Tribunal: TJDFT
Processo: 0719691-50.2024.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0719691-50.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MARGARETH MATOS ANDRADE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra a decisão proferida em ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela provisória de urgência consistente na autorização ou custeio das despesas médicas para o tratamento oncológico da agravada conforme orientação médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) (id 195168172 dos autos n. 0708365-33.2024.8.07.0020). A agravante relata que a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 10.1.2024, conforme contrato n. 1.073.565. Afirma que a negativa de tratamento foi legítima e decorreu da existência de carência contratual. Declara que não pode autorizar ou custear a quimioterapia sob pena do aumento do risco de óbito da agravada. Disserta sobre a escala de desempenho Eastern Cooperative Oncologic Group (ECOG), a qual avalia a capacidade funcional de pacientes oncológicos. Pondera que a agravada não possui condições clínicas para a realização de tratamento quimioterápico. Entende que a agravada deveria submeter-se a tratamentos orientados pela slow medicine. Sustenta que o tratamento da agravada não é qualificável como de urgência ou de emergência. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede o provimento do recurso para revogar a tutela provisória deferida. O preparo foi recolhido (id 59101688 e 59101689). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida pleiteada como mérito do recurso caso aquela apresente conteúdo negativo, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que estão ausentes no caso em exame. A agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de neoplasia maligna M1 para peritônio, fígado e pulmão de padrão intestinal com indicação de QT em 1a linha (id 194973232 dos autos originários). O médico que assiste a agravada recomendou o tratamento com quimioterapia e implante de catéter port-a-cath (id 194973232 dos autos originários). A agravada foi atendida na Unidade Básica de Saúde (UBS) com a classificação de risco urgente (id 194973241 dos autos originários). Verifico que a escolha do tratamento e os eventuais danos decorrentes da falta da terapia foram demonstrados no relatório médico. A agravante não poderia negar os procedimentos prescritos para a agravada sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência experimentada pela agravada. O art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 determina o afastamento do prazo de carência em contratos de seguro-saúde diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: Fábio Eduardo Marques, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 21.7.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 25.8.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: Luís Gustavo B. De Oliveira, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18.8.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 2.9.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. 1. A limitação da cobertura de urgência e de emergência, durante o período de carência, ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, viola a Súmula 302 do STJ. 2. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1374659, 0703956-76.2021.8.07.0001, R Relator: Sérgio Rocha, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 23.9.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 7.10.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) Registro que o objeto da prestação dos serviços prestados pela agravante está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. A probabilidade do direito da agravada ficou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do tratamento indicado pelo médico assistente. O perigo de dano decorre da condição de saúde que ela apresenta. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade do médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, observadas as limitações impostas pela segmentação contratada. Ressalto a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. O tratamento indicado à agravada não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual. A análise do requisito do perigo de dano é prescindível porquanto ausente a probabilidade de provimento recursal e ambos requisitos são cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e recebe-o somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, 16 de maio de 2024. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0719691-50.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MARGARETH MATOS ANDRADE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra a decisão proferida em ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela provisória de urgência consistente na autorização ou custeio das despesas médicas para o tratamento oncológico da agravada conforme orientação médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) (id 195168172 dos autos n. 0708365-33.2024.8.07.0020). A agravante relata que a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 10.1.2024, conforme contrato n. 1.073.565. Afirma que a negativa de tratamento foi legítima e decorreu da existência de carência contratual. Declara que não pode autorizar ou custear a quimioterapia sob pena do aumento do risco de óbito da agravada. Disserta sobre a escala de desempenho Eastern Cooperative Oncologic Group (ECOG), a qual avalia a capacidade funcional de pacientes oncológicos. Pondera que a agravada não possui condições clínicas para a realização de tratamento quimioterápico. Entende que a agravada deveria submeter-se a tratamentos orientados pela slow medicine. Sustenta que o tratamento da agravada não é qualificável como de urgência ou de emergência. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede o provimento do recurso para revogar a tutela provisória deferida. O preparo foi recolhido (id 59101688 e 59101689). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida pleiteada como mérito do recurso caso aquela apresente conteúdo negativo, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que estão ausentes no caso em exame. A agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de neoplasia maligna M1 para peritônio, fígado e pulmão de padrão intestinal com indicação de QT em 1a linha (id 194973232 dos autos originários). O médico que assiste a agravada recomendou o tratamento com quimioterapia e implante de catéter port-a-cath (id 194973232 dos autos originários). A agravada foi atendida na Unidade Básica de Saúde (UBS) com a classificação de risco urgente (id 194973241 dos autos originários). Verifico que a escolha do tratamento e os eventuais danos decorrentes da falta da terapia foram demonstrados no relatório médico. A agravante não poderia negar os procedimentos prescritos para a agravada sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência experimentada pela agravada. O art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 determina o afastamento do prazo de carência em contratos de seguro-saúde diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: Fábio Eduardo Marques, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 21.7.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 25.8.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: Luís Gustavo B. De Oliveira, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18.8.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 2.9.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. 1. A limitação da cobertura de urgência e de emergência, durante o período de carência, ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, viola a Súmula 302 do STJ. 2. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1374659, 0703956-76.2021.8.07.0001, R Relator: Sérgio Rocha, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 23.9.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 7.10.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) Registro que o objeto da prestação dos serviços prestados pela agravante está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. A probabilidade do direito da agravada ficou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do tratamento indicado pelo médico assistente. O perigo de dano decorre da condição de saúde que ela apresenta. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade do médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, observadas as limitações impostas pela segmentação contratada. Ressalto a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. O tratamento indicado à agravada não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual. A análise do requisito do perigo de dano é prescindível porquanto ausente a probabilidade de provimento recursal e ambos requisitos são cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e recebe-o somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, 16 de maio de 2024. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator