Tribunal: TJDFT
Processo: 0742158-23.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0742158-23.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo ilustre Juízo da 3a Vara Cível de Taguatinga que, nos autos do procedimento comum no 0721521-30.2024.8.07.0007 ajuizada por VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 210749834 do processo originário): “Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA, qualificada nos autos, contra UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, sociedade empresária igualmente qualificada. A requerente, portadora de neoplastia maligna de colo uterino, é consumidora do plano de saúde administrado pela requerida. Alega que já realizou tratamento com diversos medicamentos, mas que em 31/01/2024 apresentou significativo aumento das dimensões e do hipermetabolismo da lesão pélvica, envolvendo a cúpula vaginal e a parede posterior da bexiga, motivo pelo qual qual foi submetida a tratamento com as medicações PACLITAXEL e NEULASTIN, que não pode interromper o tratamento. Defende que os exames atuais revelam aumento progressivo dos marcos tumorais, encontrando-se muito sintomática, motivo pelo qual o médico assistente solicitou a autorização do exame PET-CT (PET SCAN) COM 18FDG com a finalidade de avaliar a resposta da paciente e adotar a melhor conduta terapêutica. No entanto, a operadora nega autorização, sob a justificativa de que tal exame não constaria no rol da ANS. Após tecer considerações jurídicas sobre o direito que entende aplicável à espécie, requereu a concessão da tutela provisória de urgência para determinar à requerida que custeie o exame Pet Scan, conforme prescrição médica. É a síntese do necessário. Decido. DEFIRO a gratuidade de justiça à autora, pois os documentos colacionados aos autos comprovam a hipossuficiência econômica, além de se presumir verdadeira a alegação formulada por pessoa natural, nos termos do art. 99, §2o, do CPC. Registre-se. A tutela antecipada, modalidade de tutela provisória, funda-se em juízo de evidência ou de urgência. Nesta última hipótese, segundo sistemática prevista no Novo Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (art. 300). A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado. A relação jurídica entabulada entre as partes encontra-se demonstrada nos autos, em especial pela carteira de ID n. 210715955, que comprova a adesão da requerente ao plano de saúde administrado pela demandada. Por outro lado, colhe-se do relatório médico de ID n. 210719817que a realização do exame ora vindicado é essencial para analisar a evolução diagnóstica, proporcionar o melhor tratamento à autora e, assim, evitar o agravamento do seu já delicado quadro de saúde. O documento de ID 210719822, por sua vez, comprova que a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento fundou-se, exclusivamente, na ausência do exame no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A respeito do tema, sabe-se que o rol de cobertura e procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, indicando a listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. Nesse sentido, citem-se os seguintes precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEOPLASIA MALIGNA DE ENDOMÉTRIO. DECISÃO QUE DEFERE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. EXAME REALIZADO POR FORÇA DE DECISÃO JUDICIAL. PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEITADA. NECESSIDADE DE COBERTURA E CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO. PRESENÇA DE PERIGO DE DANO INVERSO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não há perda do objeto se o exame objeto da lide foi realizado por força da decisão do juízo de origem que deferiu a antecipação de tutela. 2. Os requisitos para concessão da tutela de urgência estão previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. A probabilidade de direito deve ser entendida como uma primeira e sumária análise das provas juntadas aos autos, as quais acarretem um possível êxito do pleito autoral. 4. Não se vislumbra a probabilidade do direito de não cobrir e custear o exame PET-CT indicada por médico assistente para acompanhamento de possível recidiva de neoplasia. 5. Patente o perigo de dano inverno, pois a negativa de cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde pode agravar o estado de saúde do beneficiário. 6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1905811, 07241535020248070000, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/8/2024, publicado no DJE: 23/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT. CARÁTER URGENTE DA MEDIDA POSTULADA. PLAUSIBILIDADE DA ARGUMENTAÇÃO DEDUZIDA. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Se a realização do exame que a operadora de saúde se nega a autorizar (PET-CT) é indicada como urgente e necessária para combater a grave doença de que fora acometida a segurada autora, mostra-se patente a presença de risco concreto, atual e iminente, que justificam o deferimento da medida antecipatória vindicada na origem. 2. Consoante abalizado entendimento jurisprudencial, a operadora de saúde não pode se valer de cláusula contratual para se negar a prestar atendimento de emergência à paciente conveniado que requer urgência no tratamento médico. Precedentes. 3. Na exegese da recente Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). 4. Necessária a devida instrução probatória para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do procedimento vindicado. A comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes litigantes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa. 5. Em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar o ressarcimento pelos prejuízos suportados. 6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado. (Acórdão 1883804, 07125342620248070000, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024, publicado no DJE: 8/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, revela-se abusiva a recusa, por parte da operadora de plano de saúde, de autorizar e custear a realização de exame, quando a premissa invocada é tão somente a ausência do procedimento no rol da ANS e, como na hipótese, há expressa indicação médica para a realização do exame. O perigo de dano se revela igualmente presente, na medida em que a não realização do procedimento poderá agravar o já delicado quadro de saúde da autora. A irreversibilidade da medida, por fim, milita em favor da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, eventual agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, DEFIRO a tutela provisória de urgência e, por consequência, determino à requerida que, no prazo de até 5 dias úteis, autorize e custeie a realização do exame Pet Scan (PET-CT com 18FDG), nos termos do relatório médico de ID 210719817, sob pena de multa que desde já fixo e arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), por dia útil de descumprimento, sem prejuízo da adoção de outras medidas mais gravosas para alcance do resultado. Intime-se a requerida, com urgência, para cumprimento desta decisão. CONFIRO A ESTA DECISÃO FORÇA DE MANDADO. Nas razões recursais (ID 64741692), narra que a agravada teve câncer do colo de útero. Menciona que, em julho de 2022, a agravada foi diagnosticada novamente com câncer, desta vez, no peritônio e na pelve. Informa que a agravada requereu a realização do exame PET SCAN, contudo foi negado. Afirma que a autorização do exame não é uma obrigação da recorrente, por não ser coberto pelo contrato. Acrescenta não ser o procedimento previsto no rol da ANS, pois o exame vindicado é previsto para outros tipos de câncer que não a da agravada, conforme prevê a Resolução Normativa n.o 465 da ANS, DUT n.o 60. Aduz estarem presentes a probabilidade do direito e o risco ao resultado útil do processo. Argumenta ser exíguo o prazo para o cumprimento da obrigação, bem como ser desproporcional a multa arbitrada. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, pugna pela reforma da decisão para afastar a tutela provisória concedida à agravada. É o breve relatório. Decido. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer. Trata-se de pedido de obrigação de fazer consistente em compelir o plano de saúde a fornecer o exame PET SCAN, o qual foi rejeitado à paciente, sob o argumento de que o procedimento não está previsto na diretriz de utilização da ANS. A agravada está regularmente inscrita no plano de saúde da agravante (ID 210715955 na origem). O contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de prestação de serviço por plano de saúde privado, conforme sedimentado pela súmula 608 do STJ. Compulsando os autos originários, verifico que a agravada é portadora de carcinoma de colo de útero e de lesão pélvica diagnosticada em momento posterior. Conforme relatório médico acostado aos autos originários, necessita do exame para determinar a continuidade do tratamento de quimioterapia e a melhor conduta médica a ser adotada. Confira-se (ID 210719817 na origem): “(...) Os exames atuais revelam aumento progressivo dos marcadores tumorais e a paciente encontra-se muito sintomática, apresentando sangramento transvaginal. Solicito encarecidamente a autorização para a realização do PET-CT com 18FDG para avaliar a resposta e decidir sobre a melhor conduta terapêutica”. O plano de saúde afirma que o exame não deve ser fornecido pois a indicação não consta na diretriz que regulamenta a cobertura pelo plano de saúde para o procedimento descrito. Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de exame e dos materiais necessários para a sua realização devidamente indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Ora, compete ao plano de saúde estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento ou de exame a que deve ser submetido o paciente. No caso em comento, verifico que o plano de saúde não apresentou, nesta fase inicial, manifestação de profissional médico e apresentou objeções puramente em interpretação da norma técnica da ANS, sem se remeter à hipótese concreta. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento de que, no caso de tratamento para o câncer, o fornecimento do exame PET SCAN é obrigatório. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8o, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido. Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2297224 RJ 2023/0044146-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1949270 SP 2021/0220498-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022) No mesmo sentido, é a orientação do egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. EXAME PET SCAN. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTIGO 300 DO CPC. PRESENÇA DOS REQUISITOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que a tutela de urgência deve ser concedida quando os elementos dos autos evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de resultado útil do processo. 2. Correta a concessão parcial da tutela de urgência, com fundamento no artigo 300 do CPC, quando evidenciados a plausibilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, consubstanciados no fato de que há suspeita de recidiva da doença neoplasia maligna do rim, com risco de agravamento. 3. É ilegítima a recusa da seguradora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet Scan) para garantir o correto diagnóstico e o controle da evolução de doença grave. 4. As diretrizes de utilização para cobertura de procedimento na saúde suplementar constituem referências básicas às seguradoras de planos de saúde, não cabendo a estas a limitação de procedimentos indicados pelo médico assistente para tratamento de doenças, mormente quando a patologia está prevista na cobertura do plano e representa risco de morte para o paciente. 5. Agravo conhecido e improvido. (Acórdão 1306191, 07429459120208070000, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 2/12/2020, publicado no DJE: 26/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. CUSTEIO DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM. PET SCAN - CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. 1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 2. Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que o autor, ex-paciente de câncer de próstata, solicitou ao plano de saúde a autorização e custeio para realização de exame de imagem PET-CT oncológico, para monitorar o aumento de Antígeno Prostático Específico (PSA) para câncer de próstata (recidiva/metástase da doença) a pedido do médico especialista, que a seu turno foi negado pela ré. 3. A parte autora comprovou, através de relatório médico, a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado. Há também parecer do NATJUS, indicado na sentença, recomendando o uso do tratamento ora pleiteado. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita. 4. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça - STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório. 6. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo d. juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível, ou seja, sobre o valor da cobertura indevidamente negada), e não equitativamente. 7. Negou-se provimento ao apelo da ré. Apelo do autor prejudicado. (Acórdão 1865228, 07003353720228070001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2024, publicado no DJE: 5/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto ao valor da multa arbitrada, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a decisão agravada não merece retoque. O juízo a quo estipulou prazo e valor para o cumprimento da decisão. Deve-se ponderar que a multa tem natureza persuasória, ou seja, visa compelir o réu a cumprir a obrigação. No caso, a obrigação da agravante é autorizar o exame. Trata-se de providência meramente administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá ela cobrar da agravada os valores gastos com o exame postulado. No caso, o perigo da demora milita em favor da agravada, que necessita iniciar o tratamento o mais rápido possível diante do quadro clínico apresentado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À parte agravada, para, querendo, apresentar resposta ao recurso. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 7 de outubro de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0742158-23.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo ilustre Juízo da 3a Vara Cível de Taguatinga que, nos autos do procedimento comum no 0721521-30.2024.8.07.0007 ajuizada por VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 210749834 do processo originário): “Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por VIRGINIA BISPO DE OLIVEIRA SOUSA, qualificada nos autos, contra UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, sociedade empresária igualmente qualificada. A requerente, portadora de neoplastia maligna de colo uterino, é consumidora do plano de saúde administrado pela requerida. Alega que já realizou tratamento com diversos medicamentos, mas que em 31/01/2024 apresentou significativo aumento das dimensões e do hipermetabolismo da lesão pélvica, envolvendo a cúpula vaginal e a parede posterior da bexiga, motivo pelo qual qual foi submetida a tratamento com as medicações PACLITAXEL e NEULASTIN, que não pode interromper o tratamento. Defende que os exames atuais revelam aumento progressivo dos marcos tumorais, encontrando-se muito sintomática, motivo pelo qual o médico assistente solicitou a autorização do exame PET-CT (PET SCAN) COM 18FDG com a finalidade de avaliar a resposta da paciente e adotar a melhor conduta terapêutica. No entanto, a operadora nega autorização, sob a justificativa de que tal exame não constaria no rol da ANS. Após tecer considerações jurídicas sobre o direito que entende aplicável à espécie, requereu a concessão da tutela provisória de urgência para determinar à requerida que custeie o exame Pet Scan, conforme prescrição médica. É a síntese do necessário. Decido. DEFIRO a gratuidade de justiça à autora, pois os documentos colacionados aos autos comprovam a hipossuficiência econômica, além de se presumir verdadeira a alegação formulada por pessoa natural, nos termos do art. 99, §2o, do CPC. Registre-se. A tutela antecipada, modalidade de tutela provisória, funda-se em juízo de evidência ou de urgência. Nesta última hipótese, segundo sistemática prevista no Novo Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (art. 300). A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado. A relação jurídica entabulada entre as partes encontra-se demonstrada nos autos, em especial pela carteira de ID n. 210715955, que comprova a adesão da requerente ao plano de saúde administrado pela demandada. Por outro lado, colhe-se do relatório médico de ID n. 210719817que a realização do exame ora vindicado é essencial para analisar a evolução diagnóstica, proporcionar o melhor tratamento à autora e, assim, evitar o agravamento do seu já delicado quadro de saúde. O documento de ID 210719822, por sua vez, comprova que a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento fundou-se, exclusivamente, na ausência do exame no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A respeito do tema, sabe-se que o rol de cobertura e procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, indicando a listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. Nesse sentido, citem-se os seguintes precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEOPLASIA MALIGNA DE ENDOMÉTRIO. DECISÃO QUE DEFERE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. EXAME REALIZADO POR FORÇA DE DECISÃO JUDICIAL. PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEITADA. NECESSIDADE DE COBERTURA E CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO. PRESENÇA DE PERIGO DE DANO INVERSO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não há perda do objeto se o exame objeto da lide foi realizado por força da decisão do juízo de origem que deferiu a antecipação de tutela. 2. Os requisitos para concessão da tutela de urgência estão previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. A probabilidade de direito deve ser entendida como uma primeira e sumária análise das provas juntadas aos autos, as quais acarretem um possível êxito do pleito autoral. 4. Não se vislumbra a probabilidade do direito de não cobrir e custear o exame PET-CT indicada por médico assistente para acompanhamento de possível recidiva de neoplasia. 5. Patente o perigo de dano inverno, pois a negativa de cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde pode agravar o estado de saúde do beneficiário. 6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1905811, 07241535020248070000, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/8/2024, publicado no DJE: 23/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT. CARÁTER URGENTE DA MEDIDA POSTULADA. PLAUSIBILIDADE DA ARGUMENTAÇÃO DEDUZIDA. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Se a realização do exame que a operadora de saúde se nega a autorizar (PET-CT) é indicada como urgente e necessária para combater a grave doença de que fora acometida a segurada autora, mostra-se patente a presença de risco concreto, atual e iminente, que justificam o deferimento da medida antecipatória vindicada na origem. 2. Consoante abalizado entendimento jurisprudencial, a operadora de saúde não pode se valer de cláusula contratual para se negar a prestar atendimento de emergência à paciente conveniado que requer urgência no tratamento médico. Precedentes. 3. Na exegese da recente Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). 4. Necessária a devida instrução probatória para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do procedimento vindicado. A comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes litigantes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa. 5. Em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar o ressarcimento pelos prejuízos suportados. 6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado. (Acórdão 1883804, 07125342620248070000, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024, publicado no DJE: 8/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, revela-se abusiva a recusa, por parte da operadora de plano de saúde, de autorizar e custear a realização de exame, quando a premissa invocada é tão somente a ausência do procedimento no rol da ANS e, como na hipótese, há expressa indicação médica para a realização do exame. O perigo de dano se revela igualmente presente, na medida em que a não realização do procedimento poderá agravar o já delicado quadro de saúde da autora. A irreversibilidade da medida, por fim, milita em favor da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, eventual agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, DEFIRO a tutela provisória de urgência e, por consequência, determino à requerida que, no prazo de até 5 dias úteis, autorize e custeie a realização do exame Pet Scan (PET-CT com 18FDG), nos termos do relatório médico de ID 210719817, sob pena de multa que desde já fixo e arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), por dia útil de descumprimento, sem prejuízo da adoção de outras medidas mais gravosas para alcance do resultado. Intime-se a requerida, com urgência, para cumprimento desta decisão. CONFIRO A ESTA DECISÃO FORÇA DE MANDADO. Nas razões recursais (ID 64741692), narra que a agravada teve câncer do colo de útero. Menciona que, em julho de 2022, a agravada foi diagnosticada novamente com câncer, desta vez, no peritônio e na pelve. Informa que a agravada requereu a realização do exame PET SCAN, contudo foi negado. Afirma que a autorização do exame não é uma obrigação da recorrente, por não ser coberto pelo contrato. Acrescenta não ser o procedimento previsto no rol da ANS, pois o exame vindicado é previsto para outros tipos de câncer que não a da agravada, conforme prevê a Resolução Normativa n.o 465 da ANS, DUT n.o 60. Aduz estarem presentes a probabilidade do direito e o risco ao resultado útil do processo. Argumenta ser exíguo o prazo para o cumprimento da obrigação, bem como ser desproporcional a multa arbitrada. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, pugna pela reforma da decisão para afastar a tutela provisória concedida à agravada. É o breve relatório. Decido. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer. Trata-se de pedido de obrigação de fazer consistente em compelir o plano de saúde a fornecer o exame PET SCAN, o qual foi rejeitado à paciente, sob o argumento de que o procedimento não está previsto na diretriz de utilização da ANS. A agravada está regularmente inscrita no plano de saúde da agravante (ID 210715955 na origem). O contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de prestação de serviço por plano de saúde privado, conforme sedimentado pela súmula 608 do STJ. Compulsando os autos originários, verifico que a agravada é portadora de carcinoma de colo de útero e de lesão pélvica diagnosticada em momento posterior. Conforme relatório médico acostado aos autos originários, necessita do exame para determinar a continuidade do tratamento de quimioterapia e a melhor conduta médica a ser adotada. Confira-se (ID 210719817 na origem): “(...) Os exames atuais revelam aumento progressivo dos marcadores tumorais e a paciente encontra-se muito sintomática, apresentando sangramento transvaginal. Solicito encarecidamente a autorização para a realização do PET-CT com 18FDG para avaliar a resposta e decidir sobre a melhor conduta terapêutica”. O plano de saúde afirma que o exame não deve ser fornecido pois a indicação não consta na diretriz que regulamenta a cobertura pelo plano de saúde para o procedimento descrito. Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de exame e dos materiais necessários para a sua realização devidamente indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Ora, compete ao plano de saúde estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento ou de exame a que deve ser submetido o paciente. No caso em comento, verifico que o plano de saúde não apresentou, nesta fase inicial, manifestação de profissional médico e apresentou objeções puramente em interpretação da norma técnica da ANS, sem se remeter à hipótese concreta. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento de que, no caso de tratamento para o câncer, o fornecimento do exame PET SCAN é obrigatório. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8o, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido. Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2297224 RJ 2023/0044146-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1949270 SP 2021/0220498-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022) No mesmo sentido, é a orientação do egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. EXAME PET SCAN. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTIGO 300 DO CPC. PRESENÇA DOS REQUISITOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que a tutela de urgência deve ser concedida quando os elementos dos autos evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de resultado útil do processo. 2. Correta a concessão parcial da tutela de urgência, com fundamento no artigo 300 do CPC, quando evidenciados a plausibilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, consubstanciados no fato de que há suspeita de recidiva da doença neoplasia maligna do rim, com risco de agravamento. 3. É ilegítima a recusa da seguradora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet Scan) para garantir o correto diagnóstico e o controle da evolução de doença grave. 4. As diretrizes de utilização para cobertura de procedimento na saúde suplementar constituem referências básicas às seguradoras de planos de saúde, não cabendo a estas a limitação de procedimentos indicados pelo médico assistente para tratamento de doenças, mormente quando a patologia está prevista na cobertura do plano e representa risco de morte para o paciente. 5. Agravo conhecido e improvido. (Acórdão 1306191, 07429459120208070000, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 2/12/2020, publicado no DJE: 26/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. CUSTEIO DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM. PET SCAN - CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. 1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 2. Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que o autor, ex-paciente de câncer de próstata, solicitou ao plano de saúde a autorização e custeio para realização de exame de imagem PET-CT oncológico, para monitorar o aumento de Antígeno Prostático Específico (PSA) para câncer de próstata (recidiva/metástase da doença) a pedido do médico especialista, que a seu turno foi negado pela ré. 3. A parte autora comprovou, através de relatório médico, a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado. Há também parecer do NATJUS, indicado na sentença, recomendando o uso do tratamento ora pleiteado. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita. 4. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça - STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório. 6. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo d. juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível, ou seja, sobre o valor da cobertura indevidamente negada), e não equitativamente. 7. Negou-se provimento ao apelo da ré. Apelo do autor prejudicado. (Acórdão 1865228, 07003353720228070001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2024, publicado no DJE: 5/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto ao valor da multa arbitrada, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a decisão agravada não merece retoque. O juízo a quo estipulou prazo e valor para o cumprimento da decisão. Deve-se ponderar que a multa tem natureza persuasória, ou seja, visa compelir o réu a cumprir a obrigação. No caso, a obrigação da agravante é autorizar o exame. Trata-se de providência meramente administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá ela cobrar da agravada os valores gastos com o exame postulado. No caso, o perigo da demora milita em favor da agravada, que necessita iniciar o tratamento o mais rápido possível diante do quadro clínico apresentado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À parte agravada, para, querendo, apresentar resposta ao recurso. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 7 de outubro de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora