Tribunal: TJDFT
Processo: 0753433-03.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0753433-03.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOAO JULIO DE MELO AGRAVADO: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por João Júlio de Melo contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada para suspender a cobrança de valores decorrentes de coparticipação e o depósito judicial da diferença da coparticipação do medicamento em relação às demais despesas, no valor de R$ 414,03 (processo n. 0750541-21.2023.8.07.0001, 7a Vara Cível de Brasília). Eis o teor da decisão ora revista: DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Na petição inicial, o autor narra ter aderido a contrato de plano de saúde oferecido pela ré em sistema de autogestão, tendo a esposa como dependente. O cônjuge é portador de doença de Crohn e faz terapia imunobiológica, em regime hospitalar, com uso do medicamento STELARA® (ustequinumabe), registrado na ANVISA e com indicação na bula para tratamento dessa doença. Tratando-se de medicamento de alto custo, com cobertura pelo plano de saúde, conforme rol de procedimentos da ANS, defende ter direito à isenção de coparticipação, mas vem sendo cobrado pela ré, no valor de R$ 29.061,03 com vencimento em 11/12/2023, o que reputa abusivo e ilegal, eis que optou pelo programa de coberturas especiais (PCE), que garante um conjunto de benefícios adicionais e opcionais, com vistas à evitar o risco de endividamento do usuário. Pede, em antecipação da tutela, que a ré suspenda a cobrança até o julgamento da causa e o depósito judicial da diferença da coparticipação do medicamento em relação às demais despesas, no valor de R$ 414,03. Ao final, requer a declaração de inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre as despesas com o medicamento STELARA® e de nulidade do parágrafo único do art. 41 do regulamento do programa de cobertura especiais. É o relato necessário. DECIDO Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, atenta ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, não se tem por configurados os requisitos acima elencados. Explica-se: Com efeito, os documentos de ID 181101458 e 181101459 evidenciam a relação contratual entre as partes, ao passo que o de ID 181101466 demonstra haver prova inequívoca de que a dependente do plano de saúde aderido pela parte requerente foi diagnosticada com doença de Crohn. Os relatórios médicos informam o tratamento com o medicamento STELARA® endovenoso a cada 8 semanas. Especificamente no caso em apreço, a cobrança da cota-parte do autor pela ré foi justificada devido ao não enquadramento nas hipóteses passíveis de isenção de coparticipação, quais sejam: internação, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e cirurgia de catarata. Por outro lado, consoante a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, “Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e no seu conselho deliberativo ou de administração há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em vista que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação. II - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior salário, contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo que em algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente. III - A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas. A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição, administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro. A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656/98 - art. 10, § 3o). IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados que seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora. V - Portanto, as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de autogestão não violam princípios do Código de Defesa do Consumidor. VI - Recurso especial provido.” (REsp 1121067/PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 03/02/2012) (destaquei) No caso dos autos, não há previsão de isenção de coparticipação para a hipótese dos autos. Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência. Diante da natureza da causa, deixo de designar audiência prévia de conciliação, sem prejuízo de o ato posteriormente se realizar nos autos CITE-SE e intime-se, a parte requerida, para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015) Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público. Confiro força de mandado à presente decisão LUCIANA CORREA SETTE TORRES DE OLIVEIRA Juíza de Direito e. A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) a parte agravada, ao contrário do que afirmado na decisão, não é operadora de autogestão, pois não possui registro na ANS, desse modo, não é aplicável a súmula 608 do STJ, incidindo, no caso, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor; b) “de acordo com a publicidade veiculada pela agravada, são isentas todas as despesas de alto custo”, o que incluiria o medicamento adquirido para tratamento da esposa do agravante; c) “De acordo com o relatório médico (ids. 181101466 até 181101470), a esposa do agravante é portadora de doença de crohn e faz terapia imunobiológica, em regime hospitalar, com uso do medicamento Stelara® (ustequinumabe), registrado na ANVISA e com indicação na bula para tratamento dessa doença (ids. 181101471 e 181101472)”; d) “Segundo o extrato de despesas médicas do mês de novembro, o valor do medicamento pago pela agravada ao Hospital Santa Catarina, onde foram realizadas as infusões, foi de R$ 102.530,41, sendo atribuído a coparticipação no valor de R$ 28.647,00 (id. 181101478)”; e) “Em razão disso, foi emitida cobrança em desfavor do agravante, no valor de R$ 29.061,03, vencida no dia 11/12/2023 (ids. 181101479 e 181101480)”; f) “o direito à isenção da coparticipação é nas despesas de mais alto custo, como é o caso dos autos, e não somente em casos de internação, quimioterapia, radioterapia e hemodiálise, cuja lista é meramente exemplificativa”; g) o CDC garante uma interpretação favorável, de forma a isentar o agravante de pagar a coparticipação; e h) existe risco de dano grave ao agravante, pois poderá sofrer desligamento do plano de saúde, além de ter o seu nome inscrito em cadastro de inadimplentes, e o agravante não possui condições financeiras de arcar com o medicamento. Pede, em liminar, a concessão da tutela vindicada. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A concessão da antecipação dos efeitos da tutela em grau de recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 300, “caput”, c/c art. 1.019, inciso I). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não se apresenta satisfatoriamente comprovada a ponto de autorizar a antecipação da tutela recursal. Conforme relatado acima, trata-se, na origem, de ação de conhecimento visando a declaração de inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre as despesas com o medicamento Stelara® (ustequinumabe), utilizado pela esposa do agravante no tratamento de Doença de Crohn, no valor de R$ 28.647,00, declarando, ainda, a nulidade do parágrafo único, art. 41, do regulamento do programa de coberturas especiais (PCE) emitido pela agravada. O referido artigo 41 do regulamento preceitua que: ART. 41 - A participação dos usuários nas despesas com a assistência médico ambulatorial e hospitalar do PAMA-PCE se dará pelo pagamento de uma Contribuição Mensal por Grupo Familiar e por Faixa de Renda, independentemente da utilização do Programa, e de percentual de Coparticipação, sobre as despesas efetivamente realizadas, variável em função do evento. Parágrafo Único - Não incidirá qualquer percentual de Coparticipação sobre as despesas com internação e com tratamentos de quimioterapia, radioterapia, diálise e facectomia (cirurgia de catarata). A norma, portanto, isenta quem aderiu ao Programa de Coberturas Especiais (PCE) dos usuários do Programa de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA) de arcar com a coparticipação nas despesas com internação, tratamento de quimioterapia, radioterapia, diálise e facectomia (cirurgia de catarata). No caso concreto, os documentos de id 181101458 e 181101459 evidenciam a relação contratual entre as partes. O documento de de id 181101466 demonstra haver prova inequívoca de que a dependente do plano de saúde aderido pela parte requerente foi diagnosticada com doença de Crohn, e faz tratamento com a injeção do medicamento STELARA®, de alto custo, de modo endovenoso, a cada oito semanas. De fato, a cobrança da cota-parte do agravante pela parte ré foi justificada em virtude do não enquadramento do caso nas hipóteses isentivas de coparticipação estabelecidas no artigo 41, parágrafo único, do regulamento do plano. E a suspensão da coparticipação, na forma pretendida pelo recorrente, depende, ao que tudo indica, do afastamento ou o reconhecimento de invalidade dessa norma estatutária, que não abarca a situação fática ocorrida, e o Código de Defesa do Consumidor seria importante parâmetro para essa interpretação e aplicação do direito. Todavia, conforme Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão, como é o caso da Fundação Sistel. É que, tratando-se de plano de saúde que não opera em regime de mercado e não tem objetivo de lucro, não se mostra possível aplicar a legislação consumerista, haja vista a ausência dos requisitos obrigatórios para se configurar a relação de consumo (artigos 2o e 3o do CDC). Há diversos julgados afastando a aplicação do CDC às relações jurídicas existentes entre os beneficiários e a Fundação Sistel, justamente pela percepção de que a oferta de plano assistencial é restrita às pessoas vinculadas à entidade fechada de previdência privada, ora agravada. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLAÚSULA RESTRITIVA. DIREITO À SAÚDE. CUIDADOR. NÃO ENQUADRAMENTO. ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL CABÍVEL. QUANTUM. RAZOABILIDADE PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA EM GRAU RECURSAL. RISCO DE DANO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 3. A atividade de cuidador 24 horas não se enquadra nos serviços de home care, tampouco é atividade privativa de profissional de saúde, razão pela qual não é devida sua prestação pela seguradora/operadora. 4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação. 5. A negativa de cobertura ao paciente beneficiário, em momento que necessita de auxílio para alcançar tratamento para recompor sua saúde, ocasiona sofrimento, que ultrapassa mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato. 6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 7. Em casos excepcionais, é possível que a tutela de urgência concedida em primeira instância seja mantida durante a tramitação da fase recursal, a fim de evitar risco de dano grave ou de difícil reparação. 8. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré Bradesco S.A. não provido. (Acórdão 1250736, 07166715820188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 4/6/2020). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO APOSENTADO - PAMA. DANOS MORAIS. AFASTADOS. ASTREINTES. NÃO CABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CULPA DAS RÉS NA DEMORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. A forma de gestão da FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, ou, ainda, a participação do apelado no Plano de Assistência Médica ao Aposentado - PAMA, o qual, segundo a apelante, é modalidade de seguro voltado à cobertura de procedimentos com coparticipação do beneficiário, não afasta a obrigação de cobertura, nos termos da Jurisprudência desta corte. Mesmo no caso das entidades prestadoras de serviço sem fins lucrativos, a função social do contrato deve ser cumprida. Devem, no entanto, ser observados os percentuais de custeio aplicáveis ao beneficiário do plano com coparticipação, dispostos no instrumento contratual. 4. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, é incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível. 5. Demonstrado nos autos terem sido tomadas todas as providências cabíveis ao cumprimento tempestivo da liminar, não podendo qualquer responsabilidade pelo atraso ser imputada às rés, não devem ser aplicadas as astreintes. 6. Recursos conhecidos e parcialmente providos. Sentença parcialmente reformada. (Acórdão 1265564, 07286680420198070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, partindo de uma análise perfunctória e superficial, própria das tutelas de urgência, o direito alegado pelo agravante não encontra amparo no Direito. A análise da alegação de risco de dano grave fica prejudicada, em face do reconhecimento da ausência da relevância da fundamentação ou da probabilidade de provimento recursal. Nada impede, todavia, após aperfeiçoado o contraditório, que a decisão seja revista no julgamento do mérito. Indefiro o pedido de tutela antecipada em grau recursal. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 15 de dezembro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0753433-03.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOAO JULIO DE MELO AGRAVADO: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por João Júlio de Melo contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada para suspender a cobrança de valores decorrentes de coparticipação e o depósito judicial da diferença da coparticipação do medicamento em relação às demais despesas, no valor de R$ 414,03 (processo n. 0750541-21.2023.8.07.0001, 7a Vara Cível de Brasília). Eis o teor da decisão ora revista: DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Na petição inicial, o autor narra ter aderido a contrato de plano de saúde oferecido pela ré em sistema de autogestão, tendo a esposa como dependente. O cônjuge é portador de doença de Crohn e faz terapia imunobiológica, em regime hospitalar, com uso do medicamento STELARA® (ustequinumabe), registrado na ANVISA e com indicação na bula para tratamento dessa doença. Tratando-se de medicamento de alto custo, com cobertura pelo plano de saúde, conforme rol de procedimentos da ANS, defende ter direito à isenção de coparticipação, mas vem sendo cobrado pela ré, no valor de R$ 29.061,03 com vencimento em 11/12/2023, o que reputa abusivo e ilegal, eis que optou pelo programa de coberturas especiais (PCE), que garante um conjunto de benefícios adicionais e opcionais, com vistas à evitar o risco de endividamento do usuário. Pede, em antecipação da tutela, que a ré suspenda a cobrança até o julgamento da causa e o depósito judicial da diferença da coparticipação do medicamento em relação às demais despesas, no valor de R$ 414,03. Ao final, requer a declaração de inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre as despesas com o medicamento STELARA® e de nulidade do parágrafo único do art. 41 do regulamento do programa de cobertura especiais. É o relato necessário. DECIDO Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, atenta ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, não se tem por configurados os requisitos acima elencados. Explica-se: Com efeito, os documentos de ID 181101458 e 181101459 evidenciam a relação contratual entre as partes, ao passo que o de ID 181101466 demonstra haver prova inequívoca de que a dependente do plano de saúde aderido pela parte requerente foi diagnosticada com doença de Crohn. Os relatórios médicos informam o tratamento com o medicamento STELARA® endovenoso a cada 8 semanas. Especificamente no caso em apreço, a cobrança da cota-parte do autor pela ré foi justificada devido ao não enquadramento nas hipóteses passíveis de isenção de coparticipação, quais sejam: internação, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e cirurgia de catarata. Por outro lado, consoante a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, “Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e no seu conselho deliberativo ou de administração há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em vista que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação. II - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior salário, contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo que em algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente. III - A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas. A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição, administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro. A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656/98 - art. 10, § 3o). IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados que seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora. V - Portanto, as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de autogestão não violam princípios do Código de Defesa do Consumidor. VI - Recurso especial provido.” (REsp 1121067/PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 03/02/2012) (destaquei) No caso dos autos, não há previsão de isenção de coparticipação para a hipótese dos autos. Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência. Diante da natureza da causa, deixo de designar audiência prévia de conciliação, sem prejuízo de o ato posteriormente se realizar nos autos CITE-SE e intime-se, a parte requerida, para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015) Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público. Confiro força de mandado à presente decisão LUCIANA CORREA SETTE TORRES DE OLIVEIRA Juíza de Direito e. A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) a parte agravada, ao contrário do que afirmado na decisão, não é operadora de autogestão, pois não possui registro na ANS, desse modo, não é aplicável a súmula 608 do STJ, incidindo, no caso, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor; b) “de acordo com a publicidade veiculada pela agravada, são isentas todas as despesas de alto custo”, o que incluiria o medicamento adquirido para tratamento da esposa do agravante; c) “De acordo com o relatório médico (ids. 181101466 até 181101470), a esposa do agravante é portadora de doença de crohn e faz terapia imunobiológica, em regime hospitalar, com uso do medicamento Stelara® (ustequinumabe), registrado na ANVISA e com indicação na bula para tratamento dessa doença (ids. 181101471 e 181101472)”; d) “Segundo o extrato de despesas médicas do mês de novembro, o valor do medicamento pago pela agravada ao Hospital Santa Catarina, onde foram realizadas as infusões, foi de R$ 102.530,41, sendo atribuído a coparticipação no valor de R$ 28.647,00 (id. 181101478)”; e) “Em razão disso, foi emitida cobrança em desfavor do agravante, no valor de R$ 29.061,03, vencida no dia 11/12/2023 (ids. 181101479 e 181101480)”; f) “o direito à isenção da coparticipação é nas despesas de mais alto custo, como é o caso dos autos, e não somente em casos de internação, quimioterapia, radioterapia e hemodiálise, cuja lista é meramente exemplificativa”; g) o CDC garante uma interpretação favorável, de forma a isentar o agravante de pagar a coparticipação; e h) existe risco de dano grave ao agravante, pois poderá sofrer desligamento do plano de saúde, além de ter o seu nome inscrito em cadastro de inadimplentes, e o agravante não possui condições financeiras de arcar com o medicamento. Pede, em liminar, a concessão da tutela vindicada. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A concessão da antecipação dos efeitos da tutela em grau de recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 300, “caput”, c/c art. 1.019, inciso I). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não se apresenta satisfatoriamente comprovada a ponto de autorizar a antecipação da tutela recursal. Conforme relatado acima, trata-se, na origem, de ação de conhecimento visando a declaração de inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre as despesas com o medicamento Stelara® (ustequinumabe), utilizado pela esposa do agravante no tratamento de Doença de Crohn, no valor de R$ 28.647,00, declarando, ainda, a nulidade do parágrafo único, art. 41, do regulamento do programa de coberturas especiais (PCE) emitido pela agravada. O referido artigo 41 do regulamento preceitua que: ART. 41 - A participação dos usuários nas despesas com a assistência médico ambulatorial e hospitalar do PAMA-PCE se dará pelo pagamento de uma Contribuição Mensal por Grupo Familiar e por Faixa de Renda, independentemente da utilização do Programa, e de percentual de Coparticipação, sobre as despesas efetivamente realizadas, variável em função do evento. Parágrafo Único - Não incidirá qualquer percentual de Coparticipação sobre as despesas com internação e com tratamentos de quimioterapia, radioterapia, diálise e facectomia (cirurgia de catarata). A norma, portanto, isenta quem aderiu ao Programa de Coberturas Especiais (PCE) dos usuários do Programa de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA) de arcar com a coparticipação nas despesas com internação, tratamento de quimioterapia, radioterapia, diálise e facectomia (cirurgia de catarata). No caso concreto, os documentos de id 181101458 e 181101459 evidenciam a relação contratual entre as partes. O documento de de id 181101466 demonstra haver prova inequívoca de que a dependente do plano de saúde aderido pela parte requerente foi diagnosticada com doença de Crohn, e faz tratamento com a injeção do medicamento STELARA®, de alto custo, de modo endovenoso, a cada oito semanas. De fato, a cobrança da cota-parte do agravante pela parte ré foi justificada em virtude do não enquadramento do caso nas hipóteses isentivas de coparticipação estabelecidas no artigo 41, parágrafo único, do regulamento do plano. E a suspensão da coparticipação, na forma pretendida pelo recorrente, depende, ao que tudo indica, do afastamento ou o reconhecimento de invalidade dessa norma estatutária, que não abarca a situação fática ocorrida, e o Código de Defesa do Consumidor seria importante parâmetro para essa interpretação e aplicação do direito. Todavia, conforme Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão, como é o caso da Fundação Sistel. É que, tratando-se de plano de saúde que não opera em regime de mercado e não tem objetivo de lucro, não se mostra possível aplicar a legislação consumerista, haja vista a ausência dos requisitos obrigatórios para se configurar a relação de consumo (artigos 2o e 3o do CDC). Há diversos julgados afastando a aplicação do CDC às relações jurídicas existentes entre os beneficiários e a Fundação Sistel, justamente pela percepção de que a oferta de plano assistencial é restrita às pessoas vinculadas à entidade fechada de previdência privada, ora agravada. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLAÚSULA RESTRITIVA. DIREITO À SAÚDE. CUIDADOR. NÃO ENQUADRAMENTO. ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL CABÍVEL. QUANTUM. RAZOABILIDADE PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA EM GRAU RECURSAL. RISCO DE DANO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 3. A atividade de cuidador 24 horas não se enquadra nos serviços de home care, tampouco é atividade privativa de profissional de saúde, razão pela qual não é devida sua prestação pela seguradora/operadora. 4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação. 5. A negativa de cobertura ao paciente beneficiário, em momento que necessita de auxílio para alcançar tratamento para recompor sua saúde, ocasiona sofrimento, que ultrapassa mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato. 6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 7. Em casos excepcionais, é possível que a tutela de urgência concedida em primeira instância seja mantida durante a tramitação da fase recursal, a fim de evitar risco de dano grave ou de difícil reparação. 8. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré Bradesco S.A. não provido. (Acórdão 1250736, 07166715820188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 4/6/2020). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO APOSENTADO - PAMA. DANOS MORAIS. AFASTADOS. ASTREINTES. NÃO CABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CULPA DAS RÉS NA DEMORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. A forma de gestão da FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, ou, ainda, a participação do apelado no Plano de Assistência Médica ao Aposentado - PAMA, o qual, segundo a apelante, é modalidade de seguro voltado à cobertura de procedimentos com coparticipação do beneficiário, não afasta a obrigação de cobertura, nos termos da Jurisprudência desta corte. Mesmo no caso das entidades prestadoras de serviço sem fins lucrativos, a função social do contrato deve ser cumprida. Devem, no entanto, ser observados os percentuais de custeio aplicáveis ao beneficiário do plano com coparticipação, dispostos no instrumento contratual. 4. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, é incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível. 5. Demonstrado nos autos terem sido tomadas todas as providências cabíveis ao cumprimento tempestivo da liminar, não podendo qualquer responsabilidade pelo atraso ser imputada às rés, não devem ser aplicadas as astreintes. 6. Recursos conhecidos e parcialmente providos. Sentença parcialmente reformada. (Acórdão 1265564, 07286680420198070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, partindo de uma análise perfunctória e superficial, própria das tutelas de urgência, o direito alegado pelo agravante não encontra amparo no Direito. A análise da alegação de risco de dano grave fica prejudicada, em face do reconhecimento da ausência da relevância da fundamentação ou da probabilidade de provimento recursal. Nada impede, todavia, após aperfeiçoado o contraditório, que a decisão seja revista no julgamento do mérito. Indefiro o pedido de tutela antecipada em grau recursal. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 15 de dezembro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator