Tribunal: TJDFT
Processo: 0709015-43.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0709015-43.2024.8.07.0000 Classe judicial: Agravo de Instrumento Agravante: Central Nacional Unimed Agravado: Valéria Rodrigues Gomes D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Central Nacional Unimed contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Águas Claras, nos autos no 0702819-94.2024.8.07.0020, assim redigida: “Custas recolhidas. Atuação excepcional da Defensoria Pública, por vulnerabilidade social, nos termos do art. 18 da da Resolução CSDPDF no 271/2023. Primeiramente, nomeio HARYSSON GOMES SILVA para o exercício da curatela da parte autora, especialmente nestes autos. Trata-se de ação de obrigação de fazer movida contra operadora de plano de saúde, com pedido de tutela provisória de urgência, com a finalidade de determinar à parte ré que autorize e custeie a internação da autora, para que sejam feitos todos os procedimentos necessários, incluindo tratamentos de saúde, parto de urgência e eventual tratamento ao nascituro, conforme prescrição do médico assistente (ID. 186391011). Consta da inicial que a autora parte autora, beneficiária do plano de saúde Estilo Nacional (Id. 186391016) está grávida de 37 semanas e foi admitida na data de ontem no Hospital Santa Lúcia Sul, tendo sido diagnosticada com descontrole pressórico, pré-eclâmpsia, anemia, plaquetopenia, elevação de transaminases, proteinúria e síndrome de HELLP, motivo pelo qual foi recomendada a cirurgia "cesárea de emergência por risco materno de convulsão, sangramento e óbito materno e fetal" (ID. 186391011). Apesar disso, houve recusa da internação e do procedimento pela parte ré, sob a justificativa de carência contratual. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade dos fatos narrados. Já o provável perigo de dano ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Analisando os requisitos legais, observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, considerando o quadro clínico da parte autora. A recusa do plano de saúde em atender ao pedido de internação se fundamenta na carência contratual. No entanto, aplica-se o disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/1998, pois há evidência do risco do óbito tanto da autora como do nascituro. Ademais, há o requisito da reversibilidade, dado que, no caso de improcedência, a parte ré poderá pleitear dos responsáveis o pagamento dos serviços prestados. Pelo exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à parte ré que autorize a internação hospitalar da autora para realização da cirurgia cesárea de emergência, conforme a solicitação do médico ID. 186391011, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias.” (Grifos no original) A agravante afirma em suas razões recursais (Id. 56633110), em síntese, que não deve ser obrigada ao custeio do procedimento médico indicado à agravada. Sustenta que a recorrida não demonstrou o efetivo preenchimento dos requisitos ensejadores da antecipação da tutela pretendida. Verbera também que não deve ser observado o prazo de carência relativo ao plano de saúde contratado. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso, para que seja reformada a decisão impugnada, com o consequente afastamento da determinação de custeio do procedimento médico em questão. A guia de recolhimento do valor alusivo ao preparo do recurso e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente trazidos aos autos (Id. 56633115) É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, parágrafo único, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. Nos termos do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão. No presente caso a agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada verossimilhança das alegações articuladas pelo recorrente (art. 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se é legítima a pretensão ao custeio, pelo plano de saúde, de procedimento médico indicado à recorrida. No caso em deslinde a demandante narrou que está evidenciado o quadro clínico de anemia, plaquetopenia, elevação de transaminases, proteinúria e Síndrome HELLP (CID O14), relacionadas a estado gravídico. (Id. 186391011 nos autos de origem) De acordo com o relato efetuado pelos profissionais de saúde responsáveis justifica-se a intervenção médica por meio de “cesárea de emergência”, indicada à recorrida pelas seguintes razões: “Paciente, 46 anos, G3P2A1, 37 semanas e 3 dias, pré-natal de alto risco, apresenta descontrole pressórico, apresentando pressões de 160x100mmHg mesmo ao uso de dose máxima de Metildopa. Realizados exames de pré eclampsia e mostrou anemia, plaquetopenia (90000), elevação de transaminases (enzimas hepáticas) e proteinúria, demonstrando quadro de Sindrome HELLP. Deverá se submeter a cesárea de emergência por risco materno de convulsão, sangramento e óbito materno e fetal”. Diante desse contexto percebe-se que o estado de saúde da recorrida exige cuidados específicos, razão pela qual é necessária a manutenção da assistência médica pretendida, que exige o custeio do tratamento indicado. No caso o custeio do procedimento indicado, com o fornecimento dos respectivos insumos, é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela recorrida, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A propósito examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINARES DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADAS. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NATJUS E ANS. MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. VALORES RECOMENDADOS PELO CONSELHO SECCIONAL DA ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL - DISTRITO FEDERAL. UNIDADE REFERENCIAL DE HONORÁRIOS - URH. ART. 85, § 8o-A, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. MITIGAÇÃO. 1. Tendo as razões dos recursos apontado os motivos para reforma da sentença, em observância ao art. 1.010, inciso III do Código de Processo Civil, não há violação ao princípio da dialeticidade. Preliminares rejeitadas. 2. Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias.2.1. O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio. 2.2 O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 2.3. Precedente desta e. Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS. 3. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1. Em se tratando de operadora de plano de saúde na modalidade autogestão patrocinada, não se aplica ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os artigos 421 a 424 do Código Civil. 3.2. São inaplicáveis os ditames da Lei n. 9.656/1998, em atenção à tese definida no julgamento do Tema 123 de repercussão geral pelo colendo Supremo Tribunal Federal, pela qual firmou-se o entendimento de que as disposições são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. 4. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão contratual em um acordo firmado há quase 3 (três) décadas. 4.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. 4.2. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Precedentes. 4.3. Firma-se o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso ao fármaco mais apropriado a seu quadro de saúde, obrigando-a a aceitar tratamento diverso, sabendo que ele próprio suportaria os efeitos adversos em sua saúde, quiçá, na manutenção de sua vida. 4.4. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da operadora, não cabe negar cobertura ao procedimento mais adequado e indispensável ao restabelecimento da saúde do apelado diante da prescrição médica, aí incluído o fornecimento de materiais e medicamentos indispensáveis ao tratamento. 5. O dano moral, segundo a melhor doutrina e jurisprudência, ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade do indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o inciso X, do art. 5o, da Constituição Federal. 5.1. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil da operadora de plano de assistência à saúde, como também a obrigação de indenizar. 6. A colenda Câmara de Uniformização de Jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça fixou tese jurídica (IRDR n. 3) na qual se determinou que (n)as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. 6.1. O fornecimento de fármaco consubstancia-se em demanda que tem por escopo uma obrigação de fazer e não uma obrigação de pagar ou de dar, ante a sua natureza estritamente cominatória, de valor inestimável. 7. Como regra, a fixação dos honorários advocatícios deve partir da fixação de importância que flutuará entre os percentuais fixados no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Subsidiariamente, tem-se a possibilidade de arbitramento por equidade quando for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa. 7.1. No intento de fixar parâmetro orientativo para casos em que se evidencie a necessidade de arbitramento de honorários por equidade, sobreveio a Lei n. 14.365/2022, que acresceu o § 8o-A ao artigo 85, do Código de Processo Civil. 7.2. A Tabela de Honorários da Ordem dos Advogados do Brasil - Distrito Federal, item 1, indica que para ações de jurisdição contenciosa, o referido órgão de classe sugere a quantia de 25 URH - Unidades Referenciais de Honorários para fixação dos honorários. 7.3. No momento do julgamento na origem, 08/2023, o valor de uma URH equivalia a R$ 363,62. Multiplicando-se esse valor pelo número de unidades sugeridas pela OAB (25 x R$ 363,62), alcança-se o importe de R$ 9.090,50. 7.4. Em que pese o contexto exposto traduza hipótese que legitima a fixação dos honorários advocatícios por equidade, verifica-se dos autos que se trata de ação cuja pretensão se circunscreve ao cumprimento de obrigação de fazer (IRDR 3/ TJDFT). Nesse contexto, tem-se que a legislação processual deve ser interpretada de forma sistemática, devendo-se dar evidência, no caso concreto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7.5. É importante lançar mão de interpretação sistemática/teleológica que permita assegurar congruência e conformidade na aplicação do direito, afastando-se a exegese de cunho unicamente literal. 7.6. A aplicação literal do artigo 85, § 8o-A, por certo, desborda em flagrante desproporcionalidade, revelando-se como conclusão claramente desprovida de razoabilidade, justificando-se a redução do parâmetro ali inserto para o patamar de 10 (dez) URH, para fins de fixação dos honorários sucumbenciais. 8. Recursos de Apelação conhecidos e parcialmente providos. Sentença parcialmente reformada. Dano moral afastado. Honorários Sucumbenciais fixados por equidade. (Acórdão no 1792540, 07165851420238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 28/11/2023, publicado no PJe: 12/12/2023.) (Ressalvam-se os grifos) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILEGAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PROPORCIONALIDADE OBEDECIDA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. NÃO APLICABILIDADE. VALOR DA CONDENAÇÃO. ART. 85, §2o, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Em se tratando de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.o 9656/98, alterada pela Lei n.o 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). 3. Caracteriza dano moral por ato ilícito contratual, a recusa de cobertura de internação de emergência, porque, com essa conduta, a operadora do plano de saúde aumenta o estado de aflição e angústia do paciente, que já ostentava quadro alterado por conta da sua doença e gravidade. 4. À vista da capacidade econômica de cada uma das partes, bem como dos propósitos preventivo, punitivo e compensatório, a condenação em cinco mil reais estabelecida pela sentença não merece reforma. 5. O art. 85, § 2o, do CPC, estabelece uma ordem de precedência em relação à base de cálculo da verba honorária, ou seja, "sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa". 6. O valor da condenação em cinco mil reais não se revela "inestimável ou irrisório" nem "muito baixo" a ponto de atrair a apreciação equitativa do §8o, do art. 85, do CPC. O arbitramento da verba sucumbencial em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação se coaduna com os requisitos dos incisos constantes no art. 85, §2o, da lei adjetiva. 7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Acórdão no 1744356, 07086920620228070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no DJE: 28/8/2023.) (Ressalvam-se os grifos) Aliás, de acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio de despesas médicas pelo plano de saúde nos casos de emergência. É preciso destacar também que o prazo de carência para a prestação dos serviços entabulados no negócio jurídico (art. 12, inc. V, alínea “b”, da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser elaborada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO CRIANÇA EM UTI. SEPSE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de urgência. O perigo de dano abrange riscos à própria saúde da beneficiária. 4. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento.” (Acórdão 1605411, 07151123020228070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no PJe: 26/8/2022) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. I - O prazo de carência fixado no contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência e emergência, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98. Súmula 597 do eg. STJ. II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para internar de imediato a autora em UTI Pediátrica de hospital da rede conveniada. III - Amultafixada na r. decisão agravada não é excessiva nem gera enriquecimento sem causa, além do que o prazo imediato para cumprimento datutelade urgência é razoável e necessário, ante o grave quadro da autora, criança de apenas um ano e cinco meses de vida. IV -Agravode instrumento desprovido.” (Acórdão 1414081, 07396804720218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022) (Ressalvam-se os grifos) Diante desse cenário o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento médico indicado à agravada, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade de assistência médica imediata decorrente da Síndrome HELLP, caracterizada por hemólise, elevação de enzimas hepáticas e baixa contagem de plaquetas. Convém ressaltar que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam atendimento médico imediato. Ademais, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor da recorrida, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Aliás, o enunciado no 597 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça preceitua que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Por essa razão as alegações articuladas pela agravante não revelam a verossimilhança dos fatos articulados em suas razões recursais. Fica dispensado o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 8 de março de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0709015-43.2024.8.07.0000 Classe judicial: Agravo de Instrumento Agravante: Central Nacional Unimed Agravado: Valéria Rodrigues Gomes D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Central Nacional Unimed contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Águas Claras, nos autos no 0702819-94.2024.8.07.0020, assim redigida: “Custas recolhidas. Atuação excepcional da Defensoria Pública, por vulnerabilidade social, nos termos do art. 18 da da Resolução CSDPDF no 271/2023. Primeiramente, nomeio HARYSSON GOMES SILVA para o exercício da curatela da parte autora, especialmente nestes autos. Trata-se de ação de obrigação de fazer movida contra operadora de plano de saúde, com pedido de tutela provisória de urgência, com a finalidade de determinar à parte ré que autorize e custeie a internação da autora, para que sejam feitos todos os procedimentos necessários, incluindo tratamentos de saúde, parto de urgência e eventual tratamento ao nascituro, conforme prescrição do médico assistente (ID. 186391011). Consta da inicial que a autora parte autora, beneficiária do plano de saúde Estilo Nacional (Id. 186391016) está grávida de 37 semanas e foi admitida na data de ontem no Hospital Santa Lúcia Sul, tendo sido diagnosticada com descontrole pressórico, pré-eclâmpsia, anemia, plaquetopenia, elevação de transaminases, proteinúria e síndrome de HELLP, motivo pelo qual foi recomendada a cirurgia "cesárea de emergência por risco materno de convulsão, sangramento e óbito materno e fetal" (ID. 186391011). Apesar disso, houve recusa da internação e do procedimento pela parte ré, sob a justificativa de carência contratual. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade dos fatos narrados. Já o provável perigo de dano ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Analisando os requisitos legais, observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, considerando o quadro clínico da parte autora. A recusa do plano de saúde em atender ao pedido de internação se fundamenta na carência contratual. No entanto, aplica-se o disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/1998, pois há evidência do risco do óbito tanto da autora como do nascituro. Ademais, há o requisito da reversibilidade, dado que, no caso de improcedência, a parte ré poderá pleitear dos responsáveis o pagamento dos serviços prestados. Pelo exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à parte ré que autorize a internação hospitalar da autora para realização da cirurgia cesárea de emergência, conforme a solicitação do médico ID. 186391011, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias.” (Grifos no original) A agravante afirma em suas razões recursais (Id. 56633110), em síntese, que não deve ser obrigada ao custeio do procedimento médico indicado à agravada. Sustenta que a recorrida não demonstrou o efetivo preenchimento dos requisitos ensejadores da antecipação da tutela pretendida. Verbera também que não deve ser observado o prazo de carência relativo ao plano de saúde contratado. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso, para que seja reformada a decisão impugnada, com o consequente afastamento da determinação de custeio do procedimento médico em questão. A guia de recolhimento do valor alusivo ao preparo do recurso e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente trazidos aos autos (Id. 56633115) É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, parágrafo único, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. Nos termos do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão. No presente caso a agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada verossimilhança das alegações articuladas pelo recorrente (art. 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se é legítima a pretensão ao custeio, pelo plano de saúde, de procedimento médico indicado à recorrida. No caso em deslinde a demandante narrou que está evidenciado o quadro clínico de anemia, plaquetopenia, elevação de transaminases, proteinúria e Síndrome HELLP (CID O14), relacionadas a estado gravídico. (Id. 186391011 nos autos de origem) De acordo com o relato efetuado pelos profissionais de saúde responsáveis justifica-se a intervenção médica por meio de “cesárea de emergência”, indicada à recorrida pelas seguintes razões: “Paciente, 46 anos, G3P2A1, 37 semanas e 3 dias, pré-natal de alto risco, apresenta descontrole pressórico, apresentando pressões de 160x100mmHg mesmo ao uso de dose máxima de Metildopa. Realizados exames de pré eclampsia e mostrou anemia, plaquetopenia (90000), elevação de transaminases (enzimas hepáticas) e proteinúria, demonstrando quadro de Sindrome HELLP. Deverá se submeter a cesárea de emergência por risco materno de convulsão, sangramento e óbito materno e fetal”. Diante desse contexto percebe-se que o estado de saúde da recorrida exige cuidados específicos, razão pela qual é necessária a manutenção da assistência médica pretendida, que exige o custeio do tratamento indicado. No caso o custeio do procedimento indicado, com o fornecimento dos respectivos insumos, é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela recorrida, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A propósito examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINARES DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADAS. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NATJUS E ANS. MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. VALORES RECOMENDADOS PELO CONSELHO SECCIONAL DA ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL - DISTRITO FEDERAL. UNIDADE REFERENCIAL DE HONORÁRIOS - URH. ART. 85, § 8o-A, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. MITIGAÇÃO. 1. Tendo as razões dos recursos apontado os motivos para reforma da sentença, em observância ao art. 1.010, inciso III do Código de Processo Civil, não há violação ao princípio da dialeticidade. Preliminares rejeitadas. 2. Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias.2.1. O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio. 2.2 O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 2.3. Precedente desta e. Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS. 3. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1. Em se tratando de operadora de plano de saúde na modalidade autogestão patrocinada, não se aplica ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os artigos 421 a 424 do Código Civil. 3.2. São inaplicáveis os ditames da Lei n. 9.656/1998, em atenção à tese definida no julgamento do Tema 123 de repercussão geral pelo colendo Supremo Tribunal Federal, pela qual firmou-se o entendimento de que as disposições são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. 4. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão contratual em um acordo firmado há quase 3 (três) décadas. 4.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. 4.2. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Precedentes. 4.3. Firma-se o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso ao fármaco mais apropriado a seu quadro de saúde, obrigando-a a aceitar tratamento diverso, sabendo que ele próprio suportaria os efeitos adversos em sua saúde, quiçá, na manutenção de sua vida. 4.4. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da operadora, não cabe negar cobertura ao procedimento mais adequado e indispensável ao restabelecimento da saúde do apelado diante da prescrição médica, aí incluído o fornecimento de materiais e medicamentos indispensáveis ao tratamento. 5. O dano moral, segundo a melhor doutrina e jurisprudência, ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade do indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o inciso X, do art. 5o, da Constituição Federal. 5.1. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil da operadora de plano de assistência à saúde, como também a obrigação de indenizar. 6. A colenda Câmara de Uniformização de Jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça fixou tese jurídica (IRDR n. 3) na qual se determinou que (n)as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. 6.1. O fornecimento de fármaco consubstancia-se em demanda que tem por escopo uma obrigação de fazer e não uma obrigação de pagar ou de dar, ante a sua natureza estritamente cominatória, de valor inestimável. 7. Como regra, a fixação dos honorários advocatícios deve partir da fixação de importância que flutuará entre os percentuais fixados no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Subsidiariamente, tem-se a possibilidade de arbitramento por equidade quando for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa. 7.1. No intento de fixar parâmetro orientativo para casos em que se evidencie a necessidade de arbitramento de honorários por equidade, sobreveio a Lei n. 14.365/2022, que acresceu o § 8o-A ao artigo 85, do Código de Processo Civil. 7.2. A Tabela de Honorários da Ordem dos Advogados do Brasil - Distrito Federal, item 1, indica que para ações de jurisdição contenciosa, o referido órgão de classe sugere a quantia de 25 URH - Unidades Referenciais de Honorários para fixação dos honorários. 7.3. No momento do julgamento na origem, 08/2023, o valor de uma URH equivalia a R$ 363,62. Multiplicando-se esse valor pelo número de unidades sugeridas pela OAB (25 x R$ 363,62), alcança-se o importe de R$ 9.090,50. 7.4. Em que pese o contexto exposto traduza hipótese que legitima a fixação dos honorários advocatícios por equidade, verifica-se dos autos que se trata de ação cuja pretensão se circunscreve ao cumprimento de obrigação de fazer (IRDR 3/ TJDFT). Nesse contexto, tem-se que a legislação processual deve ser interpretada de forma sistemática, devendo-se dar evidência, no caso concreto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7.5. É importante lançar mão de interpretação sistemática/teleológica que permita assegurar congruência e conformidade na aplicação do direito, afastando-se a exegese de cunho unicamente literal. 7.6. A aplicação literal do artigo 85, § 8o-A, por certo, desborda em flagrante desproporcionalidade, revelando-se como conclusão claramente desprovida de razoabilidade, justificando-se a redução do parâmetro ali inserto para o patamar de 10 (dez) URH, para fins de fixação dos honorários sucumbenciais. 8. Recursos de Apelação conhecidos e parcialmente providos. Sentença parcialmente reformada. Dano moral afastado. Honorários Sucumbenciais fixados por equidade. (Acórdão no 1792540, 07165851420238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 28/11/2023, publicado no PJe: 12/12/2023.) (Ressalvam-se os grifos) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILEGAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PROPORCIONALIDADE OBEDECIDA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. NÃO APLICABILIDADE. VALOR DA CONDENAÇÃO. ART. 85, §2o, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Em se tratando de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei n.o 9656/98, alterada pela Lei n.o 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). 3. Caracteriza dano moral por ato ilícito contratual, a recusa de cobertura de internação de emergência, porque, com essa conduta, a operadora do plano de saúde aumenta o estado de aflição e angústia do paciente, que já ostentava quadro alterado por conta da sua doença e gravidade. 4. À vista da capacidade econômica de cada uma das partes, bem como dos propósitos preventivo, punitivo e compensatório, a condenação em cinco mil reais estabelecida pela sentença não merece reforma. 5. O art. 85, § 2o, do CPC, estabelece uma ordem de precedência em relação à base de cálculo da verba honorária, ou seja, "sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa". 6. O valor da condenação em cinco mil reais não se revela "inestimável ou irrisório" nem "muito baixo" a ponto de atrair a apreciação equitativa do §8o, do art. 85, do CPC. O arbitramento da verba sucumbencial em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação se coaduna com os requisitos dos incisos constantes no art. 85, §2o, da lei adjetiva. 7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Acórdão no 1744356, 07086920620228070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no DJE: 28/8/2023.) (Ressalvam-se os grifos) Aliás, de acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio de despesas médicas pelo plano de saúde nos casos de emergência. É preciso destacar também que o prazo de carência para a prestação dos serviços entabulados no negócio jurídico (art. 12, inc. V, alínea “b”, da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser elaborada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO CRIANÇA EM UTI. SEPSE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de urgência. O perigo de dano abrange riscos à própria saúde da beneficiária. 4. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento.” (Acórdão 1605411, 07151123020228070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no PJe: 26/8/2022) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. I - O prazo de carência fixado no contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência e emergência, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98. Súmula 597 do eg. STJ. II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para internar de imediato a autora em UTI Pediátrica de hospital da rede conveniada. III - Amultafixada na r. decisão agravada não é excessiva nem gera enriquecimento sem causa, além do que o prazo imediato para cumprimento datutelade urgência é razoável e necessário, ante o grave quadro da autora, criança de apenas um ano e cinco meses de vida. IV -Agravode instrumento desprovido.” (Acórdão 1414081, 07396804720218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022) (Ressalvam-se os grifos) Diante desse cenário o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento médico indicado à agravada, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade de assistência médica imediata decorrente da Síndrome HELLP, caracterizada por hemólise, elevação de enzimas hepáticas e baixa contagem de plaquetas. Convém ressaltar que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam atendimento médico imediato. Ademais, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor da recorrida, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Aliás, o enunciado no 597 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça preceitua que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Por essa razão as alegações articuladas pela agravante não revelam a verossimilhança dos fatos articulados em suas razões recursais. Fica dispensado o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 8 de março de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator