Tribunal: TJDFT
Processo: 0745348-91.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0745348-91.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M. C. R. F. REPRESENTANTE LEGAL: ANA RAQUEL ROSA FELIPE DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo juízo da 17a Vara Cível de Brasília, nos autos do processo no 0742009-24.2024.8.07.0001, que deferiu o pedido liminar (ID 212731065), nos seguintes termos: Cuida-se de ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por MATHEUS CAVALCANTE ROSA FELIPE, menor impúbere, representado por sua mãe, ANA RAQUEL ROSA FELIPE DA SILVA, em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe. Diz o autor, em síntese, que em 11 de abril de 2024 aderiu a plano de saúde operado pela ré. Informa que foi atendido no pronto socorro do Hospital Brasília, com quadro de diarreia e presença de sangue, vômitos recorrentes, febre, prostração e irritabilidade. E que após o atendimento e a realização de exames, foi constatada a necessidade de internação hospitalar para melhora clínica e estabilidade hemodinâmica, sendo constatada depleção volumétrica, com risco de vida. Afirma, contudo, que a ré negou autorização para a internação, sob o argumento de que ainda em curso o período de carência contratual. Defendeu a ilegalidade da negativa, considerando-se a natureza emergencial da internação indicada. Pediu, em sede de tutela provisória de urgência, fosse determinado à ré que autorizasse a internação de emergência. É o relatório. Passo a decidir. A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, tais requisitos se fazem presentes. De um lado, não há dúvidas quanto à gravidade do quadro de saúde do autor, que inclusive, motivou a recomendação médica de internação em caráter emergencial - eis aí o risco de dano. De outro lado, a probabilidade do direito invocado ancora-se na relevante argumentação no sentido da ilicitude da negativa apresentada pela ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Consigne-se que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação se fundamenta exatamente na previsão de carência para o plano contratado, conforme documentos de ID 212731009. Finalmente, no tocante ao requisito processual negativo (CPC, art. 300, §4o), é de se ponderar que na eventual hipótese de improcedência do pedido formulado na inicial, poderá a ré voltar-se contra o autor na busca de ressarcimento. Em casos semelhantes, o egrégio TJDFT já sufragou semelhante entendimento: "APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. (...) 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018) Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que autorize a internação hospitalar do autor, conforme prescrição médica. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Notifique-se o HOSPITAL BRASÍLIA para que dê efetivo cumprimento à presente decisão. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. No agravo de instrumento (ID 65481801), a operadora de plano de saúde pleiteia a concessão de tutela de urgência, sem a oitiva da parte adversa, para “para que seja revogada ou ao menos suspensa a decisão cominatória lançada pelo magistrado a quo, por ocasião de sua decisão interlocutória, ora vergastada” (p. 15). Para tanto, afirma que a probabilidade do direito é a possibilidade legal de instituir a carência, de acordo com a apólice contratada. Afirma que o perigo de dano ao processo é a manutenção de internação sem previsão de cobertura contratual. Defende que a tutela antecipada não é reversível e que a parte poderia ter ido ao Sistema Único de Saúde. Preparo recolhido (ID 65481808, 65481807). Recurso tempestivo. É o relato do necessário. DECIDO. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos exatos termos do art. 300 do CPC. Na fase inicial da lide, o exame da situação fática exige cautela, pois ainda não se instaurou o contraditório e há carência de elementos consistentes, que permitam um provimento jurisdicional seguro. Embora sejam relevantes os argumentos lançados pela operadora do plano de saúde, a 1a Turma Cível possui diretriz no sentido de ser obrigatória a cobertura de atendimento em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam em risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente (Acórdão 1930137, 0713958-03.2024.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/10/2024, publicado no DJe: 14/10/2024). A Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, devendo a operadora provar que a situação não se amolda ao caso previsto em lei, o que não aconteceu. Não há plausibilidade no direito, já que os planos de saúde contratados após a vigência da Lei no 9.656/98 devem fixar períodos de carência com prazo máximo limitado a 24 horas para cobertura de urgência e emergência, 300 dias para partos e 180 dias para os demais casos (art. 12, V, da Lei no 9.656/98). Nessa esteira, importante lembrar da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça que dispõe que a “cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Nesse ponto específico, é nítida a clareza da lei ao definir que o médico assistente é quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde da paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido. Ressalto que a cognição em sede de liminar em agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo de origem na decisão impugnada. Ausente a plausibilidade do direito, INDEFIRO a tutela de urgência. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando-o das informações. Decisão datada e assinada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. CARLOS MARTINS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0745348-91.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M. C. R. F. REPRESENTANTE LEGAL: ANA RAQUEL ROSA FELIPE DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo juízo da 17a Vara Cível de Brasília, nos autos do processo no 0742009-24.2024.8.07.0001, que deferiu o pedido liminar (ID 212731065), nos seguintes termos: Cuida-se de ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por MATHEUS CAVALCANTE ROSA FELIPE, menor impúbere, representado por sua mãe, ANA RAQUEL ROSA FELIPE DA SILVA, em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe. Diz o autor, em síntese, que em 11 de abril de 2024 aderiu a plano de saúde operado pela ré. Informa que foi atendido no pronto socorro do Hospital Brasília, com quadro de diarreia e presença de sangue, vômitos recorrentes, febre, prostração e irritabilidade. E que após o atendimento e a realização de exames, foi constatada a necessidade de internação hospitalar para melhora clínica e estabilidade hemodinâmica, sendo constatada depleção volumétrica, com risco de vida. Afirma, contudo, que a ré negou autorização para a internação, sob o argumento de que ainda em curso o período de carência contratual. Defendeu a ilegalidade da negativa, considerando-se a natureza emergencial da internação indicada. Pediu, em sede de tutela provisória de urgência, fosse determinado à ré que autorizasse a internação de emergência. É o relatório. Passo a decidir. A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, tais requisitos se fazem presentes. De um lado, não há dúvidas quanto à gravidade do quadro de saúde do autor, que inclusive, motivou a recomendação médica de internação em caráter emergencial - eis aí o risco de dano. De outro lado, a probabilidade do direito invocado ancora-se na relevante argumentação no sentido da ilicitude da negativa apresentada pela ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Consigne-se que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação se fundamenta exatamente na previsão de carência para o plano contratado, conforme documentos de ID 212731009. Finalmente, no tocante ao requisito processual negativo (CPC, art. 300, §4o), é de se ponderar que na eventual hipótese de improcedência do pedido formulado na inicial, poderá a ré voltar-se contra o autor na busca de ressarcimento. Em casos semelhantes, o egrégio TJDFT já sufragou semelhante entendimento: "APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. (...) 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018) Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que autorize a internação hospitalar do autor, conforme prescrição médica. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Notifique-se o HOSPITAL BRASÍLIA para que dê efetivo cumprimento à presente decisão. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. No agravo de instrumento (ID 65481801), a operadora de plano de saúde pleiteia a concessão de tutela de urgência, sem a oitiva da parte adversa, para “para que seja revogada ou ao menos suspensa a decisão cominatória lançada pelo magistrado a quo, por ocasião de sua decisão interlocutória, ora vergastada” (p. 15). Para tanto, afirma que a probabilidade do direito é a possibilidade legal de instituir a carência, de acordo com a apólice contratada. Afirma que o perigo de dano ao processo é a manutenção de internação sem previsão de cobertura contratual. Defende que a tutela antecipada não é reversível e que a parte poderia ter ido ao Sistema Único de Saúde. Preparo recolhido (ID 65481808, 65481807). Recurso tempestivo. É o relato do necessário. DECIDO. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos exatos termos do art. 300 do CPC. Na fase inicial da lide, o exame da situação fática exige cautela, pois ainda não se instaurou o contraditório e há carência de elementos consistentes, que permitam um provimento jurisdicional seguro. Embora sejam relevantes os argumentos lançados pela operadora do plano de saúde, a 1a Turma Cível possui diretriz no sentido de ser obrigatória a cobertura de atendimento em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam em risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente (Acórdão 1930137, 0713958-03.2024.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/10/2024, publicado no DJe: 14/10/2024). A Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, devendo a operadora provar que a situação não se amolda ao caso previsto em lei, o que não aconteceu. Não há plausibilidade no direito, já que os planos de saúde contratados após a vigência da Lei no 9.656/98 devem fixar períodos de carência com prazo máximo limitado a 24 horas para cobertura de urgência e emergência, 300 dias para partos e 180 dias para os demais casos (art. 12, V, da Lei no 9.656/98). Nessa esteira, importante lembrar da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça que dispõe que a “cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Nesse ponto específico, é nítida a clareza da lei ao definir que o médico assistente é quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde da paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido. Ressalto que a cognição em sede de liminar em agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo de origem na decisão impugnada. Ausente a plausibilidade do direito, INDEFIRO a tutela de urgência. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando-o das informações. Decisão datada e assinada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. CARLOS MARTINS Relator