Tribunal: TJDFT
Processo: 0720851-13.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0720851-13.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: RACKEL FRANCISCA LIRA BORGES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer combinada com pedido de indenização por danos morais no 0704715-20.2024.8.07.0006, movida em desfavor da RACKEL FRANCISCA LIRA BORGES. A decisão agravada deferiu requerimento de tutela antecipada de urgência formulado pela agravante para que o plano de saúde réu autorize e arque com os custos do tratamento da agravante, conforme prescrição do cirurgião dentista que a assiste, incluindo procedimentos e materiais (ID 194885674): “Recebo a emenda. Retifique-se o valor da causa para R$ 30.000,00, considerando o orçamento juntado ao ID. 194844372. Trata-se de pedido de tutela provisória de urgência, de natureza antecipatória, ajuizada por RACKEL FRANCISCA LIRA BORGES contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE pleiteando que a ré autorize e custeie o tratamento médico e equipamentos correlatos indicados pelo dentista assistente, bem como os honorários do cirurgião. Narra a parte autora ter sido diagnosticada com quaro severo de disfunção da ATM – articulação temporomandibular e, diante deste diagnóstico, o cirurgião buco-maxilo facial solicitou a realização da cirurgia ortognática para reconstrução óssea, com urgência. Afirma, contudo, que o plano de saúde réu negou o custeio do procedimento e materiais para a realização do procedimento. Após arrazoado jurídico, é formulado pedido de tutela de urgência antecipada para que todos os tratamentos e equipamentos sejam fornecidos à autora. É o relato do necessário. Decido. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão Passo a apreciar a tutela requerida. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Ambos os requisitos se encontram presentes na situação em apreço. Vejamos. Há nos autos prova do vínculo contratual com a ré, sob contrato de plano ambulatorial hospitalar com obstetrícia (Id. 123254993). Verifica-se, ainda a negativa do plano em custear o tratamento indicado (Id. 123254976). Há, ainda, demonstração, ainda que perfunctória, de que não há profissional credenciado na rede da Sul America. Demonstrada, portanto, a probabilidade do direito da autora. O aspecto fundamental e emergencial do tratamento é demonstrado pela delicada situação de saúde da autora, a qual deve, o quanto antes ser submetida a tratamento médico especializado. O acervo probatório demonstra tal condição. Vejamos. Consta no relatório médico elaborado pelo cirurgião buco maxilo- facial, Dr. Frederico Rodger: “A paciente FRANCISCA LIRA BORGES, necessita em caréter de urgência realizar a cirurgia porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulistmo e atrofia dos maxilares que dificulta a matisgação, o que pode acarretar graves problemas no trato digestivo. Além disso paciente possui refluxo e é portadora de lúpus, há em tratamento desde 2010. Sua deficiência funcional é resultado do processo contínuo de reabsorção óssea da maxila e mandíbula, ocasionada pela perda total dos elementos dentários (edentulismo) associada à reabsorção severa de todo o osso alveolar da maxila, com altura mínima inferior a 4 mm em sua região posterior. O seio maxilar apresenta-se bastante pneumatizado, com extensão inclusive para região anterior, próximo a abertura piriforme. A mandíbula mostra áreas de reabsorção moderada a severa do lado esquerdo.” (destacou-se). Há, ainda, parecer técnico juntado ao ID. 191970372, a ratificar a necessidade e urgência na realização do procedimento. Verifica-se, portanto, que o quadro clínico da autora a faz suportar fortes dores e dificuldade de mastigação. Embora não conste no documento emitido pelo plano de saúde as razões para a negativa de custeio da cirurgia, urge salientar que se firma a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor. Além disso, o procedimento indicado encontra-se previsto no rol de cobertura estabelecido pela Resolução Normativa no 465/202, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (artigo 19, inciso VIII). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. Colaciono julgado desta corte neste sentido. DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. DETERMINAÇÃO DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APLICAÇÃO DA REGRA GERAL. ART. 85, § 2o, DO CPC. APELO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos de previsão contratual e considerando o regulamentado pela Resolução ANS n. 428/2017, cuja interpretação dos arts. 5o e 22 exige exegese no sentido de verificar a exceção, somente, no que diz respeito à necessidade de cirurgião-dentista para a prescrição e a execução do procedimento de cirurgia buco-maxilo-facial, a seguradora de plano de saúde é obrigada a autorizar e a custear tratamento deste procedimento. 2. O art. 85, § 2o, do CPC dispõe que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez por cento (10%) e o máximo de vinte por cento (20%) sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. 2.1. Diante da existência de uma das bases de cálculo previstas no art. 85, § 2o, do CPC, qual seja o valor da causa, fica afastada a aplicação de parâmetros subsidiários. 3. Apelo CONHECIDO PARCIALMENTE e NÃO PROVIDO. Honorários majorados (art. 85, §11, do CPC). (Acórdão 1314328, 07119163020198070009, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no DJE: 18/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)A medida é reversível haja vista que, caso improcedente o pedido, o plano de saúde réu poderá requerer a restituição dos valores. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. ÔNUS DA PROVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1. Compete ao médico assistente e não ao plano de saúde estabelecer qual a técnica médica e os materiais cirúrgicos a serem utilizados no tratamento do paciente e incumbe à operadora do plano, apenas, estabelecer limitação à cobertura de procedimentos ou excluir o tratamento de determinadas moléstias, desde que observados os limites legalmente impostos ao setor. 2. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis à realização cirurgia buco-maxilar, através de técnica médica recomendada pelo médico assistente. 3. Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus da prova quanto a eventual incongruência técnico-médica dos materiais exigidos pelo médico assistente da consumidora, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil. 4. A recusa indevida de cobertura de materiais médicos que inviabiliza a realização de procedimento cirúrgico enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1316451, 07042834320208070005, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 3/2/2021, publicado no DJE: 24/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Conclui-se, portanto, que deverá o plano réu cobrir integralmente e sem limitação o tratamento e os equipamentos correlatos prescritos à autora, bem como os honorários do cirurgião. Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA e DETERMINO que o plano de saúde réu autorize e arque com os custos do tratamento de RACKEL FRANCISCA LIRA BORGES, CPF: 920.391.541-91, conforme prescrição do cirurgião dentista que a assiste, incluindo procedimentos e materiais (ID. 191970370). Prazo: 10 (DEZ) DIAS, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (mil reais) com limite provisório de R$ 50.000,00. URGENTE. Expeça-se. Após 10 dias, não ocorrendo o cumprimento da liminar, deverá a autora comunicar imediatamente o Juízo para adoção de todas as providências cabíveis indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias, art. 139, inc. IV do CPC. Isto sem prejuízo de aplicação de multa de até 20% sobre o valor da causa por ato atentatório à dignidade da justiça, art. 77, inc. IV do CPC. No mais, a petição inicial preenche os requisitos mínimos exigidos pela lei e não é o caso de improcedência liminar do pedido. Não será designada audiência de conciliação/mediação. Em demandas da mesma natureza que tramitam neste juízo a referida audiência apenas está por retardar a prestação jurisdicional. Da mesma forma que a composição deve ser buscada, a parte tem direito de obter a solução do mérito em tempo razoável, nos termos do artigo 4o do CPC e 5o, inciso LXXVIII, CF/88. A designação de audiência de conciliação, por mera formalidade, atenta contra os valores da conciliação e do princípio da duração razoável do processo. Não se pode permitir a violação do princípio constitucional e direito fundamental da duração razoável do processo, quando se verifica que o ato processual não apresenta, concretamente, qualquer efetividade. Não há que se cogitar em prejuízo, tendo em vista que as partes, no curso do processo, podem manifestar interesse na conciliação e, neste caso, será designada, a qualquer tempo, audiência por este Juízo. Cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 dias, cujo termo inicial será a data prevista no art. 231 c.c art. 335, inciso III, do CPC.” Em suas razões, a Sul América Companhia de Seguro Saúde pede a concessão de efeito suspensivo, de modo a obstar o curso da ação até o julgamento deste recurso, na forma do art. 1.019, I, do CPC. No mérito, requer a reforma da decisão de ID.194885674, proferida em 1o grau, com o provimento do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito, na forma prevista no artigo 300 do CPC, uma vez que houve recusa pela junta médica. Afirma que a Lei no 14.454/22 não alterou a Lei no 9.656/98, pois a nova lei, ratificou que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, permanece sendo estabelecida em norma editada pela ANS e, em seu art. 10o, §13, estabeleceu critérios para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol. Como se nota, a lei não tratou dos procedimentos e eventos em saúde já cobertos e previstos na Resolução Normativa n.o 465/2021 e alterações posteriores, bem como manteve hígida a necessidade de cumprimento dos critérios de cobertura delineados nas Diretrizes de Utilização – DUT regularmente editadas e revisitadas pela ANS. Conforme a Lei 14.454/2022, em seu art. 10o, §13, estabelece critérios para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol, desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Sustenta que, conforme parecer médico assistente da Operadora de Saúde, a proposta da placa customizada implantável solicitada para reabilitação dentária, bem como demais materiais utilizados para a instalação deste dispositivo, pode ser considerada procedimento de natureza odontológica ou vinculado a esta e sem obrigatoriedade para planos de segmentação hospitalar. Argumenta que, ainda que a cirurgia e materiais pleiteados estejam registrados na Anvisa, é importante destacar que o rol taxativo que rege os planos de saúde é o da ANS e não o da Anvisa, e ainda, cumpre salientar que tratam-se de autarquias totalmente distintas entre si, sendo assim, ainda que registrado na Anvisa o medicamento, não cabe à Agravante o seu custeio, uma vez que não constante no rol da ANS, que é taxativo e, portanto, sem cobertura contratual. Assevera que o julgamento do REsp 1.733.013/PR, ocorreu a superação do entendimento de que o rol da ANS seria exemplificativo, passando-se a entender que o referido rol é taxativo, devendo ser aplicado tal entendimento aos casos que discutam tal matéria. Nesse sentido destaca-se que, conforme recentíssima decisão proferida em 08/06/2022 do STJ no EREsp 1.886.929 / SP e EREsp no 1889704 / SP, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator Luis Felipe Salomão, estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; e que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. Aduz que o que se observa no presente caso, é que parece uma tentativa falha de obter atendimento e custeio da cirurgia em rede não credenciada à agravante, tendo a agravada escolhido nosocômio de sua preferência para realização do procedimento, e agora busca o judiciário. Não cabe à agravante custear a cirurgia, realizada com prestador não credenciado. Ademais, conforme já dito e repetido, a agravada optando, por livre e espontânea vontade, realizar a cirurgia na forma particular, não há que falar em nenhum reembolso remanescente, e muito menos reembolso integral. A Operadora de Saúde, prevê o reembolso de despesas médicas a cirurgia pelo contrato, todavia, também observando-se os limites contratuais, não havendo que se falar, portanto, em nenhum reembolso ou custeio, seja ele parcial ou integral, devendo ser revogada a liminar. Alega que a modalidade de reembolso, corresponde a despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus Dependentes Segurados. Ademais, na remota e absurda hipótese que se entendesse devido qualquer reembolso a agravada, ressalta-se que, os valores acordados de forma particular entre o paciente e o médico, não guardam qualquer relação com os valores reembolsados, devendo-se também respeitar os limites contratuais. Por fim, alega que foi deferida tutela de urgência a fim de compelir a agravante, para cumprimento em 10 (dez) dias, a contar da intimação da presente decisão, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 5.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento, até o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Todavia, além de estipular um valor absurdo a título de multa, a decisão estabeleceu um prazo exíguo para cumprimento da obrigação. De plano, Exa., visualiza-se flagrante falta de razoabilidade, tanto na ausência de prazo razoável prazo para cumprimento da obrigação, quanto no valor da multa. De fato, estabelecer astreintes até o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) ultrapassa os limites do bom senso. Desta feita, tendo em vista que a liminar já foi devidamente e integralmente cumprida, não há necessidade alguma de imposição de astreintes, devendo sua aplicação ser afastada. É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo e sendo dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, § 5o, do CPC, por se tratar de autos eletrônicos na origem. O agravante recolheu o preparo (ID 59394047 e 59394046). Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. Os autos de origem referem-se à ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos morais, ajuizada pela agravada contra a agravante, na qual busca que a requerida seja compelida a realizar, imediatamente, o procedimento indicado no relatório médico acostados aos autos, que foi negado pelo plano de saúde. Dos autos originários, observa-se que a agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela agravante e possui diagnóstico de edentulismo e atrofia dos maxilares que dificulta a matisgação. Conforme relatório médico elaborado pelo cirurgião buco maxilo- facial, Dr. Frederico Rodger: “A paciente FRANCISCA LIRA BORGES, necessita em caréter de urgência realizar a cirurgia porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulistmo e atrofia dos maxilares que dificulta a matisgação, o que pode acarretar graves problemas no trato digestivo. Além disso paciente possui refluxo e é portadora de lúpus, há em tratamento desde 2010. Sua deficiência funcional é resultado do processo contínuo de reabsorção óssea da maxila e mandíbula, ocasionada pela perda total dos elementos dentários (edentulismo) associada à reabsorção severa de todo o osso alveolar da maxila, com altura mínima inferior a 4 mm em sua região posterior. O seio maxilar apresenta-se bastante pneumatizado, com extensão inclusive para região anterior, próximo a abertura piriforme. A mandíbula mostra áreas de reabsorção moderada a severa do lado esquerdo.” (destacou-se). Há, ainda, parecer técnico juntado ao ID. 191970372, a ratificar a necessidade e urgência na realização do procedimento. Devido a esses problemas, o profissional assistente que acompanha a agravada solicitou a realização de procedimento cirúrgico, com reconstrução óssea da atrofia existente, “com uma prótese de titânio sob medida, que restabelece de imediato as funções mastigatórias e sintomatologia dolorosa das maxilares atróficos”. A pertinência do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos pelo profissional assistente foram questionados pela operadora do plano de saúde, motivo pelo qual foi formada junta médica/odontológica para dirimir a controvérsia técnico-assistencial acerca dos procedimentos prescritos nos termos do disposto no art. 6o da Resolução Normativa n. 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O parecer da junta médica/odontológica elaborado pela agravante divergiu do pedido formulado e negou a autorização para o procedimento. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do profissional assistente, tendo em vista que conhecedor dos detalhes e das peculiaridades do caso de sua paciente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. O procedimento requerido pela agravada foi prescrito e justificado pelo profissional que a acompanha, com a indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico. Ressalte-se que, não obstante o caso concreto tenha passado por avaliação de junta médica/odontológica da operadora agravante, a conclusão desta não pode prevalecer sobre a manifestação do profissional que acompanha o quadro clínico da agravada com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades. Confiram-se os seguintes julgados do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO NA ORIGEM. CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE DOIS PROCEDIMENTOS. CARÁTER URGENTE. ANÁLISE DE JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO MÉDICO DA AGRAVANTE. CONSTATAÇÃO DAS EXIGÊNCIAS DO ART. 300, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. (...) 2. No caso dos autos, requer a autora/agravante a Tutela de Urgência para compelir a ré/agravada a custear procedimento cirúrgico indispensável à recorrente. 3. A operadora agravada se submete aos regramentos dispostos na Lei n. 9.656/1998, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece, em seu art. 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 4. No caso em exame, há declaração do médico o qual acompanha a recorrente no sentido de indicar que ela corre riscos consideráveis de ter lesões permanentes e irreparáveis, caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico do qual necessita. Cumpre registrar, também, que, em que pese o caso autoral tenha passado por avaliação de junta médica da operadora ré, deve ser privilegiada, entretanto, a manifestação do médico que acompanha com proximidade o caso da agravante, sendo ele conhecedor dos detalhes e de suas peculiaridades. Tal preponderância dessa manifestação do profissional que acompanha a recorrente guarda relação direta com a própria disposição do mencionado art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. (...) 7. Recurso conhecido e provido para determinar à agravada que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico completo do qual necessita a autora/agravante, conforme relatórios médicos acostados aos autos originais.” (07308067320218070000, Relatora: Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, DJE: 01/02/2022) - g.n. “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. TIREOIDECTOMIA TOTAL E OUTROS PROCEDIMENTOS. TRATAMENTO NECESSÁRIO. AUTORIZAÇÃO. CARÁTER EMERGENCIAL. DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA LIMINAR. MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES. POSSIBILIDADE. ART. 300, § 1o, DO CPC. CAUÇÃO. FACULDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) 2. Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, deve prevalecer o relatório exarado pelo médico assistente, profissional que acompanha o estado clínico do paciente e possui capacidade de estabelecer o tipo de tratamento mais adequado. Nesse caso, considerando-se que a recusa de cobertura do plano de saúde ocorreu estritamente em razão da controvérsia sobre a pertinência dos procedimentos e equipamentos prescritos pelo médico assistente, verifica-se que se revela, de plano, a probabilidade do direito do autor ao pleitear as autorizações necessárias para seu tratamento. (...) 6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.” (07152604620198070000, Relatora: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 13/02/2020) - g.n. Saliente-se que a negativa de utilização dos materiais expressamente indicados pelo profissional que acompanha o paciente como indispensáveis para o sucesso do procedimento, como na hipótese dos autos, é conduta abusiva e pode ser entendida como recusa velada. Na mesma linha, vejamos os precedentes deste Tribunal de Justiça: “DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. DECISÃO REFORMADA. 1. O autor ingressou com ação devido à negativa parcial do plano de saúde em arcar com todos os materiais necessários para a realização de cirurgia ortognática, em razão de "deformidade dento-esquelética tipo classe III de Angle caracterizada por retrusão maxilar e mandibular severas e mento recessivo", conforme disposto no relatório médico emitido por seu cirurgião. A solicitação médica de reanálise do pedido de autorização traz urgência e reitera que "o paciente apresenta quadro de apneia obstrutiva do sono moderada/grave, que compromete muito sua qualidade de vida, além de uma maloclusão esquelética que lhe causa sobrecarga e dores nas articulações têmporo-mandibulares". 2. Conforme se observa dos documentos juntados aos autos, o dentista que acompanha o autor apresentou relatório médico, embasado em literatura específica, onde explica o seu quadro clínico, o que deverá ser feito e a justificativa de todos os materiais necessários, tendo, inclusive, requerido a presença de um representante do plano de saúde para que acompanhasse a utilização os materiais solicitados. 3. Embora a ré tenha juntado parecer para desempate técnico realizado por cirurgião especializado, integrante do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, não cabe a ela indagar a adequação ou não do procedimento e materiais determinado pelo profissional de saúde, que detém a formação técnica adequada e acompanha pessoalmente o autor. 4. Portanto, revela-se abusiva a negativa da ré, baseando-se na alegação de que os materiais seriam desnecessários, uma vez que está a negar ao consumidor a contraprestação devida, que é inerente à natureza do contrato estabelecido entre as partes, o que afronta o art. 51, §1o, do CDC. 5. Agravo conhecido e provido.” (07205541620188070000, Relator: Sebastião Coelho, 5a Turma Cível, DJE: 08/03/2019). “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE PAGAMENTO DE MATERIAL. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Presentes a probabilidade do direito alegado, consiste na aparente ilegalidade da recusa de custeio dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico que acompanha o recorrente, e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação, evidenciado pela necessidade urgente da cirurgia para aliviar o sofrimento diário do agravante, impõe-se a reforma da decisão agravada, para que seja deferida, em grau recursal, a antecipação de tutela pleiteada, determinando-se que o plano de saúde autorize e custeie a realização de cirurgia boco-maxilo-facial, com o fornecimento dos materiais solicitados pelo profissional que acompanha o recorrente. 2. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado.” (0036424-16.2016.8.07.0000, Relator: Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 27/03/2017). Em que pesem as alegações da agravante, no sentido de que não restou evidenciada nenhuma situação de urgência ou emergência eis que se trata de procedimento eletivo, o caráter de urgência para a realização do procedimento cirúrgico foi expressamente consignado no relatório do profissional que acompanha a paciente. Constatada a presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, a decisão da origem deve ser mantida. Indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 23 de maio de 2024. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0720851-13.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: RACKEL FRANCISCA LIRA BORGES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer combinada com pedido de indenização por danos morais no 0704715-20.2024.8.07.0006, movida em desfavor da RACKEL FRANCISCA LIRA BORGES. A decisão agravada deferiu requerimento de tutela antecipada de urgência formulado pela agravante para que o plano de saúde réu autorize e arque com os custos do tratamento da agravante, conforme prescrição do cirurgião dentista que a assiste, incluindo procedimentos e materiais (ID 194885674): “Recebo a emenda. Retifique-se o valor da causa para R$ 30.000,00, considerando o orçamento juntado ao ID. 194844372. Trata-se de pedido de tutela provisória de urgência, de natureza antecipatória, ajuizada por RACKEL FRANCISCA LIRA BORGES contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE pleiteando que a ré autorize e custeie o tratamento médico e equipamentos correlatos indicados pelo dentista assistente, bem como os honorários do cirurgião. Narra a parte autora ter sido diagnosticada com quaro severo de disfunção da ATM – articulação temporomandibular e, diante deste diagnóstico, o cirurgião buco-maxilo facial solicitou a realização da cirurgia ortognática para reconstrução óssea, com urgência. Afirma, contudo, que o plano de saúde réu negou o custeio do procedimento e materiais para a realização do procedimento. Após arrazoado jurídico, é formulado pedido de tutela de urgência antecipada para que todos os tratamentos e equipamentos sejam fornecidos à autora. É o relato do necessário. Decido. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão Passo a apreciar a tutela requerida. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Ambos os requisitos se encontram presentes na situação em apreço. Vejamos. Há nos autos prova do vínculo contratual com a ré, sob contrato de plano ambulatorial hospitalar com obstetrícia (Id. 123254993). Verifica-se, ainda a negativa do plano em custear o tratamento indicado (Id. 123254976). Há, ainda, demonstração, ainda que perfunctória, de que não há profissional credenciado na rede da Sul America. Demonstrada, portanto, a probabilidade do direito da autora. O aspecto fundamental e emergencial do tratamento é demonstrado pela delicada situação de saúde da autora, a qual deve, o quanto antes ser submetida a tratamento médico especializado. O acervo probatório demonstra tal condição. Vejamos. Consta no relatório médico elaborado pelo cirurgião buco maxilo- facial, Dr. Frederico Rodger: “A paciente FRANCISCA LIRA BORGES, necessita em caréter de urgência realizar a cirurgia porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulistmo e atrofia dos maxilares que dificulta a matisgação, o que pode acarretar graves problemas no trato digestivo. Além disso paciente possui refluxo e é portadora de lúpus, há em tratamento desde 2010. Sua deficiência funcional é resultado do processo contínuo de reabsorção óssea da maxila e mandíbula, ocasionada pela perda total dos elementos dentários (edentulismo) associada à reabsorção severa de todo o osso alveolar da maxila, com altura mínima inferior a 4 mm em sua região posterior. O seio maxilar apresenta-se bastante pneumatizado, com extensão inclusive para região anterior, próximo a abertura piriforme. A mandíbula mostra áreas de reabsorção moderada a severa do lado esquerdo.” (destacou-se). Há, ainda, parecer técnico juntado ao ID. 191970372, a ratificar a necessidade e urgência na realização do procedimento. Verifica-se, portanto, que o quadro clínico da autora a faz suportar fortes dores e dificuldade de mastigação. Embora não conste no documento emitido pelo plano de saúde as razões para a negativa de custeio da cirurgia, urge salientar que se firma a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor. Além disso, o procedimento indicado encontra-se previsto no rol de cobertura estabelecido pela Resolução Normativa no 465/202, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (artigo 19, inciso VIII). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. Colaciono julgado desta corte neste sentido. DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. DETERMINAÇÃO DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APLICAÇÃO DA REGRA GERAL. ART. 85, § 2o, DO CPC. APELO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos de previsão contratual e considerando o regulamentado pela Resolução ANS n. 428/2017, cuja interpretação dos arts. 5o e 22 exige exegese no sentido de verificar a exceção, somente, no que diz respeito à necessidade de cirurgião-dentista para a prescrição e a execução do procedimento de cirurgia buco-maxilo-facial, a seguradora de plano de saúde é obrigada a autorizar e a custear tratamento deste procedimento. 2. O art. 85, § 2o, do CPC dispõe que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez por cento (10%) e o máximo de vinte por cento (20%) sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. 2.1. Diante da existência de uma das bases de cálculo previstas no art. 85, § 2o, do CPC, qual seja o valor da causa, fica afastada a aplicação de parâmetros subsidiários. 3. Apelo CONHECIDO PARCIALMENTE e NÃO PROVIDO. Honorários majorados (art. 85, §11, do CPC). (Acórdão 1314328, 07119163020198070009, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no DJE: 18/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)A medida é reversível haja vista que, caso improcedente o pedido, o plano de saúde réu poderá requerer a restituição dos valores. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. ÔNUS DA PROVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1. Compete ao médico assistente e não ao plano de saúde estabelecer qual a técnica médica e os materiais cirúrgicos a serem utilizados no tratamento do paciente e incumbe à operadora do plano, apenas, estabelecer limitação à cobertura de procedimentos ou excluir o tratamento de determinadas moléstias, desde que observados os limites legalmente impostos ao setor. 2. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis à realização cirurgia buco-maxilar, através de técnica médica recomendada pelo médico assistente. 3. Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus da prova quanto a eventual incongruência técnico-médica dos materiais exigidos pelo médico assistente da consumidora, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil. 4. A recusa indevida de cobertura de materiais médicos que inviabiliza a realização de procedimento cirúrgico enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1316451, 07042834320208070005, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 3/2/2021, publicado no DJE: 24/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Conclui-se, portanto, que deverá o plano réu cobrir integralmente e sem limitação o tratamento e os equipamentos correlatos prescritos à autora, bem como os honorários do cirurgião. Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA e DETERMINO que o plano de saúde réu autorize e arque com os custos do tratamento de RACKEL FRANCISCA LIRA BORGES, CPF: 920.391.541-91, conforme prescrição do cirurgião dentista que a assiste, incluindo procedimentos e materiais (ID. 191970370). Prazo: 10 (DEZ) DIAS, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (mil reais) com limite provisório de R$ 50.000,00. URGENTE. Expeça-se. Após 10 dias, não ocorrendo o cumprimento da liminar, deverá a autora comunicar imediatamente o Juízo para adoção de todas as providências cabíveis indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias, art. 139, inc. IV do CPC. Isto sem prejuízo de aplicação de multa de até 20% sobre o valor da causa por ato atentatório à dignidade da justiça, art. 77, inc. IV do CPC. No mais, a petição inicial preenche os requisitos mínimos exigidos pela lei e não é o caso de improcedência liminar do pedido. Não será designada audiência de conciliação/mediação. Em demandas da mesma natureza que tramitam neste juízo a referida audiência apenas está por retardar a prestação jurisdicional. Da mesma forma que a composição deve ser buscada, a parte tem direito de obter a solução do mérito em tempo razoável, nos termos do artigo 4o do CPC e 5o, inciso LXXVIII, CF/88. A designação de audiência de conciliação, por mera formalidade, atenta contra os valores da conciliação e do princípio da duração razoável do processo. Não se pode permitir a violação do princípio constitucional e direito fundamental da duração razoável do processo, quando se verifica que o ato processual não apresenta, concretamente, qualquer efetividade. Não há que se cogitar em prejuízo, tendo em vista que as partes, no curso do processo, podem manifestar interesse na conciliação e, neste caso, será designada, a qualquer tempo, audiência por este Juízo. Cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 dias, cujo termo inicial será a data prevista no art. 231 c.c art. 335, inciso III, do CPC.” Em suas razões, a Sul América Companhia de Seguro Saúde pede a concessão de efeito suspensivo, de modo a obstar o curso da ação até o julgamento deste recurso, na forma do art. 1.019, I, do CPC. No mérito, requer a reforma da decisão de ID.194885674, proferida em 1o grau, com o provimento do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito, na forma prevista no artigo 300 do CPC, uma vez que houve recusa pela junta médica. Afirma que a Lei no 14.454/22 não alterou a Lei no 9.656/98, pois a nova lei, ratificou que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, permanece sendo estabelecida em norma editada pela ANS e, em seu art. 10o, §13, estabeleceu critérios para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol. Como se nota, a lei não tratou dos procedimentos e eventos em saúde já cobertos e previstos na Resolução Normativa n.o 465/2021 e alterações posteriores, bem como manteve hígida a necessidade de cumprimento dos critérios de cobertura delineados nas Diretrizes de Utilização – DUT regularmente editadas e revisitadas pela ANS. Conforme a Lei 14.454/2022, em seu art. 10o, §13, estabelece critérios para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol, desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Sustenta que, conforme parecer médico assistente da Operadora de Saúde, a proposta da placa customizada implantável solicitada para reabilitação dentária, bem como demais materiais utilizados para a instalação deste dispositivo, pode ser considerada procedimento de natureza odontológica ou vinculado a esta e sem obrigatoriedade para planos de segmentação hospitalar. Argumenta que, ainda que a cirurgia e materiais pleiteados estejam registrados na Anvisa, é importante destacar que o rol taxativo que rege os planos de saúde é o da ANS e não o da Anvisa, e ainda, cumpre salientar que tratam-se de autarquias totalmente distintas entre si, sendo assim, ainda que registrado na Anvisa o medicamento, não cabe à Agravante o seu custeio, uma vez que não constante no rol da ANS, que é taxativo e, portanto, sem cobertura contratual. Assevera que o julgamento do REsp 1.733.013/PR, ocorreu a superação do entendimento de que o rol da ANS seria exemplificativo, passando-se a entender que o referido rol é taxativo, devendo ser aplicado tal entendimento aos casos que discutam tal matéria. Nesse sentido destaca-se que, conforme recentíssima decisão proferida em 08/06/2022 do STJ no EREsp 1.886.929 / SP e EREsp no 1889704 / SP, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator Luis Felipe Salomão, estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; e que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. Aduz que o que se observa no presente caso, é que parece uma tentativa falha de obter atendimento e custeio da cirurgia em rede não credenciada à agravante, tendo a agravada escolhido nosocômio de sua preferência para realização do procedimento, e agora busca o judiciário. Não cabe à agravante custear a cirurgia, realizada com prestador não credenciado. Ademais, conforme já dito e repetido, a agravada optando, por livre e espontânea vontade, realizar a cirurgia na forma particular, não há que falar em nenhum reembolso remanescente, e muito menos reembolso integral. A Operadora de Saúde, prevê o reembolso de despesas médicas a cirurgia pelo contrato, todavia, também observando-se os limites contratuais, não havendo que se falar, portanto, em nenhum reembolso ou custeio, seja ele parcial ou integral, devendo ser revogada a liminar. Alega que a modalidade de reembolso, corresponde a despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus Dependentes Segurados. Ademais, na remota e absurda hipótese que se entendesse devido qualquer reembolso a agravada, ressalta-se que, os valores acordados de forma particular entre o paciente e o médico, não guardam qualquer relação com os valores reembolsados, devendo-se também respeitar os limites contratuais. Por fim, alega que foi deferida tutela de urgência a fim de compelir a agravante, para cumprimento em 10 (dez) dias, a contar da intimação da presente decisão, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 5.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento, até o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Todavia, além de estipular um valor absurdo a título de multa, a decisão estabeleceu um prazo exíguo para cumprimento da obrigação. De plano, Exa., visualiza-se flagrante falta de razoabilidade, tanto na ausência de prazo razoável prazo para cumprimento da obrigação, quanto no valor da multa. De fato, estabelecer astreintes até o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) ultrapassa os limites do bom senso. Desta feita, tendo em vista que a liminar já foi devidamente e integralmente cumprida, não há necessidade alguma de imposição de astreintes, devendo sua aplicação ser afastada. É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo e sendo dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, § 5o, do CPC, por se tratar de autos eletrônicos na origem. O agravante recolheu o preparo (ID 59394047 e 59394046). Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. Os autos de origem referem-se à ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos morais, ajuizada pela agravada contra a agravante, na qual busca que a requerida seja compelida a realizar, imediatamente, o procedimento indicado no relatório médico acostados aos autos, que foi negado pelo plano de saúde. Dos autos originários, observa-se que a agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela agravante e possui diagnóstico de edentulismo e atrofia dos maxilares que dificulta a matisgação. Conforme relatório médico elaborado pelo cirurgião buco maxilo- facial, Dr. Frederico Rodger: “A paciente FRANCISCA LIRA BORGES, necessita em caréter de urgência realizar a cirurgia porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulistmo e atrofia dos maxilares que dificulta a matisgação, o que pode acarretar graves problemas no trato digestivo. Além disso paciente possui refluxo e é portadora de lúpus, há em tratamento desde 2010. Sua deficiência funcional é resultado do processo contínuo de reabsorção óssea da maxila e mandíbula, ocasionada pela perda total dos elementos dentários (edentulismo) associada à reabsorção severa de todo o osso alveolar da maxila, com altura mínima inferior a 4 mm em sua região posterior. O seio maxilar apresenta-se bastante pneumatizado, com extensão inclusive para região anterior, próximo a abertura piriforme. A mandíbula mostra áreas de reabsorção moderada a severa do lado esquerdo.” (destacou-se). Há, ainda, parecer técnico juntado ao ID. 191970372, a ratificar a necessidade e urgência na realização do procedimento. Devido a esses problemas, o profissional assistente que acompanha a agravada solicitou a realização de procedimento cirúrgico, com reconstrução óssea da atrofia existente, “com uma prótese de titânio sob medida, que restabelece de imediato as funções mastigatórias e sintomatologia dolorosa das maxilares atróficos”. A pertinência do procedimento cirúrgico e dos materiais prescritos pelo profissional assistente foram questionados pela operadora do plano de saúde, motivo pelo qual foi formada junta médica/odontológica para dirimir a controvérsia técnico-assistencial acerca dos procedimentos prescritos nos termos do disposto no art. 6o da Resolução Normativa n. 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O parecer da junta médica/odontológica elaborado pela agravante divergiu do pedido formulado e negou a autorização para o procedimento. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do profissional assistente, tendo em vista que conhecedor dos detalhes e das peculiaridades do caso de sua paciente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. O procedimento requerido pela agravada foi prescrito e justificado pelo profissional que a acompanha, com a indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico. Ressalte-se que, não obstante o caso concreto tenha passado por avaliação de junta médica/odontológica da operadora agravante, a conclusão desta não pode prevalecer sobre a manifestação do profissional que acompanha o quadro clínico da agravada com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades. Confiram-se os seguintes julgados do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO NA ORIGEM. CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE DOIS PROCEDIMENTOS. CARÁTER URGENTE. ANÁLISE DE JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO MÉDICO DA AGRAVANTE. CONSTATAÇÃO DAS EXIGÊNCIAS DO ART. 300, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. (...) 2. No caso dos autos, requer a autora/agravante a Tutela de Urgência para compelir a ré/agravada a custear procedimento cirúrgico indispensável à recorrente. 3. A operadora agravada se submete aos regramentos dispostos na Lei n. 9.656/1998, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece, em seu art. 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 4. No caso em exame, há declaração do médico o qual acompanha a recorrente no sentido de indicar que ela corre riscos consideráveis de ter lesões permanentes e irreparáveis, caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico do qual necessita. Cumpre registrar, também, que, em que pese o caso autoral tenha passado por avaliação de junta médica da operadora ré, deve ser privilegiada, entretanto, a manifestação do médico que acompanha com proximidade o caso da agravante, sendo ele conhecedor dos detalhes e de suas peculiaridades. Tal preponderância dessa manifestação do profissional que acompanha a recorrente guarda relação direta com a própria disposição do mencionado art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. (...) 7. Recurso conhecido e provido para determinar à agravada que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico completo do qual necessita a autora/agravante, conforme relatórios médicos acostados aos autos originais.” (07308067320218070000, Relatora: Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, DJE: 01/02/2022) - g.n. “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. TIREOIDECTOMIA TOTAL E OUTROS PROCEDIMENTOS. TRATAMENTO NECESSÁRIO. AUTORIZAÇÃO. CARÁTER EMERGENCIAL. DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA LIMINAR. MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES. POSSIBILIDADE. ART. 300, § 1o, DO CPC. CAUÇÃO. FACULDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) 2. Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, deve prevalecer o relatório exarado pelo médico assistente, profissional que acompanha o estado clínico do paciente e possui capacidade de estabelecer o tipo de tratamento mais adequado. Nesse caso, considerando-se que a recusa de cobertura do plano de saúde ocorreu estritamente em razão da controvérsia sobre a pertinência dos procedimentos e equipamentos prescritos pelo médico assistente, verifica-se que se revela, de plano, a probabilidade do direito do autor ao pleitear as autorizações necessárias para seu tratamento. (...) 6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.” (07152604620198070000, Relatora: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 13/02/2020) - g.n. Saliente-se que a negativa de utilização dos materiais expressamente indicados pelo profissional que acompanha o paciente como indispensáveis para o sucesso do procedimento, como na hipótese dos autos, é conduta abusiva e pode ser entendida como recusa velada. Na mesma linha, vejamos os precedentes deste Tribunal de Justiça: “DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. DECISÃO REFORMADA. 1. O autor ingressou com ação devido à negativa parcial do plano de saúde em arcar com todos os materiais necessários para a realização de cirurgia ortognática, em razão de "deformidade dento-esquelética tipo classe III de Angle caracterizada por retrusão maxilar e mandibular severas e mento recessivo", conforme disposto no relatório médico emitido por seu cirurgião. A solicitação médica de reanálise do pedido de autorização traz urgência e reitera que "o paciente apresenta quadro de apneia obstrutiva do sono moderada/grave, que compromete muito sua qualidade de vida, além de uma maloclusão esquelética que lhe causa sobrecarga e dores nas articulações têmporo-mandibulares". 2. Conforme se observa dos documentos juntados aos autos, o dentista que acompanha o autor apresentou relatório médico, embasado em literatura específica, onde explica o seu quadro clínico, o que deverá ser feito e a justificativa de todos os materiais necessários, tendo, inclusive, requerido a presença de um representante do plano de saúde para que acompanhasse a utilização os materiais solicitados. 3. Embora a ré tenha juntado parecer para desempate técnico realizado por cirurgião especializado, integrante do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, não cabe a ela indagar a adequação ou não do procedimento e materiais determinado pelo profissional de saúde, que detém a formação técnica adequada e acompanha pessoalmente o autor. 4. Portanto, revela-se abusiva a negativa da ré, baseando-se na alegação de que os materiais seriam desnecessários, uma vez que está a negar ao consumidor a contraprestação devida, que é inerente à natureza do contrato estabelecido entre as partes, o que afronta o art. 51, §1o, do CDC. 5. Agravo conhecido e provido.” (07205541620188070000, Relator: Sebastião Coelho, 5a Turma Cível, DJE: 08/03/2019). “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE PAGAMENTO DE MATERIAL. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Presentes a probabilidade do direito alegado, consiste na aparente ilegalidade da recusa de custeio dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico que acompanha o recorrente, e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação, evidenciado pela necessidade urgente da cirurgia para aliviar o sofrimento diário do agravante, impõe-se a reforma da decisão agravada, para que seja deferida, em grau recursal, a antecipação de tutela pleiteada, determinando-se que o plano de saúde autorize e custeie a realização de cirurgia boco-maxilo-facial, com o fornecimento dos materiais solicitados pelo profissional que acompanha o recorrente. 2. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado.” (0036424-16.2016.8.07.0000, Relator: Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 27/03/2017). Em que pesem as alegações da agravante, no sentido de que não restou evidenciada nenhuma situação de urgência ou emergência eis que se trata de procedimento eletivo, o caráter de urgência para a realização do procedimento cirúrgico foi expressamente consignado no relatório do profissional que acompanha a paciente. Constatada a presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, a decisão da origem deve ser mantida. Indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 23 de maio de 2024. Desembargador JOÃO EGMONT Relator