Tribunal: TJDFT
Processo: 0735391-66.2024.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0735391-66.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SAULO HENRIQUE MOREIRA SOUZA D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência – Plano de Saúde – Procedimento Cirúrgico – Recusa – Resolução Normativa no 424/2017 da ANS – Inobservância – Tipo de Procedimento e Material Utilizado – Prerrogativa do Médico Assistente – Efeito Suspensivo – Requisitos Ausentes – Indeferimento. Nos termos do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da medida pleiteada. O Juízo de origem manifestou o seguinte entendimento, in verbis: “(...) No caso, há comprovação de que a autor necessita submeter-se ao tratamento de sua saúde com a realização dos procedimentos cirúrgicos, conforme atestado pelo relatório médico subscrito pelo Dr. Victor Caponi Borba, em que relata a condição física do autor, bem como especifica a necessidade de cada procedimento e materiais contidos no pedido objeto dos autos. Ora, é evidente que não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia que acomete o autor, devendo seguir a orientação médica, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os respectivos tratamentos, sob pena de esvaziamento da função primordial dessa espécie contratual. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar o tratamento de saúde necessitado pela demandante tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física, razão pela qual revela-se imperiosa a concessão da tutela de urgência pleiteada. Ressalto, neste ponto, o contido no laudo do médico assistente: “ O paciente Saulo Henrique tem necessitado buscar recorrentemente atendimento em pronto socorro para realização de medicações injetáveis e controle álgico em decorrência da morosidade da operadora para autorização do procedimento. Além disso, desde o início, o paciente apresenta importante limitação funcional que continua comprometendo a sua capacidade laboral.” (ID. 207225259, parte final). Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e arque com todas as despesas necessárias ao tratamento médico do autor com os procedimentos e materiais indicados e requeridos por seu médico assistente, a saber: “outras afecções da coluna – tratamento incruento – 30715237”, “biópsia da coluna – 30715032”, “10 retiradas de material de síntese – 30715270” e “radioscopia – 40811026”, bem como dos materiais “parafusos pediculares Revere Globus Medical”, “hastes em titânio”, “bloqueadores de parafusos pediculares Globus Medical”, “aspirador Chicago Tip”, “unidades de enxerto ósseo em biovidro”, “pinça bipolar com cabo”, “broca de drill cortante” e “hemostático” (docs. 7 e 11) Prazo: 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com limite provisório de R$ 80.000,00. (...)” Em que pese a necessidade de melhor análise do feito, não vislumbro, de plano, a probabilidade de provimento do recurso. Ao contrário do que sustenta a parte agravante, o documento de ID não evidencia a formação de junta médica, mas tão somente a opinião isolada de mais um profissional médico, que supostamente iria dirimir a controvérsia, não havendo participação do médico assistente e do profissional da operadora, haja vista a ausência de assinatura deles, tampouco se verifica a escolha de comum acordo do desempatador, em desacordo com o art. 6o da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Nesse sentido, vejamos a jurisprudência deste Tribunal: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O art. 10 da Lei 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios. A Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória, indicando a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, desde que dentro do plano hospitalar. 2. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente. 3. Outrossim, o entendimento pacífico nesta eg. Corte é de que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023). 4. Em relação à indenização, por dano moral, a negativa indevida do plano de saúde para a realização da cirurgia, com os materiais necessários, violou os direitos de personalidade da autora e configura o dano moral, na medida em que agravou o quadro clínico da paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade. O valor arbitrado na origem (R$ 5.000,00) afigura-se adequado e reflete o conceito de justa reparação. 5. Recurso de apelação conhecido e não provido.” (Acórdão 1904716, 07099976520228070020, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/8/2024, publicado no DJE: 22/8/2024.) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SUL AMÉRICA. AUTOR PORTADOR DE DEFORMIDADE ESQUELÉTICA FACIAL. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. CUSTEIO DOS MATERIAIS. COMPOSIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. ELEIÇÃO DE COMUM ACORDO. INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE VERIFICADA. DEVER DE COBRIR OS MATERIAIS SOLICITADOS. DANO MORAL VERIFICADO. VALOR. OBSERVÃNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCINALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (omissis) 3. A legislação de regência prevê a realização de uma junta médica, eleita de comum acordo por ambas as partes e custeada pela operadora, cuja opinião destina-se a dirimir a divergência clínica de ordem técnica e arbitrar uma solução quanto ao procedimento ou à terapêutica objeto do impasse. 4. A junta médica realizada pela seguradora não consta com a assinatura do médico assistente do autor e nem do médico da operadora ré, mas apenas do médico que seria o desempatador. Assim, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde com base em junta médica realizada não merece acolhida. (omissis) 8. Recurso desprovido.” (Acórdão n.1143266, 20150111175035APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/12/2018, Publicado no DJE: 18/12/2018. Pág.: 434/439) Não obstante, esta Oitava Turma Cível tem o entendimento no sentido de que “Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS.” (Acórdão 1776734, 07353478120238070000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/10/2023, publicado no DJE: 9/11/2023.). Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso apenas em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-lhe as Informações. Após, ao Agravado para Contrarrazões. Por fim, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0735391-66.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SAULO HENRIQUE MOREIRA SOUZA D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência – Plano de Saúde – Procedimento Cirúrgico – Recusa – Resolução Normativa no 424/2017 da ANS – Inobservância – Tipo de Procedimento e Material Utilizado – Prerrogativa do Médico Assistente – Efeito Suspensivo – Requisitos Ausentes – Indeferimento. Nos termos do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da medida pleiteada. O Juízo de origem manifestou o seguinte entendimento, in verbis: “(...) No caso, há comprovação de que a autor necessita submeter-se ao tratamento de sua saúde com a realização dos procedimentos cirúrgicos, conforme atestado pelo relatório médico subscrito pelo Dr. Victor Caponi Borba, em que relata a condição física do autor, bem como especifica a necessidade de cada procedimento e materiais contidos no pedido objeto dos autos. Ora, é evidente que não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia que acomete o autor, devendo seguir a orientação médica, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os respectivos tratamentos, sob pena de esvaziamento da função primordial dessa espécie contratual. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar o tratamento de saúde necessitado pela demandante tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física, razão pela qual revela-se imperiosa a concessão da tutela de urgência pleiteada. Ressalto, neste ponto, o contido no laudo do médico assistente: “ O paciente Saulo Henrique tem necessitado buscar recorrentemente atendimento em pronto socorro para realização de medicações injetáveis e controle álgico em decorrência da morosidade da operadora para autorização do procedimento. Além disso, desde o início, o paciente apresenta importante limitação funcional que continua comprometendo a sua capacidade laboral.” (ID. 207225259, parte final). Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e arque com todas as despesas necessárias ao tratamento médico do autor com os procedimentos e materiais indicados e requeridos por seu médico assistente, a saber: “outras afecções da coluna – tratamento incruento – 30715237”, “biópsia da coluna – 30715032”, “10 retiradas de material de síntese – 30715270” e “radioscopia – 40811026”, bem como dos materiais “parafusos pediculares Revere Globus Medical”, “hastes em titânio”, “bloqueadores de parafusos pediculares Globus Medical”, “aspirador Chicago Tip”, “unidades de enxerto ósseo em biovidro”, “pinça bipolar com cabo”, “broca de drill cortante” e “hemostático” (docs. 7 e 11) Prazo: 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com limite provisório de R$ 80.000,00. (...)” Em que pese a necessidade de melhor análise do feito, não vislumbro, de plano, a probabilidade de provimento do recurso. Ao contrário do que sustenta a parte agravante, o documento de ID não evidencia a formação de junta médica, mas tão somente a opinião isolada de mais um profissional médico, que supostamente iria dirimir a controvérsia, não havendo participação do médico assistente e do profissional da operadora, haja vista a ausência de assinatura deles, tampouco se verifica a escolha de comum acordo do desempatador, em desacordo com o art. 6o da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Nesse sentido, vejamos a jurisprudência deste Tribunal: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O art. 10 da Lei 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios. A Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória, indicando a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, desde que dentro do plano hospitalar. 2. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente. 3. Outrossim, o entendimento pacífico nesta eg. Corte é de que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023). 4. Em relação à indenização, por dano moral, a negativa indevida do plano de saúde para a realização da cirurgia, com os materiais necessários, violou os direitos de personalidade da autora e configura o dano moral, na medida em que agravou o quadro clínico da paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade. O valor arbitrado na origem (R$ 5.000,00) afigura-se adequado e reflete o conceito de justa reparação. 5. Recurso de apelação conhecido e não provido.” (Acórdão 1904716, 07099976520228070020, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/8/2024, publicado no DJE: 22/8/2024.) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SUL AMÉRICA. AUTOR PORTADOR DE DEFORMIDADE ESQUELÉTICA FACIAL. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. CUSTEIO DOS MATERIAIS. COMPOSIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. ELEIÇÃO DE COMUM ACORDO. INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE VERIFICADA. DEVER DE COBRIR OS MATERIAIS SOLICITADOS. DANO MORAL VERIFICADO. VALOR. OBSERVÃNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCINALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (omissis) 3. A legislação de regência prevê a realização de uma junta médica, eleita de comum acordo por ambas as partes e custeada pela operadora, cuja opinião destina-se a dirimir a divergência clínica de ordem técnica e arbitrar uma solução quanto ao procedimento ou à terapêutica objeto do impasse. 4. A junta médica realizada pela seguradora não consta com a assinatura do médico assistente do autor e nem do médico da operadora ré, mas apenas do médico que seria o desempatador. Assim, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde com base em junta médica realizada não merece acolhida. (omissis) 8. Recurso desprovido.” (Acórdão n.1143266, 20150111175035APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/12/2018, Publicado no DJE: 18/12/2018. Pág.: 434/439) Não obstante, esta Oitava Turma Cível tem o entendimento no sentido de que “Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS.” (Acórdão 1776734, 07353478120238070000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/10/2023, publicado no DJE: 9/11/2023.). Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso apenas em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-lhe as Informações. Após, ao Agravado para Contrarrazões. Por fim, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator