Tribunal: TJDFT
Processo: 0749975-41.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0749975-41.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: EDILZA FERREIRA ALVES DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão de ID 215853838 (autos de origem), proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por EDILZA FERREIRA ALVES, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio dos medicamentos Verzenio e Femara, conforme prescrição médica, sob pena de multa. Alega, em suma, preliminarmente, a nulidade da decisão, por ser extra petita, uma vez que o pedido se restringiu ao fornecimento do medicamento VERZENIOS 150mg (ABEMACICLIBE), enquanto a liminar determinou o “fornecimento dos medicamentos Verzenio e Femara, conforme prescrição médica”; que não existe cobertura contratual para o medicamento pleiteado, motivo pelo qual a cobertura foi negada; que a agravada não atende aos critérios da DUT 64, descritos no rol da ANS (RN 465/2021); que o fármaco não está previsto como de cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS para tratamento ambulatorial; que o rol é taxativo; que o contrato teve início de vigência em 10/2/2024 e o relatório médico informa que a segurada apresenta diagnóstico de câncer de mama desde 15/2/2024 (patologia preexistente não declarada); que doenças ou lesões pré-existentes têm cobertura suspensa pelo prazo de 24 meses; informa que adotou todas as medidas para o cumprimento da liminar, o que afasta qualquer aplicação de multa; que a multa é exorbitante; que o prazo de 5 dias para cumprimento da liminar é exíguo; que deve ser exigida caução da agravada. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Em caráter sucessivo, requer a exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade; a fixação de caução; além da fixação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias. Custas recolhidas (ID 66533817). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Verifica-se dos autos que a parte autora/agravada foi diagnosticada com neoplasia de mama esquerda, já tendo sido submetida à quimioterapia e radioterapia, atualmente com indicação médica de uso do medicamento “VERZENIOS 150MG, 01 cp via oral, de 12/12 horas a cada 28 dias, por 2 anos”, com base em estudos científicos que demonstraram que o uso da hormonioterapia adjuvante reduz o risco de recidiva locorregional e sistêmica, além de promover ganho de sobrevida global (ID 215007655, dos autos de origem). No entanto, o requerimento administrativo para fornecimento da medicação foi indeferido, por falta de cobertura, ante a ausência de enquadramento nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS (ID 215007652, dos autos de origem). É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que a Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso sob análise, a parte agravante não apresentou documentos hábeis à rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico. Colaciona-se precedente desta e. Corte, consentâneo ao entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABEMACICLIBE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESENÇA DE PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO DE DANO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). INTERPRETAÇÃO DO CASO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVALÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor - CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre a GEAP, ora agravante, e seus beneficiários. 2. Com a inovação legislativa trazida pela Lei n. 14.454/2022, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. 3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4. Assim, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. 5. Na situação em apreço, conforme consta das razões recursais (Fl. 8 do ID 61443213), a negativa da cobertura do medicamento prescrito à beneficiária teve como fundamento o não enquadramento do quadro clínico da agravada às diretrizes de utilização da ANS e que apenas haveria cobertura se o quadro da beneficiária fosse de câncer de mama avançado ou metastático. 6. De outro lado, verificando a prescrição médica, o enquadramento clínico e a previsão no Rol da ANS, entendo pela existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pela profissional de saúde que acompanha a agravada. Portanto, o custeio do tratamento conforme prescrição médica é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da beneficiária. 7. Dessa forma, nos termos da argumentação proposta, concluo que a decisão de 1o Grau está devidamente amparada pela legislação e jurisprudência correlatas ao tema, devendo ser integralmente mantida. 8. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1928353, 07286354120248070000, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 25/9/2024, publicado no DJE: 9/10/2024). No que tange à alegação de se tratar de doença preexistente, a própria agravante informa que o contrato firmado entre as partes teve início de vigência no dia 10/2/2024, enquanto o relatório médico de ID 215007655 (autos de origem) registra que o diagnóstico ocorreu no dia 15/2/2024. Assim, prima facie, não há que se falar em cobertura parcial temporária, pelo prazo de 24 meses, para o câncer de mama diagnosticado posteriormente à contratação do seguro de saúde. Portanto, a previsão de não cobertura do medicamento se revela abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. O perigo de dano irreparável é latente e decorre da própria gravidade do diagnóstico de câncer de mama, de forma que o medicamento se mostra indispensável à manutenção de sua vida e integridade física, devendo ser fornecido independentemente de caução, mormente quando constatada a hipossuficiência econômica da parte autora/agravada. Em relação à multa, o parâmetro diário de R$ 2.000,00 se mostra compatível com a urgência da obrigação e estimula o seu cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. Ademais, o estabelecimento de limite máximo de R$ 20.000,00 afigura-se razoável e poderá ser reanalisado em caso de recalcitrância. Em relação ao prazo para cumprimento, a concessão de cinco dias se revela razoável e adequada à efetivação da tutela de urgência deferida. Por fim, tem razão a agravante quando afirma que a decisão foi extra petita, no que concerne à ordem de fornecimento do medicamento FEMARA 2,5mg. Com efeito, embora conste do relatório médico (ID 215007655, autos de origem) a prescrição de ambos os medicamentos, somente houve recusa administrativa do VERZENIOS 150MG (ID 215007652, autos de origem), razão pela qual o pedido deduzido na petição inicial e em sede de antecipação da tutela se restringiu ao aludido fármaco. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido liminar, apenas para excluir a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento FEMARA 2,5mg, não pleiteado pela parte autora. Indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao juízo a quo. Int. Brasília/DF, 24 de novembro de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0749975-41.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: EDILZA FERREIRA ALVES DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão de ID 215853838 (autos de origem), proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por EDILZA FERREIRA ALVES, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio dos medicamentos Verzenio e Femara, conforme prescrição médica, sob pena de multa. Alega, em suma, preliminarmente, a nulidade da decisão, por ser extra petita, uma vez que o pedido se restringiu ao fornecimento do medicamento VERZENIOS 150mg (ABEMACICLIBE), enquanto a liminar determinou o “fornecimento dos medicamentos Verzenio e Femara, conforme prescrição médica”; que não existe cobertura contratual para o medicamento pleiteado, motivo pelo qual a cobertura foi negada; que a agravada não atende aos critérios da DUT 64, descritos no rol da ANS (RN 465/2021); que o fármaco não está previsto como de cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS para tratamento ambulatorial; que o rol é taxativo; que o contrato teve início de vigência em 10/2/2024 e o relatório médico informa que a segurada apresenta diagnóstico de câncer de mama desde 15/2/2024 (patologia preexistente não declarada); que doenças ou lesões pré-existentes têm cobertura suspensa pelo prazo de 24 meses; informa que adotou todas as medidas para o cumprimento da liminar, o que afasta qualquer aplicação de multa; que a multa é exorbitante; que o prazo de 5 dias para cumprimento da liminar é exíguo; que deve ser exigida caução da agravada. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Em caráter sucessivo, requer a exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade; a fixação de caução; além da fixação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias. Custas recolhidas (ID 66533817). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Verifica-se dos autos que a parte autora/agravada foi diagnosticada com neoplasia de mama esquerda, já tendo sido submetida à quimioterapia e radioterapia, atualmente com indicação médica de uso do medicamento “VERZENIOS 150MG, 01 cp via oral, de 12/12 horas a cada 28 dias, por 2 anos”, com base em estudos científicos que demonstraram que o uso da hormonioterapia adjuvante reduz o risco de recidiva locorregional e sistêmica, além de promover ganho de sobrevida global (ID 215007655, dos autos de origem). No entanto, o requerimento administrativo para fornecimento da medicação foi indeferido, por falta de cobertura, ante a ausência de enquadramento nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS (ID 215007652, dos autos de origem). É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que a Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso sob análise, a parte agravante não apresentou documentos hábeis à rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico. Colaciona-se precedente desta e. Corte, consentâneo ao entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABEMACICLIBE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESENÇA DE PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO DE DANO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). INTERPRETAÇÃO DO CASO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVALÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, observa-se que, sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor - CDC não incide nas relações jurídicas firmadas entre a GEAP, ora agravante, e seus beneficiários. 2. Com a inovação legislativa trazida pela Lei n. 14.454/2022, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. 3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4. Assim, eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. 5. Na situação em apreço, conforme consta das razões recursais (Fl. 8 do ID 61443213), a negativa da cobertura do medicamento prescrito à beneficiária teve como fundamento o não enquadramento do quadro clínico da agravada às diretrizes de utilização da ANS e que apenas haveria cobertura se o quadro da beneficiária fosse de câncer de mama avançado ou metastático. 6. De outro lado, verificando a prescrição médica, o enquadramento clínico e a previsão no Rol da ANS, entendo pela existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pela profissional de saúde que acompanha a agravada. Portanto, o custeio do tratamento conforme prescrição médica é medida necessária à manutenção/restabelecimento da saúde da beneficiária. 7. Dessa forma, nos termos da argumentação proposta, concluo que a decisão de 1o Grau está devidamente amparada pela legislação e jurisprudência correlatas ao tema, devendo ser integralmente mantida. 8. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1928353, 07286354120248070000, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 25/9/2024, publicado no DJE: 9/10/2024). No que tange à alegação de se tratar de doença preexistente, a própria agravante informa que o contrato firmado entre as partes teve início de vigência no dia 10/2/2024, enquanto o relatório médico de ID 215007655 (autos de origem) registra que o diagnóstico ocorreu no dia 15/2/2024. Assim, prima facie, não há que se falar em cobertura parcial temporária, pelo prazo de 24 meses, para o câncer de mama diagnosticado posteriormente à contratação do seguro de saúde. Portanto, a previsão de não cobertura do medicamento se revela abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. O perigo de dano irreparável é latente e decorre da própria gravidade do diagnóstico de câncer de mama, de forma que o medicamento se mostra indispensável à manutenção de sua vida e integridade física, devendo ser fornecido independentemente de caução, mormente quando constatada a hipossuficiência econômica da parte autora/agravada. Em relação à multa, o parâmetro diário de R$ 2.000,00 se mostra compatível com a urgência da obrigação e estimula o seu cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. Ademais, o estabelecimento de limite máximo de R$ 20.000,00 afigura-se razoável e poderá ser reanalisado em caso de recalcitrância. Em relação ao prazo para cumprimento, a concessão de cinco dias se revela razoável e adequada à efetivação da tutela de urgência deferida. Por fim, tem razão a agravante quando afirma que a decisão foi extra petita, no que concerne à ordem de fornecimento do medicamento FEMARA 2,5mg. Com efeito, embora conste do relatório médico (ID 215007655, autos de origem) a prescrição de ambos os medicamentos, somente houve recusa administrativa do VERZENIOS 150MG (ID 215007652, autos de origem), razão pela qual o pedido deduzido na petição inicial e em sede de antecipação da tutela se restringiu ao aludido fármaco. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido liminar, apenas para excluir a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento FEMARA 2,5mg, não pleiteado pela parte autora. Indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao juízo a quo. Int. Brasília/DF, 24 de novembro de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora