Tribunal: TJDFT
Processo: 0745378-29.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0745378-29.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: H. A. B. R. REPRESENTANTE LEGAL: LEANDRO DOS REIS GUIMARAES D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de antecipação da tutela recursal, interposto por A. A. M. I. S. A. em face de H. A. B. R., contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível de Planaltina que, em Ação de Conhecimento (n. 0713129-10.2024.8.07.0005), deferiu tutela de urgência. A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos: Anote-se a intervenção do Ministério Público. Anote-se a prioridade na tramitação do feito, por tratar-se de pessoa com deficiência (art. 9o, inc. VII, da Lei 13.146/2015). Defiro a gratuidade de Justiça, pois trata-se de menor impúbere. Anote-se. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em petição inicial íntegra, em que a parte autora requer seja a requerida compelida a autorizar e custear integralmente o seu tratamento conforme solicitação médica, de modo a submeter-se às terapias constantes do relatório médico, dentro do método ABA, por 20 horas semanais. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em provas idôneas, permitindo-se verificar alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Isso porque o relatório médico de ID 212117533 demonstra que o autor está em tratamento em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista/TEA, e necessita de terapias pelo método ABA por 20 horas semanais. Ressalto que a jurisprudência pátria sinalizando a abusividade das cláusulas limitativas de cobertura à luz dos artigos 47 e 51, inciso IV e § 1o, do Código de Defesa do Consumidor, e 423 do Código Civil por privar a parte do tratamento médico recomendado para a natureza e gravidade da enfermidade, conforme prescrições médicas, deixando-a em situação de extrema desvantagem e frustrando o próprio objeto do contrato, em nítida afronta aos postulados da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. É preciso destacar que o TEA não consubstancia patologia ocasional ou curável, exigindo, ao contrário, tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar a qualidade de vida e o desenvolvimento psicossocial do paciente. Assim sendo, limitar número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale, em verdade, a restringir o tratamento prescrito pelo profissional médico à patologia que tem cobertura pelo plano, o que é vedado pela operadora. Ora, as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde não podem eleger o tipo de tratamento que lhes pareça mais adequado, tampouco restringir o prescrito, pois o consumidor não pode deixar de receber a terapêutica mais moderna em prejuízo de sua vida e saúde, em razão de a seguradora ignorar os avanços da medicina ou por não atender à conveniência dos seus interesses. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque, frise-se, o tratamento é contínuo e sua interrupção ensejará prejuízos ao desenvolvimento psicossocial do autor. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, por se tratar de mera obrigação de custeio. Assim sendo, em caso de improcedência do pedido, a operadora poderá buscar ressarcimento dos valores despendidos. Gizadas estas considerações, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela e determino à ré que autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, no qual devem constar as terapias constantes do relatório médico (ID 212117533), quais sejam: Psicologia pelo método ABA, Psicologia TCC, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia pelo método ABA e Psicomotricidade, por 20 horas semanais. A determinação deverá ser cumprida no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa no equivalente a 5 (cinco) vezes o valor de cada uma das sessões negadas. Deixo de designar audiência de conciliação, nos termos do art. 334 do CPC, porque não há quadro de conciliadores nesta Vara incumbidos de implementar a inovadora audiência de conciliação prevista no CPC. Infelizmente este juízo não suportaria uma pauta de audiência de conciliação para todos os processos de conhecimento, sendo preciso ter em mente que o art. 4° do CPC estabelece que "as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa". A fim de alcançar a duração razoável do processo, o artigo 139, VI do CPC permite a flexibilização procedimental, com a adequação do procedimento. É possível determinar a realização da audiência de conciliação a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), apenas nos casos em que as parte realmente tenham disposição para transigir. A postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Finalmente, a autorização expressa para a não realização do ato "quando não se admitir a autocomposição" (CPC, 334, § 4°, II) deve ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável. E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto. Segundo a nova sistemática do CPC, não será aberto prazo para especificação de provas, tendo o autor a oportunidade de indicar suas provas na inicial e na réplica, e o réu na contestação. Após a réplica o processo seguirá para decisão saneadora. Confiro à decisão força de mandado de citação/intimação. O mandado de citação/intimação será cumprido mediante o acesso da parte ré ao sistema, tendo em vista que é cadastrada como entidade parceira no PJ-e. Intimem-se. A Agravante afirma que não há recusa de cobertura ou custeio dos tratamentos solicitados pelo Agravado. Salienta que embora forneça rede credenciada apta a prestar os serviços nos moldes que o Agravado requer, não está obrigada a técnica ou método específico. Requer a concessão de antecipação da tutela recursal e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Decido. O recurso é cabível, conforme disposto no inc. I do art. 1.015 do CPC. É também tempestivo. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias e essenciais à compreensão da controvérsia, na forma do art. 1.017 do CPC. Preparo demonstrado. DO EFEITO SUSPENSIVO A concessão de efeito suspensivo ao recurso, a teor do art. 1.019, I, c/c art. 995, parágrafo único do CPC, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência, concomitante, de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à probabilidade de seu provimento. No caso, verifica-se que o Agravante demonstra ser beneficiário do plano de saúde administrado pela Agravante e há relatório médico que descreve o seu diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA – CID 10: F84.0/CID11 6 A02). Demonstra que, por esse motivo, necessita de acompanhamento multidisciplinar especialista no diagnóstico de TEA, Método ABA, mediante psicologia, terapia cognitivo comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade. Além disso, comprova que a rede credenciada não atende ao método indicado. Às pessoas portadoras de transtorno do espectro autista - TEA é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme estabelece o art. 3o, III, “b”, da Lei n. 12.764/2012. A Resolução Normativa – RN no 469/2021, expedida pela Diretoria Colegiada da ANS, garante que é ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Recentemente, após esse julgamento do Rol Taxativo do STJ, a ANS reafirmou o posicionamento na RN no 539/2022, que em seu artigo 3o altera o artigo 6o, da citada RN no 465/2021, para passar a vigorar acrescido do § 4o, determinando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com a seguinte redação: “Art. 6o [...] § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” No EREsp no 1.889.704, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que a operadora deve cobrir tratamento para portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, mediante a terapia ABA. Confira-se: “(...)A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). (...).” (AgInt no AREsp no 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJE: 15/5/2024). Assim, não reconheço verossimilhança jurídica nas alegações quanto à falta de obrigatoriedade de oferecimento, pela operadora de plano de saúde, de cobertura para o tratamento do TEA, de acordo com o método indicado pelo método especialista. Por outro lado, observo que o risco presumido da Agravante não elide a necessidade de serem apontados elementos concretos que permitam afirmar que a demora no presente recurso poderá lhe acarretar gravame. Portanto, ante falta de demonstração dos requisitos autorizadores, indefiro a antecipação da tutela recursal. Comunique-se a presente decisão ao juízo de origem. Intime-se a parte agravada para ofertar contrarrazões. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 22 de outubro de 2024 19:00:53. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0745378-29.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: H. A. B. R. REPRESENTANTE LEGAL: LEANDRO DOS REIS GUIMARAES D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de antecipação da tutela recursal, interposto por A. A. M. I. S. A. em face de H. A. B. R., contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível de Planaltina que, em Ação de Conhecimento (n. 0713129-10.2024.8.07.0005), deferiu tutela de urgência. A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos: Anote-se a intervenção do Ministério Público. Anote-se a prioridade na tramitação do feito, por tratar-se de pessoa com deficiência (art. 9o, inc. VII, da Lei 13.146/2015). Defiro a gratuidade de Justiça, pois trata-se de menor impúbere. Anote-se. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em petição inicial íntegra, em que a parte autora requer seja a requerida compelida a autorizar e custear integralmente o seu tratamento conforme solicitação médica, de modo a submeter-se às terapias constantes do relatório médico, dentro do método ABA, por 20 horas semanais. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em provas idôneas, permitindo-se verificar alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Isso porque o relatório médico de ID 212117533 demonstra que o autor está em tratamento em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista/TEA, e necessita de terapias pelo método ABA por 20 horas semanais. Ressalto que a jurisprudência pátria sinalizando a abusividade das cláusulas limitativas de cobertura à luz dos artigos 47 e 51, inciso IV e § 1o, do Código de Defesa do Consumidor, e 423 do Código Civil por privar a parte do tratamento médico recomendado para a natureza e gravidade da enfermidade, conforme prescrições médicas, deixando-a em situação de extrema desvantagem e frustrando o próprio objeto do contrato, em nítida afronta aos postulados da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. É preciso destacar que o TEA não consubstancia patologia ocasional ou curável, exigindo, ao contrário, tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar a qualidade de vida e o desenvolvimento psicossocial do paciente. Assim sendo, limitar número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale, em verdade, a restringir o tratamento prescrito pelo profissional médico à patologia que tem cobertura pelo plano, o que é vedado pela operadora. Ora, as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde não podem eleger o tipo de tratamento que lhes pareça mais adequado, tampouco restringir o prescrito, pois o consumidor não pode deixar de receber a terapêutica mais moderna em prejuízo de sua vida e saúde, em razão de a seguradora ignorar os avanços da medicina ou por não atender à conveniência dos seus interesses. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque, frise-se, o tratamento é contínuo e sua interrupção ensejará prejuízos ao desenvolvimento psicossocial do autor. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, por se tratar de mera obrigação de custeio. Assim sendo, em caso de improcedência do pedido, a operadora poderá buscar ressarcimento dos valores despendidos. Gizadas estas considerações, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela e determino à ré que autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, no qual devem constar as terapias constantes do relatório médico (ID 212117533), quais sejam: Psicologia pelo método ABA, Psicologia TCC, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia pelo método ABA e Psicomotricidade, por 20 horas semanais. A determinação deverá ser cumprida no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa no equivalente a 5 (cinco) vezes o valor de cada uma das sessões negadas. Deixo de designar audiência de conciliação, nos termos do art. 334 do CPC, porque não há quadro de conciliadores nesta Vara incumbidos de implementar a inovadora audiência de conciliação prevista no CPC. Infelizmente este juízo não suportaria uma pauta de audiência de conciliação para todos os processos de conhecimento, sendo preciso ter em mente que o art. 4° do CPC estabelece que "as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa". A fim de alcançar a duração razoável do processo, o artigo 139, VI do CPC permite a flexibilização procedimental, com a adequação do procedimento. É possível determinar a realização da audiência de conciliação a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), apenas nos casos em que as parte realmente tenham disposição para transigir. A postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Finalmente, a autorização expressa para a não realização do ato "quando não se admitir a autocomposição" (CPC, 334, § 4°, II) deve ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável. E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto. Segundo a nova sistemática do CPC, não será aberto prazo para especificação de provas, tendo o autor a oportunidade de indicar suas provas na inicial e na réplica, e o réu na contestação. Após a réplica o processo seguirá para decisão saneadora. Confiro à decisão força de mandado de citação/intimação. O mandado de citação/intimação será cumprido mediante o acesso da parte ré ao sistema, tendo em vista que é cadastrada como entidade parceira no PJ-e. Intimem-se. A Agravante afirma que não há recusa de cobertura ou custeio dos tratamentos solicitados pelo Agravado. Salienta que embora forneça rede credenciada apta a prestar os serviços nos moldes que o Agravado requer, não está obrigada a técnica ou método específico. Requer a concessão de antecipação da tutela recursal e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Decido. O recurso é cabível, conforme disposto no inc. I do art. 1.015 do CPC. É também tempestivo. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias e essenciais à compreensão da controvérsia, na forma do art. 1.017 do CPC. Preparo demonstrado. DO EFEITO SUSPENSIVO A concessão de efeito suspensivo ao recurso, a teor do art. 1.019, I, c/c art. 995, parágrafo único do CPC, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência, concomitante, de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à probabilidade de seu provimento. No caso, verifica-se que o Agravante demonstra ser beneficiário do plano de saúde administrado pela Agravante e há relatório médico que descreve o seu diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA – CID 10: F84.0/CID11 6 A02). Demonstra que, por esse motivo, necessita de acompanhamento multidisciplinar especialista no diagnóstico de TEA, Método ABA, mediante psicologia, terapia cognitivo comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade. Além disso, comprova que a rede credenciada não atende ao método indicado. Às pessoas portadoras de transtorno do espectro autista - TEA é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme estabelece o art. 3o, III, “b”, da Lei n. 12.764/2012. A Resolução Normativa – RN no 469/2021, expedida pela Diretoria Colegiada da ANS, garante que é ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Recentemente, após esse julgamento do Rol Taxativo do STJ, a ANS reafirmou o posicionamento na RN no 539/2022, que em seu artigo 3o altera o artigo 6o, da citada RN no 465/2021, para passar a vigorar acrescido do § 4o, determinando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com a seguinte redação: “Art. 6o [...] § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” No EREsp no 1.889.704, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que a operadora deve cobrir tratamento para portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, mediante a terapia ABA. Confira-se: “(...)A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). (...).” (AgInt no AREsp no 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJE: 15/5/2024). Assim, não reconheço verossimilhança jurídica nas alegações quanto à falta de obrigatoriedade de oferecimento, pela operadora de plano de saúde, de cobertura para o tratamento do TEA, de acordo com o método indicado pelo método especialista. Por outro lado, observo que o risco presumido da Agravante não elide a necessidade de serem apontados elementos concretos que permitam afirmar que a demora no presente recurso poderá lhe acarretar gravame. Portanto, ante falta de demonstração dos requisitos autorizadores, indefiro a antecipação da tutela recursal. Comunique-se a presente decisão ao juízo de origem. Intime-se a parte agravada para ofertar contrarrazões. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 22 de outubro de 2024 19:00:53. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador