Tribunal: TJDFT
Processo: 0726674-65.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0726674-65.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: DILMACI TOME DUARTE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por DILMACI TOME DUARTE que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico para tratamento de ‘eduntulismo total de maxila’, incluindo os honorários médicos, conforme o relatório médico, no prazo de 5 dias, sob pena de multa correspondente ao dobro do valor total do procedimento, incluídos materiais e honorários médicos (ID 200640624, dos autos de origem). Nas razões recursais, aduz que a agravada realizou exame radiográfico em 05/10/2022, em razão do endutulismo, ocasião em que foi constatada a necessidade de reconstrução óssea dos maxilares. A autorização do procedimento foi negada em relação aos OPMEs porque não integram o rol da ANS e não são de cobertura obrigatória pela operadora segundo o contrato. Afirma que se trata de tratamento exclusivamente odontológico que possui exclusão contratual expressa. Pontua que o tratamento pleiteado não é de urgência e que o custeio dos materiais indicados é de aproximadamente R$270.000,00, motivo pelo qual pugna pela concessão de efeito suspensivo. No mérito pugna pela reforma da decisão para indeferir o pedido da agravada. Preparo efetuado. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Ao consultar os autos de origem, verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 15/03/2023, Medsenior DF – enfermaria e segundo o relatório do cirurgião bucomaxilar (ID 196547494) de 19/12/2023, “a paciente/agravada é acometida de eduntulismo total de maxila, dor miofascial durante a mastigação, falta de força na madíbula, deficiência vertical na mandíbula e apresenta comprometimento de fonemas dentolinguais. A paciente apresenta histórico de perda dentária progressiva ao longo dos últimos anos, principalmente devido a condições periodontais crônicas. Indicação para cirurgia de reconstrução maxilar com prótese personalizada sob medida, com osteotomias para readequação do leito ósseo. Prótese fabricada em liga de titânio através da função laser, parafusos de 2mm, componentes ósseos e parafusos tratados pelo processo SLA - Sandblasted, Lager grit, acid-etched.”. O referido relatório descreve os materiais necessários para o procedimento indicado. A agravante, por sua vez, negou a cobertura de reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo, osteotomia crâniomaxilares complexas, osteotomias segmentares da maxila ou malar e osteotomias alvéolo palatinas com a justificativa de ausência de previsão no Rol da ANS (RN no 465/2021) e de não previsão contratual quando solicitados com finalidade odontológica. Esclareceu ainda que os materiais solicitados são customizados para reabilitação oral considerados como implantes odontológicos e modelagem computacional, os quais não constam listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, vide Art. 17 da RN no 465/2021 da ANS, conforme documento de ID 199452319. Em consulta ao contrato de ID 60922249, verifica-se que há cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. Na espécie, o laudo médico aponta a necessidade do procedimento cirúrgico para fins de reabilitação oral com uso de próteses para suporte de implantes, contudo, não demonstra a existência da urgência/emergência. Em verdade, a ausência de urgência ou emergência na cirurgia pretendida é o fundamento principal para embasar a falta deste requisito precípuo ao deferimento da antecipação da tutela. A saber, segundo definição da Lei n. 9.656/98, art. 35-C: É obrigatória a cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Assim, é primordial que se aguarde o desenvolvimento da instrução processual, oportunidade em que as questões serão examinadas com a acuidade necessária. Feitas estas considerações, conclui-se que não devem subsistir, por ora, os efeitos da medida antecipatória concedida na primeira instância. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo. Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC Publique-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0726674-65.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: DILMACI TOME DUARTE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por DILMACI TOME DUARTE que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico para tratamento de ‘eduntulismo total de maxila’, incluindo os honorários médicos, conforme o relatório médico, no prazo de 5 dias, sob pena de multa correspondente ao dobro do valor total do procedimento, incluídos materiais e honorários médicos (ID 200640624, dos autos de origem). Nas razões recursais, aduz que a agravada realizou exame radiográfico em 05/10/2022, em razão do endutulismo, ocasião em que foi constatada a necessidade de reconstrução óssea dos maxilares. A autorização do procedimento foi negada em relação aos OPMEs porque não integram o rol da ANS e não são de cobertura obrigatória pela operadora segundo o contrato. Afirma que se trata de tratamento exclusivamente odontológico que possui exclusão contratual expressa. Pontua que o tratamento pleiteado não é de urgência e que o custeio dos materiais indicados é de aproximadamente R$270.000,00, motivo pelo qual pugna pela concessão de efeito suspensivo. No mérito pugna pela reforma da decisão para indeferir o pedido da agravada. Preparo efetuado. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Ao consultar os autos de origem, verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 15/03/2023, Medsenior DF – enfermaria e segundo o relatório do cirurgião bucomaxilar (ID 196547494) de 19/12/2023, “a paciente/agravada é acometida de eduntulismo total de maxila, dor miofascial durante a mastigação, falta de força na madíbula, deficiência vertical na mandíbula e apresenta comprometimento de fonemas dentolinguais. A paciente apresenta histórico de perda dentária progressiva ao longo dos últimos anos, principalmente devido a condições periodontais crônicas. Indicação para cirurgia de reconstrução maxilar com prótese personalizada sob medida, com osteotomias para readequação do leito ósseo. Prótese fabricada em liga de titânio através da função laser, parafusos de 2mm, componentes ósseos e parafusos tratados pelo processo SLA - Sandblasted, Lager grit, acid-etched.”. O referido relatório descreve os materiais necessários para o procedimento indicado. A agravante, por sua vez, negou a cobertura de reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo, osteotomia crâniomaxilares complexas, osteotomias segmentares da maxila ou malar e osteotomias alvéolo palatinas com a justificativa de ausência de previsão no Rol da ANS (RN no 465/2021) e de não previsão contratual quando solicitados com finalidade odontológica. Esclareceu ainda que os materiais solicitados são customizados para reabilitação oral considerados como implantes odontológicos e modelagem computacional, os quais não constam listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, vide Art. 17 da RN no 465/2021 da ANS, conforme documento de ID 199452319. Em consulta ao contrato de ID 60922249, verifica-se que há cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. Na espécie, o laudo médico aponta a necessidade do procedimento cirúrgico para fins de reabilitação oral com uso de próteses para suporte de implantes, contudo, não demonstra a existência da urgência/emergência. Em verdade, a ausência de urgência ou emergência na cirurgia pretendida é o fundamento principal para embasar a falta deste requisito precípuo ao deferimento da antecipação da tutela. A saber, segundo definição da Lei n. 9.656/98, art. 35-C: É obrigatória a cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Assim, é primordial que se aguarde o desenvolvimento da instrução processual, oportunidade em que as questões serão examinadas com a acuidade necessária. Feitas estas considerações, conclui-se que não devem subsistir, por ora, os efeitos da medida antecipatória concedida na primeira instância. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo. Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC Publique-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator