Tribunal: TJDFT
Processo: 0746003-63.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0746003-63.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MARIA DAS GRACAS ALMEIDA BORGES D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos de ação movida por MARIA DAS GRACAS ALMEIDA BORGES, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a custear o tratamento de radioterapia hemostática, conforme recomendação médica, sob pena de multa. Em suas razões, a agravante alega que a negativa da cobertura do procedimento foi baseada na Cobertura Parcial Temporária (CPT) estabelecida em contrato, aplicada a doenças e lesões preexistentes. Afirma que, no momento da contratação do plano de saúde, a agravada foi devidamente informada sobre a necessidade de Declaração de Saúde e a carência de 24 meses para tratamentos relacionados a condições preexistentes. Argumenta que a decisão agravada desconsidera a validade da CPT, prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a autonomia da operadora para aplicar essa modalidade de cobertura. Destaca que a regulamentação da ANS permite à operadora excluir temporariamente a cobertura para tratamentos de alta complexidade, como a radioterapia, em casos de doenças diagnosticadas antes da adesão ao plano. Assinala, ainda, que a decisão de primeiro grau impõe à agravante ônus financeiro desproporcional e ignora a ausência de perigo iminente que justificaria a tutela de urgência. Alega que a manutenção da decisão trará prejuízos financeiros irreparáveis, além de configurar afronta ao equilíbrio financeiro do contrato e à regulação do setor de saúde suplementar. Requer a concessão de efeito suspensivo para suspender a decisão recorrida até o julgamento final do recurso e, ao final, a reforma da decisão para indeferir o pedido de tutela de urgência. Preparo regular (ID 65616559). É a síntese do necessário. Decido. FUNDAMENTAÇÃO No agravo de instrumento, consoante dicção trazida no Código de Processo Civil, o Relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao juízo a sua decisão (art. 1019, inc. I). Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos do art. 300, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Feitas essas considerações, em que pese os argumentos apresentados nas razões recursais, verifica-se que os citados pressupostos legais não se mostram evidentes. Para melhor compreensão, transcrevo, no que importa, o teor da decisão impugnada, in verbis: (...) No presente caso, o relatório médico de ID. 213418054 atesta a necessidade de tratamento imediato, evidenciando que o quadro de saúde envolve risco iminente, configurando-se situação de urgência: (...) Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos. Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Ademais, o perigo de dano também está claramente configurado, já que a autora apresenta frequentes episódios de sangramento gastrointestinal, o que, de acordo com o relatório médico, pode levar à piora do quadro e agravar os riscos à sua saúde, caso o tratamento não seja realizado com a urgência recomendada. Entendo pela ilegalidade de cláusulas contratuais que limitem a cobertura em casos de urgência, especialmente no que se refere a internações e procedimentos necessários à preservação da saúde e da vida do segurado. Neste sentido, o e.TJDFT se manifestou: (...) A negativa da ré, portanto, revela abuso de direito, o que corrobora a concessão da tutela de urgência. DISPOSITIVO Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência, determinando que a parte requerida autorize e custei o procedimento de radioterapia hemostática, com a técnica IMRT, conforme os termos do relatório médico de ID. 213418054, no prazo de 48 (quarente e oito) horas, contados da sua efetiva intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitado, por ora, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). (...) Como visto, o objeto do recurso visa reformar a decisão proferida pelo Juízo a quo ao argumento de que a negativa de cobertura se deu em razão da previsão contratual que estipula período de carência de 24 (vinte e quatro) meses para tratamentos relacionados a condições preexistentes. Com efeito, embora haja carência contratual prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. Nesse sentido, são os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98, os quais prescrevem o seguinte, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Sob essa ótica, não há dúvidas de que a agravada ainda não cumpriu o prazo de carência previsto contratualmente para doenças preexistentes, uma vez que contratou o plano de saúde comercializado pela agravante em 30/10/2023 (ID 213418052); porém, o relatório médico anexado aos autos aponta a existência de quadro clínico de urgência oncológica, sendo premente a necessidade de realização de radioterapia hemostática (ID 213418054). Nessas circunstâncias, a despeito do prazo regular de carência invocado pela parte recorrente para justificar a negativa de tratamento médico oncológico à autora, é de se constatar a existência de situação urgente com risco de vida ou à integridade física da agravada. Por conseguinte, com base nos documentos anexados à exordial, verifica-se o risco de dano irreparável à saúde da recorrida, além da probabilidade do direito vindicado, razões que autorizam a manutenção da decisão recorrida, até ulterior instrução processual. Ademais, consoante enunciado da Súmula n. 609/STJ, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Assim, a alegação de doença preexistente só pode ser invocada contra se houver exame médico prévio ou prova inequívoca de sua má-fé, sendo tais questões impassíveis de serem discutidas neste momento processual, porquanto demandam maior aprofundamento probatório. Nesse sentido, confira-se os seguintes julgados deste Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE DE JUÍZO DE COGNIÇÃO EXAURIENTE. IMPOSSIBILIDADE DE DISCUSSÃO EM SEDE DE AGRAVO. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos do disposto no art. 35-C da Lei número 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 2. Conforme o previsto no art. 12, inciso V, alínea c, da referida Lei, o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas, sendo considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que preveja carência maior para tais casos, nos termos da súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. 3. A alegação de doença preexistente somente pode ser oposta ao beneficiário caso tenha sido realizado prévio exame médico ou produzida prova inequívoca de sua má-fé. Referida questão necessita de uma maior dilação probatória, não podendo ser resolvida em sede de Agravo de Instrumento. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1776796, 07327158220238070000, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/10/2023, publicado no DJE: 7/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE À SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INEXIGIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. I. Não se submete a prazo de carência contratual atendimento de emergência, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. II. Caracterizada a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência. III. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1629762, 07160494020228070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no DJE: 28/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. MANUTENÇÃO. 1. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato (art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998). A referida Lei estabelece, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). 2. Uma vez presentes os requisitos da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, a manutenção da decisão que a deferiu é medida que se impõe. 3. Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1624125, 07244399620228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 28/9/2022, publicado no DJE: 14/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Pelo exposto, ausentes os requisitos exigidos pelo artigo 1019, I, do Código de Processo Civil, INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado. Intimem-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Publique-se. Intimem-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0746003-63.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MARIA DAS GRACAS ALMEIDA BORGES D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos de ação movida por MARIA DAS GRACAS ALMEIDA BORGES, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a custear o tratamento de radioterapia hemostática, conforme recomendação médica, sob pena de multa. Em suas razões, a agravante alega que a negativa da cobertura do procedimento foi baseada na Cobertura Parcial Temporária (CPT) estabelecida em contrato, aplicada a doenças e lesões preexistentes. Afirma que, no momento da contratação do plano de saúde, a agravada foi devidamente informada sobre a necessidade de Declaração de Saúde e a carência de 24 meses para tratamentos relacionados a condições preexistentes. Argumenta que a decisão agravada desconsidera a validade da CPT, prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a autonomia da operadora para aplicar essa modalidade de cobertura. Destaca que a regulamentação da ANS permite à operadora excluir temporariamente a cobertura para tratamentos de alta complexidade, como a radioterapia, em casos de doenças diagnosticadas antes da adesão ao plano. Assinala, ainda, que a decisão de primeiro grau impõe à agravante ônus financeiro desproporcional e ignora a ausência de perigo iminente que justificaria a tutela de urgência. Alega que a manutenção da decisão trará prejuízos financeiros irreparáveis, além de configurar afronta ao equilíbrio financeiro do contrato e à regulação do setor de saúde suplementar. Requer a concessão de efeito suspensivo para suspender a decisão recorrida até o julgamento final do recurso e, ao final, a reforma da decisão para indeferir o pedido de tutela de urgência. Preparo regular (ID 65616559). É a síntese do necessário. Decido. FUNDAMENTAÇÃO No agravo de instrumento, consoante dicção trazida no Código de Processo Civil, o Relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao juízo a sua decisão (art. 1019, inc. I). Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos do art. 300, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Feitas essas considerações, em que pese os argumentos apresentados nas razões recursais, verifica-se que os citados pressupostos legais não se mostram evidentes. Para melhor compreensão, transcrevo, no que importa, o teor da decisão impugnada, in verbis: (...) No presente caso, o relatório médico de ID. 213418054 atesta a necessidade de tratamento imediato, evidenciando que o quadro de saúde envolve risco iminente, configurando-se situação de urgência: (...) Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos. Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Ademais, o perigo de dano também está claramente configurado, já que a autora apresenta frequentes episódios de sangramento gastrointestinal, o que, de acordo com o relatório médico, pode levar à piora do quadro e agravar os riscos à sua saúde, caso o tratamento não seja realizado com a urgência recomendada. Entendo pela ilegalidade de cláusulas contratuais que limitem a cobertura em casos de urgência, especialmente no que se refere a internações e procedimentos necessários à preservação da saúde e da vida do segurado. Neste sentido, o e.TJDFT se manifestou: (...) A negativa da ré, portanto, revela abuso de direito, o que corrobora a concessão da tutela de urgência. DISPOSITIVO Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência, determinando que a parte requerida autorize e custei o procedimento de radioterapia hemostática, com a técnica IMRT, conforme os termos do relatório médico de ID. 213418054, no prazo de 48 (quarente e oito) horas, contados da sua efetiva intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitado, por ora, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). (...) Como visto, o objeto do recurso visa reformar a decisão proferida pelo Juízo a quo ao argumento de que a negativa de cobertura se deu em razão da previsão contratual que estipula período de carência de 24 (vinte e quatro) meses para tratamentos relacionados a condições preexistentes. Com efeito, embora haja carência contratual prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. Nesse sentido, são os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98, os quais prescrevem o seguinte, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Sob essa ótica, não há dúvidas de que a agravada ainda não cumpriu o prazo de carência previsto contratualmente para doenças preexistentes, uma vez que contratou o plano de saúde comercializado pela agravante em 30/10/2023 (ID 213418052); porém, o relatório médico anexado aos autos aponta a existência de quadro clínico de urgência oncológica, sendo premente a necessidade de realização de radioterapia hemostática (ID 213418054). Nessas circunstâncias, a despeito do prazo regular de carência invocado pela parte recorrente para justificar a negativa de tratamento médico oncológico à autora, é de se constatar a existência de situação urgente com risco de vida ou à integridade física da agravada. Por conseguinte, com base nos documentos anexados à exordial, verifica-se o risco de dano irreparável à saúde da recorrida, além da probabilidade do direito vindicado, razões que autorizam a manutenção da decisão recorrida, até ulterior instrução processual. Ademais, consoante enunciado da Súmula n. 609/STJ, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Assim, a alegação de doença preexistente só pode ser invocada contra se houver exame médico prévio ou prova inequívoca de sua má-fé, sendo tais questões impassíveis de serem discutidas neste momento processual, porquanto demandam maior aprofundamento probatório. Nesse sentido, confira-se os seguintes julgados deste Tribunal de Justiça, verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE DE JUÍZO DE COGNIÇÃO EXAURIENTE. IMPOSSIBILIDADE DE DISCUSSÃO EM SEDE DE AGRAVO. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos do disposto no art. 35-C da Lei número 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 2. Conforme o previsto no art. 12, inciso V, alínea c, da referida Lei, o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas, sendo considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que preveja carência maior para tais casos, nos termos da súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. 3. A alegação de doença preexistente somente pode ser oposta ao beneficiário caso tenha sido realizado prévio exame médico ou produzida prova inequívoca de sua má-fé. Referida questão necessita de uma maior dilação probatória, não podendo ser resolvida em sede de Agravo de Instrumento. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1776796, 07327158220238070000, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/10/2023, publicado no DJE: 7/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE À SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INEXIGIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. I. Não se submete a prazo de carência contratual atendimento de emergência, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. II. Caracterizada a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência. III. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1629762, 07160494020228070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no DJE: 28/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. MANUTENÇÃO. 1. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato (art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998). A referida Lei estabelece, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). 2. Uma vez presentes os requisitos da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, a manutenção da decisão que a deferiu é medida que se impõe. 3. Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1624125, 07244399620228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 28/9/2022, publicado no DJE: 14/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Pelo exposto, ausentes os requisitos exigidos pelo artigo 1019, I, do Código de Processo Civil, INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado. Intimem-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Publique-se. Intimem-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator