Tribunal: TJDFT
Processo: 0716181-29.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0716181-29.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: A. M. L. S. C. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto DISTRITO FEDERAL ora réu/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara de Fazenda Pública e Saúde Pública do Distrito Federal, em ação de conhecimento proposta em desfavor do A. M. L. S. C., ora autora/agravada, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência (...) para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento ADALIMUMABE, nos termos da prescrição médica ID 189130513, registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS, todavia, não dispensado para o seu caso clínico, ID 189130507. Autos relatados na Decisão ID 189176946. I _ DA TUTELA DE URGÊNCIA A análise do pedido de antecipação da tutela foi postergada para aguardar o parecer do Ministério Público, que oficiou pelo deferimento, ID 189483848. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em demandas semelhantes (pedidos de fornecimento de medicação padronizada para uso fora dos critérios do PCDT e/u off label), este Juízo entendia necessário o preenchimento de todos os requisitos do Tema 106 do STJ. Não obstante, considerando que se cuida de medicação padronizada, ou seja, já analisada e aprovada pelos órgãos competentes para incorporação ao SUS e dispensada pelas farmácias de alto custo, revendo meu posicionamento anterior, passei a julgar necessário apenas prévio parecer técnico favorável do NATJUS quanto à adequação da medicação no tratamento do caso clínico da parte autora. Na hipótese sob análise, os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Com efeito, a médica assistente do Hospital da Criança José de Alencar, Dra. Elisa de Carvalho (CRM-DF 4471) atestou no relatório ID 189130513 que (I) a parte autora apresentou reação anafilática à opção de tratamento padronizada pelo SUS; (II) o fámaco requerido é imprescindível e (III) há urgência na dispensação, sob risco de consequências graves como sangramento intestinal e até óbito. Ademais, na Nota Técnica emitida nos autos 0708921-75.2023.8.07.0018, relativo a caso clínico semelhante, o NATJUS foi favorável à dispensação, tecendo as seguintes considerações: 6.1. Conclusão justificada: 8. CONCLUSÕES 8.1. Conclusão justificada: Após a análise dos relatórios médicos anexados a este processo, das evidências científicas contidas nos principais estudos sobre o tema em questão e das recomendações contidas nas principais diretrizes internacionais sobre o tema, este NATJUS faz os seguintes comentários sobre a demanda: a) O paciente tratado por esta nota técnica apresenta doença de Crohn (DC) grave. Ele já utilizou, sem sucesso ou com efeitos colaterais graves, os medicamentos disponibilizados pelo SUS (azatioprina e infliximabe); b) Há evidências científicas de boa qualidade atestando a eficácia do adalimumabe no tratamento de pacientes pediátricos com DC; c) O adalimumabe é aprovado em bula e no PCDT do Ministério da Saúde do Brasil para o tratamento de pacientes pediátricos com DC a partir dos 6 anos de idade. No entanto, diretrizes internacionais para o tratamento da DC pediátrica não colocam restrições de idade para o seu uso em pacientes com DC refratária aos tratamentos de primeira linha (vide itens 2.7, 2.9 e 3.3). Assim, a prescrição do adalimumabe para o paciente tratado por esta nota técnica encontra-se respaldada por essas diretrizes; d) Embora o uso do adalimumabe no tratamento da DC só esteja autorizado em bula a partir de 6 anos de idade, ele encontra aprovação em bula no tratamento de crianças acima de dois anos de idade que possuam outras doenças, tais como a artrite idiopática juvenil poliarticular e uveíte pediátrica. Assim, não se pode afirmar que o uso de adalimumabe em crianças abaixo de 6 anos de idade seja experimental. Diante das informações supracitadas, este NATJUS manifesta-se como FAVORÁVEL à demanda. Fazemos a consideração de que existem no mercado o adalimumabe referência (Humira) e formulações biossimilares desse fármaco (exemplo: Hulio). Conforme demonstrando no item 2.13, o custo das apresentações biossimilares do adalimumabe é significativamente menor que o custo da apresentação de referência. Por outro lado, aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual configuraria risco ao resultado útil do processo. Com efeito, conforme atestado pela médica assistente, há urgência no início do tratamento, sob risco de sangramento intestinal e até óbito. Por fim, o pressuposto do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado pode ser excepcionado quando caracterizada a “irreversibilidade recíproca”, incumbindo ao julgador tutelar o mais relevante, que, no presente caso, são os direitos fundamentais à saúde e à vida. Nesse sentido, o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, conforme se pode aferir na ementa a seguir transcrita: "ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO. IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO.“A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido”. (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005)". 1 _ Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o DISTRITO FEDERAL forneça à parte autora o medicamento padronizado ADALIMUMABE, nos termos da prescrição médica ID 189130513 (indução: 80mg SC, semana 2: 40 mg e semana 4: 20 mg e após 20 mg a cada 2 semana), PELO PRAZO INICIAL DE 01(UM) ANO. A primeira dose do medicamento deverá ser fornecida no prazo de 10 (dez) dias já computada a dobra legal. 1.1 _ Decorrido o prazo inicial de 01 (UM) ANO, a contar do fornecimento da primeira dose do medicamento, A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO FICA CONDICIONADA À APRESENTAÇÃO DE RELATÓRIO MÉDICO, a ser elaborado pelo médico assistente, atestando A NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. 1.1.1 _ Referido relatório deverá ser submetido à análise do NATJUS para avaliação quanto à imprescindibilidade da continuidade do tratamento e à inexistência de medicamento com atividade terapêutica similar, de menor custo, dispensado pelo SUS. 1.1.2 _ Caso o NATJUS se manifeste de forma favorável à continuidade do tratamento, anualmente deverão ser apresentados novos relatórios pelo médico assistente, que também serão submetidos à análise do NATJUS. 1.2 _ Intime-se, por oficial de justiça, o Secretário de Estado de Saúde, ou alguém com poderes para substituí-lo, para cumprimento da presente decisão. 2 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como injustificado ou justificado com ressalvas, abra-se vista ao Ministério Público para manifestação, no prazo de 02 (dois) dias já computada a dobra legal. 2.1 _ Após, retornem os autos imediatamente conclusos para reapreciação do pedido de antecipação da tutela. 2.2 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como justificado, certifique-se e prossiga-se com a tramitação do feito. II _ DO CUMPRIMENTO DA TUTELA O artigo 497 do Código de Processo Civil estabelece que o juiz deve adotar as diligências necessárias à satisfação da obrigação. Embora possível a aplicação de multa diária, a experiência demonstra que, em caso como o dos autos, o sequestro de verba pública para a aquisição do medicamento tem se mostrado uma medida mais eficaz. No entanto, deve ser precedida do necessário contraditório, não apenas em relação ao pedido, mas também quanto aos orçamentos apresentados pela parte autora. Por outro lado, o Provimento 41/2019 alterou o §1o do art. 79 do Provimento Geral da Corregedoria e passou a permitir expressamente a substituição do alvará de levantamento pela transferência eletrônica. 3 _ Dessa forma, decorrido o prazo fixado para o Secretário de Saúde, intime-se a parte autora a informar se a obrigação foi cumprida e, na hipótese negativa, anexar aos autos 03 (três) orçamentos atualizados ou declaração de validade daqueles apresentados com a inicial, com os valores do medicamento prescrito pelo médico assistente. 3.1. _ o menor orçamento deverá vir acompanhado de Planilha de Estimativa de Custos detalhada especificando (I) o valor exato necessário para realização do tratamento, pelos períodos de 1 e 3 meses (de cada medicação, se o caso); (II) a quantidade da medicação (ampolas; caixas com a quantidade de comprimidos, se o caso), de acordo com a dose prescrita pelo médico assistente; (III) o valor da taxa de entrega, se o caso. 3.2. _ o menor orçamento também deverá vir acompanhado da respectiva confirmação da empresa fornecedora, indicando (I) o prazo de validade da proposta, sendo insuficiente a simples juntada de propaganda veiculada na internet; (II) nome e CNPJ da empresa; (III) endereço, telefones e e-mail da empresa; (IV) número do banco, agência e conta corrente da empresa (ou preferencialmente, Chave PIX), para fins de eventual transferência bancária. Da apresentação de orçamentos 4 _ Apresentados 3 orçamentos, expeça-se mandado de intimação pessoal do DISTRITO FEDERAL e do SECRETÁRIO DE SAÚDE para ciência dos orçamentos, bem como para cumprimento da decisão judicial no prazo improrrogável de 10 (dez) dias, já computada a dobra legal, sob pena de bloqueio do menor valor, via SISBAJUD. 4.1 _ Desde já advirto que eventual impugnação ao menor orçamento só será analisada se vier acompanhada da confirmação da empresa fornecedora e acrescida do valor da taxa de entrega, sendo insuficiente a simples juntada de propaganda veiculada na internet. 4.2 _ Ressalto novamente que o prazo é improrrogável, portanto, desde já INDEFIRO eventual pedido de prazo adicional para cumprimento/manifestação acerca dos orçamentos. Nesse sentido, a fim de evitar atrasos na prestação jurisdicional, caso o Distrito Federal requeira a prorrogação do prazo, é desnecessária nova conclusão, bastando a Secretaria certificar o decurso em branco e o caráter improrrogável estabelecido na presente decisão. 5 _ Decorrido o prazo concedido ao Distrito Federal e ao Secretário de Saúde, com ou sem resposta, certifique-se e intime-se o Ministério Público para manifestação, no prazo de 2 (dois) dias, já computada a dobra legal. 6 _ Decorrido o prazo fixado no último item, independentemente de manifestação do Ministério Público, certifique-se e venham os autos imediatamente conclusos. Da não apresentação de orçamentos 7 _ A juntada de orçamentos é diligência de interesse exclusivo da parte autora, sem repercussões no julgamento do mérito da demanda. Portanto, é desnecessária a fixação de prazos. Nesse sentido, desde já julgo prejudicados eventuais pedidos de dilação de prazo para juntada de orçamentos. Nesse sentido, a fim de evitar atrasos na prestação jurisdicional, caso a autora requeira a prorrogação do prazo, é desnecessária nova conclusão, bastando a Secretaria certificar que não houve o estabelecimento de prazo para juntada de orçamentos e prosseguir com a tramitação do feito. III _ DA TRAMITAÇÃO DO FEITO Concedida a gratuidade da justiça, ID 189176946. 8 _ Prossiga nos termos da citada decisão. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE OFÍCIO E DE MANDADO. CUMPRA-SE POR OFICIAL DE JUSTIÇA E EM REGIME DE URGÊNCIA. ENCAMINHE-SE. (...)” Em suas razões recursais, a parte ré/agravante informa que, na origem, trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, consistente no fornecimento do medicamento ADALIMUMABE (80 mg na semana 0, 40 mg na semana 2, 20 mg na semana 4 e, após, manutenção de 20 mg a cada 2 semanas), para uso off label. A tutela de urgência foi deferida, na forma da decisão agravada. Argumenta, em linhas gerais, que a agravada pretende o fornecimento de medicamento de altíssimo custo em contrariedade às indicações previstas em bula; que sua pretensão viola disposições da Política Nacional de Medicamentos, da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, afronta normas da Lei Federal 8080/90, contraria os fundamentos da Medicina Baseada em Evidências e orientação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Sustenta que a autora/agravada não se enquadra nos critérios previstos no Tema 106 do STJ para concessão de medicamentos off label. Destaca que a medida deferida na origem é irreversível, pois a parte é hipossuficiente e não terá condições de ressarcir o ente público agravante em caso de reversão da decisão. Aduz que a obrigação deve ser direcionada à união, tendo em vista que o medicamento pleiteado se classifica como componente especializado (grupo 1a), cujo financiamento compete ao Ministério da Saúde. Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, ao qual requer seja concedido efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão agravada. É o relatório. DECIDO. De início, deixo de conhecer do recurso em relação ao pedido de reconhecimento da incompetência da Justiça Distrital para julgar a lide, tendo em vista que a questão não foi abordada na decisão agravada, fato que viola o princípio do duplo grau de jurisdição. Em relação aos demais pontos, conheço do recurso, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, poderá o relator, ao receber o agravo de instrumento, deferir a pretensão recursal em antecipação de tutela, mesmo que parcialmente. Nesse sentido, para que haja o deferimento antecipado da referida pretensão recursal, deverá a parte agravante demonstrar os elementos que evidenciem a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na forma prevista no art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Da análise dos autos, não verifico a presença dos requisitos para concessão da medida liminar requerida. O art. 196 da Constituição Federal insere a saúde como direito de todos e dever do Estado, o qual deve promovê-la através de políticas sociais e econômicas, in verbis: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” No mesmo sentido, dispõe o artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF: "Art. 204. A saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas sociais, econômicas e ambientais que visem: I - ao bem-estar físico, mental e social do indivíduo e da coletividade, a redução do risco de doenças e outros agravos; II - ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, para sua promoção, prevenção, recuperação e reabilitação: § 1° A saúde expressa a organização social e econômica, e tem como condicionante e determinantes, entre outros, o trabalho, a renda, a alimentação, o saneamento, o meio ambiente, a habitação, o transporte, o lazer, a liberdade, a educação, o acesso e a utilização agroecológica da terra. § 2° As ações e serviços de saúde são de relevância pública e cabe ao Poder Público sua normatização, regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita, preferencialmente, por meio de serviços públicos e, complementarmente, por intermédio de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, nos termos da lei.” O Estado possui, portanto, o dever de fornecer os medicamentos e insumos essenciais para preservar a vida e a saúde dos cidadãos, como forma de atender ao mandamento constitucional. Por esse motivo, o fato de o fármaco solicitado não se enquadrar nas hipóteses de tratamento previstas em suas indicações de bula (“off label”) não retira do Distrito Federal a obrigação de fornecê-lo, mormente quando se trata de remédio prescrito por médico habilitado e competente para o tratamento da doença, a quem a opção medicamentosa pareceu a melhor escolha para o enfrentamento do problema de saúde da autora. No mais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema n° 106 dos Recursos Repetitivos, estabeleceu os seguintes parâmetros para fins de custeio, pelo Poder Público, de medicamentos “off label” não padronizados pelo SUS: “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.” No caso concreto, observo que os relatórios médicos acostados aos autos originários fazem prova da imprescindibilidade do medicamento requerido e da ineficácia dos demais medicamentos recomendados pelo SUS, de modo que o requisito previsto no item ‘i’ do Tema 106 do STJ foi atendido. O requisito constante no item “II” também foi preenchido neste caso, pois a autora, que está patrocinada nos autos pela Defensoria Pública, é pessoa idosa e hipossuficiente, motivo pelo qual não possui capacidade financeira para arcar com os custos do medicamento pleiteado. Por fim, o parâmetro estabelecido no item “III” foi observado neste caso, posto que o fármaco em questão possui registro na ANVISA e está incluído nas políticas públicas do SUS, conforme reconhecido pelo próprio ente estatal, além de corresponder ao único tratamento recomendado pelo médico assistente, para tratar a enfermidade que acomete a autora. Portanto, foram atendidos os critérios fixados pelo Superior Tribunal de Justiça para o custeio pelo Estado, de medicamentos “off label”, o que enseja a manutenção da ordem de fornecimento da droga requerida pela autora. Neste sentido, trago à colação julgados deste egrégio Tribunal em casos bem semelhantes ao ora examinado, inclusive quanto ao medicamento requerido (ADALIMUMABE): “APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. DOENÇA DE CROHN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO NO SUS (USO OFF LABEL). PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO. UNIÃO. TESE REJEITADA. TEMA 793 DO STF. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL CONCEDIDA. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. DESFAVORÁVEL. ÚNICO TRATAMENTO EFICAZ. TEMA 106 DO STJ. REQUISITOS. PREENCHIMENTO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Restou decidido pelo STF, no julgamento do RE 855.178 (Tema 793), que a necessidade de a União integrar o polo passivo da demanda restringe-se às hipóteses de fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa, o que não é o caso dos autos. 2. A concessão pelo Estado de medicamento que não esteja incorporado em atos normativos do SUS (não padronizados), demanda o preenchimento concomitante de três requisitos: a) comprovação por meio de laudo médico circunstanciado a atestar a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, bem como inexistência de fármacos fornecidos pelo SUS; b) hipossuficiência econômica do paciente, para arcar com os custos do medicamento; e c) registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência (Recurso Especial repetitivo 1.657.156/RJ, Tema 106, do STJ). 3. Na situação em análise, embora o NATJUS/TJDFT tenha elaborado Nota Técnica não favorável à demanda, os diversos relatórios médicos acostados demonstram a imprescindibilidade do fornecimento do medicamento prescrito para controle da doença e a ineficácia do tratamento com anti-TNF, destacando a impossibilidade de utilização dos medicamentos ADALIMUMABE, INFLIXIMABE e/ou CERTOLIZUMABE, sugeridos pelo NATJUS/TJDFT, assim como a impossibilidade de interrupção do tratamento já em curso. 4. Assim, preenchidos pelo apelante os requisitos constantes do Tema 106 do STJ, não pode o Estado se furtar ao fornecimento do medicamento, pois, além de estar registrado na ANVISA, as circunstâncias do caso revelam a sua imprescindibilidade para garantir o direito à vida e à preservação da saúde do autor (arts. 6o, 196 e 198, II, da CF). 5. Apelação conhecida e provida. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1801450, 07130419820228070018, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2023, publicado no PJe: 17/1/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. PADRONIZADO NO SUS. USO OFF LABEL. ADALIMUMABE. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO. UNIÃO. PRESCINDIBILIDADE. INCOMPETÊNCIA DA JUSTIÇA ESTADUAL. REJEITADA. RELATÓRIO MÉDICO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O art. 196 da CF assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O Estado possui o dever de fornecer os medicamentos e insumos essenciais para preservar a vida e a saúde dos cidadãos como forma de atender ao mandamento constitucional. 2. Uma vez demonstrada a necessidade do fornecimento da medicação ADALIMUMABE para tratamento da saúde do apelado, imperioso seu custeio pelo Estado. 3. O Superior Tribunal Federal, no julgamento do RE 855.178-SE, em sede de repercussão geral, estabeleceu a seguinte tese (Tema 793): o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente ou conjuntamente. 3. Apenas na hipótese de o medicamento não ser registrado na ANVISA é que se torna indispensável a presença da União no polo passivo da demanda, o que não retrata o caso dos autos, já que o medicamento ADALIMUMABE possui registro na Anvisa. 4. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1756033, 07077123520228070009, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no PJe: 19/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, ao menos em primeira análise, não se verifica a probabilidade do direito do agravante, sendo necessário o indeferimento do pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 25 de abril de 2024 13:17:15. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0716181-29.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: A. M. L. S. C. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto DISTRITO FEDERAL ora réu/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara de Fazenda Pública e Saúde Pública do Distrito Federal, em ação de conhecimento proposta em desfavor do A. M. L. S. C., ora autora/agravada, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência (...) para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento ADALIMUMABE, nos termos da prescrição médica ID 189130513, registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS, todavia, não dispensado para o seu caso clínico, ID 189130507. Autos relatados na Decisão ID 189176946. I _ DA TUTELA DE URGÊNCIA A análise do pedido de antecipação da tutela foi postergada para aguardar o parecer do Ministério Público, que oficiou pelo deferimento, ID 189483848. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em demandas semelhantes (pedidos de fornecimento de medicação padronizada para uso fora dos critérios do PCDT e/u off label), este Juízo entendia necessário o preenchimento de todos os requisitos do Tema 106 do STJ. Não obstante, considerando que se cuida de medicação padronizada, ou seja, já analisada e aprovada pelos órgãos competentes para incorporação ao SUS e dispensada pelas farmácias de alto custo, revendo meu posicionamento anterior, passei a julgar necessário apenas prévio parecer técnico favorável do NATJUS quanto à adequação da medicação no tratamento do caso clínico da parte autora. Na hipótese sob análise, os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Com efeito, a médica assistente do Hospital da Criança José de Alencar, Dra. Elisa de Carvalho (CRM-DF 4471) atestou no relatório ID 189130513 que (I) a parte autora apresentou reação anafilática à opção de tratamento padronizada pelo SUS; (II) o fámaco requerido é imprescindível e (III) há urgência na dispensação, sob risco de consequências graves como sangramento intestinal e até óbito. Ademais, na Nota Técnica emitida nos autos 0708921-75.2023.8.07.0018, relativo a caso clínico semelhante, o NATJUS foi favorável à dispensação, tecendo as seguintes considerações: 6.1. Conclusão justificada: 8. CONCLUSÕES 8.1. Conclusão justificada: Após a análise dos relatórios médicos anexados a este processo, das evidências científicas contidas nos principais estudos sobre o tema em questão e das recomendações contidas nas principais diretrizes internacionais sobre o tema, este NATJUS faz os seguintes comentários sobre a demanda: a) O paciente tratado por esta nota técnica apresenta doença de Crohn (DC) grave. Ele já utilizou, sem sucesso ou com efeitos colaterais graves, os medicamentos disponibilizados pelo SUS (azatioprina e infliximabe); b) Há evidências científicas de boa qualidade atestando a eficácia do adalimumabe no tratamento de pacientes pediátricos com DC; c) O adalimumabe é aprovado em bula e no PCDT do Ministério da Saúde do Brasil para o tratamento de pacientes pediátricos com DC a partir dos 6 anos de idade. No entanto, diretrizes internacionais para o tratamento da DC pediátrica não colocam restrições de idade para o seu uso em pacientes com DC refratária aos tratamentos de primeira linha (vide itens 2.7, 2.9 e 3.3). Assim, a prescrição do adalimumabe para o paciente tratado por esta nota técnica encontra-se respaldada por essas diretrizes; d) Embora o uso do adalimumabe no tratamento da DC só esteja autorizado em bula a partir de 6 anos de idade, ele encontra aprovação em bula no tratamento de crianças acima de dois anos de idade que possuam outras doenças, tais como a artrite idiopática juvenil poliarticular e uveíte pediátrica. Assim, não se pode afirmar que o uso de adalimumabe em crianças abaixo de 6 anos de idade seja experimental. Diante das informações supracitadas, este NATJUS manifesta-se como FAVORÁVEL à demanda. Fazemos a consideração de que existem no mercado o adalimumabe referência (Humira) e formulações biossimilares desse fármaco (exemplo: Hulio). Conforme demonstrando no item 2.13, o custo das apresentações biossimilares do adalimumabe é significativamente menor que o custo da apresentação de referência. Por outro lado, aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual configuraria risco ao resultado útil do processo. Com efeito, conforme atestado pela médica assistente, há urgência no início do tratamento, sob risco de sangramento intestinal e até óbito. Por fim, o pressuposto do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado pode ser excepcionado quando caracterizada a “irreversibilidade recíproca”, incumbindo ao julgador tutelar o mais relevante, que, no presente caso, são os direitos fundamentais à saúde e à vida. Nesse sentido, o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, conforme se pode aferir na ementa a seguir transcrita: "ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO. IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO.“A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido”. (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005)". 1 _ Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o DISTRITO FEDERAL forneça à parte autora o medicamento padronizado ADALIMUMABE, nos termos da prescrição médica ID 189130513 (indução: 80mg SC, semana 2: 40 mg e semana 4: 20 mg e após 20 mg a cada 2 semana), PELO PRAZO INICIAL DE 01(UM) ANO. A primeira dose do medicamento deverá ser fornecida no prazo de 10 (dez) dias já computada a dobra legal. 1.1 _ Decorrido o prazo inicial de 01 (UM) ANO, a contar do fornecimento da primeira dose do medicamento, A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO FICA CONDICIONADA À APRESENTAÇÃO DE RELATÓRIO MÉDICO, a ser elaborado pelo médico assistente, atestando A NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. 1.1.1 _ Referido relatório deverá ser submetido à análise do NATJUS para avaliação quanto à imprescindibilidade da continuidade do tratamento e à inexistência de medicamento com atividade terapêutica similar, de menor custo, dispensado pelo SUS. 1.1.2 _ Caso o NATJUS se manifeste de forma favorável à continuidade do tratamento, anualmente deverão ser apresentados novos relatórios pelo médico assistente, que também serão submetidos à análise do NATJUS. 1.2 _ Intime-se, por oficial de justiça, o Secretário de Estado de Saúde, ou alguém com poderes para substituí-lo, para cumprimento da presente decisão. 2 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como injustificado ou justificado com ressalvas, abra-se vista ao Ministério Público para manifestação, no prazo de 02 (dois) dias já computada a dobra legal. 2.1 _ Após, retornem os autos imediatamente conclusos para reapreciação do pedido de antecipação da tutela. 2.2 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como justificado, certifique-se e prossiga-se com a tramitação do feito. II _ DO CUMPRIMENTO DA TUTELA O artigo 497 do Código de Processo Civil estabelece que o juiz deve adotar as diligências necessárias à satisfação da obrigação. Embora possível a aplicação de multa diária, a experiência demonstra que, em caso como o dos autos, o sequestro de verba pública para a aquisição do medicamento tem se mostrado uma medida mais eficaz. No entanto, deve ser precedida do necessário contraditório, não apenas em relação ao pedido, mas também quanto aos orçamentos apresentados pela parte autora. Por outro lado, o Provimento 41/2019 alterou o §1o do art. 79 do Provimento Geral da Corregedoria e passou a permitir expressamente a substituição do alvará de levantamento pela transferência eletrônica. 3 _ Dessa forma, decorrido o prazo fixado para o Secretário de Saúde, intime-se a parte autora a informar se a obrigação foi cumprida e, na hipótese negativa, anexar aos autos 03 (três) orçamentos atualizados ou declaração de validade daqueles apresentados com a inicial, com os valores do medicamento prescrito pelo médico assistente. 3.1. _ o menor orçamento deverá vir acompanhado de Planilha de Estimativa de Custos detalhada especificando (I) o valor exato necessário para realização do tratamento, pelos períodos de 1 e 3 meses (de cada medicação, se o caso); (II) a quantidade da medicação (ampolas; caixas com a quantidade de comprimidos, se o caso), de acordo com a dose prescrita pelo médico assistente; (III) o valor da taxa de entrega, se o caso. 3.2. _ o menor orçamento também deverá vir acompanhado da respectiva confirmação da empresa fornecedora, indicando (I) o prazo de validade da proposta, sendo insuficiente a simples juntada de propaganda veiculada na internet; (II) nome e CNPJ da empresa; (III) endereço, telefones e e-mail da empresa; (IV) número do banco, agência e conta corrente da empresa (ou preferencialmente, Chave PIX), para fins de eventual transferência bancária. Da apresentação de orçamentos 4 _ Apresentados 3 orçamentos, expeça-se mandado de intimação pessoal do DISTRITO FEDERAL e do SECRETÁRIO DE SAÚDE para ciência dos orçamentos, bem como para cumprimento da decisão judicial no prazo improrrogável de 10 (dez) dias, já computada a dobra legal, sob pena de bloqueio do menor valor, via SISBAJUD. 4.1 _ Desde já advirto que eventual impugnação ao menor orçamento só será analisada se vier acompanhada da confirmação da empresa fornecedora e acrescida do valor da taxa de entrega, sendo insuficiente a simples juntada de propaganda veiculada na internet. 4.2 _ Ressalto novamente que o prazo é improrrogável, portanto, desde já INDEFIRO eventual pedido de prazo adicional para cumprimento/manifestação acerca dos orçamentos. Nesse sentido, a fim de evitar atrasos na prestação jurisdicional, caso o Distrito Federal requeira a prorrogação do prazo, é desnecessária nova conclusão, bastando a Secretaria certificar o decurso em branco e o caráter improrrogável estabelecido na presente decisão. 5 _ Decorrido o prazo concedido ao Distrito Federal e ao Secretário de Saúde, com ou sem resposta, certifique-se e intime-se o Ministério Público para manifestação, no prazo de 2 (dois) dias, já computada a dobra legal. 6 _ Decorrido o prazo fixado no último item, independentemente de manifestação do Ministério Público, certifique-se e venham os autos imediatamente conclusos. Da não apresentação de orçamentos 7 _ A juntada de orçamentos é diligência de interesse exclusivo da parte autora, sem repercussões no julgamento do mérito da demanda. Portanto, é desnecessária a fixação de prazos. Nesse sentido, desde já julgo prejudicados eventuais pedidos de dilação de prazo para juntada de orçamentos. Nesse sentido, a fim de evitar atrasos na prestação jurisdicional, caso a autora requeira a prorrogação do prazo, é desnecessária nova conclusão, bastando a Secretaria certificar que não houve o estabelecimento de prazo para juntada de orçamentos e prosseguir com a tramitação do feito. III _ DA TRAMITAÇÃO DO FEITO Concedida a gratuidade da justiça, ID 189176946. 8 _ Prossiga nos termos da citada decisão. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE OFÍCIO E DE MANDADO. CUMPRA-SE POR OFICIAL DE JUSTIÇA E EM REGIME DE URGÊNCIA. ENCAMINHE-SE. (...)” Em suas razões recursais, a parte ré/agravante informa que, na origem, trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, consistente no fornecimento do medicamento ADALIMUMABE (80 mg na semana 0, 40 mg na semana 2, 20 mg na semana 4 e, após, manutenção de 20 mg a cada 2 semanas), para uso off label. A tutela de urgência foi deferida, na forma da decisão agravada. Argumenta, em linhas gerais, que a agravada pretende o fornecimento de medicamento de altíssimo custo em contrariedade às indicações previstas em bula; que sua pretensão viola disposições da Política Nacional de Medicamentos, da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, afronta normas da Lei Federal 8080/90, contraria os fundamentos da Medicina Baseada em Evidências e orientação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Sustenta que a autora/agravada não se enquadra nos critérios previstos no Tema 106 do STJ para concessão de medicamentos off label. Destaca que a medida deferida na origem é irreversível, pois a parte é hipossuficiente e não terá condições de ressarcir o ente público agravante em caso de reversão da decisão. Aduz que a obrigação deve ser direcionada à união, tendo em vista que o medicamento pleiteado se classifica como componente especializado (grupo 1a), cujo financiamento compete ao Ministério da Saúde. Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, ao qual requer seja concedido efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão agravada. É o relatório. DECIDO. De início, deixo de conhecer do recurso em relação ao pedido de reconhecimento da incompetência da Justiça Distrital para julgar a lide, tendo em vista que a questão não foi abordada na decisão agravada, fato que viola o princípio do duplo grau de jurisdição. Em relação aos demais pontos, conheço do recurso, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, poderá o relator, ao receber o agravo de instrumento, deferir a pretensão recursal em antecipação de tutela, mesmo que parcialmente. Nesse sentido, para que haja o deferimento antecipado da referida pretensão recursal, deverá a parte agravante demonstrar os elementos que evidenciem a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na forma prevista no art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Da análise dos autos, não verifico a presença dos requisitos para concessão da medida liminar requerida. O art. 196 da Constituição Federal insere a saúde como direito de todos e dever do Estado, o qual deve promovê-la através de políticas sociais e econômicas, in verbis: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” No mesmo sentido, dispõe o artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF: "Art. 204. A saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas sociais, econômicas e ambientais que visem: I - ao bem-estar físico, mental e social do indivíduo e da coletividade, a redução do risco de doenças e outros agravos; II - ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, para sua promoção, prevenção, recuperação e reabilitação: § 1° A saúde expressa a organização social e econômica, e tem como condicionante e determinantes, entre outros, o trabalho, a renda, a alimentação, o saneamento, o meio ambiente, a habitação, o transporte, o lazer, a liberdade, a educação, o acesso e a utilização agroecológica da terra. § 2° As ações e serviços de saúde são de relevância pública e cabe ao Poder Público sua normatização, regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita, preferencialmente, por meio de serviços públicos e, complementarmente, por intermédio de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, nos termos da lei.” O Estado possui, portanto, o dever de fornecer os medicamentos e insumos essenciais para preservar a vida e a saúde dos cidadãos, como forma de atender ao mandamento constitucional. Por esse motivo, o fato de o fármaco solicitado não se enquadrar nas hipóteses de tratamento previstas em suas indicações de bula (“off label”) não retira do Distrito Federal a obrigação de fornecê-lo, mormente quando se trata de remédio prescrito por médico habilitado e competente para o tratamento da doença, a quem a opção medicamentosa pareceu a melhor escolha para o enfrentamento do problema de saúde da autora. No mais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema n° 106 dos Recursos Repetitivos, estabeleceu os seguintes parâmetros para fins de custeio, pelo Poder Público, de medicamentos “off label” não padronizados pelo SUS: “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.” No caso concreto, observo que os relatórios médicos acostados aos autos originários fazem prova da imprescindibilidade do medicamento requerido e da ineficácia dos demais medicamentos recomendados pelo SUS, de modo que o requisito previsto no item ‘i’ do Tema 106 do STJ foi atendido. O requisito constante no item “II” também foi preenchido neste caso, pois a autora, que está patrocinada nos autos pela Defensoria Pública, é pessoa idosa e hipossuficiente, motivo pelo qual não possui capacidade financeira para arcar com os custos do medicamento pleiteado. Por fim, o parâmetro estabelecido no item “III” foi observado neste caso, posto que o fármaco em questão possui registro na ANVISA e está incluído nas políticas públicas do SUS, conforme reconhecido pelo próprio ente estatal, além de corresponder ao único tratamento recomendado pelo médico assistente, para tratar a enfermidade que acomete a autora. Portanto, foram atendidos os critérios fixados pelo Superior Tribunal de Justiça para o custeio pelo Estado, de medicamentos “off label”, o que enseja a manutenção da ordem de fornecimento da droga requerida pela autora. Neste sentido, trago à colação julgados deste egrégio Tribunal em casos bem semelhantes ao ora examinado, inclusive quanto ao medicamento requerido (ADALIMUMABE): “APELAÇÃO CÍVEL. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. DOENÇA DE CROHN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO NO SUS (USO OFF LABEL). PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO. UNIÃO. TESE REJEITADA. TEMA 793 DO STF. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL CONCEDIDA. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. DESFAVORÁVEL. ÚNICO TRATAMENTO EFICAZ. TEMA 106 DO STJ. REQUISITOS. PREENCHIMENTO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Restou decidido pelo STF, no julgamento do RE 855.178 (Tema 793), que a necessidade de a União integrar o polo passivo da demanda restringe-se às hipóteses de fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa, o que não é o caso dos autos. 2. A concessão pelo Estado de medicamento que não esteja incorporado em atos normativos do SUS (não padronizados), demanda o preenchimento concomitante de três requisitos: a) comprovação por meio de laudo médico circunstanciado a atestar a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, bem como inexistência de fármacos fornecidos pelo SUS; b) hipossuficiência econômica do paciente, para arcar com os custos do medicamento; e c) registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência (Recurso Especial repetitivo 1.657.156/RJ, Tema 106, do STJ). 3. Na situação em análise, embora o NATJUS/TJDFT tenha elaborado Nota Técnica não favorável à demanda, os diversos relatórios médicos acostados demonstram a imprescindibilidade do fornecimento do medicamento prescrito para controle da doença e a ineficácia do tratamento com anti-TNF, destacando a impossibilidade de utilização dos medicamentos ADALIMUMABE, INFLIXIMABE e/ou CERTOLIZUMABE, sugeridos pelo NATJUS/TJDFT, assim como a impossibilidade de interrupção do tratamento já em curso. 4. Assim, preenchidos pelo apelante os requisitos constantes do Tema 106 do STJ, não pode o Estado se furtar ao fornecimento do medicamento, pois, além de estar registrado na ANVISA, as circunstâncias do caso revelam a sua imprescindibilidade para garantir o direito à vida e à preservação da saúde do autor (arts. 6o, 196 e 198, II, da CF). 5. Apelação conhecida e provida. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1801450, 07130419820228070018, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2023, publicado no PJe: 17/1/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. PADRONIZADO NO SUS. USO OFF LABEL. ADALIMUMABE. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO. UNIÃO. PRESCINDIBILIDADE. INCOMPETÊNCIA DA JUSTIÇA ESTADUAL. REJEITADA. RELATÓRIO MÉDICO. TRATAMENTO NECESSÁRIO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O art. 196 da CF assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O Estado possui o dever de fornecer os medicamentos e insumos essenciais para preservar a vida e a saúde dos cidadãos como forma de atender ao mandamento constitucional. 2. Uma vez demonstrada a necessidade do fornecimento da medicação ADALIMUMABE para tratamento da saúde do apelado, imperioso seu custeio pelo Estado. 3. O Superior Tribunal Federal, no julgamento do RE 855.178-SE, em sede de repercussão geral, estabeleceu a seguinte tese (Tema 793): o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente ou conjuntamente. 3. Apenas na hipótese de o medicamento não ser registrado na ANVISA é que se torna indispensável a presença da União no polo passivo da demanda, o que não retrata o caso dos autos, já que o medicamento ADALIMUMABE possui registro na Anvisa. 4. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1756033, 07077123520228070009, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no PJe: 19/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, ao menos em primeira análise, não se verifica a probabilidade do direito do agravante, sendo necessário o indeferimento do pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 25 de abril de 2024 13:17:15. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora