Tribunal: TJDFT
Processo: 0742157-38.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0742157-38.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA AGRAVADO: A. A. D. S. S. REPRESENTANTE LEGAL: JOICY ALVES DE SOUZA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA contra a decisão proferida na obrigação de fazer movida por A. A. D. S. S. representado por J. A. D. S. S., que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que autorize o tratamento prescrito no relatório médico (ID 184585556), sob pena de multa de R$50.000,00 pelo não cumprimento. A agravante aduz, nas razões recursais, que possui credenciamento com várias clínicas especializadas que oferecem todas as terapias indicadas para o agravado, não havendo falar em reembolso dos valores despendidos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada. Caso a parte agravada não queira realizar as terapias nas clínicas credenciadas, o reembolso deve se dar conforme previsão contratual (arts. 62 e 63, incisos I, II e III). Pugna pela concessão de efeito suspensivo e no mérito, requer seja reformada a decisão para reconhecer a existência de clínicas credenciadas para o tratamento prescrito, para que o eventual reembolso seja efetuado nos valores praticados pela operadora junto aos profissionais e estabelecimentos credenciados. Pleiteia pelo afastamento da multa fixada, ou se mantida, que seja minorado o valor. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A agravante requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pretende reformar a decisão que determinou que no prazo de 5 dias, autorize o tratamento médico prescrito (ID 1845855556, na origem): 1) psicoterapia comportamental e cognitiva pelo método ABA (applied behavior analysis), de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 2) fonoaudiologia pelo método ABA, de forma contínua, por tempo indeterminado, e em número ilimitado de sessões; 3) terapia ocupacional pelo método ABA, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 4) musicoterapia, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 5) equoterapia, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 6) fisioterapia; 7) hidroterapia; 8) neuropediatria e 9) psicopedagogia. Determinou ainda que caso não haja rede credenciada para tais tratamentos, que a agravante reembolse o valor despendido, segundo as normas de reembolso, no prazo de 5 dias. Fixou multa de R$50.000,00 pelo descumprimento (ID 210924872). Compulsando os autos, verifica-se que se trata de pedido de autorização para tratamento multidisciplinar para criança com 4 anos de idade, portador de Trissomia 21, CID Q90.0, portador de cardiopatia (defeito de septo atrioventricular), e que devido ao comprometimento intelectual possui o risco aumentado entre 20 e 30% de ter autismo como condição associada à prematuridade extrema. Necessita de assistência contínua interdisciplinar para atingir níveis de desenvolvimento próximos de uma pessoa comum. Dentre as especialidades, o menor necessita de: fonoaudiologia, fisioterapia, psicoterapia infantil, terapia ocupacional, neuropediatria, psicopedagogia, musicoterapia, nutrição, fisioterapia aquática e equoterapia. Tais atividades devem ser realizadas com urgência e por profissionais especialistas em cada área a fim de superar o déficit característico de pessoas com a sua condição genética. Dra. Moema Arcoverde Bezerra, CRM/DF 6100 (ID 184585556, em 17/10/2023). Segundo a RN/ANS n. 465/2021, com os acréscimos da RN n. 539/2022, art. 6o, §1o, inciso I e §4o: Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Serão de cobertura obrigatória, uma vez solicitado pelo médico assistente, os procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, segundo a qual garante ao autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento. Portanto, é obrigatória a cobertura de tratamento individualizado pelos métodos prescritos pelo médico assistente, em razão do menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado. Ressalta-se que não é possível obrigar o plano de saúde a efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada, e eventual ressarcimento deve ser limitado à tabela praticada pelo plano de saúde, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, e da Cláusula 12.9, do contrato (ID 199340250, p. 19). Segundo a jurisprudência do STJ, a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. Quanto ao reembolso de despesas médicas-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, a jurisprudência do STJ tem destacado que o reembolso pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp n. 1.459.849/ES, desta relatoria, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.). Entretanto, não sendo disponibilizado o tratamento pelo plano de saúde na rede credenciada, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Registra-se que a decisão agravada ressaltou a possibilidade de reembolso nos casos em que não houver rede credenciada e segundo as normas legais. Assim, é de se concluir que não estão presentes os requisitos legais (probabilidade do direito e o risco de dano ou risco ao resultado útil do processo) que autorizam a concessão de efeito suspensivo. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, por se tratar de interesse de menor impúbere. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0742157-38.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA AGRAVADO: A. A. D. S. S. REPRESENTANTE LEGAL: JOICY ALVES DE SOUZA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA contra a decisão proferida na obrigação de fazer movida por A. A. D. S. S. representado por J. A. D. S. S., que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que autorize o tratamento prescrito no relatório médico (ID 184585556), sob pena de multa de R$50.000,00 pelo não cumprimento. A agravante aduz, nas razões recursais, que possui credenciamento com várias clínicas especializadas que oferecem todas as terapias indicadas para o agravado, não havendo falar em reembolso dos valores despendidos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada. Caso a parte agravada não queira realizar as terapias nas clínicas credenciadas, o reembolso deve se dar conforme previsão contratual (arts. 62 e 63, incisos I, II e III). Pugna pela concessão de efeito suspensivo e no mérito, requer seja reformada a decisão para reconhecer a existência de clínicas credenciadas para o tratamento prescrito, para que o eventual reembolso seja efetuado nos valores praticados pela operadora junto aos profissionais e estabelecimentos credenciados. Pleiteia pelo afastamento da multa fixada, ou se mantida, que seja minorado o valor. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A agravante requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pretende reformar a decisão que determinou que no prazo de 5 dias, autorize o tratamento médico prescrito (ID 1845855556, na origem): 1) psicoterapia comportamental e cognitiva pelo método ABA (applied behavior analysis), de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 2) fonoaudiologia pelo método ABA, de forma contínua, por tempo indeterminado, e em número ilimitado de sessões; 3) terapia ocupacional pelo método ABA, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 4) musicoterapia, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 5) equoterapia, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 6) fisioterapia; 7) hidroterapia; 8) neuropediatria e 9) psicopedagogia. Determinou ainda que caso não haja rede credenciada para tais tratamentos, que a agravante reembolse o valor despendido, segundo as normas de reembolso, no prazo de 5 dias. Fixou multa de R$50.000,00 pelo descumprimento (ID 210924872). Compulsando os autos, verifica-se que se trata de pedido de autorização para tratamento multidisciplinar para criança com 4 anos de idade, portador de Trissomia 21, CID Q90.0, portador de cardiopatia (defeito de septo atrioventricular), e que devido ao comprometimento intelectual possui o risco aumentado entre 20 e 30% de ter autismo como condição associada à prematuridade extrema. Necessita de assistência contínua interdisciplinar para atingir níveis de desenvolvimento próximos de uma pessoa comum. Dentre as especialidades, o menor necessita de: fonoaudiologia, fisioterapia, psicoterapia infantil, terapia ocupacional, neuropediatria, psicopedagogia, musicoterapia, nutrição, fisioterapia aquática e equoterapia. Tais atividades devem ser realizadas com urgência e por profissionais especialistas em cada área a fim de superar o déficit característico de pessoas com a sua condição genética. Dra. Moema Arcoverde Bezerra, CRM/DF 6100 (ID 184585556, em 17/10/2023). Segundo a RN/ANS n. 465/2021, com os acréscimos da RN n. 539/2022, art. 6o, §1o, inciso I e §4o: Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Serão de cobertura obrigatória, uma vez solicitado pelo médico assistente, os procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, segundo a qual garante ao autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento. Portanto, é obrigatória a cobertura de tratamento individualizado pelos métodos prescritos pelo médico assistente, em razão do menor necessitar de suporte multiprofissional de forma contínua e regular, por tempo indeterminado. Ressalta-se que não é possível obrigar o plano de saúde a efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada, e eventual ressarcimento deve ser limitado à tabela praticada pelo plano de saúde, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, e da Cláusula 12.9, do contrato (ID 199340250, p. 19). Segundo a jurisprudência do STJ, a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. Quanto ao reembolso de despesas médicas-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, a jurisprudência do STJ tem destacado que o reembolso pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp n. 1.459.849/ES, desta relatoria, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.). Entretanto, não sendo disponibilizado o tratamento pelo plano de saúde na rede credenciada, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Registra-se que a decisão agravada ressaltou a possibilidade de reembolso nos casos em que não houver rede credenciada e segundo as normas legais. Assim, é de se concluir que não estão presentes os requisitos legais (probabilidade do direito e o risco de dano ou risco ao resultado útil do processo) que autorizam a concessão de efeito suspensivo. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, por se tratar de interesse de menor impúbere. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator