Tribunal: TJDFT
Processo: 0721679-09.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0721679-09.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LUIZ PAULO CONDE DOS SANTOS NETO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento “Spravato” e a internação do agravado LUIZ PAULO CONDE DOS SANTOS NETO. Em suas razões recursais, a agravante alega que o contrato firmado com o agravado é de seguro saúde, visando a cobertura de despesas médico-hospitalares, e não a cobertura pleiteada. Esclarece que o agravado é beneficiário por meio do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, com cobertura ambulatorial e hospitalar. Ressalta que a referida medicação, em caráter eletivo, não possui previsão de cobertura obrigatória, seja no contrato entabulado seja no rol da ANS. Adverte que há previsão de obrigatoriedade de cobertura para alguns tipos de medicamentos e patologias constantes da resolução normativa no 465 da ANS. Conclui que para o medicamento não possui previsão de cobertura, assim não há que se falar em cobertura obrigatória a ser concedida pelo plano de saúde. Pondera sobre a inexistência de indicação de internação hospitalar e, tampouco de internação domiciliar em substituição àquela. Somente nesses casos poderá ocorrer a cobertura de medicamentos. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo, por estarem presentes os requisitos. No mérito, pugna pela reforma da decisão para indeferir a tutela provisória ou que seja dado prazo razoável para o cumprimento da decisão. Preparo recolhido (ID 59608490 - pág. 3). É o relatório do necessário. DECIDO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. Inicialmente, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo col. STJ que, em 2010, editou a Súmula n. 469, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Observo que o entendimento foi mantido com a edição da Súmula n. 608 do col. STJ, a qual cancelou a anterior, tendo a última apenas criado exceção para os casos dos planos de autogestão. Dessa forma, tornou-se clara a identificação das seguradoras ou operadoras de planos de saúde como fornecedoras de serviço e do beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2o, “caput”, e 3o, §2, da legislação consumerista. Com efeito, os contratos de seguro e planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo. No caso em análise, trata-se de paciente com quadro clínico depressivo grave, necessitando de tratamento e medicação, conforme consta da decisão que deferiu a tutela de urgência: “Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor” Diante do quadro clínico do agravado demonstrado nos autos principais, que precisa se restabelecer para continuar o tratamento e colocar marca-passo, não há que se falar em presença de requisitos para concessão de efeito suspensivo para a operadora do plano de saúde. Ao contrário, a negativa constitui em clara conduta abusiva, prevalecendo a prescrição médica. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeitos suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se para contrarrazões. Brasília, 3 de junho de 2024. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0721679-09.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LUIZ PAULO CONDE DOS SANTOS NETO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento “Spravato” e a internação do agravado LUIZ PAULO CONDE DOS SANTOS NETO. Em suas razões recursais, a agravante alega que o contrato firmado com o agravado é de seguro saúde, visando a cobertura de despesas médico-hospitalares, e não a cobertura pleiteada. Esclarece que o agravado é beneficiário por meio do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, com cobertura ambulatorial e hospitalar. Ressalta que a referida medicação, em caráter eletivo, não possui previsão de cobertura obrigatória, seja no contrato entabulado seja no rol da ANS. Adverte que há previsão de obrigatoriedade de cobertura para alguns tipos de medicamentos e patologias constantes da resolução normativa no 465 da ANS. Conclui que para o medicamento não possui previsão de cobertura, assim não há que se falar em cobertura obrigatória a ser concedida pelo plano de saúde. Pondera sobre a inexistência de indicação de internação hospitalar e, tampouco de internação domiciliar em substituição àquela. Somente nesses casos poderá ocorrer a cobertura de medicamentos. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo, por estarem presentes os requisitos. No mérito, pugna pela reforma da decisão para indeferir a tutela provisória ou que seja dado prazo razoável para o cumprimento da decisão. Preparo recolhido (ID 59608490 - pág. 3). É o relatório do necessário. DECIDO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. Inicialmente, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo col. STJ que, em 2010, editou a Súmula n. 469, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Observo que o entendimento foi mantido com a edição da Súmula n. 608 do col. STJ, a qual cancelou a anterior, tendo a última apenas criado exceção para os casos dos planos de autogestão. Dessa forma, tornou-se clara a identificação das seguradoras ou operadoras de planos de saúde como fornecedoras de serviço e do beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2o, “caput”, e 3o, §2, da legislação consumerista. Com efeito, os contratos de seguro e planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo. No caso em análise, trata-se de paciente com quadro clínico depressivo grave, necessitando de tratamento e medicação, conforme consta da decisão que deferiu a tutela de urgência: “Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor” Diante do quadro clínico do agravado demonstrado nos autos principais, que precisa se restabelecer para continuar o tratamento e colocar marca-passo, não há que se falar em presença de requisitos para concessão de efeito suspensivo para a operadora do plano de saúde. Ao contrário, a negativa constitui em clara conduta abusiva, prevalecendo a prescrição médica. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeitos suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se para contrarrazões. Brasília, 3 de junho de 2024. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital