Tribunal: TJDFT
Processo: 0732487-73.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0732487-73.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: NAIANE ALVES DE SOUSA CASTRO D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão do Juízo da Vara Cível de Planaltina-DF, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de antecipação de tutela jurisdicional, a fim de que fosse fornecido e custeado o medicamento Carbocimaltose Férrica 1000 MG para tratamento de anemia ferropriva, com base nos seguintes fundamentos, in verbis: “(...) já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. no caso em apreço o quesito está presente porque, conforme consta do já citado relatório médico, a medicação é imprescindível para evitar complicações no processo gestacional, sendo necessária a imediata administração. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, por se tratar de mera obrigação de custeio. assim sendo, em caso de improcedência do pedido, a operadora poderá buscar ressarcimento dos valores despendidos. ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que forneça à autora a medicação prescrita pelo médico assistente (carbocimaltose férrica – ferinject 1000 mg) nos termos do relatório e pedido de ids n. 203950481 e 203950485” (id. no 195953748, processo de origem no 0709963-67.2024.8.07.0005). Nas razões recursais, o recorrente alega que a decisão proferida pelo juízo a quo é inadmissível, especialmente porque a negativa de cobertura foi realizada em conformidade com o contrato firmado entre as partes, a Lei dos Planos de Saúde e as diretrizes estabelecidas pela ANS. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não abrangendo o medicamento prescrito, e que a decisão de obrigar o custeio vai além das obrigações contratuais da operadora. Assevera que a antecipação da tutela se deu sem a demonstração dos requisitos legais, em especial a urgência e a probabilidade do direito, uma vez que o medicamento não tem cobertura contratual. Pontua que a decisão agravada impõe uma obrigação irreversível à operadora, sem a devida comprovação da necessidade e urgência do tratamento, o que poderá acarretar danos irreparáveis. Pondera que a reversibilidade dos efeitos da decisão é questionável, já que, caso o recurso seja provido, a restituição dos valores por parte da beneficiária seria inviável. Requer seja concedido efeito suspensivo, sob o argumento de que a decisão recorrida impõe grave risco de dano irreparável à agravante. Preparo recolhido (id. 62525060). É a síntese do que interessa. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível de Planaltina-DF, que, nos autos da ação de obrigação de fazer (Processo no 0709963-67.2024.8.07.0005), deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à ré que forneça o medicamento Carbocimaltose Férrica 1000mg à autora, conforme prescrição médica. A pretensão aviada no presente recurso visa reformar a decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, sob o argumento de que o plano de saúde não está obrigado a fornecer o medicamento prescrito, uma vez que este não está incluído no rol de procedimentos da ANS. Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Como se sabe, o inciso VI, do art. 10, da Lei no 9.656/1998 determina, expressamente, que a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não estaria, a princípio, incluída dentro do plano de referência de assistência à saúde, e, portanto, do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, salvo quando necessária para tratamentos antineoplásicos de uso oral, abrangendo os medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao procedimento. Entretanto, a Lei n. 14.454/2022, editada em resposta ao entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704 acerca da taxatividade do rol da ANS, definiu que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, a depender da comprovação da eficácia do tratamento prescrito ou de recomendação da Conitec ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. Logo, havendo prova acerca da eficácia do medicamento prescrito para o tratamento da doença que acomete a parte autora, além de demonstração da indispensabilidade do fármaco pelo médico assistente para o quadro clínico do paciente, o plano de saúde deverá ser compelido a custear o tratamento médico. Nesse contexto, cabe destacar que “a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência.” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022.) No caso em apreço, o relatório médico juntado aos autos de origem atesta que a parte agravante possui um quadro clínico que demanda a administração urgente do medicamento Carbocimaltose Férrica 1000mg para tratar uma anemia ferropriva (id. 203950481, autos originários). Com relação ao fármaco, os documentos contidos nos autos apontam para o fato de que o medicamento é essencial para o tratamento da condição da autora, sendo patente a sua eficácia para a patologia que a acomete. A autora aduz que é gestante de 30 semanas e foi diagnosticada com anemia ferropriva de difícil controle, condição que demanda tratamento urgente para evitar complicações graves à sua saúde e à do feto. Sustenta que a anemia na gravidez pode aumentar o risco de infecções no pós-parto, parto prematuro, baixo peso ao nascer, e dificuldades no crescimento do bebê, entre outros problemas. Destaca que o medicamento necessário é de alto custo (aproximadamente R$ 1.001,79 por ampola), o que foge às condições financeiras da autora, tornando imprescindível a cobertura pelo plano de saúde. Pontua que está adimplente com o plano de saúde, o que reforça sua expectativa legítima de cobertura do tratamento. Nesse cenário, encontram-se presentes as circunstâncias elencadas na norma para impor ao plano de saúde o dever de custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o quadro clínico da requerente, ainda que não previsto no plano de referência de assistência à saúde, tendo em vista a constatação de eficácia do tratamento. Além disso, a demora ou a falta de tratamento pode resultar em danos irreparáveis à saúde da autora e do bebê, configurando um cenário em que a antecipação da tutela é necessária para garantir a integridade física e a vida de ambos. A propósito, os seguintes julgados deste TJDFT: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROTOCOLO OFF LABEL. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO REFORMADA. 1. Não cabe ao plano de saúde recusar o tratamento prescrito ao paciente com a singela justificativa de não ser o adequado para a doença ou delimitar o medicamento que tem cobertura contratual, já que a escolha da terapêutica é atribuição do médico assistente, profissional que tem a formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico. 2. O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de modo que deve a seguradora arcar com os medicamentos necessários e urgentes indicados pelo médico assistente que se mostrarem eficientes para o tratamento. 3. Agravo de Instrumento provido. Unânime.(Acórdão 1894722, 07006189220248070000, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2024, publicado no DJE: 6/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO "OFF LABEL". TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO VALOR. MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INCIDÊNCIA DA BASE DE CÁLCULO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. 1. O uso de medicamento "off label", por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição autorizadora do médico assistente do beneficiário. 2. Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário. Precedentes. 3. Os precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei no 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol. 4. A recusa no tratamento indicado pelo médico da beneficiária, idosa e diagnosticada com câncer, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença (R$ 20.000,00). 5. A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser estabelecida segundo a seguinte ordem de preferência: valor da condenação; proveito econômico obtido; valor da causa (CPC/2015 85 §2o). Precedentes do TJDFT e do STJ. 6. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1894916, 07372262320238070001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2024, publicado no DJE: 1/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal. DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC). Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para manifestação. Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0732487-73.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: NAIANE ALVES DE SOUSA CASTRO D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão do Juízo da Vara Cível de Planaltina-DF, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de antecipação de tutela jurisdicional, a fim de que fosse fornecido e custeado o medicamento Carbocimaltose Férrica 1000 MG para tratamento de anemia ferropriva, com base nos seguintes fundamentos, in verbis: “(...) já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. no caso em apreço o quesito está presente porque, conforme consta do já citado relatório médico, a medicação é imprescindível para evitar complicações no processo gestacional, sendo necessária a imediata administração. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, por se tratar de mera obrigação de custeio. assim sendo, em caso de improcedência do pedido, a operadora poderá buscar ressarcimento dos valores despendidos. ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que forneça à autora a medicação prescrita pelo médico assistente (carbocimaltose férrica – ferinject 1000 mg) nos termos do relatório e pedido de ids n. 203950481 e 203950485” (id. no 195953748, processo de origem no 0709963-67.2024.8.07.0005). Nas razões recursais, o recorrente alega que a decisão proferida pelo juízo a quo é inadmissível, especialmente porque a negativa de cobertura foi realizada em conformidade com o contrato firmado entre as partes, a Lei dos Planos de Saúde e as diretrizes estabelecidas pela ANS. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não abrangendo o medicamento prescrito, e que a decisão de obrigar o custeio vai além das obrigações contratuais da operadora. Assevera que a antecipação da tutela se deu sem a demonstração dos requisitos legais, em especial a urgência e a probabilidade do direito, uma vez que o medicamento não tem cobertura contratual. Pontua que a decisão agravada impõe uma obrigação irreversível à operadora, sem a devida comprovação da necessidade e urgência do tratamento, o que poderá acarretar danos irreparáveis. Pondera que a reversibilidade dos efeitos da decisão é questionável, já que, caso o recurso seja provido, a restituição dos valores por parte da beneficiária seria inviável. Requer seja concedido efeito suspensivo, sob o argumento de que a decisão recorrida impõe grave risco de dano irreparável à agravante. Preparo recolhido (id. 62525060). É a síntese do que interessa. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível de Planaltina-DF, que, nos autos da ação de obrigação de fazer (Processo no 0709963-67.2024.8.07.0005), deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à ré que forneça o medicamento Carbocimaltose Férrica 1000mg à autora, conforme prescrição médica. A pretensão aviada no presente recurso visa reformar a decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, sob o argumento de que o plano de saúde não está obrigado a fornecer o medicamento prescrito, uma vez que este não está incluído no rol de procedimentos da ANS. Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Como se sabe, o inciso VI, do art. 10, da Lei no 9.656/1998 determina, expressamente, que a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não estaria, a princípio, incluída dentro do plano de referência de assistência à saúde, e, portanto, do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, salvo quando necessária para tratamentos antineoplásicos de uso oral, abrangendo os medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao procedimento. Entretanto, a Lei n. 14.454/2022, editada em resposta ao entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704 acerca da taxatividade do rol da ANS, definiu que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, a depender da comprovação da eficácia do tratamento prescrito ou de recomendação da Conitec ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. Logo, havendo prova acerca da eficácia do medicamento prescrito para o tratamento da doença que acomete a parte autora, além de demonstração da indispensabilidade do fármaco pelo médico assistente para o quadro clínico do paciente, o plano de saúde deverá ser compelido a custear o tratamento médico. Nesse contexto, cabe destacar que “a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência.” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022.) No caso em apreço, o relatório médico juntado aos autos de origem atesta que a parte agravante possui um quadro clínico que demanda a administração urgente do medicamento Carbocimaltose Férrica 1000mg para tratar uma anemia ferropriva (id. 203950481, autos originários). Com relação ao fármaco, os documentos contidos nos autos apontam para o fato de que o medicamento é essencial para o tratamento da condição da autora, sendo patente a sua eficácia para a patologia que a acomete. A autora aduz que é gestante de 30 semanas e foi diagnosticada com anemia ferropriva de difícil controle, condição que demanda tratamento urgente para evitar complicações graves à sua saúde e à do feto. Sustenta que a anemia na gravidez pode aumentar o risco de infecções no pós-parto, parto prematuro, baixo peso ao nascer, e dificuldades no crescimento do bebê, entre outros problemas. Destaca que o medicamento necessário é de alto custo (aproximadamente R$ 1.001,79 por ampola), o que foge às condições financeiras da autora, tornando imprescindível a cobertura pelo plano de saúde. Pontua que está adimplente com o plano de saúde, o que reforça sua expectativa legítima de cobertura do tratamento. Nesse cenário, encontram-se presentes as circunstâncias elencadas na norma para impor ao plano de saúde o dever de custear o medicamento prescrito pelo médico assistente para o quadro clínico da requerente, ainda que não previsto no plano de referência de assistência à saúde, tendo em vista a constatação de eficácia do tratamento. Além disso, a demora ou a falta de tratamento pode resultar em danos irreparáveis à saúde da autora e do bebê, configurando um cenário em que a antecipação da tutela é necessária para garantir a integridade física e a vida de ambos. A propósito, os seguintes julgados deste TJDFT: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROTOCOLO OFF LABEL. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO REFORMADA. 1. Não cabe ao plano de saúde recusar o tratamento prescrito ao paciente com a singela justificativa de não ser o adequado para a doença ou delimitar o medicamento que tem cobertura contratual, já que a escolha da terapêutica é atribuição do médico assistente, profissional que tem a formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico. 2. O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de modo que deve a seguradora arcar com os medicamentos necessários e urgentes indicados pelo médico assistente que se mostrarem eficientes para o tratamento. 3. Agravo de Instrumento provido. Unânime.(Acórdão 1894722, 07006189220248070000, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2024, publicado no DJE: 6/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO "OFF LABEL". TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO VALOR. MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INCIDÊNCIA DA BASE DE CÁLCULO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. 1. O uso de medicamento "off label", por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição autorizadora do médico assistente do beneficiário. 2. Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário. Precedentes. 3. Os precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei no 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol. 4. A recusa no tratamento indicado pelo médico da beneficiária, idosa e diagnosticada com câncer, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença (R$ 20.000,00). 5. A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser estabelecida segundo a seguinte ordem de preferência: valor da condenação; proveito econômico obtido; valor da causa (CPC/2015 85 §2o). Precedentes do TJDFT e do STJ. 6. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1894916, 07372262320238070001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2024, publicado no DJE: 1/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal. DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC). Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para manifestação. Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator