Tribunal: TJDFT
Processo: 0701427-82.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0701427-82.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: D. B. REPRESENTANTE LEGAL: TAINARA MORENA MENDES BARBOSA AGRAVADO: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da 3a Vara Cível de Águas Claras (Proc. 0700363-74.2024.8.07.0020 – id 0700363-74.2024.8.07.0020) que, em demanda de obrigação de fazer, indeferiu liminar para o réu autorizar e custear tratamento multidisciplinar consistente em terapia alimentar intensiva com especialista em seletividade alimentar, musicoterapia, equoterapia e natação. Afirma que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista nível 2 de suporte; transtorno do processamento sensorial (TPS); transtorno alimentar restritivo evitativo e transtorno de fala. Alega, em síntese, que a cobertura é obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, em caso dos transtornos enquadrados sob o CID F84, como no presente caso, sendo, portanto, abusiva a negativa da agravada. Aponta perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo na possibilidade de a demora no início do tratamento acarretar agravamento do quadro. Requer a tutela de urgência para compelir a agravada a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente. 2. A autora, beneficiária do plano de saúde operado pela agravada, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que exige acompanhamento de equipe multiprofissional - terapia alimentar intensiva com especialista em seletividade alimentar, musicoterapia, equoterapia e natação – mediante consultas/sessões voltadas à obtenção de qualidade de vida satisfatória. Cuida-se de enfermidade que exige especial atenção, de forma que retardar o início do tratamento compromete gravemente a saúde e o desenvolvimento do paciente. A médica assistente receitou tratamento por equipe multidisciplinar, em caráter de urgência (id 183270135 – autos principais): “Atesto, para fins comprobatórios e necessidade de intervenção que [D. B.], atualmente com 1 ano e 9 meses, foi por mim avaliado no dia 29/06/2023, tendo como as principais dificuldades a Rigidez comportamental, dificuldade de vínculos com outras pessoas que não seja a figura materna, o se colocar em risco de quedas frequentemente devido o seu hiperfoco em alguns objetos inusuais ( espiral, puxador de gaveta) e escalar móveis com risco de acidentes frequentes, o Transtorno de Processamento Sensorial e dificuldade para aceitar alimentos devido a Seletividade alimentar grave. Condições essas que podem fazer parte do neurodesenvolvimento atípico da criança em função do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – CID 11 6A02 (...). Solicita-se: (...). 4. Terapia alimentar intensiva conduzida por nutricionista especialista em seletividade alimentar e conhecimento em alergia alimentar, por profissionais que já acompanham o estado nutricional da criança. Dado risco nutricional da criança e o risco de utilização de sonda gástrica. Quantidade: 2 vezes por semana, em sessões de 45 minutos cada. 5. Musicoterapia individual. A musicoterapia melhora a concentração, a comunicação e a interação social, fomentando áreas relacionadas à memória, linguagem, emoção e ao comportamento. Além de ter enorme benefício nas crianças portadoras de síndromes genéticas compatíveis com o quadro do paciente. Quantidade: 1 vez por semana, sessão de 45 minutos. 6. Equoterapia. A equoterapia ajuda nas habilidades sociais, cognitivas, sensoriais e motoras, promovendo fortalecimento e alongamento muscular, ajustes tônicos e posturais, equilíbrio, coordenação motora. Quantidade: 1 vez por semana, sessão de 40 minutos. 7. Natação - A natação proporciona inúmeros benefícios, seja na parte motora, na social, na cardiorrespiratória, no fortalecimento das partes superiores e inferiores, bem como dos tônus e até na autoconfiança. Quantidade: 2 sessões semanais Cabe ressaltar que a patologia é de caráter irreversível, o tratamento deve ser contínuo e ininterrupto e de caráter de Urgência. (...).” Grifei Atente-se para os precedentes do Tribunal: EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA/NATAÇÃO. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. AGRAVO PROVIDO. 1. As teses jurídicas desenvolvidas pelo recorrente - no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita tratamentos e/ou medicamentos que são imprescindíveis para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, prescritos por profissionais médicos; bem como o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS -, se ajustam ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, preenchendo, portanto, o requisito da probabilidade do direito alegado nas razões do recurso. 2. Ainda que o julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este entendimento não tem impacto no presente caso, que envolve paciente com Transtorno do Espetro Autista (TEA). 3. A RN no 539, da ANS, de 23.06.2022, determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. 4. A RN no 469/2021, da ANS, determinou que passa a ser obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3. Para os portadores de TEA, a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, devendo a seguradora prestar a assistência de que necessita o paciente. 4. Agravo de instrumento provido. (4a T. Cível, ac. 1.652.157, Des. Arnoldo Camanho, julgado em 2023) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DÚVIDA CONTRATUAL RAZOÁVEL. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde) 3. A posterior Resolução Normativa 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento 4. Ademais, a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12. Precedentes do STJ. 5. Nesse mesmo sentido, Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Precedentes do STJ. 6. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ. 7. Apelações conhecidas e não providas. (5a T. Cível, ac. 1.780.879, Des. Fábio Eduardo Marques, julgado em 2023) 3. Defiro a liminar para que a agravada, no prazo de cinco dias, autorize e arque com os custos do tratamento multidisciplinar especificado e requisitado pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ R$ 3.000,00, limitada a R$ 100.000,00. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões e cumprimento da decisão. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 31 de janeiro de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0701427-82.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: D. B. REPRESENTANTE LEGAL: TAINARA MORENA MENDES BARBOSA AGRAVADO: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da 3a Vara Cível de Águas Claras (Proc. 0700363-74.2024.8.07.0020 – id 0700363-74.2024.8.07.0020) que, em demanda de obrigação de fazer, indeferiu liminar para o réu autorizar e custear tratamento multidisciplinar consistente em terapia alimentar intensiva com especialista em seletividade alimentar, musicoterapia, equoterapia e natação. Afirma que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista nível 2 de suporte; transtorno do processamento sensorial (TPS); transtorno alimentar restritivo evitativo e transtorno de fala. Alega, em síntese, que a cobertura é obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, em caso dos transtornos enquadrados sob o CID F84, como no presente caso, sendo, portanto, abusiva a negativa da agravada. Aponta perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo na possibilidade de a demora no início do tratamento acarretar agravamento do quadro. Requer a tutela de urgência para compelir a agravada a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente. 2. A autora, beneficiária do plano de saúde operado pela agravada, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que exige acompanhamento de equipe multiprofissional - terapia alimentar intensiva com especialista em seletividade alimentar, musicoterapia, equoterapia e natação – mediante consultas/sessões voltadas à obtenção de qualidade de vida satisfatória. Cuida-se de enfermidade que exige especial atenção, de forma que retardar o início do tratamento compromete gravemente a saúde e o desenvolvimento do paciente. A médica assistente receitou tratamento por equipe multidisciplinar, em caráter de urgência (id 183270135 – autos principais): “Atesto, para fins comprobatórios e necessidade de intervenção que [D. B.], atualmente com 1 ano e 9 meses, foi por mim avaliado no dia 29/06/2023, tendo como as principais dificuldades a Rigidez comportamental, dificuldade de vínculos com outras pessoas que não seja a figura materna, o se colocar em risco de quedas frequentemente devido o seu hiperfoco em alguns objetos inusuais ( espiral, puxador de gaveta) e escalar móveis com risco de acidentes frequentes, o Transtorno de Processamento Sensorial e dificuldade para aceitar alimentos devido a Seletividade alimentar grave. Condições essas que podem fazer parte do neurodesenvolvimento atípico da criança em função do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – CID 11 6A02 (...). Solicita-se: (...). 4. Terapia alimentar intensiva conduzida por nutricionista especialista em seletividade alimentar e conhecimento em alergia alimentar, por profissionais que já acompanham o estado nutricional da criança. Dado risco nutricional da criança e o risco de utilização de sonda gástrica. Quantidade: 2 vezes por semana, em sessões de 45 minutos cada. 5. Musicoterapia individual. A musicoterapia melhora a concentração, a comunicação e a interação social, fomentando áreas relacionadas à memória, linguagem, emoção e ao comportamento. Além de ter enorme benefício nas crianças portadoras de síndromes genéticas compatíveis com o quadro do paciente. Quantidade: 1 vez por semana, sessão de 45 minutos. 6. Equoterapia. A equoterapia ajuda nas habilidades sociais, cognitivas, sensoriais e motoras, promovendo fortalecimento e alongamento muscular, ajustes tônicos e posturais, equilíbrio, coordenação motora. Quantidade: 1 vez por semana, sessão de 40 minutos. 7. Natação - A natação proporciona inúmeros benefícios, seja na parte motora, na social, na cardiorrespiratória, no fortalecimento das partes superiores e inferiores, bem como dos tônus e até na autoconfiança. Quantidade: 2 sessões semanais Cabe ressaltar que a patologia é de caráter irreversível, o tratamento deve ser contínuo e ininterrupto e de caráter de Urgência. (...).” Grifei Atente-se para os precedentes do Tribunal: EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA/NATAÇÃO. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. AGRAVO PROVIDO. 1. As teses jurídicas desenvolvidas pelo recorrente - no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita tratamentos e/ou medicamentos que são imprescindíveis para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, prescritos por profissionais médicos; bem como o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS -, se ajustam ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, preenchendo, portanto, o requisito da probabilidade do direito alegado nas razões do recurso. 2. Ainda que o julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este entendimento não tem impacto no presente caso, que envolve paciente com Transtorno do Espetro Autista (TEA). 3. A RN no 539, da ANS, de 23.06.2022, determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. 4. A RN no 469/2021, da ANS, determinou que passa a ser obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3. Para os portadores de TEA, a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, devendo a seguradora prestar a assistência de que necessita o paciente. 4. Agravo de instrumento provido. (4a T. Cível, ac. 1.652.157, Des. Arnoldo Camanho, julgado em 2023) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DÚVIDA CONTRATUAL RAZOÁVEL. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde) 3. A posterior Resolução Normativa 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento 4. Ademais, a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12. Precedentes do STJ. 5. Nesse mesmo sentido, Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Precedentes do STJ. 6. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ. 7. Apelações conhecidas e não providas. (5a T. Cível, ac. 1.780.879, Des. Fábio Eduardo Marques, julgado em 2023) 3. Defiro a liminar para que a agravada, no prazo de cinco dias, autorize e arque com os custos do tratamento multidisciplinar especificado e requisitado pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ R$ 3.000,00, limitada a R$ 100.000,00. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões e cumprimento da decisão. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 31 de janeiro de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator