Tribunal: TJDFT
Processo: 0702812-65.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0702812-65.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: T. M. C. REPRESENTANTE LEGAL: THIAGO DA ROCHA CAMPOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, tendo por objeto a r. decisão do i. Juízo da Vara Cível do Recanto das Emas que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência, no 0710868-64.2023.8.07.0019, ajuizada em seu desfavor por T.M.C. rep/p. T.D.R.C., deferiu o pedido de tutela de urgência, consistente no custeio das despesas referente ao procedimento de emergência (internação) do ora Agravado, nos seguintes termos da decisão de ID 181127705, do processo de origem: “Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR proposta por T. M. C., representado por THIAGO DA ROCHA CAMPOS (CPF: 014.053.701-57), objetivando que a parte requerida SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (01.685.053/0001-56), proceda a sua internação no Hospital Brasília - Águas Claras para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que em é beneficiária do plano de saúde da parte requerida desde 18 de julho de 2023, conforme faz a carteirinha em anexo, sob o código de identificação no 88888482134680109, id. 181128610. Em na data de 09/12/2023 com fortes dores e febre e foi levado para o HOSPITAL BRASILIA – ÁGUAS CLARAS, sendo que após ser examinado e realizado exames foi constatado quadro grave de dengue e com isso o médico informou da necessidade de realização de internação com urgência, conforme consta do relatório médico anexo em que necessita da internação do menor para tratar o quadro de urgencia pois o quadro do menor é de ‘’ urgencia para tratamento de dengue do grupo C Com risco de morte ‘’ palavras essas transcritas no laudo pelo pediatra Doutor Yuri Matheus Becker Bauer CRM-DF 24250. (id. 181128612). No entanto, a internação do menor foi negada, sob os fundamentos de carência contratual, conforme anexo (id. 181128613). Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, segundo o relatório médico acostado aos autos, id. 181128612. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, está configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor e a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Intimem-se. Notifique-se o Hospital Brasília - Águas Clara. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” Em suas razões de ID 55258549, o plano Agravante/Requerido afirma que não há probabilidade do direito do agravado, uma vez que a negativa exarada se deu em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência, o que alega ser cláusula contratual e com previsão legal (Lei no 9.656/98). Sustenta que os atendimentos de emergência se restringem às primeiras 12 horas e, “ultrapassado o atendimento ambulatorial ou as 12 horas, havendo a necessidade de prazo superior a essas primeiras 12 horas para a continuidade do atendimento ou, em qualquer momento do atendimento ambulatorial, a necessidade de internação, as custas do tratamento passam a ser de responsabilidade do beneficiário, conforme disposto na CONSU, artigo 3°, inciso I, o que foi fornecido pela companhia requerida”. Assevera que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da imediata produção dos efeitos da decisão agravada, ante o desiquilíbrio contratual, uma vez que a aplicação de cláusula de carência no contrato de plano de saúde estaria respaldada pelo princípio da legalidade, conforme disciplina a Lei n. 9.656/98. Defende que o quadro do agravado não seria de urgência ou emergência que excepcionalize a cobertura do contrato, o que evidenciaria a ausência de obrigação por parte da operadora de plano de saúde, especialmente nos moldes dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98, devendo-se observar o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Insurge-se ainda conta a multa aplicada. Ao final, requer: “a) atribuir efeito suspensivo ao presente agravo para o fim de que a decisão seja suspensa até julgamento final deste Agravo de Instrumento; b) deferido o efeito suspensivo, comunique ao juízo a quo a concessão da medida; c) ao final, proveja o agravo para Ante todo o exposto, a Seguradora agravante pede e espera que o Tribunal de Justiça do Distrito Federal se digne a dar provimento ao presente recurso, de plano, na forma prevista nos artigos 1.019, e artigo 932, III, ambos do CPC, ou, se assim não entenderem os d. Desembargadores, após os trâmites regulares do presente agravo, para o fim específico de reformar a decisão atacada, uma vez que a Agravada encontra-se em prazo de carência, e não é caso de urgência/emergência, afastando-se a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que haja a minoração e limitação do valor da multa, a patamar razoável, adequando-a aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. d) Requer, caso o recurso não seja provido de plano, circunstância que admite apenas por amor à dialética, dadas as razões que animam a pretensão, se digne o ilustre Relator designado, determinar a regular intimação dos agravados, nas pessoas de suas patronos Marcela Barbosa Dos Santos Veras – OAB/DF 73.181, para, querendo, no prazo de 15 (dez) dias, contraminutar o presente agravo, bem como juntar as peças que entender conveniente.” Preparo regular ao ID 55258551. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo. Explico. Muito embora a parte agravante alegue que a negativa do plano ocorreu de forma desarrazoada, por haver sido autorizada a internação em período de carência, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, é de urgência/emergência. Nesse aspecto, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, o Relatório Médico coligido nos autos de origem (ID 181128612) recomendou a internação com urgência do paciente com dengue grupo C com risco de morte, apresentando sinais de alarme e incapacidade de aceitar vo. Nessa esteira, não se olvide, em uma primeira análise e segundo remansosa jurisprudência sobre o tema, que “a operadora do plano de saúde não pode invocar o período de carência para se desobrigar da cobertura para atendimentos urgentes e emergenciais; nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C)” (Acórdão 1706685, 07225476820218070007, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no DJE: 7/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há perigo de dano inverso, pois eventual suspensão da liminar de primeiro grau ensejaria indesejado risco de morte e/ou agravamento do estado de saúde da parte Autora/Agravada, ao passo que a medida concedida na origem é plenamente reversível, caso o plano de saúde Agravante sagre-se vencedor ao final, permitindo cobrar pelas despesas despendidas. Por fim, destaque-se que o caso envolve criança de 5 anos de idade, a qual merece proteção integral e está com risco de vida. Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido e remeter o exame do mérito ao egrégio colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, colha-se manifestação da d. Procuradoria de Justiça, em razão da presença de menor de idade no polo ativo. Publique-se. Intime-se. Brasília, 30 de janeiro de 2024. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0702812-65.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: T. M. C. REPRESENTANTE LEGAL: THIAGO DA ROCHA CAMPOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, tendo por objeto a r. decisão do i. Juízo da Vara Cível do Recanto das Emas que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência, no 0710868-64.2023.8.07.0019, ajuizada em seu desfavor por T.M.C. rep/p. T.D.R.C., deferiu o pedido de tutela de urgência, consistente no custeio das despesas referente ao procedimento de emergência (internação) do ora Agravado, nos seguintes termos da decisão de ID 181127705, do processo de origem: “Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR proposta por T. M. C., representado por THIAGO DA ROCHA CAMPOS (CPF: 014.053.701-57), objetivando que a parte requerida SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (01.685.053/0001-56), proceda a sua internação no Hospital Brasília - Águas Claras para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que em é beneficiária do plano de saúde da parte requerida desde 18 de julho de 2023, conforme faz a carteirinha em anexo, sob o código de identificação no 88888482134680109, id. 181128610. Em na data de 09/12/2023 com fortes dores e febre e foi levado para o HOSPITAL BRASILIA – ÁGUAS CLARAS, sendo que após ser examinado e realizado exames foi constatado quadro grave de dengue e com isso o médico informou da necessidade de realização de internação com urgência, conforme consta do relatório médico anexo em que necessita da internação do menor para tratar o quadro de urgencia pois o quadro do menor é de ‘’ urgencia para tratamento de dengue do grupo C Com risco de morte ‘’ palavras essas transcritas no laudo pelo pediatra Doutor Yuri Matheus Becker Bauer CRM-DF 24250. (id. 181128612). No entanto, a internação do menor foi negada, sob os fundamentos de carência contratual, conforme anexo (id. 181128613). Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, segundo o relatório médico acostado aos autos, id. 181128612. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, está configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor e a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Intimem-se. Notifique-se o Hospital Brasília - Águas Clara. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” Em suas razões de ID 55258549, o plano Agravante/Requerido afirma que não há probabilidade do direito do agravado, uma vez que a negativa exarada se deu em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência, o que alega ser cláusula contratual e com previsão legal (Lei no 9.656/98). Sustenta que os atendimentos de emergência se restringem às primeiras 12 horas e, “ultrapassado o atendimento ambulatorial ou as 12 horas, havendo a necessidade de prazo superior a essas primeiras 12 horas para a continuidade do atendimento ou, em qualquer momento do atendimento ambulatorial, a necessidade de internação, as custas do tratamento passam a ser de responsabilidade do beneficiário, conforme disposto na CONSU, artigo 3°, inciso I, o que foi fornecido pela companhia requerida”. Assevera que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da imediata produção dos efeitos da decisão agravada, ante o desiquilíbrio contratual, uma vez que a aplicação de cláusula de carência no contrato de plano de saúde estaria respaldada pelo princípio da legalidade, conforme disciplina a Lei n. 9.656/98. Defende que o quadro do agravado não seria de urgência ou emergência que excepcionalize a cobertura do contrato, o que evidenciaria a ausência de obrigação por parte da operadora de plano de saúde, especialmente nos moldes dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98, devendo-se observar o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Insurge-se ainda conta a multa aplicada. Ao final, requer: “a) atribuir efeito suspensivo ao presente agravo para o fim de que a decisão seja suspensa até julgamento final deste Agravo de Instrumento; b) deferido o efeito suspensivo, comunique ao juízo a quo a concessão da medida; c) ao final, proveja o agravo para Ante todo o exposto, a Seguradora agravante pede e espera que o Tribunal de Justiça do Distrito Federal se digne a dar provimento ao presente recurso, de plano, na forma prevista nos artigos 1.019, e artigo 932, III, ambos do CPC, ou, se assim não entenderem os d. Desembargadores, após os trâmites regulares do presente agravo, para o fim específico de reformar a decisão atacada, uma vez que a Agravada encontra-se em prazo de carência, e não é caso de urgência/emergência, afastando-se a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que haja a minoração e limitação do valor da multa, a patamar razoável, adequando-a aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. d) Requer, caso o recurso não seja provido de plano, circunstância que admite apenas por amor à dialética, dadas as razões que animam a pretensão, se digne o ilustre Relator designado, determinar a regular intimação dos agravados, nas pessoas de suas patronos Marcela Barbosa Dos Santos Veras – OAB/DF 73.181, para, querendo, no prazo de 15 (dez) dias, contraminutar o presente agravo, bem como juntar as peças que entender conveniente.” Preparo regular ao ID 55258551. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo. Explico. Muito embora a parte agravante alegue que a negativa do plano ocorreu de forma desarrazoada, por haver sido autorizada a internação em período de carência, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, é de urgência/emergência. Nesse aspecto, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, o Relatório Médico coligido nos autos de origem (ID 181128612) recomendou a internação com urgência do paciente com dengue grupo C com risco de morte, apresentando sinais de alarme e incapacidade de aceitar vo. Nessa esteira, não se olvide, em uma primeira análise e segundo remansosa jurisprudência sobre o tema, que “a operadora do plano de saúde não pode invocar o período de carência para se desobrigar da cobertura para atendimentos urgentes e emergenciais; nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C)” (Acórdão 1706685, 07225476820218070007, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no DJE: 7/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há perigo de dano inverso, pois eventual suspensão da liminar de primeiro grau ensejaria indesejado risco de morte e/ou agravamento do estado de saúde da parte Autora/Agravada, ao passo que a medida concedida na origem é plenamente reversível, caso o plano de saúde Agravante sagre-se vencedor ao final, permitindo cobrar pelas despesas despendidas. Por fim, destaque-se que o caso envolve criança de 5 anos de idade, a qual merece proteção integral e está com risco de vida. Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido e remeter o exame do mérito ao egrégio colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, colha-se manifestação da d. Procuradoria de Justiça, em razão da presença de menor de idade no polo ativo. Publique-se. Intime-se. Brasília, 30 de janeiro de 2024. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator