Tribunal: TJDFT
Processo: 0703247-39.2024.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento com pedido liminar de antecipação de tutela interposto por LEANDRO ROLIM DA SILVA (agravante/autor) em face da decisão proferida (ID 184251280, dos autos de origem), nos autos da ação de procedimento comum cível, no 0701906-72.2024.8.07.0001, proposta em face do UNIMED SEGUROS SAUDE S/A (agravado/réu), na qual o magistrado a quo indeferiu o pedido de concessão da tutela de urgência, nos seguintes termos: (...) Decido. A tutela de urgência deve atender aos requisitos da probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300, do NCPC). Quanto à cobertura de procedimentos, houve inclusão, em 2022, dos parágrafos 12 e 13 ao art. 10, da Lei no 9.656/98, nos seguintes termos: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. Grifo nosso No caso em tela, a parte autora é beneficiário de plano de saúde com cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (ID 184081893. Os documentos dos autos relatam que o paciente apresenta reabsorção severa na região posterior esquerda da maxila, tendo o cirurgião dentista assistente proposto a realização de reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo. Esclarece que a não realização do procedimento pode resultar em acentuação das dores na articulação temporomandibular e importante limitação da função mastigatória. Por fim, aponta que o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral e internação pelo prazo de 24h, sem necessidade de UTI, conforme relatório ID 184535942. A princípio, o procedimento de reconstrução de mandíbula está previsto no rol da ANS, conforme documento ID 184083159, pág. 3, com cobertura obrigatória de planos de saúde hospitalares, com ou sem obstetrícia, além do plano referência. A tabela não indica a existência de Diretriz de Utilização específica para o procedimento cirúrgico. Já a Resolução Normativa no 465/2021, da ANS, indica que o plano hospitalar deve cobrir, obrigatoriamente, procedimento cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos da Resolução, o chamado Rol da ANS, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar (art. 19, inciso VIII). No inciso IX, do mesmo artigo, consta que o plano de saúde hospitalar deve cobrir estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. Prossegue definindo o que seria imperativo clínico no § 1o: “I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência” Grifo nosso. Colaciono a justificativa da junta odontológica, a qual concordou com a recusa de cobertura pelo plano de saúde (ID 184083151, pág. 1): “Desfavorável. Segundo relatório do cirurgião que assiste o paciente, está sendo solicitado por “similaridade” pois trata-se de procedimento TUSS odontológico (82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos para instalação de implantes dentários) que não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a RN 465 (Cap.II, Sub-Seção III do Plano Hospitalar, Art.19, IX, Parágrafo 1o, I, II) e por não haver imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuro-psicológicas comprovadas através de relatório técnico e por especialista médico da área) que justificasse a realização sob anestesia geral em hospital”. (Grifo nosso) A recusa teve dois fundamentos; o primeiro é que, em verdade, se enquadraria em procedimento odontológico que não tem cobertura; o segundo, é que não houve justificativa para realização do procedimento sob anestesia geral e em ambiente hospitalar. Tenho que o primeiro fundamento é de natureza técnica, sendo necessária dilação probatória. Quanto ao segundo fundamento, de fato, o relatório apresentado ao plano de saúde e juntado aos autos não indica, de forma expressa, se seria ou não possível realiza-lo em consultório ou a justificativa para realização do procedimento sob anestesia geral e com internação hospitalar. Extrai-se, pois, que, neste momento, não há probabilidade do direito, sendo imprescindível que haja dilação probatória. Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência. Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. (...) O agravante/autor, em suas razões recursais (ID 54412361), sustenta que o magistrado de primeiro grau reconheceu todo o conteúdo da peça inicial, porém argumentou que o profissional assistente do polo passivo da lide, não possui condições de eleger o melhor procedimento ao paciente, polo ativo da lide. Alega que a simples prescrição e solicitação do profissional assistente é suficiente nos termos legais para a concessão, sendo que o agravante está com dores condizentes com a necessidade de se realizar com urgência o procedimento indicado. Argumenta que o laudo relatou que o agravante sofre com um quadro severo de disfunção e lhe causa dores, resultante da perda óssea severa nos ossos da maxila e mandíbula, sendo que o profissional especialista ressaltou, de forma expressa, a urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, com a finalidade de diminuir as dores do agravante. Defende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o Anexo I da Resolução Normativa n° 465/2021, que insere o a prescrição pleiteada, assim como todos os materiais necessários para a realização dos procedimentos de cirurgia ortognática, que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde de acomodação coletiva de segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. Aduz que, diante disso, a decisão agravada é inadequada, uma vez que o enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas e osteoplastia de mandíbula são procedimentos realizados por cirurgião bucomaxilofacial não havendo necessidade do profissional indicar imperativo clínico, haja vista que o relatório de “Solicitação de Cirurgia” e “Laudo do Buco Maxilo Facial”, ambos juntados aos autos, descrevem detalhadamente a patologia do requerente, sendo esse o profissional habilitado a prescrever a cirurgia e os materiais mais eficazes a serem utilizados. Ao final, requer o deferimento da antecipação da tutela recursal, para que a agravada seja obrigada a autorizar a cobertura do custeio dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, e qualificados como ortognática, sendo os de Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30208106) x 1 - CID 10: Código C.I.D.: K07.2 + K08.2 (Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes) e dos insumos médicos, nos termos da alínea “d” do rol de pedidos no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) no caso de descumprimento e, no mérito, o provimento do presente recurso de agravo de instrumento para confirmar a tutela liminar. Sem preparo, pois a parte agravante litiga sob o pálio da gratuidade de justiça concedida na origem. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso. No âmbito do agravo de instrumento, o relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal (artigo 1.019, inciso I, do CPC/15), sendo a concessão vinculada à demonstração da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (artigo 300, caput, do CPC/15). Deve-se registrar, ainda, que a concessão da tutela antecipada, inaudita altera pars, é medida excepcional que somente se justifica em casos reveladores de comprovada urgência ou em hipóteses que a conduta do requerido possa obstar ou prejudicar a própria eficácia de tutela provisória posterior. Na espécie, não vislumbro o preenchimento dos requisitos exigidos por lei para a antecipação da tutela recursal pretendida, bem como do efeito suspensivo ao recurso. De um lado, há o pedido liminar de antecipação da tutela de urgência para que a agravada seja obrigada a autorizar a cobertura do custeio dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, e qualificados como ortognática, sendo os de Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30208106) x 1 - CID 10: Código C.I.D.: K07.2 + K08.2 (Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes) e dos insumos médicos, nos termos da alínea “d” do rol de pedidos no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) no caso de descumprimento. De outro lado, a concessão da tutela antecipada, inaudita altera pars, requer a comprovação indubitável das alegações da parte agravante/autora, o que a meu ver, nesse primeiro momento, restam demasiadas dúvidas a respeito da probabilidade do direito, mas que, no entanto, poderão ser mais bem esclarecidas, quando for propiciado à parte contrária a apresentação de seu contraditório, para que não haja discutível aplicação do direito e seja preservado o princípio da ampla defesa. Sendo assim, até que se decida sobre as alegações recursais vindicadas, mostra-se prudente a manutenção da decisão combatida até o julgamento do mérito desse recurso, ocasião em que será possível apreciar o tema com maior profundidade. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR pleiteada. Intime-se o agravado para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se.

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento com pedido liminar de antecipação de tutela interposto por LEANDRO ROLIM DA SILVA (agravante/autor) em face da decisão proferida (ID 184251280, dos autos de origem), nos autos da ação de procedimento comum cível, no 0701906-72.2024.8.07.0001, proposta em face do UNIMED SEGUROS SAUDE S/A (agravado/réu), na qual o magistrado a quo indeferiu o pedido de concessão da tutela de urgência, nos seguintes termos: (...) Decido. A tutela de urgência deve atender aos requisitos da probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300, do NCPC). Quanto à cobertura de procedimentos, houve inclusão, em 2022, dos parágrafos 12 e 13 ao art. 10, da Lei no 9.656/98, nos seguintes termos: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. Grifo nosso No caso em tela, a parte autora é beneficiário de plano de saúde com cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (ID 184081893. Os documentos dos autos relatam que o paciente apresenta reabsorção severa na região posterior esquerda da maxila, tendo o cirurgião dentista assistente proposto a realização de reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo. Esclarece que a não realização do procedimento pode resultar em acentuação das dores na articulação temporomandibular e importante limitação da função mastigatória. Por fim, aponta que o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral e internação pelo prazo de 24h, sem necessidade de UTI, conforme relatório ID 184535942. A princípio, o procedimento de reconstrução de mandíbula está previsto no rol da ANS, conforme documento ID 184083159, pág. 3, com cobertura obrigatória de planos de saúde hospitalares, com ou sem obstetrícia, além do plano referência. A tabela não indica a existência de Diretriz de Utilização específica para o procedimento cirúrgico. Já a Resolução Normativa no 465/2021, da ANS, indica que o plano hospitalar deve cobrir, obrigatoriamente, procedimento cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos da Resolução, o chamado Rol da ANS, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar (art. 19, inciso VIII). No inciso IX, do mesmo artigo, consta que o plano de saúde hospitalar deve cobrir estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. Prossegue definindo o que seria imperativo clínico no § 1o: “I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência” Grifo nosso. Colaciono a justificativa da junta odontológica, a qual concordou com a recusa de cobertura pelo plano de saúde (ID 184083151, pág. 1): “Desfavorável. Segundo relatório do cirurgião que assiste o paciente, está sendo solicitado por “similaridade” pois trata-se de procedimento TUSS odontológico (82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos para instalação de implantes dentários) que não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a RN 465 (Cap.II, Sub-Seção III do Plano Hospitalar, Art.19, IX, Parágrafo 1o, I, II) e por não haver imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuro-psicológicas comprovadas através de relatório técnico e por especialista médico da área) que justificasse a realização sob anestesia geral em hospital”. (Grifo nosso) A recusa teve dois fundamentos; o primeiro é que, em verdade, se enquadraria em procedimento odontológico que não tem cobertura; o segundo, é que não houve justificativa para realização do procedimento sob anestesia geral e em ambiente hospitalar. Tenho que o primeiro fundamento é de natureza técnica, sendo necessária dilação probatória. Quanto ao segundo fundamento, de fato, o relatório apresentado ao plano de saúde e juntado aos autos não indica, de forma expressa, se seria ou não possível realiza-lo em consultório ou a justificativa para realização do procedimento sob anestesia geral e com internação hospitalar. Extrai-se, pois, que, neste momento, não há probabilidade do direito, sendo imprescindível que haja dilação probatória. Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência. Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. (...) O agravante/autor, em suas razões recursais (ID 54412361), sustenta que o magistrado de primeiro grau reconheceu todo o conteúdo da peça inicial, porém argumentou que o profissional assistente do polo passivo da lide, não possui condições de eleger o melhor procedimento ao paciente, polo ativo da lide. Alega que a simples prescrição e solicitação do profissional assistente é suficiente nos termos legais para a concessão, sendo que o agravante está com dores condizentes com a necessidade de se realizar com urgência o procedimento indicado. Argumenta que o laudo relatou que o agravante sofre com um quadro severo de disfunção e lhe causa dores, resultante da perda óssea severa nos ossos da maxila e mandíbula, sendo que o profissional especialista ressaltou, de forma expressa, a urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, com a finalidade de diminuir as dores do agravante. Defende que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o Anexo I da Resolução Normativa n° 465/2021, que insere o a prescrição pleiteada, assim como todos os materiais necessários para a realização dos procedimentos de cirurgia ortognática, que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde de acomodação coletiva de segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. Aduz que, diante disso, a decisão agravada é inadequada, uma vez que o enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas e osteoplastia de mandíbula são procedimentos realizados por cirurgião bucomaxilofacial não havendo necessidade do profissional indicar imperativo clínico, haja vista que o relatório de “Solicitação de Cirurgia” e “Laudo do Buco Maxilo Facial”, ambos juntados aos autos, descrevem detalhadamente a patologia do requerente, sendo esse o profissional habilitado a prescrever a cirurgia e os materiais mais eficazes a serem utilizados. Ao final, requer o deferimento da antecipação da tutela recursal, para que a agravada seja obrigada a autorizar a cobertura do custeio dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, e qualificados como ortognática, sendo os de Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30208106) x 1 - CID 10: Código C.I.D.: K07.2 + K08.2 (Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes) e dos insumos médicos, nos termos da alínea “d” do rol de pedidos no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) no caso de descumprimento e, no mérito, o provimento do presente recurso de agravo de instrumento para confirmar a tutela liminar. Sem preparo, pois a parte agravante litiga sob o pálio da gratuidade de justiça concedida na origem. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso. No âmbito do agravo de instrumento, o relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal (artigo 1.019, inciso I, do CPC/15), sendo a concessão vinculada à demonstração da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (artigo 300, caput, do CPC/15). Deve-se registrar, ainda, que a concessão da tutela antecipada, inaudita altera pars, é medida excepcional que somente se justifica em casos reveladores de comprovada urgência ou em hipóteses que a conduta do requerido possa obstar ou prejudicar a própria eficácia de tutela provisória posterior. Na espécie, não vislumbro o preenchimento dos requisitos exigidos por lei para a antecipação da tutela recursal pretendida, bem como do efeito suspensivo ao recurso. De um lado, há o pedido liminar de antecipação da tutela de urgência para que a agravada seja obrigada a autorizar a cobertura do custeio dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, e qualificados como ortognática, sendo os de Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30208106) x 1 - CID 10: Código C.I.D.: K07.2 + K08.2 (Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes) e dos insumos médicos, nos termos da alínea “d” do rol de pedidos no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) no caso de descumprimento. De outro lado, a concessão da tutela antecipada, inaudita altera pars, requer a comprovação indubitável das alegações da parte agravante/autora, o que a meu ver, nesse primeiro momento, restam demasiadas dúvidas a respeito da probabilidade do direito, mas que, no entanto, poderão ser mais bem esclarecidas, quando for propiciado à parte contrária a apresentação de seu contraditório, para que não haja discutível aplicação do direito e seja preservado o princípio da ampla defesa. Sendo assim, até que se decida sobre as alegações recursais vindicadas, mostra-se prudente a manutenção da decisão combatida até o julgamento do mérito desse recurso, ocasião em que será possível apreciar o tema com maior profundidade. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR pleiteada. Intime-se o agravado para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se.