Tribunal: TJDFT
Processo: 0721767-47.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0721767-47.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: EDSON MENDES HENRIQUES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão de ID 194341532, proferida pelo Juízo da 16a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0718161-08.2024.8.07.0001 proposto por EDSON MENDES HENRIQUES DE OLIVEIRA, deferiu, em parte, a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos: Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por EDSON MENDES HENRIQUES DE OLIVEIRA em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. O Autor afirma que, no ano de 2019, foi diagnosticado com câncer bucal (carcinoma de células escamosas invasivo, bem diferenciado), sendo submetido à cirurgia para retirada do tumor, e fixação de prótese de estoque na região mandibular. Alega que, desde então, sofre diariamente com dores, infecções, mobilidade dentária, dificuldade mastigatória e de deglutição, dificuldade na fala e deficiência nutritiva, ocasionadas pela placa de estoque fixada. Informa que, em 2023, foi submetido à duas novas cirurgias reparadoras em razão da instabilidade da prótese de estoque fixada. Entretanto, tais cirurgias não foram suficientes para restabelecer a função mandibular ou mesmo dar fim à dores, infecções e disfunções do Autor, que permanece apresentando graves e recorrentes sequelas em razão da falha do material utilizado, inclusive necessitando de repetidas internações hospitalares para controle dos danos causados. Aduz que foi requerido à Ré nova autorização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, em caráter de urgência, utilizando-se, desta feita, de “placa para reconstrução parcial da mandíbula esquerda sob medida, em titânio, tratamento superficial SLA para aumento da ósseo integração, impressa com sintetização” ou “IPS Preprosthetic Customizado Mandíbula (Implante sob medida IPS, marca KLS Martin, específico para paciente conforme RDC 305) ”, único material capaz de restabelecer as funções de mastigação, fonação, oclusão, cessação da dor e interromper os processos degenerativos das quais sofre constantemente. Sustenta que, apesar de autorizar o novo procedimento cirúrgico, e demais materiais necessários para sua realização, foi surpreendido com a negativa da Ré em autorizar o fornecimento da prótese customizada, sob a justificativa de que “As próteses customizadas utilizam exames de imagem tridimensionais e tratamento das imagens por meio de softwares específicos para confecção de protótipos e material sob medida por meio de modelagem computacional que não estão contemplados da RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 da ANS, conforme corrobora PARECER TÉCNICO No 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados.” Argumenta que no Anexo I da RN n° 45/2021 se encontra previsto o procedimento e materiais solicitados pelos cirurgiões que lhe acompanham. Formula seu pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: “Seja deferido, inaudita altera pars, em caráter de urgência, o pedido de tutela antecipada de urgência, nos termos do art. 300 e seguintes do CPC, a fim de que a Ré autorize, custeie e forneça a prótese de titânio customizada, bem como os demais materiais e equipamentos relacionados à sua utilização e fixação no momento do ato cirúrgico, nos termos dos relatórios médicos apresentados pelos cirurgiões bucomaxilosfaciais assistentes do Autor, sob pena de cominação de multa diária a ser arbitrada pelo juízo ou penhora do valor do material via SISBAJUD.” Decido. Inicialmente, defiro a tramitação prioritária do presente feito, haja vista que o autor conta com mais de 60 anos. Anote-se. O Relatório de Cirurgia de Urgência Bucomaxilofacial de Id. n. 196182208 informa que: “O paciente supracitado encontra-se internado no hospital Home com quadro clínico de fortes dores na face, edema importante na região mandibular do lado esquerdo, limitação das funções mastigatória, de deglutição e fonação, devido a falha no material de fixação mandibular instalado em cirurgia prévia, há cerca de 10 meses. As imagens do exame de tomografia computadorizada comprovam a falha da fixação óssea. O paciente necessita de cirurgia, em caráter de urgência, sob anestesia geral, para retirada do material de síntese antigo e nova fixação dos segmentos ósseos da mandíbula do lado esquerdo.” Por sua vez, o plano de saúde réu autorizou parcialmente os materiais solicitados pelo cirurgião, mantendo a negativa dos itens: “KIT DE L-PRF” e “PLACA PARA RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA CUSTOMIZADA”, com a seguinte justificativa: “PLACA PARA RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA CUSTOMIZADA: As próteses customizadas utilizam exames de imagem tridimensionais e tratamento das imagens por meio de softwares específicos para confecção de protótipos e material sob medida por meio de modelagem computacional que não estão contemplados da RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 da ANS, conforme corrobora PARECER TÉCNICO No 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. KIT DE L-PRF: Por se tratar de tratamento experimental, e não estar contemplado no rol conforme RN 465/2021, não possui cobertura obrigatória de acordo com a ANS, segue parecer de sustentação PARECER TÉCNICO No 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Sendo assim, conforme RN465/2021 – ANS e conforme regulamento do plano contratado, informamos que os materiais não possuem cobertura obrigatória.” (Id. n. 196182206) O Anexo I da RN 465/2021, prevê, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória a “Reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo”. Assim, o referido anexo não faz diferenciação entre as próteses de estoque e as próteses customizadas ou sob medida. No caso, o Autor já foi submetido à colocação de prótese de estoque em cirurgia realizada há menos de 10 meses, mas houve falha na fixação óssea, conforme relato do Cirurgião Dentista Buco-Maxilo-Facial de Id. n. 196182208. Nesse contexto, há que se reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde réu em autorizar e custear a prótese customizada nos moldes especificados pelo Cirurgião Dentista. Por outro lado, em relação ao KIT de L-PRF, se verifica que não há previsão para cobertura obrigatória pela ANS. Não havendo previsão expressa no rol, assim dispõe o artigo 1o da Lei n. 9.656/98, alterada pela Lei n. 14.454/2022: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) No caso, o autor não comprovou a existência de evidências científicas ou recomendações feitas pela Conitec ou órgão de avaliação de tecnologias acerca da eficácia do KIT de L-PRF para o tratamento do autor. Portanto, o plano de saúde não está, em princípio, obrigado a custear o KIT de L-PRF solicitado pelo Cirurgião que acompanha o Autor. Ante o exposto, DEFIRO, em parte, a tutela pretendida para determinar que o Réu autorize e custeie, no prazo de 24 horas, PLACA PARA RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA CUSTOMIZADA, nos termos do relatório do cirurgião buco-maxilo-facial que acompanha o autor, sob pena de cominação de multa diária a ser arbitrada pelo juízo. A experiência deste Juízo demonstra que, em casos semelhantes, as chances de conciliação neste momento inicial são ínfimas, motivo pelo qual a marcação da audiência inaugural iria de encontro à efetividade e celeridade processuais. Ademais, nada impede que a audiência de conciliação seja realizada após a contestação ou em outro momento processual. [...]. No agravo de instrumento (ID 59630727), a parte requerida, ora agravante, pleiteia seja deferida “a tutela recursal ao presente agravo de instrumento para suspender os efeitos da decisão interlocutória, autorizando o levantamento dos valores depositados sem a necessidade de prestação de caução” (p. 6). Argumenta, em suma, que a parte autora não cumpriu atender aos requisitos do art. 300 do CPC a justificar o deferimento da tutela de urgência pelo juízo a quo., porquanto “o ponto fulcral é a divergência existente entre o pedido do OPME solicitado pelo médico assistente em detrimento da opinião dos peritos bucomaxilo da agravante, que rechaçam a possibilidade de utilização de prótese customizada, pelos seguintes motivos: (i) existência de substituto terapêutico, (ii) inexistência de comprovação cientifica da eficácia da prótese customizada, (iii) alta possibilidade de rejeição da prótese, e, por fim, (iv) ausência de superioridade da prótese solicitada em detrimento a convencional”. Acrescenta que o “o tratamento indicado para o agravado não possui comprovação cientifica, podendo agravar o quadro clínico trazendo diversas sequelas ao postulante, que é pessoa jovem de 28 anos”. Registra que não se furtou de sua atividade contratual, pois prestou a devida assistência à saúde ao oferecer material pertinente para realização do procedimento, entretanto, a resistência do técnico que acompanha a recorrido frustrou a realização do procedimento. Defende estarem presentes os requisitos para a concessão do pedido liminar, concernente na plausibilidade do direito alegado, porquanto “se trata de procedimento de caráter satisfativo, que por sua vez em caso de modificação do entendimento enseja ação autônoma de restituição dos gastos atinentes ao procedimento em questão” (fumus boni iuris); e na urgência da medida, pois o eventual descumprimento de medida judicial, implica em aplicação da multa arbitrada (periculum in mora). É o relato do necessário. DECIDO. Preparo recolhido regularmente (ID 59630731). Recurso tempestivo. Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo ou da tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, CPC). Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Especificamente em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC não autoriza sua concessão sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, estão presentes os requisitos necessários para concessão da medida liminar, concernente no efeito suspensivo. Portanto, o cerne do presente recurso, é a análise das condições processuais para a concessão da tutela de urgência consistente na determinação judicial à empresa requerida para que autorize, às suas custas, cirurgia na requerente, garantidos os materiais específicos requeridos pelo profissional de saúde assistente, de utilização anteriormente indeferida pela requerida. Na presente análise preliminar, do pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso de agravo de instrumento não se desconhece que a análise das razões se dá de forma inicial e anterior à manifestação da parte contrária, sujeitando-se, posteriormente, ao encaminhamento e julgamento de mérito do presente recurso pelo Órgão Colegiado. Nessas premissas, tenho que o pleito liminar recursal mereça ser acolhido. Na análise dos já mencionados requisitos à tutela de urgência (art. 300 do CPC) identifica-se que a urgência da medida foi inicialmente defendida pelo requerente como decorrente da própria classificação do profissional de saúde assistente na manifestação técnica de ID 59630736 (p. 25 e 70), que indica que a cirurgia de reconstrução óssea da maxila atrófica com a técnica e materiais relacionados é urgente. Em relação ao requisito relativo à probabilidade do direito, a contraposição das teses das partes demonstra imprevisibilidade quanto ao direito originário e, via de consequência, probabilidade de provimento recursal, motivo pelo qual resta possível a concessão de efeito suspensivo. As partes controvertem sobre obrigatoriedade de fornecimento de materiais específicos requeridos pelo cirurgião dentista que assiste a requerente. O requerente, em sua petição inicial, defende que é absolutamente necessária a utilização de prótese que se adeque às necessidades específicas para o caso do Autor e que tais materiais estão expressamente previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ante a expressa previsão de realização de cirurgia de reconstrução de mandíbula maxila com prótese e ou enxerto ósseo, aliada à previsão expressa de fornecimento dos meios necessários aos tratamentos elencados. Por outro lado, a requerida agravante defende não ter negado autorização da realização para a cirurgia requerida, nem mesmo para os materiais cirúrgicos necessários. Afirma ter negado autorização para a utilização de específicos materiais, que não seriam imprescindíveis à cirurgia, mas eleitos pelo profissional assistente em razão da técnica defendida ao já mencionado relatório. Afirma, ainda, que há expressa manifestação da ANS no sentido de que tais materiais e técnica não seriam obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde por ela regulados. De fato, o parecer técnico juntado ao ID 59630736 (p. 113) indica que o rol de procedimentos da ANS asseguraria a cobertura obrigatória “somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais – OPME ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico.” Afirma, ainda, que guia cirúrgico para confecção de protótipos por meio de modelagem computacional, como seria o caso, não possuiria cobertura obrigatória. Ressalta, ao final, que guias cirúrgicos convencionais possuem cobertura obrigatória segundo a ANS. Nota-se, portanto, que o referido material não é relacionado como de cobertura obrigatória pela Agência Reguladora competente, pelo contrário. Contudo, sabe-se que, recentemente, se reavivou a possibilidade de determinação de custeio de procedimentos não relacionados no dito Rol da ANS. Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (STJ, 2a Seção, EREsp. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022). Ocorre que, depois de uma grande mobilização popular, o Congresso Nacional editou a Lei n. 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ. A referida lei alterou o art. 10, da Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), incluindo os §§ 12 e 13, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS. Confira-se o teor do novo dispositivo legal: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022). § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (Negritou-se) Portanto, apesar de o material de fornecimento indeferido aparentemente não constar do rol da ANS, atualmente, o plano de saúde requerido poderia ser compelido a custear, desde que comprovada a eficácia do tratamento ou recomendação da CONITEC. Todavia, em análise aos autos de origem, não se identifica maiores digressões ou documentação que lastreie tal entendimento sobre a eficácia ou eventual recomendação da CONITEC, salvo a solicitação do próprio médico assistente, contraposta à já mencionada fundamentação trazida pela requerida em sede recursal. Portanto, em tal análise preliminar, vislumbrando-se a possibilidade de provimento recursal, o pleito liminar merece ser provido. Anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando-se as informações. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, 3 de junho de 2024. CARLOS MARTINS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0721767-47.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: EDSON MENDES HENRIQUES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão de ID 194341532, proferida pelo Juízo da 16a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0718161-08.2024.8.07.0001 proposto por EDSON MENDES HENRIQUES DE OLIVEIRA, deferiu, em parte, a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos: Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por EDSON MENDES HENRIQUES DE OLIVEIRA em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. O Autor afirma que, no ano de 2019, foi diagnosticado com câncer bucal (carcinoma de células escamosas invasivo, bem diferenciado), sendo submetido à cirurgia para retirada do tumor, e fixação de prótese de estoque na região mandibular. Alega que, desde então, sofre diariamente com dores, infecções, mobilidade dentária, dificuldade mastigatória e de deglutição, dificuldade na fala e deficiência nutritiva, ocasionadas pela placa de estoque fixada. Informa que, em 2023, foi submetido à duas novas cirurgias reparadoras em razão da instabilidade da prótese de estoque fixada. Entretanto, tais cirurgias não foram suficientes para restabelecer a função mandibular ou mesmo dar fim à dores, infecções e disfunções do Autor, que permanece apresentando graves e recorrentes sequelas em razão da falha do material utilizado, inclusive necessitando de repetidas internações hospitalares para controle dos danos causados. Aduz que foi requerido à Ré nova autorização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, em caráter de urgência, utilizando-se, desta feita, de “placa para reconstrução parcial da mandíbula esquerda sob medida, em titânio, tratamento superficial SLA para aumento da ósseo integração, impressa com sintetização” ou “IPS Preprosthetic Customizado Mandíbula (Implante sob medida IPS, marca KLS Martin, específico para paciente conforme RDC 305) ”, único material capaz de restabelecer as funções de mastigação, fonação, oclusão, cessação da dor e interromper os processos degenerativos das quais sofre constantemente. Sustenta que, apesar de autorizar o novo procedimento cirúrgico, e demais materiais necessários para sua realização, foi surpreendido com a negativa da Ré em autorizar o fornecimento da prótese customizada, sob a justificativa de que “As próteses customizadas utilizam exames de imagem tridimensionais e tratamento das imagens por meio de softwares específicos para confecção de protótipos e material sob medida por meio de modelagem computacional que não estão contemplados da RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 da ANS, conforme corrobora PARECER TÉCNICO No 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados.” Argumenta que no Anexo I da RN n° 45/2021 se encontra previsto o procedimento e materiais solicitados pelos cirurgiões que lhe acompanham. Formula seu pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: “Seja deferido, inaudita altera pars, em caráter de urgência, o pedido de tutela antecipada de urgência, nos termos do art. 300 e seguintes do CPC, a fim de que a Ré autorize, custeie e forneça a prótese de titânio customizada, bem como os demais materiais e equipamentos relacionados à sua utilização e fixação no momento do ato cirúrgico, nos termos dos relatórios médicos apresentados pelos cirurgiões bucomaxilosfaciais assistentes do Autor, sob pena de cominação de multa diária a ser arbitrada pelo juízo ou penhora do valor do material via SISBAJUD.” Decido. Inicialmente, defiro a tramitação prioritária do presente feito, haja vista que o autor conta com mais de 60 anos. Anote-se. O Relatório de Cirurgia de Urgência Bucomaxilofacial de Id. n. 196182208 informa que: “O paciente supracitado encontra-se internado no hospital Home com quadro clínico de fortes dores na face, edema importante na região mandibular do lado esquerdo, limitação das funções mastigatória, de deglutição e fonação, devido a falha no material de fixação mandibular instalado em cirurgia prévia, há cerca de 10 meses. As imagens do exame de tomografia computadorizada comprovam a falha da fixação óssea. O paciente necessita de cirurgia, em caráter de urgência, sob anestesia geral, para retirada do material de síntese antigo e nova fixação dos segmentos ósseos da mandíbula do lado esquerdo.” Por sua vez, o plano de saúde réu autorizou parcialmente os materiais solicitados pelo cirurgião, mantendo a negativa dos itens: “KIT DE L-PRF” e “PLACA PARA RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA CUSTOMIZADA”, com a seguinte justificativa: “PLACA PARA RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA CUSTOMIZADA: As próteses customizadas utilizam exames de imagem tridimensionais e tratamento das imagens por meio de softwares específicos para confecção de protótipos e material sob medida por meio de modelagem computacional que não estão contemplados da RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 da ANS, conforme corrobora PARECER TÉCNICO No 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. KIT DE L-PRF: Por se tratar de tratamento experimental, e não estar contemplado no rol conforme RN 465/2021, não possui cobertura obrigatória de acordo com a ANS, segue parecer de sustentação PARECER TÉCNICO No 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Sendo assim, conforme RN465/2021 – ANS e conforme regulamento do plano contratado, informamos que os materiais não possuem cobertura obrigatória.” (Id. n. 196182206) O Anexo I da RN 465/2021, prevê, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória a “Reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo”. Assim, o referido anexo não faz diferenciação entre as próteses de estoque e as próteses customizadas ou sob medida. No caso, o Autor já foi submetido à colocação de prótese de estoque em cirurgia realizada há menos de 10 meses, mas houve falha na fixação óssea, conforme relato do Cirurgião Dentista Buco-Maxilo-Facial de Id. n. 196182208. Nesse contexto, há que se reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde réu em autorizar e custear a prótese customizada nos moldes especificados pelo Cirurgião Dentista. Por outro lado, em relação ao KIT de L-PRF, se verifica que não há previsão para cobertura obrigatória pela ANS. Não havendo previsão expressa no rol, assim dispõe o artigo 1o da Lei n. 9.656/98, alterada pela Lei n. 14.454/2022: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) No caso, o autor não comprovou a existência de evidências científicas ou recomendações feitas pela Conitec ou órgão de avaliação de tecnologias acerca da eficácia do KIT de L-PRF para o tratamento do autor. Portanto, o plano de saúde não está, em princípio, obrigado a custear o KIT de L-PRF solicitado pelo Cirurgião que acompanha o Autor. Ante o exposto, DEFIRO, em parte, a tutela pretendida para determinar que o Réu autorize e custeie, no prazo de 24 horas, PLACA PARA RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA CUSTOMIZADA, nos termos do relatório do cirurgião buco-maxilo-facial que acompanha o autor, sob pena de cominação de multa diária a ser arbitrada pelo juízo. A experiência deste Juízo demonstra que, em casos semelhantes, as chances de conciliação neste momento inicial são ínfimas, motivo pelo qual a marcação da audiência inaugural iria de encontro à efetividade e celeridade processuais. Ademais, nada impede que a audiência de conciliação seja realizada após a contestação ou em outro momento processual. [...]. No agravo de instrumento (ID 59630727), a parte requerida, ora agravante, pleiteia seja deferida “a tutela recursal ao presente agravo de instrumento para suspender os efeitos da decisão interlocutória, autorizando o levantamento dos valores depositados sem a necessidade de prestação de caução” (p. 6). Argumenta, em suma, que a parte autora não cumpriu atender aos requisitos do art. 300 do CPC a justificar o deferimento da tutela de urgência pelo juízo a quo., porquanto “o ponto fulcral é a divergência existente entre o pedido do OPME solicitado pelo médico assistente em detrimento da opinião dos peritos bucomaxilo da agravante, que rechaçam a possibilidade de utilização de prótese customizada, pelos seguintes motivos: (i) existência de substituto terapêutico, (ii) inexistência de comprovação cientifica da eficácia da prótese customizada, (iii) alta possibilidade de rejeição da prótese, e, por fim, (iv) ausência de superioridade da prótese solicitada em detrimento a convencional”. Acrescenta que o “o tratamento indicado para o agravado não possui comprovação cientifica, podendo agravar o quadro clínico trazendo diversas sequelas ao postulante, que é pessoa jovem de 28 anos”. Registra que não se furtou de sua atividade contratual, pois prestou a devida assistência à saúde ao oferecer material pertinente para realização do procedimento, entretanto, a resistência do técnico que acompanha a recorrido frustrou a realização do procedimento. Defende estarem presentes os requisitos para a concessão do pedido liminar, concernente na plausibilidade do direito alegado, porquanto “se trata de procedimento de caráter satisfativo, que por sua vez em caso de modificação do entendimento enseja ação autônoma de restituição dos gastos atinentes ao procedimento em questão” (fumus boni iuris); e na urgência da medida, pois o eventual descumprimento de medida judicial, implica em aplicação da multa arbitrada (periculum in mora). É o relato do necessário. DECIDO. Preparo recolhido regularmente (ID 59630731). Recurso tempestivo. Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo ou da tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, CPC). Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Especificamente em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC não autoriza sua concessão sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, estão presentes os requisitos necessários para concessão da medida liminar, concernente no efeito suspensivo. Portanto, o cerne do presente recurso, é a análise das condições processuais para a concessão da tutela de urgência consistente na determinação judicial à empresa requerida para que autorize, às suas custas, cirurgia na requerente, garantidos os materiais específicos requeridos pelo profissional de saúde assistente, de utilização anteriormente indeferida pela requerida. Na presente análise preliminar, do pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso de agravo de instrumento não se desconhece que a análise das razões se dá de forma inicial e anterior à manifestação da parte contrária, sujeitando-se, posteriormente, ao encaminhamento e julgamento de mérito do presente recurso pelo Órgão Colegiado. Nessas premissas, tenho que o pleito liminar recursal mereça ser acolhido. Na análise dos já mencionados requisitos à tutela de urgência (art. 300 do CPC) identifica-se que a urgência da medida foi inicialmente defendida pelo requerente como decorrente da própria classificação do profissional de saúde assistente na manifestação técnica de ID 59630736 (p. 25 e 70), que indica que a cirurgia de reconstrução óssea da maxila atrófica com a técnica e materiais relacionados é urgente. Em relação ao requisito relativo à probabilidade do direito, a contraposição das teses das partes demonstra imprevisibilidade quanto ao direito originário e, via de consequência, probabilidade de provimento recursal, motivo pelo qual resta possível a concessão de efeito suspensivo. As partes controvertem sobre obrigatoriedade de fornecimento de materiais específicos requeridos pelo cirurgião dentista que assiste a requerente. O requerente, em sua petição inicial, defende que é absolutamente necessária a utilização de prótese que se adeque às necessidades específicas para o caso do Autor e que tais materiais estão expressamente previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ante a expressa previsão de realização de cirurgia de reconstrução de mandíbula maxila com prótese e ou enxerto ósseo, aliada à previsão expressa de fornecimento dos meios necessários aos tratamentos elencados. Por outro lado, a requerida agravante defende não ter negado autorização da realização para a cirurgia requerida, nem mesmo para os materiais cirúrgicos necessários. Afirma ter negado autorização para a utilização de específicos materiais, que não seriam imprescindíveis à cirurgia, mas eleitos pelo profissional assistente em razão da técnica defendida ao já mencionado relatório. Afirma, ainda, que há expressa manifestação da ANS no sentido de que tais materiais e técnica não seriam obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde por ela regulados. De fato, o parecer técnico juntado ao ID 59630736 (p. 113) indica que o rol de procedimentos da ANS asseguraria a cobertura obrigatória “somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais – OPME ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico.” Afirma, ainda, que guia cirúrgico para confecção de protótipos por meio de modelagem computacional, como seria o caso, não possuiria cobertura obrigatória. Ressalta, ao final, que guias cirúrgicos convencionais possuem cobertura obrigatória segundo a ANS. Nota-se, portanto, que o referido material não é relacionado como de cobertura obrigatória pela Agência Reguladora competente, pelo contrário. Contudo, sabe-se que, recentemente, se reavivou a possibilidade de determinação de custeio de procedimentos não relacionados no dito Rol da ANS. Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (STJ, 2a Seção, EREsp. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022). Ocorre que, depois de uma grande mobilização popular, o Congresso Nacional editou a Lei n. 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ. A referida lei alterou o art. 10, da Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), incluindo os §§ 12 e 13, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS. Confira-se o teor do novo dispositivo legal: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022). § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (Negritou-se) Portanto, apesar de o material de fornecimento indeferido aparentemente não constar do rol da ANS, atualmente, o plano de saúde requerido poderia ser compelido a custear, desde que comprovada a eficácia do tratamento ou recomendação da CONITEC. Todavia, em análise aos autos de origem, não se identifica maiores digressões ou documentação que lastreie tal entendimento sobre a eficácia ou eventual recomendação da CONITEC, salvo a solicitação do próprio médico assistente, contraposta à já mencionada fundamentação trazida pela requerida em sede recursal. Portanto, em tal análise preliminar, vislumbrando-se a possibilidade de provimento recursal, o pleito liminar merece ser provido. Anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando-se as informações. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, 3 de junho de 2024. CARLOS MARTINS Relator