alegação de violação à dialeticidade) e provido. (Acórdão 1798823, 07432974420238070000, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2023, publicado no PJe: 18/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Quanto ao requisito da urgência/perigo de demora, tenho que também se mostra presente na hipótese destes autos, tendo em vista que o relatório médico referenciado (ID 191720833) atesta a imprescindibilidade em relação à manutenção do uso do medicamento em comento, sob pena de grave prejuízo ao tratamento. Assim, demonstrada a qualidade do autor de beneficiário do plano de saúde, bem como a premente necessidade do uso do medicamento indicado pela médica que lhe assiste, estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Lado outro, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o fornecimento do medicamento, caso, ao final, a tutela de urgência seja revogada. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE o fornecimento de 03 aplicações com anti-angiogênico para o olho esquerdo e quantas mais forem necessárias para o tratamento adequado da doença do autor, na forma exata em que prescrito no laudo médico de ID 191720833, no prazo de 2 dias a contar da intimação, sob pena de ser compelida ao pagamento de multa que desde logo fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitado a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Mesmo que o réu seja parceiro eletrônico, deverá ser intimado por mandado para cumprir esta decisão, uma vez que a intimação pelo sistema poderia frustrar a eficácia da medida, dado o tempo que a Lei concede para o parceiro tomar ciência da decisão. O prazo para cumprir a decisão concessiva da tutela de urgência será contado da data da efetiva intimação, e não da juntada aos autos do mandado devidamente cumprido. CONCEDO FORÇA DE MANDADO para que o réu seja intimado a cumprir a presente decisão. Cumpra-se em regime de urgência. Nos termos do art. 99, §2o do CPC, o juiz poderá determinar que a parte comprove a necessidade da gratuidade de justiça. A parte autora formula pedido de concessão dos benefícios da Justiça gratuita, mas não comprova sequer a renda que recebe atualmente. Assim, comprove seus rendimentos, com a juntada de contracheques, extratos bancários, faturas de cartões de crédito, CTPS e/ou declarações de imposto de renda. Se desejar, apresente comprovantes de despesas com a sua subsistência e da de eventuais dependentes. Prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento do benefício. Alternativamente, poderá recolher as custas iniciais.” Em suas razões recursais, a Agravante alega, em síntese, que a negativa do custeio do tratamento do Agravado é legítima, porquanto não prevista no contrato, bem como porque estaria fora do rol de cobertura obrigatória da ANS. Tece outras considerações. Cita legislação e jurisprudência. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular. É a suma dos fatos. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Necessário, contudo, a satisfação dos pressupostos que assim autorizam, consubstanciados na plausibilidade do direito alegado e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ex vi dos artigos 300 e 995, par. único, do mesmo diploma legal. No caso, a um primeiro e provisório exame, tenho que referida decisão deve prevalecer surtindo seus jurídicos e legais efeitos até ulterior pronunciamento pelo órgão Colegiado. Isso porque verifica-se que a decisão agravada considerou preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC de forma devidamente fundamentada. Assim, num juízo se cognição sumária, mostra-se correta a decisão agravada, e não se verifica a relevância da argumentação recursal. Ademais, a medida é reversível, ante o caráter provisório e precário da tutela de urgência concedida, e implica em contrapartida pela parte autora, que deverá arcar com os valores devidos pelo plano correspondente. Nessa linha, dentro da superficialidade que caracteriza o exame da matéria nessa fase processual, reputo ausentes os requisitos autorizadores à concessão do pleito liminar vindicado, e mantenho a Decisão agravada, até decisão ulterior pelo Colegiado. Assim, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de primeiro grau. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal (art. 1.019, inciso II, do CPC). Intime-se. Brasília, 26 de abril de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento com efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida nos autos da ação n. 0712501-33.2024.8.07.0001, por meio da qual foi concedida tutela provisória de urgência, para determinar à Requerida/Agravante que custeie o tratamento do Agravado, cuja cobertura foi negada, in verbis: “Promova a Secretaria o cadastramento da ré UNIMED NACIONAL na polaridade passiva, observado o CNPJ descrito na peça de ingresso. Em breve síntese, afirma a inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré. Explica que o autor foi diagnosticado com Degeneração Macular, CID H 35.3, uma doença grave degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), na qual as imagens são formadas, levando invariavelmente à perda da visão, caso o paciente não seja tratado com urgência e de forma adequada. Prossegue a alegar que, de acordo com o médico responsável pelo tratamento do postulante, o sr. Luciano necessita de um tratamento ocular quimioterápico de urgência com anti-angiogênico intravítreo. Tal tratamento tem por objetivo estabilizar a evolução da doença e, caso não seja realizado no intervalo de tempo prescrito, isso pode vir a prejudicar o resultado final do tratamento, o que poderia aumentar a atividade da doença e piorar a acuidade visual do autor. Noticia que postulou a cobertura do tratamento junto à ré, mas esta negou sob o argumento de que o caso do autor não está de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) n. 74 da RN n. 465 da ANS. Por entender que não cabe ao plano de saúde definir qual é a melhor terapêutica para o caso do paciente, pugna, em sede de tutela de urgência, seja a ré compelida a fornecer a cobertura do seguinte medicamento: "03 aplicações com anti-angiogênico para o olho esquerdo e quantas mais forem necessárias para o tratamento adequado da doença", na forma exata em que prescrito no laudo médico de ID 191720833. No mérito, para além da confirmação da tutela de urgência, pugna pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, estimada em valor mínimo de R$ 15.000,00. É o breve relato do necessário. Passo a decidir. Passo à análise do pedido de tutela de urgência. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, a saber: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade em relação à utilização dos medicamentos apontados, em caráter de urgência, para que seja dada continuidade ao tratamento médico aplicável ao caso, conforme documentos colacionados à inicial (IDs 191720833, 191720836 e 191720838). O medicamento em comento, pelo que se depreende dos autos, se volta ao tratamento de "Degeneração Macular, CID H 35.3", já que a profissional médica que cuida do autor afirmou, ipsis litteris, através do laudo médico acostado ao ID 191720833, que o autor é paciente: "com membrana neovascular subretiniana em atividade em olho esquerdo secundária provavelmente a coriorretinopatia serosa central, associado a baixa de visão, apresentando melhora significativa após primeira aplicação de tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico para olho esquerdo, sugerido continuar com tratamento com intervalo mensal entre as aplicações, programado inicialmente 3 aplicações para posteriormente avaliar possibilidade de seguir protocolo tratar e estender sendo necessário acompanhamento com tomografia de coerência ótica para deeifnir intervalo entre as próximas aplicações". A médica ainda complementou apontando que "O período de ação da medicação no olho é em torno de 28 dias, então o aumento no intervalo entre as aplicações, não programado, pode prejudicar o resultado final do tratamento, voltado a aumentar a atividade da doença (...)", o que ressalta a urgência em relação à continuação do tratamento. Vale apontar, outrossim, que a Resolução Normativa - RN No 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339), prevê a cobertura para o tratamento/medicamento aludido pela exordial, qual seja, "tratamento ocular quimioterápico de urgência com anti-angiogênico intravítreo". A negativa do plano de saúde, in casu, diz que o caso do autor não está de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) n. 74 da RN n. 465 da ANS, consoante se observa do documento juntado ao ID 191720832. A ré, contudo, não logrou esclarecer na sua negativa, de forma clara e objetiva, em qual dos critérios estampados na referida DUT o autor não teria se enquadrado. Por outro lado, em seu laudo médico juntado ao ID 191720833, a profissional médica apontou que o CID correspondente a este caso é o de n. 35.3, sendo este atinente à "Degeneração da mácula e do polo posterior", o que em tese está de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) n. 74 da RN n. 465 da ANS. Nesse contexto, e ao menos nesta fase inicial de análise, tenho que a negativa do plano de saúde em relação ao fornecimento dos medicamentos se afigura ilegal e abusiva. Confira-se, nesse sentido, o aresto assim sumariado (GRIFO MEU): PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA/CUSTEIO. DEGENERAÇÃO DA MÁCULA COM DESLOCAMENTO SEROSO - DMRI. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. INJEÇÃO INTRAVITREA. APLICAÇÕES DE EYLIA (AFLIBERCEPT). INDICAÇÃO DE URGÊNCIA. RISCO DE CEGUEIRA. DIREITO À SAÚDE. ATENDIMENTO PRIORITÁRIO DO IDOSO. RECUSA INJUSTIFICADA. AGRAVO PROVIDO. (...) III. No caso concreto, a agravante (idosa), demonstrou ser beneficiária do plano de saúde e estar com as mensalidades adimplidas até a data de ajuizamento da demanda, além de ter apresentado indicação do tratamento ocular quimioterápico com antiogênico em razão do diagnóstico de "degeneração da mácula e do polo posterior". IV. Diante da expressa indicação de urgência e da comprovação da recusa, é de se manter a antecipação da tutela recursal, para a garantia do direito à saúde e da prioridade ao atendimento do idoso. V. Agravo de instrumento conhecido (não acolhida a alegação de violação à dialeticidade) e provido. (Acórdão 1798823, 07432974420238070000, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2023, publicado no PJe: 18/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Quanto ao requisito da urgência/perigo de demora, tenho que também se mostra presente na hipótese destes autos, tendo em vista que o relatório médico referenciado (ID 191720833) atesta a imprescindibilidade em relação à manutenção do uso do medicamento em comento, sob pena de grave prejuízo ao tratamento. Assim, demonstrada a qualidade do autor de beneficiário do plano de saúde, bem como a premente necessidade do uso do medicamento indicado pela médica que lhe assiste, estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Lado outro, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o fornecimento do medicamento, caso, ao final, a tutela de urgência seja revogada. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE o fornecimento de 03 aplicações com anti-angiogênico para o olho esquerdo e quantas mais forem necessárias para o tratamento adequado da doença do autor, na forma exata em que prescrito no laudo médico de ID 191720833, no prazo de 2 dias a contar da intimação, sob pena de ser compelida ao pagamento de multa que desde logo fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitado a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Mesmo que o réu seja parceiro eletrônico, deverá ser intimado por mandado para cumprir esta decisão, uma vez que a intimação pelo sistema poderia frustrar a eficácia da medida, dado o tempo que a Lei concede para o parceiro tomar ciência da decisão. O prazo para cumprir a decisão concessiva da tutela de urgência será contado da data da efetiva intimação, e não da juntada aos autos do mandado devidamente cumprido. CONCEDO FORÇA DE MANDADO para que o réu seja intimado a cumprir a presente decisão. Cumpra-se em regime de urgência. Nos termos do art. 99, §2o do CPC, o juiz poderá determinar que a parte comprove a necessidade da gratuidade de justiça. A parte autora formula pedido de concessão dos benefícios da Justiça gratuita, mas não comprova sequer a renda que recebe atualmente. Assim, comprove seus rendimentos, com a juntada de contracheques, extratos bancários, faturas de cartões de crédito, CTPS e/ou declarações de imposto de renda. Se desejar, apresente comprovantes de despesas com a sua subsistência e da de eventuais dependentes. Prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento do benefício. Alternativamente, poderá recolher as custas iniciais.” Em suas razões recursais, a Agravante alega, em síntese, que a negativa do custeio do tratamento do Agravado é legítima, porquanto não prevista no contrato, bem como porque estaria fora do rol de cobertura obrigatória da ANS. Tece outras considerações. Cita legislação e jurisprudência. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular. É a suma dos fatos. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Necessário, contudo, a satisfação dos pressupostos que assim autorizam, consubstanciados na plausibilidade do direito alegado e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ex vi dos artigos 300 e 995, par. único, do mesmo diploma legal. No caso, a um primeiro e provisório exame, tenho que referida decisão deve prevalecer surtindo seus jurídicos e legais efeitos até ulterior pronunciamento pelo órgão Colegiado. Isso porque verifica-se que a decisão agravada considerou preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC de forma devidamente fundamentada. Assim, num juízo se cognição sumária, mostra-se correta a decisão agravada, e não se verifica a relevância da argumentação recursal. Ademais, a medida é reversível, ante o caráter provisório e precário da tutela de urgência concedida, e implica em contrapartida pela parte autora, que deverá arcar com os valores devidos pelo plano correspondente. Nessa linha, dentro da superficialidade que caracteriza o exame da matéria nessa fase processual, reputo ausentes os requisitos autorizadores à concessão do pleito liminar vindicado, e mantenho a Decisão agravada, até decisão ulterior pelo Colegiado. Assim, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de primeiro grau. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal (art. 1.019, inciso II, do CPC). Intime-se. Brasília, 26 de abril de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator