Tribunal: TJDFT
Processo: 0712534-26.2024.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0712534-26.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: VERIA PEREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida pelo d. Juízo da 2a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por VERIA PEREIRA DA SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize e custeie a realização do exame PET-CT, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em suas razões recursais (ID 57375806), a operadora de saúde alega ausência de negativa do tratamento, e aduz que a indicação do exame postulado foi suspensa pelo médico assistente em razão do grave quadro clínico da paciente. Argumenta não haver situação de urgência ou emergência amparada pelo art. 35-C da Lei no 9.565/98, e sustenta que, na hipótese, o exame PET-CT não é de cobertura obrigatória, pois, embora inserido no Rol Taxativo da ANS, a paciente não atende as Diretrizes de Utilização (Anexo II da RN 465/2021, item 60.5.) que estabelecem a obrigatoriedade de cobertura para o fim de diagnosticar a existência de câncer metastático, tendo em vista que a metástase já fora diagnosticada. Afirma residir a probabilidade do direito na argumentação deduzida e o perigo de dano no prejuízo pelo custeio indevido, requerendo, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, roga pela reforma em definitivo da r. decisão agravada. Preparo recolhido (IDs 57375807 e 57375808). É a síntese do que interessa. Decido. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC). Em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos que evidenciem a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave à agravante. Importa consignar, preliminarmente, que a paciente não mais se encontra no quadro clínico que motivou a suspensão do exame postulado (ID 191574021 do processo referência). Por sua vez, assinalo não ser critério peremptório para a negativa do exame solicitado pelo médico assistente a condição de o procedimento não constar no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021) ou não atender estritamente as Diretrizes de Utilização (Anexo II da RN n. 465/2021) De fato, com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). É o que se confere, in verbis: “Art. 10 [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesse aspecto, o exame de toda a extensão da discussão fática e jurídica da controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura do exame requer a apreciação pormenorizada dos fatos e argumentos trazidos por ambas as partes litigantes, em obediência aos princípios da ampla defesa e do contraditório. Necessário a devida instrução probatória, para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do procedimento a ser fornecido à autora agravada. É dizer, a comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes litigantes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa. Ocorre que, para fins da medida antecipatória postulada na origem, o relatório e o pedido médico que instruem a inicial revelam prima facie a imprescindibilidade do exame para o prosseguimento do tratamento da autora agravada, paciente de 45 (quarenta e cinco) anos que, acometida de câncer de mama metástico HER-2+, e submetida a ciclos de quimioterapia, apresenta quadro de provável progressão da doença em face de lesões nodulares no pulmão. Na espécie, a médica assistente afirma ser o exame PET-CT necessário para localização de região de biópsia menos arriscada que o pulmão (ID 191195264 do processo referência). Nesse caso, sobreleva a premência do exame postulado em face da gravidade da enfermidade em questão, apta a legitimar a incidência do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento no caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Assim, diante da indicação médica que aponta a necessidade do exame em foco para a condução, com o menor risco possível, da terapêutica de enfermidade de elevada gravidade que acomete a autora agravada, adequada se revela, ao menos em sede de breve apreciação própria a esse momento processual, a tutela de urgência deferida na origem, pois evidenciados os requisitos da probabilidade do direito e da urgência da medida. A contrario sensu, não se verifica, de plano, a probabilidade do provimento do recurso imprescindível à concessão do efeito suspensivo (art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, CPC). Corroborando o entendimento exposto, outra não é a compreensão deste egrégio Tribunal de Justiça, a conferir: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. BENEFICIARIO PORTADOR DE CÂNCER. EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT). EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstas no artigo 300 do NPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença da agravada - beneficiária portadora de câncer. Assim, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. 3. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1709840, 07107123620238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no PJe: 13/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. PROCEDIMENTO. PET/CT SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. A tese jurídica desenvolvida pela recorrente, no sentido de que não há cobertura obrigatória do exame solicitado, haja vista a ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS do referido exame para a doença que acomete a agravada, não se ajusta ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, não preenchendo, portanto, o requisito da relevância da argumentação recursal. 2. Ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. 3. Agravo de instrumento não provido.” (Acórdão 1737460, 07433020320228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2023, publicado no DJE: 15/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo postulado. Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo a quo. P.I. Brasília/DF, 1o de abril de 2024. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0712534-26.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: VERIA PEREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida pelo d. Juízo da 2a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por VERIA PEREIRA DA SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize e custeie a realização do exame PET-CT, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em suas razões recursais (ID 57375806), a operadora de saúde alega ausência de negativa do tratamento, e aduz que a indicação do exame postulado foi suspensa pelo médico assistente em razão do grave quadro clínico da paciente. Argumenta não haver situação de urgência ou emergência amparada pelo art. 35-C da Lei no 9.565/98, e sustenta que, na hipótese, o exame PET-CT não é de cobertura obrigatória, pois, embora inserido no Rol Taxativo da ANS, a paciente não atende as Diretrizes de Utilização (Anexo II da RN 465/2021, item 60.5.) que estabelecem a obrigatoriedade de cobertura para o fim de diagnosticar a existência de câncer metastático, tendo em vista que a metástase já fora diagnosticada. Afirma residir a probabilidade do direito na argumentação deduzida e o perigo de dano no prejuízo pelo custeio indevido, requerendo, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, roga pela reforma em definitivo da r. decisão agravada. Preparo recolhido (IDs 57375807 e 57375808). É a síntese do que interessa. Decido. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC). Em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos que evidenciem a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave à agravante. Importa consignar, preliminarmente, que a paciente não mais se encontra no quadro clínico que motivou a suspensão do exame postulado (ID 191574021 do processo referência). Por sua vez, assinalo não ser critério peremptório para a negativa do exame solicitado pelo médico assistente a condição de o procedimento não constar no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021) ou não atender estritamente as Diretrizes de Utilização (Anexo II da RN n. 465/2021) De fato, com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). É o que se confere, in verbis: “Art. 10 [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesse aspecto, o exame de toda a extensão da discussão fática e jurídica da controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura do exame requer a apreciação pormenorizada dos fatos e argumentos trazidos por ambas as partes litigantes, em obediência aos princípios da ampla defesa e do contraditório. Necessário a devida instrução probatória, para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do procedimento a ser fornecido à autora agravada. É dizer, a comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes litigantes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa. Ocorre que, para fins da medida antecipatória postulada na origem, o relatório e o pedido médico que instruem a inicial revelam prima facie a imprescindibilidade do exame para o prosseguimento do tratamento da autora agravada, paciente de 45 (quarenta e cinco) anos que, acometida de câncer de mama metástico HER-2+, e submetida a ciclos de quimioterapia, apresenta quadro de provável progressão da doença em face de lesões nodulares no pulmão. Na espécie, a médica assistente afirma ser o exame PET-CT necessário para localização de região de biópsia menos arriscada que o pulmão (ID 191195264 do processo referência). Nesse caso, sobreleva a premência do exame postulado em face da gravidade da enfermidade em questão, apta a legitimar a incidência do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento no caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Assim, diante da indicação médica que aponta a necessidade do exame em foco para a condução, com o menor risco possível, da terapêutica de enfermidade de elevada gravidade que acomete a autora agravada, adequada se revela, ao menos em sede de breve apreciação própria a esse momento processual, a tutela de urgência deferida na origem, pois evidenciados os requisitos da probabilidade do direito e da urgência da medida. A contrario sensu, não se verifica, de plano, a probabilidade do provimento do recurso imprescindível à concessão do efeito suspensivo (art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, CPC). Corroborando o entendimento exposto, outra não é a compreensão deste egrégio Tribunal de Justiça, a conferir: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. BENEFICIARIO PORTADOR DE CÂNCER. EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT). EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstas no artigo 300 do NPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença da agravada - beneficiária portadora de câncer. Assim, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. 3. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1709840, 07107123620238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no PJe: 13/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. PROCEDIMENTO. PET/CT SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. A tese jurídica desenvolvida pela recorrente, no sentido de que não há cobertura obrigatória do exame solicitado, haja vista a ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS do referido exame para a doença que acomete a agravada, não se ajusta ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, não preenchendo, portanto, o requisito da relevância da argumentação recursal. 2. Ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. 3. Agravo de instrumento não provido.” (Acórdão 1737460, 07433020320228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2023, publicado no DJE: 15/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo postulado. Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo a quo. P.I. Brasília/DF, 1o de abril de 2024. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator