Tribunal: TJDFT
Processo: 0741486-15.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-04

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0741486-15.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Silvana Misquita Bocalon Agravado: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Silvana Misquita Bocalon contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 17a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos no 0730723-49.2024.8.07.0001, assim redigida (Id. 209995939 dos autos de origem): “1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por SILVANA MISQUITA BOCALON em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI). 2. Relata a parte autora, em síntese, que é beneficiária de contrato coletivo empresarial de plano de saúde ofertado pela requerida na condição de dependente de seu cônjuge. 3. Aduz ser portadora de migrânea crônica (CID G43.3.), com cefaléia diária, e que, atualmente, faz tratamento com aplicações de toxina botulínica (BOTOX) e fremanezumabe (AJOVY), ambos os medicamentos registrados na ANVISA e com indicação nas respectivas bulas para tal finalidade. 4. Narra, contudo, que o pedido de reembolso foi recusado pela parte requerida, ao argumento de que nem a patologia Enxaqueca, e nem o medicamento fremanezumabe estão listados dentre as patologias e medicamentos de cobertura obrigatória da DUT no 65. 5. Requer, assim, a título de tutela de urgência, seja determinado o reembolso, nos limites contratuais, das despesas futuras com as sessões dos referidos medicamentos, conforme tratamento médico proposto. 6. É o breve relatório. Decido. 7. Determina o artigo 300 do Código de Processo Civil a necessidade da presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a fim de que se possa antecipar os efeitos da tutela pretendida. 8. No caso em apreço, tenho que não se fazem presentes os requisitos para a concessão da medida. 9. A relação estabelecida entre as partes está comprovada pelos documentos e relatórios trazidos aos autos. 10. A indicação do medicamento descrito na inicial se extrai dos relatórios médicos de IDs 205367784 e 205370552, e a negativa da ré em proceder ao reembolso do medicamento AJOVY (fremanezumabe) consta dos documentos de IDs 205370572 e 205370570. 11. Contudo, verifico tratar-se de pedido de tutela de urgência formulado com suporte em evento futuro e incerto, isto é, pautado em prescrição médica pendente de concretização (efetiva aplicação das injeções), em prazo impreciso (a cada trimestre) e ainda carente da negativa correspondente, por depender da eventual instauração do procedimento de reembolso. 12. Acrescento que a negativa de reembolso se deu em relação ao medicamento AJOVY (fremanezumabe) apenas, e não quanto ao BOTOX (toxina botulínica) e demais terapias propostas de forma multidisciplinar, conforme se extrai do ID 205370570, muito embora o pedido de tutela tenha sido abrangente. 12. Não se desconhece que Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo, nos seguintes termos: i) O rol é, em regra, taxativo; ii) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; iii) É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol; iv) Não havendo substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como Conitec e Natjus e estrangeiros e iv) seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de comissão de atualização do rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal, ante a ilegitimidade passiva ad causum da ANS. (Embargos de divergência em Resp n. 1886929/SP – 2020/0191677-6). 13. Por outro lado, o Congresso Nacional, em inegável reação legislativa (efeito backlash), superou o mencionado entendimento, para compreender o rol da ANS como uma referência básica, vale dizer, revestido de caráter exemplificativo, na forma do artigo 10, §13, da Lei n. 9.656/98: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) 14. Basta para o paciente, nessa esteira, comprovar, alternativamente, que o tratamento: a) possui eficácia comprovada cientificamente; b) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou c) seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 15. Entretanto, não foram juntados aos autos documentos indicativos da eficácia científica do tratamento postulado, igualmente necessária à demonstração da probabilidade do direito invocado. 16. Do exposto, por não reputar presentes os requisitos necessários à sua concessão, indefiro a tutela de urgência requerida. 17. Ante o desinteresse da parte autora na realização de audiência de conciliação, bem como a possibilidade de a qualquer momento as partes transacionarem judicialmente e extrajudicialmente, cite-se a parte requerida, VIA DOMICÍLIO ELETRÔNICO/SISTEMA, para oferecimento de resposta no prazo de 15 (quinze) dias (artigo 335 do CPC), com as advertências legais. 18. Deverá a parte ré, na eventualidade de colacionar precedentes jurisprudenciais em sua peça contestatória, realizar o cotejo objetivo com o caso concreto, para fins de cumprimento da disposição contida no artigo 489, VI, do CPC, sob pena de serem desconsiderados quando do julgamento do mérito da demanda. 19. No caso de ausência de confirmação do recebimento desta citação, em até 3 (três) dias úteis, na primeira oportunidade de falar nos autos o réu deverá apresentar justa causa para essa ausência, sob pena de ser considerada ato atentatório à dignidade da justiça, passível de multa de até 5% (cinco por cento) do valor da causa. 20. Não dispondo a parte ré de domicílio eletrônico, será observada a disciplina do artigo 5o da Lei n. 11.419/2006, no que diz respeito às comunicações por meio eletrônico, em especial o prazo concedido para a consulta eletrônica. 21. A PRESENTE DECISÃO TEM FORÇA DE MANDADO e, portanto, basta o seu encaminhamento via sistema PJe para a parte ré, pois devidamente cadastrada. 22. Cumpra-se.” (Ressalvam-se os grifos) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 54892669), em síntese, que padece de enxaqueca crônica, razão pela qual foi solicitado, pelo profissional médico, o fornecimento do medicamento "fremanezumabe" e a aplicação de toxina botulínica, com o objetivo de ampliar as perspectivas de êxito no tratamento. Sustenta haver realizado a primeira aplicação dos aludidos fármacos. Nesse cenário afirma que solicitou o reembolso das despesas no montante de R$ 8.700,00 (oito mil e setecentos reais), de acordo com o documento referido no Id. 205370569 dos autos do processo de origem. Verbera que a aludida solicitação foi negada pela ora agravada ao argumento de que “a enxaqueca e o fremanezumabe não estão listados dentre patologias e medicamentos de custeio obrigatório, de acordo com a Diretriz de Utilização no 65, emitida pela ANVISA” (Id. 205370570 dos autos do processo de origem). Assevera que a realização de outras sessões é imprescindível ao sucesso do tratamento médico indicado, sendo certo que a ora agravada não irá promover o respectivo reembolso. Requer, portanto, a antecipação da tutela recursal pra que a ora recorrida promova o reembolso das despesas futuras concernentes às sessões de aplicação de toxina botulínica e ao custeio do medicamento fremanezumabe, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão impugnada, com a confirmação da tutela provisória. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente trazidos aos autos (Id. 64592142 e Id. 64592143). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. Nos termos do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão. No caso em exame a agravante pretende obter a antecipação da tutela recursal. Para que seja concedida a tutela antecipada pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se a autora tem a legítima pretensão ao reembolso de despesas futuras relacionadas ao tratamento médico de enxaqueca crônica. A ora agravada aduz que na hipótese dos autos está configurada a utilização de tratamento não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS à época da solicitação. A propósito, sustenta que não há previsão do aludido custeio no instrumento negocial respectivo e nem mesmo a obrigação de custear tratamento que não está em consonância com o estabelecido na DUT na 65, emitida pela ANVISA (Id. 205370570 dos autos do processo de origem). O cerne da questão relativa à negativa de reembolso diz respeito à alegada ausência de inclusão do insumo no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS à época da solicitação de custeio. No caso em exame observe-se o teor do relatório elaborado pelo profissional de saúde dirigido à operadora do plano de saúde (Id. 205370552 dos autos do processo de origem): “Trata-se de uma paciente portadora de enxaqueca crônica (CID G43.3). Apresenta dor de cabeça diária de severa intensidade e já foi submetida a vários tratamentos farmacológicos sem melhora de seu quadro clínico. Diante disso, considerando que a paciente sofre com dores incapacitantes, severas e ininterruptas, solicito com urgência o medicamento AJOVY – aprovado pela ANVISA, registrado sob o número 1557300500042 – com posologia de injeções a cada trimestre. O referido medicamento deve ser aplicado no ambulatório para redução da frequência da cefaleia e incapacidade da paciente por ainda apresentar dor intensa diária. Diante do quadro clínico da paciente, a intervenção com aplicações de toxina botulínica (botox) associado ao medicamento AJOVY (fremanezumabe) anticorpo monoclonal anti-CGRP para a prevenção de enxaqueca se revela no presente momento como única alternativa para diminuir a intensidade das dores. (Ressalvam-se os grifos) No caso em deslinde o custeio dos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico aludido. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. No aludido julgamento consignou-se que a taxatividade do referido rol como regra é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS Foram estabelecidos, com efeito, critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A esse respeito examine-se a ementa do aludido julgado da lavra do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp no1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Ressalvam-se os grifos) A taxatividade do rol de da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. Em decorrência desse julgamento, o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Nesse sentido, foi incluído o parágrafo 13 no artigo 10 da mencionada lei, que assim dispõe: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso em exame a nova regra jurídica editada optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. Verifica-se que foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela confecção do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do tratamento. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. Assim, apresentado o laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades médicas, de acordo com o seu quadro clínico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. É evidente, ademais, que o estado de saúde da recorrente é grave e exige cuidados específicos. A propósito, examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “PROCESSO CIVIL. CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA. OFÍCIO ANS. REMESSA NATJUS. PROVA PERICIAL. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE (LYNPARZA). CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR INESTIMÁVEL. EQUIDADE. PARCIAL PROVIMENTO. 1. Inexiste nulidade por cerceamento de defesa se os pedidos de produção de provas indeferidos visavam comprovar fato que já estava incontroverso nos autos, não havendo nenhuma utilidade para o deslinde da questão. 2. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422. 3. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Enquanto encontram-se pendentes de julgamento na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça o EREsp no 1886929/SP e o EREsp no 1886929/SP, adota-se o entendimento consolidado no âmbito da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento da beneficiária. 5. Tendo em vista que a beneficiária comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 6. O valor da causa afigura-se meramente uma estimativa, não se podendo quantificar, de plano, o valor do tratamento, que inclusive não tem previsão certa de necessidade pela autora, como se verifica na prescrição médica que indica “Número de Ciclos previstos: até progressão”. Partindo-se desse pressuposto, de que o proveito econômico obtido não pode ser valorado (inestimável), em razão da ausência de benefício patrimonial imediato, há que se aplicar o disposto no artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil. 7. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. Apelo conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão n° 1438894, 07055742220228070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 19/7/2022) (Ressalvam-se os grifos) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. OLAPARIBE (LYNPARZA). TRATAMENTO CÂNCER PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que concedeu a tutela de urgência para determinar a ré que fornecesse à parte autora, enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado) o medicamento LYMPARZA (OLAPARIBE) 300mg, sob a seguinte posologia: 2 comprimidos de 150mg, duas vezes por dia, nos termos da prescrição médica, em caráter de urgência, sob pena de multa. 1.1. Recurso aviado pela ré na busca pela reforma da decisão proferida a fim de que não seja obrigada ao fornecimento do medicamento. 2. Inicialmente, cabe ressaltar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. 2.1. A esse respeito, vale ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o referido precedente no enunciado no 608 de sua Súmula ao enunciar que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2.2. Dessa forma, o exame a respeito do eventual descumprimento do contrato não pode ser efetuado sob o prisma do microssistema de proteção ao consumidor. 3. Em que pese os argumentos da recorrente, ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 3.1. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. 4. No caso, no relatório médico constante dos autos da origem, o Dr. Marcio Almeida Paes (CRM 13091/DF) atesta ser o medicamento LYMPARZA (OLAPARIBE) 300mg indicado para o tratamento da doença que acomete o autor – neoplasia maligna de próstata (adenocarcinoma acinar usual, Gleason 8, 4 + 4) metastático para ossos – pois tem como objetivo o controle da doença, melhora da qualidade de vida e diminuição do risco de sofrimento e morte. 4.1. O inciso I do art. 1o da Lei no 9.956/68 estabelece que implica ao Plano de Saúde prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. 4.2. Não obstante a evidência do estado de saúde do autor, diante do risco apresentado, o atendimento não foi realizado, tal como exigido pelo médico que o acompanha, em virtude da negativa da recorrente em custear a medicação. Saliente-se que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao próprio médico, conforme disposições do art. 12, I, b, II, b e d, art. 35-C, I e art. 35-E, IV, todos da Lei no 9.956/98. 4.3. Ressalte-se que o rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da requerida ao custeio do tratamento do requerente, conforme se depreende da Resolução no 387 dessa autarquia. 4.4. Portanto, não cabe ao plano de saúde deixar de fornecer o fármaco recomendado, sobretudo porque o medicamento solicitado tem registro na ANVISA. 4.5. Assim está posta a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, a respeito do tema: “(...) 1. O contrato firmado entre as partes não exclui o tratamento para a doença que acomete a autora e, de outro lado, prevê não cobertura para hipótese de medicamento importado não nacionalizado, estando os autos a indicar que o fármaco prescrito pelo médico (TAGRISSO 80 mg) não contém essa característica, a permitir, em tese, a cobertura pleiteada na origem. 2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a probabilidade do direito invocado na origem, eis que referido rol não é exauriente, pois o órgão estatal apresenta grandes dificuldades em acompanhar de forma mais eficiente a evolução da indústria farmacêutica. 3. Ademais, o medicamento já foi aprovado pela ANVISA e o tratamento para a doença de que padece a primeira agravada está prevista na cobertura do plano de saúde. 4. Quanto ao risco de irreversibilidade da medida, verifico que a segunda autora, filha e titular do plano de saúde é servidora pública da Previdência Social, conforme informação fornecida na ficha de adesão, a indicar que tem possibilidades, ainda que mínimas, de arcar com prováveis custos advindos de um provimento judicial desfavorável. 5. Recurso desprovido”. (07014426120188070000, Relator: Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/08/2018). 5. Desse modo, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha o paciente. 5.1. Assim, verifica-se a necessidade, nesse momento processual, de manutenção da decisão, porquanto o autor, ora agravado, deve ter atendido seu direito à vida e à saúde. 6. Agravo de instrumento improvido.” (Acórdão n° 14327693, 0707694-41.2022.8.07.0000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2022) (Ressalvam-se os grifos) A respeito do tratamento médico com toxina botulínica destinado a pacientes acometidos com enxaqueca crônica examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL, PROCESSO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA CRÔNICA. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MANUNTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. O recorrente, ao pleitear a reforma do provimento judicial, tem o dever processual de impugnar as razões sobre as quais a sentença foi alicerçada, sendo que o descumprimento desse ônus macula a peça recursal, impedindo o conhecimento das razões nela inscritas. Atenção ao princípio da dialeticidade recursal, corolário do princípio do contraditório. Precedentes doutrinário e jurisprudencial. 2. Havendo previsão médica e recomendação na bula do medicamento, o tratamento à base de Toxina Botulínica para a cura da cefaleia crônica se posta obrigatório para o plano de saúde, afastada a alegação de que se trata de tratamento experimental. 3. As empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem até estabelecer quais patologias são cobertas pelo seguro, não lhes cabendo, contudo, eleger o tipo de tratamento que lhes pareça mais adequado, pois o consumidor não pode deixar de receber a terapêutica mais moderna e ter sua integridade física ou até mesmo a vida em risco, em razão de a seguradora ignorar os avanços da medicina ou por não atender à conveniência dos seus interesses. 4. Não se pode admitir que a seguradora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, não esgotando todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro. 5. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado configura dano moral, porquanto a aflição psicológica provocada pelo fato abala direitos da personalidade do paciente. Precedentes do Colendo STJ. 6. Ao arbitrar o valor da indenização por danos morais, além de observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o magistrado deve ponderar o grau de ofensa produzido, a posição econômico-social das partes envolvidas, a prolongação da ilicitude, proporcionando a justa recomposição à vítima pelo abalo experimentado e, de outra parte, advertir o ofensor sobre sua conduta lesiva, mediante coerção financeira suficiente a dissuadi-lo da prática reiterada do ilícito. 7. Apelação parcialmente conhecida e, na parte conhecida, negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 900311, 20130110995575APC, Relator: LEILA ARLANCH, Revisor: GISLENE PINHEIRO, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/10/2015) (Ressalvam-se os grifos) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO. 1. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão no 1166117, 07034387320188070007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2019) (Ressalvam-se os grifos) Por essa razão a verossimilhança dos fatos articulados pela recorrente está demonstrada. O requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está satisfeito, pois o laudo médico circunstanciado indica a urgência e a imprescindibilidade dos medicamentos para a melhora do quadro clínico apresentado pela ora agravante. Feitas essas considerações defiro o requerimento de antecipação da tutela recursal para determinar que a ora agravada reembolse as despesas médicas futuras decorrentes da aplicação de toxina botulínica e do fornecimento do medicamento denominado fremanezumabe, assim como dos procedimentos coadjuvantes indicados em laudo elaborado pelo médico assistente. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 2 de outubro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0741486-15.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Silvana Misquita Bocalon Agravado: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Silvana Misquita Bocalon contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 17a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos no 0730723-49.2024.8.07.0001, assim redigida (Id. 209995939 dos autos de origem): “1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por SILVANA MISQUITA BOCALON em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI). 2. Relata a parte autora, em síntese, que é beneficiária de contrato coletivo empresarial de plano de saúde ofertado pela requerida na condição de dependente de seu cônjuge. 3. Aduz ser portadora de migrânea crônica (CID G43.3.), com cefaléia diária, e que, atualmente, faz tratamento com aplicações de toxina botulínica (BOTOX) e fremanezumabe (AJOVY), ambos os medicamentos registrados na ANVISA e com indicação nas respectivas bulas para tal finalidade. 4. Narra, contudo, que o pedido de reembolso foi recusado pela parte requerida, ao argumento de que nem a patologia Enxaqueca, e nem o medicamento fremanezumabe estão listados dentre as patologias e medicamentos de cobertura obrigatória da DUT no 65. 5. Requer, assim, a título de tutela de urgência, seja determinado o reembolso, nos limites contratuais, das despesas futuras com as sessões dos referidos medicamentos, conforme tratamento médico proposto. 6. É o breve relatório. Decido. 7. Determina o artigo 300 do Código de Processo Civil a necessidade da presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a fim de que se possa antecipar os efeitos da tutela pretendida. 8. No caso em apreço, tenho que não se fazem presentes os requisitos para a concessão da medida. 9. A relação estabelecida entre as partes está comprovada pelos documentos e relatórios trazidos aos autos. 10. A indicação do medicamento descrito na inicial se extrai dos relatórios médicos de IDs 205367784 e 205370552, e a negativa da ré em proceder ao reembolso do medicamento AJOVY (fremanezumabe) consta dos documentos de IDs 205370572 e 205370570. 11. Contudo, verifico tratar-se de pedido de tutela de urgência formulado com suporte em evento futuro e incerto, isto é, pautado em prescrição médica pendente de concretização (efetiva aplicação das injeções), em prazo impreciso (a cada trimestre) e ainda carente da negativa correspondente, por depender da eventual instauração do procedimento de reembolso. 12. Acrescento que a negativa de reembolso se deu em relação ao medicamento AJOVY (fremanezumabe) apenas, e não quanto ao BOTOX (toxina botulínica) e demais terapias propostas de forma multidisciplinar, conforme se extrai do ID 205370570, muito embora o pedido de tutela tenha sido abrangente. 12. Não se desconhece que Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo, nos seguintes termos: i) O rol é, em regra, taxativo; ii) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; iii) É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol; iv) Não havendo substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como Conitec e Natjus e estrangeiros e iv) seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de comissão de atualização do rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal, ante a ilegitimidade passiva ad causum da ANS. (Embargos de divergência em Resp n. 1886929/SP – 2020/0191677-6). 13. Por outro lado, o Congresso Nacional, em inegável reação legislativa (efeito backlash), superou o mencionado entendimento, para compreender o rol da ANS como uma referência básica, vale dizer, revestido de caráter exemplificativo, na forma do artigo 10, §13, da Lei n. 9.656/98: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) 14. Basta para o paciente, nessa esteira, comprovar, alternativamente, que o tratamento: a) possui eficácia comprovada cientificamente; b) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou c) seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 15. Entretanto, não foram juntados aos autos documentos indicativos da eficácia científica do tratamento postulado, igualmente necessária à demonstração da probabilidade do direito invocado. 16. Do exposto, por não reputar presentes os requisitos necessários à sua concessão, indefiro a tutela de urgência requerida. 17. Ante o desinteresse da parte autora na realização de audiência de conciliação, bem como a possibilidade de a qualquer momento as partes transacionarem judicialmente e extrajudicialmente, cite-se a parte requerida, VIA DOMICÍLIO ELETRÔNICO/SISTEMA, para oferecimento de resposta no prazo de 15 (quinze) dias (artigo 335 do CPC), com as advertências legais. 18. Deverá a parte ré, na eventualidade de colacionar precedentes jurisprudenciais em sua peça contestatória, realizar o cotejo objetivo com o caso concreto, para fins de cumprimento da disposição contida no artigo 489, VI, do CPC, sob pena de serem desconsiderados quando do julgamento do mérito da demanda. 19. No caso de ausência de confirmação do recebimento desta citação, em até 3 (três) dias úteis, na primeira oportunidade de falar nos autos o réu deverá apresentar justa causa para essa ausência, sob pena de ser considerada ato atentatório à dignidade da justiça, passível de multa de até 5% (cinco por cento) do valor da causa. 20. Não dispondo a parte ré de domicílio eletrônico, será observada a disciplina do artigo 5o da Lei n. 11.419/2006, no que diz respeito às comunicações por meio eletrônico, em especial o prazo concedido para a consulta eletrônica. 21. A PRESENTE DECISÃO TEM FORÇA DE MANDADO e, portanto, basta o seu encaminhamento via sistema PJe para a parte ré, pois devidamente cadastrada. 22. Cumpra-se.” (Ressalvam-se os grifos) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 54892669), em síntese, que padece de enxaqueca crônica, razão pela qual foi solicitado, pelo profissional médico, o fornecimento do medicamento "fremanezumabe" e a aplicação de toxina botulínica, com o objetivo de ampliar as perspectivas de êxito no tratamento. Sustenta haver realizado a primeira aplicação dos aludidos fármacos. Nesse cenário afirma que solicitou o reembolso das despesas no montante de R$ 8.700,00 (oito mil e setecentos reais), de acordo com o documento referido no Id. 205370569 dos autos do processo de origem. Verbera que a aludida solicitação foi negada pela ora agravada ao argumento de que “a enxaqueca e o fremanezumabe não estão listados dentre patologias e medicamentos de custeio obrigatório, de acordo com a Diretriz de Utilização no 65, emitida pela ANVISA” (Id. 205370570 dos autos do processo de origem). Assevera que a realização de outras sessões é imprescindível ao sucesso do tratamento médico indicado, sendo certo que a ora agravada não irá promover o respectivo reembolso. Requer, portanto, a antecipação da tutela recursal pra que a ora recorrida promova o reembolso das despesas futuras concernentes às sessões de aplicação de toxina botulínica e ao custeio do medicamento fremanezumabe, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão impugnada, com a confirmação da tutela provisória. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente trazidos aos autos (Id. 64592142 e Id. 64592143). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. Nos termos do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão. No caso em exame a agravante pretende obter a antecipação da tutela recursal. Para que seja concedida a tutela antecipada pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se a autora tem a legítima pretensão ao reembolso de despesas futuras relacionadas ao tratamento médico de enxaqueca crônica. A ora agravada aduz que na hipótese dos autos está configurada a utilização de tratamento não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS à época da solicitação. A propósito, sustenta que não há previsão do aludido custeio no instrumento negocial respectivo e nem mesmo a obrigação de custear tratamento que não está em consonância com o estabelecido na DUT na 65, emitida pela ANVISA (Id. 205370570 dos autos do processo de origem). O cerne da questão relativa à negativa de reembolso diz respeito à alegada ausência de inclusão do insumo no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS à época da solicitação de custeio. No caso em exame observe-se o teor do relatório elaborado pelo profissional de saúde dirigido à operadora do plano de saúde (Id. 205370552 dos autos do processo de origem): “Trata-se de uma paciente portadora de enxaqueca crônica (CID G43.3). Apresenta dor de cabeça diária de severa intensidade e já foi submetida a vários tratamentos farmacológicos sem melhora de seu quadro clínico. Diante disso, considerando que a paciente sofre com dores incapacitantes, severas e ininterruptas, solicito com urgência o medicamento AJOVY – aprovado pela ANVISA, registrado sob o número 1557300500042 – com posologia de injeções a cada trimestre. O referido medicamento deve ser aplicado no ambulatório para redução da frequência da cefaleia e incapacidade da paciente por ainda apresentar dor intensa diária. Diante do quadro clínico da paciente, a intervenção com aplicações de toxina botulínica (botox) associado ao medicamento AJOVY (fremanezumabe) anticorpo monoclonal anti-CGRP para a prevenção de enxaqueca se revela no presente momento como única alternativa para diminuir a intensidade das dores. (Ressalvam-se os grifos) No caso em deslinde o custeio dos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico aludido. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. No aludido julgamento consignou-se que a taxatividade do referido rol como regra é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS Foram estabelecidos, com efeito, critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A esse respeito examine-se a ementa do aludido julgado da lavra do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp no1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Ressalvam-se os grifos) A taxatividade do rol de da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. Em decorrência desse julgamento, o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Nesse sentido, foi incluído o parágrafo 13 no artigo 10 da mencionada lei, que assim dispõe: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso em exame a nova regra jurídica editada optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. Verifica-se que foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela confecção do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do tratamento. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. Assim, apresentado o laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades médicas, de acordo com o seu quadro clínico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. É evidente, ademais, que o estado de saúde da recorrente é grave e exige cuidados específicos. A propósito, examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “PROCESSO CIVIL. CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA. OFÍCIO ANS. REMESSA NATJUS. PROVA PERICIAL. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE (LYNPARZA). CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR INESTIMÁVEL. EQUIDADE. PARCIAL PROVIMENTO. 1. Inexiste nulidade por cerceamento de defesa se os pedidos de produção de provas indeferidos visavam comprovar fato que já estava incontroverso nos autos, não havendo nenhuma utilidade para o deslinde da questão. 2. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422. 3. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Enquanto encontram-se pendentes de julgamento na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça o EREsp no 1886929/SP e o EREsp no 1886929/SP, adota-se o entendimento consolidado no âmbito da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento da beneficiária. 5. Tendo em vista que a beneficiária comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 6. O valor da causa afigura-se meramente uma estimativa, não se podendo quantificar, de plano, o valor do tratamento, que inclusive não tem previsão certa de necessidade pela autora, como se verifica na prescrição médica que indica “Número de Ciclos previstos: até progressão”. Partindo-se desse pressuposto, de que o proveito econômico obtido não pode ser valorado (inestimável), em razão da ausência de benefício patrimonial imediato, há que se aplicar o disposto no artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil. 7. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada. Apelo conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão n° 1438894, 07055742220228070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 19/7/2022) (Ressalvam-se os grifos) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. OLAPARIBE (LYNPARZA). TRATAMENTO CÂNCER PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que concedeu a tutela de urgência para determinar a ré que fornecesse à parte autora, enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado) o medicamento LYMPARZA (OLAPARIBE) 300mg, sob a seguinte posologia: 2 comprimidos de 150mg, duas vezes por dia, nos termos da prescrição médica, em caráter de urgência, sob pena de multa. 1.1. Recurso aviado pela ré na busca pela reforma da decisão proferida a fim de que não seja obrigada ao fornecimento do medicamento. 2. Inicialmente, cabe ressaltar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. 2.1. A esse respeito, vale ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o referido precedente no enunciado no 608 de sua Súmula ao enunciar que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2.2. Dessa forma, o exame a respeito do eventual descumprimento do contrato não pode ser efetuado sob o prisma do microssistema de proteção ao consumidor. 3. Em que pese os argumentos da recorrente, ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 3.1. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. 4. No caso, no relatório médico constante dos autos da origem, o Dr. Marcio Almeida Paes (CRM 13091/DF) atesta ser o medicamento LYMPARZA (OLAPARIBE) 300mg indicado para o tratamento da doença que acomete o autor – neoplasia maligna de próstata (adenocarcinoma acinar usual, Gleason 8, 4 + 4) metastático para ossos – pois tem como objetivo o controle da doença, melhora da qualidade de vida e diminuição do risco de sofrimento e morte. 4.1. O inciso I do art. 1o da Lei no 9.956/68 estabelece que implica ao Plano de Saúde prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. 4.2. Não obstante a evidência do estado de saúde do autor, diante do risco apresentado, o atendimento não foi realizado, tal como exigido pelo médico que o acompanha, em virtude da negativa da recorrente em custear a medicação. Saliente-se que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao próprio médico, conforme disposições do art. 12, I, b, II, b e d, art. 35-C, I e art. 35-E, IV, todos da Lei no 9.956/98. 4.3. Ressalte-se que o rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da requerida ao custeio do tratamento do requerente, conforme se depreende da Resolução no 387 dessa autarquia. 4.4. Portanto, não cabe ao plano de saúde deixar de fornecer o fármaco recomendado, sobretudo porque o medicamento solicitado tem registro na ANVISA. 4.5. Assim está posta a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, a respeito do tema: “(...) 1. O contrato firmado entre as partes não exclui o tratamento para a doença que acomete a autora e, de outro lado, prevê não cobertura para hipótese de medicamento importado não nacionalizado, estando os autos a indicar que o fármaco prescrito pelo médico (TAGRISSO 80 mg) não contém essa característica, a permitir, em tese, a cobertura pleiteada na origem. 2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a probabilidade do direito invocado na origem, eis que referido rol não é exauriente, pois o órgão estatal apresenta grandes dificuldades em acompanhar de forma mais eficiente a evolução da indústria farmacêutica. 3. Ademais, o medicamento já foi aprovado pela ANVISA e o tratamento para a doença de que padece a primeira agravada está prevista na cobertura do plano de saúde. 4. Quanto ao risco de irreversibilidade da medida, verifico que a segunda autora, filha e titular do plano de saúde é servidora pública da Previdência Social, conforme informação fornecida na ficha de adesão, a indicar que tem possibilidades, ainda que mínimas, de arcar com prováveis custos advindos de um provimento judicial desfavorável. 5. Recurso desprovido”. (07014426120188070000, Relator: Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/08/2018). 5. Desse modo, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha o paciente. 5.1. Assim, verifica-se a necessidade, nesse momento processual, de manutenção da decisão, porquanto o autor, ora agravado, deve ter atendido seu direito à vida e à saúde. 6. Agravo de instrumento improvido.” (Acórdão n° 14327693, 0707694-41.2022.8.07.0000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2022) (Ressalvam-se os grifos) A respeito do tratamento médico com toxina botulínica destinado a pacientes acometidos com enxaqueca crônica examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL, PROCESSO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA CRÔNICA. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MANUNTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. O recorrente, ao pleitear a reforma do provimento judicial, tem o dever processual de impugnar as razões sobre as quais a sentença foi alicerçada, sendo que o descumprimento desse ônus macula a peça recursal, impedindo o conhecimento das razões nela inscritas. Atenção ao princípio da dialeticidade recursal, corolário do princípio do contraditório. Precedentes doutrinário e jurisprudencial. 2. Havendo previsão médica e recomendação na bula do medicamento, o tratamento à base de Toxina Botulínica para a cura da cefaleia crônica se posta obrigatório para o plano de saúde, afastada a alegação de que se trata de tratamento experimental. 3. As empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem até estabelecer quais patologias são cobertas pelo seguro, não lhes cabendo, contudo, eleger o tipo de tratamento que lhes pareça mais adequado, pois o consumidor não pode deixar de receber a terapêutica mais moderna e ter sua integridade física ou até mesmo a vida em risco, em razão de a seguradora ignorar os avanços da medicina ou por não atender à conveniência dos seus interesses. 4. Não se pode admitir que a seguradora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, não esgotando todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro. 5. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado configura dano moral, porquanto a aflição psicológica provocada pelo fato abala direitos da personalidade do paciente. Precedentes do Colendo STJ. 6. Ao arbitrar o valor da indenização por danos morais, além de observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o magistrado deve ponderar o grau de ofensa produzido, a posição econômico-social das partes envolvidas, a prolongação da ilicitude, proporcionando a justa recomposição à vítima pelo abalo experimentado e, de outra parte, advertir o ofensor sobre sua conduta lesiva, mediante coerção financeira suficiente a dissuadi-lo da prática reiterada do ilícito. 7. Apelação parcialmente conhecida e, na parte conhecida, negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 900311, 20130110995575APC, Relator: LEILA ARLANCH, Revisor: GISLENE PINHEIRO, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/10/2015) (Ressalvam-se os grifos) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO. 1. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão no 1166117, 07034387320188070007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2019) (Ressalvam-se os grifos) Por essa razão a verossimilhança dos fatos articulados pela recorrente está demonstrada. O requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está satisfeito, pois o laudo médico circunstanciado indica a urgência e a imprescindibilidade dos medicamentos para a melhora do quadro clínico apresentado pela ora agravante. Feitas essas considerações defiro o requerimento de antecipação da tutela recursal para determinar que a ora agravada reembolse as despesas médicas futuras decorrentes da aplicação de toxina botulínica e do fornecimento do medicamento denominado fremanezumabe, assim como dos procedimentos coadjuvantes indicados em laudo elaborado pelo médico assistente. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 2 de outubro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator