Tribunal: TJDFT
Processo: 0704687-70.2024.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra r. decisão que, em ação cominatória, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à empresa agravante que autorize a internação imediata da agravada em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - UTIP, conforme solicitado pelo médico assistente. A Agravante afirma que a recusa de cobertura do tratamento foi lícita, pois o contrato do autor está em período de carência. Requer, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento para a reforma da r. decisão e o indeferimento da tutela de urgência requerida na origem. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a parte ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos artigos 2a e 3o do CDC. Os documentos trazidos aos autos, sobretudo a carteirinha do plano de saúde colacionada no ID 182341214, são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. O relatório médico de ID 182341217, extraído do prontuário eletrônico da autora, demonstra a premente necessidade de internação da criança em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica – UTIP, tendo em vista o quadro de “Desidratação grave com rebaixamento do nível de consciência”. No referido documento, a médica assistente solicita “internação em UTIP com urgência”. Por fim, o documento de ID 182341218 comprova que o plano de saúde negou a autorização para a internação da requerente, com o fundamento na ausência de cumprimento do prazo de carência. Ainda que a recusa da operadora do plano de saúde esteja fundada na vigência dos prazos de carência do contrato, consigno que o caso dos autos se amolda à hipótese de emergência / urgência prevista no art. 12, inc. V, “c”, da Lei 9.656/98. Ressalto que o referido dispositivo legal estabelece serem facultadas a oferta e contratação de planos de saúde, observando, como exigência mínima, quando fixar prazos de carência, o prazo máximo de trezentos dias para partos a termo, de cento e oitenta dias para os demais casos e de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. A fim de definir tratamentos de emergência e de urgência, estabelece o art. 35-C da Lei 9.656/98 que o primeiro será cabível quando a situação implicar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração médica, enquanto o segundo será o resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. No caso em tela, o relatório médico supramencionado atesta a urgência que o caso requer, mesmo porque, conforme noticiado pelo médico assistente, a requerente encontra-se hipoativa e com sinais de rebaixamento do nível de consciência, o que demanda internação hospitalar urgente para estabilização do seu quadro clínico. Portanto, a situação descrita se amolda à definição de emergência prevista no art. 35-C, incisos I e II, da Lei dos Planos de Saúde. Logo, o prazo de carência é de somente vinte e quatro horas (art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal), o qual já foi cumprido pela autora. A respeito do tema, colaciono o seguinte julgado do TJDFT: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIOS. ORDEM LEGAL. 1. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 2. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a urgência ou emergência no atendimento do paciente. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. 3. As limitações impostas pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. A limitação do atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze (12) horas sem garantir cobertura de internação viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. (...) (Acórdão 1726816, 07166017520228070009, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023 - grifo aditado). Em consequência, demonstrada probabilidade do direito alegado na inicial e o manifesto perigo de dano, deve ser concedida a tutela provisória. ANTE O EXPOSTO, presentes os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize a internação imediata da parte autora em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - UTIP, conforme solicitado pelo médico assistente, sob pena de aplicação de multa diária, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual conversão da obrigação em perdas e danos. É fato incontroverso nos autos que o contrato de plano de saúde do Autor está em período de carência. Não obstante, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, o período de carência estipulado pelos planos de saúde não pode servir de óbice à cobertura de atendimento nas seguintes hipóteses: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Segundo relatório médico, a internação vindicada pelo beneficiário do plano decorre de situação de emergência. Assim, não obstante os fundamentos do Agravante, é verossímil a alegação do Autor de que faz jus à exceção legal de cobertura no período de carência do plano de saúde. A urgência da medida, por seu turno, ressai do próprio estado de saúde do Autor. Assim, porque preenchidos os requisitos para a concessão da tutela na origem, deve a r. decisão agravada continuar produzindo seu regular efeito. À vista do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 15 de fevereiro de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra r. decisão que, em ação cominatória, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à empresa agravante que autorize a internação imediata da agravada em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - UTIP, conforme solicitado pelo médico assistente. A Agravante afirma que a recusa de cobertura do tratamento foi lícita, pois o contrato do autor está em período de carência. Requer, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento para a reforma da r. decisão e o indeferimento da tutela de urgência requerida na origem. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a parte ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos artigos 2a e 3o do CDC. Os documentos trazidos aos autos, sobretudo a carteirinha do plano de saúde colacionada no ID 182341214, são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. O relatório médico de ID 182341217, extraído do prontuário eletrônico da autora, demonstra a premente necessidade de internação da criança em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica – UTIP, tendo em vista o quadro de “Desidratação grave com rebaixamento do nível de consciência”. No referido documento, a médica assistente solicita “internação em UTIP com urgência”. Por fim, o documento de ID 182341218 comprova que o plano de saúde negou a autorização para a internação da requerente, com o fundamento na ausência de cumprimento do prazo de carência. Ainda que a recusa da operadora do plano de saúde esteja fundada na vigência dos prazos de carência do contrato, consigno que o caso dos autos se amolda à hipótese de emergência / urgência prevista no art. 12, inc. V, “c”, da Lei 9.656/98. Ressalto que o referido dispositivo legal estabelece serem facultadas a oferta e contratação de planos de saúde, observando, como exigência mínima, quando fixar prazos de carência, o prazo máximo de trezentos dias para partos a termo, de cento e oitenta dias para os demais casos e de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. A fim de definir tratamentos de emergência e de urgência, estabelece o art. 35-C da Lei 9.656/98 que o primeiro será cabível quando a situação implicar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração médica, enquanto o segundo será o resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. No caso em tela, o relatório médico supramencionado atesta a urgência que o caso requer, mesmo porque, conforme noticiado pelo médico assistente, a requerente encontra-se hipoativa e com sinais de rebaixamento do nível de consciência, o que demanda internação hospitalar urgente para estabilização do seu quadro clínico. Portanto, a situação descrita se amolda à definição de emergência prevista no art. 35-C, incisos I e II, da Lei dos Planos de Saúde. Logo, o prazo de carência é de somente vinte e quatro horas (art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal), o qual já foi cumprido pela autora. A respeito do tema, colaciono o seguinte julgado do TJDFT: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIOS. ORDEM LEGAL. 1. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 2. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a urgência ou emergência no atendimento do paciente. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. 3. As limitações impostas pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. A limitação do atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze (12) horas sem garantir cobertura de internação viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. (...) (Acórdão 1726816, 07166017520228070009, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023 - grifo aditado). Em consequência, demonstrada probabilidade do direito alegado na inicial e o manifesto perigo de dano, deve ser concedida a tutela provisória. ANTE O EXPOSTO, presentes os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize a internação imediata da parte autora em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - UTIP, conforme solicitado pelo médico assistente, sob pena de aplicação de multa diária, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual conversão da obrigação em perdas e danos. É fato incontroverso nos autos que o contrato de plano de saúde do Autor está em período de carência. Não obstante, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, o período de carência estipulado pelos planos de saúde não pode servir de óbice à cobertura de atendimento nas seguintes hipóteses: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Segundo relatório médico, a internação vindicada pelo beneficiário do plano decorre de situação de emergência. Assim, não obstante os fundamentos do Agravante, é verossímil a alegação do Autor de que faz jus à exceção legal de cobertura no período de carência do plano de saúde. A urgência da medida, por seu turno, ressai do próprio estado de saúde do Autor. Assim, porque preenchidos os requisitos para a concessão da tutela na origem, deve a r. decisão agravada continuar produzindo seu regular efeito. À vista do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Intime-se o Agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 15 de fevereiro de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator