Tribunal: TJDFT
Processo: 0743441-81.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0743441-81.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: L. A. C. DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Nacional - Cooperativa Central contra decisão da 2a Vara Cível de Samambaia que, em ação de conhecimento, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré (agravante) autorize e custeie os procedimentos indicados no relatório médico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 5.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente (autos de no 0711773-65.2024.8.07.0009, ID no 211094760). 2. Em suas razões, a agravante afirma que não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, uma vez que cumpriu a sua obrigação contratual e legal. 3. Defende que no caso concreto não estaria caracterizada classificação de urgência ou emergência médica que justifique a manutenção da obrigação imposta e que a condição identificada na agravada (quadriceplastia), não é coberta pelo rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme Resolução Normativa no 465/2021. 4. Sustenta que a negativa para a autorização dos procedimentos cirúrgicos decorre da falta de previsão contratual e de cobertura no rol estabelecido pela ANS, motivo pelo qual a obrigação imposta pela decisão não pode ser mantida. 5. Argumenta que o prazo para o cumprimento da obrigação é exíguo e a multa fixada a título de astreintes é desproporcional e desarrazoada, devendo ser ajustada. 6. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a determinação imposta pela decisão recorrida até o julgamento do mérito, com a sua reforma. 7. Preparo recolhido (ID no 65042038, págs. 1-3). 8. Cumpre decidir. 9. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 10. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 11. Apesar de a agravante sustentar que o procedimento cirúrgico indicado à agravada não possui cobertura contratual, tampouco no rol de procedimentos básicos da ANS, os documentos médicos apresentados na origem destacam a necessidade de realização de “quadricepsplastia com liberação do reto femoral bilateral” com o intuito de melhorar a mobilidade da agravada (ID no 210902507). 12. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar. 16. A cobertura contempla as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas em seu art. 12. 17. A condição da agravada está registrada no CID.10-G93.4 e o relatório médico que instrui a petição inicial demonstra os procedimentos terapêuticos já adotados para auxiliar a sua mobilidade, sem sucesso. Logo, a cirurgia indicada está respaldada em elementos técnicos e documentais. 18. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade da agravada, não pode recusar o tratamento indicado pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol de procedimentos da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual a melhor conduta a ser realizada com o intuito de melhorar o quadro de saúde da paciente. 19. A decisão recorrida deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e arque com os custos da cirurgia, conforme prescrição médica. A agravante já recebeu a documentação necessária quando deixou de autorizar o tratamento. Logo, não deve encontrar dificuldades em cumprir a determinação judicial. 20. Em relação às astreintes, não é possível identificar o descompasso com a obrigação de fazer a ser cumprida. 21. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo de eventual reexame da matéria, não vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido. DISPOSITIVO 22. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 23. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 24. Comunique-se à 2a Vara Cível de Samambaia, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 25. Oportunamente, retornem-me os autos. 26. Publique-se. Brasília, DF, 11 de outubro de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0743441-81.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: L. A. C. DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Nacional - Cooperativa Central contra decisão da 2a Vara Cível de Samambaia que, em ação de conhecimento, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré (agravante) autorize e custeie os procedimentos indicados no relatório médico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 5.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente (autos de no 0711773-65.2024.8.07.0009, ID no 211094760). 2. Em suas razões, a agravante afirma que não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, uma vez que cumpriu a sua obrigação contratual e legal. 3. Defende que no caso concreto não estaria caracterizada classificação de urgência ou emergência médica que justifique a manutenção da obrigação imposta e que a condição identificada na agravada (quadriceplastia), não é coberta pelo rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme Resolução Normativa no 465/2021. 4. Sustenta que a negativa para a autorização dos procedimentos cirúrgicos decorre da falta de previsão contratual e de cobertura no rol estabelecido pela ANS, motivo pelo qual a obrigação imposta pela decisão não pode ser mantida. 5. Argumenta que o prazo para o cumprimento da obrigação é exíguo e a multa fixada a título de astreintes é desproporcional e desarrazoada, devendo ser ajustada. 6. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a determinação imposta pela decisão recorrida até o julgamento do mérito, com a sua reforma. 7. Preparo recolhido (ID no 65042038, págs. 1-3). 8. Cumpre decidir. 9. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 10. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 11. Apesar de a agravante sustentar que o procedimento cirúrgico indicado à agravada não possui cobertura contratual, tampouco no rol de procedimentos básicos da ANS, os documentos médicos apresentados na origem destacam a necessidade de realização de “quadricepsplastia com liberação do reto femoral bilateral” com o intuito de melhorar a mobilidade da agravada (ID no 210902507). 12. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar. 16. A cobertura contempla as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas em seu art. 12. 17. A condição da agravada está registrada no CID.10-G93.4 e o relatório médico que instrui a petição inicial demonstra os procedimentos terapêuticos já adotados para auxiliar a sua mobilidade, sem sucesso. Logo, a cirurgia indicada está respaldada em elementos técnicos e documentais. 18. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade da agravada, não pode recusar o tratamento indicado pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol de procedimentos da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual a melhor conduta a ser realizada com o intuito de melhorar o quadro de saúde da paciente. 19. A decisão recorrida deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e arque com os custos da cirurgia, conforme prescrição médica. A agravante já recebeu a documentação necessária quando deixou de autorizar o tratamento. Logo, não deve encontrar dificuldades em cumprir a determinação judicial. 20. Em relação às astreintes, não é possível identificar o descompasso com a obrigação de fazer a ser cumprida. 21. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo de eventual reexame da matéria, não vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido. DISPOSITIVO 22. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 23. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 24. Comunique-se à 2a Vara Cível de Samambaia, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 25. Oportunamente, retornem-me os autos. 26. Publique-se. Brasília, DF, 11 de outubro de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO