Tribunal: TJDFT
Processo: 0742334-02.2024.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por J. A. D. S. M., menor impúbere representado por sua genitora C. B. D. S., em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento que maneja em desfavor das agravadas – Univida Saúde Administradora de Plano de Saúde LTDA, Servix Administradora de Benefícios Sociedade Simples, Rede TLK DF de Clínicas LTDA e Asmepro Associação Médica e Saúde Humana –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação às requeridas da obrigação de custearem o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, viabilizando o acesso aos tratamentos de Terapia Ocupacional no método Ayres, Nutricionista, Equoterapia, Hidroterapia, Neuropsicopedagogia, Musicoterapia e esportes, conforme prescrição médica. Segundo o provimento guerreado, os tratamentos de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional já foram restabelecidos, o que afasta o interesse de agir para apreciação do pleito de tutela de urgência. Ademais, considerara o provimento monocrático que, por falta de especificação, presume-se que a neuropsicopedagogia, a psicopedagogia e a psicomotricidade estejam abrangidos pelo atendimento de psicopedagogia. Registrara o magistrado a quo que, com relação aos tratamentos com hidroterapia, musicoterapia, nutricionista, equoterapia e esportes, o relatório médico não especificara a quantia que deve ser dedicada a cada uma das modalidades, nem a periodicidade de atendimentos para cada especialidade. Consignara a decisão, por fim, que o autor não fornecera os motivos da recusa ao atendimento, pontuando que poderia ter reclamado quanto a eventual desatendimento junto à Agência Reguladora com o fim de ter acesso aos motivos correlatos. Inconformado, o agravante, via de sua genitora, almeja, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara o agravante, em suma, que houvera o descredenciamento da clínica em que realizava os tratamentos, com a suspensão dos atendimentos, a qual perdurara por mais de sessenta dias, quando houvera o restabelecimento parcial do tratamento multidisciplinar. Asseverara ser necessária a reforma da decisão guerreada a fim de restabelecer o tratamento de forma integral. Aduzira que, no que concerne às terapias de equoterapia, o Superior Tribunal de Justiça já reconhecera que, conforme Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Acrescentara que, quanto ao tratamento com Neuropsicopedagogia, Terapia Ocupacional com Integração sensorial de Ayres e Esportes, é assegurado o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais. Salientara que, quanto à terapia com nutricionista, possui seletividade alimentar severa, necessitando urgentemente de acompanhamento nutricional. Já com relação à musicoterapia, argumentara que o Superior Tribunal de Justiça entende que é um tratamento eficaz e adequado para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e deve ser coberto pelos planos de saúde, considerando que a recusa de cobertura de musicoterapia é uma prática abusiva e ilegal, a qual viola o direito à saúde e à dignidade dos pacientes. Mencionara que a ANS também considera a musicoterapia um procedimento obrigatório para os planos de saúde, exigindo-se que seja realizado por indivíduos com profissão regulamentada. Nessa seara, pontuara que restara comprovada, por meio de laudos médicos, a necessidade urgente do tratamento multidisciplinar integral essencial, enfatizando que o indeferimento da tutela acarretaria consequências graves à sua saúde. Asseverara que o periculum in mora decorre do risco de prejuízos inimagináveis à saúde do agravante, não havendo, por outro lado, risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, em sendo julgado improcedente o pedido, a operadora ré poderá ser reparada do que vier a suportar. Acrescentara que, conquanto presentes os requisitos necessários à concessão do provimento antecipatório que postulara, que visa simplesmente a viabilizar o tratamento que lhe fora prescrito, este não lhe fora concedido, somente lhe restando o duplo grau de jurisdição como forma de obtê-lo e prevenir os prejuízos passíveis de lhe advir da recusa da agravada em assegurar cobertura às terapias individualizadas. Alfim, asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, como forma de ser viabilizado o acesso ao tratamento multidisciplinar para a melhoria do seu estado de saúde. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por J. A. D. S. M., menor impúbere representado por sua genitora C. B. D. S., em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento que maneja em desfavor das agravadas – Univida Saúde Administradora de Plano de Saúde LTDA, Servix Administradora de Benefícios Sociedade Simples, Rede TLK DF de Clínicas LTDA e Asmepro Associação Médica e Saúde Humana –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação às requeridas da obrigação de custearem o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, viabilizando o acesso aos tratamentos de Terapia Ocupacional no método Ayres, Nutricionista, Equoterapia, Hidroterapia, Neuropsicopedagogia, Musicoterapia e esportes, conforme prescrição médica. Inconformado, o agravante, via de sua genitora, almeja, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição do preenchimento dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência conferida em antecipação da tutela recursal, de ordem vocacionada a compelir a operadora agravada a custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos nomeados e nos termos da prescrição médica apresentada pelo agravante. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a analisar o mérito da liminar postulada. Como cediço, a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a fruição imediata do direito postulado, velando pela utilidade do processo. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua fruição antes mesmo do desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, abstraídas a relevância da argumentação alinhada pelo agravante e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, não afigura-se provido de suporte legal. Não afere-se, em análise perfunctória própria dessa fase cognitiva, a probabilidade do direito invocado pelo agravante, ao menos na extensão pretendida por sua genitora. Conquanto incontroverso que o contrato firmado entre os litigantes qualifica relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços e o agravante, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravante fora diagnosticado com transtorno do espectro autista, nível 3 (três), não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pelo médico que o assiste, de tratamento multidisciplinar na especialidade de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, terapia ocupacional no método integração sensorial de Ayres, neuropsicopedagogia, hidroterapia, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, nutricionista, equoterapia e esportes. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico coligido aos autos apresenta as seguintes considerações[2]: “Paciente em acompanhamento regular com a neurologia, devido ao diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA-CID 10 F 84.0 CID 11 6A02.2) nivel 3 conforme critérios do DSMV: 1) Importante deficiência na comunicação e interação social: - Limitação na reciprocidade social e emocional; - Limitação nos comportamentos de comunicação não verbal utilizados para interação social - atraso no desenvolvimento da fala e linguagem: - Limitação em iniciar, manter e entender relacionamentos, com importante dificuldade de adaptação de comportamento para se ajustar às diversas situações sociais. 2) Padrões restritos e repetitivos de comportamento (estereotipias e baixa tolerância à frustação): - Movimento repetitivos e estereotipados; - Aderência inflexível às rotinas ou padrões; - Hiper/hipo-reatividade a estímulos sensórias do ambiente. A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões restritos ou repetitivos de comportamento -- nível LEVE 3. Do ponto de vista etiológico ainda indefinido-pendente realização de todos exame genéticos. Diante do exposto, necessita concomitantemente ao acompanhamento neurológico periódico, de terapias com profissionais especializados e capacitados para lidar com pacientes infanto-juvenis com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, tanto para terapia com a criança como para treinamento parental e suporte pedagógico e a escola. Para isso, a criança necessita de tratamento contínuo, ininterrupto (número ilimitados de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA (Applied Behavior Analysis, de acordo como seguinte esquema: - Psicologia - Fonoaudiologia - Terapia ocupacional - Terapia ocupacional (especialista em integração sensorial de Ayres) - Neuropsicopedagoga -Hidroterapia - Psicopedagogia PSICOMOTRICIDADE - Musicoterapia - Nutricionista -Equoterapia -Esportes.” Ocorre que, consoante expusera a decisão guerreada, o agravante não esclarecera os motivos da recusa de cobertura, tendo argumentado apenas que houvera o descredenciamento da clínica em que realizava os tratamentos, com a suspensão dos atendimentos, a qual perdurara por mais de sessenta dias, quando então houvera o restabelecimento parcial do tratamento multidisciplinar. Dessa forma, não se encontra acostada aos autos, ao menos até este momento processual, comprovação da efetiva recusa da operadora em custear os tratamentos pretendidos. Com efeito, afere-se dos autos que o tratamento de terapia ocupacional, consoante explicitara o magistrado a quo, está sendo fomentado pela operadora de plano de saúde, não havendo evidência nos autos de que a agravada estaria recusando o atendimento com o método da integração sensorial de Ayres. Outrossim, com relação ao tratamento com nutricionista, cuja cobertura é obrigatória, atendidos os critérios do Anexo II da Resolução Normativa, igualmente não há comprovação, ao menos em análise perfunctória e dos documentos que acompanham a exordial, que o custeio do tratamento fora recusado quando do restabelecimento dos tratamentos fomentados pela operadora de plano de saúde. A título ilustrativo, vejamos os critérios previstos em aludida normativa, in verbis: “103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA 1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (&lt; percentil 10 ou &gt; percentil 97 do peso / altura); b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (&lt; percentil 5 ou &gt; percentil 85 do peso/ altura); c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) &lt;22 kg/m2); d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica; e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos; f. pacientes ostomizados; g. após cirurgia gastrointestinal; h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto. 2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico. 3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato”.[3] Alinhadas essas considerações, por outro lado, o tratamento multidisciplinar com equoterapia, musicoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia e esportes efetivamente não é de cobertura obrigatória. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, há que ser consignado que a Resolução Normativa 465/ANS/24.02.2021 ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020 Art. 1o Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.”[4] Em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que algumas das modalidades indicadas ao agravante não estão previstas por Resolução da ANS, não sobejando possível assegurar sua cobertura. Nesse ponto, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispusera sobre a matéria, fixando que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação do agravante não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara que as terapias não acobertadas são os únicos recursos indicados para enfrentamento do transtorno e manifestações clínicas que o afligem nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos e insuficiente. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Ademais, a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” . Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. Consignadas essas premissas normativas, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia, cuja negativa, registre-se, não sobejara evidenciada nos autos. Em contrapartida, o Anexo I e o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 foram omissos e não previram cobertura dos tratamentos de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia e esportes, pois não foram incluídos em aludidos adendos. Aliás, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, face as diversas prescrições médicas em que, além dos tratamentos nomeados, vêm sendo indicados complemento terapêutico com pilates, reeducação postural global (RPG), hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, arteterapia, massoterapia, terapia de florais, aromaterapia, cromoterapia e reflexoterapia – elaborara o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que essas modalidades de tratamento, por não estarem circunscritas às hipóteses expressamente previstas, não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde. Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as novas tecnologias em saúde são objeto de pesquisas na forma do fluxo estabelecido pela Resolução Normativa no 439/2018, resultando disso que, acaso aprovadas, podem ser inseridas nos “sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “PARECER TÉCNICO No 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.o 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN n.o 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Neste sentido, procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpram o fluxo estabelecido pela RN n.o 439/2018. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual”. Destarte, conquanto acometido o beneficiário de Transtorno do Espectro Autista, a cobertura dos tratamentos multidisciplinares necessários fica restrita à expressa impositiva da normatização ou de previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. Sob essa realidade e conforme enunciado no pronunciamento técnico invocado, sobejaria a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos prescritos com o uso dos métodos ABA, Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como Core Power, PEC e Plushan. Com efeito, a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno global de desenvolvimento, e, na hipótese, transtorno do espectro autista, consoante atualizado Parecer Técnico n.o 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022[5] e Resolução Normativa no 539/2022 da ANS[6], é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme o consignado em aludido pronunciamento técnico - Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 -, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos na rede credenciada da operadora. As coberturas demandadas, portanto, devem ser fomentadas sem ressalvas. Sob essa mesma realidade é que as terapias indicadas mediante utilização das técnicas de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia e esportes almejados pelo segurado, sob a realidade normativa, carecem, pois, de lastro material. É que não estão compreendidas nos tratamentos reputados de cobertura obrigatória, e, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. As estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[7]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas até o momento, almejando o agravante, via de sua genitora, cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo autor. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade de tratamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravante, visando a cobertura de acompanhamentos nas áreas de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, neuropsicopedagogia e esportes, ressente-se de plausibilidade apta a conferir certeza ao direito invocado, ficando patente, ademais, a ausência de verossimilhança das alegações formuladas pelo agravante quanto ao fornecimento de tratamento com nutricionista e terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que eventual negativa praticada pela agravada – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configuraria, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Demais disso, deve o agravante, via de seus genitores, demandar cobertura junto às clínicas e profissionais que fomentam os tratamentos, e, na sequência, postularem, defronte eventual recusa, parcial ou integral, a prestação almejada, precisando a fundamentação que a ampara e precipuamente o interesse de invocação da tutela judicial. Essas apreensões, deixando carente de certeza o direito que invocara, obstam a concessão da antecipação de tutela que formulara o agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da antecipação de tutela provisória de natureza urgente. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, além da patente necessidade de incursão do feito na fase probatória, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, às agravadas para, querendo, contrariarem o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Em após, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 14 de outubro de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - ID Num. 140451250 - Pág. 1 (fl. 40) – ação principal. [3] - Disponível em: https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN610_RN611_RN612.pdf ; acesso em 07/10/2024. [4] - Disponível em &lt; https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339 &gt;. [5] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista_rn_539-2022_rn_541-2022.pdf ; acesso em 02/043/2024. [6] - “ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento”: disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento ; acesso em 02/04/2024. [7] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por J. A. D. S. M., menor impúbere representado por sua genitora C. B. D. S., em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento que maneja em desfavor das agravadas – Univida Saúde Administradora de Plano de Saúde LTDA, Servix Administradora de Benefícios Sociedade Simples, Rede TLK DF de Clínicas LTDA e Asmepro Associação Médica e Saúde Humana –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação às requeridas da obrigação de custearem o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, viabilizando o acesso aos tratamentos de Terapia Ocupacional no método Ayres, Nutricionista, Equoterapia, Hidroterapia, Neuropsicopedagogia, Musicoterapia e esportes, conforme prescrição médica. Segundo o provimento guerreado, os tratamentos de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional já foram restabelecidos, o que afasta o interesse de agir para apreciação do pleito de tutela de urgência. Ademais, considerara o provimento monocrático que, por falta de especificação, presume-se que a neuropsicopedagogia, a psicopedagogia e a psicomotricidade estejam abrangidos pelo atendimento de psicopedagogia. Registrara o magistrado a quo que, com relação aos tratamentos com hidroterapia, musicoterapia, nutricionista, equoterapia e esportes, o relatório médico não especificara a quantia que deve ser dedicada a cada uma das modalidades, nem a periodicidade de atendimentos para cada especialidade. Consignara a decisão, por fim, que o autor não fornecera os motivos da recusa ao atendimento, pontuando que poderia ter reclamado quanto a eventual desatendimento junto à Agência Reguladora com o fim de ter acesso aos motivos correlatos. Inconformado, o agravante, via de sua genitora, almeja, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara o agravante, em suma, que houvera o descredenciamento da clínica em que realizava os tratamentos, com a suspensão dos atendimentos, a qual perdurara por mais de sessenta dias, quando houvera o restabelecimento parcial do tratamento multidisciplinar. Asseverara ser necessária a reforma da decisão guerreada a fim de restabelecer o tratamento de forma integral. Aduzira que, no que concerne às terapias de equoterapia, o Superior Tribunal de Justiça já reconhecera que, conforme Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Acrescentara que, quanto ao tratamento com Neuropsicopedagogia, Terapia Ocupacional com Integração sensorial de Ayres e Esportes, é assegurado o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais. Salientara que, quanto à terapia com nutricionista, possui seletividade alimentar severa, necessitando urgentemente de acompanhamento nutricional. Já com relação à musicoterapia, argumentara que o Superior Tribunal de Justiça entende que é um tratamento eficaz e adequado para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e deve ser coberto pelos planos de saúde, considerando que a recusa de cobertura de musicoterapia é uma prática abusiva e ilegal, a qual viola o direito à saúde e à dignidade dos pacientes. Mencionara que a ANS também considera a musicoterapia um procedimento obrigatório para os planos de saúde, exigindo-se que seja realizado por indivíduos com profissão regulamentada. Nessa seara, pontuara que restara comprovada, por meio de laudos médicos, a necessidade urgente do tratamento multidisciplinar integral essencial, enfatizando que o indeferimento da tutela acarretaria consequências graves à sua saúde. Asseverara que o periculum in mora decorre do risco de prejuízos inimagináveis à saúde do agravante, não havendo, por outro lado, risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, em sendo julgado improcedente o pedido, a operadora ré poderá ser reparada do que vier a suportar. Acrescentara que, conquanto presentes os requisitos necessários à concessão do provimento antecipatório que postulara, que visa simplesmente a viabilizar o tratamento que lhe fora prescrito, este não lhe fora concedido, somente lhe restando o duplo grau de jurisdição como forma de obtê-lo e prevenir os prejuízos passíveis de lhe advir da recusa da agravada em assegurar cobertura às terapias individualizadas. Alfim, asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, como forma de ser viabilizado o acesso ao tratamento multidisciplinar para a melhoria do seu estado de saúde. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por J. A. D. S. M., menor impúbere representado por sua genitora C. B. D. S., em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento que maneja em desfavor das agravadas – Univida Saúde Administradora de Plano de Saúde LTDA, Servix Administradora de Benefícios Sociedade Simples, Rede TLK DF de Clínicas LTDA e Asmepro Associação Médica e Saúde Humana –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação às requeridas da obrigação de custearem o tratamento multidisciplinar prescrito ao infante, viabilizando o acesso aos tratamentos de Terapia Ocupacional no método Ayres, Nutricionista, Equoterapia, Hidroterapia, Neuropsicopedagogia, Musicoterapia e esportes, conforme prescrição médica. Inconformado, o agravante, via de sua genitora, almeja, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição do preenchimento dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência conferida em antecipação da tutela recursal, de ordem vocacionada a compelir a operadora agravada a custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos nomeados e nos termos da prescrição médica apresentada pelo agravante. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a analisar o mérito da liminar postulada. Como cediço, a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a fruição imediata do direito postulado, velando pela utilidade do processo. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua fruição antes mesmo do desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, abstraídas a relevância da argumentação alinhada pelo agravante e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, não afigura-se provido de suporte legal. Não afere-se, em análise perfunctória própria dessa fase cognitiva, a probabilidade do direito invocado pelo agravante, ao menos na extensão pretendida por sua genitora. Conquanto incontroverso que o contrato firmado entre os litigantes qualifica relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços e o agravante, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravante fora diagnosticado com transtorno do espectro autista, nível 3 (três), não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pelo médico que o assiste, de tratamento multidisciplinar na especialidade de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, terapia ocupacional no método integração sensorial de Ayres, neuropsicopedagogia, hidroterapia, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, nutricionista, equoterapia e esportes. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico coligido aos autos apresenta as seguintes considerações[2]: “Paciente em acompanhamento regular com a neurologia, devido ao diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA-CID 10 F 84.0 CID 11 6A02.2) nivel 3 conforme critérios do DSMV: 1) Importante deficiência na comunicação e interação social: - Limitação na reciprocidade social e emocional; - Limitação nos comportamentos de comunicação não verbal utilizados para interação social - atraso no desenvolvimento da fala e linguagem: - Limitação em iniciar, manter e entender relacionamentos, com importante dificuldade de adaptação de comportamento para se ajustar às diversas situações sociais. 2) Padrões restritos e repetitivos de comportamento (estereotipias e baixa tolerância à frustação): - Movimento repetitivos e estereotipados; - Aderência inflexível às rotinas ou padrões; - Hiper/hipo-reatividade a estímulos sensórias do ambiente. A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões restritos ou repetitivos de comportamento -- nível LEVE 3. Do ponto de vista etiológico ainda indefinido-pendente realização de todos exame genéticos. Diante do exposto, necessita concomitantemente ao acompanhamento neurológico periódico, de terapias com profissionais especializados e capacitados para lidar com pacientes infanto-juvenis com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, tanto para terapia com a criança como para treinamento parental e suporte pedagógico e a escola. Para isso, a criança necessita de tratamento contínuo, ininterrupto (número ilimitados de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA (Applied Behavior Analysis, de acordo como seguinte esquema: - Psicologia - Fonoaudiologia - Terapia ocupacional - Terapia ocupacional (especialista em integração sensorial de Ayres) - Neuropsicopedagoga -Hidroterapia - Psicopedagogia PSICOMOTRICIDADE - Musicoterapia - Nutricionista -Equoterapia -Esportes.” Ocorre que, consoante expusera a decisão guerreada, o agravante não esclarecera os motivos da recusa de cobertura, tendo argumentado apenas que houvera o descredenciamento da clínica em que realizava os tratamentos, com a suspensão dos atendimentos, a qual perdurara por mais de sessenta dias, quando então houvera o restabelecimento parcial do tratamento multidisciplinar. Dessa forma, não se encontra acostada aos autos, ao menos até este momento processual, comprovação da efetiva recusa da operadora em custear os tratamentos pretendidos. Com efeito, afere-se dos autos que o tratamento de terapia ocupacional, consoante explicitara o magistrado a quo, está sendo fomentado pela operadora de plano de saúde, não havendo evidência nos autos de que a agravada estaria recusando o atendimento com o método da integração sensorial de Ayres. Outrossim, com relação ao tratamento com nutricionista, cuja cobertura é obrigatória, atendidos os critérios do Anexo II da Resolução Normativa, igualmente não há comprovação, ao menos em análise perfunctória e dos documentos que acompanham a exordial, que o custeio do tratamento fora recusado quando do restabelecimento dos tratamentos fomentados pela operadora de plano de saúde. A título ilustrativo, vejamos os critérios previstos em aludida normativa, in verbis: “103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA 1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (&lt; percentil 10 ou &gt; percentil 97 do peso / altura); b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (&lt; percentil 5 ou &gt; percentil 85 do peso/ altura); c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) &lt;22 kg/m2); d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica; e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos; f. pacientes ostomizados; g. após cirurgia gastrointestinal; h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto. 2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico. 3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato”.[3] Alinhadas essas considerações, por outro lado, o tratamento multidisciplinar com equoterapia, musicoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia e esportes efetivamente não é de cobertura obrigatória. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, há que ser consignado que a Resolução Normativa 465/ANS/24.02.2021 ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020 Art. 1o Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.”[4] Em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que algumas das modalidades indicadas ao agravante não estão previstas por Resolução da ANS, não sobejando possível assegurar sua cobertura. Nesse ponto, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispusera sobre a matéria, fixando que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação do agravante não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara que as terapias não acobertadas são os únicos recursos indicados para enfrentamento do transtorno e manifestações clínicas que o afligem nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos e insuficiente. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Ademais, a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” . Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. Consignadas essas premissas normativas, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia, cuja negativa, registre-se, não sobejara evidenciada nos autos. Em contrapartida, o Anexo I e o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 foram omissos e não previram cobertura dos tratamentos de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia e esportes, pois não foram incluídos em aludidos adendos. Aliás, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, face as diversas prescrições médicas em que, além dos tratamentos nomeados, vêm sendo indicados complemento terapêutico com pilates, reeducação postural global (RPG), hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, arteterapia, massoterapia, terapia de florais, aromaterapia, cromoterapia e reflexoterapia – elaborara o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que essas modalidades de tratamento, por não estarem circunscritas às hipóteses expressamente previstas, não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde. Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as novas tecnologias em saúde são objeto de pesquisas na forma do fluxo estabelecido pela Resolução Normativa no 439/2018, resultando disso que, acaso aprovadas, podem ser inseridas nos “sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “PARECER TÉCNICO No 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.o 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN n.o 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Neste sentido, procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpram o fluxo estabelecido pela RN n.o 439/2018. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual”. Destarte, conquanto acometido o beneficiário de Transtorno do Espectro Autista, a cobertura dos tratamentos multidisciplinares necessários fica restrita à expressa impositiva da normatização ou de previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. Sob essa realidade e conforme enunciado no pronunciamento técnico invocado, sobejaria a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos prescritos com o uso dos métodos ABA, Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como Core Power, PEC e Plushan. Com efeito, a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno global de desenvolvimento, e, na hipótese, transtorno do espectro autista, consoante atualizado Parecer Técnico n.o 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022[5] e Resolução Normativa no 539/2022 da ANS[6], é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme o consignado em aludido pronunciamento técnico - Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 -, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos na rede credenciada da operadora. As coberturas demandadas, portanto, devem ser fomentadas sem ressalvas. Sob essa mesma realidade é que as terapias indicadas mediante utilização das técnicas de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia e esportes almejados pelo segurado, sob a realidade normativa, carecem, pois, de lastro material. É que não estão compreendidas nos tratamentos reputados de cobertura obrigatória, e, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. As estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[7]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas até o momento, almejando o agravante, via de sua genitora, cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo autor. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade de tratamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravante, visando a cobertura de acompanhamentos nas áreas de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, neuropsicopedagogia e esportes, ressente-se de plausibilidade apta a conferir certeza ao direito invocado, ficando patente, ademais, a ausência de verossimilhança das alegações formuladas pelo agravante quanto ao fornecimento de tratamento com nutricionista e terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que eventual negativa praticada pela agravada – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configuraria, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Demais disso, deve o agravante, via de seus genitores, demandar cobertura junto às clínicas e profissionais que fomentam os tratamentos, e, na sequência, postularem, defronte eventual recusa, parcial ou integral, a prestação almejada, precisando a fundamentação que a ampara e precipuamente o interesse de invocação da tutela judicial. Essas apreensões, deixando carente de certeza o direito que invocara, obstam a concessão da antecipação de tutela que formulara o agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da antecipação de tutela provisória de natureza urgente. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, além da patente necessidade de incursão do feito na fase probatória, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, às agravadas para, querendo, contrariarem o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Em após, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 14 de outubro de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - ID Num. 140451250 - Pág. 1 (fl. 40) – ação principal. [3] - Disponível em: https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN610_RN611_RN612.pdf ; acesso em 07/10/2024. [4] - Disponível em &lt; https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339 &gt;. [5] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista_rn_539-2022_rn_541-2022.pdf ; acesso em 02/043/2024. [6] - “ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento”: disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento ; acesso em 02/04/2024. [7] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”