Tribunal: TJDFT
Processo: 0755009-31.2023.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-17

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, ao receber a ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Alaides da Silva Sarmento –, deferira a tutela de urgência reclamada, cominando-lhe a obrigação de providenciar a ampliação da assistência médica domiciliar que fora prescrita à agravada pelo médico assistente como mais indicada para seu estado de saúde, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de sujeitar-se à incidência de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (um mil quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Inconformada com essa resolução, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do provimento arrostado, enquadrando-se a agravada na complexidade avaliada pela auditoria e equipe multidisciplinar da operadora do plano de saúde. Alfim, postulara a reforma do decisório guerreado para que seja afastada a obrigação que lhe fora cominada, e, subsidiariamente, a determinação de que seja disponibilizado o serviço de PGC após avaliação da pontuação da agravada na tabela NEAD. Como fundamentos da pretensão reformatória, asseverara que a agravada aviara a subjacente ação cominatória informando a necessidade de ser mantida em internação domiciliar, havendo sido deferida a tutela de urgência que vindicara. Pontuara que, entrementes, não se afiguram presentes os requisitos necessários à concessão da medida, porquanto inexistente avaliação médica da agravada segundo critérios da ABEMID – Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar e NEAD – Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar, que trata da classificação do nível de complexidade assistencial, acentuando que o pedido médico sequer indicara a necessidade de acompanhamento de técnico em enfermagem. Realçara que o serviço home care possui por objetivo propiciar tratamento individualizado e diferenciado ao paciente no âmbito familiar, o que estimula o desenvolvimento de sua autonomia e reforça os vínculos familiares pelo envolvimento no cuidado ao paciente, tendo como consequência direta a rapidez no processo de recuperação e diminuição do stress e riscos de infecção causados pelo ambiente hospitalar. Anotara que a seleção de pacientes elegíveis para internação domiciliar traduz prerrogativa que lhe está afeta, ao passo que a avaliação é realizada pela equipe interna da Unidade Administrativa por meio do enquadramento do caso clínico conforme definição de critérios clínicos e pontuação pela tabela ABEMID – Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar e NEAD – Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar, que trata da classificação do nível de complexidade assistencial. Tecera considerações acerca das tabelas ABEMID e score NEAD, acrescendo que, na hipótese vertente, a demandante fora inicialmente admitida no Programa de Internação Domiciliar, com assistência de enfermagem durante 12 horas por dia, em razão da pontuação obtida na Tabela ABEMID, pelo prestador Quality Home, e, em novembro de 2021, apresentara estabilidade clínica dentro de sua gravidade, estando apta e elegível para desospitalização e adesão ao Programa de Internação Domiciliar- PID, tendo como objetivo de reabilitar e reintegrar-se ao meio familiar. Aduzira que, após análise de sua equipe de auditoria, tendo em vista a pontuação da tabela norteadora utilizada à época ABEMID, assim com o contexto clínico, fora deliberado o plano terapêutico de assistência de enfermagem 12 horas beira leito, através do prestador Quality, admissão realizada em 16/11/2023. Destacara que, em outubro/2022, fora realizada sugestão de desmame de complexidade pela auditoria médica da operadora, defronte a estabilidade de quadro clínico e indicação técnica, ensejando que, a partir do dia 26/12/2022, iniciara-se a redução de assistência de enfermagem, até o momento, sendo mantido atendimento de baixa complexidade (06 horas). Verberara que, dentre as visitas de monitoramento e relatórios de equipe multiprofissional analisados mensalmente desde a admissão, fora sugerida alta da internação domiciliar e direcionamento para o Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos a partir do dia 26/11/2023, não efetivado devido a falha interna do prestador, de modo que fora deliberada prorrogação do período excepcionalmente até 10/12/2023. Registrara que, em 28/10/2023, a agravada fora avaliada pela equipe de auditoria, oportunidade em que fora considerada não elegível a internação domiciliar, considerando o quadro clínico e preenchimento da tabela norteadora (NEAD), havendo sido direcionada ao Programa de Gerenciamento de Crônicos- PGC, que conta com visita mensal de médico e enfermeiro, equipe multiprofissional (Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional), procedimentos pontuais, como medicação endovenosa e/ou curativos para lesões. Realçara que, não ressoando obrigatória a cobertura de tratamento domiciliar, conquanto incluída em alguns dos planos de saúde que disponibiliza, exigir da operadora o cumprimento de obrigação correspondente ao fornecimento de atendimento médico domiciliar à margem de previsão contratual significa desvirtuar a própria natureza do contrato de plano de saúde, notadamente defronte situações que não legitima a disponibilização dos serviços, por não ser indicado no caso concreto. Pontuara que no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde não há qualquer previsão debitando aos planos de saúde a obrigação de fornecer atendimento médico em ambiente domiciliar, devendo ser desconstituída a decisão guerreada que lhe debitara essa obrigação, sem qualquer lastro contratual. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, ao receber a ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Alaides da Silva Sarmento –, deferira a tutela de urgência reclamada, cominando-lhe a obrigação de providenciar a ampliação da assistência médica domiciliar que fora prescrita à agravada pelo médico assistente como mais indicada para seu estado de saúde, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de sujeitar-se à incidência de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (um mil quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Inconformada com essa resolução, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do provimento arrostado, enquadrando-se a agravada na complexidade avaliada pela auditoria e equipe multidisciplinar da operadora do plano de saúde. Alfim, postulara a reforma do decisório guerreado para que seja afastada a obrigação que lhe fora cominada, e, subsidiariamente, a determinação de que seja disponibilizado o serviço de PGC após avaliação da pontuação da agravada na tabela NEAD. Afere-se, do alinhado, que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da cominação debitada à agravante, em sede de tutela provisória de urgência, de ampliar a cobertura de atendimento domiciliar à saúde que fora prescrito à agravada, na forma de home care, sob pena de incidência de multa. Com efeito, a decisão guerreada deferira a medida postulada pela agravada, sob o fundamento de que incumbe ao médico dizer qual tratamento é o mais adequado para a paciente, devendo o plano de saúde fomentar à beneficiária a internação domiciliar que lhe fora prescrita, com suporte dos serviços acessórios e indispensáveis à sua saúde. De sua vez, a agravante sustentara que, em consonância com o resultado obtido na avaliação promovida segundo os critérios estabelecidos pela tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar e pela tabela da Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar, a agravada não é elegível para internação domiciliar, porquanto os serviços fomentados no âmbito do programa de gerenciamento de casos crônicos no qual já encontra-se inserida atende às necessidades de sua situação clínica. Assim pontuado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de efeito suspensivo formulado. Como é cediço, o agravo de instrumento, qualificado como recurso apto a desafiar as decisões interlocutórias no curso do processo, é recebido, ordinariamente, no efeito apenas devolutivo. Entretanto, havendo relevância da fundamentação e risco de lesão grave e de difícil reparação, que são pressupostos de qualquer medida acautelatória da prestação jurisdicional, é lícito ao relator, mediante requerimento da parte interessada, suspender monocraticamente o cumprimento da decisão ou mesmo antecipar os efeitos da tutela recursal até o pronunciamento definitivo do colegiado (CPC, art. 1.019, inc. I). Alinhada essa premissa, inicialmente, deve ser assinalado que o relacionamento que mantêm as litigantes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos do poder executivo federal e dependentes. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a agravante se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente a servidores públicos que a mantêm e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2o do CDC. Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com os órgãos públicos patrocinadores da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Ora, a Geap Autogestão em Saúde é pessoa jurídica de direito privado, constituída na forma de fundação de direito privado sem fins lucrativos, consoante seu estatuto social. Ademais, tem como mantenedora a União e possui sua forma de gestão autorregulada pelo próprio Estatuto Social, de maneira que seus órgãos sociais são compostos, inclusive, por representantes eleitos pelos próprios associados beneficiários. Emerge dessas evidências, portanto, que, em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão, constituída por pessoa jurídica de direito privado – fundação - sem finalidade lucrativa, ressoa que não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual que fundamenta a presente lide, mote este que deverá nortear a análise do recurso aviado. Estabelecida essa outra premissa, consoante emerge dos elementos coligidos, a agravada ajuizara em desfavor da agravante ação de obrigação de fazer almejando que seja cominada à operadora obrigação de manter o fomento do tratamento domiciliar do qual necessita. Segundo aduzira a agravada, o plano de saúde informara a interrupção da assistência médica domiciliar (home care) da qual necessita a partir do dia 27/11/2023, conquanto lhe tenha sido prescrita pelo médico assistente. Traçada essa inferência e adotando-a como parâmetro para o deslinde da controvérsia, tem-se que os documentos coligidos aos autos comprovam que o médico que acompanha a agravada e o tratamento das enfermidades que a acometem indica que lhe seja fomentado atendimento médico residencial, conforme se infere do relatório médico abaixo reproduzido, in verbis[1]: “(...) RELATÓRIO MÉDICO OBESIDADE MÓRBIDA, HAS, NÃO DEAMBULA, NÃO FAZ AS NECESSIDADES BÁSICAS SOZINHA, NÃO CONSEGUE TOMAR BANHO SOZINHA NECESSITA MANTER O HOME CARE (...)” Conforme restara assentado no relatório do médico assistente da agravada, necessita de acompanhamento em ambiente residencial por não conseguir realizar as atividades cotidianas e necessidades básicas sem auxílio. Afere-se que, diante dessas recomendações, o tratamento prescrito à agravada não se caracteriza como “home care”, pois o que necessita, em suma, é de acompanhamento domiciliar por cuidador em razão da enfermidade que a aflige. Nesse contexto, ressoa impassível que não se pode compreender tecnicamente como internação “home care” aquela que é dispensada por serviços de cuidador. Com efeito, a expressão “home care” designa cuidados em casa e traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente. A prestação dessa espécie de serviço exige equipe multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços a serem prestados devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar. Registre-se que os serviços de “home care” não se confundem com a figura do cuidador, ainda que com especialização em enfermagem. O tratamento “home care”, em suma, destina-se a substituir o tratamento fomentado em ambiente hospitalar para o ambiente domiciliar, se, por recomendação médica, se afigurar mais condizente à situação pessoal do paciente. Essa, inclusive, a gênese da interpretação que tem permitido a criação de cobertura para a prestação a despeito de o contrato de plano de saúde a excluir textualmente, como no caso. A assistência “home care” exige conjunto de profissionais especializados em diversas áreas, substituindo a internação hospitalar, ao passo que o cuidador é responsável pelos cuidados básicos com o paciente, como auxiliar o paciente em sua alimentação e higiene, podendo ser um familiar ou alguém contratado para prestar esses tipos de ajuda que não dependem de conhecimento técnico. Essa diferenciação técnica restara plasmada na Resolução do Conselho Federal de Medical no 1.668/03, que dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar do paciente, nos seguintes termos, in verbis: “Art. 2o - As empresas ou hospitais que prestam assistência em regime de internação domiciliar devem manter um médico de plantão nas 24 horas, para atendimento às eventuais intercorrências clínicas. Art. 3o - As equipes multidisciplinares de assistência a pacientes internados em regime domiciliar devem dispor, sob a forma de contrato ou de terceirização, de profissionais de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Serviço Social, Nutrição e Psicologia. Parágrafo único - As equipes serão sempre coordenadas pelo médico, sendo o médico assistente o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por este regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos.” Sob essa realidade e segundo a conceituação técnica, fica patente que os cuidados exigidos pela agravada não se inserem na modalidade dos serviços “home care”, porquanto os cuidados especiais que demanda não se enquadram na definição técnica do serviço de internação domiciliar. Segundo o relatório médico exibido pela própria agravada, necessita de cuidados especiais, não demandando, contudo, atendimento “home care”, tanto que não exige cuidados médicos diários nem a utilização de suporte mecânico para o resguardo de sua intangibilidade corporal. Essa apreensão é corroborada pela avaliação realizada pela agravante acerca da situação clínica atual da agravada, pois positiva a redução da complexidade de seu quadro para PGC, consoante correspondência eletrônica encaminhada pela operadora, recomendando a manutenção do atendimento de “ID em baixa complexidade- 06 horas pelo período de: 26/11 a 10/12/2023”[2]. Deflui do aduzido, então, que o tratamento almejado e necessitado pela agravada não é passível de ser enquadrado na modalidade “home care”, porquanto, frise-se, dispensa acompanhamento médico ou suporte mecânico. Sobreleva pontuar, outrossim, que a agravante possui Programa denominado “Política de Atenção Domiciliar – Gerenciamento de Crônicos” em que equipe multiprofissional monitora em domicílio os beneficiários, portadores de doenças crônicas não transmissíveis em condição de dependência, com ações articuladas de caráter assistencial e preventivo, realizando atendimentos necessários ao acompanhamento eficiente, eficaz e efetivo. É o que se infere do abaixo reproduzido[3]: “PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS – PGC 1. INTRODUÇÃO 1.1. O Programa disponibiliza assistência domiciliar de baixa e média complexidade a todos os planos GEAP, aos beneficiários com restrições de mobilidade e consequente perda de autonomia para a utilização da rede de serviços GEAP. 2. OBJETIVO 2.1. Monitorar em domicílio beneficiários portadores de doenças crônicas não transmissíveis, em condição de dependência, contemplando três níveis de atenção através de equipe multiprofissional, com ações articuladas de caráter assistencial e preventivo, considerando os beneficiários na sua totalidade, estimulando o engajamento da família no processo de aprendizagem e na otimização dos cuidados, visando basicamente: a) reabilitação funcional; b) educação em saúde; c) incentivo ao autocuidado e autonomia do beneficiário; d) predomínio de ações de vigilância e assistência que diminuam a instalação de outros quadros mórbidos, prevenindo complicações e manifestações mais avançadas da doença; e) redução da utilização dos serviços assistenciais e de tecnologias desnecessárias; f) redução do número de internações/reinternações hospitalares e do tempo de permanência hospitalar; g) diminuição do risco de infecção; h) acompanhamento do tratamento e da evolução do quadro clínico do beneficiário, interagindo com a família e/ou cuidador. (...) .1.2. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – prestadores de serviços composta por gerenciadores de casos (Médico Gerenciador de Casos – MGC e Enfermeiro Gerenciador de Casos – EGC), e a equipe complementar a seguir: a) Técnico de Enfermagem; b) Fisioterapeuta; c) Fonoaudiólogo; d) Nutricionista; e) Psicólogo; f) Terapeuta Ocupacional. 5.1.2.1. Atribuições dos Gerenciadores de Casos: A) Equipe Gerenciadora de Casos (Médico Gerenciador de Casos – MGC; e Enfermeiro Gerenciador de Casos – EGC) são responsáveis pela elaboração e prescrição dos cuidados aos beneficiários sob sua responsabilidade e terão as seguintes atribuições no programa: (...) III. elaboração do plano de cuidados inserindo a necessidade/quantidade de sessões da equipe complementar no período de 30 dias (Anexo 2); IV. realizar durante o mês, o número de atendimentos necessários ao acompanhamento eficiente, eficaz e efetivo, no que se refere à evolução clínica do beneficiário. A assistência é prestada por visita presencial no domicílio, conforme consta no Contrato de Prestação de Serviços: o médico e o enfermeiro recebem por cobertura e não por visita ao beneficiário que acompanham e esse acompanhamento poderá ser uma, duas ou mais vezes durante o mês, de acordo com a necessidade do beneficiário sob sua responsabilidade; (...) XV. avaliar e acompanhar complicações intercorrentes e promover ações que contribuam para a redução das internações hospitalares; (...) 5.1.2.2. Atribuições dos demais membros da equipe multiprofissional: A) Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Nutricionista e Técnico de Enfermagem. I. participar da equipe multidisciplinar, quando indicado pelo médico MGC, devidamente registrado no plano de cuidados, realizando planejamento, implementação, controle e execução de ações básicas de saúde, a partir de protocolos da sua área de atuação; II. monitorar todos os beneficiários com doenças, que só possam ser atendidos em domicílio, e que apresentem comprometimento do aparelho locomotor. III. planejar e atender às mudanças dos meios e materiais que possibilitem adaptação ao atendimento do beneficiário; IV. executar assistência básica e ações de vigilância epidemiológica e sanitária, no nível de sua competência; V. elaborar, de acordo com a especialidade do atendimento, o diagnóstico cinesiológico funcional, por meio da anamnese e do exame físico, estabelecendo o programa terapêutico do beneficiário, de comum acordo com o plano de cuidados definido pelo MGC e pelo EGC; VI. prescrever e orientar o autocuidado, supervisionando o beneficiário ou seu cuidador, conforme a especialidade do atendimento, em terapia física que objetive preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano; VII. utilizar, com emprego ou não de aparelho, conforme a especialidade do atendimento, exercício respiratório, cardiorespiratório, cardiovascular, de educação ou reeducação neuromuscular, de reabilitação muscular, de relaxamento muscular, de locomoção, de reabilitação ósteo-articular e de adaptação ao uso de órtese ou prótese para o melhor desempenho físico do beneficiário, conforme plano de cuidados; VIII. registrar no formulário de evolução do beneficiário a prescrição de acordo com sua área de atuação e intercorrências 3 vias (1a via: prontuário domiciliar, 2a via: pasta do beneficiário e 3a via: anexar a minissaia de atendimento); IX. no caso de técnico de enfermagem contratado como pessoa física para aplicação de medicamento e realização de curativos, os materiais e medicamentos deverão ser adquiridos pela família, sem direito à reembolso; X. promover suporte e apoio psicológico ao beneficiário, familiares e cuidadores designados.” Necessário ressalvar que a agravante informara que mantém a agravada inclusa no Programa Gerenciamento de Crônicos, sendo-lhe assegurado atendimento mensal por enfermeiro e equipe multiprofissional integrada por fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional e nutricionista[4], conforme se infere das regras acima reproduzidas, ficando patente que não encontra-se desassistida, mas ao revés, está sendo fomentada em seu favor assistência de qualidade em conformidade com suas necessidades terapêuticas. Frise-se novamente, o estado clínico da agravada não demanda internação em ambiente hospitalar ou doméstico, demandando o acompanhamento especial que já lhe é fomentado pela operadora. Por oportuno, merece ser acentuado que o atendimento “home care” tem sido deferido mediante interpretação do contrato de acordo com seu objeto, pois, como no caso, há exclusão da cobertura, não podendo, contudo, haver desvirtuação da internação residencial para serviços de enfermagens e cuidadores. A seu turno, conforme pontuado, não se pode substituir o entendimento compreendido tecnicamente pela internação home care como aquele que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Segundo a conceituação técnica, o home care visa substituir a internação em ambiente hospitalar, não a viabilizar o fomento de cuidados afetos a cuidadores ou profissionais da enfermagem. Quanto ao ponto, o contrato celebrado entre as partes é textual no sentido de que não há cobertura para enfermagem particular, e, portanto, a cobertura que é dispensável à agravada deve ser ponderada com os serviços de atendimento que poderiam ser ministrados em ambiente hospitalar e que agora lhe são ministrados em ambiente domiciliar, obstando que se transforme o home care em serviço de “cuidador domiciliar”, olvidando-se da expressa exclusão no contrato e do fato de que as coberturas são pautadas por parâmetros atuariais e encontram perfeita ressonância nas mensalidade a cargo da beneficiária. É o que se infere da cláusula contratual abaixo transcrita[5]: “Art. 30 Estão excluídos da cobertura do plano GEAPSaúde II os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste regulamento e os provenientes dos seguintes casos: (...) V. enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar; (...) XLIV. consultas domiciliares; (...) LII. qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;” Diante do fato de que o fomento de serviços de enfermagem em regime domiciliar fora explicitamente excluído das coberturas contratadas, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida a custeá-lo, salvo se evidenciado que a exclusão de cobertura não subsiste, o que não se verificara. Em verdade, a operadora agravante vinha fomentando todo o tratamento do qual necessita a agravada, observadas as coberturas contratadas. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades, que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata de molde a ser preservada a natureza bilateral e comutatividade do contrato e a viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Saliente-se que não se pode desvirtuar a premissa que está ensejando o acolhimento da pretensão cominatória e se assegurar tratamento de enfermagem domiciliar à agravada quando o contrato não acoberta essa previsão, e, mais do que isso, quando o entendimento que fora construído para que seja assegurada a cobertura, ainda que o contrato a exclua, somente deve derivar da premissa de que está sendo substituída a internação hospitalar pela internação domiciliar, mas não se assegurando atendimento de enfermagem em ambiente doméstico. Assim é que, então, de modo a não se desvirtuar a internação domiciliar, diferenciando-a da assistência de enfermagem domiciliar. Destarte, se o demandado pelo estado de saúde da agravada já lhe é suprido no formato contratual e não necessitando de internação hospitalar, obstando que seja transmudada em internação domiciliar, consoante a construção interpretativa que legitima essa apreensão com foco no objeto do contrato, não lhe pode, em contrapartida, ser assegurado o fomento de serviço de enfermagem particular, pois transmuda-se o serviço em serviço não acobertado nem passível de ser inserido nas coberturas passíveis de serem extraídas, notadamente porque não destinam-se a acobertar serviços de enfermagem particular ou cuidadores. Esse entendimento, aliás, encontra ressonância em diversos precedentes desta Casa de Justiça, consoante asseguram os arestos adiante ementados: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). DESNECESSIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica entre usuário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A internação domiciliar é destinada a atender pacientes estáveis, porém, dependentes de procedimentos que devem ser desempenhados por profissionais da área de saúde e constitui um desdobramento da internação hospitalar. 3. Verifica-se a desnecessidade dos serviços de homecare quando os cuidados necessários para a reabilitação da saúde do paciente podem ser desempenhados pelos familiares ou por cuidador por eles contratados. 4. Inexistindo ato ilícito por parte do plano de saúde, bem como não demonstrado nos autos os elementos capazes de configurar o dano moral, este deve ser afastado. 5. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1140298, 07032265520188070006, Relator: ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/11/2018, Publicado no DJE: 03/12/2018) “PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE. DESNECESSIDADE DEMONSTRADA. RISCO DA DEMORA. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência deve haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Tendo o plano de saúde comprovado, documentalmente, que o tratamento médico inicialmente prescrito à paciente tornou-se dispensável, é possível concluir pela plausibilidade do direito alegado. 3. No caso dos autos, está evidenciado o risco de dano, uma vez que a manutenção da decisão agravada impõe ao plano de saúde a obrigação de fornecer tratamento médico na modalidade home care, sob pena de multa. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime.” (Acórdão no 1146661, 07170068020188070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a Turma Cível) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CUIDADOR. DISTINÇÃO. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura ou fornecimento de cuidador ao paciente deve ser observada. A cobertura contratual abrange o tratamento domiciliar multidisciplinar, por profissionais especializados em diversas áreas de saúde, que não se confunde com a função de cuidador, que pode ser exercida por algum familiar ou por pessoa contratada para tanto, não sendo possível a condenação do plano de saúde a arcar com o pagamento de serviço não contratado.” (Acórdão no 1157443, 07240565720188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 14/03/2019, Publicado no DJE: 25/03/2019) “PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR.CONTRATO DE ADESÃO. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. ASTREINTES. FALTA DE INTERESSE RECURSAL.DANO MORAL. INCABÍVEL. 1. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do Superior Tribunal de Justiça. (...) 5. O cuidador pode ser pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Isso não é função específica de serviços de home care, nem é atividade privativa de profissional de saúde. A primeira cuidadora dos humanos e não só, por exemplo, é a mãe.” (Acórdão no 1107052, 20160111135585APC, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/06/2018, Publicado no DJE: 04/07/2018. Pág.: 531/539) Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de irradiar à agravante prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pela agravada, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 16 de janeiro de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 181111285 (FL. 23), Ação Cominatória no 0726243-44.2023.8.07.0007. [2] - ID Num. 182845519, p. 01 (fl. 204), Ação Cominatória no 0726243-44.2023.8.07.0007. [3] - ID Num. 182845525, pp. 13/19 (fls. 224/230), Ação Cominatória no 0726243-44.2023.8.07.0007. [4] - ID Num. Num. 54728692, p. 09 (fl. 10). [5] - Sem ID Num. (fl.131), Ação Cominatória no 0726243-44.2023.8.07.0007.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, ao receber a ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Alaides da Silva Sarmento –, deferira a tutela de urgência reclamada, cominando-lhe a obrigação de providenciar a ampliação da assistência médica domiciliar que fora prescrita à agravada pelo médico assistente como mais indicada para seu estado de saúde, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de sujeitar-se à incidência de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (um mil quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Inconformada com essa resolução, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do provimento arrostado, enquadrando-se a agravada na complexidade avaliada pela auditoria e equipe multidisciplinar da operadora do plano de saúde. Alfim, postulara a reforma do decisório guerreado para que seja afastada a obrigação que lhe fora cominada, e, subsidiariamente, a determinação de que seja disponibilizado o serviço de PGC após avaliação da pontuação da agravada na tabela NEAD. Como fundamentos da pretensão reformatória, asseverara que a agravada aviara a subjacente ação cominatória informando a necessidade de ser mantida em internação domiciliar, havendo sido deferida a tutela de urgência que vindicara. Pontuara que, entrementes, não se afiguram presentes os requisitos necessários à concessão da medida, porquanto inexistente avaliação médica da agravada segundo critérios da ABEMID – Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar e NEAD – Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar, que trata da classificação do nível de complexidade assistencial, acentuando que o pedido médico sequer indicara a necessidade de acompanhamento de técnico em enfermagem. Realçara que o serviço home care possui por objetivo propiciar tratamento individualizado e diferenciado ao paciente no âmbito familiar, o que estimula o desenvolvimento de sua autonomia e reforça os vínculos familiares pelo envolvimento no cuidado ao paciente, tendo como consequência direta a rapidez no processo de recuperação e diminuição do stress e riscos de infecção causados pelo ambiente hospitalar. Anotara que a seleção de pacientes elegíveis para internação domiciliar traduz prerrogativa que lhe está afeta, ao passo que a avaliação é realizada pela equipe interna da Unidade Administrativa por meio do enquadramento do caso clínico conforme definição de critérios clínicos e pontuação pela tabela ABEMID – Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar e NEAD – Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar, que trata da classificação do nível de complexidade assistencial. Tecera considerações acerca das tabelas ABEMID e score NEAD, acrescendo que, na hipótese vertente, a demandante fora inicialmente admitida no Programa de Internação Domiciliar, com assistência de enfermagem durante 12 horas por dia, em razão da pontuação obtida na Tabela ABEMID, pelo prestador Quality Home, e, em novembro de 2021, apresentara estabilidade clínica dentro de sua gravidade, estando apta e elegível para desospitalização e adesão ao Programa de Internação Domiciliar- PID, tendo como objetivo de reabilitar e reintegrar-se ao meio familiar. Aduzira que, após análise de sua equipe de auditoria, tendo em vista a pontuação da tabela norteadora utilizada à época ABEMID, assim com o contexto clínico, fora deliberado o plano terapêutico de assistência de enfermagem 12 horas beira leito, através do prestador Quality, admissão realizada em 16/11/2023. Destacara que, em outubro/2022, fora realizada sugestão de desmame de complexidade pela auditoria médica da operadora, defronte a estabilidade de quadro clínico e indicação técnica, ensejando que, a partir do dia 26/12/2022, iniciara-se a redução de assistência de enfermagem, até o momento, sendo mantido atendimento de baixa complexidade (06 horas). Verberara que, dentre as visitas de monitoramento e relatórios de equipe multiprofissional analisados mensalmente desde a admissão, fora sugerida alta da internação domiciliar e direcionamento para o Programa de Gerenciamento de Casos Crônicos a partir do dia 26/11/2023, não efetivado devido a falha interna do prestador, de modo que fora deliberada prorrogação do período excepcionalmente até 10/12/2023. Registrara que, em 28/10/2023, a agravada fora avaliada pela equipe de auditoria, oportunidade em que fora considerada não elegível a internação domiciliar, considerando o quadro clínico e preenchimento da tabela norteadora (NEAD), havendo sido direcionada ao Programa de Gerenciamento de Crônicos- PGC, que conta com visita mensal de médico e enfermeiro, equipe multiprofissional (Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional), procedimentos pontuais, como medicação endovenosa e/ou curativos para lesões. Realçara que, não ressoando obrigatória a cobertura de tratamento domiciliar, conquanto incluída em alguns dos planos de saúde que disponibiliza, exigir da operadora o cumprimento de obrigação correspondente ao fornecimento de atendimento médico domiciliar à margem de previsão contratual significa desvirtuar a própria natureza do contrato de plano de saúde, notadamente defronte situações que não legitima a disponibilização dos serviços, por não ser indicado no caso concreto. Pontuara que no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde não há qualquer previsão debitando aos planos de saúde a obrigação de fornecer atendimento médico em ambiente domiciliar, devendo ser desconstituída a decisão guerreada que lhe debitara essa obrigação, sem qualquer lastro contratual. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, ao receber a ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Alaides da Silva Sarmento –, deferira a tutela de urgência reclamada, cominando-lhe a obrigação de providenciar a ampliação da assistência médica domiciliar que fora prescrita à agravada pelo médico assistente como mais indicada para seu estado de saúde, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de sujeitar-se à incidência de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (um mil quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Inconformada com essa resolução, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do provimento arrostado, enquadrando-se a agravada na complexidade avaliada pela auditoria e equipe multidisciplinar da operadora do plano de saúde. Alfim, postulara a reforma do decisório guerreado para que seja afastada a obrigação que lhe fora cominada, e, subsidiariamente, a determinação de que seja disponibilizado o serviço de PGC após avaliação da pontuação da agravada na tabela NEAD. Afere-se, do alinhado, que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da cominação debitada à agravante, em sede de tutela provisória de urgência, de ampliar a cobertura de atendimento domiciliar à saúde que fora prescrito à agravada, na forma de home care, sob pena de incidência de multa. Com efeito, a decisão guerreada deferira a medida postulada pela agravada, sob o fundamento de que incumbe ao médico dizer qual tratamento é o mais adequado para a paciente, devendo o plano de saúde fomentar à beneficiária a internação domiciliar que lhe fora prescrita, com suporte dos serviços acessórios e indispensáveis à sua saúde. De sua vez, a agravante sustentara que, em consonância com o resultado obtido na avaliação promovida segundo os critérios estabelecidos pela tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar e pela tabela da Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar, a agravada não é elegível para internação domiciliar, porquanto os serviços fomentados no âmbito do programa de gerenciamento de casos crônicos no qual já encontra-se inserida atende às necessidades de sua situação clínica. Assim pontuado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de efeito suspensivo formulado. Como é cediço, o agravo de instrumento, qualificado como recurso apto a desafiar as decisões interlocutórias no curso do processo, é recebido, ordinariamente, no efeito apenas devolutivo. Entretanto, havendo relevância da fundamentação e risco de lesão grave e de difícil reparação, que são pressupostos de qualquer medida acautelatória da prestação jurisdicional, é lícito ao relator, mediante requerimento da parte interessada, suspender monocraticamente o cumprimento da decisão ou mesmo antecipar os efeitos da tutela recursal até o pronunciamento definitivo do colegiado (CPC, art. 1.019, inc. I). Alinhada essa premissa, inicialmente, deve ser assinalado que o relacionamento que mantêm as litigantes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos do poder executivo federal e dependentes. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a agravante se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente a servidores públicos que a mantêm e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2o do CDC. Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com os órgãos públicos patrocinadores da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Ora, a Geap Autogestão em Saúde é pessoa jurídica de direito privado, constituída na forma de fundação de direito privado sem fins lucrativos, consoante seu estatuto social. Ademais, tem como mantenedora a União e possui sua forma de gestão autorregulada pelo próprio Estatuto Social, de maneira que seus órgãos sociais são compostos, inclusive, por representantes eleitos pelos próprios associados beneficiários. Emerge dessas evidências, portanto, que, em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão, constituída por pessoa jurídica de direito privado – fundação - sem finalidade lucrativa, ressoa que não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual que fundamenta a presente lide, mote este que deverá nortear a análise do recurso aviado. Estabelecida essa outra premissa, consoante emerge dos elementos coligidos, a agravada ajuizara em desfavor da agravante ação de obrigação de fazer almejando que seja cominada à operadora obrigação de manter o fomento do tratamento domiciliar do qual necessita. Segundo aduzira a agravada, o plano de saúde informara a interrupção da assistência médica domiciliar (home care) da qual necessita a partir do dia 27/11/2023, conquanto lhe tenha sido prescrita pelo médico assistente. Traçada essa inferência e adotando-a como parâmetro para o deslinde da controvérsia, tem-se que os documentos coligidos aos autos comprovam que o médico que acompanha a agravada e o tratamento das enfermidades que a acometem indica que lhe seja fomentado atendimento médico residencial, conforme se infere do relatório médico abaixo reproduzido, in verbis[1]: “(...) RELATÓRIO MÉDICO OBESIDADE MÓRBIDA, HAS, NÃO DEAMBULA, NÃO FAZ AS NECESSIDADES BÁSICAS SOZINHA, NÃO CONSEGUE TOMAR BANHO SOZINHA NECESSITA MANTER O HOME CARE (...)” Conforme restara assentado no relatório do médico assistente da agravada, necessita de acompanhamento em ambiente residencial por não conseguir realizar as atividades cotidianas e necessidades básicas sem auxílio. Afere-se que, diante dessas recomendações, o tratamento prescrito à agravada não se caracteriza como “home care”, pois o que necessita, em suma, é de acompanhamento domiciliar por cuidador em razão da enfermidade que a aflige. Nesse contexto, ressoa impassível que não se pode compreender tecnicamente como internação “home care” aquela que é dispensada por serviços de cuidador. Com efeito, a expressão “home care” designa cuidados em casa e traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente. A prestação dessa espécie de serviço exige equipe multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços a serem prestados devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar. Registre-se que os serviços de “home care” não se confundem com a figura do cuidador, ainda que com especialização em enfermagem. O tratamento “home care”, em suma, destina-se a substituir o tratamento fomentado em ambiente hospitalar para o ambiente domiciliar, se, por recomendação médica, se afigurar mais condizente à situação pessoal do paciente. Essa, inclusive, a gênese da interpretação que tem permitido a criação de cobertura para a prestação a despeito de o contrato de plano de saúde a excluir textualmente, como no caso. A assistência “home care” exige conjunto de profissionais especializados em diversas áreas, substituindo a internação hospitalar, ao passo que o cuidador é responsável pelos cuidados básicos com o paciente, como auxiliar o paciente em sua alimentação e higiene, podendo ser um familiar ou alguém contratado para prestar esses tipos de ajuda que não dependem de conhecimento técnico. Essa diferenciação técnica restara plasmada na Resolução do Conselho Federal de Medical no 1.668/03, que dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar do paciente, nos seguintes termos, in verbis: “Art. 2o - As empresas ou hospitais que prestam assistência em regime de internação domiciliar devem manter um médico de plantão nas 24 horas, para atendimento às eventuais intercorrências clínicas. Art. 3o - As equipes multidisciplinares de assistência a pacientes internados em regime domiciliar devem dispor, sob a forma de contrato ou de terceirização, de profissionais de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Serviço Social, Nutrição e Psicologia. Parágrafo único - As equipes serão sempre coordenadas pelo médico, sendo o médico assistente o responsável maior pela eleição dos pacientes a serem contemplados por este regime de internação e pela manutenção da condição clínica dos mesmos.” Sob essa realidade e segundo a conceituação técnica, fica patente que os cuidados exigidos pela agravada não se inserem na modalidade dos serviços “home care”, porquanto os cuidados especiais que demanda não se enquadram na definição técnica do serviço de internação domiciliar. Segundo o relatório médico exibido pela própria agravada, necessita de cuidados especiais, não demandando, contudo, atendimento “home care”, tanto que não exige cuidados médicos diários nem a utilização de suporte mecânico para o resguardo de sua intangibilidade corporal. Essa apreensão é corroborada pela avaliação realizada pela agravante acerca da situação clínica atual da agravada, pois positiva a redução da complexidade de seu quadro para PGC, consoante correspondência eletrônica encaminhada pela operadora, recomendando a manutenção do atendimento de “ID em baixa complexidade- 06 horas pelo período de: 26/11 a 10/12/2023”[2]. Deflui do aduzido, então, que o tratamento almejado e necessitado pela agravada não é passível de ser enquadrado na modalidade “home care”, porquanto, frise-se, dispensa acompanhamento médico ou suporte mecânico. Sobreleva pontuar, outrossim, que a agravante possui Programa denominado “Política de Atenção Domiciliar – Gerenciamento de Crônicos” em que equipe multiprofissional monitora em domicílio os beneficiários, portadores de doenças crônicas não transmissíveis em condição de dependência, com ações articuladas de caráter assistencial e preventivo, realizando atendimentos necessários ao acompanhamento eficiente, eficaz e efetivo. É o que se infere do abaixo reproduzido[3]: “PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS – PGC 1. INTRODUÇÃO 1.1. O Programa disponibiliza assistência domiciliar de baixa e média complexidade a todos os planos GEAP, aos beneficiários com restrições de mobilidade e consequente perda de autonomia para a utilização da rede de serviços GEAP. 2. OBJETIVO 2.1. Monitorar em domicílio beneficiários portadores de doenças crônicas não transmissíveis, em condição de dependência, contemplando três níveis de atenção através de equipe multiprofissional, com ações articuladas de caráter assistencial e preventivo, considerando os beneficiários na sua totalidade, estimulando o engajamento da família no processo de aprendizagem e na otimização dos cuidados, visando basicamente: a) reabilitação funcional; b) educação em saúde; c) incentivo ao autocuidado e autonomia do beneficiário; d) predomínio de ações de vigilância e assistência que diminuam a instalação de outros quadros mórbidos, prevenindo complicações e manifestações mais avançadas da doença; e) redução da utilização dos serviços assistenciais e de tecnologias desnecessárias; f) redução do número de internações/reinternações hospitalares e do tempo de permanência hospitalar; g) diminuição do risco de infecção; h) acompanhamento do tratamento e da evolução do quadro clínico do beneficiário, interagindo com a família e/ou cuidador. (...) .1.2. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – prestadores de serviços composta por gerenciadores de casos (Médico Gerenciador de Casos – MGC e Enfermeiro Gerenciador de Casos – EGC), e a equipe complementar a seguir: a) Técnico de Enfermagem; b) Fisioterapeuta; c) Fonoaudiólogo; d) Nutricionista; e) Psicólogo; f) Terapeuta Ocupacional. 5.1.2.1. Atribuições dos Gerenciadores de Casos: A) Equipe Gerenciadora de Casos (Médico Gerenciador de Casos – MGC; e Enfermeiro Gerenciador de Casos – EGC) são responsáveis pela elaboração e prescrição dos cuidados aos beneficiários sob sua responsabilidade e terão as seguintes atribuições no programa: (...) III. elaboração do plano de cuidados inserindo a necessidade/quantidade de sessões da equipe complementar no período de 30 dias (Anexo 2); IV. realizar durante o mês, o número de atendimentos necessários ao acompanhamento eficiente, eficaz e efetivo, no que se refere à evolução clínica do beneficiário. A assistência é prestada por visita presencial no domicílio, conforme consta no Contrato de Prestação de Serviços: o médico e o enfermeiro recebem por cobertura e não por visita ao beneficiário que acompanham e esse acompanhamento poderá ser uma, duas ou mais vezes durante o mês, de acordo com a necessidade do beneficiário sob sua responsabilidade; (...) XV. avaliar e acompanhar complicações intercorrentes e promover ações que contribuam para a redução das internações hospitalares; (...) 5.1.2.2. Atribuições dos demais membros da equipe multiprofissional: A) Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Nutricionista e Técnico de Enfermagem. I. participar da equipe multidisciplinar, quando indicado pelo médico MGC, devidamente registrado no plano de cuidados, realizando planejamento, implementação, controle e execução de ações básicas de saúde, a partir de protocolos da sua área de atuação; II. monitorar todos os beneficiários com doenças, que só possam ser atendidos em domicílio, e que apresentem comprometimento do aparelho locomotor. III. planejar e atender às mudanças dos meios e materiais que possibilitem adaptação ao atendimento do beneficiário; IV. executar assistência básica e ações de vigilância epidemiológica e sanitária, no nível de sua competência; V. elaborar, de acordo com a especialidade do atendimento, o diagnóstico cinesiológico funcional, por meio da anamnese e do exame físico, estabelecendo o programa terapêutico do beneficiário, de comum acordo com o plano de cuidados definido pelo MGC e pelo EGC; VI. prescrever e orientar o autocuidado, supervisionando o beneficiário ou seu cuidador, conforme a especialidade do atendimento, em terapia física que objetive preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano; VII. utilizar, com emprego ou não de aparelho, conforme a especialidade do atendimento, exercício respiratório, cardiorespiratório, cardiovascular, de educação ou reeducação neuromuscular, de reabilitação muscular, de relaxamento muscular, de locomoção, de reabilitação ósteo-articular e de adaptação ao uso de órtese ou prótese para o melhor desempenho físico do beneficiário, conforme plano de cuidados; VIII. registrar no formulário de evolução do beneficiário a prescrição de acordo com sua área de atuação e intercorrências 3 vias (1a via: prontuário domiciliar, 2a via: pasta do beneficiário e 3a via: anexar a minissaia de atendimento); IX. no caso de técnico de enfermagem contratado como pessoa física para aplicação de medicamento e realização de curativos, os materiais e medicamentos deverão ser adquiridos pela família, sem direito à reembolso; X. promover suporte e apoio psicológico ao beneficiário, familiares e cuidadores designados.” Necessário ressalvar que a agravante informara que mantém a agravada inclusa no Programa Gerenciamento de Crônicos, sendo-lhe assegurado atendimento mensal por enfermeiro e equipe multiprofissional integrada por fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional e nutricionista[4], conforme se infere das regras acima reproduzidas, ficando patente que não encontra-se desassistida, mas ao revés, está sendo fomentada em seu favor assistência de qualidade em conformidade com suas necessidades terapêuticas. Frise-se novamente, o estado clínico da agravada não demanda internação em ambiente hospitalar ou doméstico, demandando o acompanhamento especial que já lhe é fomentado pela operadora. Por oportuno, merece ser acentuado que o atendimento “home care” tem sido deferido mediante interpretação do contrato de acordo com seu objeto, pois, como no caso, há exclusão da cobertura, não podendo, contudo, haver desvirtuação da internação residencial para serviços de enfermagens e cuidadores. A seu turno, conforme pontuado, não se pode substituir o entendimento compreendido tecnicamente pela internação home care como aquele que é dispensada por serviços de enfermagem em ambiente domiciliar. Segundo a conceituação técnica, o home care visa substituir a internação em ambiente hospitalar, não a viabilizar o fomento de cuidados afetos a cuidadores ou profissionais da enfermagem. Quanto ao ponto, o contrato celebrado entre as partes é textual no sentido de que não há cobertura para enfermagem particular, e, portanto, a cobertura que é dispensável à agravada deve ser ponderada com os serviços de atendimento que poderiam ser ministrados em ambiente hospitalar e que agora lhe são ministrados em ambiente domiciliar, obstando que se transforme o home care em serviço de “cuidador domiciliar”, olvidando-se da expressa exclusão no contrato e do fato de que as coberturas são pautadas por parâmetros atuariais e encontram perfeita ressonância nas mensalidade a cargo da beneficiária. É o que se infere da cláusula contratual abaixo transcrita[5]: “Art. 30 Estão excluídos da cobertura do plano GEAPSaúde II os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste regulamento e os provenientes dos seguintes casos: (...) V. enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar; (...) XLIV. consultas domiciliares; (...) LII. qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;” Diante do fato de que o fomento de serviços de enfermagem em regime domiciliar fora explicitamente excluído das coberturas contratadas, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida a custeá-lo, salvo se evidenciado que a exclusão de cobertura não subsiste, o que não se verificara. Em verdade, a operadora agravante vinha fomentando todo o tratamento do qual necessita a agravada, observadas as coberturas contratadas. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades, que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata de molde a ser preservada a natureza bilateral e comutatividade do contrato e a viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Saliente-se que não se pode desvirtuar a premissa que está ensejando o acolhimento da pretensão cominatória e se assegurar tratamento de enfermagem domiciliar à agravada quando o contrato não acoberta essa previsão, e, mais do que isso, quando o entendimento que fora construído para que seja assegurada a cobertura, ainda que o contrato a exclua, somente deve derivar da premissa de que está sendo substituída a internação hospitalar pela internação domiciliar, mas não se assegurando atendimento de enfermagem em ambiente doméstico. Assim é que, então, de modo a não se desvirtuar a internação domiciliar, diferenciando-a da assistência de enfermagem domiciliar. Destarte, se o demandado pelo estado de saúde da agravada já lhe é suprido no formato contratual e não necessitando de internação hospitalar, obstando que seja transmudada em internação domiciliar, consoante a construção interpretativa que legitima essa apreensão com foco no objeto do contrato, não lhe pode, em contrapartida, ser assegurado o fomento de serviço de enfermagem particular, pois transmuda-se o serviço em serviço não acobertado nem passível de ser inserido nas coberturas passíveis de serem extraídas, notadamente porque não destinam-se a acobertar serviços de enfermagem particular ou cuidadores. Esse entendimento, aliás, encontra ressonância em diversos precedentes desta Casa de Justiça, consoante asseguram os arestos adiante ementados: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). DESNECESSIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica entre usuário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A internação domiciliar é destinada a atender pacientes estáveis, porém, dependentes de procedimentos que devem ser desempenhados por profissionais da área de saúde e constitui um desdobramento da internação hospitalar. 3. Verifica-se a desnecessidade dos serviços de homecare quando os cuidados necessários para a reabilitação da saúde do paciente podem ser desempenhados pelos familiares ou por cuidador por eles contratados. 4. Inexistindo ato ilícito por parte do plano de saúde, bem como não demonstrado nos autos os elementos capazes de configurar o dano moral, este deve ser afastado. 5. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1140298, 07032265520188070006, Relator: ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/11/2018, Publicado no DJE: 03/12/2018) “PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE. DESNECESSIDADE DEMONSTRADA. RISCO DA DEMORA. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência deve haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Tendo o plano de saúde comprovado, documentalmente, que o tratamento médico inicialmente prescrito à paciente tornou-se dispensável, é possível concluir pela plausibilidade do direito alegado. 3. No caso dos autos, está evidenciado o risco de dano, uma vez que a manutenção da decisão agravada impõe ao plano de saúde a obrigação de fornecer tratamento médico na modalidade home care, sob pena de multa. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime.” (Acórdão no 1146661, 07170068020188070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a Turma Cível) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CUIDADOR. DISTINÇÃO. A cláusula contratual que estabelece, expressamente, a exclusão da cobertura ou fornecimento de cuidador ao paciente deve ser observada. A cobertura contratual abrange o tratamento domiciliar multidisciplinar, por profissionais especializados em diversas áreas de saúde, que não se confunde com a função de cuidador, que pode ser exercida por algum familiar ou por pessoa contratada para tanto, não sendo possível a condenação do plano de saúde a arcar com o pagamento de serviço não contratado.” (Acórdão no 1157443, 07240565720188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 14/03/2019, Publicado no DJE: 25/03/2019) “PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR.CONTRATO DE ADESÃO. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. ASTREINTES. FALTA DE INTERESSE RECURSAL.DANO MORAL. INCABÍVEL. 1. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do Superior Tribunal de Justiça. (...) 5. O cuidador pode ser pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Isso não é função específica de serviços de home care, nem é atividade privativa de profissional de saúde. A primeira cuidadora dos humanos e não só, por exemplo, é a mãe.” (Acórdão no 1107052, 20160111135585APC, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/06/2018, Publicado no DJE: 04/07/2018. Pág.: 531/539) Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de irradiar à agravante prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pela agravada, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 16 de janeiro de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 181111285 (FL. 23), Ação Cominatória no 0726243-44.2023.8.07.0007. [2] - ID Num. 182845519, p. 01 (fl. 204), Ação Cominatória no 0726243-44.2023.8.07.0007. [3] - ID Num. 182845525, pp. 13/19 (fls. 224/230), Ação Cominatória no 0726243-44.2023.8.07.0007. [4] - ID Num. Num. 54728692, p. 09 (fl. 10). [5] - Sem ID Num. (fl.131), Ação Cominatória no 0726243-44.2023.8.07.0007.