Tribunal: TJDFT
Processo: 0749385-64.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0749385-64.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. P. D. S. AGRAVADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por M.P.D.S. representada por D.M.P. contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, que indeferiu a tutela de urgência consistente em determinar que o plano de saúde agravado, Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ, forneça a fisioterapia pelo método TheraSuit. A agravante afirma que o juízo a quo não deu ao caso a devida urgência, decidindo que não há comprovações científicas sobre a superioridade da fisioterapia pelo método pleiteado, em comparação à fisioterapia tradicional, com a mesma intensidade de exercícios. Explica que consta nos autos relatório médico no qual consta que a menor agravante necessita, com urgência, iniciar o tratamento prescrito. Argumenta que busca com o pedido de antecipação dos efeitos da tutela resguardar o direito constitucional à vida, à saúde e à dignidade da agravante; reafirma que o novo plano terapêutico é o caminho para alcançar tais objetivos. Defende que os laudos trazidos aos autos comprovam o fumus boni iuris, ou seja, a probabilidade do direito enquanto o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo está comprovado pelo quadro de saúde delicado da agravante, que pode se agravar caso não inicie o tratamento com brevidade. Quanto ao mérito, discorre que os tribunais pátrios têm, acertadamente, determinado que o tratamento seja fornecido pelos planos de saúde, desde que haja prescrição médica. Requer a concessão da tutela de urgência, para determinar que o plano de saúde réu custeie, imediatamente a terapia prescrita pela médica, enquanto perdurar a necessidade da agravante, no mérito, pede o provimento do recurso. Sem preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade conheço do agravo de instrumento. O art. 1019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. Quanto à antecipação dos efeitos da tutela, aplicam-se os requisitos do art. 300, do CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Trata-se na origem de pedido de ação de obrigação de fazer na qual a menor autora M.P.D.S., à época com 3 (três) anos e 9 (nove) meses é portadora de Derivação Ventriculo-Peritoneal, Bexiga Neurogênica e Mielomeningocele com hidrocefalia (espinha bífida), com dificuldade de locomoção, conforme laudo de ID (217866898 – autos originários), sendo indicada a Fisioterapia pelo método TheraSuit de forma intensiva (ID 217866899 – autos originários) A controvérsia recursal a ser dirimida reside em verificar a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento médico indicado à autora, menor impúbere. A agravada é entidade de autogestão, a relação jurídica existente entre as partes não se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, conforme entendimento firmado pela Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Devem ser observados também os ditames da Lei n. 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas 424/2017 e 465/2021 da ANS, que, respectivamente, dispõem sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória. A negativa do plano de saúde para a Terapia pelo método TheraSuit teve a seguinte fundamentação: “O procedimento solicitado (THERASUIT), não consta dentre os procedimentos listados no anexo I da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, portanto não dispõe de cobertura contratual prevista conforme regulamento /contrato do plano de saúde. O Método Therasuit é uma modalidade de treinamento neurointensivo, onde o paciente utiliza uma órtese dinâmica (veste terapêutica). Conforme o art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9656/1998, está prevista a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Além disso, conforme o art. 4o, inciso VI, da RN n.o 465/2021, publicado em 19/08/2022, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Desta forma, o procedimento solicitado, terapias metodo intensivo - Therasuit, que emprega órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, não possui cobertura obrigatória por utilizar órteses não ligadas ao ato cirúrgico, conforme disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9.656/1998. De acordo com o PARECER TÉCNICO N.o 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 c) TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS – SUITS. Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4o, inciso VI, da RN n.o 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsui Theratolgs, ”ortese de tecido elastométrico dinamico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), ”ortese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Publicado em 30/08/2024 4 Second Skin, Órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem Órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei no9.656/1998. Parecer desfavorável.” Com a publicação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Portanto, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não possui natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos. Em consequência, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. Consta nos autos Parecer Técnico do Natjus, em caso análogo (ID 66392097), no qual conclui que as evidências quanto ao protocolo Therasuit são de baixa qualidade, e a maioria dos estudos foram feitos com pacientes com acometimentos neurológicos diferentes, conclui considerando a demanda como não justificada. Em que pese o grave estado de saúde da menor, a inexistência de comprovação da eficácia da terapia prescrita, não obriga a cobertura do tratamento pela operadora de planos de assistência à saúde, em conformidade com o citado §13, inciso I, do artigo 10 da Lei no 9.656/1998. Conclui-se que, não estando evidenciada a probabilidade do direito vindicado pela agravante, uma vez que o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit é experimental, aliado ao fato de que o fornecimento da órtese necessária ao tratamento não está albergado pelas normas de regência, conforme consta da negativa do próprio plano de saúde agravado, não prospera a pretensão recursal. Além disso, conforme consta da decisão recorrida, ao que parece a criança é acompanhada pela rede SARAH, o que afasta a urgência. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Brasília, 22 de novembro de 2024. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0749385-64.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. P. D. S. AGRAVADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por M.P.D.S. representada por D.M.P. contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, que indeferiu a tutela de urgência consistente em determinar que o plano de saúde agravado, Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ, forneça a fisioterapia pelo método TheraSuit. A agravante afirma que o juízo a quo não deu ao caso a devida urgência, decidindo que não há comprovações científicas sobre a superioridade da fisioterapia pelo método pleiteado, em comparação à fisioterapia tradicional, com a mesma intensidade de exercícios. Explica que consta nos autos relatório médico no qual consta que a menor agravante necessita, com urgência, iniciar o tratamento prescrito. Argumenta que busca com o pedido de antecipação dos efeitos da tutela resguardar o direito constitucional à vida, à saúde e à dignidade da agravante; reafirma que o novo plano terapêutico é o caminho para alcançar tais objetivos. Defende que os laudos trazidos aos autos comprovam o fumus boni iuris, ou seja, a probabilidade do direito enquanto o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo está comprovado pelo quadro de saúde delicado da agravante, que pode se agravar caso não inicie o tratamento com brevidade. Quanto ao mérito, discorre que os tribunais pátrios têm, acertadamente, determinado que o tratamento seja fornecido pelos planos de saúde, desde que haja prescrição médica. Requer a concessão da tutela de urgência, para determinar que o plano de saúde réu custeie, imediatamente a terapia prescrita pela médica, enquanto perdurar a necessidade da agravante, no mérito, pede o provimento do recurso. Sem preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade conheço do agravo de instrumento. O art. 1019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. Quanto à antecipação dos efeitos da tutela, aplicam-se os requisitos do art. 300, do CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Trata-se na origem de pedido de ação de obrigação de fazer na qual a menor autora M.P.D.S., à época com 3 (três) anos e 9 (nove) meses é portadora de Derivação Ventriculo-Peritoneal, Bexiga Neurogênica e Mielomeningocele com hidrocefalia (espinha bífida), com dificuldade de locomoção, conforme laudo de ID (217866898 – autos originários), sendo indicada a Fisioterapia pelo método TheraSuit de forma intensiva (ID 217866899 – autos originários) A controvérsia recursal a ser dirimida reside em verificar a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento médico indicado à autora, menor impúbere. A agravada é entidade de autogestão, a relação jurídica existente entre as partes não se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, conforme entendimento firmado pela Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Devem ser observados também os ditames da Lei n. 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas 424/2017 e 465/2021 da ANS, que, respectivamente, dispõem sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória. A negativa do plano de saúde para a Terapia pelo método TheraSuit teve a seguinte fundamentação: “O procedimento solicitado (THERASUIT), não consta dentre os procedimentos listados no anexo I da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, portanto não dispõe de cobertura contratual prevista conforme regulamento /contrato do plano de saúde. O Método Therasuit é uma modalidade de treinamento neurointensivo, onde o paciente utiliza uma órtese dinâmica (veste terapêutica). Conforme o art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9656/1998, está prevista a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Além disso, conforme o art. 4o, inciso VI, da RN n.o 465/2021, publicado em 19/08/2022, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Desta forma, o procedimento solicitado, terapias metodo intensivo - Therasuit, que emprega órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, não possui cobertura obrigatória por utilizar órteses não ligadas ao ato cirúrgico, conforme disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9.656/1998. De acordo com o PARECER TÉCNICO N.o 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 c) TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS – SUITS. Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4o, inciso VI, da RN n.o 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsui Theratolgs, ”ortese de tecido elastométrico dinamico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), ”ortese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Publicado em 30/08/2024 4 Second Skin, Órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem Órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei no9.656/1998. Parecer desfavorável.” Com a publicação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Portanto, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não possui natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos. Em consequência, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. Consta nos autos Parecer Técnico do Natjus, em caso análogo (ID 66392097), no qual conclui que as evidências quanto ao protocolo Therasuit são de baixa qualidade, e a maioria dos estudos foram feitos com pacientes com acometimentos neurológicos diferentes, conclui considerando a demanda como não justificada. Em que pese o grave estado de saúde da menor, a inexistência de comprovação da eficácia da terapia prescrita, não obriga a cobertura do tratamento pela operadora de planos de assistência à saúde, em conformidade com o citado §13, inciso I, do artigo 10 da Lei no 9.656/1998. Conclui-se que, não estando evidenciada a probabilidade do direito vindicado pela agravante, uma vez que o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit é experimental, aliado ao fato de que o fornecimento da órtese necessária ao tratamento não está albergado pelas normas de regência, conforme consta da negativa do próprio plano de saúde agravado, não prospera a pretensão recursal. Além disso, conforme consta da decisão recorrida, ao que parece a criança é acompanhada pela rede SARAH, o que afasta a urgência. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Brasília, 22 de novembro de 2024. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital