Tribunal: TJDFT
Processo: 0702067-85.2024.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-31

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada por SIMONE AZEVEDO DOS SANTOS NEVES, deferiu tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico e os materiais indicados pelo médico que assiste a autora (ID. 181081905), no prazo de 5 dias, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A Agravante alega ser lícita a recusa em custear o tratamento médico da Autora, pois a junta médica instaurada para dirimir divergência técnica entre profissionais de saúde, consoante RN 424/2017 ANS, concluiu pela desnecessidade do procedimento. Aduz que a conclusão da junta médica “é soberana em relação a vontade do médico assistente” e que não se trata de procedimento urgente e com risco de morte. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma da r. decisão e o indeferimento da tutela requerida na origem. É a suma da pretensão recursal. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a requerida está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor estabelecidas nos arts. 2o e 3o do CDC. A cópia da ficha de carteirinha do plano (ID 181080832) e a própria recusa do plano (ID 181080844) comprovam que a requerente é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida. Os relatórios médicos (IDs 177182829, 177182830 e 177182831) indicam que a requerente possui hérnia de disco extrusa na L5S1, com compressão da raiz de S1 e que, após tratamento conservador, o bloqueio epidural evoluiu de forma progressiva com piora do quadro clínico. A carta de indeferimento de cobertura apresentada pela requerida aponta para o fato de que a junta médica que atua perante o requerido não apresentou unanimidade acerca da necessidade de realização dos procedimentos médicos indicados pelo profissional que assiste a autora. Não obstante o posicionamento da junta médica, deve ser prestigiada a posição do profissional que acompanha a autora, tendo em vista que no seu relatório há indicação clara da necessidade do procedimento cirúrgico, pautado na análise da evolução do quadro clínico da autora. Logo, não havendo exclusão de cobertura quanto à patologia que acomete a parte autora, reconheço, mesmo nesse juízo de cognição sumária, a plausibilidade do direito por ela invocado quanto ao direito à cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia de hérnia discal, conforme indicação médica (ID. 181080839). O perigo de dano de difícil reparação mostra-se evidente, uma vez que a requerente pode ter complicações referentes à dor incapacitante, com risco de déficit neurológico permanente ou dor crônica (ID. 181081905). ANTE O EXPOSTO, defiro a antecipação de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico e os materiais indicados pelo médico que assiste a autora (ID. 181081905), no prazo de 5 dias, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A r. decisão deve continuar produzindo seu próprio e regular efeito. Consoante entendimento deste eg. Tribunal de Justiça, estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. A propósito, confira-se: APELAÇÕES CÍVEIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LEI N 9.656. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARCELA DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. O art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, prevê que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 2. O propósito do contrato firmado com a operadora de saúde é a própria saúde da contratante. O § 1o, do art. 51, esclarece que, entre outras hipóteses, há desvantagem exagerada quando se restringem direitos inerentes "à natureza do contrato", ou seja, deve-se verificar a ratio do contrato de plano de saúde, o que motivou o consumidor a celebrar o referido contrato. 3. O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 4. O art. 6o da mesma resolução estabelece que "as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado". 5. É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta odontológica. 6. No tocante ao dano moral, há ofensa à integridade psicofísica da autora, idosa, de 61 (sessenta e um) anos de idade, porquanto houve a negativa do procedimento cirúrgico enquanto o processo inflamatório crônico-degenerativo estava em estágio avançado e a paciente sofria de constantes dores. 7. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Desse modo, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a fixação da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), a qual bem atende aos critérios e objetivos previstos em lei. 8. A despeito dos argumentos da autora, não há como precisar o proveito econômico, especialmente porque o custeio do seu tratamento está a cargo do plano de saúde. Todavia, a aplicação do percentual dos honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação resultaria na quantia de R$ 300,00 (trezentos reais). Cabível a aplicação do critério da equidade, de acordo com o disposto no § 8o do art. 85 do Código de Processo Civil - CPC. 9. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. Recurso do réu conhecido e não provido. Honorários majorados. (Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022, publicado no DJE: 3/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, a urgência da medida em favor da parte Autora ressai do seu próprio estado de saúde, que, segundo relatório médico, “evolui de forma progressiva com piora do quadro clinica com dor intratável, claudicação neurogênica e déficit funcional”. Portanto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o Agravado para contrarrazões. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 26 de janeiro de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada por SIMONE AZEVEDO DOS SANTOS NEVES, deferiu tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico e os materiais indicados pelo médico que assiste a autora (ID. 181081905), no prazo de 5 dias, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A Agravante alega ser lícita a recusa em custear o tratamento médico da Autora, pois a junta médica instaurada para dirimir divergência técnica entre profissionais de saúde, consoante RN 424/2017 ANS, concluiu pela desnecessidade do procedimento. Aduz que a conclusão da junta médica “é soberana em relação a vontade do médico assistente” e que não se trata de procedimento urgente e com risco de morte. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma da r. decisão e o indeferimento da tutela requerida na origem. É a suma da pretensão recursal. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a requerida está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor estabelecidas nos arts. 2o e 3o do CDC. A cópia da ficha de carteirinha do plano (ID 181080832) e a própria recusa do plano (ID 181080844) comprovam que a requerente é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida. Os relatórios médicos (IDs 177182829, 177182830 e 177182831) indicam que a requerente possui hérnia de disco extrusa na L5S1, com compressão da raiz de S1 e que, após tratamento conservador, o bloqueio epidural evoluiu de forma progressiva com piora do quadro clínico. A carta de indeferimento de cobertura apresentada pela requerida aponta para o fato de que a junta médica que atua perante o requerido não apresentou unanimidade acerca da necessidade de realização dos procedimentos médicos indicados pelo profissional que assiste a autora. Não obstante o posicionamento da junta médica, deve ser prestigiada a posição do profissional que acompanha a autora, tendo em vista que no seu relatório há indicação clara da necessidade do procedimento cirúrgico, pautado na análise da evolução do quadro clínico da autora. Logo, não havendo exclusão de cobertura quanto à patologia que acomete a parte autora, reconheço, mesmo nesse juízo de cognição sumária, a plausibilidade do direito por ela invocado quanto ao direito à cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia de hérnia discal, conforme indicação médica (ID. 181080839). O perigo de dano de difícil reparação mostra-se evidente, uma vez que a requerente pode ter complicações referentes à dor incapacitante, com risco de déficit neurológico permanente ou dor crônica (ID. 181081905). ANTE O EXPOSTO, defiro a antecipação de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico e os materiais indicados pelo médico que assiste a autora (ID. 181081905), no prazo de 5 dias, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A r. decisão deve continuar produzindo seu próprio e regular efeito. Consoante entendimento deste eg. Tribunal de Justiça, estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. A propósito, confira-se: APELAÇÕES CÍVEIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LEI N 9.656. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARCELA DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. O art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, prevê que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 2. O propósito do contrato firmado com a operadora de saúde é a própria saúde da contratante. O § 1o, do art. 51, esclarece que, entre outras hipóteses, há desvantagem exagerada quando se restringem direitos inerentes "à natureza do contrato", ou seja, deve-se verificar a ratio do contrato de plano de saúde, o que motivou o consumidor a celebrar o referido contrato. 3. O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 4. O art. 6o da mesma resolução estabelece que "as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado". 5. É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta odontológica. 6. No tocante ao dano moral, há ofensa à integridade psicofísica da autora, idosa, de 61 (sessenta e um) anos de idade, porquanto houve a negativa do procedimento cirúrgico enquanto o processo inflamatório crônico-degenerativo estava em estágio avançado e a paciente sofria de constantes dores. 7. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Desse modo, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a fixação da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), a qual bem atende aos critérios e objetivos previstos em lei. 8. A despeito dos argumentos da autora, não há como precisar o proveito econômico, especialmente porque o custeio do seu tratamento está a cargo do plano de saúde. Todavia, a aplicação do percentual dos honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação resultaria na quantia de R$ 300,00 (trezentos reais). Cabível a aplicação do critério da equidade, de acordo com o disposto no § 8o do art. 85 do Código de Processo Civil - CPC. 9. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. Recurso do réu conhecido e não provido. Honorários majorados. (Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022, publicado no DJE: 3/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, a urgência da medida em favor da parte Autora ressai do seu próprio estado de saúde, que, segundo relatório médico, “evolui de forma progressiva com piora do quadro clinica com dor intratável, claudicação neurogênica e déficit funcional”. Portanto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o Agravado para contrarrazões. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 26 de janeiro de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator