Tribunal: TJDFT
Processo: 0740620-07.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0740620-07.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: R. R. R. REPRESENTANTE LEGAL: K.R.R. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela autora, R.R.R. representada por sua genitora K.R.R. contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir os réus Amil Assistência Médica Internacional S.A. e outro a restabelecerem a cobertura assistencial do procedimento multidisciplinar de tratamento de TEA, por 20 horas semanais, processo 0715183-34.2024.8.07.0009. A recorrente impugna a decisão seguinte: “[...] Dispõe o artigo 300 do CPC que a tutela de urgência será deferida uma vez presentes elementos que demonstrem a probabilidade do direito alegado e perigo concreto de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, não vislumbro a presença de tais requisitos. Os elementos trazidos aos autos, neste primeiro momento, não são suficientes para trazer razoável convicção acerca da probabilidade do direito. Isto porque, a despeito de competir ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, no caso posto em análise revela-se irrazoável exigir que uma criança de apenas 4 (quatro) anos de idade seja exposta a uma média de 4 horas de terapia por dia, dia esse que conta com apenas 24 (vinte e quatro) dias, dentro das quais a menor terá ainda que descansar, frequentar o ambiente escolar, se alimentar e conviver com familiares. Ainda, neste primeiro momento, não verifico a possibilidade de perecimento do direito alegado antes da instauração do contraditório, ou de perigo de inutilidade do provimento jurisdicional caso indeferida a tutela requerida, eis que as terapias ainda continuam sendo fornecidas, de forma que a matéria merece melhor desenvolvimento no decorrer do processo. Assim, não há como acolher o pedido inicial de tutela de urgência. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora. [...]” Em resumo, alega que foi diagnosticada com autismo nível 3 de suporte, que é o mais severo. Sustenta que as evidências científicas com relação ao tratamento multiprofissional pelo método ABA para tratamento da criança com espectro autista o período mínimo necessário é de 20 horas semanais, para melhor evolução no desenvolvimento neuropsicomotor e social. Afirma que o laudo médico informa a indispensabilidade do tratamento nessa jornada, sob risco de comprometimento de sua eficácia. Requer a concessão de antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja restabelecida a cobertura do tratamento multidisciplinar na forma recomendada pelo médico assistente. Sem preparo. É o relatório. DECIDO. O recurso é tempestivo e regular. Preparo dispensado em razão de a parte ser beneficiária da gratuidade de justiça deferida na origem e não há elementos no processo para afastar a presunção de hipossuficiência econômica. O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, para impugnar decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória (art. 1.015 inciso I, CPC). Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 1.019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). Em exame de cognição sumária, vislumbro a presença dos requisitos. Cinge-se a controvérsia em aferir a obrigatoriedade do plano de saúde em promover a cobertura de tratamento multidisciplinar para a agravante sem limites de sessões, a uma criança de 04 anos, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. A relação jurídica em questão está sujeita à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que ambas as partes se enquadram nas definições de consumidor e fornecedor, estabelecidas nos artigos 2o e 3o da Lei n.o 8.078/90. Esse entendimento é corroborado pela Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, que é a parte mais vulnerável na relação contratual, especialmente em contratos de adesão e quando há restrições de direitos, conforme disposto no art. 47 combinado com o art. 54, § 4o, do CDC. A Lei n. 9.656/1998 assegura aos usuários de plano de saúde prestação continuada de assistência, com faculdade de acesso a rede credenciada ou mediante reembolso. A Resolução Normativa 465/2021, da ANS garante o acesso do beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA aos procedimentos necessários ao tratamento do agravo (art. 6o). “Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I. § 2o Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia no 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1950, de 10 de junho de 2010. § 3o Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6o, §1o, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN no 539, 23/06/2022)” O entendimento fixado no STJ é no sentido de que é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o número de sessões de terapia multidisciplinar ao paciente diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – TEA. Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.441/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)” A recorrente é beneficiária do plano de saúde operado pelos recorridos, denominado 876 Amil Fácil S80 QC SO RJ DF PR PE, na segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, acomodação enfermaria (ID 211620284, processo de origem). O relatório do médico assistente afirma que o tratamento deve ser ininterrupto, contínuo e sem limitação de sessões, sendo recomendável que cada sessão tenha no mínimo 50 minutos, pois é importante a vinculação com o profissional que vai atender a criança, para alcançar as metas desejadas. O relatório consigna ainda que “a necessidade de terapias/tratamentos não deve estar limitada, sendo que o quantitativo de 20 horas semanais tão-somente para indicar o mínimo necessário neste início de tratamento. Ressalto ainda o caráter mutável das terapias, conforme as necessidades individuais, comorbidades e evolução da criança, bem como o prejuízo que a criança pode apresentar em seu desenvolvimento global caso não receba as terapias adequadas.” (ID 211620293 PAG 1-2 – processo de origem). Um segundo laudo médico, datado de 16/09/2024, é enfático quanto ao tempo mínimo de tratamento semanal. “[...] encaminho para terapia psicológica, ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia de forma intensiva (mínimo 20 horas semanais), na metodologia ABA, por tempo indeterminado. Ratifico a importância da frequência das terapias, devido [a]o grau de comprometimento do caso, e devido à janela de maior plasticidade neuronal que ocorre nesta idade.” (ID 211622098, processo de origem). Nesse quadro, considerando o grau de comprometimento do desenvolvimento da criança relatado pelos médicos assistentes, necessitando de 20 horas de sessões semanais de terapia multidisciplinar, a limitação do número de sessões pela Junta Médica dos réus aparentemente mostra-se abusiva (ID 211622099, processo de origem). De outra parte, o risco de dano é evidente, pois é possível que a interrupção dos procedimentos ou a redução da frequência possa impactar negativamente no desenvolvimento da criança e na eficácia do tratamento. ANTE O EXPOSTO, defiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que os réus, em 48 horas, promovam a cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, de terapia multidisciplinar pelo método ABA, pelo período de 20 horas semanais ou outra frequência indicada pelos profissionais, conforme laudo médicos. Dou à presente decisão força de mandado. Intime-se por Oficial de Justiça. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Brasília/DF, 26 de setembro de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator e

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0740620-07.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: R. R. R. REPRESENTANTE LEGAL: K.R.R. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela autora, R.R.R. representada por sua genitora K.R.R. contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir os réus Amil Assistência Médica Internacional S.A. e outro a restabelecerem a cobertura assistencial do procedimento multidisciplinar de tratamento de TEA, por 20 horas semanais, processo 0715183-34.2024.8.07.0009. A recorrente impugna a decisão seguinte: “[...] Dispõe o artigo 300 do CPC que a tutela de urgência será deferida uma vez presentes elementos que demonstrem a probabilidade do direito alegado e perigo concreto de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, não vislumbro a presença de tais requisitos. Os elementos trazidos aos autos, neste primeiro momento, não são suficientes para trazer razoável convicção acerca da probabilidade do direito. Isto porque, a despeito de competir ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, no caso posto em análise revela-se irrazoável exigir que uma criança de apenas 4 (quatro) anos de idade seja exposta a uma média de 4 horas de terapia por dia, dia esse que conta com apenas 24 (vinte e quatro) dias, dentro das quais a menor terá ainda que descansar, frequentar o ambiente escolar, se alimentar e conviver com familiares. Ainda, neste primeiro momento, não verifico a possibilidade de perecimento do direito alegado antes da instauração do contraditório, ou de perigo de inutilidade do provimento jurisdicional caso indeferida a tutela requerida, eis que as terapias ainda continuam sendo fornecidas, de forma que a matéria merece melhor desenvolvimento no decorrer do processo. Assim, não há como acolher o pedido inicial de tutela de urgência. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora. [...]” Em resumo, alega que foi diagnosticada com autismo nível 3 de suporte, que é o mais severo. Sustenta que as evidências científicas com relação ao tratamento multiprofissional pelo método ABA para tratamento da criança com espectro autista o período mínimo necessário é de 20 horas semanais, para melhor evolução no desenvolvimento neuropsicomotor e social. Afirma que o laudo médico informa a indispensabilidade do tratamento nessa jornada, sob risco de comprometimento de sua eficácia. Requer a concessão de antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja restabelecida a cobertura do tratamento multidisciplinar na forma recomendada pelo médico assistente. Sem preparo. É o relatório. DECIDO. O recurso é tempestivo e regular. Preparo dispensado em razão de a parte ser beneficiária da gratuidade de justiça deferida na origem e não há elementos no processo para afastar a presunção de hipossuficiência econômica. O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, para impugnar decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória (art. 1.015 inciso I, CPC). Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 1.019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). Em exame de cognição sumária, vislumbro a presença dos requisitos. Cinge-se a controvérsia em aferir a obrigatoriedade do plano de saúde em promover a cobertura de tratamento multidisciplinar para a agravante sem limites de sessões, a uma criança de 04 anos, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. A relação jurídica em questão está sujeita à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que ambas as partes se enquadram nas definições de consumidor e fornecedor, estabelecidas nos artigos 2o e 3o da Lei n.o 8.078/90. Esse entendimento é corroborado pela Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, que é a parte mais vulnerável na relação contratual, especialmente em contratos de adesão e quando há restrições de direitos, conforme disposto no art. 47 combinado com o art. 54, § 4o, do CDC. A Lei n. 9.656/1998 assegura aos usuários de plano de saúde prestação continuada de assistência, com faculdade de acesso a rede credenciada ou mediante reembolso. A Resolução Normativa 465/2021, da ANS garante o acesso do beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA aos procedimentos necessários ao tratamento do agravo (art. 6o). “Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I. § 2o Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia no 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1950, de 10 de junho de 2010. § 3o Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6o, §1o, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN no 539, 23/06/2022)” O entendimento fixado no STJ é no sentido de que é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o número de sessões de terapia multidisciplinar ao paciente diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – TEA. Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.441/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)” A recorrente é beneficiária do plano de saúde operado pelos recorridos, denominado 876 Amil Fácil S80 QC SO RJ DF PR PE, na segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, acomodação enfermaria (ID 211620284, processo de origem). O relatório do médico assistente afirma que o tratamento deve ser ininterrupto, contínuo e sem limitação de sessões, sendo recomendável que cada sessão tenha no mínimo 50 minutos, pois é importante a vinculação com o profissional que vai atender a criança, para alcançar as metas desejadas. O relatório consigna ainda que “a necessidade de terapias/tratamentos não deve estar limitada, sendo que o quantitativo de 20 horas semanais tão-somente para indicar o mínimo necessário neste início de tratamento. Ressalto ainda o caráter mutável das terapias, conforme as necessidades individuais, comorbidades e evolução da criança, bem como o prejuízo que a criança pode apresentar em seu desenvolvimento global caso não receba as terapias adequadas.” (ID 211620293 PAG 1-2 – processo de origem). Um segundo laudo médico, datado de 16/09/2024, é enfático quanto ao tempo mínimo de tratamento semanal. “[...] encaminho para terapia psicológica, ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia de forma intensiva (mínimo 20 horas semanais), na metodologia ABA, por tempo indeterminado. Ratifico a importância da frequência das terapias, devido [a]o grau de comprometimento do caso, e devido à janela de maior plasticidade neuronal que ocorre nesta idade.” (ID 211622098, processo de origem). Nesse quadro, considerando o grau de comprometimento do desenvolvimento da criança relatado pelos médicos assistentes, necessitando de 20 horas de sessões semanais de terapia multidisciplinar, a limitação do número de sessões pela Junta Médica dos réus aparentemente mostra-se abusiva (ID 211622099, processo de origem). De outra parte, o risco de dano é evidente, pois é possível que a interrupção dos procedimentos ou a redução da frequência possa impactar negativamente no desenvolvimento da criança e na eficácia do tratamento. ANTE O EXPOSTO, defiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que os réus, em 48 horas, promovam a cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, de terapia multidisciplinar pelo método ABA, pelo período de 20 horas semanais ou outra frequência indicada pelos profissionais, conforme laudo médicos. Dou à presente decisão força de mandado. Intime-se por Oficial de Justiça. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Brasília/DF, 26 de setembro de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator e