Tribunal: TJDFT
Processo: 0713838-60.2024.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0713838-60.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: MICHELLE ALVES PEREIRA D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela de Urgência - Medicamento Não Padronizado - Registro na ANVISA – Alto Custo – Parecer NATJUS - Situação excepcional – Efeito Suspensivo – Indeferimento DISTRITO FEDERAL interpôs Agravo de Instrumento em face de decisão por meio da qual foi deferido o pedido de tutela de urgência para fornecimento do medicamento RITUXIMABE, registrado na ANVISA, porém em uso não padronizado pelo SUS. Segundo o Distrito Federal, a tutela de urgência deve ser cassada, pois o medicamento não está incluso no rol de medicamentos fornecidos pelo SUS. Assim, não caberia ao Poder Judiciário usurpar a competência da Administração Pública quanto aos fármacos custeados pelo ente público. Acrescenta que a prescrição não cumpre todos os requisitos dispostos no tema 106 do Superior Tribunal de Justiça. Defende a existência de periculum in mora reverso, pois a beneficiária não terá condições de restituir o valor do medicamento aos cofres público, caso a liminar seja futuramente revogada. Por fim, defende que a demanda é de competência da União. Nos termos do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos necessários ao deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal. No julgamento do Recurso Especial no 1.657.156-RJ, de Relatoria do Ministro Benedito Gonçalves, o Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos Recursos Repetitivos (Tema 106), foram definidos os requisitos necessários ao fornecimento excepcional de medicamento não previsto na lista elaborada pelo Sistema Único de Saúde – SUS. Vejamos: “ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 106. JULGAMENTO SOB O RITO DO ART. 1.036 DO CPC/2015. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO CONSTANTES DOS ATOS NORMATIVOS DO SUS. POSSIBILIDADE. CARÁTER EXCEPCIONAL. REQUISITOS CUMULATIVOS PARA O FORNECIMENTO. 1. Caso dos autos: A ora recorrida, conforme consta do receituário e do laudo médico (fls. 14-15, e-STJ), é portadora de glaucoma crônico bilateral (CID 440.1), necessitando fazer uso contínuo de medicamentos (colírios: azorga 5 ml, glaub 5 ml e optive 15 ml), na forma prescrita por médico em atendimento pelo Sistema Único de Saúde - SUS. A Corte de origem entendeu que foi devidamente demonstrada a necessidade da ora recorrida em receber a medicação pleiteada, bem como a ausência de condições financeiras para aquisição dos medicamentos. 2. Alegações da recorrente: Destacou-se que a assistência farmacêutica estatal apenas pode ser prestada por intermédio da entrega de medicamentos prescritos em conformidade com os Protocolos Clínicos incorporados ao SUS ou, na hipótese de inexistência de protocolo, com o fornecimento de medicamentos constantes em listas editadas pelos entes públicos. Subsidiariamente, pede que seja reconhecida a possibilidade de substituição do medicamento pleiteado por outros já padronizados e disponibilizados. 3. Tese afetada: Obrigatoriedade do poder público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS (Tema 106). Trata-se, portanto, exclusivamente do fornecimento de medicamento, previsto no inciso I do art. 19-M da Lei n. 8.080/1990, não se analisando os casos de outras alternativas terapêuticas. 4. TESE PARA FINS DO ART. 1.036 DO CPC/2015 A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento. 5. Recurso especial do Estado do Rio de Janeiro não provido. Acórdão submetido à sistemática do art. 1.036 do CPC/2015.” (REsp n. 1.657.156/RJ, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 25/4/2018, DJe de 4/5/2018.) Estão, portanto, presentes todos os requisitos necessários para a condenação excepcional do ente federativo ao fornecimento de medicamento não padronizado. O juízo de origem deferiu o pedido nos seguintes termos, in verbis: “Na hipótese sob análise, os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Com efeito, o médico assistente, Dr. NICOLAS PHILIPPE BALDUINO NOGUEIRA(CRM-DF 23576) atestou no relatório ID 183646611: A paciente MICHELLE ALVES PEREIRA apresenta sequela irreversível de mielite transversa com espasmo tônico doloroso com necessidade de uso contínuo de carbamazepina 800mg/dia para melhora parcial dos sintomas. Iniciou azatioprina em 2015 com bom controle da doença até outubro de 2023, quando apresentou novo surto de mielite transversa longitudinalmente extensa mesmo em vigência de tratamento com azatioprina em dose 4mg/Kg/dia com recuperação parcial de sintomas após pulsoterapia com metilprednisolona por 5 dias. Paciente apresenta sequelas irreversíveis de paraparesia de MMII, ataxia sensitiva com comprometimento moderado de marcha, dor crônica intratável com necessidade de introdução de gabapentina e hipoestesia em MMII com consequências de último surto. O Rituximabe é um composto monoclonal utilizado em casos de NMO para tratamento de doença, utilizado a cada 6 meses em primeira dose da seguinte forma: 1000mg no primeiro dia e 1000mg em 15 dias após a primeira dose, com outra posologia 6 meses após esse primeiro ciclo e assim a cada 6 meses por tempo indeterminado, com vistas a e evitar novos surtos e maior grau de disfunção, uma vez que a suspensão de terapia no contexto de NMO leva a novos surtos incapacitantes. (....) Tendo em vista que a Neuromielite Óptica é uma doença que pode ter surtos graves, incapacitantes e com duração indeterminada, podendo culminar até mesmo com óbito, solicitamos a dispensação da medicação prescrita. Vale ressaltar, que a incapacidade neurológica irreversível, decorre da recorrência de ataques inflamatórios agudos ao Sistema nervoso central.A doença, têm comportamento imprevisível, e agressivo, portanto, a paciente em questão, deve iniciar o medicamento, em caráter de Urgência.0 retardo, do inicio deste tratamento, certamente, provocará, prejuízo físico, mental e psíquico, e até mesmo a morte a paciente Ademais, na Nota Técnica ID 187905569, o NATJUS foi favorável à dispensação, tecendo as seguintes considerações” Vale dizer, foi apresentado laudo médico circunstanciado, apresentado pelo médico assistente da agravada, relatando a correta indicação do medicamento para o caso concreto (ID 183646611). Demais, foi expedida nota técnica do NATJUS por meio da qual foi declarada a inexistência de medicamentos padronizados no SUS capazes de compor o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da condição da recorrente. Assim, a Nota Técnica da NATJUS recomenda a utilização do tratamento off label para o quadro diagnosticado (ID 187905569): “a) Não existem medicamentos padronizados no SUS via Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da NMO; b) Embora o uso do rituximabe no tratamento da NMO seja “off label”, existem evidências na literatura médica de que ele é bastante eficaz em previr recidivas e ataques inflamatórias agudos dessa enfermidade; c) Os ataques inflamatórios agudos e recidivas da NMO podem ter consequências devastadoras para os pacientes portadores dessa enfermidade (tetraplegia, cegueira e até mesmo morte); d) O Consenso Latino Americano para o Manejo e Tratamento da NMO, publicado no ano de 2020, recomenda que imunossupressores sejam utilizados no tratamento da maioria dos pacientes portadores NMO, com o objetivo de reduzir o risco de recidiva da doença. Como medicamentos imunossupressores de primeira linha, esse consenso indica o rituximabe, o micofenolato de mofetila ou a azatioprina, sendo que seus autores preferem utilizar o rituximabe ou o micofenolato de mofetila, reservando a azatioprina para aqueles casos leves ou para as situações em que o rituximabe e o micofenolato de mofetila não estão disponíveis (vide item 3.2); e) O rituximabe só é padronizado pelo Ministério da Saúde do Brasil para o tratamento da artrite reumatoide e do linfoma não Hodgkin de células B CD20 positivo, não sendo padronizado para o tratamento da neuromielite óptica (vide item 2.10); f) Segundo relatório médico anexado ao processo, a doença da requerente foi refratária ao tratamento com o imunossupressor sistêmico azatioprina.” A agravada declarou não possuir condições financeiras de adquirir o medicamento de alto custo e, por fim, os medicamentos solicitados estão devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Respeitados os requisitos indicados na tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, vislumbro a probabilidade do direito da autora. O perigo de dano surge da própria ineficácia do tratamento na hipótese de avanço da doença, podendo comprometer gravemente o tempo de sobrevida da paciente. Neste momento processual, o perigo de dano é mais relevante para a paciente do que para a Ente Público. Vale dizer, os efeitos da evolução da doença para a recorrida não irreversíveis. Compreendo as possíveis e eventuais dificuldades econômicas de reverter a medida caso a tutela seja revogada. Porém esse risco deve ser ponderado frente ao risco à saúde da paciente. Portanto, entendo não haver probabilidade de provimento do Agravo de Instrumento interposto pelo Distrito Federal, devendo ser mantida a liminar conferida na origem. Melhor sorte não assiste ao agravante quanto à alegação de necessidade de remessa do feito para a Justiça Federal. Conforme decisão proferida no RE 855.178/SE - Tema 793, em sede repercussão geral, o Supremo Tribunal Federal fixou entendimento no sentido de que apenas as ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, de fato deverão necessariamente ser propostas em face da União. Esse, no entanto, não é o caso dos autos, pois o medicamento solicitado pela agravada possui registro na ANVISA. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) 14, assentou que nas hipóteses de ações relativas à saúde intentadas com o objetivo de compelir o Poder Público ao cumprimento de obrigação de fazer consistente na dispensação de medicamentos não inseridos na lista do SUS, mas registrado na ANVISA, deverá prevalecer a competência do juízo de acordo com os entes contra os quais a parte autora elegeu demandar. Portanto, não verifico a probabilidade de provimento do recurso também, nesse ponto. Diante do exposto, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo ao recurso, recebendo-o apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem, dispensando-se informações. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões. Após, à Procuradoria de Justiça. Por fim, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0713838-60.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: MICHELLE ALVES PEREIRA D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela de Urgência - Medicamento Não Padronizado - Registro na ANVISA – Alto Custo – Parecer NATJUS - Situação excepcional – Efeito Suspensivo – Indeferimento DISTRITO FEDERAL interpôs Agravo de Instrumento em face de decisão por meio da qual foi deferido o pedido de tutela de urgência para fornecimento do medicamento RITUXIMABE, registrado na ANVISA, porém em uso não padronizado pelo SUS. Segundo o Distrito Federal, a tutela de urgência deve ser cassada, pois o medicamento não está incluso no rol de medicamentos fornecidos pelo SUS. Assim, não caberia ao Poder Judiciário usurpar a competência da Administração Pública quanto aos fármacos custeados pelo ente público. Acrescenta que a prescrição não cumpre todos os requisitos dispostos no tema 106 do Superior Tribunal de Justiça. Defende a existência de periculum in mora reverso, pois a beneficiária não terá condições de restituir o valor do medicamento aos cofres público, caso a liminar seja futuramente revogada. Por fim, defende que a demanda é de competência da União. Nos termos do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos necessários ao deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal. No julgamento do Recurso Especial no 1.657.156-RJ, de Relatoria do Ministro Benedito Gonçalves, o Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos Recursos Repetitivos (Tema 106), foram definidos os requisitos necessários ao fornecimento excepcional de medicamento não previsto na lista elaborada pelo Sistema Único de Saúde – SUS. Vejamos: “ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 106. JULGAMENTO SOB O RITO DO ART. 1.036 DO CPC/2015. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO CONSTANTES DOS ATOS NORMATIVOS DO SUS. POSSIBILIDADE. CARÁTER EXCEPCIONAL. REQUISITOS CUMULATIVOS PARA O FORNECIMENTO. 1. Caso dos autos: A ora recorrida, conforme consta do receituário e do laudo médico (fls. 14-15, e-STJ), é portadora de glaucoma crônico bilateral (CID 440.1), necessitando fazer uso contínuo de medicamentos (colírios: azorga 5 ml, glaub 5 ml e optive 15 ml), na forma prescrita por médico em atendimento pelo Sistema Único de Saúde - SUS. A Corte de origem entendeu que foi devidamente demonstrada a necessidade da ora recorrida em receber a medicação pleiteada, bem como a ausência de condições financeiras para aquisição dos medicamentos. 2. Alegações da recorrente: Destacou-se que a assistência farmacêutica estatal apenas pode ser prestada por intermédio da entrega de medicamentos prescritos em conformidade com os Protocolos Clínicos incorporados ao SUS ou, na hipótese de inexistência de protocolo, com o fornecimento de medicamentos constantes em listas editadas pelos entes públicos. Subsidiariamente, pede que seja reconhecida a possibilidade de substituição do medicamento pleiteado por outros já padronizados e disponibilizados. 3. Tese afetada: Obrigatoriedade do poder público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS (Tema 106). Trata-se, portanto, exclusivamente do fornecimento de medicamento, previsto no inciso I do art. 19-M da Lei n. 8.080/1990, não se analisando os casos de outras alternativas terapêuticas. 4. TESE PARA FINS DO ART. 1.036 DO CPC/2015 A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento. 5. Recurso especial do Estado do Rio de Janeiro não provido. Acórdão submetido à sistemática do art. 1.036 do CPC/2015.” (REsp n. 1.657.156/RJ, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 25/4/2018, DJe de 4/5/2018.) Estão, portanto, presentes todos os requisitos necessários para a condenação excepcional do ente federativo ao fornecimento de medicamento não padronizado. O juízo de origem deferiu o pedido nos seguintes termos, in verbis: “Na hipótese sob análise, os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Com efeito, o médico assistente, Dr. NICOLAS PHILIPPE BALDUINO NOGUEIRA(CRM-DF 23576) atestou no relatório ID 183646611: A paciente MICHELLE ALVES PEREIRA apresenta sequela irreversível de mielite transversa com espasmo tônico doloroso com necessidade de uso contínuo de carbamazepina 800mg/dia para melhora parcial dos sintomas. Iniciou azatioprina em 2015 com bom controle da doença até outubro de 2023, quando apresentou novo surto de mielite transversa longitudinalmente extensa mesmo em vigência de tratamento com azatioprina em dose 4mg/Kg/dia com recuperação parcial de sintomas após pulsoterapia com metilprednisolona por 5 dias. Paciente apresenta sequelas irreversíveis de paraparesia de MMII, ataxia sensitiva com comprometimento moderado de marcha, dor crônica intratável com necessidade de introdução de gabapentina e hipoestesia em MMII com consequências de último surto. O Rituximabe é um composto monoclonal utilizado em casos de NMO para tratamento de doença, utilizado a cada 6 meses em primeira dose da seguinte forma: 1000mg no primeiro dia e 1000mg em 15 dias após a primeira dose, com outra posologia 6 meses após esse primeiro ciclo e assim a cada 6 meses por tempo indeterminado, com vistas a e evitar novos surtos e maior grau de disfunção, uma vez que a suspensão de terapia no contexto de NMO leva a novos surtos incapacitantes. (....) Tendo em vista que a Neuromielite Óptica é uma doença que pode ter surtos graves, incapacitantes e com duração indeterminada, podendo culminar até mesmo com óbito, solicitamos a dispensação da medicação prescrita. Vale ressaltar, que a incapacidade neurológica irreversível, decorre da recorrência de ataques inflamatórios agudos ao Sistema nervoso central.A doença, têm comportamento imprevisível, e agressivo, portanto, a paciente em questão, deve iniciar o medicamento, em caráter de Urgência.0 retardo, do inicio deste tratamento, certamente, provocará, prejuízo físico, mental e psíquico, e até mesmo a morte a paciente Ademais, na Nota Técnica ID 187905569, o NATJUS foi favorável à dispensação, tecendo as seguintes considerações” Vale dizer, foi apresentado laudo médico circunstanciado, apresentado pelo médico assistente da agravada, relatando a correta indicação do medicamento para o caso concreto (ID 183646611). Demais, foi expedida nota técnica do NATJUS por meio da qual foi declarada a inexistência de medicamentos padronizados no SUS capazes de compor o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da condição da recorrente. Assim, a Nota Técnica da NATJUS recomenda a utilização do tratamento off label para o quadro diagnosticado (ID 187905569): “a) Não existem medicamentos padronizados no SUS via Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da NMO; b) Embora o uso do rituximabe no tratamento da NMO seja “off label”, existem evidências na literatura médica de que ele é bastante eficaz em previr recidivas e ataques inflamatórias agudos dessa enfermidade; c) Os ataques inflamatórios agudos e recidivas da NMO podem ter consequências devastadoras para os pacientes portadores dessa enfermidade (tetraplegia, cegueira e até mesmo morte); d) O Consenso Latino Americano para o Manejo e Tratamento da NMO, publicado no ano de 2020, recomenda que imunossupressores sejam utilizados no tratamento da maioria dos pacientes portadores NMO, com o objetivo de reduzir o risco de recidiva da doença. Como medicamentos imunossupressores de primeira linha, esse consenso indica o rituximabe, o micofenolato de mofetila ou a azatioprina, sendo que seus autores preferem utilizar o rituximabe ou o micofenolato de mofetila, reservando a azatioprina para aqueles casos leves ou para as situações em que o rituximabe e o micofenolato de mofetila não estão disponíveis (vide item 3.2); e) O rituximabe só é padronizado pelo Ministério da Saúde do Brasil para o tratamento da artrite reumatoide e do linfoma não Hodgkin de células B CD20 positivo, não sendo padronizado para o tratamento da neuromielite óptica (vide item 2.10); f) Segundo relatório médico anexado ao processo, a doença da requerente foi refratária ao tratamento com o imunossupressor sistêmico azatioprina.” A agravada declarou não possuir condições financeiras de adquirir o medicamento de alto custo e, por fim, os medicamentos solicitados estão devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Respeitados os requisitos indicados na tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, vislumbro a probabilidade do direito da autora. O perigo de dano surge da própria ineficácia do tratamento na hipótese de avanço da doença, podendo comprometer gravemente o tempo de sobrevida da paciente. Neste momento processual, o perigo de dano é mais relevante para a paciente do que para a Ente Público. Vale dizer, os efeitos da evolução da doença para a recorrida não irreversíveis. Compreendo as possíveis e eventuais dificuldades econômicas de reverter a medida caso a tutela seja revogada. Porém esse risco deve ser ponderado frente ao risco à saúde da paciente. Portanto, entendo não haver probabilidade de provimento do Agravo de Instrumento interposto pelo Distrito Federal, devendo ser mantida a liminar conferida na origem. Melhor sorte não assiste ao agravante quanto à alegação de necessidade de remessa do feito para a Justiça Federal. Conforme decisão proferida no RE 855.178/SE - Tema 793, em sede repercussão geral, o Supremo Tribunal Federal fixou entendimento no sentido de que apenas as ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, de fato deverão necessariamente ser propostas em face da União. Esse, no entanto, não é o caso dos autos, pois o medicamento solicitado pela agravada possui registro na ANVISA. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) 14, assentou que nas hipóteses de ações relativas à saúde intentadas com o objetivo de compelir o Poder Público ao cumprimento de obrigação de fazer consistente na dispensação de medicamentos não inseridos na lista do SUS, mas registrado na ANVISA, deverá prevalecer a competência do juízo de acordo com os entes contra os quais a parte autora elegeu demandar. Portanto, não verifico a probabilidade de provimento do recurso também, nesse ponto. Diante do exposto, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo ao recurso, recebendo-o apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem, dispensando-se informações. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões. Após, à Procuradoria de Justiça. Por fim, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator