Tribunal: TJDFT
Processo: 0737750-86.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-24

Ementa:
Processo : 0737750-86.2024.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento da resp. decisão (id. 207822684 dos autos originários n. 0714381-03.2024.8.07.0020) que indeferiu o pedido de tutela de evidência, a fim de compelir a ré, aqui agravada, a autorizar cirurgia pós-bariátrica. Fundamentou o juízo singular que, malgrado o Superior Tribunal de Justiça tenha julgado o tema repetitivo 1.069, a documentação apresentada in casu não se mostra suficiente para configurar o caráter reparador e não estético da cirurgia pleiteada. A agravante defende que as provas anexadas aos autos principais demonstram a necessidade da agravante em realizar a cirurgia reparadora, que é desdobramento do tratamento para a obesidade mórbida, bem como o risco grave à sua saúde caso a segurada tenha que esperar o trâmite da marcha processual. Sustenta que o rol de procedimento da ANS é exemplificativo, não cabendo ao plano de assistência à saúde dizer qual tratamento deverá ser melhor para a paciente. Acrescenta que a Lei n. 14.454/2022 e a jurisprudência deste Tribunal de Justiça e do STJ preveem a possibilidade de cobertura para procedimentos que atendam os requisitos legais, ainda que não estejam expressamente previstos no rol. Argui que o Tema Repetitivo 1.069 do STJ deve ser observado para a resolução da lide. Acrescenta que a “CONITEC recomenda as cirurgias plásticas reparadoras pós gastroplastia – cirurgia bariátrica, bem como estão previstas na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES), com cobertura pelo Sistema Único de Saúde – SUS”. Defende que evidente que o quadro clínico da agravante demanda urgência, de maneira que a não realização ou a concretização tardia dos procedimentos agravam os seus transtornos físicos e qualidade de vida plena e podem acarretar gerar outros problemas de saúde à parte agravante, como dores e dermatofitose de repetição. Afirma que a agravante possui comorbidades, de modo que seu quadro clínico demanda a concessão da medida de urgência para garantir a sua incolumidade física integral. Requer a concessão da gratuidade de justiça e da tutela de evidência ou provisória de urgência. Ao final, a reforma da decisão atacada. Decido. Inicialmente, tendo em vista o pedido de gratuidade de justiça feito na origem e, diante da determinação de comprovação da hipossuficiência financeira pela autora, ainda não apreciado pelo juízo a quo (id. 203464769, no processo originário), defiro a gratuidade de justiça à agravante para o fim de dispensa do preparo, neste momento, considerando o objeto do recurso, sem prejuízo ao recolhimento após o trânsito em julgado da decisão que venha a revogar o benefício, na forma do art. 102, caput, do CPC. No mais, admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela da evidência deve ser concedida, independentemente da demonstração da urgência, quando ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte (inc. I); as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante (inc. II); se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa (inc. III); e a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável (inc. IV), nos termos do art. 311 do CPC. Por sua vez, a tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. A agravante embasa o pedido liminar no art. 311, inc. II, do CPC, que autoriza a tutela da evidência quando “as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante” e, sucessivamente, pede a concessão da tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos pleiteados, consoante relatório médico. Com efeito, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Assim, a priori, as intervenções cirúrgicas pleiteadas não podem ser consideradas estéticas, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da beneficiária, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90. No particular, no dia 13/09/2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese jurídica para o Tema Repetitivo 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Todavia, in casu, numa análise própria do momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar. No caso, a agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, realizou gastroplastia redutora, resultando em perda ponderal significativa e, lado outro, dermatofitoses e dermatites de contato. Para tanto, o médico assistente prescreveu a realização de reconstrução mamária com retalho cutâneo e com prótese/expansor e cirurgias reparadoras de lipodistrofia braquial, crural ou troncanteriana de membros superiores e inferiores (id. 63816849). Apesar disso, o médico assistente não fez qualquer sinalização expressa de que o caso é hipótese de emergência a atrair a incidência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Ademais, remanesce dúvidas sobre a probabilidade do direito, tendo em vista que, a priori, a prescrição médica por si só não aparenta ser suficiente para caracterizar o direito em questão. Isso porque, em tais hipóteses, é necessário averiguar se foi realizada Junta Médica com laudo médico desempatador, na forma da Resolução Normativa da ANS n. 424/17, que seria o procedimento devido para dirimir dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia pleiteada, tal qual ressalvado no leading case (Tema 1.069). Aliás, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Daí, sendo imprescindível para dirimir a presente lide a dilação probatória quanto à realização de Junta Médica e, se o caso, a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário, não resta preenchidos os requisitos da tutela de evidência pleiteada. Por fim, a concessão da medida liminar demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Assim, indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 20 de setembro de 2024. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0737750-86.2024.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento da resp. decisão (id. 207822684 dos autos originários n. 0714381-03.2024.8.07.0020) que indeferiu o pedido de tutela de evidência, a fim de compelir a ré, aqui agravada, a autorizar cirurgia pós-bariátrica. Fundamentou o juízo singular que, malgrado o Superior Tribunal de Justiça tenha julgado o tema repetitivo 1.069, a documentação apresentada in casu não se mostra suficiente para configurar o caráter reparador e não estético da cirurgia pleiteada. A agravante defende que as provas anexadas aos autos principais demonstram a necessidade da agravante em realizar a cirurgia reparadora, que é desdobramento do tratamento para a obesidade mórbida, bem como o risco grave à sua saúde caso a segurada tenha que esperar o trâmite da marcha processual. Sustenta que o rol de procedimento da ANS é exemplificativo, não cabendo ao plano de assistência à saúde dizer qual tratamento deverá ser melhor para a paciente. Acrescenta que a Lei n. 14.454/2022 e a jurisprudência deste Tribunal de Justiça e do STJ preveem a possibilidade de cobertura para procedimentos que atendam os requisitos legais, ainda que não estejam expressamente previstos no rol. Argui que o Tema Repetitivo 1.069 do STJ deve ser observado para a resolução da lide. Acrescenta que a “CONITEC recomenda as cirurgias plásticas reparadoras pós gastroplastia – cirurgia bariátrica, bem como estão previstas na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES), com cobertura pelo Sistema Único de Saúde – SUS”. Defende que evidente que o quadro clínico da agravante demanda urgência, de maneira que a não realização ou a concretização tardia dos procedimentos agravam os seus transtornos físicos e qualidade de vida plena e podem acarretar gerar outros problemas de saúde à parte agravante, como dores e dermatofitose de repetição. Afirma que a agravante possui comorbidades, de modo que seu quadro clínico demanda a concessão da medida de urgência para garantir a sua incolumidade física integral. Requer a concessão da gratuidade de justiça e da tutela de evidência ou provisória de urgência. Ao final, a reforma da decisão atacada. Decido. Inicialmente, tendo em vista o pedido de gratuidade de justiça feito na origem e, diante da determinação de comprovação da hipossuficiência financeira pela autora, ainda não apreciado pelo juízo a quo (id. 203464769, no processo originário), defiro a gratuidade de justiça à agravante para o fim de dispensa do preparo, neste momento, considerando o objeto do recurso, sem prejuízo ao recolhimento após o trânsito em julgado da decisão que venha a revogar o benefício, na forma do art. 102, caput, do CPC. No mais, admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela da evidência deve ser concedida, independentemente da demonstração da urgência, quando ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte (inc. I); as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante (inc. II); se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa (inc. III); e a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável (inc. IV), nos termos do art. 311 do CPC. Por sua vez, a tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. A agravante embasa o pedido liminar no art. 311, inc. II, do CPC, que autoriza a tutela da evidência quando “as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante” e, sucessivamente, pede a concessão da tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos pleiteados, consoante relatório médico. Com efeito, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Assim, a priori, as intervenções cirúrgicas pleiteadas não podem ser consideradas estéticas, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da beneficiária, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90. No particular, no dia 13/09/2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese jurídica para o Tema Repetitivo 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Todavia, in casu, numa análise própria do momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar. No caso, a agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, realizou gastroplastia redutora, resultando em perda ponderal significativa e, lado outro, dermatofitoses e dermatites de contato. Para tanto, o médico assistente prescreveu a realização de reconstrução mamária com retalho cutâneo e com prótese/expansor e cirurgias reparadoras de lipodistrofia braquial, crural ou troncanteriana de membros superiores e inferiores (id. 63816849). Apesar disso, o médico assistente não fez qualquer sinalização expressa de que o caso é hipótese de emergência a atrair a incidência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Ademais, remanesce dúvidas sobre a probabilidade do direito, tendo em vista que, a priori, a prescrição médica por si só não aparenta ser suficiente para caracterizar o direito em questão. Isso porque, em tais hipóteses, é necessário averiguar se foi realizada Junta Médica com laudo médico desempatador, na forma da Resolução Normativa da ANS n. 424/17, que seria o procedimento devido para dirimir dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia pleiteada, tal qual ressalvado no leading case (Tema 1.069). Aliás, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Daí, sendo imprescindível para dirimir a presente lide a dilação probatória quanto à realização de Junta Médica e, se o caso, a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário, não resta preenchidos os requisitos da tutela de evidência pleiteada. Por fim, a concessão da medida liminar demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Assim, indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 20 de setembro de 2024. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator