Tribunal: TJDFT
Processo: 0704986-47.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-20

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0704986-47.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Agravado: Geralda Maria Pereira D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela entidade Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Taguatinga, nos autos do processo no 0726617-60.2023.8.07.0007, assim redigida: “Cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por GERALDA MARIA PEREIRA em desfavor de UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED, na qual requerem tutela de urgência. Em resumo, a autor narram que possui diagnóstico oncológico de adenocarcinoma1 de pulmão EC IV (metastático para osso, cérebro e linfonodos) além de adenocarcinoma de cólon localmente avançado tratado. Foi solicitado, então, o tratamento com Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe – IMRT, cuja demora pode causar danos permanentes e irreversíveis para a autora, inclusive o óbito”. Assim, requer a concessão da tutela de urgência para: “o plano de saúde réu a custear IMEDIATAMENTE Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe – IMRT, nos moldes indicados pelo médico que acompanha a autora, e todos os procedimentos médicos e ambulatoriais necessários, devendo ainda o réu ser obrigado a comunicar nos autos o efetivo cumprimento, e não simples autorização, do ato, e informando à autora, seu médico, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00 (mil reais), ou diária no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), contados a partir da intimação da decisão judicial e advertindo o réu das penas relativas ao crime de desobediência e de outros medidas acauteladora”. Além disso, requer a gratuidade de justiça e, para tanto, junta comprovante e renda ao ID 181795921. O pedido de tutela de urgência somente pode ser acolhido quando, nos termos do artigo 300 do CPC/2015, se acha configurada a probabilidade do direito alegado e o perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo. Segundo a doutrina, ao eleger o “conceito de probabilidade do direito”, “... o legislador adscreveu ao conceito de probabilidade uma ‘função pragmática’: autorizar o juiz a conceder ‘tutelas provisórias’ com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sido colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato). A probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder ‘tutela provisória’.” (MARINONI, Luiz Guilherme et alii, Novo curso de processo civil, vol. 2, São Paulo, RT, 2015, p. 203) No que concerne ao requisito do “perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo”, a doutrina ensina que: “O risco está relacionado com a efetividade da tutela jurisdicional, mas, indiretamente, diz respeito ao próprio direito material, subjetivo ou potestativo. Está vinculado à duração do processo e à impossibilidade de a providência jurisdicional, cuja eficácia esteja em risco, ser emitida imediatamente. O risco a ser combatido pela medida urgente diz respeito à utilidade que a tutela definitiva representa o titular do direito. Isso quer dizer que o espaço de tempo compreendido entre o fato da vida, em razão do qual se tornou necessária a intervenção judicial, e a tutela jurisdicional, destinada a proteger efetivamente o direito, pode torná-la praticamente ineficaz. Nesse período podem ocorrer fatos que comprometam sua atuação efetiva. É o fenômeno que a doutrina italiana denomina de período da infruttuosità.” (BUENO, Cássio Scarpinella (coord.), Comentários ao código de processo civil, São Paulo, Saraiva, 2017, p. 931-932) Na espécie, merece acolhida o pleito de tutela provisória de urgência formulado pela autora. Na forma do art. 35-C da Lei no 9.656/98, os casos de emergência e urgência são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, porque são casos em que o paciente não pode esperar, sob pena de sofrer grave risco à sua saúde e até à sua vida. O referido artigo assim dispõe: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” Ressalto que se tornou pacífico no âmbito da jurisprudência o entendimento de que, tratando-se de plano de seguro de assistência à saúde, a seguradora pode estabelecer as doenças que serão tratadas, mas não o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida exclusivamente ao médico assistente, conforme disposições do art. 12, inc. I, alínea b, inc. II, alíneas b e d; art. 35-C, inc. I; e art. 35-E, inc. IV, todos da Lei 9.656/1998. O laudo médico anexado ao ID 181799450 menciona a necessidade de rápida liberação do tratamento (“Solicito que considerem a rápida liberação do tratamento, visto que a demora nessa liberação gerará danos permanentes e irreversíveis para a paciente, inclusive podendo gerar o óbito com desconforto e dor”), de onde se infere o caráter a urgência do tratamento. A natureza da patologia (câncer), também permite enquadrar a autora na situação de urgência/emergência. A negativa administrativa se fundou na suposta inconsistência de indicação do tratamento, não merecendo prevalecer. Além da plausibilidade do direito invocado já tido como irrefutável, vem a ele aliado o perigo de dano, pois o risco de grave dano à saúde é inerente ao caráter de urgência do procedimento. Por esses fundamentos, DEFIRO a tutela de urgência para obrigar o réu a autorizar/custear em benefício da autora o tratamento com Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe – IMRT, nos termos do pedido médico ao ID 181799447 e 181799450, no prazo de 03 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sem olvidar da possibilidade deste valor ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos. Expeça-se COM URGÊNCIA mandado de citação e intimação à parte requerida. Confiro à presente decisão força de mandado. Considerando que a autora aufere renda R$ 1.735,06, conforme comprovante de ID 181795921, DEFIRO a gratuidade de justiça. Anote-se”. (Ressalvam-se os grifos) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 55732506), em síntese, que o Juízo singular incorreu em equívoco ao deferir o requerimento de tutela provisória de urgência formulado pela agravada nos autos do processo de origem, pois não estão presentes, no caso concreto, os requisitos objetivos previstos no art. 300 do CPC. Suscita, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da relação jurídica processual. Também verbera que a multa cominatória diária fixada para o caso de descumprimento da ordem judicial impugnada foi estabelecida pelo Juízo singular em montante excessivo e desproporcional, situação que pode configurar enriquecimento sem causa da recorrida. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo para que seja obstada a imediata produção de efeitos pela decisão agravada, bem como o subsequente provimento do recurso para reformar a decisão, com o indeferimento do requerimento de tutela de urgência antecipada deduzido pela agravada na origem. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram trazidos aos presentes autos (Id. 55732507). É a breve exposição. Decido. Inicialmente convém destacar que as premissas em que são assentados os requisitos de admissibilidade espelham a verificação de aspectos formais que, ao serem preenchidos, permitem a análise da matéria de fundo do recurso. A despeito de ser tempestivo e ter preenchido os pressupostos extrínsecos de admissibilidade, o presente recurso não pode ser integralmente conhecido. No caso concreto sobreleva o exame do interesse recursal pertinente à agravante, que deve ser analisado sob o viés do binômio utilidade-necessidade, nos termos dos artigos 17 e 996, parágrafo único, ambos do CPC. A utilidade é revelada com a possibilidade de propiciar, o recurso, algum proveito para a recorrente, sendo certo que a necessidade consiste na fundamentalidade do recurso como meio necessário para se obter um resultado útil. A ilegitimidade passiva ora suscitada pela recorrente não foi objeto de análise pelo Juízo singular na decisão agravada, de modo que seria indevida a avaliação da referida questão formal, de modo originário, por este Egrégio Tribunal de Justiça. Em verdade, não é possível submeter a este Egrégio Sodalício o exame de questões que não foram decididas pelo Juízo singular na decisão agravada, mesmo que se trate de matéria de ordem pública, pois, ao contrário, haveria supressão de instância. Nesse sentido é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, senão vejamos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PRELIMINAR DE LEGITIMIDADE PASSIVA. NÃO CONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. MULTA DIÁRIA. ASTREINTES. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVADAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A preliminar de legitimidade passiva ad causam não foi objeto da decisão recorrida. Logo, considerando que tal questão sequer foi decidida pelo juiz a quo, este Tribunal não pode dela conhecer, sob pena de inovação recursal e supressão de instância, em ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição. 2. A Resolução Normativa no 539/22, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, que incluem portadores de transtorno do espectro autista (TEA), bem como outros transtornos globais do desenvolvimento. 3. Para os portadores de TEA, a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, devendo a seguradora prestar a assistência de que necessita o paciente. 4. O valor estabelecido a título de astreintes se mostra adequado e suficiente, de modo que deve ser mantido, não havendo que se falar em sua redução. 5. O julgamento do agravo de instrumento nesta oportunidade subtrai o interesse no julgamento do agravo interno, daí porque o julgo prejudicado. 6. Agravo de instrumento não provido. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão no 1776357, 07044593220238070000, 4a Turma Cível, Relator: ARNOLDO CAMANHO, data de julgamento: 19/10/2023) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CENTRAL NACIONAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA. MATÉRIA NÃO SUBMETIDA À ANÁLISE DO PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. RISCO DE LESÃO IRREVERSÍVEL. PRESSUPOSTOS PROCESSUAIS PRESENTES. 1. Quanto à alegada ilegitimidade passiva, conquanto a questão se qualifique como de ordem pública, cognoscível em qualquer grau de jurisdição, é necessário submetê-la originariamente ao primeiro grau de jurisdição, sob pena de supressão de instância e violação ao duplo grau de jurisdição. 2. Ainda que fosse superada essa questão, esta e. Turma já decidiu que ‘Compondo a Central Nacional o sistema cooperativo que oferece o serviço no âmbito nacional, ainda que difusamente e independentemente de possuir personalidade distinta, figurando, portanto, na cadeia de fornecimento, a UNIMED NACIONAL é parte legítima para figurar no polo passivo de demandas que envolvem relações de consumo’ (Acórdão 1265356, 07094185120208070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 30/7/2020). 3. Quanto à alegada irreversibilidade da medida, o agravante poderá, pelos meios legais, buscar o ressarcimento dos custos hospitalares em caso de revogação da tutela e improcedência do pedido formulado na petição inicial. Ademais, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível - como ocorre no presente caso - a possível irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede a sua concessão (Enunciado 40 da I Jornada de Direito Processual Civil do Conselho da Justiça Federal). 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão no 1768937, 07263744020238070000, 6a Turma Cível, Relatora: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, data de julgamento: 4/10/2023) (Ressalvam-se os grifos) A recorrente também requer a imediata redução do valor da multa fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial ora impugnada, bem como do prazo para o cumprimento da obrigação. No entanto, é preciso observar que a eficácia da multa cominatória está condicionada ao descumprimento da decisão. Assim, a redução do valor da multa, ou do prazo, sem que a recorrente tenha efetivamente cumprido a ordem judicial resultaria apenas em incentivo ao não cumprimento da ordem aludida, o que não pode ser concebido, por evidente. Diante da ausência de pressuposto recursal intrínseco (interesse recursal), o presente recurso deve ser parcialmente conhecido, singelamente para análise dos pressupostos referentes à tutela de urgência antecipada formulada pela agravada nos autos do processo de origem. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que seja demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese o cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar a possibilidade imposição ao plano de saúde do custeio do procedimento denominado “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe - IMRT”. A temática relativa à negativa de custeio do tratamento pretendido pela agravada diz respeito à alegada ausência de inclusão no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS. Observe-se o teor do relatório elaborado pelo profissional de saúde dirigido à operadora do plano de saúde (Id. 181799454 dos autos do processo de origem): “Solicito então, urgente, radiocirurgia para tratamento de lesão cerebral. Quanto maior a demora em liberar o tratamento, maior a lesão cerebral estará, pior estarão os sintomas da paciente. A demora no tratamento causa inclusive ameaça à vida da paciente.” No caso em deslinde o custeio do tratamento médico indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico ostentado pela recorrida, diante das condições descritas no laudo médico acima referido. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. Foram estabelecidos, com efeito, os critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A esse respeito examine-se a ementa do aludido julgamento da lavra do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp no 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) (Ressalvam-se os grifos). A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. Em virtude desse julgamento o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada no mês de setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Nesse sentido foi incluído o § 13 no artigo 10 da mencionada lei, que assim dispõe: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso em exame o legislador optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois a hipótese é de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas por “adenocarcinoma de pulmão EC IV (metastático para osso, cérebro e linfonodos), além de adenocarcinoma de colón localmente avançado”, tendo o profissional de saúde, aliás, destacado a gravidade do quadro etiológico médico no caso em análise. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio do tratamento pretendido. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maiores resultados na recuperação e manutenção da saúde do paciente. Assim, apresentado laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e, exauridas as demais possibilidades de terapia admissíveis em proveito do paciente, de acordo com o quadro clínico respectivo, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. É evidente, ademais, que o estado de saúde da agravada exige cuidados específicos. A negativa de custeio do procedimento tratamento indicado pelo profissional de saúde que atendeu a agravada, bem como dos respectivos insumos necessários contraria, assim, o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao contratar a prestação de serviço de plano de saúde. A propósito, examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE GESTANTE E PORTADORA DE DIABETES. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. 1 - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ. 2 - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. 3 - A recusa do tratamento prescrito à autora como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico da paciente. 4 - A negativa de cobertura da bomba de insulina e insumos necessários não violou os direitos de personalidade da autora. Mantido o julgamento de improcedência do pedido indenizatório por danos morais. 5 - Mantida a exclusão da multa cominatória pela r. sentença, pois evidenciada a ausência de inércia ou recalcitrância da ré no cumprimento da determinação judicial. 6 - Apelação da ré e da autora desprovidas.” (Acórdão n 1334647, 07085345920208070020, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de o julgamento: 28/4/2021, publicado no DJE: 10/5/2021) (Ressalvam-se os grifos) “CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE À ADESÃO. DIABETES TIPO 1. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO INDICADO EM LAUDO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO 428 DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DO TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. 1. A pré-existência de doença em relação à data de adesão ao plano de saúde não guarda relação com a negativa da cobertura contratual para o tratamento solicitado, visto que a boa-fé da apelante ou suposta ausência da informação sobre a doença quando da contratação do plano não foram suscitadas em nenhum momento. 2. Ante a indicação médica para uso do sistema de infusão contínua de insulina, justificada pela variabilidade glicêmica relevante e quadro de hipoglicemia frequente que gera risco à vida da paciente, o plano de saúde não deve se negar a fornecer o tratamento adequado e indicado em laudo médico, pois se sujeita aos princípios que regem os contratos privados, dentre eles, o da função social do contrato e o da dignidade da pessoa humana. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. A recusa da prestação do serviço pelo plano de saúde sob a alegação de previsão legal específica de exclusão de cobertura assistencial para o sistema de infusão contínua de insulina, fere diretamente a dignidade da paciente, pois a Resolução 428 da ANS apenas permite a exclusão assistencial do tratamento domiciliar, mas não veda expressamente a cobertura do tratamento pleiteado. 5. A negativa do plano de saúde em custear tratamento tão necessário à saúde da apelante ultrapassa o mero aborrecimento e importa em violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. 6. RECURSO PROVIDO.” (Acórdão n 1310106, 07230819220198070003, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2a Turma Cível, data o de julgamento: 9/12/2020, publicado no PJe: 13/1/2021) (Ressalvam-se os grifos) A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. Por essa razão a verossimilhança dos fatos articulados pela recorrente não está demonstrada. Assim, fica dispensado o exame do requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Feitas essas considerações conheço parcialmente o recurso e indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 15 de fevereiro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0704986-47.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Agravado: Geralda Maria Pereira D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela entidade Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Taguatinga, nos autos do processo no 0726617-60.2023.8.07.0007, assim redigida: “Cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por GERALDA MARIA PEREIRA em desfavor de UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED, na qual requerem tutela de urgência. Em resumo, a autor narram que possui diagnóstico oncológico de adenocarcinoma1 de pulmão EC IV (metastático para osso, cérebro e linfonodos) além de adenocarcinoma de cólon localmente avançado tratado. Foi solicitado, então, o tratamento com Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe – IMRT, cuja demora pode causar danos permanentes e irreversíveis para a autora, inclusive o óbito”. Assim, requer a concessão da tutela de urgência para: “o plano de saúde réu a custear IMEDIATAMENTE Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe – IMRT, nos moldes indicados pelo médico que acompanha a autora, e todos os procedimentos médicos e ambulatoriais necessários, devendo ainda o réu ser obrigado a comunicar nos autos o efetivo cumprimento, e não simples autorização, do ato, e informando à autora, seu médico, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00 (mil reais), ou diária no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), contados a partir da intimação da decisão judicial e advertindo o réu das penas relativas ao crime de desobediência e de outros medidas acauteladora”. Além disso, requer a gratuidade de justiça e, para tanto, junta comprovante e renda ao ID 181795921. O pedido de tutela de urgência somente pode ser acolhido quando, nos termos do artigo 300 do CPC/2015, se acha configurada a probabilidade do direito alegado e o perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo. Segundo a doutrina, ao eleger o “conceito de probabilidade do direito”, “... o legislador adscreveu ao conceito de probabilidade uma ‘função pragmática’: autorizar o juiz a conceder ‘tutelas provisórias’ com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sido colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato). A probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder ‘tutela provisória’.” (MARINONI, Luiz Guilherme et alii, Novo curso de processo civil, vol. 2, São Paulo, RT, 2015, p. 203) No que concerne ao requisito do “perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo”, a doutrina ensina que: “O risco está relacionado com a efetividade da tutela jurisdicional, mas, indiretamente, diz respeito ao próprio direito material, subjetivo ou potestativo. Está vinculado à duração do processo e à impossibilidade de a providência jurisdicional, cuja eficácia esteja em risco, ser emitida imediatamente. O risco a ser combatido pela medida urgente diz respeito à utilidade que a tutela definitiva representa o titular do direito. Isso quer dizer que o espaço de tempo compreendido entre o fato da vida, em razão do qual se tornou necessária a intervenção judicial, e a tutela jurisdicional, destinada a proteger efetivamente o direito, pode torná-la praticamente ineficaz. Nesse período podem ocorrer fatos que comprometam sua atuação efetiva. É o fenômeno que a doutrina italiana denomina de período da infruttuosità.” (BUENO, Cássio Scarpinella (coord.), Comentários ao código de processo civil, São Paulo, Saraiva, 2017, p. 931-932) Na espécie, merece acolhida o pleito de tutela provisória de urgência formulado pela autora. Na forma do art. 35-C da Lei no 9.656/98, os casos de emergência e urgência são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, porque são casos em que o paciente não pode esperar, sob pena de sofrer grave risco à sua saúde e até à sua vida. O referido artigo assim dispõe: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” Ressalto que se tornou pacífico no âmbito da jurisprudência o entendimento de que, tratando-se de plano de seguro de assistência à saúde, a seguradora pode estabelecer as doenças que serão tratadas, mas não o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida exclusivamente ao médico assistente, conforme disposições do art. 12, inc. I, alínea b, inc. II, alíneas b e d; art. 35-C, inc. I; e art. 35-E, inc. IV, todos da Lei 9.656/1998. O laudo médico anexado ao ID 181799450 menciona a necessidade de rápida liberação do tratamento (“Solicito que considerem a rápida liberação do tratamento, visto que a demora nessa liberação gerará danos permanentes e irreversíveis para a paciente, inclusive podendo gerar o óbito com desconforto e dor”), de onde se infere o caráter a urgência do tratamento. A natureza da patologia (câncer), também permite enquadrar a autora na situação de urgência/emergência. A negativa administrativa se fundou na suposta inconsistência de indicação do tratamento, não merecendo prevalecer. Além da plausibilidade do direito invocado já tido como irrefutável, vem a ele aliado o perigo de dano, pois o risco de grave dano à saúde é inerente ao caráter de urgência do procedimento. Por esses fundamentos, DEFIRO a tutela de urgência para obrigar o réu a autorizar/custear em benefício da autora o tratamento com Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe – IMRT, nos termos do pedido médico ao ID 181799447 e 181799450, no prazo de 03 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sem olvidar da possibilidade deste valor ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos. Expeça-se COM URGÊNCIA mandado de citação e intimação à parte requerida. Confiro à presente decisão força de mandado. Considerando que a autora aufere renda R$ 1.735,06, conforme comprovante de ID 181795921, DEFIRO a gratuidade de justiça. Anote-se”. (Ressalvam-se os grifos) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 55732506), em síntese, que o Juízo singular incorreu em equívoco ao deferir o requerimento de tutela provisória de urgência formulado pela agravada nos autos do processo de origem, pois não estão presentes, no caso concreto, os requisitos objetivos previstos no art. 300 do CPC. Suscita, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da relação jurídica processual. Também verbera que a multa cominatória diária fixada para o caso de descumprimento da ordem judicial impugnada foi estabelecida pelo Juízo singular em montante excessivo e desproporcional, situação que pode configurar enriquecimento sem causa da recorrida. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo para que seja obstada a imediata produção de efeitos pela decisão agravada, bem como o subsequente provimento do recurso para reformar a decisão, com o indeferimento do requerimento de tutela de urgência antecipada deduzido pela agravada na origem. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram trazidos aos presentes autos (Id. 55732507). É a breve exposição. Decido. Inicialmente convém destacar que as premissas em que são assentados os requisitos de admissibilidade espelham a verificação de aspectos formais que, ao serem preenchidos, permitem a análise da matéria de fundo do recurso. A despeito de ser tempestivo e ter preenchido os pressupostos extrínsecos de admissibilidade, o presente recurso não pode ser integralmente conhecido. No caso concreto sobreleva o exame do interesse recursal pertinente à agravante, que deve ser analisado sob o viés do binômio utilidade-necessidade, nos termos dos artigos 17 e 996, parágrafo único, ambos do CPC. A utilidade é revelada com a possibilidade de propiciar, o recurso, algum proveito para a recorrente, sendo certo que a necessidade consiste na fundamentalidade do recurso como meio necessário para se obter um resultado útil. A ilegitimidade passiva ora suscitada pela recorrente não foi objeto de análise pelo Juízo singular na decisão agravada, de modo que seria indevida a avaliação da referida questão formal, de modo originário, por este Egrégio Tribunal de Justiça. Em verdade, não é possível submeter a este Egrégio Sodalício o exame de questões que não foram decididas pelo Juízo singular na decisão agravada, mesmo que se trate de matéria de ordem pública, pois, ao contrário, haveria supressão de instância. Nesse sentido é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, senão vejamos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PRELIMINAR DE LEGITIMIDADE PASSIVA. NÃO CONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. MULTA DIÁRIA. ASTREINTES. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVADAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A preliminar de legitimidade passiva ad causam não foi objeto da decisão recorrida. Logo, considerando que tal questão sequer foi decidida pelo juiz a quo, este Tribunal não pode dela conhecer, sob pena de inovação recursal e supressão de instância, em ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição. 2. A Resolução Normativa no 539/22, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, que incluem portadores de transtorno do espectro autista (TEA), bem como outros transtornos globais do desenvolvimento. 3. Para os portadores de TEA, a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, devendo a seguradora prestar a assistência de que necessita o paciente. 4. O valor estabelecido a título de astreintes se mostra adequado e suficiente, de modo que deve ser mantido, não havendo que se falar em sua redução. 5. O julgamento do agravo de instrumento nesta oportunidade subtrai o interesse no julgamento do agravo interno, daí porque o julgo prejudicado. 6. Agravo de instrumento não provido. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão no 1776357, 07044593220238070000, 4a Turma Cível, Relator: ARNOLDO CAMANHO, data de julgamento: 19/10/2023) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CENTRAL NACIONAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA. MATÉRIA NÃO SUBMETIDA À ANÁLISE DO PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. RISCO DE LESÃO IRREVERSÍVEL. PRESSUPOSTOS PROCESSUAIS PRESENTES. 1. Quanto à alegada ilegitimidade passiva, conquanto a questão se qualifique como de ordem pública, cognoscível em qualquer grau de jurisdição, é necessário submetê-la originariamente ao primeiro grau de jurisdição, sob pena de supressão de instância e violação ao duplo grau de jurisdição. 2. Ainda que fosse superada essa questão, esta e. Turma já decidiu que ‘Compondo a Central Nacional o sistema cooperativo que oferece o serviço no âmbito nacional, ainda que difusamente e independentemente de possuir personalidade distinta, figurando, portanto, na cadeia de fornecimento, a UNIMED NACIONAL é parte legítima para figurar no polo passivo de demandas que envolvem relações de consumo’ (Acórdão 1265356, 07094185120208070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 30/7/2020). 3. Quanto à alegada irreversibilidade da medida, o agravante poderá, pelos meios legais, buscar o ressarcimento dos custos hospitalares em caso de revogação da tutela e improcedência do pedido formulado na petição inicial. Ademais, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível - como ocorre no presente caso - a possível irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede a sua concessão (Enunciado 40 da I Jornada de Direito Processual Civil do Conselho da Justiça Federal). 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão no 1768937, 07263744020238070000, 6a Turma Cível, Relatora: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, data de julgamento: 4/10/2023) (Ressalvam-se os grifos) A recorrente também requer a imediata redução do valor da multa fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial ora impugnada, bem como do prazo para o cumprimento da obrigação. No entanto, é preciso observar que a eficácia da multa cominatória está condicionada ao descumprimento da decisão. Assim, a redução do valor da multa, ou do prazo, sem que a recorrente tenha efetivamente cumprido a ordem judicial resultaria apenas em incentivo ao não cumprimento da ordem aludida, o que não pode ser concebido, por evidente. Diante da ausência de pressuposto recursal intrínseco (interesse recursal), o presente recurso deve ser parcialmente conhecido, singelamente para análise dos pressupostos referentes à tutela de urgência antecipada formulada pela agravada nos autos do processo de origem. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que seja demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese o cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar a possibilidade imposição ao plano de saúde do custeio do procedimento denominado “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe - IMRT”. A temática relativa à negativa de custeio do tratamento pretendido pela agravada diz respeito à alegada ausência de inclusão no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS. Observe-se o teor do relatório elaborado pelo profissional de saúde dirigido à operadora do plano de saúde (Id. 181799454 dos autos do processo de origem): “Solicito então, urgente, radiocirurgia para tratamento de lesão cerebral. Quanto maior a demora em liberar o tratamento, maior a lesão cerebral estará, pior estarão os sintomas da paciente. A demora no tratamento causa inclusive ameaça à vida da paciente.” No caso em deslinde o custeio do tratamento médico indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico ostentado pela recorrida, diante das condições descritas no laudo médico acima referido. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. Foram estabelecidos, com efeito, os critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A esse respeito examine-se a ementa do aludido julgamento da lavra do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp no 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) (Ressalvam-se os grifos). A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. Em virtude desse julgamento o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada no mês de setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Nesse sentido foi incluído o § 13 no artigo 10 da mencionada lei, que assim dispõe: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso em exame o legislador optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois a hipótese é de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas por “adenocarcinoma de pulmão EC IV (metastático para osso, cérebro e linfonodos), além de adenocarcinoma de colón localmente avançado”, tendo o profissional de saúde, aliás, destacado a gravidade do quadro etiológico médico no caso em análise. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio do tratamento pretendido. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maiores resultados na recuperação e manutenção da saúde do paciente. Assim, apresentado laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e, exauridas as demais possibilidades de terapia admissíveis em proveito do paciente, de acordo com o quadro clínico respectivo, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. É evidente, ademais, que o estado de saúde da agravada exige cuidados específicos. A negativa de custeio do procedimento tratamento indicado pelo profissional de saúde que atendeu a agravada, bem como dos respectivos insumos necessários contraria, assim, o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao contratar a prestação de serviço de plano de saúde. A propósito, examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE GESTANTE E PORTADORA DE DIABETES. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. 1 - A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ. 2 - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. 3 - A recusa do tratamento prescrito à autora como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico da paciente. 4 - A negativa de cobertura da bomba de insulina e insumos necessários não violou os direitos de personalidade da autora. Mantido o julgamento de improcedência do pedido indenizatório por danos morais. 5 - Mantida a exclusão da multa cominatória pela r. sentença, pois evidenciada a ausência de inércia ou recalcitrância da ré no cumprimento da determinação judicial. 6 - Apelação da ré e da autora desprovidas.” (Acórdão n 1334647, 07085345920208070020, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de o julgamento: 28/4/2021, publicado no DJE: 10/5/2021) (Ressalvam-se os grifos) “CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE À ADESÃO. DIABETES TIPO 1. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO INDICADO EM LAUDO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO 428 DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CUSTEIO DO TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. 1. A pré-existência de doença em relação à data de adesão ao plano de saúde não guarda relação com a negativa da cobertura contratual para o tratamento solicitado, visto que a boa-fé da apelante ou suposta ausência da informação sobre a doença quando da contratação do plano não foram suscitadas em nenhum momento. 2. Ante a indicação médica para uso do sistema de infusão contínua de insulina, justificada pela variabilidade glicêmica relevante e quadro de hipoglicemia frequente que gera risco à vida da paciente, o plano de saúde não deve se negar a fornecer o tratamento adequado e indicado em laudo médico, pois se sujeita aos princípios que regem os contratos privados, dentre eles, o da função social do contrato e o da dignidade da pessoa humana. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. A recusa da prestação do serviço pelo plano de saúde sob a alegação de previsão legal específica de exclusão de cobertura assistencial para o sistema de infusão contínua de insulina, fere diretamente a dignidade da paciente, pois a Resolução 428 da ANS apenas permite a exclusão assistencial do tratamento domiciliar, mas não veda expressamente a cobertura do tratamento pleiteado. 5. A negativa do plano de saúde em custear tratamento tão necessário à saúde da apelante ultrapassa o mero aborrecimento e importa em violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. 6. RECURSO PROVIDO.” (Acórdão n 1310106, 07230819220198070003, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2a Turma Cível, data o de julgamento: 9/12/2020, publicado no PJe: 13/1/2021) (Ressalvam-se os grifos) A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. Por essa razão a verossimilhança dos fatos articulados pela recorrente não está demonstrada. Assim, fica dispensado o exame do requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Feitas essas considerações conheço parcialmente o recurso e indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 15 de fevereiro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator