Tribunal: TJDFT
Processo: 0714356-50.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0714356-50.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H. N. N. V. REPRESENTANTE LEGAL: ELEONORA MAYUMI NEPOMUCENO NOBREGA VAZ D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão interlocutória que deferiu, na ação de no 0704122-06.2024.8.07.0001, pedido de antecipação da tutela de urgência a fim de determinar que o réu reembolse integralmente o tratamento indicado ao autor, H. N. N. V., de Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Musicoterapia e Equoterapia, sob pena de aplicação de multa no importe de R$ 1.000,00 para cada mês de reembolso não realizado de forma integral. O agravante, em breve síntese, alega ser necessário se efetivar o contraditório e realizar a instrução probatória antes de deferido o pedido pretendido pelo autor, que se encontraria diante de uma das causas restritivas do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, sob pena de se prejudicar financeiramente a seguradora do plano de saúde com obrigação desproporcional. Destaca inexistir cobertura contratual e legal para custeio de musicoterapia e equoterapia, que não fazem parte da lista de procedimentos obrigatórios editada pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, por serem consideradas terapias complementares, conforme expressamente consignado no Parecer no 25 emitido pela ANS. Tece extenso arrazoado acerca da legislação sobre saúde, regulamentações da ANS e jurisprudência sobre o tema para defender que não está obrigada a custear musicoterapia e equoterapia. Acrescenta que os serviços de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, são fornecidos pela rede credenciada autorizada, sem que o autor tenha buscado o atendimento. Aponta que o pleito do autor não é para indicação de rede referenciada para realização do tratamento que necessita, mas sim que seja custeada a terapia em clínica de sua escolha, sem credenciamento. Argumenta que existe disponibilidade de atendimento por profissionais de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da rede autorizada pelo plano de saúde em distância menor que 30 km da residência do autor, de modo que a livre escolha do segurado por atendimento particular não impõe à seguradora o dever de ressarcimento integral dos custos, devendo ser observados os limites contratuais. Aduz que não se constitui em uma prestadora de serviços médicos, mas sim uma empresa que se dedica a gerir os recursos por meio de redes credenciadas, observando-se as diretrizes da ANS, e ofertando a possibilidade de livre escolha conforme o limite contratual de reembolso. Sustenta que o pedido do autor não está munido de prova inequívoca do direito de ter custeadas as terapias indicadas, seja por inexistência de cobertura, seja por ausência de negativa de se prestar assistência aos tratamentos cobertos pela rede credenciada, de modo que não atende ao requisito legal de probabilidade do direito, necessário para antecipação da tutela pretendida. Ao final, requer seja atribuído efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja reformada a decisão interlocutória agravada, indeferindo-se o pedido de antecipação da tutela. Preparo recolhido (ID 57767285 e 57767284). Brevemente relatado, passo a decidir. Conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015, o efeito suspensivo poderá ser conferido ao agravo de instrumento, total ou parcialmente, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Assim, a concessão da medida de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, calcada em relevante fundamento. A ausência de um dos requisitos, portanto, é impeditivo ao deferimento da tutela. No caso em análise, o autor é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista provavelmente associado a Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, sendo expressamente recomendado tratamento multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicoterapia e equoterapia com utilização do método ABA, conforme relatório médico juntado ao processo principal (ID 185738606). Em regra, uma vez que a patologia do autor possui cobertura pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. Esse é o entendimento que predomina na jurisprudência dessa Corte sobre a matéria: “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS REGULARMENTE PRESCRITAS. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. DIREITO SUBJETIVO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. TRATAMENTO REALIZADO. AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. I. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998 e do artigo 51, inciso IV e § 1o, do Código de Defesa do Consumidor, usuário do plano de saúde com transtorno do espectro autista tem direito subjetivo à cobertura de equoterapia e musicoterapia regularmente prescritas. II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, mas deve ser superado na hipótese em que a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de substituto terapêutico e o tratamento prescrito é eficaz e imprescindível para salvaguardar a saúde do paciente. III. Desavença contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, só ocasiona dano moral quando atinge direito da personalidade do usuário, na esteira do que prescrevem os artigos 11, 12 e 186 do Código Civil e 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. IV. Se a resistência da operadora do plano de assistência à saúde é baseada no contrato e nas normas da ANS e, além disso, é superada judicialmente de maneira a não comprometer o tratamento, não se verifica ofensa a direito da personalidade hábil a respaldar compensação por dano moral. V. Apelação parcialmente provida. (Acórdão 1817247, 07381709320218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2024, publicado no DJE: 26/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OS RÉUS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E REVOGAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA. REJEITADAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. NECESSIDADE DE QUE O TRATAMENTO SEJA REALIZADO PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DA PACIENTE. DOUTRINA DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINARES REJEITADAS E NÃO PROVIDO. 1. Como é cediço, o interesse processual ou interesse de agir é uma das condições para o regular exercício do direito de ação e, segundo parcela da doutrina, o interesse processual deve ser analisado sob duas perspectivas diferentes, quais sejam, a necessidade e a utilidade. No caso em tela, a autora conseguiu demonstrar a necessidade da intervenção jurisdicional, porquanto há nos autos elementos de prova capazes de levar à conclusão que de fato houve negativa, ainda que tácita, no custeio do tratamento da parte autora. Preliminar rejeitada. 2. Conforme jurisprudência dominante desta Corte Distrital, a tenra idade da menor revela, por si só, sua impossibilidade de arcar com as custas processuais, independentemente da situação financeira de seus genitores. Preliminar rejeitada. 3. Devem ser aplicados aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90. 4. Na própria carteirinha do plano de saúde da autora, estão impressos os nomes dos dois réus, o que atrai para ambas as empresas a responsabilidade solidária perante a consumidora, consoante artigo 7o, parágrafo único, e artigo 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor. 5. Com o advento da Resolução Normativa 539/ANS, passou a ser obrigatória, a partir de 1o de julho de 2022, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro do Autista. 6. A realização do tratamento multidisciplinar na forma prescrita pela médica especialista, deflui que a psicomotricidade, a equoterapia e a musicoterapia são necessárias ao desenvolvimento da criança, revalecendo o entendimento de que a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de patologia coberta cabe ao médico ou ao profissional habilitado, não o plano de saúde. 7. No caso, há que se considerar a particularidade especificada pela médica assistente de que a autora possui quadro de crises sensoriais, que culmina com agitação, nervosismo, e até mesmo autoagressão, sendo necessário que o local de realização do tratamento seja próximo à sua residência. 8. Preliminares rejeitadas. Apelações dos réus conhecidas e não providas. (Acórdão 1829536, 07166348920228070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2024, publicado no PJe: 20/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Além disso, verifica-se nos autos de origem que, oportunizado pelo Juízo, não foi informado pela parte ré a alegada existência de clínicas e profissionais credenciados aptos a realizarem as terapias indicadas nas proximidades da residência do autor. Sendo assim, não se verifica inequívoca plausibilidade do direito defendido pelo agravante e a consequente probabilidade de provimento do recurso, de modo que não há elementos suficientes a se sobrestar o cumprimento da ordem judicial contida na decisão recorrida. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pretendido e recebo o recurso com efeito meramente devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À parte agravada para apresentação de resposta no prazo legal. Após, considerando-se o interesse de menor, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 10 de abril de 2024. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0714356-50.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H. N. N. V. REPRESENTANTE LEGAL: ELEONORA MAYUMI NEPOMUCENO NOBREGA VAZ D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão interlocutória que deferiu, na ação de no 0704122-06.2024.8.07.0001, pedido de antecipação da tutela de urgência a fim de determinar que o réu reembolse integralmente o tratamento indicado ao autor, H. N. N. V., de Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Musicoterapia e Equoterapia, sob pena de aplicação de multa no importe de R$ 1.000,00 para cada mês de reembolso não realizado de forma integral. O agravante, em breve síntese, alega ser necessário se efetivar o contraditório e realizar a instrução probatória antes de deferido o pedido pretendido pelo autor, que se encontraria diante de uma das causas restritivas do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, sob pena de se prejudicar financeiramente a seguradora do plano de saúde com obrigação desproporcional. Destaca inexistir cobertura contratual e legal para custeio de musicoterapia e equoterapia, que não fazem parte da lista de procedimentos obrigatórios editada pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, por serem consideradas terapias complementares, conforme expressamente consignado no Parecer no 25 emitido pela ANS. Tece extenso arrazoado acerca da legislação sobre saúde, regulamentações da ANS e jurisprudência sobre o tema para defender que não está obrigada a custear musicoterapia e equoterapia. Acrescenta que os serviços de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, são fornecidos pela rede credenciada autorizada, sem que o autor tenha buscado o atendimento. Aponta que o pleito do autor não é para indicação de rede referenciada para realização do tratamento que necessita, mas sim que seja custeada a terapia em clínica de sua escolha, sem credenciamento. Argumenta que existe disponibilidade de atendimento por profissionais de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da rede autorizada pelo plano de saúde em distância menor que 30 km da residência do autor, de modo que a livre escolha do segurado por atendimento particular não impõe à seguradora o dever de ressarcimento integral dos custos, devendo ser observados os limites contratuais. Aduz que não se constitui em uma prestadora de serviços médicos, mas sim uma empresa que se dedica a gerir os recursos por meio de redes credenciadas, observando-se as diretrizes da ANS, e ofertando a possibilidade de livre escolha conforme o limite contratual de reembolso. Sustenta que o pedido do autor não está munido de prova inequívoca do direito de ter custeadas as terapias indicadas, seja por inexistência de cobertura, seja por ausência de negativa de se prestar assistência aos tratamentos cobertos pela rede credenciada, de modo que não atende ao requisito legal de probabilidade do direito, necessário para antecipação da tutela pretendida. Ao final, requer seja atribuído efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja reformada a decisão interlocutória agravada, indeferindo-se o pedido de antecipação da tutela. Preparo recolhido (ID 57767285 e 57767284). Brevemente relatado, passo a decidir. Conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015, o efeito suspensivo poderá ser conferido ao agravo de instrumento, total ou parcialmente, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Assim, a concessão da medida de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, calcada em relevante fundamento. A ausência de um dos requisitos, portanto, é impeditivo ao deferimento da tutela. No caso em análise, o autor é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista provavelmente associado a Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, sendo expressamente recomendado tratamento multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicoterapia e equoterapia com utilização do método ABA, conforme relatório médico juntado ao processo principal (ID 185738606). Em regra, uma vez que a patologia do autor possui cobertura pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. Esse é o entendimento que predomina na jurisprudência dessa Corte sobre a matéria: “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS REGULARMENTE PRESCRITAS. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. DIREITO SUBJETIVO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. TRATAMENTO REALIZADO. AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. I. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998 e do artigo 51, inciso IV e § 1o, do Código de Defesa do Consumidor, usuário do plano de saúde com transtorno do espectro autista tem direito subjetivo à cobertura de equoterapia e musicoterapia regularmente prescritas. II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, mas deve ser superado na hipótese em que a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de substituto terapêutico e o tratamento prescrito é eficaz e imprescindível para salvaguardar a saúde do paciente. III. Desavença contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, só ocasiona dano moral quando atinge direito da personalidade do usuário, na esteira do que prescrevem os artigos 11, 12 e 186 do Código Civil e 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. IV. Se a resistência da operadora do plano de assistência à saúde é baseada no contrato e nas normas da ANS e, além disso, é superada judicialmente de maneira a não comprometer o tratamento, não se verifica ofensa a direito da personalidade hábil a respaldar compensação por dano moral. V. Apelação parcialmente provida. (Acórdão 1817247, 07381709320218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2024, publicado no DJE: 26/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OS RÉUS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E REVOGAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA. REJEITADAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. NECESSIDADE DE QUE O TRATAMENTO SEJA REALIZADO PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DA PACIENTE. DOUTRINA DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINARES REJEITADAS E NÃO PROVIDO. 1. Como é cediço, o interesse processual ou interesse de agir é uma das condições para o regular exercício do direito de ação e, segundo parcela da doutrina, o interesse processual deve ser analisado sob duas perspectivas diferentes, quais sejam, a necessidade e a utilidade. No caso em tela, a autora conseguiu demonstrar a necessidade da intervenção jurisdicional, porquanto há nos autos elementos de prova capazes de levar à conclusão que de fato houve negativa, ainda que tácita, no custeio do tratamento da parte autora. Preliminar rejeitada. 2. Conforme jurisprudência dominante desta Corte Distrital, a tenra idade da menor revela, por si só, sua impossibilidade de arcar com as custas processuais, independentemente da situação financeira de seus genitores. Preliminar rejeitada. 3. Devem ser aplicados aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90. 4. Na própria carteirinha do plano de saúde da autora, estão impressos os nomes dos dois réus, o que atrai para ambas as empresas a responsabilidade solidária perante a consumidora, consoante artigo 7o, parágrafo único, e artigo 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor. 5. Com o advento da Resolução Normativa 539/ANS, passou a ser obrigatória, a partir de 1o de julho de 2022, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro do Autista. 6. A realização do tratamento multidisciplinar na forma prescrita pela médica especialista, deflui que a psicomotricidade, a equoterapia e a musicoterapia são necessárias ao desenvolvimento da criança, revalecendo o entendimento de que a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de patologia coberta cabe ao médico ou ao profissional habilitado, não o plano de saúde. 7. No caso, há que se considerar a particularidade especificada pela médica assistente de que a autora possui quadro de crises sensoriais, que culmina com agitação, nervosismo, e até mesmo autoagressão, sendo necessário que o local de realização do tratamento seja próximo à sua residência. 8. Preliminares rejeitadas. Apelações dos réus conhecidas e não providas. (Acórdão 1829536, 07166348920228070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2024, publicado no PJe: 20/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Além disso, verifica-se nos autos de origem que, oportunizado pelo Juízo, não foi informado pela parte ré a alegada existência de clínicas e profissionais credenciados aptos a realizarem as terapias indicadas nas proximidades da residência do autor. Sendo assim, não se verifica inequívoca plausibilidade do direito defendido pelo agravante e a consequente probabilidade de provimento do recurso, de modo que não há elementos suficientes a se sobrestar o cumprimento da ordem judicial contida na decisão recorrida. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pretendido e recebo o recurso com efeito meramente devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À parte agravada para apresentação de resposta no prazo legal. Após, considerando-se o interesse de menor, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 10 de abril de 2024. ANA CANTARINO Relatora