Tribunal: TJDFT
Processo: 0747162-75.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0747162-75.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: DARLA GEOVANNA HEREDIAS DOS SANTOS AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Darla Geovanna Heredias dos Santos (Id. 53056740) contra a r. decisão Id. 175356680, proferida pelo Juiz de Direito da Vara Cível da Circunscrição Judiciária do Riacho Fundo, nos autos do Processo no 0706216-10.2023.8.07.0017, movido contra Central Nacional Unimed, que deferiu apenas parcialmente o pedido de tutela de urgência, nos termos seguintes: “Conforme decisão de ID 171234553 - fls. 366/371: DARLA GEOVANNA HEREDIAS DOS SANTOS propôs ação de obrigação de fazer com pedido de compensação financeira por danos morais contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas. A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, sendo a mãe a titular do plano. Relata que o contrato foi celebrado em 12/09/2022 e o plano é denominado Plano Estilo Nacional III - Coletivo Empresarial. Informa que, há alguns meses, passou a sofrer com intensas e interruptivas dores de cabeças. Após exames, foi diagnosticada com lesão tumoral intracraniana, de localização profunda e de difícil acesso. Em razão disso, em 04/07/2023, o médico assistente Dr. Luís Augiuto Miranda Dias, prescreveu intervenção cirúrgica, ocasião em que foi emitida a guia n. 2234756426. Entretanto, aduz que a ré não autorizou os procedimentos prescritos. Em 12/07/2023, a primeira negativa se deu baseada em avaliação do médico da ré. Diante da divergência entre esse profissional e o respectivo médico assistente, em 24/07/2023, a ré indicou outro profissional para atuar como desempatador. Depois de três semanas, em 01/08/2023, recebeu notificação da Junta Médica. Dentre os procedimentos e materiais indicados, houve negativa e custeio da (1) microcirurgia por via transesfenoidal, (2) de fechamento de fístula liquórica transanasal, (3) de surgiflo para hemostasia, (4) de kit de aspirador ultrassônico, (5) de micro lâmina feather blade mizuho e (6) de kit de neuronavegação. Expõe que, nessa resposta da Junta Médica, foram ignoradas as fundamentações do respetivo médico assistente e indicadas soluções alternativas, tendo a ré oferecido a possibilidade de indicar outro profissional de saúde. A justificativa para a recusa daqueles procedimentos e materiais foram respectivamente: codificação em redundância com código previamente autorizado, notadamente "cirurgia intracraniana por via endoscópica"; ausência de fístula liquórica ativa; devem ser utilizados hemostáticos como "Surgicel", disponíveis no centro cirúrgico; tumores epidermoides são facilmente aspiráveis com aspirador convencional, sem necessidade do jito de aspirador ultrassônico; no lugar da micro lamina indicada, poderia ser utilizada a lâmina n.o 11 descartável do centro cirúrgico, sem prejuízo da aplicação da técnica prescrita; sem necessidade de neuronagegação pelo fato de a lesão ser de fácil visualização. A requerente, em seguida, esclarece que, em 02/08/2023, o respectivo médico assistente não concordou ou não se manifestou quanto àquele resultado da Juta Médica. Entretanto, em 07/08/2023, houve resposta do médico assistente, justificando e reiterando os procedimentos e materiais solicitados. Tece arrazoado jurídico para sustentar que a negativa de custeio dos procedimentos e materiais prescritos violou o respectivo direito de escolha do profissional assistente. Sustenta que a norma administrativa da ANS de formação de junta médica é contrária à legislação de regência. Argumenta ter havido interferência indevida na atuação do médico assistente. Em sede de tutela de urgência antecipada, pede seja a ré cominada a autorizar os procedimentos e materiais indicados pelo respectivo médico assistente. No mérito, pugna pela confirmação do pedido liminar, pela declaração de nulidade da junta médica e pela condenação da ré ao pagamento de compensação financeira por danos morais. Na decisão de ID 170035675 - fls. 356/359, o juízo concedeu à autora a gratuidade de justiça e determinou a essa parte emendar a inicial, para juntar relatório do respectivo médico assistente, com as respostas de tópicos sustentados pela ré ao negar a cobertura de alguns procedimentos e materiais. Relatório juntado no ID 170769157 - fls. 362/364. Acrescento que, na decisão de ID 171234553 - fls. 366/371, o juízo determinou nova emenda da inicial, a fim de demonstrar a ocorrência de alguma das hipóteses de incidência previstas no § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998 (comprovação da eficácia, demonstração de recomendação pela CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias da saúde de renome internacional), referente a determinados materiais. Resposta no ID 1739747177 - fls. 373/383, acompanhada dos documentos de IDs 173974180 a 173974191 - fls. 384/772. Decido. Nos termos da parte da fundamentação da decisão de ID 171234553 - fls. 366/371: o deferimento da tutela de urgência, de natureza antecipatória, exige o preenchimento dos requisitos do artigo 300 do CPC, quais sejam: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além da possibilidade de reversão da medida (§3o). No caso, a autora demonstra que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, denominado Estilo Nacional Coletivo Empresarial, o qual está vigente, conforme ID 169035653 - fl. 46. O resultado do exame de ressonância magnética encefálica de ID 169035654 - fl. 47 e tomografia dos seios aéreos paranasais de ID 169035655 - fl. 48 evidenciam que a autora foi diagnosticada com lesão expensiva extra-axial na cisterna pré-pontina à direita, compatível com cisto epidermoide. O médico assistente da autora, Dr. Luis Augusto Miranda Dias, CBO 225260, prescreveu os seguintes procedimentos: etmoidectomia intranasal por videoendoscopia; microcirurgia para tumores intracranianos; cirurgia intracraniana por via endoscópica; derivação lombar externa; sinusotomia esfenoidal; descompressão de órbita ou nervo ótico; septoplastia (qualquer técnica sem vídeo); turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral; arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar (ID 169035657- fl. 49). Também indicou estes materiais; pinça bipolar 5mm SI DESC 438093; broca diamantada 4,0x44,5 BHC44,5X4,0XH; BMSD420 microdissector easy 90mm; kit aspirador cirúrgico manaul sefficare est.; lâmina microdebridador 40 4,0x110mm M1884008; membrana regenerativa compressed 20x30mm BIO-GIDE; splint nasal stormed 43010300; memostático Avitene PO 1G 1010020; microdissector reto 2,5x52mm 5400.002; kit derivação P/Hidrocefalia válvula programável sphera pro c/sist..antigravit; kit monitorização - NS PNM 0.8/90; micro lâmina feather K5400 (ID 169035657 - fls. 50/51). No relatório do Dr. Luis Augusto de 12/07/2023 (ID 169035658 - fls. 60/61, foi informado que o tumor localizado na autora é de localização profunda, razão pela qual será necessária a abertura do seio esfenóide e da extensa brocagem do clivus da paciente, com difícil precisão e hemostasia, a justificar o pedido de microcirurgia por via transesfenoidal. Igualmente, quanto ao pedido de fechamento de fístula liquórica transnasal, o Dr. Luis esclareceu que a fístula liquórica será criada pela abertura do clivus e ressecção da dura. Esse fechamento é etapa à parte e que precisa ser feito minuciosamente. Isso envolve o enxerto de gordura periumbilical e está fora do campo cirúrgico principal. Quanto ao material solicitado e negado, mini lâmina feather, informou que essa lâmina é a indicada para procedimentos endoscópicos na base do crânio pelo diminuto tamanho, quando comparado ao bisturi descartável indicado pela ré como material substituto (lâmina 11). No que tange ao kit de aspirador ultrassônico recusado pela ré, notadamente para que fosse utilizado o aspirador permanente disponível em hospital, destaca que o hospital onde atua não possui aspirador ultrassônico permanente disponível. Ademais, quanto à negativa da ré de custear a neuronavegação, o médico entendeu que esse procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Na recusa desses procedimentos, o parecer da junta médica de ID 169035660- fls. 63/69 teceu detalhes da negativa de alguns procedimentos e materiais indicados. Quanto à recusa de custeio da microcirurgia por via transesfenoidal (código 31401163), aduz que esse procedimento é parte integrante do procedimento de código 31401155 (microcirurgia para tumores intracranianos), que foi autorizado. Portanto, teria havido sobreposição de códigos e o pedido era redundante. Sobre o procedimento de fechamento de fístula liquórica transnasal (30501202), sustenta que não há diagnóstico pré-operatório de fístula dural. Sobre os materiais recusados, afirma o seguinte: 1) hemostático surgiflo: recomenda a utilização do material disponível no prestador; 2) lâmina feather: indica utilizar bisturi descartável já disponível no hospital; 3) aspirador ultrassônico: indica a utilização de aspirador permanente disponível no prestador; 4) kit de neuronavegação: a utilização desse material e técnica de navegação cirúrgica não está prevista no rol de procedimentos da ANS. Após esse relatório da junta médica, não houve resposta do médico assistente da autora, conforme comunicado de ID 169035662 - fl. 74, o que ensejou a decisão de emenda de ID 170035675 - fls. 356/359. Nessa ocasião, o juízo determinou que o médico assistente da autora esclarecesse o seguinte: 1) a alegação da ré de sobreposição de códigos entre os procedimentos 31401155 (autorizado) e 31401163. Nessa situação, informe se a mera autorização do procedimento microcirurgia para tumores intracranianos dá a segurança para a realização da microcirurgia por via transesfenoidal ou se, de fato, também é necessária a autorização deste último procedimento, porquanto se tratam de tratamentos diversos; 2) sustentação da ré de que não existe diagnóstico de fístula dural que enseja autorização do procedimento de fechamento de fístula liquórica transnasal (30501202); 3) indicar a diferença entre o hemostático surgiflo indicado e o suposto material já disponível no hospital, bem como se este material existente no nasocômio permite a realização daqueles procedimentos prescritos; 4) não há necessidade de tecer novos comentários sobre a lâmina feather; 5) sobre o aspirador ultrassônico, esclarecer se o suposto aspirador permanente disponível no prestador é substituto viável para aquele ultrassônico; 6) quanto ao kit de neuronavegação, se verificado que, de fato, não está previsto na lista de procedimentos da ANS, informar se os procedimentos prescritos podem ser realizados mesmo que não utilizado aquele kit. A resposta do Dr. Luís Augusto M. Dias, CRM/DF 8182 foi a seguinte: 1) não há sobreposição entre os códigos; conforme orientação da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, o código 31401155 (autorizado) se refere ao procedimento de microcirurgia para tumor, sendo esse "um passo da cirurgia que compreende a ressecção tumoral". Já o código 31401163 tem relação com uma parte do acesso transesfenoidal, brocagem do clivus; 2) a fístula liquórica transdural será causada pelo próprio acesso cirúrgico e o respectivo fechamento será realizado com a retirada de gordura do subcutâneo peri-umbilical do abdome, para fins de enxerto do sítio cirúrgico; 3) o material hemostático Surgiflo indicado é utilizado há anos nesse tipo de cirurgia endoscópica e tem sido autorizado rotineiramente pelos planos de saúde. Tem registro regular na ANVISA para esse tipo de hemostasia cirúrgica. Que o material hemostático geralmente disponibilizado em hospitais, como surgicel e gelfoam em placas, não é adequado para a cirurgia indicada à autora; 4) sem comentários; 5) nos hospitais de Brasília não há disponibilização de aspirador ultrassônico. Esse tipo de aspirador é utilizado caso o tumor identificado seja duro e não aspirável pelos aparelhos disponíveis nos hospitais. Aquele aspirador só será utilizado e haverá a cobrança se for constatado que o tumor é duro, mas que ele precisa estar disponível no procedimento; 6) em razão da profundidade da lesão da autora, será preciso acesso transclival, além de brocagem do clivus atrás da artéria carótida e, como limite lateral, o canal do nervo abducente. Com isso, reputo necessária a utilização desse aparelho. Que ele tem relevância para dar segurança ao acesso. Que, de fato, desde 2016, a ANS não mais o prevê como material de custeio obrigatório. Passo a tratar desses pontos. Quanto ao item 1, é possível verificar na lista atual da ANS que há a previsão do procedimento de microcirurgia para tumores intracranianos (pág. 100) (31401155), mas não consta a previsão específica de microcirurgia por via transesfenoidal (31401163). Conforme relatado, a ré não fundamentou a negativa de custeio do procedimento do código 31401163 pela falta de previsão na lista do rol da ANS. Apenas alegou que há sobreposição entre esses códigos. Portanto, desnecessária a determinação específica de obrigação da ré de autorizar esse procedimento de código 31401163. A mera autorização, já dada, da microcirurgia para tumores intracranianos, código 31401155, já abarcará a realização da microcirurgia por via transesfenoidal. Eventual negativa da ré em custear essa técnica de código 31401163 consistirá em violação do contrato celebrado com a autora. Sobre o segundo ponto, o procedimento de fechamento de fístula liquórica transinasal, código 30501202, está previsto na lista da ANS (pág. 33). A ré negou o custeio ao argumento de que não há fístula liquórica transinasal aberta. O médico assistente, por sua vez, reconheceu a inexistência dessa fístula, mas que ela iria aparecer em razão da técnica a ser empregada no procedimento cirúrgico. Portanto, será necessária a autorização desse código. Observo que a negativa de custeio desse procedimento se revela em tentativa de o plano de saúde impugnar a técnica cirúrgica prescrita pelo médico da autora. Isso, contudo, não é possível de ser feito, pois enseja violação do exercício da atividade profissional do médico. Assim, estando esse procedimento previsto no rol da ANS, é dever da ré custeá-los. No que tange aos pontos 3, 4, 5 e 6, relativo aos materiais hemostático surgiflo, lâmina feather, aspirador ultrassônico e kit de neuronavegação reitero que não constam no rol de procedimentos e materiais autorizados pela ANS. Daí a determinação para a autora demonstrar a eficácia deles, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou demonstrar a recomendação desses materiais pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional e aprovada pelos pares nacionais. Isso, conforme previsto no § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998. Pois bem. A autora juntou aos autos Manual de Diretrizes de Codificação dos Procedimentos em neurocirurgia, formulado pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (ID 173974180). Conforme exposto, são estes os procedimentos indicados pelo respectivo médico assistente já autorizados pela ré ou de obrigação da requerida em custeá-los: (1) etmoidectomia intranasal por videoendoscopia; (2) microcirurgia para tumores intracranianos; (3) cirurgia intracraniana por via endoscópica; (4) derivação lombar externa; (5) sinusotomia esfenoidal; (6) descompressão de órbita ou nervo ótico; (7) septoplastia (qualquer técnica sem vídeo); (8) turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral; (9) arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar. A cirurgia transfenoidal endoscópia II (3) abarca a realização dos procedimentos de números 1, 2, 5, 6, 7, e 8. Para realizá-los, recomenda-se no Manual o uso, dentre outros materiais, de hemostáticos, notadamente o hemostático (absorvível de colágeno) surgicel[1], de aspirador a vácuo e de sistema de neuronavegação. Isso, conforme ID 173974180, pág. 90 – fl. 473. Nos procedimentos de números 4 e 9 não há especificação de uso de lâmina feather e de aspirador ultrassônico. De início, destaco que a previsão desses materiais no mencionado Manual da SBN não é suficiente para caracterizar a hipótese de incidência do inciso I do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998, pois a mera recomendação feita por um órgão ou conselho não demonstra o percentual de efetividade do material ou procedimento médico. É dizer, apenas essa previsão não comprova a evidência científica. Para isso, a autora juntou a Nota Técnica 81000 de 18/06/2022 do NATJUS do TJMG (ID 173974182), o qual registra a existência de evidência científica do hemostático (absorvível de colágeno) surgicel. No que tange à lâmina feather, do aspirador a vácuo e do sistema de neuronavegação, a requerente não fez a demonstração exigida pelo inciso II do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998. Quanto ao aspirador ultrassônico, a autora afirma que ele consta na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, código 040303015-3, nos termos da Nota Técnica 01/2008 da CGSI. Contudo, essa nota técnica não foi juntada ao processo e o juízo não logrou êxito em acessá-la. A requerente também sustenta que há estudo feito pelo Instituto Nacional de Saúde do Peru sobre a eficácia desse equipamento. Contudo, não há indicativo de que esse órgão internacional possui renome internacional e foi aprovado pelo par nacional. Dessa forma, além daqueles procedimentos médicos já autorizados ou de custeio obrigatório pela ré, ela tem a obrigação de autorizar apenas o uso do material hemostático (absorvível de colágeno) surgicel. Ante o exposto, defiro em parte o pedido da autora e concedo a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré autorize, em até 5 dias, estes procedimentos médicos e materiais a serem utilizados: 1) etmoidectomia intranasal por videoendoscopia; microcirurgia para tumores intracranianos; cirurgia intracraniana por via endoscópica; derivação lombar externa; sinusotomia esfenoidal; descompressão de órbita ou nervo ótico; septoplastia (qualquer técnica sem vídeo); turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral; arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar; 2) hemostático (absorvível de colágeno) surgicel. Caso a requerida descumpra a medida, deverá a autora informar o valor dos procedimentos e materiais não autorizados, ocasião em que será adotada medida prática equivalente, qual seja, o bloqueio das contas da requerida no valor necessário para o respectivo custeio.” Sustenta o Agravante, em síntese, que os procedimentos indicados e os insumos necessários estão de acordo com a melhor técnica defendida pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, constantes do Manual de Diretrizes de Codificação dos Procedimentos em Neurocirurgia, e que são essenciais para a garantia de êxito do tratamento. Aduz que a composição da junta médica está em desconformidade com a Resolução no 424/2017 da ANS, pois não foi facultado ao médico assistente participar ou indicar o médico desempatador. Requer a autorização dos demais procedimentos e materiais requeridos pelo médico, quais sejam, sistema de neuronavegação, aspirador ultrassônico, lâmina feather e o hemostático indicado. Sem preparo, por ser beneficiária de justiça gratuita (Id. 170035675). É o relato do necessário. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige plausibilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em juízo de estrita delibação, vislumbro o preenchimento dos requisitos legais no caso concreto. De início, destaco que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). Conforme a nova redação da Lei no 14.454/2022, assim disciplina a Lei no 9.656/98 acerca da cobertura de tratamento ou procedimento não incluído no rol da ANS: “Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” A previsão está em consonância com a decisão do c. STJ no paradigma EREsp 1889704/SP, in verbis: “Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Com relação ao aspirador ultrassônico, destaco sua previsão na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do Sistema Único de Saúde (Código no 04.03.03.015-3), elaborada sob orientação da Conitec, estando, pois, preenchido o requisito legal. Já o sistema de neuronavegação está previsto no Manual de Diretrizes de Codificação dos Procedimentos em Neurocirurgia, e tem cobertura assegurada pela Resolução Normativa-RN no 465/2021 da ANS, conforme entendimento desta Corte: “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT DE NEURONAVEGAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo. 2. Na oportunidade, a c. Corte Superior destacou situações excepcionais que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 3. A Microcirurgia para Tumores Intracranianos e o procedimento de neuronavegação estão previstos na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde e possuem respaldo em nota técnica do Natjus/CNJ, favorável ao tratamento prescrito pelo médico assistente. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado.” (Acórdão 1603388, 07118056820228070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2022, publicado no PJe: 22/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. INOVAÇÃO RECURSAL CONFIGURADA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TUMOR CEREBRAL. INDICAÇÃO DE CIRURGIA INTRACRANIANA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS DE NEURONAVEGAÇÃO. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, DESPROVIDO. 1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar "a parte ré que forneça o custeio do kit de neuronavegação vindicado pelo demandante", bem assim "ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a serem corrigidos monetariamente a partir da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ) pela SELIC". 2. A matéria relativa à suposta incorreção do valor da causa não foi oportunamente submetida à apreciação do Juízo de origem, na forma do art. 293 do CPC, de modo que sua alegação pela parte ré, diretamente no âmbito de recurso de apelação, configura inovação recursal. Incabível, portanto, a análise desse tema por esta instância julgadora, sob pena de indevida supressão de instância. Preliminar suscitada em contrarrazões acolhida. Recurso parcialmente conhecido. 3. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2o da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF. 4. O Regulamento do Plano de Assistência Suplementar, isto é, o Decreto Distrital n. 27.231/2006, nos arts. 17 e 18, estabelece as coberturas dos planos de saúde contratados sob as modalidades ambulatorial e hospitalar. O art. 19 do aludido diploma normativo esclarece que "Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde". 5. É incontroverso nos autos que o autor, ora apelado, é beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré, ora apelante, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Em 25/2/2022, o apelado foi diagnosticado com um tumor intracraniano, descrito como uma "lesão sólida expansiva, extra axial e de base dural, com realce intenso e homogêneo, centrada na alta convexidade perietal direita", conforme atestado no relatório médico de ID 45462345. 6. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi indicada ao paciente a realização de cirurgia para remoção tumoral (ID 45462345), mediante utilização de material para "navegação cirúrgica interativa (neuronavegação)". Esses materiais tiveram seu custeio negado pela operadora de plano de saúde ré, ora apelante, sob a justificativa de tais instrumentos não teriam "cobertura obrigatória pelo rol da ANS" (ID 45462346). 7. O cotejo do art. 12, caput, da Resolução Normativa n. 465/2021 e do Anexo I do reportado ato regulamentar denota que é imperativo o custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento realizado, dentre outros métodos, mediante neuronavegação, no âmbito de cirurgia para tratamento e remoção de tumores intracranianos, o que se amolda ao caso dos autos. 8. A negativa, pela apelante, de custeio dos materiais relativos à neuronavegação, indispensáveis para realização de procedimento cirúrgico intracraniano para remoção de tumor, expôs a risco a integridade física e a vida do paciente, sobretudo se considerada a gravidade do seu quadro clínico, amplamente documentada nos autos aos IDs 45462343 e 45462345. Cabível, portanto, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. 9. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Em atenção às circunstâncias específicas do caso concreto, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, conclui-se que o valor fixado pela r. sentença a título de indenização por danos morais, longe de se revelar excessiva, afigura-se adequada e não comporta a redução pretendida pelo apelante. 10. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido. Honorários majorados.” (Acórdão 1711310, 07332283620228070016, Relatora: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no DJE: 4/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No que toca ao hemostático, a Agravante requereu o tipo Surgiflo, mas a decisão agravada autorizou o Surgicel, com fundamento na Nota Técnica no 81000, do sistema NATJUS. Entendo verossímil o argumento da Agravante de que a referida Nota Técnica serve de fundamento, igualmente, para autorizar o hemostático Floseal que, segundo indicado pelo médico assistente, tem propriedades mais próximas ao requerido (Surgiflo). Portanto, existindo comprovação da eficácia de ambos os substitutos, não cabe ao juiz escolher um deles, e sim ao médico responsável. Por outro lado, com relação à lâmina feather, malgrado a alegação do médico assistente de que é a mais adequada para procedimentos endoscópicos na base do crânio, não foram apresentados documentos oficiais que atestem sua necessidade. Por fim, presente o perigo da demora, em razão dos riscos de saúde envolvidos na demora do tratamento. Ante o exposto, antecipo parcialmente a tutela recursal para determinar ao plano de saúde que autorize, igualmente, no prazo de cinco dias, a cobertura do aspirador ultrassônico e do sistema de neuronavegação, bem como do hemostático Surgicel ou Floseal, de acordo com a indicação do médico assistente. Comunique-se. Dispenso informações. Intime-se pessoalmente a Agravado para que cumpra a decisão e apresente contrarrazões no prazo legal, nos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil. Publique-se e intimem-se. Brasília, 13 de novembro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0747162-75.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: DARLA GEOVANNA HEREDIAS DOS SANTOS AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Darla Geovanna Heredias dos Santos (Id. 53056740) contra a r. decisão Id. 175356680, proferida pelo Juiz de Direito da Vara Cível da Circunscrição Judiciária do Riacho Fundo, nos autos do Processo no 0706216-10.2023.8.07.0017, movido contra Central Nacional Unimed, que deferiu apenas parcialmente o pedido de tutela de urgência, nos termos seguintes: “Conforme decisão de ID 171234553 - fls. 366/371: DARLA GEOVANNA HEREDIAS DOS SANTOS propôs ação de obrigação de fazer com pedido de compensação financeira por danos morais contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas. A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, sendo a mãe a titular do plano. Relata que o contrato foi celebrado em 12/09/2022 e o plano é denominado Plano Estilo Nacional III - Coletivo Empresarial. Informa que, há alguns meses, passou a sofrer com intensas e interruptivas dores de cabeças. Após exames, foi diagnosticada com lesão tumoral intracraniana, de localização profunda e de difícil acesso. Em razão disso, em 04/07/2023, o médico assistente Dr. Luís Augiuto Miranda Dias, prescreveu intervenção cirúrgica, ocasião em que foi emitida a guia n. 2234756426. Entretanto, aduz que a ré não autorizou os procedimentos prescritos. Em 12/07/2023, a primeira negativa se deu baseada em avaliação do médico da ré. Diante da divergência entre esse profissional e o respectivo médico assistente, em 24/07/2023, a ré indicou outro profissional para atuar como desempatador. Depois de três semanas, em 01/08/2023, recebeu notificação da Junta Médica. Dentre os procedimentos e materiais indicados, houve negativa e custeio da (1) microcirurgia por via transesfenoidal, (2) de fechamento de fístula liquórica transanasal, (3) de surgiflo para hemostasia, (4) de kit de aspirador ultrassônico, (5) de micro lâmina feather blade mizuho e (6) de kit de neuronavegação. Expõe que, nessa resposta da Junta Médica, foram ignoradas as fundamentações do respetivo médico assistente e indicadas soluções alternativas, tendo a ré oferecido a possibilidade de indicar outro profissional de saúde. A justificativa para a recusa daqueles procedimentos e materiais foram respectivamente: codificação em redundância com código previamente autorizado, notadamente "cirurgia intracraniana por via endoscópica"; ausência de fístula liquórica ativa; devem ser utilizados hemostáticos como "Surgicel", disponíveis no centro cirúrgico; tumores epidermoides são facilmente aspiráveis com aspirador convencional, sem necessidade do jito de aspirador ultrassônico; no lugar da micro lamina indicada, poderia ser utilizada a lâmina n.o 11 descartável do centro cirúrgico, sem prejuízo da aplicação da técnica prescrita; sem necessidade de neuronagegação pelo fato de a lesão ser de fácil visualização. A requerente, em seguida, esclarece que, em 02/08/2023, o respectivo médico assistente não concordou ou não se manifestou quanto àquele resultado da Juta Médica. Entretanto, em 07/08/2023, houve resposta do médico assistente, justificando e reiterando os procedimentos e materiais solicitados. Tece arrazoado jurídico para sustentar que a negativa de custeio dos procedimentos e materiais prescritos violou o respectivo direito de escolha do profissional assistente. Sustenta que a norma administrativa da ANS de formação de junta médica é contrária à legislação de regência. Argumenta ter havido interferência indevida na atuação do médico assistente. Em sede de tutela de urgência antecipada, pede seja a ré cominada a autorizar os procedimentos e materiais indicados pelo respectivo médico assistente. No mérito, pugna pela confirmação do pedido liminar, pela declaração de nulidade da junta médica e pela condenação da ré ao pagamento de compensação financeira por danos morais. Na decisão de ID 170035675 - fls. 356/359, o juízo concedeu à autora a gratuidade de justiça e determinou a essa parte emendar a inicial, para juntar relatório do respectivo médico assistente, com as respostas de tópicos sustentados pela ré ao negar a cobertura de alguns procedimentos e materiais. Relatório juntado no ID 170769157 - fls. 362/364. Acrescento que, na decisão de ID 171234553 - fls. 366/371, o juízo determinou nova emenda da inicial, a fim de demonstrar a ocorrência de alguma das hipóteses de incidência previstas no § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998 (comprovação da eficácia, demonstração de recomendação pela CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias da saúde de renome internacional), referente a determinados materiais. Resposta no ID 1739747177 - fls. 373/383, acompanhada dos documentos de IDs 173974180 a 173974191 - fls. 384/772. Decido. Nos termos da parte da fundamentação da decisão de ID 171234553 - fls. 366/371: o deferimento da tutela de urgência, de natureza antecipatória, exige o preenchimento dos requisitos do artigo 300 do CPC, quais sejam: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além da possibilidade de reversão da medida (§3o). No caso, a autora demonstra que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, denominado Estilo Nacional Coletivo Empresarial, o qual está vigente, conforme ID 169035653 - fl. 46. O resultado do exame de ressonância magnética encefálica de ID 169035654 - fl. 47 e tomografia dos seios aéreos paranasais de ID 169035655 - fl. 48 evidenciam que a autora foi diagnosticada com lesão expensiva extra-axial na cisterna pré-pontina à direita, compatível com cisto epidermoide. O médico assistente da autora, Dr. Luis Augusto Miranda Dias, CBO 225260, prescreveu os seguintes procedimentos: etmoidectomia intranasal por videoendoscopia; microcirurgia para tumores intracranianos; cirurgia intracraniana por via endoscópica; derivação lombar externa; sinusotomia esfenoidal; descompressão de órbita ou nervo ótico; septoplastia (qualquer técnica sem vídeo); turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral; arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar (ID 169035657- fl. 49). Também indicou estes materiais; pinça bipolar 5mm SI DESC 438093; broca diamantada 4,0x44,5 BHC44,5X4,0XH; BMSD420 microdissector easy 90mm; kit aspirador cirúrgico manaul sefficare est.; lâmina microdebridador 40 4,0x110mm M1884008; membrana regenerativa compressed 20x30mm BIO-GIDE; splint nasal stormed 43010300; memostático Avitene PO 1G 1010020; microdissector reto 2,5x52mm 5400.002; kit derivação P/Hidrocefalia válvula programável sphera pro c/sist..antigravit; kit monitorização - NS PNM 0.8/90; micro lâmina feather K5400 (ID 169035657 - fls. 50/51). No relatório do Dr. Luis Augusto de 12/07/2023 (ID 169035658 - fls. 60/61, foi informado que o tumor localizado na autora é de localização profunda, razão pela qual será necessária a abertura do seio esfenóide e da extensa brocagem do clivus da paciente, com difícil precisão e hemostasia, a justificar o pedido de microcirurgia por via transesfenoidal. Igualmente, quanto ao pedido de fechamento de fístula liquórica transnasal, o Dr. Luis esclareceu que a fístula liquórica será criada pela abertura do clivus e ressecção da dura. Esse fechamento é etapa à parte e que precisa ser feito minuciosamente. Isso envolve o enxerto de gordura periumbilical e está fora do campo cirúrgico principal. Quanto ao material solicitado e negado, mini lâmina feather, informou que essa lâmina é a indicada para procedimentos endoscópicos na base do crânio pelo diminuto tamanho, quando comparado ao bisturi descartável indicado pela ré como material substituto (lâmina 11). No que tange ao kit de aspirador ultrassônico recusado pela ré, notadamente para que fosse utilizado o aspirador permanente disponível em hospital, destaca que o hospital onde atua não possui aspirador ultrassônico permanente disponível. Ademais, quanto à negativa da ré de custear a neuronavegação, o médico entendeu que esse procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Na recusa desses procedimentos, o parecer da junta médica de ID 169035660- fls. 63/69 teceu detalhes da negativa de alguns procedimentos e materiais indicados. Quanto à recusa de custeio da microcirurgia por via transesfenoidal (código 31401163), aduz que esse procedimento é parte integrante do procedimento de código 31401155 (microcirurgia para tumores intracranianos), que foi autorizado. Portanto, teria havido sobreposição de códigos e o pedido era redundante. Sobre o procedimento de fechamento de fístula liquórica transnasal (30501202), sustenta que não há diagnóstico pré-operatório de fístula dural. Sobre os materiais recusados, afirma o seguinte: 1) hemostático surgiflo: recomenda a utilização do material disponível no prestador; 2) lâmina feather: indica utilizar bisturi descartável já disponível no hospital; 3) aspirador ultrassônico: indica a utilização de aspirador permanente disponível no prestador; 4) kit de neuronavegação: a utilização desse material e técnica de navegação cirúrgica não está prevista no rol de procedimentos da ANS. Após esse relatório da junta médica, não houve resposta do médico assistente da autora, conforme comunicado de ID 169035662 - fl. 74, o que ensejou a decisão de emenda de ID 170035675 - fls. 356/359. Nessa ocasião, o juízo determinou que o médico assistente da autora esclarecesse o seguinte: 1) a alegação da ré de sobreposição de códigos entre os procedimentos 31401155 (autorizado) e 31401163. Nessa situação, informe se a mera autorização do procedimento microcirurgia para tumores intracranianos dá a segurança para a realização da microcirurgia por via transesfenoidal ou se, de fato, também é necessária a autorização deste último procedimento, porquanto se tratam de tratamentos diversos; 2) sustentação da ré de que não existe diagnóstico de fístula dural que enseja autorização do procedimento de fechamento de fístula liquórica transnasal (30501202); 3) indicar a diferença entre o hemostático surgiflo indicado e o suposto material já disponível no hospital, bem como se este material existente no nasocômio permite a realização daqueles procedimentos prescritos; 4) não há necessidade de tecer novos comentários sobre a lâmina feather; 5) sobre o aspirador ultrassônico, esclarecer se o suposto aspirador permanente disponível no prestador é substituto viável para aquele ultrassônico; 6) quanto ao kit de neuronavegação, se verificado que, de fato, não está previsto na lista de procedimentos da ANS, informar se os procedimentos prescritos podem ser realizados mesmo que não utilizado aquele kit. A resposta do Dr. Luís Augusto M. Dias, CRM/DF 8182 foi a seguinte: 1) não há sobreposição entre os códigos; conforme orientação da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, o código 31401155 (autorizado) se refere ao procedimento de microcirurgia para tumor, sendo esse "um passo da cirurgia que compreende a ressecção tumoral". Já o código 31401163 tem relação com uma parte do acesso transesfenoidal, brocagem do clivus; 2) a fístula liquórica transdural será causada pelo próprio acesso cirúrgico e o respectivo fechamento será realizado com a retirada de gordura do subcutâneo peri-umbilical do abdome, para fins de enxerto do sítio cirúrgico; 3) o material hemostático Surgiflo indicado é utilizado há anos nesse tipo de cirurgia endoscópica e tem sido autorizado rotineiramente pelos planos de saúde. Tem registro regular na ANVISA para esse tipo de hemostasia cirúrgica. Que o material hemostático geralmente disponibilizado em hospitais, como surgicel e gelfoam em placas, não é adequado para a cirurgia indicada à autora; 4) sem comentários; 5) nos hospitais de Brasília não há disponibilização de aspirador ultrassônico. Esse tipo de aspirador é utilizado caso o tumor identificado seja duro e não aspirável pelos aparelhos disponíveis nos hospitais. Aquele aspirador só será utilizado e haverá a cobrança se for constatado que o tumor é duro, mas que ele precisa estar disponível no procedimento; 6) em razão da profundidade da lesão da autora, será preciso acesso transclival, além de brocagem do clivus atrás da artéria carótida e, como limite lateral, o canal do nervo abducente. Com isso, reputo necessária a utilização desse aparelho. Que ele tem relevância para dar segurança ao acesso. Que, de fato, desde 2016, a ANS não mais o prevê como material de custeio obrigatório. Passo a tratar desses pontos. Quanto ao item 1, é possível verificar na lista atual da ANS que há a previsão do procedimento de microcirurgia para tumores intracranianos (pág. 100) (31401155), mas não consta a previsão específica de microcirurgia por via transesfenoidal (31401163). Conforme relatado, a ré não fundamentou a negativa de custeio do procedimento do código 31401163 pela falta de previsão na lista do rol da ANS. Apenas alegou que há sobreposição entre esses códigos. Portanto, desnecessária a determinação específica de obrigação da ré de autorizar esse procedimento de código 31401163. A mera autorização, já dada, da microcirurgia para tumores intracranianos, código 31401155, já abarcará a realização da microcirurgia por via transesfenoidal. Eventual negativa da ré em custear essa técnica de código 31401163 consistirá em violação do contrato celebrado com a autora. Sobre o segundo ponto, o procedimento de fechamento de fístula liquórica transinasal, código 30501202, está previsto na lista da ANS (pág. 33). A ré negou o custeio ao argumento de que não há fístula liquórica transinasal aberta. O médico assistente, por sua vez, reconheceu a inexistência dessa fístula, mas que ela iria aparecer em razão da técnica a ser empregada no procedimento cirúrgico. Portanto, será necessária a autorização desse código. Observo que a negativa de custeio desse procedimento se revela em tentativa de o plano de saúde impugnar a técnica cirúrgica prescrita pelo médico da autora. Isso, contudo, não é possível de ser feito, pois enseja violação do exercício da atividade profissional do médico. Assim, estando esse procedimento previsto no rol da ANS, é dever da ré custeá-los. No que tange aos pontos 3, 4, 5 e 6, relativo aos materiais hemostático surgiflo, lâmina feather, aspirador ultrassônico e kit de neuronavegação reitero que não constam no rol de procedimentos e materiais autorizados pela ANS. Daí a determinação para a autora demonstrar a eficácia deles, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou demonstrar a recomendação desses materiais pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional e aprovada pelos pares nacionais. Isso, conforme previsto no § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998. Pois bem. A autora juntou aos autos Manual de Diretrizes de Codificação dos Procedimentos em neurocirurgia, formulado pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (ID 173974180). Conforme exposto, são estes os procedimentos indicados pelo respectivo médico assistente já autorizados pela ré ou de obrigação da requerida em custeá-los: (1) etmoidectomia intranasal por videoendoscopia; (2) microcirurgia para tumores intracranianos; (3) cirurgia intracraniana por via endoscópica; (4) derivação lombar externa; (5) sinusotomia esfenoidal; (6) descompressão de órbita ou nervo ótico; (7) septoplastia (qualquer técnica sem vídeo); (8) turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral; (9) arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar. A cirurgia transfenoidal endoscópia II (3) abarca a realização dos procedimentos de números 1, 2, 5, 6, 7, e 8. Para realizá-los, recomenda-se no Manual o uso, dentre outros materiais, de hemostáticos, notadamente o hemostático (absorvível de colágeno) surgicel[1], de aspirador a vácuo e de sistema de neuronavegação. Isso, conforme ID 173974180, pág. 90 – fl. 473. Nos procedimentos de números 4 e 9 não há especificação de uso de lâmina feather e de aspirador ultrassônico. De início, destaco que a previsão desses materiais no mencionado Manual da SBN não é suficiente para caracterizar a hipótese de incidência do inciso I do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998, pois a mera recomendação feita por um órgão ou conselho não demonstra o percentual de efetividade do material ou procedimento médico. É dizer, apenas essa previsão não comprova a evidência científica. Para isso, a autora juntou a Nota Técnica 81000 de 18/06/2022 do NATJUS do TJMG (ID 173974182), o qual registra a existência de evidência científica do hemostático (absorvível de colágeno) surgicel. No que tange à lâmina feather, do aspirador a vácuo e do sistema de neuronavegação, a requerente não fez a demonstração exigida pelo inciso II do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998. Quanto ao aspirador ultrassônico, a autora afirma que ele consta na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, código 040303015-3, nos termos da Nota Técnica 01/2008 da CGSI. Contudo, essa nota técnica não foi juntada ao processo e o juízo não logrou êxito em acessá-la. A requerente também sustenta que há estudo feito pelo Instituto Nacional de Saúde do Peru sobre a eficácia desse equipamento. Contudo, não há indicativo de que esse órgão internacional possui renome internacional e foi aprovado pelo par nacional. Dessa forma, além daqueles procedimentos médicos já autorizados ou de custeio obrigatório pela ré, ela tem a obrigação de autorizar apenas o uso do material hemostático (absorvível de colágeno) surgicel. Ante o exposto, defiro em parte o pedido da autora e concedo a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré autorize, em até 5 dias, estes procedimentos médicos e materiais a serem utilizados: 1) etmoidectomia intranasal por videoendoscopia; microcirurgia para tumores intracranianos; cirurgia intracraniana por via endoscópica; derivação lombar externa; sinusotomia esfenoidal; descompressão de órbita ou nervo ótico; septoplastia (qualquer técnica sem vídeo); turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral; arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar; 2) hemostático (absorvível de colágeno) surgicel. Caso a requerida descumpra a medida, deverá a autora informar o valor dos procedimentos e materiais não autorizados, ocasião em que será adotada medida prática equivalente, qual seja, o bloqueio das contas da requerida no valor necessário para o respectivo custeio.” Sustenta o Agravante, em síntese, que os procedimentos indicados e os insumos necessários estão de acordo com a melhor técnica defendida pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, constantes do Manual de Diretrizes de Codificação dos Procedimentos em Neurocirurgia, e que são essenciais para a garantia de êxito do tratamento. Aduz que a composição da junta médica está em desconformidade com a Resolução no 424/2017 da ANS, pois não foi facultado ao médico assistente participar ou indicar o médico desempatador. Requer a autorização dos demais procedimentos e materiais requeridos pelo médico, quais sejam, sistema de neuronavegação, aspirador ultrassônico, lâmina feather e o hemostático indicado. Sem preparo, por ser beneficiária de justiça gratuita (Id. 170035675). É o relato do necessário. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige plausibilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em juízo de estrita delibação, vislumbro o preenchimento dos requisitos legais no caso concreto. De início, destaco que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). Conforme a nova redação da Lei no 14.454/2022, assim disciplina a Lei no 9.656/98 acerca da cobertura de tratamento ou procedimento não incluído no rol da ANS: “Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” A previsão está em consonância com a decisão do c. STJ no paradigma EREsp 1889704/SP, in verbis: “Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Com relação ao aspirador ultrassônico, destaco sua previsão na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do Sistema Único de Saúde (Código no 04.03.03.015-3), elaborada sob orientação da Conitec, estando, pois, preenchido o requisito legal. Já o sistema de neuronavegação está previsto no Manual de Diretrizes de Codificação dos Procedimentos em Neurocirurgia, e tem cobertura assegurada pela Resolução Normativa-RN no 465/2021 da ANS, conforme entendimento desta Corte: “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT DE NEURONAVEGAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo. 2. Na oportunidade, a c. Corte Superior destacou situações excepcionais que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 3. A Microcirurgia para Tumores Intracranianos e o procedimento de neuronavegação estão previstos na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde e possuem respaldo em nota técnica do Natjus/CNJ, favorável ao tratamento prescrito pelo médico assistente. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado.” (Acórdão 1603388, 07118056820228070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2022, publicado no PJe: 22/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. INOVAÇÃO RECURSAL CONFIGURADA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TUMOR CEREBRAL. INDICAÇÃO DE CIRURGIA INTRACRANIANA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS DE NEURONAVEGAÇÃO. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, DESPROVIDO. 1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar "a parte ré que forneça o custeio do kit de neuronavegação vindicado pelo demandante", bem assim "ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a serem corrigidos monetariamente a partir da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ) pela SELIC". 2. A matéria relativa à suposta incorreção do valor da causa não foi oportunamente submetida à apreciação do Juízo de origem, na forma do art. 293 do CPC, de modo que sua alegação pela parte ré, diretamente no âmbito de recurso de apelação, configura inovação recursal. Incabível, portanto, a análise desse tema por esta instância julgadora, sob pena de indevida supressão de instância. Preliminar suscitada em contrarrazões acolhida. Recurso parcialmente conhecido. 3. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2o da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF. 4. O Regulamento do Plano de Assistência Suplementar, isto é, o Decreto Distrital n. 27.231/2006, nos arts. 17 e 18, estabelece as coberturas dos planos de saúde contratados sob as modalidades ambulatorial e hospitalar. O art. 19 do aludido diploma normativo esclarece que "Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde". 5. É incontroverso nos autos que o autor, ora apelado, é beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré, ora apelante, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Em 25/2/2022, o apelado foi diagnosticado com um tumor intracraniano, descrito como uma "lesão sólida expansiva, extra axial e de base dural, com realce intenso e homogêneo, centrada na alta convexidade perietal direita", conforme atestado no relatório médico de ID 45462345. 6. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi indicada ao paciente a realização de cirurgia para remoção tumoral (ID 45462345), mediante utilização de material para "navegação cirúrgica interativa (neuronavegação)". Esses materiais tiveram seu custeio negado pela operadora de plano de saúde ré, ora apelante, sob a justificativa de tais instrumentos não teriam "cobertura obrigatória pelo rol da ANS" (ID 45462346). 7. O cotejo do art. 12, caput, da Resolução Normativa n. 465/2021 e do Anexo I do reportado ato regulamentar denota que é imperativo o custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento realizado, dentre outros métodos, mediante neuronavegação, no âmbito de cirurgia para tratamento e remoção de tumores intracranianos, o que se amolda ao caso dos autos. 8. A negativa, pela apelante, de custeio dos materiais relativos à neuronavegação, indispensáveis para realização de procedimento cirúrgico intracraniano para remoção de tumor, expôs a risco a integridade física e a vida do paciente, sobretudo se considerada a gravidade do seu quadro clínico, amplamente documentada nos autos aos IDs 45462343 e 45462345. Cabível, portanto, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. 9. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Em atenção às circunstâncias específicas do caso concreto, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, conclui-se que o valor fixado pela r. sentença a título de indenização por danos morais, longe de se revelar excessiva, afigura-se adequada e não comporta a redução pretendida pelo apelante. 10. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido. Honorários majorados.” (Acórdão 1711310, 07332283620228070016, Relatora: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no DJE: 4/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No que toca ao hemostático, a Agravante requereu o tipo Surgiflo, mas a decisão agravada autorizou o Surgicel, com fundamento na Nota Técnica no 81000, do sistema NATJUS. Entendo verossímil o argumento da Agravante de que a referida Nota Técnica serve de fundamento, igualmente, para autorizar o hemostático Floseal que, segundo indicado pelo médico assistente, tem propriedades mais próximas ao requerido (Surgiflo). Portanto, existindo comprovação da eficácia de ambos os substitutos, não cabe ao juiz escolher um deles, e sim ao médico responsável. Por outro lado, com relação à lâmina feather, malgrado a alegação do médico assistente de que é a mais adequada para procedimentos endoscópicos na base do crânio, não foram apresentados documentos oficiais que atestem sua necessidade. Por fim, presente o perigo da demora, em razão dos riscos de saúde envolvidos na demora do tratamento. Ante o exposto, antecipo parcialmente a tutela recursal para determinar ao plano de saúde que autorize, igualmente, no prazo de cinco dias, a cobertura do aspirador ultrassônico e do sistema de neuronavegação, bem como do hemostático Surgicel ou Floseal, de acordo com a indicação do médico assistente. Comunique-se. Dispenso informações. Intime-se pessoalmente a Agravado para que cumpra a decisão e apresente contrarrazões no prazo legal, nos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil. Publique-se e intimem-se. Brasília, 13 de novembro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora