Tribunal: TJDFT
Processo: 0725860-53.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0725860-53.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA AGRAVADO: G. A. F. REPRESENTANTE LEGAL: JESSICA ALVES OLIVEIRA D E C I S Ã O INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência em favor da autora (com 8 meses) para determinar à ré/agravante que custeie o tratamento médico prescrito (órtese craniana StarBand), sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 20.000,00. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) custeou a órtese craniana, conforme determinado, todavia, é inadmissível que venha a suportar o ônus de um tratamento que não tem previsão no rol da ANS (que determina a cobertura básica obrigatória), sob pena de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; 2) o procedimento tem exclusivamente a finalidade de implantar a prótese para correção no formato do crânio da agravada, não dependendo de cirurgia médica para ocorrer, razão pela qual essa situação se enquadra nas cláusulas de exclusão de cobertura (Lei 9.656/98 10 VII; Resolução Normativa ANS 428/2017 20 § 1o II; Resolução Normativa 465/2021 17 VII); 3) o plano de saúde é um instrumento coletivo de assistência à saúde com um caráter social, cujo propósito é fornecer serviços tecnicamente adequados em termos de quantidade e qualidade, não tendo a finalidade de cobrir todos os tratamentos possíveis a qualquer custo em benefício do paciente, pois isso resultaria em um uso inadequado dos recursos disponíveis para uma determinada comunidade de consumidores, levando à escassez de recursos e injustiça tanto para os demais beneficiários quanto para a própria operadora de planos de saúde; 4) a órtese craniana confeccionada de forma personalizada para a criança tem alto custo (R$ 17.500,00). Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a revogação da tutela de urgência concedida. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. De início, esclareço que, com o advento da Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser um referencial de cobertura mínima para os planos de saúde. Confira-se: Art. 2o A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” E, no caso, não se questiona a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente da autora. Além disso, conforme decisão por meio da qual indeferi efeito suspensivo ao AGI 0718512-81.2024.8.07.0000, interposto por Gama Saúde Ltda. contra a mesma decisão agravada, o tratamento em questão evita futuro procedimento cirúrgico com risco elevado para a paciente e maior custo para o plano de saúde, razão pela qual não é razoável a recusa de cobertura ao fundamento de que somente o procedimento cirúrgico estaria autorizado. Nesse sentido: “(...) 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. (...)” (Acórdão 1839725, 07211441420238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 11/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “(...) 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em notório benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora deve custear tratamentos e procedimentos não especificados, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13o, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. Precedentes. 3. A empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao tratamento do paciente, substitutiva de ato cirúrgico, diante de maior eficácia e da possibilidade de se evitar o procedimento médico invasivo, cuja morbimortalidade é elevada e possui custos muito maiores. Precedente do STJ. (...)” (Acórdão 1806597, 07043383020218070014, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 21/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0725860-53.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA AGRAVADO: G. A. F. REPRESENTANTE LEGAL: JESSICA ALVES OLIVEIRA D E C I S Ã O INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência em favor da autora (com 8 meses) para determinar à ré/agravante que custeie o tratamento médico prescrito (órtese craniana StarBand), sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 20.000,00. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) custeou a órtese craniana, conforme determinado, todavia, é inadmissível que venha a suportar o ônus de um tratamento que não tem previsão no rol da ANS (que determina a cobertura básica obrigatória), sob pena de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; 2) o procedimento tem exclusivamente a finalidade de implantar a prótese para correção no formato do crânio da agravada, não dependendo de cirurgia médica para ocorrer, razão pela qual essa situação se enquadra nas cláusulas de exclusão de cobertura (Lei 9.656/98 10 VII; Resolução Normativa ANS 428/2017 20 § 1o II; Resolução Normativa 465/2021 17 VII); 3) o plano de saúde é um instrumento coletivo de assistência à saúde com um caráter social, cujo propósito é fornecer serviços tecnicamente adequados em termos de quantidade e qualidade, não tendo a finalidade de cobrir todos os tratamentos possíveis a qualquer custo em benefício do paciente, pois isso resultaria em um uso inadequado dos recursos disponíveis para uma determinada comunidade de consumidores, levando à escassez de recursos e injustiça tanto para os demais beneficiários quanto para a própria operadora de planos de saúde; 4) a órtese craniana confeccionada de forma personalizada para a criança tem alto custo (R$ 17.500,00). Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a revogação da tutela de urgência concedida. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. De início, esclareço que, com o advento da Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser um referencial de cobertura mínima para os planos de saúde. Confira-se: Art. 2o A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” E, no caso, não se questiona a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente da autora. Além disso, conforme decisão por meio da qual indeferi efeito suspensivo ao AGI 0718512-81.2024.8.07.0000, interposto por Gama Saúde Ltda. contra a mesma decisão agravada, o tratamento em questão evita futuro procedimento cirúrgico com risco elevado para a paciente e maior custo para o plano de saúde, razão pela qual não é razoável a recusa de cobertura ao fundamento de que somente o procedimento cirúrgico estaria autorizado. Nesse sentido: “(...) 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. (...)” (Acórdão 1839725, 07211441420238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 11/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “(...) 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em notório benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora deve custear tratamentos e procedimentos não especificados, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13o, incisos I e II, da Lei 9.656/1998. Precedentes. 3. A empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao tratamento do paciente, substitutiva de ato cirúrgico, diante de maior eficácia e da possibilidade de se evitar o procedimento médico invasivo, cuja morbimortalidade é elevada e possui custos muito maiores. Precedente do STJ. (...)” (Acórdão 1806597, 07043383020218070014, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 21/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator