Tribunal: TJDFT
Processo: 0751110-25.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0751110-25.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANDREIA RODRIGUES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão da 6a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por ANDREIA RODRIGUES DE OLIVEIRA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a realização da terapia renal substitutiva pelo procedimento de hemodiafiltração online junto à Clínica do Rim e Hipertensão, sob pena de multa de R$50.000,00 (ID 177494563 – autos de origem). Em suas razões (ID 53972224), a agravante alega que: 1) a clínica prestadora de serviços à agravada não é mais credenciada ao plano de saúde, o que impede a realização do procedimento requerido; 2) após entrar em contato com a agravada, informou acerca da ausência de credenciamento e enviou uma lista de prestadores credenciados ao plano de saúde; 3) “não houve negativa para o tratamento, mas apenas para a realização em prestador não credenciado ao plano”; 4) de acordo com a resolução 566 da ANS, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede; 5) “o contrato debatido faculta ao segurado a adesão aos profissionais da rede credenciada, podendo ser selecionado em livre escolha com reembolso posterior conforme estabelecido em cláusulas contratuais definidas nas Condições Gerais da Apólice”; 6) em razão de a agravada ter elegido prestador não credenciado pela agravante para realização do tratamento discutido, a cobertura dos procedimentos realizados no estabelecimento deve ser feita mediante reembolso e nos limites do contrato; 7) a multa fixada é desproporcional, posto que foi arbitrada sem fundamentação. Requer, liminarmente, atribuição de efeito suspensivo à decisão. No mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência. Preparo recolhido (ID 53972225). É o relatório. Decido. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em análise preliminar, estão presentes os requisitos para concessão do efeito suspensivo. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ). Ainda, a Resolução Normativa 566/2022 da ANS em seu art. 4o dispõe que: "Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - Prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (...)" No caso, o juiz concedeu à agravada a realização do procedimento de hemodiafiltração online junto à Clínica do Rim e Hipertensão. De acordo com os documentos juntados pela agravante, a clínica prestadora de serviços à agravada não é mais credenciada ao plano de saúde. Conforme lista disponibilizada à agravada, o plano de saúde possui em seus quadros outras instituições com possibilidade de atendimento credenciado, o que faz com que não seja lícito a esta eleger clínica diversa da disponibilizada. Eventual ressarcimento deve ser limitado à tabela estabelecida pelo plano de saúde, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, e do Regulamento. Cabe ressaltar que o contrato de seguro-saúde é bilateral e sinalagmático, ou seja, além de pressupor a declaração de vontade das partes, deve haver equivalência entre a prestação e a contraprestação ajustadas. DEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao juízo de origem À agravada para apresentar contrarrazões. Publique-se. Intime-se. Brasília-DF, 19 de dezembro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0751110-25.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANDREIA RODRIGUES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão da 6a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por ANDREIA RODRIGUES DE OLIVEIRA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a realização da terapia renal substitutiva pelo procedimento de hemodiafiltração online junto à Clínica do Rim e Hipertensão, sob pena de multa de R$50.000,00 (ID 177494563 – autos de origem). Em suas razões (ID 53972224), a agravante alega que: 1) a clínica prestadora de serviços à agravada não é mais credenciada ao plano de saúde, o que impede a realização do procedimento requerido; 2) após entrar em contato com a agravada, informou acerca da ausência de credenciamento e enviou uma lista de prestadores credenciados ao plano de saúde; 3) “não houve negativa para o tratamento, mas apenas para a realização em prestador não credenciado ao plano”; 4) de acordo com a resolução 566 da ANS, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede; 5) “o contrato debatido faculta ao segurado a adesão aos profissionais da rede credenciada, podendo ser selecionado em livre escolha com reembolso posterior conforme estabelecido em cláusulas contratuais definidas nas Condições Gerais da Apólice”; 6) em razão de a agravada ter elegido prestador não credenciado pela agravante para realização do tratamento discutido, a cobertura dos procedimentos realizados no estabelecimento deve ser feita mediante reembolso e nos limites do contrato; 7) a multa fixada é desproporcional, posto que foi arbitrada sem fundamentação. Requer, liminarmente, atribuição de efeito suspensivo à decisão. No mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência. Preparo recolhido (ID 53972225). É o relatório. Decido. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em análise preliminar, estão presentes os requisitos para concessão do efeito suspensivo. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ). Ainda, a Resolução Normativa 566/2022 da ANS em seu art. 4o dispõe que: "Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - Prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (...)" No caso, o juiz concedeu à agravada a realização do procedimento de hemodiafiltração online junto à Clínica do Rim e Hipertensão. De acordo com os documentos juntados pela agravante, a clínica prestadora de serviços à agravada não é mais credenciada ao plano de saúde. Conforme lista disponibilizada à agravada, o plano de saúde possui em seus quadros outras instituições com possibilidade de atendimento credenciado, o que faz com que não seja lícito a esta eleger clínica diversa da disponibilizada. Eventual ressarcimento deve ser limitado à tabela estabelecida pelo plano de saúde, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, e do Regulamento. Cabe ressaltar que o contrato de seguro-saúde é bilateral e sinalagmático, ou seja, além de pressupor a declaração de vontade das partes, deve haver equivalência entre a prestação e a contraprestação ajustadas. DEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao juízo de origem À agravada para apresentar contrarrazões. Publique-se. Intime-se. Brasília-DF, 19 de dezembro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator