Tribunal: TJDFT
Processo: 0703438-84.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0703438-84.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: TALITA DE SOUSA SAMPAIO PATZLAFF DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão da 12a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a agravante forneça o medicamento necessário ao tratamento da agravada (autos de no 0750951-79.2023.8.07.0001, ID no 181711372). 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que a decisão não deve prosperar diante do risco de irreversibilidade da medida. Sustenta que o fornecimento de medicamento não tem previsão contratual ou legal, pois devem ser observados os requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 64 da ANS. 3. Defende que a medicação pleiteada não se encontra no rol da ANS no 465/2021. Logo, não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência deferida (probabilidade do direito e risco de dano). 4. Tece considerações sobre as questões técnicas utilizadas para justificar a negativa do tratamento e a necessidade de preservar a segurança jurídica mediante o cumprimento dos termos contratados e da legislação regulatória da ANS. 5. Pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para afastar a obrigação que lhe foi imposta. 6. Preparo (ID no 55417479 e no 55417480). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 9. A petição inicial, distribuída em 12/12/2023, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 181555716) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 11. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 12. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”). 16. A agravada foi diagnosticada com esclerose múltipla (CID 10 G35d) e apesar de a agravante sustentar que o fornecimento da medicação não possui cobertura contratual, o fármaco foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS em 2021 (Recomendação no 447/2019, Ciclo 2019/2020, UAT no 206). 17. Há evidências de eficácia da medicação no controle da doença, conforme ponderado na decisão recorrida. Verificando-se a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha a paciente, sob pena de progressão rápida da doença, a resposta deve ser rápida. 18. Nesse aspecto é possível a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 19. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 20. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade da agravada, não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado n paciente. 21. Demonstrado que a agravada corre risco de piora no seu estado de saúde caso não faça o tratamento indicado, necessário e eficaz para o controle da enfermidade, cujo fármaco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, há responsabilidade da agravante em custear a terapêutica. 22. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 23. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 24. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 25. Comunique-se à 12a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 26. Oportunamente, retornem-me os autos. 27. Publique-se. Brasília, DF, 1o de fevereiro de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0703438-84.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: TALITA DE SOUSA SAMPAIO PATZLAFF DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão da 12a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a agravante forneça o medicamento necessário ao tratamento da agravada (autos de no 0750951-79.2023.8.07.0001, ID no 181711372). 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que a decisão não deve prosperar diante do risco de irreversibilidade da medida. Sustenta que o fornecimento de medicamento não tem previsão contratual ou legal, pois devem ser observados os requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 64 da ANS. 3. Defende que a medicação pleiteada não se encontra no rol da ANS no 465/2021. Logo, não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência deferida (probabilidade do direito e risco de dano). 4. Tece considerações sobre as questões técnicas utilizadas para justificar a negativa do tratamento e a necessidade de preservar a segurança jurídica mediante o cumprimento dos termos contratados e da legislação regulatória da ANS. 5. Pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para afastar a obrigação que lhe foi imposta. 6. Preparo (ID no 55417479 e no 55417480). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 9. A petição inicial, distribuída em 12/12/2023, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 181555716) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 11. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 12. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”). 16. A agravada foi diagnosticada com esclerose múltipla (CID 10 G35d) e apesar de a agravante sustentar que o fornecimento da medicação não possui cobertura contratual, o fármaco foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS em 2021 (Recomendação no 447/2019, Ciclo 2019/2020, UAT no 206). 17. Há evidências de eficácia da medicação no controle da doença, conforme ponderado na decisão recorrida. Verificando-se a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha a paciente, sob pena de progressão rápida da doença, a resposta deve ser rápida. 18. Nesse aspecto é possível a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 19. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 20. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade da agravada, não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado n paciente. 21. Demonstrado que a agravada corre risco de piora no seu estado de saúde caso não faça o tratamento indicado, necessário e eficaz para o controle da enfermidade, cujo fármaco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, há responsabilidade da agravante em custear a terapêutica. 22. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 23. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 24. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 25. Comunique-se à 12a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 26. Oportunamente, retornem-me os autos. 27. Publique-se. Brasília, DF, 1o de fevereiro de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO