Tribunal: TJDFT
Processo: 0719363-23.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0719363-23.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: DULCE CLEIA LOPES BOA SORTE PFEIFER MACEDO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a decisão de ID 194172747 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por DULCE CLEIA LOPES BOA SORTE PFEIFER MACEDO, que deferiu o pedido de tutela de urgência. Afirma, em suma, que a exclusão da cobertura do tratamento está amparada no Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA; que os medicamentos prescritos são indicados apenas para tratamento paliativo, enquanto existem outros fármacos com intenção curativa, disponibilizados pela operadora; que se trata de tratamento experimental; que o relatório médico, por si só, não pode subsidiar a indicação do medicamento; que deve ser prestada caução, diante do perigo de irreversibilidade da decisão. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a cassação da decisão agravada. Subsidiariamente, pleiteia a intimação da parte contrária para prestar caução em valor suficiente. Custas recolhidas (ID 59036264). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese , o argumento central para a recusa da cobertura consistiu no tratamento ser de caráter experimental e pelo fato do relatório médico não poder ser utilizado como único fundamento de validação do requerimento. Na justificativa da recusa (ID 193591244 dos autos de origem), constou expressamente que: Portanto, o fornecimento dos medicamentos Nivolumab + Ipilimumab não tem cobertura contratual, uma vez que conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, §1o, inciso I) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está excluída a cobertura assistencial legal: tratamento clínico ou cirúrgico experimental, e, assim é considerado aquele que (b) for considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou (c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso OFF-LABEL) É cediço que a aquisição de plano de saúde privado tem como escopo a expectativa de atendimento médico adequado, tempestivo e eficaz do segurado. Assim, a recusa de cobertura de tratamento considerado essencial, ante o agravamento do risco de morte, tendo em vista a dificuldade de controle da doença, revela-se abusiva, ainda que os tratamentos considerados experimentais sejam expressamente excluídos contratualmente (circunstância que sequer está adequadamente delineada no caso, uma vez que, conforme mencionado na decisão agravada, a prescrição do tratamento está inserta em bula, o que não caracterizaria o uso off label). Ademais, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Imperioso consignar que foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei n.14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao artigo 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Portanto, a recusa de custeio do medicamento se revela abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Cabe ressaltar, ainda, que se verifica o risco de dano à parte agravada, diante da possibilidade de progressão da doença com o retardamento do início do tratamento. Colaciona-se precedente desta Turma Cível, consentâneo ao entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO EXPERIMENTAL (OFF LABEL). NEGATIVA INDEVIDA. DOENÇA GRAVE. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DA DEMORA. REQUISITOS COMPROVADOS. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 300 do Código de Processo Civil - CPC estabelece que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." 2. As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. 3. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento clínico experimental. 4. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário". (AgInt no REsp n. 2.001.297/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022.) 5. Cabe ao médico que assiste o paciente decidir se a situação concreta de enfermidade está adequada ao tratamento previsto nas indicações da bula ou manual da Anvisa daquele específico remédio. Inviável que a operadora do plano negue a cobertura do tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está abrangida nas indicações da bula, pois representaria indevida limitação à atuação do médico responsável pelo tratamento. 6. No caso, o medicamento, apesar de off label, foi indicado pelo médico que assiste o autor como alternativa para o tratamento após a ineficácia de outros tratamentos. Além disso, relata a inexistência de fármacos substitutos. 7. De outro lado, o relatório médico descreve a urgência do tratamento, com possibilidade de óbito. 8. Presente a probabilidade do direito e a e o perigo de dano, correta a decisão que concede a liminar. 9. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1727986, 07164787020238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 24/7/2023) Quanto à irreversibilidade dos efeitos da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese de a sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Outrossim, em se tratando de fornecimento de medicamento, observada a particularidade da questão, “não se mostra razoável condicionar a manutenção da liminar à prestação de caução ou de garantia idônea.” (Acórdão 892451, 20150020140788AGI, Relator: CRUZ MACEDO, Revisor: FERNANDO HABIBE, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/8/2015, publicado no DJE: 25/9/2015. Pág.: 154). Em conclusão, não resta verificada a probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Após, ao Ministério Público. Comunique-se ao i. juízo a quo. Após, retornem os autos conclusos. Int. Brasília/DF, 14 de maio de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0719363-23.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: DULCE CLEIA LOPES BOA SORTE PFEIFER MACEDO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a decisão de ID 194172747 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por DULCE CLEIA LOPES BOA SORTE PFEIFER MACEDO, que deferiu o pedido de tutela de urgência. Afirma, em suma, que a exclusão da cobertura do tratamento está amparada no Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA; que os medicamentos prescritos são indicados apenas para tratamento paliativo, enquanto existem outros fármacos com intenção curativa, disponibilizados pela operadora; que se trata de tratamento experimental; que o relatório médico, por si só, não pode subsidiar a indicação do medicamento; que deve ser prestada caução, diante do perigo de irreversibilidade da decisão. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a cassação da decisão agravada. Subsidiariamente, pleiteia a intimação da parte contrária para prestar caução em valor suficiente. Custas recolhidas (ID 59036264). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese , o argumento central para a recusa da cobertura consistiu no tratamento ser de caráter experimental e pelo fato do relatório médico não poder ser utilizado como único fundamento de validação do requerimento. Na justificativa da recusa (ID 193591244 dos autos de origem), constou expressamente que: Portanto, o fornecimento dos medicamentos Nivolumab + Ipilimumab não tem cobertura contratual, uma vez que conforme dispõe a Resolução Normativa - RN no 465 (art. 17, §1o, inciso I) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está excluída a cobertura assistencial legal: tratamento clínico ou cirúrgico experimental, e, assim é considerado aquele que (b) for considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou (c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso OFF-LABEL) É cediço que a aquisição de plano de saúde privado tem como escopo a expectativa de atendimento médico adequado, tempestivo e eficaz do segurado. Assim, a recusa de cobertura de tratamento considerado essencial, ante o agravamento do risco de morte, tendo em vista a dificuldade de controle da doença, revela-se abusiva, ainda que os tratamentos considerados experimentais sejam expressamente excluídos contratualmente (circunstância que sequer está adequadamente delineada no caso, uma vez que, conforme mencionado na decisão agravada, a prescrição do tratamento está inserta em bula, o que não caracterizaria o uso off label). Ademais, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Imperioso consignar que foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei n.14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao artigo 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Portanto, a recusa de custeio do medicamento se revela abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Cabe ressaltar, ainda, que se verifica o risco de dano à parte agravada, diante da possibilidade de progressão da doença com o retardamento do início do tratamento. Colaciona-se precedente desta Turma Cível, consentâneo ao entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO EXPERIMENTAL (OFF LABEL). NEGATIVA INDEVIDA. DOENÇA GRAVE. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DA DEMORA. REQUISITOS COMPROVADOS. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 300 do Código de Processo Civil - CPC estabelece que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." 2. As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. 3. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento clínico experimental. 4. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário". (AgInt no REsp n. 2.001.297/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022.) 5. Cabe ao médico que assiste o paciente decidir se a situação concreta de enfermidade está adequada ao tratamento previsto nas indicações da bula ou manual da Anvisa daquele específico remédio. Inviável que a operadora do plano negue a cobertura do tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está abrangida nas indicações da bula, pois representaria indevida limitação à atuação do médico responsável pelo tratamento. 6. No caso, o medicamento, apesar de off label, foi indicado pelo médico que assiste o autor como alternativa para o tratamento após a ineficácia de outros tratamentos. Além disso, relata a inexistência de fármacos substitutos. 7. De outro lado, o relatório médico descreve a urgência do tratamento, com possibilidade de óbito. 8. Presente a probabilidade do direito e a e o perigo de dano, correta a decisão que concede a liminar. 9. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1727986, 07164787020238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 24/7/2023) Quanto à irreversibilidade dos efeitos da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese de a sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Outrossim, em se tratando de fornecimento de medicamento, observada a particularidade da questão, “não se mostra razoável condicionar a manutenção da liminar à prestação de caução ou de garantia idônea.” (Acórdão 892451, 20150020140788AGI, Relator: CRUZ MACEDO, Revisor: FERNANDO HABIBE, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/8/2015, publicado no DJE: 25/9/2015. Pág.: 154). Em conclusão, não resta verificada a probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Após, ao Ministério Público. Comunique-se ao i. juízo a quo. Após, retornem os autos conclusos. Int. Brasília/DF, 14 de maio de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora