Tribunal: TJDFT
Processo: 0749514-69.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0749514-69.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUARIA CASEMBRAPA AGRAVADO: PATRICIA BITTENCOURT D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUÁRIA - CASEMBRAPA contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE CONHECIMENTO ajuizada por PATRÍCIA BITTENCOURT: “Recebo a emenda à inicial. Analiso as questões pendentes. (...) 3. Tutela de urgência Mesmo sem a análise conclusiva do pedido de gratuidade e do eventual recolhimento das custas, aprecio desde logo o pedido de tutela de urgência, pois envolve direito à saúde. Há entendimento jurisprudencial do STJ no sentido de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). A tese supra, contudo, foi superada pela Lei no 14.454/2022 (que alterou a Lei no 9.656/1998), que assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar - rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos legais, isto é: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. " Na hipótese vertente, verifico que o produto bomba de insulina e respectivos insumos não se encontram previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Assim, o pedido da autora envolve a ampliação do rol da ANS, pois a cobertura pleiteada não consta da listagem. A autora juntou, com a petição de emenda à inicial, Notas Técnicas NATJUS para sustentar que o produto e alguns dos insumos devem ser-lhe fornecidos, dada a existência de pareceres favoráveis dos referidos NATJUS, o que aponta para o enquadramento do caso no inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, acima transcrito. Alega, portanto, que há eficácia na utilização do produto, à luz da medicina baseada em evidências, e que o seu caso se enquadra no plano terapêutico adequado à ampliação do rol da ANS. Para a análise do caso, ainda que provisória, faz-se necessário examinar em quais circunstâncias fáticas os NATJUS, nas Notas Técnicas juntadas aos autos, recomendaram o fornecimento da bomba de insulina e respectivos insumos. Na Nota Técnica NATJUS 2897 – ID 215340013, consta o seguinte, a respeito da aprovação do fornecimento para uma criança de 7 anos de idade (destaquei): “Entre os pacientes que, mesmo com a combinação de análogos e otimização das doses utilizadas ainda persistem com hipoglicemia, especialmente a hipoglicemia grave, a utilização do sistema de infusão contínua de insulina (SICI, ou bomba de insulina), passa a ser necessário e indispensável. A Sociedade Brasileira de Diabettes ratifica a indicação primária de SICI ou bomba para neonatos, lactentes e crianças menores de seis anos, devido à dificuldade das várias aplicações e a necessidade de micro doses de insulina; e indicação secundária para casos de hipoglicemias graves, hipoglicemias noturnas frequentes, hipoglicemias despercebidas ou disautonomia.” A Nota Técnica NATJUS 127096 – ID 215340015, favorável ao fornecimento a uma jovem de 14 anos de idade, refere indicação semelhante (destaquei): “A Sociedade Brasileira de Diabetes ratifica a indicação primária para neonatos, lactentes e crianças menores de seis anos, devido à necessidade de micro doses de insulina; e indicação secundária para casos de hipoglicemias graves, hipoglicemias noturnas frequentes, hipoglicemias despercebidas ou disautonomia, que é a falta de percepção da sintomatologia clínica pela ausência de resposta neuroadrenérgica (caracterizada pela liberação de hormônios como adrenalina e noradrenalina). A utilização do sistema de monitorização contínua deve ser prescrita com critérios e indicações formais, tais como: hipoglicemia grave, situação em que os pacientes necessitam da ajuda de terceiros para resolução do quadro; gravidez, favorecimento ao controle rigoroso materno e garante a saúde do recém-nascido; fenômeno do alvorecer, elevação da glicemia na metade da madrugada que requer dois tipos de infusão de insulina durante o período da noite; variabilidade glicêmica; crianças menores de seis anos, pela dificuldade das várias aplicações e uso de microdoses.” Na Nota Técnica NATJUS 262909 – ID 215340017, consta parecer favorável para um homem de 45 anos, referindo-se que “A segurança e a eficácia do uso de SICI são altamente dependentes de seleção adequada do paciente.” e que, no caso concreto (negritei):" “Conclusão: CONSIDERANDO-SE que o paciente possui DM tipo 1 conforme laudo do especilaista; CONSIDERANDO-SE que de acordo com o mesmo laudo o paciente desenvolveu retinopatia diabética proliferativa, que é uma das complicações do DM 1; CONSIDERANDO-SE , que apesar de não haver exames de hemoglobina glicada e internamentos por hipoglicemia acostado aos autos , o paciente não possui contraindiações para uso de Sici , e possui criterios de inclusão pelas hipoglicemias frequentes citadas pelo endocrinologista; CONSIDERANDO-SE que na medicina baseda em evidências o sistema de bomba de insulina melhora o controle da glicemia e evita as hipoglicemias; Do ponto de vista técnico, este núcleo considera a demanda justificada.” Na Nota Técnica NATJUS 267648 – ID 215340018, consta que houve parecer favorável ao fornecimento para uma mulher de 31 anos, que já utilizava uma bomba de outra marca, não mais comercializada no mercado, sob os seguintes fundamentos (negritei): “Conclusão: CONSIDERANDO-SE o diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 1 E10.7, Neuropatia Autonômica, Retinopatia Diabética, Doença Renal Diabética e Hipoglicemias Assintomáticas conforme relatório médico anexado ao processo. CONSIDERANDO que paciente já fez uso das insulinas NPH e Regular e devido à variabilidade glicêmica necessitou da troca para os análogos de insulina e posteriormente em 2018 para Sistema de Infusão Contínuo da empresa Roche, Modelo Accu-Chek, conforme relatório médico nos autos; CONSIDERANDO que conforme relatório médico houve dano ao produto principal que infunde as microdoses de insulina e este não está mais sendo disponibilizado no mercado, apenas seus insumos mensais; CONSIDERANDO que a mesma já tem indicação clínica do uso de Sistema de Infusão contínua; CONSIDERANDO que a hipoglicemia assintomática é um evento grave e pode ser fatal; CONCLUI-SE que HÁ elementos técnicos que justifiquem a indicação do Sistema de Infusão Contínuo de Insulina (SICI)- Modelo Minimed 780G Medtronic-TM e seus insumos para o caso em tela.” Por fim, na Nota Técnica NATJUD 270185 – ID 215340019, consta parecer favorável para uma mulher de 45 anos, inclusive no tocante à antecipação do provimento jurisdicional (negritei): “Considerando que a paciente apresenta variabilidade glicêmica, hipoglicemias graves e assintomáticas, a despeito do uso de análogos de insulina em múltiplas doses/contagem de carboidrato. Considerando a evidência em literatura médica de benefícios da bomba de insulina e do sistema de monitorização contínua de glicose no contexto apresentado. Conclui-se que há pertinência técnica entre o quadro clínico do(a) autor(a) e a prescrição da bomba de insulina e seus insumos. Embora não configure urgência e/ou emergência médica, a variabilidade glicêmica (episódios de hipo e hiperglicemia) se associa ao aumento da morbimortalidade em diabéticos e, portanto, não convém aguardar o término da instrução processual para exame do pedido antecipatório.” Analisando-se o relatório médico de ID 212835702, que traduz a situação da autora no tocante à doença (DM1), verifico grande probabilidade do direito alegado, visto que o médico refere circunstâncias perfeitamente enquadráveis nos pareceres NATJUS acima analisados. Com efeito, do relatório médico extrai-se que (trechos entre aspas transcritos ipsis litteris): a) desde o diagnóstico, a autora já fez uso de inúmeras insulinas e terapias, mas “não está conseguindo alcançar os valores seguros para prevenção de complicações a curto e a longo prazo”, já que, “mesmo seguindo as recomendações médicas e nutricionais, Patrícia apresenta episódios recorrentes de HIPOGLICEMIA”; b) há relato de alguns episódios de hipoglicemia grave, “nos quais ela apresenta perda sensorial e precise de ajuda de terceiros para manejo da hipoglicemia e não ter risco de uma complicação grave”; c) também apresenta fenômeno do Alvorecer com episódios de hiperglicemia matinais que não são adequadamente cobertos com o uso das canetas de insulina e poderiam ser melhor controlados com o uso da bomba de insulina; d) em razão do descontrole glicêmico continuado, a autora “já apresenta Retinopatia Diabética Proliferativa, uma doença oftalmológica que atinge a retina e pode levar à cegueira caso a glicemia permaneça constantemente alta”; e) a autora “apresenta histórico médico de doença renal terminal secundário ao diabetes e foi submetida ao transplante renal intervivo em 1998. Atualmente faz uso de imunossupressores devido Tx Renal. Apresenta boa função renal. Mas precisa de melhor controle do diabetes para manter a sobrevida do transplante”. O caso é realmente peculiar, dadas as características com que a doença se apresenta para a autora, e o receio de dano é evidente, assim abordado no relatório médico: “Caso o tratamento não proporcione ao paciente um controle adequado, a paciente corre grandes riscos de desenvolver complicações crônicas e irreversíveis, como a piora de sua retinopatia (que pode levar à perda total da visão), a nefropatia (que pode levar à falência renal e hemodiálise), neuropatia (que pode causar amputações dos membros inferiores) e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme.” Assim, evidentemente que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão da tutela antecipada de urgência. Quanto aos questionamentos realizados na decisão anterior sobre a marca da bomba de infusão, verifiquei que o médico assistente da autora apresentou justificativa específica para recomendar a bomba Minimed, por ser a que mais se aproxima do pâncreas humano saudável e por ter um funcionamento que emite alertas e é mais adequado às especificidades do caso. Desse modo, deve-se seguir a prescrição médica, determinando-se o fornecimento da bomba da marca indicada, cujo funcionamento é diferenciado, conforme consta também na Nota Técnica NATJUS 270185. Quanto ao questionamento da decisão precedente acerca dos insumos, a autora excluiu do pedido inicial os itens 10 e 11, mas reiterou a necessidade dos demais, inclusive o glicosímetro, embora já o tenha. Para esta análise provisória a preliminar, e considerando a justificativa apresentada no sentido de que há itens descartáveis e de uso recorrente, inerentes ao tratamento, bem como tendo em vista que a autora não desistiu do glicosímetro, deve-se acolher o pedido de fornecimento também dos insumos, com exceção daqueles em relação aos quais ela desistiu. No tocante à insulina, a autora não se manifestou na petição de emenda à inicial, ou seja, não esclareceu os fundamentos para o pedido de fornecimento. Analisando novamente o relatório médico, verifico que se trata de fornecimento de “Insulina FIASP (Asparte) – Caneta de 3ml, no quantitativo de 5 unidades por mês”. Em notícia divulgada no site do TRF da 1a Região, consta notícia de julgado que condenou a União a fornecer insulina a insumos para uma paciente, quando não se mostrou possível o controle da doença com as insulinas regulares (https://www.trf1.jus.br/trf1/noticias/uniao-devera-fornecer-insulina-e-insumos-apaciente-com-diabetes-tipo-1- ). No caso presente, o relatório do médico da autora refere que ela já está em uso de insulina FIASP (ultrarrápida), de modo que apenas se mantém o tratamento que já vendo sendo realizado. Neste momento de análise provisória do caso, entendo que deve ser deferido o pedido de fornecimento das canetas de insulina FIASP, pois inerente ao tratamento reconhecido como eficaz à luz da medicina baseada em evidências científicas e essencial ao caso grave da doença que acomete a autora. Diante de todo o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar que a ré forneça à autora, no prazo de 10 dias úteis, a Bomba de Infusão de Insulina – Sistema MiniMed 780G – Starter Kit – MMT-1896 (1 unidade), bem como os insumos necessários ao tratamento, elencados no relatório médico de ID 212835702, salvo os itens 10 e 11. Caso a autora pretenda desistir do fornecimento do glicosímetro, por ser compatível o seu com a bomba a ser fornecida, deverá peticionar nesse sentido com a máxima urgência. Ressalto que, conforme constou no relatório médico, a quantidade de insumos necessária pode sofrer alterações com o passar do tempo e de acordo com a necessidade do organismo do paciente, mas que qualquer alteração no quantitativo deverá ser previamente justificada nestes autos, com o relatório médico correspondente. Mesmo que o réu seja parceiro eletrônico ou tenha domicílio judicial eletrônico, deverá ser intimado por mandado para cumprir esta decisão, uma vez que a intimação pelo sistema poderia frustrar a eficácia da medida, dado o tempo que a Lei concede para o parceiro ou parte com domicílio judicial eletrônico tomar ciência da decisão. O prazo para cumprir a decisão concessiva da tutela de urgência será contado da data da efetiva intimação, e não da juntada aos autos do mandado devidamente cumprido.” A Agravante sustenta (i) que “a concessão da liminar se deu mediante documentos que supostamente demonstrariam a necessidade de a agravada realizar o tratamento com o fornecimento de bomba infusora de insulina minimed 780g como tentativa de controle glicêmico da agravada”; (ii) que, “Contudo, inexiste substrato fático ou jurídico que imponha à operadora a obrigação de custear tratamento sem previsão contratual, eis que possui caráter domiciliar e não consta no rol de eventos e procedimentos editados pela ANS como obrigatório”; (iii) que “a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias, sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar”; (iv) que “o próprio Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer bomba infusora de insulina dado o seu caráter domiciliar”; (v) que “há que se observar a legislação de regência que claramente prevê a limitação de cobertura ao que está indicado no rol da ANS, indicando-se que a cobertura extrarrol somente se dará em casos excepcionais”; (vi) que “a situação do agravado não guarda nenhuma relação com os preceitos do artigo 35-C da Lei n.o 9656/98 e nem com os conceitos dados pela ANS ou pela atual jurisprudência pátria”; (vii) que, “Como se não bastasse se tratar de tratamento domiciliar, o aparelho denominado bomba infusora de insulina minimed 780g não possui previsão no rol de eventos e procedimentos editada pela ANS”; e (viii) que, “por se tratar de operadora de planos de saúde constituída na modalidade de AUTOGESTÃO, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável ao presente caso”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimentopara “desonerar a agravante de autorizar e custear o tratamento indicado, que por sua vez não possui cobertura contratual”. Preparo recolhido (ID 66424832). É o relatório. Decido. Não obstante a densidade jurídica da fundamentação, a Agravante não está obrigada, legal ou contratualmente, ao fornecimento da medicação prescrita, com a devida venia. Planos de saúde só estão obrigados legalmente a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar nas hipóteses expressamente previstas nos artigos 10, inciso VI, e 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei 9.656/1998, in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” À luz dessas prescrições legais, deve ser respeitada a exclusão contratual em que se amparou a Agravante para negar o fornecimento do medicamento prescrito para o tratamento de insulinoterapia domiciliar (cláusula 20, inciso XX). Sobre o tema, vale colacionar os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INSUMO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de bomba infusora de insulina e insumos, ante seu uso domiciliar. Precedentes. 1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio da bomba infusora de insulina de uso domiciliar descrita na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura do equipamento referido. 2. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no AREsp 2.503.565/SP, 4a T., rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 20/6/2024)” “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. INTERPOSIÇÃO DE DOIS RECURSOS. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE E DA PRECLUSÃO CONSUMATIVA. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DO ÚLTIMO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A interposição de dois recursos pela mesma parte contra o mesmo ato judicial inviabiliza a análise do protocolizado por último, por força do princípio da unirrecorribilidade e da preclusão consumativa. 2. Admite-se a mitigação da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). 2. Inexiste obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina - equipamento de uso domiciliar fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica - de seus insumos. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1.972.841/CE, 4a T., rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 18/4/2024)” Princípios constitucionais, como da dignidade humana e da solidariedade, não legitimam interpretação contra texto expresso de lei. Daí a conclusão de que, não se tratando de cobertura legalmente obrigatória e havendo exclusão expressa no contrato, a Agravante não pode ser obrigada a fornecer equipamentos e insumos para tratamento domiciliar. A propósito, decidiu esta Corte de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. OCORRÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA No 387/2015 DA ANS. 1. Excepcionalmente, a limitação de cobertura de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente. 2. O artigo 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. n. 310/12, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde. 3. O contrato de plano de saúde, no caso, contém cláusula que exclui da cobertura de custos ou reembolso todos os eventos e serviços que a Lei 9.656/98 e a regulamentação correlata eximiram a obrigatoriedade, dentre eles, aqueles pleiteados pela beneficiária. 4. Na hipótese, embora seja legítimo o interesse da beneficiária em utilizar de tecnologias avançadas com eficácia notória, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar uma cirurgia mais arriscada ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento e equipamentos com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade e custos muitos maiores a atrair a cobertura do plano de saúde para a terapêutica domiciliar. 5. A limitação no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. 6. Apelação da ré conhecida e provida. (APC 07149395320208070007, 8a T., rel. Des. Fábio Eduardo Marques, DJE 7/3/2022)” Presente, pois, a probabilidade do direito da Agravante. O risco de dano, por sua vez, resulta dos consectários materiais e processuais da decisão agravada. Isto posto, defiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência e requisitem-se informações ao e. Juízo de origem. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 22 de novembro de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0749514-69.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUARIA CASEMBRAPA AGRAVADO: PATRICIA BITTENCOURT D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUÁRIA - CASEMBRAPA contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE CONHECIMENTO ajuizada por PATRÍCIA BITTENCOURT: “Recebo a emenda à inicial. Analiso as questões pendentes. (...) 3. Tutela de urgência Mesmo sem a análise conclusiva do pedido de gratuidade e do eventual recolhimento das custas, aprecio desde logo o pedido de tutela de urgência, pois envolve direito à saúde. Há entendimento jurisprudencial do STJ no sentido de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). A tese supra, contudo, foi superada pela Lei no 14.454/2022 (que alterou a Lei no 9.656/1998), que assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar - rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos legais, isto é: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. " Na hipótese vertente, verifico que o produto bomba de insulina e respectivos insumos não se encontram previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Assim, o pedido da autora envolve a ampliação do rol da ANS, pois a cobertura pleiteada não consta da listagem. A autora juntou, com a petição de emenda à inicial, Notas Técnicas NATJUS para sustentar que o produto e alguns dos insumos devem ser-lhe fornecidos, dada a existência de pareceres favoráveis dos referidos NATJUS, o que aponta para o enquadramento do caso no inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, acima transcrito. Alega, portanto, que há eficácia na utilização do produto, à luz da medicina baseada em evidências, e que o seu caso se enquadra no plano terapêutico adequado à ampliação do rol da ANS. Para a análise do caso, ainda que provisória, faz-se necessário examinar em quais circunstâncias fáticas os NATJUS, nas Notas Técnicas juntadas aos autos, recomendaram o fornecimento da bomba de insulina e respectivos insumos. Na Nota Técnica NATJUS 2897 – ID 215340013, consta o seguinte, a respeito da aprovação do fornecimento para uma criança de 7 anos de idade (destaquei): “Entre os pacientes que, mesmo com a combinação de análogos e otimização das doses utilizadas ainda persistem com hipoglicemia, especialmente a hipoglicemia grave, a utilização do sistema de infusão contínua de insulina (SICI, ou bomba de insulina), passa a ser necessário e indispensável. A Sociedade Brasileira de Diabettes ratifica a indicação primária de SICI ou bomba para neonatos, lactentes e crianças menores de seis anos, devido à dificuldade das várias aplicações e a necessidade de micro doses de insulina; e indicação secundária para casos de hipoglicemias graves, hipoglicemias noturnas frequentes, hipoglicemias despercebidas ou disautonomia.” A Nota Técnica NATJUS 127096 – ID 215340015, favorável ao fornecimento a uma jovem de 14 anos de idade, refere indicação semelhante (destaquei): “A Sociedade Brasileira de Diabetes ratifica a indicação primária para neonatos, lactentes e crianças menores de seis anos, devido à necessidade de micro doses de insulina; e indicação secundária para casos de hipoglicemias graves, hipoglicemias noturnas frequentes, hipoglicemias despercebidas ou disautonomia, que é a falta de percepção da sintomatologia clínica pela ausência de resposta neuroadrenérgica (caracterizada pela liberação de hormônios como adrenalina e noradrenalina). A utilização do sistema de monitorização contínua deve ser prescrita com critérios e indicações formais, tais como: hipoglicemia grave, situação em que os pacientes necessitam da ajuda de terceiros para resolução do quadro; gravidez, favorecimento ao controle rigoroso materno e garante a saúde do recém-nascido; fenômeno do alvorecer, elevação da glicemia na metade da madrugada que requer dois tipos de infusão de insulina durante o período da noite; variabilidade glicêmica; crianças menores de seis anos, pela dificuldade das várias aplicações e uso de microdoses.” Na Nota Técnica NATJUS 262909 – ID 215340017, consta parecer favorável para um homem de 45 anos, referindo-se que “A segurança e a eficácia do uso de SICI são altamente dependentes de seleção adequada do paciente.” e que, no caso concreto (negritei):" “Conclusão: CONSIDERANDO-SE que o paciente possui DM tipo 1 conforme laudo do especilaista; CONSIDERANDO-SE que de acordo com o mesmo laudo o paciente desenvolveu retinopatia diabética proliferativa, que é uma das complicações do DM 1; CONSIDERANDO-SE , que apesar de não haver exames de hemoglobina glicada e internamentos por hipoglicemia acostado aos autos , o paciente não possui contraindiações para uso de Sici , e possui criterios de inclusão pelas hipoglicemias frequentes citadas pelo endocrinologista; CONSIDERANDO-SE que na medicina baseda em evidências o sistema de bomba de insulina melhora o controle da glicemia e evita as hipoglicemias; Do ponto de vista técnico, este núcleo considera a demanda justificada.” Na Nota Técnica NATJUS 267648 – ID 215340018, consta que houve parecer favorável ao fornecimento para uma mulher de 31 anos, que já utilizava uma bomba de outra marca, não mais comercializada no mercado, sob os seguintes fundamentos (negritei): “Conclusão: CONSIDERANDO-SE o diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 1 E10.7, Neuropatia Autonômica, Retinopatia Diabética, Doença Renal Diabética e Hipoglicemias Assintomáticas conforme relatório médico anexado ao processo. CONSIDERANDO que paciente já fez uso das insulinas NPH e Regular e devido à variabilidade glicêmica necessitou da troca para os análogos de insulina e posteriormente em 2018 para Sistema de Infusão Contínuo da empresa Roche, Modelo Accu-Chek, conforme relatório médico nos autos; CONSIDERANDO que conforme relatório médico houve dano ao produto principal que infunde as microdoses de insulina e este não está mais sendo disponibilizado no mercado, apenas seus insumos mensais; CONSIDERANDO que a mesma já tem indicação clínica do uso de Sistema de Infusão contínua; CONSIDERANDO que a hipoglicemia assintomática é um evento grave e pode ser fatal; CONCLUI-SE que HÁ elementos técnicos que justifiquem a indicação do Sistema de Infusão Contínuo de Insulina (SICI)- Modelo Minimed 780G Medtronic-TM e seus insumos para o caso em tela.” Por fim, na Nota Técnica NATJUD 270185 – ID 215340019, consta parecer favorável para uma mulher de 45 anos, inclusive no tocante à antecipação do provimento jurisdicional (negritei): “Considerando que a paciente apresenta variabilidade glicêmica, hipoglicemias graves e assintomáticas, a despeito do uso de análogos de insulina em múltiplas doses/contagem de carboidrato. Considerando a evidência em literatura médica de benefícios da bomba de insulina e do sistema de monitorização contínua de glicose no contexto apresentado. Conclui-se que há pertinência técnica entre o quadro clínico do(a) autor(a) e a prescrição da bomba de insulina e seus insumos. Embora não configure urgência e/ou emergência médica, a variabilidade glicêmica (episódios de hipo e hiperglicemia) se associa ao aumento da morbimortalidade em diabéticos e, portanto, não convém aguardar o término da instrução processual para exame do pedido antecipatório.” Analisando-se o relatório médico de ID 212835702, que traduz a situação da autora no tocante à doença (DM1), verifico grande probabilidade do direito alegado, visto que o médico refere circunstâncias perfeitamente enquadráveis nos pareceres NATJUS acima analisados. Com efeito, do relatório médico extrai-se que (trechos entre aspas transcritos ipsis litteris): a) desde o diagnóstico, a autora já fez uso de inúmeras insulinas e terapias, mas “não está conseguindo alcançar os valores seguros para prevenção de complicações a curto e a longo prazo”, já que, “mesmo seguindo as recomendações médicas e nutricionais, Patrícia apresenta episódios recorrentes de HIPOGLICEMIA”; b) há relato de alguns episódios de hipoglicemia grave, “nos quais ela apresenta perda sensorial e precise de ajuda de terceiros para manejo da hipoglicemia e não ter risco de uma complicação grave”; c) também apresenta fenômeno do Alvorecer com episódios de hiperglicemia matinais que não são adequadamente cobertos com o uso das canetas de insulina e poderiam ser melhor controlados com o uso da bomba de insulina; d) em razão do descontrole glicêmico continuado, a autora “já apresenta Retinopatia Diabética Proliferativa, uma doença oftalmológica que atinge a retina e pode levar à cegueira caso a glicemia permaneça constantemente alta”; e) a autora “apresenta histórico médico de doença renal terminal secundário ao diabetes e foi submetida ao transplante renal intervivo em 1998. Atualmente faz uso de imunossupressores devido Tx Renal. Apresenta boa função renal. Mas precisa de melhor controle do diabetes para manter a sobrevida do transplante”. O caso é realmente peculiar, dadas as características com que a doença se apresenta para a autora, e o receio de dano é evidente, assim abordado no relatório médico: “Caso o tratamento não proporcione ao paciente um controle adequado, a paciente corre grandes riscos de desenvolver complicações crônicas e irreversíveis, como a piora de sua retinopatia (que pode levar à perda total da visão), a nefropatia (que pode levar à falência renal e hemodiálise), neuropatia (que pode causar amputações dos membros inferiores) e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme.” Assim, evidentemente que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão da tutela antecipada de urgência. Quanto aos questionamentos realizados na decisão anterior sobre a marca da bomba de infusão, verifiquei que o médico assistente da autora apresentou justificativa específica para recomendar a bomba Minimed, por ser a que mais se aproxima do pâncreas humano saudável e por ter um funcionamento que emite alertas e é mais adequado às especificidades do caso. Desse modo, deve-se seguir a prescrição médica, determinando-se o fornecimento da bomba da marca indicada, cujo funcionamento é diferenciado, conforme consta também na Nota Técnica NATJUS 270185. Quanto ao questionamento da decisão precedente acerca dos insumos, a autora excluiu do pedido inicial os itens 10 e 11, mas reiterou a necessidade dos demais, inclusive o glicosímetro, embora já o tenha. Para esta análise provisória a preliminar, e considerando a justificativa apresentada no sentido de que há itens descartáveis e de uso recorrente, inerentes ao tratamento, bem como tendo em vista que a autora não desistiu do glicosímetro, deve-se acolher o pedido de fornecimento também dos insumos, com exceção daqueles em relação aos quais ela desistiu. No tocante à insulina, a autora não se manifestou na petição de emenda à inicial, ou seja, não esclareceu os fundamentos para o pedido de fornecimento. Analisando novamente o relatório médico, verifico que se trata de fornecimento de “Insulina FIASP (Asparte) – Caneta de 3ml, no quantitativo de 5 unidades por mês”. Em notícia divulgada no site do TRF da 1a Região, consta notícia de julgado que condenou a União a fornecer insulina a insumos para uma paciente, quando não se mostrou possível o controle da doença com as insulinas regulares (https://www.trf1.jus.br/trf1/noticias/uniao-devera-fornecer-insulina-e-insumos-apaciente-com-diabetes-tipo-1- ). No caso presente, o relatório do médico da autora refere que ela já está em uso de insulina FIASP (ultrarrápida), de modo que apenas se mantém o tratamento que já vendo sendo realizado. Neste momento de análise provisória do caso, entendo que deve ser deferido o pedido de fornecimento das canetas de insulina FIASP, pois inerente ao tratamento reconhecido como eficaz à luz da medicina baseada em evidências científicas e essencial ao caso grave da doença que acomete a autora. Diante de todo o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar que a ré forneça à autora, no prazo de 10 dias úteis, a Bomba de Infusão de Insulina – Sistema MiniMed 780G – Starter Kit – MMT-1896 (1 unidade), bem como os insumos necessários ao tratamento, elencados no relatório médico de ID 212835702, salvo os itens 10 e 11. Caso a autora pretenda desistir do fornecimento do glicosímetro, por ser compatível o seu com a bomba a ser fornecida, deverá peticionar nesse sentido com a máxima urgência. Ressalto que, conforme constou no relatório médico, a quantidade de insumos necessária pode sofrer alterações com o passar do tempo e de acordo com a necessidade do organismo do paciente, mas que qualquer alteração no quantitativo deverá ser previamente justificada nestes autos, com o relatório médico correspondente. Mesmo que o réu seja parceiro eletrônico ou tenha domicílio judicial eletrônico, deverá ser intimado por mandado para cumprir esta decisão, uma vez que a intimação pelo sistema poderia frustrar a eficácia da medida, dado o tempo que a Lei concede para o parceiro ou parte com domicílio judicial eletrônico tomar ciência da decisão. O prazo para cumprir a decisão concessiva da tutela de urgência será contado da data da efetiva intimação, e não da juntada aos autos do mandado devidamente cumprido.” A Agravante sustenta (i) que “a concessão da liminar se deu mediante documentos que supostamente demonstrariam a necessidade de a agravada realizar o tratamento com o fornecimento de bomba infusora de insulina minimed 780g como tentativa de controle glicêmico da agravada”; (ii) que, “Contudo, inexiste substrato fático ou jurídico que imponha à operadora a obrigação de custear tratamento sem previsão contratual, eis que possui caráter domiciliar e não consta no rol de eventos e procedimentos editados pela ANS como obrigatório”; (iii) que “a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias, sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar”; (iv) que “o próprio Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer bomba infusora de insulina dado o seu caráter domiciliar”; (v) que “há que se observar a legislação de regência que claramente prevê a limitação de cobertura ao que está indicado no rol da ANS, indicando-se que a cobertura extrarrol somente se dará em casos excepcionais”; (vi) que “a situação do agravado não guarda nenhuma relação com os preceitos do artigo 35-C da Lei n.o 9656/98 e nem com os conceitos dados pela ANS ou pela atual jurisprudência pátria”; (vii) que, “Como se não bastasse se tratar de tratamento domiciliar, o aparelho denominado bomba infusora de insulina minimed 780g não possui previsão no rol de eventos e procedimentos editada pela ANS”; e (viii) que, “por se tratar de operadora de planos de saúde constituída na modalidade de AUTOGESTÃO, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável ao presente caso”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimentopara “desonerar a agravante de autorizar e custear o tratamento indicado, que por sua vez não possui cobertura contratual”. Preparo recolhido (ID 66424832). É o relatório. Decido. Não obstante a densidade jurídica da fundamentação, a Agravante não está obrigada, legal ou contratualmente, ao fornecimento da medicação prescrita, com a devida venia. Planos de saúde só estão obrigados legalmente a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar nas hipóteses expressamente previstas nos artigos 10, inciso VI, e 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei 9.656/1998, in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” À luz dessas prescrições legais, deve ser respeitada a exclusão contratual em que se amparou a Agravante para negar o fornecimento do medicamento prescrito para o tratamento de insulinoterapia domiciliar (cláusula 20, inciso XX). Sobre o tema, vale colacionar os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INSUMO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de bomba infusora de insulina e insumos, ante seu uso domiciliar. Precedentes. 1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio da bomba infusora de insulina de uso domiciliar descrita na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura do equipamento referido. 2. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no AREsp 2.503.565/SP, 4a T., rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 20/6/2024)” “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. INTERPOSIÇÃO DE DOIS RECURSOS. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE E DA PRECLUSÃO CONSUMATIVA. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DO ÚLTIMO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A interposição de dois recursos pela mesma parte contra o mesmo ato judicial inviabiliza a análise do protocolizado por último, por força do princípio da unirrecorribilidade e da preclusão consumativa. 2. Admite-se a mitigação da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). 2. Inexiste obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina - equipamento de uso domiciliar fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica - de seus insumos. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1.972.841/CE, 4a T., rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 18/4/2024)” Princípios constitucionais, como da dignidade humana e da solidariedade, não legitimam interpretação contra texto expresso de lei. Daí a conclusão de que, não se tratando de cobertura legalmente obrigatória e havendo exclusão expressa no contrato, a Agravante não pode ser obrigada a fornecer equipamentos e insumos para tratamento domiciliar. A propósito, decidiu esta Corte de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL, REGULAMENTAR E CONTRATUAL DE COBERTURA. OCORRÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA No 387/2015 DA ANS. 1. Excepcionalmente, a limitação de cobertura de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente. 2. O artigo 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. n. 310/12, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde. 3. O contrato de plano de saúde, no caso, contém cláusula que exclui da cobertura de custos ou reembolso todos os eventos e serviços que a Lei 9.656/98 e a regulamentação correlata eximiram a obrigatoriedade, dentre eles, aqueles pleiteados pela beneficiária. 4. Na hipótese, embora seja legítimo o interesse da beneficiária em utilizar de tecnologias avançadas com eficácia notória, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar uma cirurgia mais arriscada ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento e equipamentos com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade e custos muitos maiores a atrair a cobertura do plano de saúde para a terapêutica domiciliar. 5. A limitação no caso é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujos procedimentos necessários ao tratamento pleiteado estão expressamente excluídos e definidos como cobertura facultativa pela Lei. 6. Apelação da ré conhecida e provida. (APC 07149395320208070007, 8a T., rel. Des. Fábio Eduardo Marques, DJE 7/3/2022)” Presente, pois, a probabilidade do direito da Agravante. O risco de dano, por sua vez, resulta dos consectários materiais e processuais da decisão agravada. Isto posto, defiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência e requisitem-se informações ao e. Juízo de origem. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 22 de novembro de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator