Tribunal: TJDFT
Processo: 0742820-84.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:
Vistos etc. Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, contra decisão proferida pela 4a Vara Cível de Brasília, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou à ré que fornecesse a cobertura de atendimento emergencial temporário ao autor, custeando sua transferência imediata para hospital da rede privada em Brasília, conforme solicitação médica. O recorrente alega que “a parte autora/Agravada, quando da contratação do plano de saúde restou devidamente cientificada da área de atuação da Operadora, bem como da área geográfica de abrangência, sendo certo que não há cobertura de tratamento em Brasília” (ID 64897365 – p. 5). Acrescenta que “a abrangência da área de cobertura constitui elemento determinante do preço da mensalidade paga pelo beneficiário” (ID 64897365 – p. 6). Aduz estarem presentes o perigo da demora e a fumaça do bom direito, em primeiro lugar, porque a inobservância da área de abrangência permite que o nosocômio fora da rede credenciada poderá efetuar a cobrança de quaisquer valores, haja vista não ter havido limitação desta com base na tabela praticada pela Operadora e, em segundo lugar, considerando que efetuando a negativa de atendimento fora de rede credenciada, a operadora do plano de saúde estaria sujeita ao pagamento da multa arbitrada. Prosseguindo, assevera que a modalidade contratada não prevê a livre escolha de profissionais, sendo que somente nos casos de urgência e emergência e na impossibilidade de se utilizar a rede credenciada o plano estará sujeito a custear o atendimento fora desta. Informa que possui parceria com a Associação Brasileira de Planos de Saúde – Abramge e esta “NÃO POSSUI HOSPITAL VINCULADO AO SISTEMA ABRAMGE EM BRASÍLIA, DE MODO QUE A COBERTURA DO ATENDIMENTO SE MOSTRA INVIÁVEL” (ID 64897365 – p. 13) Pontua que o atendimento fora da rede credenciada ou dos termos contratuais compromete o equilíbrio financeiro do contrato e o descaracteriza como contrato de plano de saúde para seguro de saúde. Caso assim não se entenda, pugna para que seja determinado o custeio de prestador particular mediante reembolso e não direto, devendo ser observadas as regras pactuadas no contrato. Por fim, argumenta ser irrazoável a multa imposta, sobre a qual deve ser deferida a exclusão ou redução. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, com a suspensão da multa arbitrada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer a reforma da decisão agravada para reformar a decisão agravada. É o relatório do necessário. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, parágrafo único), tempestivo, firmado por advogado regularmente habilitado, e tendo sido recolhido o preparo recursal, afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, por não se verificar, em grau suficiente, a probabilidade de provimento do recurso à baila. No caso, em que pese o contrato prever que a “abrangência geográfica do plano de saúde contratado é grupo de municípios, o que garante atendimento aos beneficiários nos municípios de Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti” (ID 64897374 – p. 8), tem-se que, em casos de situações de emergência/urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento, tratando-se de situação excepcional à referida previsão, conforme prevê o art. 35-C da Lei no 9.656/98. Conforme se extrai do relatório médico acostado ao ID origem 213549158, o agravado procurou o hospital com suspeita de derrame e, ao realizar TC de crânio, constatou-se “extensa área hipodensa acometendo substância branca e cortical dos lobos frontal, parietal e temporal direitos, podendo corresponder à área de infarto isquêmico em território de artéria cerebral média e anterior, determinando redução das dimensões do ventrículo lateral ipsilateral”. E do relatório médico acostado ao ID origem 213751541, extrai-se se tratar de “paciente crítico em grave estado geral. Necessita de UTI com suporte neurológico, neurocirúrgico e cardiológico”. Desse modo, se encontrava evidenciada a situação de emergência em que se encontrava o autor. Por tal análise perfunctória, afigura-se, a princípio, ilegítima a recusa perpetrada pelo plano de saúde para o atendimento do beneficiário em questão. Nesse sentido, trago à colação o seguinte julgado: UNIMED CENTRAL E UNIMED ANÁPOLIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. IMINENTE RISCO À SAÚDE. MÉDICO CONVENIADO ESPECIALISTA PARA ATENDER ÀS NECESSIDADES DA AUTORA. INEXISTÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS RELATIVAS A. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS PARCIALMENTE. 1. Há responsabilidade solidária entre as diversas cooperativas de saúde que integram o complexo Unimed do Brasil, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas. 2. A relação jurídica decorrente do plano de saúde ao qual aderiu a autora-apelada, submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. 3. Para que o beneficiário de plano de saúde faça jus ao atendimento médico-hospitalar em nosocômio fora da área de abrangência contratada, é necessário a presença de dois requisitos: a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, e a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em decorrência da necessidade de um atendimento célere ou da indisponibilidade do tratamento nos hospitais locais. 4. Não se olvida a urgência do procedimento a ser realizado na autora, sendo patente a gravidade dos tumores hepáticos, principalmente quando há laudo médico atestando a necessidade da intervenção cirúrgica o mais rápido possível a fim de que a paciente tenha maior chance de sucesso e cura bem como de menor risco de morte pela doença. 5. Considerando a agressividade da patologia que acomete a apelada, bem como a necessidade de atuação médica imediata e especialista para melhora do seu estado de saúde, e ainda, a inexistência de tratamento semelhante no Estado da autora, deve ficar sob a responsabilidade das apelantes o custeio integral das despesas perante o Hospital Brasília. 6. O inadimplemento contratual, em razão de divergência quanto à interpretação das cláusulas e coberturas avençadas, não implica em transtorno a ensejar reparação por danos morais, devendo estes, no caso, ser efetivamente comprovados. 7. Recursos conhecidos e parcialmente providos. (Acórdão 1076270, 0713454-41.2017.8.07.0001, Relator(a): CARLOS RODRIGUES, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/02/2018, publicado no PJe: 02/03/2018.) Logo, se verifica a probabilidade do direito a pender para as pretensões do autor, ou seja, contrariamente ao postulado pelo ora agravante, o que afasta a possibilidade de se conceder o efeito suspensivo vindicado. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995 do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). Intimem-se. Cumpra-se. Brasília/DF, 10 de outubro de 2024. Des. ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Vistos etc. Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, contra decisão proferida pela 4a Vara Cível de Brasília, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou à ré que fornecesse a cobertura de atendimento emergencial temporário ao autor, custeando sua transferência imediata para hospital da rede privada em Brasília, conforme solicitação médica. O recorrente alega que “a parte autora/Agravada, quando da contratação do plano de saúde restou devidamente cientificada da área de atuação da Operadora, bem como da área geográfica de abrangência, sendo certo que não há cobertura de tratamento em Brasília” (ID 64897365 – p. 5). Acrescenta que “a abrangência da área de cobertura constitui elemento determinante do preço da mensalidade paga pelo beneficiário” (ID 64897365 – p. 6). Aduz estarem presentes o perigo da demora e a fumaça do bom direito, em primeiro lugar, porque a inobservância da área de abrangência permite que o nosocômio fora da rede credenciada poderá efetuar a cobrança de quaisquer valores, haja vista não ter havido limitação desta com base na tabela praticada pela Operadora e, em segundo lugar, considerando que efetuando a negativa de atendimento fora de rede credenciada, a operadora do plano de saúde estaria sujeita ao pagamento da multa arbitrada. Prosseguindo, assevera que a modalidade contratada não prevê a livre escolha de profissionais, sendo que somente nos casos de urgência e emergência e na impossibilidade de se utilizar a rede credenciada o plano estará sujeito a custear o atendimento fora desta. Informa que possui parceria com a Associação Brasileira de Planos de Saúde – Abramge e esta “NÃO POSSUI HOSPITAL VINCULADO AO SISTEMA ABRAMGE EM BRASÍLIA, DE MODO QUE A COBERTURA DO ATENDIMENTO SE MOSTRA INVIÁVEL” (ID 64897365 – p. 13) Pontua que o atendimento fora da rede credenciada ou dos termos contratuais compromete o equilíbrio financeiro do contrato e o descaracteriza como contrato de plano de saúde para seguro de saúde. Caso assim não se entenda, pugna para que seja determinado o custeio de prestador particular mediante reembolso e não direto, devendo ser observadas as regras pactuadas no contrato. Por fim, argumenta ser irrazoável a multa imposta, sobre a qual deve ser deferida a exclusão ou redução. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, com a suspensão da multa arbitrada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer a reforma da decisão agravada para reformar a decisão agravada. É o relatório do necessário. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, parágrafo único), tempestivo, firmado por advogado regularmente habilitado, e tendo sido recolhido o preparo recursal, afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, por não se verificar, em grau suficiente, a probabilidade de provimento do recurso à baila. No caso, em que pese o contrato prever que a “abrangência geográfica do plano de saúde contratado é grupo de municípios, o que garante atendimento aos beneficiários nos municípios de Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti” (ID 64897374 – p. 8), tem-se que, em casos de situações de emergência/urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento, tratando-se de situação excepcional à referida previsão, conforme prevê o art. 35-C da Lei no 9.656/98. Conforme se extrai do relatório médico acostado ao ID origem 213549158, o agravado procurou o hospital com suspeita de derrame e, ao realizar TC de crânio, constatou-se “extensa área hipodensa acometendo substância branca e cortical dos lobos frontal, parietal e temporal direitos, podendo corresponder à área de infarto isquêmico em território de artéria cerebral média e anterior, determinando redução das dimensões do ventrículo lateral ipsilateral”. E do relatório médico acostado ao ID origem 213751541, extrai-se se tratar de “paciente crítico em grave estado geral. Necessita de UTI com suporte neurológico, neurocirúrgico e cardiológico”. Desse modo, se encontrava evidenciada a situação de emergência em que se encontrava o autor. Por tal análise perfunctória, afigura-se, a princípio, ilegítima a recusa perpetrada pelo plano de saúde para o atendimento do beneficiário em questão. Nesse sentido, trago à colação o seguinte julgado: UNIMED CENTRAL E UNIMED ANÁPOLIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. IMINENTE RISCO À SAÚDE. MÉDICO CONVENIADO ESPECIALISTA PARA ATENDER ÀS NECESSIDADES DA AUTORA. INEXISTÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS RELATIVAS A. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS PARCIALMENTE. 1. Há responsabilidade solidária entre as diversas cooperativas de saúde que integram o complexo Unimed do Brasil, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas. 2. A relação jurídica decorrente do plano de saúde ao qual aderiu a autora-apelada, submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. 3. Para que o beneficiário de plano de saúde faça jus ao atendimento médico-hospitalar em nosocômio fora da área de abrangência contratada, é necessário a presença de dois requisitos: a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, e a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em decorrência da necessidade de um atendimento célere ou da indisponibilidade do tratamento nos hospitais locais. 4. Não se olvida a urgência do procedimento a ser realizado na autora, sendo patente a gravidade dos tumores hepáticos, principalmente quando há laudo médico atestando a necessidade da intervenção cirúrgica o mais rápido possível a fim de que a paciente tenha maior chance de sucesso e cura bem como de menor risco de morte pela doença. 5. Considerando a agressividade da patologia que acomete a apelada, bem como a necessidade de atuação médica imediata e especialista para melhora do seu estado de saúde, e ainda, a inexistência de tratamento semelhante no Estado da autora, deve ficar sob a responsabilidade das apelantes o custeio integral das despesas perante o Hospital Brasília. 6. O inadimplemento contratual, em razão de divergência quanto à interpretação das cláusulas e coberturas avençadas, não implica em transtorno a ensejar reparação por danos morais, devendo estes, no caso, ser efetivamente comprovados. 7. Recursos conhecidos e parcialmente providos. (Acórdão 1076270, 0713454-41.2017.8.07.0001, Relator(a): CARLOS RODRIGUES, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/02/2018, publicado no PJe: 02/03/2018.) Logo, se verifica a probabilidade do direito a pender para as pretensões do autor, ou seja, contrariamente ao postulado pelo ora agravante, o que afasta a possibilidade de se conceder o efeito suspensivo vindicado. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995 do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). Intimem-se. Cumpra-se. Brasília/DF, 10 de outubro de 2024. Des. ALFEU MACHADO Relator