Tribunal: TJDFT
Processo: 0748795-87.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0748795-87.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: OSVALDIR BORBOREMA DE OLIVEIRA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação cominatória, deferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravante que “dê continuidade ao atendimento de home care (Assistência Domiciliar) à parte autora, por meio de cobertura integral (24 horas), conforme solicitação médica”. Alega, em síntese, que: 1) é uma fundação de direito privado, classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, não se aplicando a ela o Código de Defesa do Consumidor (CDC); 2) todo o tratamento necessário à manutenção e vida da parte autora estava sendo fornecido pela agravante, cumprindo, assim, a finalidade do contrato entabulado pelas partes e, para estabelecer e acompanhar o atendimento dos pacientes de Serviço de Atendimento Domiciliar, a GEAP segue as regras de preenchimento da Tabela NEAD; 3) conforme visita domiciliar da auditoria da GEAP/DF (médica e nutricionista), em 16/09/24 e, conforme avaliação do quadro clínico e pontuação em tabela NEAD, foi realizado a redução de complexidade para atendimento conforme elegibilidade; 4) o paciente necessita de cuidados em tempo integral, mas não necessariamente de cuidados técnicos, sendo este o objetivo da internação domiciliar; necessita de auxílio para tomar remédio via oral, troca de fraldas, movimentar-se na cama, colocá-lo em cadeira de rodas, banho, entre outros, que são considerados CUIDADOS BÁSICOS DE VIDA DIÁRIA, que uma pessoa da família ou cuidador contratado é capaz de realizar; 5) O RELATÓRIO MÉDICO APRESENTADO NÃO ESPECIFICA OS CUIDADOS QUE DEVEM SER REALIZADOS EXCLUSIVAMENTE POR TÉCNICO EM ENFERMAGEM; 6) a alimentação via GTT (GASTROSTOMIA) não é motivo para assistência 24 horas, pois qualquer pessoa poderá manusear e injetar a dieta com o treinamento devido, que a própria prestadora de serviços fornece; 7) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 465/2021), que constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei 9.656/1998, não inclui a Internação Domiciliar na lista de cobertura obrigatória; 8) sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos de um tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos gastos despendidos em razão de se tratar de uma entidade de autogestão sem fins lucrativos. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de fornecimento de home care ao autor/agravado. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: “(...) O relatório médico de ID 215916887apresenta a seguinte descrição: HISTÓRIA CLÍNICA: Trata-se de paciente admitido com quadro de Dengue com sinais de alerta (Grupo G-sangramento de ostio de G Te das lesões sacrais) e pneumonia por COVID-19 com sinais sugestivo de infecção bacteriana secundária. Paciente com história de demência por D de Parkinson, Pneumonia broncoaspirativa de repetição e colostomizado em 2016 devido a volvo de sigmoide. É totalmente dependente para atividades diárias, desorientado, com risco nutricional, com mais de 3 Internações no último ano, com necessidade de exercícios ventilatórios todos os dias e aspirações frequentes (3 a 5 vezes a dia), curativos diários em lesão sacral grau II (prévia a internação), evacuações via colostomia e dieta exclusiva por via gastrostomia. Paciente em cuidados paliativos proporcionais sem indicação de intubação orotraqueal, ressuscitação cardiopulmonar ou terapia dialítica. Paciente evoluiu com melhora clínica durante internação e está em: condições de alta hospitalar com devido suporte domiciliar. Há elementos suficientes nos autos que permitem o conhecimento e o reconhecimento da necessidade de fornecimento do atendimento médico, na modalidade home care, por intermédio de equipe especializada que possa lhe assistir de forma integral e com diligência constante. Em que pese a comunicação de redução da enfermagem, a situação do autor é progressiva e não há qualquer indicativo de melhoria para fins de possibilitar a realização de alguma atividade pelo próprio autor. (...)” Sendo assim, havendo relatório médico indicando alta hospitalar com devido suporte domiciliar, e considerado o delicado quadro clínico do agravado (“totalmente dependente para atividades diárias, desorientado, com risco nutricional, com mais de 3 Internações no último ano, com necessidade de exercícios ventilatórios todos os dias e aspirações frequentes (3 a 5 vezes a dia), curativos diários em lesão sacral grau II (prévia a internação), evacuações via colostomia e dieta exclusiva por via gastrostomia”), não cabe ao plano de saúde questionar a prescrição que se mostra mais eficaz para o tratamento do segurado. A propósito: “(...) 3. Restou comprovado que no caso em apreço o beneficiário do plano de saúde, ora agravado é idoso, com 95 anos de idade, acamado, sofre com diversas patologias, é totalmente dependente para atividades da vida diária (AVDs) e para atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), faz uso de dieta via GTT, tem histórico de internações recorrentes e indicação do médico assistente para continuidade de tratamento por home care. 4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “(...) 5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD. 6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS. (...)” (Acórdão 1937379, 0736330-46.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024.) “(...) 3. A jurisprudência da 6a Turma Cível se posiciona no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico, incluindo o acompanhamento domiciliar (home care), quando comprovado que é essencial para o paciente. A recusa com base em cláusulas contratuais que contrariem a prescrição médica é ilegal, violando os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida. A decisão médica, fundamentada em relatórios e na complexidade clínica do paciente, deve prevalecer, e as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o tratamento necessário. (...)” (Acórdão 1933788, 0721169-93.2024.8.07.0000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024.) No mesmo sentido, manifestou-se o Ministério Público: “(...) Como já asseveramos, restaram evidenciados não somente a probabilidade do direito, como também o perigo de dano. Este caracteriza-se pelos fatos de que o requerente é idoso com 83 anos, faz uso alimentação via sonda (GTT) e sofre de patologias que precisam ser tratadas em seu domicílio, para lhe proporcionar um satisfatório desenvolvimento do seu quadro clínico e uma melhor qualidade de vida. Em sentido contrário, a espera pelo contraditório, certamente pode gerar danos irreparáveis à sua saúde. (...)” Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0748795-87.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: OSVALDIR BORBOREMA DE OLIVEIRA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação cominatória, deferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravante que “dê continuidade ao atendimento de home care (Assistência Domiciliar) à parte autora, por meio de cobertura integral (24 horas), conforme solicitação médica”. Alega, em síntese, que: 1) é uma fundação de direito privado, classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, não se aplicando a ela o Código de Defesa do Consumidor (CDC); 2) todo o tratamento necessário à manutenção e vida da parte autora estava sendo fornecido pela agravante, cumprindo, assim, a finalidade do contrato entabulado pelas partes e, para estabelecer e acompanhar o atendimento dos pacientes de Serviço de Atendimento Domiciliar, a GEAP segue as regras de preenchimento da Tabela NEAD; 3) conforme visita domiciliar da auditoria da GEAP/DF (médica e nutricionista), em 16/09/24 e, conforme avaliação do quadro clínico e pontuação em tabela NEAD, foi realizado a redução de complexidade para atendimento conforme elegibilidade; 4) o paciente necessita de cuidados em tempo integral, mas não necessariamente de cuidados técnicos, sendo este o objetivo da internação domiciliar; necessita de auxílio para tomar remédio via oral, troca de fraldas, movimentar-se na cama, colocá-lo em cadeira de rodas, banho, entre outros, que são considerados CUIDADOS BÁSICOS DE VIDA DIÁRIA, que uma pessoa da família ou cuidador contratado é capaz de realizar; 5) O RELATÓRIO MÉDICO APRESENTADO NÃO ESPECIFICA OS CUIDADOS QUE DEVEM SER REALIZADOS EXCLUSIVAMENTE POR TÉCNICO EM ENFERMAGEM; 6) a alimentação via GTT (GASTROSTOMIA) não é motivo para assistência 24 horas, pois qualquer pessoa poderá manusear e injetar a dieta com o treinamento devido, que a própria prestadora de serviços fornece; 7) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 465/2021), que constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei 9.656/1998, não inclui a Internação Domiciliar na lista de cobertura obrigatória; 8) sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos de um tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos gastos despendidos em razão de se tratar de uma entidade de autogestão sem fins lucrativos. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de fornecimento de home care ao autor/agravado. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: “(...) O relatório médico de ID 215916887apresenta a seguinte descrição: HISTÓRIA CLÍNICA: Trata-se de paciente admitido com quadro de Dengue com sinais de alerta (Grupo G-sangramento de ostio de G Te das lesões sacrais) e pneumonia por COVID-19 com sinais sugestivo de infecção bacteriana secundária. Paciente com história de demência por D de Parkinson, Pneumonia broncoaspirativa de repetição e colostomizado em 2016 devido a volvo de sigmoide. É totalmente dependente para atividades diárias, desorientado, com risco nutricional, com mais de 3 Internações no último ano, com necessidade de exercícios ventilatórios todos os dias e aspirações frequentes (3 a 5 vezes a dia), curativos diários em lesão sacral grau II (prévia a internação), evacuações via colostomia e dieta exclusiva por via gastrostomia. Paciente em cuidados paliativos proporcionais sem indicação de intubação orotraqueal, ressuscitação cardiopulmonar ou terapia dialítica. Paciente evoluiu com melhora clínica durante internação e está em: condições de alta hospitalar com devido suporte domiciliar. Há elementos suficientes nos autos que permitem o conhecimento e o reconhecimento da necessidade de fornecimento do atendimento médico, na modalidade home care, por intermédio de equipe especializada que possa lhe assistir de forma integral e com diligência constante. Em que pese a comunicação de redução da enfermagem, a situação do autor é progressiva e não há qualquer indicativo de melhoria para fins de possibilitar a realização de alguma atividade pelo próprio autor. (...)” Sendo assim, havendo relatório médico indicando alta hospitalar com devido suporte domiciliar, e considerado o delicado quadro clínico do agravado (“totalmente dependente para atividades diárias, desorientado, com risco nutricional, com mais de 3 Internações no último ano, com necessidade de exercícios ventilatórios todos os dias e aspirações frequentes (3 a 5 vezes a dia), curativos diários em lesão sacral grau II (prévia a internação), evacuações via colostomia e dieta exclusiva por via gastrostomia”), não cabe ao plano de saúde questionar a prescrição que se mostra mais eficaz para o tratamento do segurado. A propósito: “(...) 3. Restou comprovado que no caso em apreço o beneficiário do plano de saúde, ora agravado é idoso, com 95 anos de idade, acamado, sofre com diversas patologias, é totalmente dependente para atividades da vida diária (AVDs) e para atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), faz uso de dieta via GTT, tem histórico de internações recorrentes e indicação do médico assistente para continuidade de tratamento por home care. 4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “(...) 5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD. 6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS. (...)” (Acórdão 1937379, 0736330-46.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024.) “(...) 3. A jurisprudência da 6a Turma Cível se posiciona no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico, incluindo o acompanhamento domiciliar (home care), quando comprovado que é essencial para o paciente. A recusa com base em cláusulas contratuais que contrariem a prescrição médica é ilegal, violando os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida. A decisão médica, fundamentada em relatórios e na complexidade clínica do paciente, deve prevalecer, e as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o tratamento necessário. (...)” (Acórdão 1933788, 0721169-93.2024.8.07.0000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024.) No mesmo sentido, manifestou-se o Ministério Público: “(...) Como já asseveramos, restaram evidenciados não somente a probabilidade do direito, como também o perigo de dano. Este caracteriza-se pelos fatos de que o requerente é idoso com 83 anos, faz uso alimentação via sonda (GTT) e sofre de patologias que precisam ser tratadas em seu domicílio, para lhe proporcionar um satisfatório desenvolvimento do seu quadro clínico e uma melhor qualidade de vida. Em sentido contrário, a espera pelo contraditório, certamente pode gerar danos irreparáveis à sua saúde. (...)” Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator