Tribunal: TJDFT
Processo: 0749714-76.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-22

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0749714-76.2024.8.07.0000 Classe judicial: Agravo de Instrumento Agravante: Geap Autogestão em Saúde Agravado: A.P.Q.D.O. D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela fundação Geap Autogestão em Saúde contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos no 0746573-46.2024.8.07.0001, assim redigida: “Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por A.P.Q.D.O. representado por seu pai (...) em desfavor de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE com pedido de tutela de urgência. Alega, em síntese, que é segurado da empresa ré como dependente de sua mãe e foi diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral mista) e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave. Aduz que é não verbal, cadeirante e depende completamente de terceiros para suas atividades diárias. Afirma que desde janeiro de 2024, recebia tratamento multidisciplinar (terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia) pelo método Bobath, custeado pela empresa ré, devido à falta de prestadores credenciados especializados, no entanto, em outubro de 2024, a empresa ré suspendeu unilateralmente esses atendimentos, alegando ter encontrado um prestador na rede credenciada, sem consultar sua mãe. Diz que foram abertos protocolos administrativos e reclamações na Ouvidoria e na Agência Nacional de Saúde, mas a empresa ré manteve a negativa de cobertura para o método Bobath, justificando que este método é autorizado apenas para casos de TEA (Transtorno do Espectro Autista). Conta que a empresa ofereceu tratamento alternativo na rede credenciada, contrariando a prescrição médica do especialista que o acompanha. Relata que a suspensão dos atendimentos o deixou sem o tratamento contínuo necessário, interrompendo o vínculo terapêutico e causando prejuízos ao seu desenvolvimento. Requer, em tutela de urgência, a determinação de que a ré disponibilize os tratamentos médicos prescritos pelo médico, na Clínica Criar. O Ministério Público oficiou pelo deferimento do pedido – ID 215765000. É o breve relato. Decido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Na espécie, a prova inequívoca encontra-se materializada no relatório médico anexado ao ID 215621675 da petição inicial, atestando a necessidade do tratamento para o autor. Além disso, os documentos de ID’s 215621685, 215621682 e 215621681 demonstram que a ré suspendeu o tratamento sem indicar, em sua rede credenciada, clínica que executasse o mesmo tratamento prescrito pelo médico. A verossimilhança das alegações funda-se na expectativa de direito do beneficiário de seguro de saúde em ter a cobertura de procedimento reputado urgente quando dele necessitar. Lado outro, é de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado. Por fim, o fundado receio de dano irreparável ou difícil reparação também se encontra demonstrado pelo relatório médico e pela condição do paciente, de modo que a negativa do tratamento determinado pelo médico responsável, neste contexto fático, coloca em evidente risco a saúde do autor. Ademais, não há falar em irreversibilidade da medida, porquanto em caso de eventual improcedência da demanda a agravante poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos para o custeio do tratamento indicado à autora. Confira-se um precedente no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TETRAPARESIA ESPÁSTICA. TERAPIA NEUROFUNCIONAL. MÉTODOS THERASUIT E BOBATH. TRATAMENTO NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A jurisprudência reconhece a possibilidade de que operadoras de planos de saúde limitem as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. Havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 3. O advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou artigo 10 da Lei n. 9.656/98, assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1918629, 0728785-53.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no DJe: 19/09/2024.) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, proceda à autorização e custeio do tratamento prescrito no relatório de ID 215621675, na Clínica Criar, no prazo de 05 dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00. Confiro força de mandado à presente decisão. Cite-se e intime-se a ré. As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária. Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se a parte ré, com as advertências legais, para apresentar contestação em 15 dias, sob pena de revelia e de serem consideradas verdadeiras as alegações de fato deduzidas na inicial. Vistas ao Ministério Público.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 66474401), em síntese, que não deve ser obrigada ao custeio do tratamento terapêutico indicado ao infante, diagnosticado com “encefatopatia crônica não evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave (CID10: G80/G40.2)”. Argumenta, a esse respeito, que o atendimento anteriormente efetuado na modalidade “pagamento ao prestador eventual” foi suspenso diante da existência e disponibilidade da sua prestação por meio da rede credenciada. Acrescenta a existência de cláusula prevista no regulamento do plano de saúde contratado que impede a livre escolha do prestador de serviços de saúde pelo beneficiário. Também aduz que o tratamento indicado referente à modalidade “equoterapia” não está abrangido pelo rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ostenta natureza taxativa. Requer, portanto, a atribuição de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão interlocutória impugnada, com a revogação da tutela antecipada deferida em favor do agravado na origem. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal (Id. 66474404) e o respectivo comprovante de pagamento (Id. 66474403) foram juntados aos presentes autos. É a breve exposição. Decido. O recurso é tempestivo, sendo aplicável ao presente caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com a regra prevista no art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados nas razões recursais (art. 995, parágrafo único, do CPC). Na hipótese em exame a questão urgente submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de impor à recorrente a obrigação de custear o tratamento terapêutico pretendido pelo agravado. De acordo com o relato elaborado pelo profissional responsável, especialista em neurologia infantil (Id. 215621675 dos autos do processo de origem), o agravado apresenta o seguinte quadro médico: “O menor (...) está em acompanhamento médico desde o período neonatal com diagnóstico de encefalopatia crônica não-evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundários a asfixia perinatal grave (CID10: G80.8 / G40.2). Ao exame neurológico, apresenta-se vígil, agitado, reage, fixa e segue os estímulos sonoros e luminosos com o olhar, sorri ao estímulo, pega objetos, explora e troca de mão. Apresenta preensão em pinça radiopalmar. Não falou palavras hoje, emitiu apenas sons vocálicos. Tem hipotonia axial leve, tônus e força apendicular preservados (discreta hemiparesia à direita); senta sem apoio, com melhora da postura; movimentos discinéticos nos 4 membros, principalmente em membros superiores; reflexos exaltados globalmente. PC: 48 cm (&lt;P2). Ressonância magnética de crânio realizada em janeiro de 2017 mostra atrofia global, com aumento de ventrículos e atrofia de tronco encefálico, compatível com evento hipóxico-isquêmico. Eletroencefalograma realizado em março de 2022 evidencia desorganização moderada da atividade de base, atividade epileptiforme multifocal (frontal esquerda, temporais e centrais, com incidência em todo traçado). Em uso de Topiramato 50mg de 12/12 horas e Levetiracetam 4 ml de 12/12 horas, sem crises epilépticas desde janeiro de 22 - crise anterior em março de 2021, em vigência de quadro infeccioso. Em uso de Artane 2mg de 12/12 horas com melhora da coordenação e equilíbrio. Iniciado hoje Risperidona 0,5mg de 12/12 horas para o comportamento. Realizada gastrostomia e fundoplicatura em novembro/23 após episódio de inapetência e diagnóstico de refluxo grave, esofagite e hérnia de hiato. Em ganho ponderal importante após a cirurgia, com dieta oral restrita pela baixa aceitação. Acompanhado por home care desde então. Realiza terapias diariamente: fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, além de atividades físicas na escola - educação física, natação e hidroterapia. Deve manter as terapias por tempo indeterminado a fim de manter o estímulo motor e cognitivo importantes para a sua evolução. Tem apresentado episódios de hipertermia em dias mais quentes que cessam com banho morno e ventilação, sem necessidade de tratamento para febre ou investigação de infecção. Manterá acompanhamento por tempo indeterminado, sem previsão de alta.” (Ressalvam-se os grifos) Os documentos referidos no Id. 215621675 dos autos do processo de origem, a seu turno, justificam a indicação das terapias indicadas, com destaque para a peculiaridade de que o recorrido “é completamente dependente para atividades de vida diária, como brincar terapêutico, vestuário, alimentação e higiene pessoal”, tendo sido igualmente ressaltado que as terapias que vêm sendo dispensadas ao paciente asseguraram a evolução progressiva do desenvolvimento do infante. De acordo com o relatório referido no Id. 215621680 dos autos do processo de origem, emitido pela profissional fisioterapeuta que acompanha o recorrido, “diante do diagnóstico do paciente, da cronicidade das alterações motoras, sensoriais e biopsicossociais os atendimentos devem ser mantidos de maneira ininterrupta, sem previsão de alta”. Diante desse contexto, percebe-se que o estado de saúde do agravado exige cuidados específicos e contínuos, razão pela qual se mostra necessária a manutenção da assistência profissional pretendida. O documento referido no Id. 215621681 dos autos do processo de origem evidencia que o tratamento em questão deixou de ser fornecido do modo indicado, ao argumento de que a equoterapia “não consta no rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde”. A fundação recorrente também ressaltou, em resposta enviada por meio de correspondência eletrônica, que “nossa equipe médica entende que não há pertinência para o atendimento dentro das especialidades requeridas” e que “não há “autorização para atendimentos pelo método BOBATH, uma vez que este é amparado aos beneficiários com diagnóstico TEA” (Id. 215621685 dos autos do processo de origem). Convém ressaltar que o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Nesse sentido, foi incluído o parágrafo 13 no artigo 10 da mencionada lei, com a seguinte redação: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” O legislador optou, portanto, por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. Assim, apresentados laudos médicos circunstanciados que justifiquem a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento. A propósito, examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO. INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em deliberar a respeito da possibilidade de imposição, à recorrente, da obrigação de custear o tratamento médico pretendido pela agravada. 2. As premissas em que são assentados os requisitos de admissibilidade espelham a verificação de aspectos formais que, ao serem preenchidos, permitem a análise da matéria de fundo do recurso. 2.1. No caso, sobreleva o exame do interesse recursal pertinente à agravante, que deve ser analisado sob o viés do binômio utilidade-necessidade, nos termos dos artigos 17 e 996, parágrafo único, ambos do CPC. 2.2. A recorrente requer a imediata redução do valor da multa fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial ora impugnada. No entanto, é preciso observar que a eficácia da multa cominatória está condicionada ao descumprimento da decisão. Assim, a redução do valor da multa sem que a recorrente tenha efetivamente cumprido a ordem judicial resultaria apenas em incentivo ao não cumprimento da ordem aludida, o que não pode ser concebido, por evidente. 2.3. Recurso conhecido em parte. 3. De acordo com o relato elaborado pelo profissional médico responsável, o quadro médico apresentado pela agravada exige cuidados específicos e imediatos, razão pela qual afigura-se imprescindível a assistência médica pretendida. 4. O Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998, dispondo a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.1. O legislador optou, portanto, por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos. 5. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 5.1. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 6. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou, ademais, no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.” (Acórdão 1833685, 0750168-90.2023.8.07.0000, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2024) (Ressalvam-se os grifos) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. PRELIMINAR DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. PARALISIA CEREBRAL. CRIANÇA. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. ABRANGÊNCIA DA CONDENAÇÃO. INVIABILIDADE DE SE PROLATAR SENTENÇA SOBRE EVENTO FUTURO E INCERTO. REPARAÇÃO CIVIL. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aferido que o recurso combate efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada no dever de impugnação específica aos seus termos. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE REJEITADA. 2. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante disposto no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a ASSEFAZ de entidade de autogestão. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, verifica-se a necessidade da estimulação continuada do autor, criança com paralisia cerebral e epilepsia sintomática, por meio de múltiplos tratamentos, incluindo os de hidroterapia e equoterapia. As terapias pretendidas se dão em conformidade com o quadro clínico do requerente e são eficazes para o desenvolvimento neuromotor do paciente. 6. Recentemente, o STJ reafirmou que a “Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024). Mesma fundamentação já foi indicada pela Corte Superior para a hidroterapia. Precedentes. 7. O ordenamento jurídico exige que a sentença seja certa, isto é, que resolva a lide, não podendo deixar dúvidas quanto à composição do litígio, nem condicionar a procedência ou improcedência do pedido a evento futuro e incerto. 7.1. É improcedente a pretensão de ampliação do conteúdo da condenação, a fim de que abranja qualquer tratamento futuramente indicado para combater a enfermidade do autor. Eventual nova negativa de fornecimento de serviço de saúde pelo plano teria que ser analisada a partir do caso concreto. O Poder Judiciário não pode se manifestar acerca de meras suposições. 8. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde. Sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 9. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). 10. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.” (Acórdão 1892671, 0726217-64.2023.8.07.0001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/07/2024) “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) é no sentido de reconhecer o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação. 3. A ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente (RN-ANS no 539/2022 que alterou o art. 6o, § 4o, da RN-ANS no 465/2021). 4. A Lei n. 13.830/2019, que dispõe sobre a prática da equoterapia, conceitua: “Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência” (artigo 1o, § 1o). 5. No caso, a condição clínica do autor está classificada em parecer médico devidamente fundamentado, sendo que a atividade de equoterapia foi prescrita com a finalidade de melhorar o equilíbrio axial ao paciente portador de paralisia cerebral hemiplégica. 6. O tratamento a ser utilizado no paciente deve ser aquele recomendado pelo profissional de saúde responsável, uma vez que cumpre a este, que acompanha o estado de saúde da paciente, prescrever qual a terapêutica mais segura e eficaz para condução de tratamento. 7. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem o tratamento em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde do autor pela negativa das rés. 8. Apelo conhecido e parcialmente desprovido.” (Acórdão 1786640, 0738615-48.2020.8.07.0001, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/11/2023) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TETRAPARESIA ESPÁSTICA. TERAPIA NEUROFUNCIONAL. MÉTODOS THERASUIT E BOBATH. TRATAMENTO NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A jurisprudência reconhece a possibilidade de que operadoras de planos de saúde limitem as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. Havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 3. O advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou artigo 10 da Lei n. 9.656/98, assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1918629, 0728785-53.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. NOVA REDAÇÃO DA LEI 9.656/98, DADA PELA LEI 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 300 do Código de Processo Civil - CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento de que o rol de da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 5. No caso, o autor é menor portador de encefalopatia crônica não-progressiva (paralisia cerebral). A indicação do tratamento com fisioterapia (modelo Pediasuit) e terapia pelo método Bobath atende às exigências da norma. Em princípio, está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete à seguradora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 6. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, deve ser concedida a antecipação dos efeitos da tutela. 7. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1700401, 0740535-89.2022.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/05/2023) Por essas razões a verossimilhança dos fatos articulados pela recorrente não está demonstrada. Assim, fica dispensado o exame do requisito concernente ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes da regra prevista no art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Após, à douta Procuradoria de Justiça nos termos da norma enunciada pelo art. 178, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 22 de novembro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0749714-76.2024.8.07.0000 Classe judicial: Agravo de Instrumento Agravante: Geap Autogestão em Saúde Agravado: A.P.Q.D.O. D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela fundação Geap Autogestão em Saúde contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos no 0746573-46.2024.8.07.0001, assim redigida: “Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por A.P.Q.D.O. representado por seu pai (...) em desfavor de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE com pedido de tutela de urgência. Alega, em síntese, que é segurado da empresa ré como dependente de sua mãe e foi diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral mista) e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave. Aduz que é não verbal, cadeirante e depende completamente de terceiros para suas atividades diárias. Afirma que desde janeiro de 2024, recebia tratamento multidisciplinar (terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia) pelo método Bobath, custeado pela empresa ré, devido à falta de prestadores credenciados especializados, no entanto, em outubro de 2024, a empresa ré suspendeu unilateralmente esses atendimentos, alegando ter encontrado um prestador na rede credenciada, sem consultar sua mãe. Diz que foram abertos protocolos administrativos e reclamações na Ouvidoria e na Agência Nacional de Saúde, mas a empresa ré manteve a negativa de cobertura para o método Bobath, justificando que este método é autorizado apenas para casos de TEA (Transtorno do Espectro Autista). Conta que a empresa ofereceu tratamento alternativo na rede credenciada, contrariando a prescrição médica do especialista que o acompanha. Relata que a suspensão dos atendimentos o deixou sem o tratamento contínuo necessário, interrompendo o vínculo terapêutico e causando prejuízos ao seu desenvolvimento. Requer, em tutela de urgência, a determinação de que a ré disponibilize os tratamentos médicos prescritos pelo médico, na Clínica Criar. O Ministério Público oficiou pelo deferimento do pedido – ID 215765000. É o breve relato. Decido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Na espécie, a prova inequívoca encontra-se materializada no relatório médico anexado ao ID 215621675 da petição inicial, atestando a necessidade do tratamento para o autor. Além disso, os documentos de ID’s 215621685, 215621682 e 215621681 demonstram que a ré suspendeu o tratamento sem indicar, em sua rede credenciada, clínica que executasse o mesmo tratamento prescrito pelo médico. A verossimilhança das alegações funda-se na expectativa de direito do beneficiário de seguro de saúde em ter a cobertura de procedimento reputado urgente quando dele necessitar. Lado outro, é de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado. Por fim, o fundado receio de dano irreparável ou difícil reparação também se encontra demonstrado pelo relatório médico e pela condição do paciente, de modo que a negativa do tratamento determinado pelo médico responsável, neste contexto fático, coloca em evidente risco a saúde do autor. Ademais, não há falar em irreversibilidade da medida, porquanto em caso de eventual improcedência da demanda a agravante poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos para o custeio do tratamento indicado à autora. Confira-se um precedente no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TETRAPARESIA ESPÁSTICA. TERAPIA NEUROFUNCIONAL. MÉTODOS THERASUIT E BOBATH. TRATAMENTO NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A jurisprudência reconhece a possibilidade de que operadoras de planos de saúde limitem as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. Havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 3. O advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou artigo 10 da Lei n. 9.656/98, assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1918629, 0728785-53.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no DJe: 19/09/2024.) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, proceda à autorização e custeio do tratamento prescrito no relatório de ID 215621675, na Clínica Criar, no prazo de 05 dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00. Confiro força de mandado à presente decisão. Cite-se e intime-se a ré. As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária. Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se a parte ré, com as advertências legais, para apresentar contestação em 15 dias, sob pena de revelia e de serem consideradas verdadeiras as alegações de fato deduzidas na inicial. Vistas ao Ministério Público.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 66474401), em síntese, que não deve ser obrigada ao custeio do tratamento terapêutico indicado ao infante, diagnosticado com “encefatopatia crônica não evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave (CID10: G80/G40.2)”. Argumenta, a esse respeito, que o atendimento anteriormente efetuado na modalidade “pagamento ao prestador eventual” foi suspenso diante da existência e disponibilidade da sua prestação por meio da rede credenciada. Acrescenta a existência de cláusula prevista no regulamento do plano de saúde contratado que impede a livre escolha do prestador de serviços de saúde pelo beneficiário. Também aduz que o tratamento indicado referente à modalidade “equoterapia” não está abrangido pelo rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ostenta natureza taxativa. Requer, portanto, a atribuição de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão interlocutória impugnada, com a revogação da tutela antecipada deferida em favor do agravado na origem. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal (Id. 66474404) e o respectivo comprovante de pagamento (Id. 66474403) foram juntados aos presentes autos. É a breve exposição. Decido. O recurso é tempestivo, sendo aplicável ao presente caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com a regra prevista no art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados nas razões recursais (art. 995, parágrafo único, do CPC). Na hipótese em exame a questão urgente submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de impor à recorrente a obrigação de custear o tratamento terapêutico pretendido pelo agravado. De acordo com o relato elaborado pelo profissional responsável, especialista em neurologia infantil (Id. 215621675 dos autos do processo de origem), o agravado apresenta o seguinte quadro médico: “O menor (...) está em acompanhamento médico desde o período neonatal com diagnóstico de encefalopatia crônica não-evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundários a asfixia perinatal grave (CID10: G80.8 / G40.2). Ao exame neurológico, apresenta-se vígil, agitado, reage, fixa e segue os estímulos sonoros e luminosos com o olhar, sorri ao estímulo, pega objetos, explora e troca de mão. Apresenta preensão em pinça radiopalmar. Não falou palavras hoje, emitiu apenas sons vocálicos. Tem hipotonia axial leve, tônus e força apendicular preservados (discreta hemiparesia à direita); senta sem apoio, com melhora da postura; movimentos discinéticos nos 4 membros, principalmente em membros superiores; reflexos exaltados globalmente. PC: 48 cm (&lt;P2). Ressonância magnética de crânio realizada em janeiro de 2017 mostra atrofia global, com aumento de ventrículos e atrofia de tronco encefálico, compatível com evento hipóxico-isquêmico. Eletroencefalograma realizado em março de 2022 evidencia desorganização moderada da atividade de base, atividade epileptiforme multifocal (frontal esquerda, temporais e centrais, com incidência em todo traçado). Em uso de Topiramato 50mg de 12/12 horas e Levetiracetam 4 ml de 12/12 horas, sem crises epilépticas desde janeiro de 22 - crise anterior em março de 2021, em vigência de quadro infeccioso. Em uso de Artane 2mg de 12/12 horas com melhora da coordenação e equilíbrio. Iniciado hoje Risperidona 0,5mg de 12/12 horas para o comportamento. Realizada gastrostomia e fundoplicatura em novembro/23 após episódio de inapetência e diagnóstico de refluxo grave, esofagite e hérnia de hiato. Em ganho ponderal importante após a cirurgia, com dieta oral restrita pela baixa aceitação. Acompanhado por home care desde então. Realiza terapias diariamente: fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, além de atividades físicas na escola - educação física, natação e hidroterapia. Deve manter as terapias por tempo indeterminado a fim de manter o estímulo motor e cognitivo importantes para a sua evolução. Tem apresentado episódios de hipertermia em dias mais quentes que cessam com banho morno e ventilação, sem necessidade de tratamento para febre ou investigação de infecção. Manterá acompanhamento por tempo indeterminado, sem previsão de alta.” (Ressalvam-se os grifos) Os documentos referidos no Id. 215621675 dos autos do processo de origem, a seu turno, justificam a indicação das terapias indicadas, com destaque para a peculiaridade de que o recorrido “é completamente dependente para atividades de vida diária, como brincar terapêutico, vestuário, alimentação e higiene pessoal”, tendo sido igualmente ressaltado que as terapias que vêm sendo dispensadas ao paciente asseguraram a evolução progressiva do desenvolvimento do infante. De acordo com o relatório referido no Id. 215621680 dos autos do processo de origem, emitido pela profissional fisioterapeuta que acompanha o recorrido, “diante do diagnóstico do paciente, da cronicidade das alterações motoras, sensoriais e biopsicossociais os atendimentos devem ser mantidos de maneira ininterrupta, sem previsão de alta”. Diante desse contexto, percebe-se que o estado de saúde do agravado exige cuidados específicos e contínuos, razão pela qual se mostra necessária a manutenção da assistência profissional pretendida. O documento referido no Id. 215621681 dos autos do processo de origem evidencia que o tratamento em questão deixou de ser fornecido do modo indicado, ao argumento de que a equoterapia “não consta no rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde”. A fundação recorrente também ressaltou, em resposta enviada por meio de correspondência eletrônica, que “nossa equipe médica entende que não há pertinência para o atendimento dentro das especialidades requeridas” e que “não há “autorização para atendimentos pelo método BOBATH, uma vez que este é amparado aos beneficiários com diagnóstico TEA” (Id. 215621685 dos autos do processo de origem). Convém ressaltar que o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Nesse sentido, foi incluído o parágrafo 13 no artigo 10 da mencionada lei, com a seguinte redação: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” O legislador optou, portanto, por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. Assim, apresentados laudos médicos circunstanciados que justifiquem a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento. A propósito, examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO. INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em deliberar a respeito da possibilidade de imposição, à recorrente, da obrigação de custear o tratamento médico pretendido pela agravada. 2. As premissas em que são assentados os requisitos de admissibilidade espelham a verificação de aspectos formais que, ao serem preenchidos, permitem a análise da matéria de fundo do recurso. 2.1. No caso, sobreleva o exame do interesse recursal pertinente à agravante, que deve ser analisado sob o viés do binômio utilidade-necessidade, nos termos dos artigos 17 e 996, parágrafo único, ambos do CPC. 2.2. A recorrente requer a imediata redução do valor da multa fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial ora impugnada. No entanto, é preciso observar que a eficácia da multa cominatória está condicionada ao descumprimento da decisão. Assim, a redução do valor da multa sem que a recorrente tenha efetivamente cumprido a ordem judicial resultaria apenas em incentivo ao não cumprimento da ordem aludida, o que não pode ser concebido, por evidente. 2.3. Recurso conhecido em parte. 3. De acordo com o relato elaborado pelo profissional médico responsável, o quadro médico apresentado pela agravada exige cuidados específicos e imediatos, razão pela qual afigura-se imprescindível a assistência médica pretendida. 4. O Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998, dispondo a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.1. O legislador optou, portanto, por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos. 5. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 5.1. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 6. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou, ademais, no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.” (Acórdão 1833685, 0750168-90.2023.8.07.0000, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2024) (Ressalvam-se os grifos) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. PRELIMINAR DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. PARALISIA CEREBRAL. CRIANÇA. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. ABRANGÊNCIA DA CONDENAÇÃO. INVIABILIDADE DE SE PROLATAR SENTENÇA SOBRE EVENTO FUTURO E INCERTO. REPARAÇÃO CIVIL. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aferido que o recurso combate efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada no dever de impugnação específica aos seus termos. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE REJEITADA. 2. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante disposto no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a ASSEFAZ de entidade de autogestão. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, verifica-se a necessidade da estimulação continuada do autor, criança com paralisia cerebral e epilepsia sintomática, por meio de múltiplos tratamentos, incluindo os de hidroterapia e equoterapia. As terapias pretendidas se dão em conformidade com o quadro clínico do requerente e são eficazes para o desenvolvimento neuromotor do paciente. 6. Recentemente, o STJ reafirmou que a “Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024). Mesma fundamentação já foi indicada pela Corte Superior para a hidroterapia. Precedentes. 7. O ordenamento jurídico exige que a sentença seja certa, isto é, que resolva a lide, não podendo deixar dúvidas quanto à composição do litígio, nem condicionar a procedência ou improcedência do pedido a evento futuro e incerto. 7.1. É improcedente a pretensão de ampliação do conteúdo da condenação, a fim de que abranja qualquer tratamento futuramente indicado para combater a enfermidade do autor. Eventual nova negativa de fornecimento de serviço de saúde pelo plano teria que ser analisada a partir do caso concreto. O Poder Judiciário não pode se manifestar acerca de meras suposições. 8. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde. Sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 9. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). 10. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.” (Acórdão 1892671, 0726217-64.2023.8.07.0001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/07/2024) “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) é no sentido de reconhecer o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação. 3. A ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente (RN-ANS no 539/2022 que alterou o art. 6o, § 4o, da RN-ANS no 465/2021). 4. A Lei n. 13.830/2019, que dispõe sobre a prática da equoterapia, conceitua: “Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência” (artigo 1o, § 1o). 5. No caso, a condição clínica do autor está classificada em parecer médico devidamente fundamentado, sendo que a atividade de equoterapia foi prescrita com a finalidade de melhorar o equilíbrio axial ao paciente portador de paralisia cerebral hemiplégica. 6. O tratamento a ser utilizado no paciente deve ser aquele recomendado pelo profissional de saúde responsável, uma vez que cumpre a este, que acompanha o estado de saúde da paciente, prescrever qual a terapêutica mais segura e eficaz para condução de tratamento. 7. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem o tratamento em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde do autor pela negativa das rés. 8. Apelo conhecido e parcialmente desprovido.” (Acórdão 1786640, 0738615-48.2020.8.07.0001, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/11/2023) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TETRAPARESIA ESPÁSTICA. TERAPIA NEUROFUNCIONAL. MÉTODOS THERASUIT E BOBATH. TRATAMENTO NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A jurisprudência reconhece a possibilidade de que operadoras de planos de saúde limitem as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. Havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 3. O advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou artigo 10 da Lei n. 9.656/98, assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1918629, 0728785-53.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. NOVA REDAÇÃO DA LEI 9.656/98, DADA PELA LEI 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 300 do Código de Processo Civil - CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento de que o rol de da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 5. No caso, o autor é menor portador de encefalopatia crônica não-progressiva (paralisia cerebral). A indicação do tratamento com fisioterapia (modelo Pediasuit) e terapia pelo método Bobath atende às exigências da norma. Em princípio, está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete à seguradora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 6. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, deve ser concedida a antecipação dos efeitos da tutela. 7. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1700401, 0740535-89.2022.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/05/2023) Por essas razões a verossimilhança dos fatos articulados pela recorrente não está demonstrada. Assim, fica dispensado o exame do requisito concernente ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes da regra prevista no art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Após, à douta Procuradoria de Justiça nos termos da norma enunciada pelo art. 178, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 22 de novembro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator