Tribunal: TJDFT
Processo: 0733528-75.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0733528-75.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: KARINE GOMES DE OLIVEIRA AGRAVADO: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Karine Gomes de Oliveira contra a decisão de indeferimento da medida de urgência nos autos 0733438-64.2024.8.07.0001 (16a Vara Cível de Brasília/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear medicamento, solicitado por médico assistente, necessário ao tratamento de doença autoimune (“Síndrome da Pessoa Rígida”). Eis o teor da decisão ora revista: Trata-se de Ação Ordinária movida por KARINE GOMES DE OLIVEIRA em desfavor de FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, todos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde ofertado pelos requeridos. Aduz que foi diagnosticada com Síndrome de Stiff Person, doença autoimune, potencialmente incapacitante, caracterizada por contrações involuntárias das musculaturas das regiões apendicular e axial. Alega que, após diversos tratamentos, não obteve melhora, perdendo, inclusive, a capacidade de andar. Discorre que sua médica lhe prescreveu tratamento com o medicamento RITUXIMAB. Narra que a requerida se negou a efetuar a custear o medicamento sob a alegação de que este não consta do rol de cobertura obrigatória previsto na RN 465 da ANS. Argumenta que a negativa se mostra abusiva e ilegal. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) c) A concessão da tutela antecipada de urgência, para determinar, com força de ofício, que a ré forneça, no prazo de 24h, sob pena de multa diária por descumprimento de ordem judicial a ser arbitrada pelo Juízo, o medicamento RITUXIMAB (Mabthera 500 mg/50ml), com todos os materiais necessários para o seu tratamento, nos termos do laudo médico (docs. 6 e 7), considerando a dinamicidade do tratamento, até a alta médica; Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Defiro, ainda, a tramitação prioritária do processo, nos termos do artigo 1.048 do CPC. Inicialmente, cumpre destacar que a RN 465 da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Em consulta à referida Resolução, se verifica que o medicamento solicitado pela autora, RITUXIMAB, não se encontra o referido rol, não sendo, portanto, à princípio, de fornecimento obrigatório pela requerida. Não obstante, assim dispõe o artigo 10, §13 da Lei n. 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Da leitura dos autos, se verifica que a parte autora não juntou nenhum documentação que demonstrasse o preenchimento dos requisitos legais acima destacados. De outra feita, assim dispõe o artigo 10, VI da Lei n. 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; A exceção prevista na referida norma se refere ao fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, o que não é o caso, haja vista que a requerente não pe acometida de neoplastia e, sim, de doença autoimune, conforme narrado na inicial. Corroborando tal questão, prevê o artigo 17, P.U., VI da RN 465/2021 da ANS: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; De outra feita, assim já decidiu este e. TJDFT quanto a questão: APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. PETIÇÃO AUTÔNOMA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. SOMATROPINA. NÃO OCORRÊNCIA ILEGALIDADE NA RECUSA. PREQUESTIONAMENTO. 1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.0125. Apelo conhecido e parcialmente provido. 2. Conforme o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98, e o artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, é legítima a recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, sendo que as únicas exceções destacadas na legislação dizem respeito a medicação antineoplásica, o que não é o caso. 3. O prequestionamento pretendido para fins de interposição de recursos extraordinários exige tão somente que a causa tenha sido decidida e fundamentada no julgado, não havendo necessidade de pronunciamento expresso sobre todos os dispositivos legais mencionados pela parte. 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1707425, 07423346720228070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2023, publicado no DJE: 6/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. CONCEDO FORÇA DE MANDADO À PRESENTE DECISÃO para determinar a citação dos réus para contestarem em 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação (art. 231, I, CPC), na forma do art. 335, inciso III, CPC, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (art. 344, CPC). Endereço para cumprimento dos mandados: a) FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDO E RORAIMA: SHS Quadra 4, Bloco B, 1o pavimento, Sala 101, Edifício Sicredi bairro: Asa Sul – Brasília/DF – CEP: 70297-400; b) UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL: SHS Quadra 4, Bloco B, 1o pavimento, Sala 101, Edifício Sicredi bairro: Asa Sul – Brasília/DF – CEP: 70297-400, Advirta(m)-se o(s) réu(s) de que a contestação deverá ser apresentada por advogado, devendo se manifestar precisamente sobre as alegações de fato da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas (art. 341 CPC). Não sendo o(a)(s) ré(u)(s) encontrado(s) no(s) endereço(s) declinado(s) na inicial, defiro, desde já, pesquisa por intermédio de todos os sistemas aos quais este Juízo tem à disposição. Ficam as partes intimadas. A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “o Rol da ANS não passa de uma referência básica, devendo se observando, antes de tudo, a prescrição do médico assistente que acompanha o paciente, pois este é quem acompanha e não o plano de saúde”; (b) “o laudo é claro de que é uma doença crônica, autoimune, rara e potencialmente incapacitante, inclusive, a parte agravante se viu obrigada a se afastar de suas atividades laborativas, em razão das contrações involuntárias das musculaturas”; (c) “é abusiva a recusa em fornecer a medicação prescrita pelo médico assistente, quando o especialista estabelece qual o tratamento adequado”; (d) “o laudo médico faz destaque ao mencionar que em razão da comorbidade, com ‘início insidioso e piora progressiva desde o início de abril de 2024’, a parte agravante está impossibilitada de ‘adotar ortostase e deambular’, isto é, tem sido prejudicada de andar/caminhar ou mesmo ficar de pé”; (e) “a compra do medicamento é financeiramente inviável a parte agravante, considerando que é R$65.340,00 (sessenta e cinco mil e trezentos e quarenta reais) anual”; (f) “o pedido foi negado, por meio do sistema disponibilizado pela empresa ré (id. 207144909 origem), sob o argumento de que o referido medicamento não tem cobertura contratual, em razão de não constar no Rol de Procedimentos da ANS”; (g) “diante da situação de urgência narrada – em que o uso contínuo do medicamento é necessário e imprescindível para a manutenção de sua saúde — e da recusa injustificada por parte da operadora do plano de saúde, não restou uma alternativa senão ingressar com a presente demanda”; (h) “a autorização e o custeio do medicamento RITUXIMAB (Mabthera 500mg/50ml) é essencial para a manutenção da saúde da parte agravante, considerando a urgência que o caso requer, sendo, portanto, a concessão da tutela de urgência medida de rigor”. Pede (liminar e mérito) a concessão da antecipação de tutela para “determinar, com força de ofício, que a ré forneça, no prazo de 24h, sob pena de multa diária por descumprimento de ordem judicial a ser arbitrada pelo Juízo, o medicamento RITUXIMAB (Mabthera 500 mg/50ml), com todos os materiais necessários para o seu tratamento, nos termos do laudo médico (ids. 207144907, 207144908), considerando a dinamicidade do tratamento, até a alta médica”. Parte beneficiária da assistência judiciária gratuita. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir entendimento jurídico diverso da decisão ora revista e, com isso, deferir a medida de urgência, nos moldes requeridos (Código de Processo Civil, artigo 1.019, inciso I). A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação ao fornecimento do medicamento “Rituximab” para o tratamento de “Síndrome da Pessoa Rígida”. Pois bem. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei no 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei 9.656/1998. Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se a necessidade de utilização do medicamento Rituximabe (registrado na ANVISA) for prescrita pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento, conforme determina a Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça: a obrigação dos planos de saúde é limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, uma vez constatada a necessidade de tratamento recomendado pelo médico, o plano de saúde não pode recusar sua realização. No caso concreto, o relatório médico (neurologista), datado de 24 de maio de 2024 (id 207144907, autos de origem) descreve minuciosamente a evolução do quadro de saúde da agravante, os protocolos de tratamento utilizados desde o diagnóstico, além das referências bibliográficas que embasam o tratamento, e conclui: (...) O quadro clínico da paciente é típico da Síndrome de Stiff Person (Síndrome da Pessoa Rígida). Esta é uma doença crônica, autoimune, rara, potencialmente incapacitante e caracterizada por cocontrações involuntárias das musculaturas agonista e antagonista das regiões apendicular e axial, por vezes dolorosas e por vezes tão intensas que resultam em posturas anormais e queda ao solo. Tais alterações são justificadas pela disfunção da inibição gabaérgica. Esta doença demanda um tratamento prolongado, que consiste no uso de medicações gabaérgicas (ex.: baclofeno e gabapentina) e no uso de imunossupressores (como imunoglobulina ou rituximab). Apesar de não existir medicação on-label para tratamento desta doença, diversos estudos mostram a eficácia e segurança da imunoglobulina e do rituximab. Diante das incapacidades apresentadas pela paciente, da boa resposta terapêutica ao tratamento com imunoterapia e da elevada chance de recorrência caso não receba um tratamento continuado, solicito liberação do rituximab conforme receita. A escolha do rituximab em detrimento da imunoglobulina se deu por dois motivos: Posologia: ao passo que a imunoglobulina necessita ser feita de forma mensal, o rituximab o é a cada 6 meses. Custo benefício: o tratamento com Rituximab é mais barato que o tratamento com Imunogiobulina, apresentando eficácia e perfil de segurança semelhantes. Diante de todo o exposto, solicito liberação do Rituximab 2g/EV dose de ataque, seguida por 1g/EV a cada 6 meses e de forma contínua. A paciente será periodicamente reavaliada por neurologista. CID: G25.8, G04 A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social. Nesse quadro fático e jurídico, as circunstâncias se mostram suficientes à constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravante, acometida de doença grave, uma vez que nesse espaço de tempo (até o julgamento definitivo da demanda), sem o amparo da medida liminar, pode ocorrer o agravamento do seu estado de saúde. Seguem julgados do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab), necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite, CID 10 M33.2). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.961.509/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.) (g.n.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2.1. Hipótese em que "a operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica para a doença da autora ou que o tratamento pleiteado é ineficaz". Incidência do óbice da Súmula 83/STJ. 3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da ocorrência de dano moral no caso concreto, demandaria o reexame das provas dos autos, juízo obstado pela Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.470.713/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) (g.n.) Na mesma linha de entendimento colaciono precedentes desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL NA ANS. RITUXIMAB. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO REFORMADA. 1. Na hipótese, o relatório médico fundamentado e circunstanciado, subscrito pela médica assistente do paciente, atesta a gravidade do quadro clínico do beneficiário de plano de saúde, sobretudo porque o medicamento indicado é necessário para o afastamento da elevação do risco de desenvolvimento de "transtornos potencialmente fatais à saúde do paciente, entre os quais encontra-se o agravamento da HAS", frisando que o paciente possui apenas um rim e já apresentou uma dissecção da aorta, de modo a conferir suficiente urgência ao tratamento medicamentoso prescrito, sob pena, caso protelado, de culminar com súbito quadro emergencial de risco imediato à vida. 2. A Lei n. 14.454/2022 estabeleceu situações específicas de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98), razão pela qual a condição de "patologia não contemplada pela ANS para uso de medicação imunobiológica" não é critério peremptório para a negativa do medicamento prescrito. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Decisão reformada. (Acórdão 1767224, 07318730520238070000, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 4/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM RITUXIMABE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. ROL TAXATIVO DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde ré contra decisão que, na origem, deferiu o pedido da autora/agravada para "determinar a parte requerida fornecer, no prazo de 48 horas, o medicamento RITUXIMABE 500 MG/50ML (04 FRASCOS) - D1 e D14, e sua respectiva aplicação, conforme prescrição médica de ID 162490969, e relatório médico de ID 162490972, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estabelecendo como limite a quantia de 100.000,00 (cem mil reais) em favor da autora". 2. Não se sustenta a negativa de cobertura de tratamento baseada na alegação de que se trata de indicação off-label do medicamento, porquanto assente na jurisprudência do c. STJ que "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021). 3. A d. Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. Contudo, em seguida foi editada a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui apenas referência básica para a operadora, impondo-se a cobertura de procedimento não inserto na lista quando consubstanciada a prescrição em evidências científicas e existente recomendação do Conitec ou de órgão internacional. Ressai, portanto, que o rol divulgado pela ANS não ostenta a taxatividade apregoada pela operadora agravante, e, nessa medida, não basta a alegação genérica de inexistência de previsão do tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pela beneficiária. 5. Na hipótese, identifica-se a probabilidade do direito alegado, quanto à cobertura do tratamento pela operadora. Com efeito, o Rituximab possui registro na Anvisa e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Ademais, o relatório médico foi instruído com indicação de diretrizes internacionais, com sugestão de tratamento à base do referido medicamento para a doença que acomete a paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. Anote-se que inexiste no país protocolo clínico e diretrizes terapêuticas ou qualquer medicamento com indicação em bula para a enfermidade em comento, não se podendo desconsiderar a natureza rara da patologia nesse ponto. Por outro lado, há pareceres expedidos pelo NAT-JUS, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco para o tratamento de neuromielite óptica, com base em consenso da prática clínica na América Latina. 6. Quanto ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, nota-se que o relatório médico evidenciou a imprescindibilidade de tratamento imediato à saúde da paciente na forma prescrita, sob pena de a beneficiária "evoluir com novos surtos e sequelas graves como tetraplegia, cegueira e perda do controle esfincteriano de forma permanente", o que denota o risco à sua saúde e integridade física, a autorizar a medida de urgência. 7. Presente a probabilidade do direito da autora/agravada e patente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além de inexistir perigo de irreversibilidade da medida, nos termos do art. 300 do CPC, afigura-se hígida a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1758031, 07283100320238070000, Relator(a): SANDRA REVES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 29/9/2023.) Diante do exposto, reputo presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a operadora do plano de saúde forneça à agravante o medicamento RITUXIMAB, nos termos da prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa cominatória de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de atraso, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A presente obrigação fica limitada até a definição da questão perante o e. Juízo originário ou a ocorrência de fato novo relevante. Confiro a presente decisão força de mandado. Comunique-se ao e. Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Ao Ministério Público. Conclusos, após. Brasília/DF, 14 de agosto de 2024. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0733528-75.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: KARINE GOMES DE OLIVEIRA AGRAVADO: FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Karine Gomes de Oliveira contra a decisão de indeferimento da medida de urgência nos autos 0733438-64.2024.8.07.0001 (16a Vara Cível de Brasília/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear medicamento, solicitado por médico assistente, necessário ao tratamento de doença autoimune (“Síndrome da Pessoa Rígida”). Eis o teor da decisão ora revista: Trata-se de Ação Ordinária movida por KARINE GOMES DE OLIVEIRA em desfavor de FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE,AMAPA,AMAZONAS,PARA,RONDO E RORAIMA, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, todos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde ofertado pelos requeridos. Aduz que foi diagnosticada com Síndrome de Stiff Person, doença autoimune, potencialmente incapacitante, caracterizada por contrações involuntárias das musculaturas das regiões apendicular e axial. Alega que, após diversos tratamentos, não obteve melhora, perdendo, inclusive, a capacidade de andar. Discorre que sua médica lhe prescreveu tratamento com o medicamento RITUXIMAB. Narra que a requerida se negou a efetuar a custear o medicamento sob a alegação de que este não consta do rol de cobertura obrigatória previsto na RN 465 da ANS. Argumenta que a negativa se mostra abusiva e ilegal. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) c) A concessão da tutela antecipada de urgência, para determinar, com força de ofício, que a ré forneça, no prazo de 24h, sob pena de multa diária por descumprimento de ordem judicial a ser arbitrada pelo Juízo, o medicamento RITUXIMAB (Mabthera 500 mg/50ml), com todos os materiais necessários para o seu tratamento, nos termos do laudo médico (docs. 6 e 7), considerando a dinamicidade do tratamento, até a alta médica; Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Defiro, ainda, a tramitação prioritária do processo, nos termos do artigo 1.048 do CPC. Inicialmente, cumpre destacar que a RN 465 da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Em consulta à referida Resolução, se verifica que o medicamento solicitado pela autora, RITUXIMAB, não se encontra o referido rol, não sendo, portanto, à princípio, de fornecimento obrigatório pela requerida. Não obstante, assim dispõe o artigo 10, §13 da Lei n. 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Da leitura dos autos, se verifica que a parte autora não juntou nenhum documentação que demonstrasse o preenchimento dos requisitos legais acima destacados. De outra feita, assim dispõe o artigo 10, VI da Lei n. 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; A exceção prevista na referida norma se refere ao fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, o que não é o caso, haja vista que a requerente não pe acometida de neoplastia e, sim, de doença autoimune, conforme narrado na inicial. Corroborando tal questão, prevê o artigo 17, P.U., VI da RN 465/2021 da ANS: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; De outra feita, assim já decidiu este e. TJDFT quanto a questão: APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. PETIÇÃO AUTÔNOMA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. SOMATROPINA. NÃO OCORRÊNCIA ILEGALIDADE NA RECUSA. PREQUESTIONAMENTO. 1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.0125. Apelo conhecido e parcialmente provido. 2. Conforme o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98, e o artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, é legítima a recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, sendo que as únicas exceções destacadas na legislação dizem respeito a medicação antineoplásica, o que não é o caso. 3. O prequestionamento pretendido para fins de interposição de recursos extraordinários exige tão somente que a causa tenha sido decidida e fundamentada no julgado, não havendo necessidade de pronunciamento expresso sobre todos os dispositivos legais mencionados pela parte. 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1707425, 07423346720228070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2023, publicado no DJE: 6/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. CONCEDO FORÇA DE MANDADO À PRESENTE DECISÃO para determinar a citação dos réus para contestarem em 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação (art. 231, I, CPC), na forma do art. 335, inciso III, CPC, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (art. 344, CPC). Endereço para cumprimento dos mandados: a) FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA-FED. DAS SOC. COOP. DE TRAB. MED. DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDO E RORAIMA: SHS Quadra 4, Bloco B, 1o pavimento, Sala 101, Edifício Sicredi bairro: Asa Sul – Brasília/DF – CEP: 70297-400; b) UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL: SHS Quadra 4, Bloco B, 1o pavimento, Sala 101, Edifício Sicredi bairro: Asa Sul – Brasília/DF – CEP: 70297-400, Advirta(m)-se o(s) réu(s) de que a contestação deverá ser apresentada por advogado, devendo se manifestar precisamente sobre as alegações de fato da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas (art. 341 CPC). Não sendo o(a)(s) ré(u)(s) encontrado(s) no(s) endereço(s) declinado(s) na inicial, defiro, desde já, pesquisa por intermédio de todos os sistemas aos quais este Juízo tem à disposição. Ficam as partes intimadas. A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “o Rol da ANS não passa de uma referência básica, devendo se observando, antes de tudo, a prescrição do médico assistente que acompanha o paciente, pois este é quem acompanha e não o plano de saúde”; (b) “o laudo é claro de que é uma doença crônica, autoimune, rara e potencialmente incapacitante, inclusive, a parte agravante se viu obrigada a se afastar de suas atividades laborativas, em razão das contrações involuntárias das musculaturas”; (c) “é abusiva a recusa em fornecer a medicação prescrita pelo médico assistente, quando o especialista estabelece qual o tratamento adequado”; (d) “o laudo médico faz destaque ao mencionar que em razão da comorbidade, com ‘início insidioso e piora progressiva desde o início de abril de 2024’, a parte agravante está impossibilitada de ‘adotar ortostase e deambular’, isto é, tem sido prejudicada de andar/caminhar ou mesmo ficar de pé”; (e) “a compra do medicamento é financeiramente inviável a parte agravante, considerando que é R$65.340,00 (sessenta e cinco mil e trezentos e quarenta reais) anual”; (f) “o pedido foi negado, por meio do sistema disponibilizado pela empresa ré (id. 207144909 origem), sob o argumento de que o referido medicamento não tem cobertura contratual, em razão de não constar no Rol de Procedimentos da ANS”; (g) “diante da situação de urgência narrada – em que o uso contínuo do medicamento é necessário e imprescindível para a manutenção de sua saúde — e da recusa injustificada por parte da operadora do plano de saúde, não restou uma alternativa senão ingressar com a presente demanda”; (h) “a autorização e o custeio do medicamento RITUXIMAB (Mabthera 500mg/50ml) é essencial para a manutenção da saúde da parte agravante, considerando a urgência que o caso requer, sendo, portanto, a concessão da tutela de urgência medida de rigor”. Pede (liminar e mérito) a concessão da antecipação de tutela para “determinar, com força de ofício, que a ré forneça, no prazo de 24h, sob pena de multa diária por descumprimento de ordem judicial a ser arbitrada pelo Juízo, o medicamento RITUXIMAB (Mabthera 500 mg/50ml), com todos os materiais necessários para o seu tratamento, nos termos do laudo médico (ids. 207144907, 207144908), considerando a dinamicidade do tratamento, até a alta médica”. Parte beneficiária da assistência judiciária gratuita. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir entendimento jurídico diverso da decisão ora revista e, com isso, deferir a medida de urgência, nos moldes requeridos (Código de Processo Civil, artigo 1.019, inciso I). A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação ao fornecimento do medicamento “Rituximab” para o tratamento de “Síndrome da Pessoa Rígida”. Pois bem. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei no 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei 9.656/1998. Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13). Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se a necessidade de utilização do medicamento Rituximabe (registrado na ANVISA) for prescrita pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento, conforme determina a Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça: a obrigação dos planos de saúde é limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, uma vez constatada a necessidade de tratamento recomendado pelo médico, o plano de saúde não pode recusar sua realização. No caso concreto, o relatório médico (neurologista), datado de 24 de maio de 2024 (id 207144907, autos de origem) descreve minuciosamente a evolução do quadro de saúde da agravante, os protocolos de tratamento utilizados desde o diagnóstico, além das referências bibliográficas que embasam o tratamento, e conclui: (...) O quadro clínico da paciente é típico da Síndrome de Stiff Person (Síndrome da Pessoa Rígida). Esta é uma doença crônica, autoimune, rara, potencialmente incapacitante e caracterizada por cocontrações involuntárias das musculaturas agonista e antagonista das regiões apendicular e axial, por vezes dolorosas e por vezes tão intensas que resultam em posturas anormais e queda ao solo. Tais alterações são justificadas pela disfunção da inibição gabaérgica. Esta doença demanda um tratamento prolongado, que consiste no uso de medicações gabaérgicas (ex.: baclofeno e gabapentina) e no uso de imunossupressores (como imunoglobulina ou rituximab). Apesar de não existir medicação on-label para tratamento desta doença, diversos estudos mostram a eficácia e segurança da imunoglobulina e do rituximab. Diante das incapacidades apresentadas pela paciente, da boa resposta terapêutica ao tratamento com imunoterapia e da elevada chance de recorrência caso não receba um tratamento continuado, solicito liberação do rituximab conforme receita. A escolha do rituximab em detrimento da imunoglobulina se deu por dois motivos: Posologia: ao passo que a imunoglobulina necessita ser feita de forma mensal, o rituximab o é a cada 6 meses. Custo benefício: o tratamento com Rituximab é mais barato que o tratamento com Imunogiobulina, apresentando eficácia e perfil de segurança semelhantes. Diante de todo o exposto, solicito liberação do Rituximab 2g/EV dose de ataque, seguida por 1g/EV a cada 6 meses e de forma contínua. A paciente será periodicamente reavaliada por neurologista. CID: G25.8, G04 A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social. Nesse quadro fático e jurídico, as circunstâncias se mostram suficientes à constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravante, acometida de doença grave, uma vez que nesse espaço de tempo (até o julgamento definitivo da demanda), sem o amparo da medida liminar, pode ocorrer o agravamento do seu estado de saúde. Seguem julgados do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab), necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite, CID 10 M33.2). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.961.509/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.) (g.n.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2.1. Hipótese em que "a operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica para a doença da autora ou que o tratamento pleiteado é ineficaz". Incidência do óbice da Súmula 83/STJ. 3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da ocorrência de dano moral no caso concreto, demandaria o reexame das provas dos autos, juízo obstado pela Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.470.713/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) (g.n.) Na mesma linha de entendimento colaciono precedentes desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL NA ANS. RITUXIMAB. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO REFORMADA. 1. Na hipótese, o relatório médico fundamentado e circunstanciado, subscrito pela médica assistente do paciente, atesta a gravidade do quadro clínico do beneficiário de plano de saúde, sobretudo porque o medicamento indicado é necessário para o afastamento da elevação do risco de desenvolvimento de "transtornos potencialmente fatais à saúde do paciente, entre os quais encontra-se o agravamento da HAS", frisando que o paciente possui apenas um rim e já apresentou uma dissecção da aorta, de modo a conferir suficiente urgência ao tratamento medicamentoso prescrito, sob pena, caso protelado, de culminar com súbito quadro emergencial de risco imediato à vida. 2. A Lei n. 14.454/2022 estabeleceu situações específicas de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98), razão pela qual a condição de "patologia não contemplada pela ANS para uso de medicação imunobiológica" não é critério peremptório para a negativa do medicamento prescrito. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Decisão reformada. (Acórdão 1767224, 07318730520238070000, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 4/10/2023, publicado no DJE: 19/10/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM RITUXIMABE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. ROL TAXATIVO DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde ré contra decisão que, na origem, deferiu o pedido da autora/agravada para "determinar a parte requerida fornecer, no prazo de 48 horas, o medicamento RITUXIMABE 500 MG/50ML (04 FRASCOS) - D1 e D14, e sua respectiva aplicação, conforme prescrição médica de ID 162490969, e relatório médico de ID 162490972, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estabelecendo como limite a quantia de 100.000,00 (cem mil reais) em favor da autora". 2. Não se sustenta a negativa de cobertura de tratamento baseada na alegação de que se trata de indicação off-label do medicamento, porquanto assente na jurisprudência do c. STJ que "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021). 3. A d. Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. Contudo, em seguida foi editada a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui apenas referência básica para a operadora, impondo-se a cobertura de procedimento não inserto na lista quando consubstanciada a prescrição em evidências científicas e existente recomendação do Conitec ou de órgão internacional. Ressai, portanto, que o rol divulgado pela ANS não ostenta a taxatividade apregoada pela operadora agravante, e, nessa medida, não basta a alegação genérica de inexistência de previsão do tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pela beneficiária. 5. Na hipótese, identifica-se a probabilidade do direito alegado, quanto à cobertura do tratamento pela operadora. Com efeito, o Rituximab possui registro na Anvisa e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Ademais, o relatório médico foi instruído com indicação de diretrizes internacionais, com sugestão de tratamento à base do referido medicamento para a doença que acomete a paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. Anote-se que inexiste no país protocolo clínico e diretrizes terapêuticas ou qualquer medicamento com indicação em bula para a enfermidade em comento, não se podendo desconsiderar a natureza rara da patologia nesse ponto. Por outro lado, há pareceres expedidos pelo NAT-JUS, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco para o tratamento de neuromielite óptica, com base em consenso da prática clínica na América Latina. 6. Quanto ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, nota-se que o relatório médico evidenciou a imprescindibilidade de tratamento imediato à saúde da paciente na forma prescrita, sob pena de a beneficiária "evoluir com novos surtos e sequelas graves como tetraplegia, cegueira e perda do controle esfincteriano de forma permanente", o que denota o risco à sua saúde e integridade física, a autorizar a medida de urgência. 7. Presente a probabilidade do direito da autora/agravada e patente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além de inexistir perigo de irreversibilidade da medida, nos termos do art. 300 do CPC, afigura-se hígida a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1758031, 07283100320238070000, Relator(a): SANDRA REVES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 29/9/2023.) Diante do exposto, reputo presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a operadora do plano de saúde forneça à agravante o medicamento RITUXIMAB, nos termos da prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa cominatória de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de atraso, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A presente obrigação fica limitada até a definição da questão perante o e. Juízo originário ou a ocorrência de fato novo relevante. Confiro a presente decisão força de mandado. Comunique-se ao e. Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Ao Ministério Público. Conclusos, após. Brasília/DF, 14 de agosto de 2024. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator