Tribunal: TJDFT
Processo: 0721515-44.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0721515-44.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: MICHELLE MARION MACEDO MOURA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto pela ré, Hapvida Assistência Médica LTDA, contra decisão, em sede de tutela de urgência, que determinou a autorização e custeio de internação da autora em unidade que atenda as suas necessidades, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa cominatória. Em apertada síntese, a recorrente alega que não há previsão legal para a imposição de obrigação de autorização e custeio de internação da autora, agravada, uma vez que se encontra em período de carência contratual, em que a cobertura é expressamente excluída. Defende que não foi demonstrada a urgência ou emergência a viabilizar a exceção à regra legal. Acrescenta, ainda, que, caso seja devida a cobertura, a internação deve se limitar ao período de 12 horas, nos termos da Resolução CONSU 13/1998. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e a posterior reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID. 59566745). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 1019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Quanto à probabilidade do direito, a agravante não demonstrou, de pronto, elementos hábeis a afastar a exigibilidade de cobertura da internação pleiteada pela agravada, a qual foi solicitada por profissional de saúde. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e os de emergência como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso em exame, a autora, agravada, foi diagnosticada com pneumonia grave e disfunção metabólica. Há relatório médico apontando a necessidade de internação com urgência em razão de risco de deterioração clínica, a implicar lesões irreparáveis à paciente (ID. 195440844 – pág. 11 do proc. de origem). Caracterizada, portanto, a emergência. A alegação de que a obrigação de custeio se limita apenas às primeiras 12 horas do atendimento inicial, a uma análise perfunctória, vai de encontro ao que prevê a norma de regência e as peculiaridades do caso concreto. De fato, tal limitação é aplicável quando contratada exclusivamente a segmentação ambulatorial, nos termos do artigo 2o da Resolução CONSU 13/1998. Contudo, o plano contratado pela autora, agravada, é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID. 59566747), motivo pelo qual não cabe a limitação alegada pela agravante. Nesse sentido, eis um julgado do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...). 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. (...). 8. Recurso especial provido. (REsp 1.764.859, MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, T 3, julgado em 2018); Há precedente desta Turma Cível perfilhando o mesmo entendimento: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REQUISITOS LEGAIS PRESENTES. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. COBERTURA COMPLETA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FALTA DE JUSTIFICATIVA PARA A SUA REDUÇÃO. I. Se o relatório médico apresentado pelo autor é suficiente para comprovar o caráter emergencial da internação, o julgamento antecipado do mérito encontra apoio nos artigos 355, inciso I, 370 e 464, § 1o, inciso II, do Código de Processo Civil. II. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. III. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. (...) V. Apelação desprovida. (Acórdão 1649222, 07061960420228070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/12/2022, publicado no PJe: 22/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ausente, portanto, a probabilidade do direito da agravante. Por fim, no que tange ao perigo de dano irreparável, ressalta-se que a medida concedida na origem é de fácil reversão, por meio de ressarcimento, caso reste demonstrada a ausência do direito da agravada. Assim, em juízo de cognição sumária, não restam preenchidos os requisitos para a suspensão dos efeitos da decisão agravada. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar. Dispenso informações. Comunique-se ao juízo de origem. Manifeste-se a parte contrária, no prazo regular, caso queira. Após, retorne-se o processo concluso para julgamento do recurso. Brasília/DF, 4 de junho de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator J

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0721515-44.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: MICHELLE MARION MACEDO MOURA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto pela ré, Hapvida Assistência Médica LTDA, contra decisão, em sede de tutela de urgência, que determinou a autorização e custeio de internação da autora em unidade que atenda as suas necessidades, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa cominatória. Em apertada síntese, a recorrente alega que não há previsão legal para a imposição de obrigação de autorização e custeio de internação da autora, agravada, uma vez que se encontra em período de carência contratual, em que a cobertura é expressamente excluída. Defende que não foi demonstrada a urgência ou emergência a viabilizar a exceção à regra legal. Acrescenta, ainda, que, caso seja devida a cobertura, a internação deve se limitar ao período de 12 horas, nos termos da Resolução CONSU 13/1998. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e a posterior reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID. 59566745). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 1019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Quanto à probabilidade do direito, a agravante não demonstrou, de pronto, elementos hábeis a afastar a exigibilidade de cobertura da internação pleiteada pela agravada, a qual foi solicitada por profissional de saúde. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e os de emergência como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso em exame, a autora, agravada, foi diagnosticada com pneumonia grave e disfunção metabólica. Há relatório médico apontando a necessidade de internação com urgência em razão de risco de deterioração clínica, a implicar lesões irreparáveis à paciente (ID. 195440844 – pág. 11 do proc. de origem). Caracterizada, portanto, a emergência. A alegação de que a obrigação de custeio se limita apenas às primeiras 12 horas do atendimento inicial, a uma análise perfunctória, vai de encontro ao que prevê a norma de regência e as peculiaridades do caso concreto. De fato, tal limitação é aplicável quando contratada exclusivamente a segmentação ambulatorial, nos termos do artigo 2o da Resolução CONSU 13/1998. Contudo, o plano contratado pela autora, agravada, é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID. 59566747), motivo pelo qual não cabe a limitação alegada pela agravante. Nesse sentido, eis um julgado do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...). 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. (...). 8. Recurso especial provido. (REsp 1.764.859, MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, T 3, julgado em 2018); Há precedente desta Turma Cível perfilhando o mesmo entendimento: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REQUISITOS LEGAIS PRESENTES. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. COBERTURA COMPLETA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FALTA DE JUSTIFICATIVA PARA A SUA REDUÇÃO. I. Se o relatório médico apresentado pelo autor é suficiente para comprovar o caráter emergencial da internação, o julgamento antecipado do mérito encontra apoio nos artigos 355, inciso I, 370 e 464, § 1o, inciso II, do Código de Processo Civil. II. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. III. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. (...) V. Apelação desprovida. (Acórdão 1649222, 07061960420228070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/12/2022, publicado no PJe: 22/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ausente, portanto, a probabilidade do direito da agravante. Por fim, no que tange ao perigo de dano irreparável, ressalta-se que a medida concedida na origem é de fácil reversão, por meio de ressarcimento, caso reste demonstrada a ausência do direito da agravada. Assim, em juízo de cognição sumária, não restam preenchidos os requisitos para a suspensão dos efeitos da decisão agravada. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar. Dispenso informações. Comunique-se ao juízo de origem. Manifeste-se a parte contrária, no prazo regular, caso queira. Após, retorne-se o processo concluso para julgamento do recurso. Brasília/DF, 4 de junho de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator J