Tribunal: TJDFT
Processo: 0726985-56.2024.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposta pelo A.A.S.L.A., rep. por V.A.S. (agravante/autor) contra a decisão (ID 202349109, dos autos de origem) que, proferida na ação procedimento comum cível, promovida em face de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF (agravado/réu), que indeferiu o pedido de tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada cobertura, pela parte agravada/ré, para terapias de psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia e nutrição, sem limite de sessões, a serem realizadas na Clínica Therapies Love Kids. Em suas razões (ID 61011278), o agravante/autor sustenta que tem o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista – TEA com comprometimento cognitivo e da linguagem concomitantes (CID10: F84) – Autismo Infantil e CID 11:6A02 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional. Atualmente, faz as terapias de psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia na Clínica Therapies Love kids situada em Águas Claras-DF em regime de coparticipação pelo plano de saúde INAS/GDF, carteirinha de segurado no 04-035319-3, sendo que as terapias são realizadas de forma intensiva de segunda a sexta-feira das 14hs às 18hs. Alega que o INAS cobre tão somente as terapias de psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia, e estas são insuficientes para o bom desenvolvimento de qualquer pessoa que tenha o diagnóstico de TEA, em desacordo com as prescrições médicas indicadas ao Agravante. Defende que a alegação, na decisão combatida, de que não consta nos autos documentação demonstrando a negativa de cobertura, é contraditória, haja vista que está expressamente no Decreto no 27231 de 2006 que regulamenta o INAS a não cobertura das terapias que se pretende acolhimento no presente recurso. Argumenta que as normas da ANS em regra são atualizadas anualmente, e que o decreto que regulamenta o INAS GDF saúde é do ano de 2006, e a criação efetiva do INAS se deu tão somente em 2020, portanto o referido decreto está desatualizado em descompasso com o entendimento jurisprudencial no tocante à proteção da saúde das crianças diagnosticadas com o espectro autista (TEA). Aduz que a decisão agravada sustenta que a conduta do INAS afigura-se legítima vez que as terapias solicitadas não estão previstas no rol da ANS, todavia conforme entendimento do STJ cabe ao profissional de saúde prescrever as terapias necessárias ao paciente, além do mais o caso Agravante se enquadra na exceção considerada pela jurisprudência que mitiga o rol taxativo da ANS, resguardando o número ilimitado de sessões conforme a necessidade do paciente. Ao final, requer a antecipação da tutela recursal, para que seja determinado ao INAS/GDF a cobertura das terapias de psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia, nutrição, sem limite de sessões em favor do Requerente, a serem realizadas preferencialmente na Clínica Therapies Love Kids em Águas Claras/DF. No mérito, requer o provimento do presente recurso para que seja confirmada a tutela liminar. Sem preparo, face à gratuidade concedida na origem. Manifestação da Procuradoria de Justiça do MPDFT pela concessão da tutela liminar (ID 61163800). É o relatório. DECIDO. O Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Código, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, quando, à luz do artigo 300 da Lei Processual Civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. No exame perfunctório que ora se impõe, vislumbro a presença dos requisitos autorizadores à concessão da pretendida liminar. Inicialmente, cumpre ressaltar que corroboro integralmente com o parecer da Procuradoria de Justiça do MPDFT (ID 61163800), quando salientou que “a probabilidade do direito é evidente, conforme os diversos relatórios médicos juntados pela parte recorrente com a inicial, sobretudo ao enfatizarem que o recorrente possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA – CID F84), necessitando de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA (ID 202265352 dos autos de origem), bem como que há urgência no início do tratamento, já que “A não realização das atividades terapêuticas indicadas poderá comprometer ainda mais o desenvolvimento do paciente impactando de forma negativa em sua autonomia futura” (ID 202265351, fl. 2, dos autos de origem)”. Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, quando entende pela impossibilidade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, a saber: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ESPECIALISTAS EM ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O colendo STJ possui entendimento pela impossibilidade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo médico escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. Precedentes. 2. Na hipótese, de acordo com o relatório e prescrição da médica assistente do paciente, foi indicado à criança, em caráter de urgência, acompanhamento com equipe multidisciplinar com especialistas em ABA (applied behavior analysis), constando sessões de Psicologia; Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Musicoterapia; Terapia nutricional; Psicopedagogia; Equoterapia; Oficina de habilidades motoras e Centro interativo de estimulação infantil. 3. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1789786, 07083417320228070020, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no PJe: 30/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(grifo nosso). Logo, uma vez demonstrados os requisitos legais, mister se faz a concessão da liminar pleiteada, ao menos até o julgamento do mérito do presente recurso, quando a questão poderá ser mais bem analisada, diante do estabelecimento do necessário contraditório. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela pleiteado, a fim de que seja determinado ao INAS/GDF a cobertura das terapias de psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia, nutrição, sem limite de sessões em favor do Requerente, a serem realizadas preferencialmente na Clínica Therapies Love Kids em Águas Claras/DF, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais). DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO. Comunique-se o teor dessa decisão ao Juízo de origem. Intime-se o agravado para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça do MPDFT, para que se manifeste nos autos. Cumpra-se. Publique-se.

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposta pelo A.A.S.L.A., rep. por V.A.S. (agravante/autor) contra a decisão (ID 202349109, dos autos de origem) que, proferida na ação procedimento comum cível, promovida em face de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF (agravado/réu), que indeferiu o pedido de tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada cobertura, pela parte agravada/ré, para terapias de psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia e nutrição, sem limite de sessões, a serem realizadas na Clínica Therapies Love Kids. Em suas razões (ID 61011278), o agravante/autor sustenta que tem o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista – TEA com comprometimento cognitivo e da linguagem concomitantes (CID10: F84) – Autismo Infantil e CID 11:6A02 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional. Atualmente, faz as terapias de psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia na Clínica Therapies Love kids situada em Águas Claras-DF em regime de coparticipação pelo plano de saúde INAS/GDF, carteirinha de segurado no 04-035319-3, sendo que as terapias são realizadas de forma intensiva de segunda a sexta-feira das 14hs às 18hs. Alega que o INAS cobre tão somente as terapias de psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia, e estas são insuficientes para o bom desenvolvimento de qualquer pessoa que tenha o diagnóstico de TEA, em desacordo com as prescrições médicas indicadas ao Agravante. Defende que a alegação, na decisão combatida, de que não consta nos autos documentação demonstrando a negativa de cobertura, é contraditória, haja vista que está expressamente no Decreto no 27231 de 2006 que regulamenta o INAS a não cobertura das terapias que se pretende acolhimento no presente recurso. Argumenta que as normas da ANS em regra são atualizadas anualmente, e que o decreto que regulamenta o INAS GDF saúde é do ano de 2006, e a criação efetiva do INAS se deu tão somente em 2020, portanto o referido decreto está desatualizado em descompasso com o entendimento jurisprudencial no tocante à proteção da saúde das crianças diagnosticadas com o espectro autista (TEA). Aduz que a decisão agravada sustenta que a conduta do INAS afigura-se legítima vez que as terapias solicitadas não estão previstas no rol da ANS, todavia conforme entendimento do STJ cabe ao profissional de saúde prescrever as terapias necessárias ao paciente, além do mais o caso Agravante se enquadra na exceção considerada pela jurisprudência que mitiga o rol taxativo da ANS, resguardando o número ilimitado de sessões conforme a necessidade do paciente. Ao final, requer a antecipação da tutela recursal, para que seja determinado ao INAS/GDF a cobertura das terapias de psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia, nutrição, sem limite de sessões em favor do Requerente, a serem realizadas preferencialmente na Clínica Therapies Love Kids em Águas Claras/DF. No mérito, requer o provimento do presente recurso para que seja confirmada a tutela liminar. Sem preparo, face à gratuidade concedida na origem. Manifestação da Procuradoria de Justiça do MPDFT pela concessão da tutela liminar (ID 61163800). É o relatório. DECIDO. O Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Código, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, quando, à luz do artigo 300 da Lei Processual Civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. No exame perfunctório que ora se impõe, vislumbro a presença dos requisitos autorizadores à concessão da pretendida liminar. Inicialmente, cumpre ressaltar que corroboro integralmente com o parecer da Procuradoria de Justiça do MPDFT (ID 61163800), quando salientou que “a probabilidade do direito é evidente, conforme os diversos relatórios médicos juntados pela parte recorrente com a inicial, sobretudo ao enfatizarem que o recorrente possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA – CID F84), necessitando de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA (ID 202265352 dos autos de origem), bem como que há urgência no início do tratamento, já que “A não realização das atividades terapêuticas indicadas poderá comprometer ainda mais o desenvolvimento do paciente impactando de forma negativa em sua autonomia futura” (ID 202265351, fl. 2, dos autos de origem)”. Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, quando entende pela impossibilidade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, a saber: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ESPECIALISTAS EM ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O colendo STJ possui entendimento pela impossibilidade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo médico escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. Precedentes. 2. Na hipótese, de acordo com o relatório e prescrição da médica assistente do paciente, foi indicado à criança, em caráter de urgência, acompanhamento com equipe multidisciplinar com especialistas em ABA (applied behavior analysis), constando sessões de Psicologia; Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Musicoterapia; Terapia nutricional; Psicopedagogia; Equoterapia; Oficina de habilidades motoras e Centro interativo de estimulação infantil. 3. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1789786, 07083417320228070020, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no PJe: 30/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(grifo nosso). Logo, uma vez demonstrados os requisitos legais, mister se faz a concessão da liminar pleiteada, ao menos até o julgamento do mérito do presente recurso, quando a questão poderá ser mais bem analisada, diante do estabelecimento do necessário contraditório. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela pleiteado, a fim de que seja determinado ao INAS/GDF a cobertura das terapias de psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia, nutrição, sem limite de sessões em favor do Requerente, a serem realizadas preferencialmente na Clínica Therapies Love Kids em Águas Claras/DF, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais). DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO. Comunique-se o teor dessa decisão ao Juízo de origem. Intime-se o agravado para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça do MPDFT, para que se manifeste nos autos. Cumpra-se. Publique-se.