Tribunal: TJDFT
Processo: 0745901-41.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
================= DECISÃO ================== Trata-se de agravo de instrumento (ID 65590653), com pedido de antecipação de tutela recursal com concessão de liminar, interposto em face da decisão (ID 213438151, dos autos originais) proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Sobradinho que nos autos da ação de obrigação de fazer, de no 0714583-22.2024.8.07.0006 aviada por FERNANDA DE OLIVEIRA ROCHA VELLOSO, ora agravada, em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, deferiu o pedido liminar (ID 213280002, dos autos originais) de autorizar a cobertura de tratamento de prótese customizada da articulação temporomandibular do lado direito, nos seguintes termos, in verbis: Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. Exclua-se a anotação de tutela de urgência. Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por FERNANDA DE OLIVEIRA ROCHA VELLOSO contra SUL AMÉRICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDENCIA S.A., partes qualificadas nos autos. Formula pedido de tutela provisória para autorizar a cobertura de tratamento de prótese customizada da articulação temporomandibular do lado direito. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. O plano de saúde se recusou a autorizar tratamento médico necessário para tratamento de doença com o seguinte motivo: “2514 - SERVIÇO NÃO CONTRATADO PARA O PRESTADOR (ID. 213280043). O relatório médico de ID. 213280038 que atesta a necessidade de urgência da cirurgia a ser realizada em ambiente hospital par devolver a qualidade de vida à autora. O motivo invocado pela parte ré não pode ser admitido como fundamento para a negativa de cobertura, pois a princípio o procedimento possui cobertura obrigatória, nos termos da Resolução 424/2017 da ANS, não tendo a seguradora infirmado, de forma fundamentada, o relatório e prescrições médicas, sobretudo a necessidade de realização com urgência da cirurgia. Segue julgado neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. 1. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. 2. A recusa de cobertura do procedimento para reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo", carece de amparo legal, porquanto comprovado que a agravante necessita com urgência do aludido tratamento, o qual não é odontológico, conforme explicitado pelo cirurgião assistente. Ademais, o procedimento consta do rol da ANS e a carteira do plano indica a contratação ambulatorial e hospitalar. 3. Presentes a probabilidade do direito, bem como o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, é impositiva a concessão da medida antecipatória para determinar a cobertura da cirurgia bucomaxilofacial indicada pelo cirurgião assistente, incluindo internação e materiais necessários, sob pena de multa e/ou sequestro da verba necessária para custear o procedimento. (Acórdão 1746999, 07031671220238070000, Relator(a): FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2023, publicado no DJE: 1/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. Esclareça-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece extenso rol de direitos aos consumidores, máxime aos que necessitam de tratamento de saúde, razão pela qual as limitações estabelecidas para diminuir custos não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública contidas no CDC e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de doença grave com risco de evolução para quadro de disfunção da articulação e doenças com sequelas ainda mais graves. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à ré autorize e custeie o tratamento cirúrgico indicado para a Autora, conforme relatório médico anexo, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 limitada, por ora, a R$ 100.00,00. Confiro força de mandado a esta decisão. Intime-se a ré, COM URGÊNCIA, por Oficial de Justiça plantonista. A petição inicial preenche os requisitos mínimos exigidos pela lei e não é o caso de improcedência liminar do pedido. Não será designada audiência de conciliação/mediação. Em demandas da mesma natureza que tramitam neste juízo a referida audiência apenas está por retardar a prestação jurisdicional. Da mesma forma que a composição deve ser buscada, a parte tem direito de obter a solução do mérito em tempo razoável, nos termos do artigo 4o do CPC e 5o, inciso LXXVIII, CF/88. A designação de audiência de conciliação, por mera formalidade, atenta contra os valores da conciliação e do princípio da duração razoável do processo. Não se pode permitir a violação do princípio constitucional e direito fundamental da duração razoável do processo, quando se verifica que o ato processual não apresenta, concretamente, qualquer efetividade. Não há que se cogitar em prejuízo, tendo em vista que as partes, no curso do processo, podem manifestar interesse na conciliação e, neste caso, será designada, a qualquer tempo, audiência por este juízo. Cite-se a parte ré no endereço indicado na inicial para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial será a data prevista no art. 231 c.c art. 335, inciso III, do CPC. Concedo à presente decisão força de mandado de citação. Caso o réu seja parceiro eletrônico, cite-se via sistema. Tratando-se de processo sigiloso ou em segredo de justiça "o acesso à petição inicial de processos em segredo de justiça ou sigilosos seja feitopor intermédio delogine de senha, após prévio cadastro da parte, a ser realizado pelochatdo PJe".A parte deverá entrar em contato com o atendimento do PJe, por meiochatdisponível no endereço https://pjechat.tjdft.jus.br/chat/, com preenchimento do formulário, indicando-se o campo de concessão delogine de senha. Inconformada, a ré interpõe agravo pugnando pela reforma da decisão sob os argumentos, em suma, que: • A decisão que deferiu a tutela antecipada, obrigando a Agravante a custear integralmente a cirurgia e prótese para a Agravada, deve ser reformada por ausência dos requisitos legais; • Não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique a tutela antecipada. O procedimento cirúrgico é eletivo, e a Agravada convive com a assimetria mandibular há anos sem comprometimento de sua saúde; • a situação da Agravada não se enquadra nas definições de urgência e emergência previstas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Lei 9.656/98; • Não há probabilidade do direito da Agravada, vez que a negativa em custear a prótese customizada não configura negativa de tratamento, mas sim adequação técnica ao que é necessário para o êxito da cirurgia; • defende a legitimidade da junta médica, que negou a cobertura da prótese customizada, com base na Resolução Normativa (RN) 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); • o custeio de procedimentos não previstos em contrato pode gerar desequilíbrio econômico-financeiro para a operadora de saúde, prejudicando a coletividade de beneficiários; • requer a produção de prova pericial para comprovar a pertinência do procedimento cirúrgico e a correção de sua conduta; • requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para suspender a decisão que concedeu a tutela antecipada. A Agravada espontaneamente interpôs petição em que: • refuta os argumentos da Agravante, reiterando a urgência do procedimento cirúrgico e a existência de sofrimento intenso que impede o exercício de uma vida normal; • alega que a Agravante omite a exceção prevista no artigo 3o da RN 424/2017 da ANS, que dispensa a junta médica em casos de urgência; • argumenta que a negativa da Agravante configura desassistência, pois não houve contraproposta ou adequação do procedimento; • aponta a ausência de fundamentação da Agravante quanto à nomeação de um médico desempatador e à alegação de necessidade de perícia • e requer: - a negação do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. - a manutenção da tutela antecipada concedida em primeira instância. - a realização de audiência de justificação para produção de provas, com oitiva do médico assistente e de testemunhas. O agravo é tempestivo, preparo regular e corretamente processado. É o relatório. Decide-se. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil – CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal” 1. A concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo aoagravodeinstrumento está condicionada à presença concomitante da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, ou do risco ao resultado útil do processo (art. 300 e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC2). Cumpre destacar, de início, que a relação jurídico-material que envolve as partes demandantes submete-se ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, porquanto diz respeito a contrato de plano de saúde. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, pacificou o entendimento de que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Observa-se, nos autos originários, tratar-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora, ora agravada, requereu, liminarmente, que a operadora de saúde agravante fosse compelida a cobrir, integralmente, todos os custos necessários à realização de cirurgia bucomaxilofacial, com fornecimento de próteses personalizadas, para tratar de uma disfunção temporomandibular. A agravante alega que o quadro clínico da agravada não incorre em dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique a tutela antecipada para a determinação da realização da cirurgia. Cita que a legislação específica à sua atividade, a Lei 9.656/98, disciplina no art. 35-C que: I – Emergência: casos que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica; II – Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.se submete a disciplina técnica Da leitura dos autos de origem, observa-se que a parte agravada relatou dores intensas e crônicas na região facial, com piora progressiva nos últimos 2 a 3 anos, que a mantém deprimida e acamada por longos períodos, e que só consegue trabalhar por absoluta necessidade de sobrevivência, sintomas que a impedem de ter uma vida normal, privando-a de lazer e convívio social, condições que justificam a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. Na inicial a autora argumenta que a urgência do procedimento é comprovada pelos relatórios médicos e pelo exame de Cefalometria Computadorizada, que demonstram a gravidade de seu quadro clínico. Por decorrência, busca o custeio integral do procedimento cirúrgico e da prótese customizada pela Ré, com quem possui contrato de plano de saúde. Nesse sentido, foram apresentados os exames realizados em que a cirurgiã dentista assistente, Dra. Ana Luiza Paz, emitiu o Relatório Bucomaxilofacial (ID 213280038 do feito de origem) em que registrou que a paciente possui “histórico de dor intensa em mandíbula, cefaleia, dificuldade mastigatória, desoclusão, retrognatismo mandibular, dificuldade respiratória, sintomas que prejudicam sua qualidade de vida”. Indicou a necessidade de “tratamento cirúrgico de cirurgia ortognática com instalação de prótese customizada da articulação temporomandibular do lado direito, devido a malformação severa do côndilo, não sendo possível ser utilizada prótese de estoque”. Solicitou, então que “o ato cirúrgico necessita ser realizado em âmbito hospitalar, o mais urgente possível para devolver qualidade de vida para a paciente” (g.n.). No exame de cefalometria computadorizada (ID 213280035), o laudo relata os sintomas da paciente, os resultados das medições e diagnóstico de deformidade dentofacial, com má oclusão do tipo classe II esquelética, por deficiência anteroposterior da maxila, retrognatismo mandibular, associada a laterognatismo mandibular, e desordem das ATMs (CID-10, K07.1, K07.2, K07.5 e K07.6) que apontam para a necessidade de realização da cirurgia pretendida pela agravada. Verifica-se, entretanto, que neste laudo não há menção a uma eventual urgência ou emergência. Pelo que se apura dos autos, a agravada possui uma enfermidade decorrente de má formação das articulações faciais há alguns anos, tendo relatado que houve agravamento nos últimos 2 a 3 anos dos sintomas e das consequências psicoemocionais e sociais decorrentes da convivência com as dores e as dificuldades funcionais. Todavia, apesar de ter registro da odontóloga, que menciona a urgência da demanda, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida da paciente, o quadro exposto não remete estritamente aos conceitos de urgência e emergência, capaz de levantar a excepcionalidade legal prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98, dado que a agravada convive com tais sintomas há anos e a não realização da cirurgia pretendida de forma imediata não coloca a sua vida em risco, ou em estado de deterioração, difícil ou irreversível reparação de seu estado clínico. Pelo que se observou, a decisão tomada pelo Juízo não fora confrontada pela análise e escrutínio médico-científico, realizado por terceiros isentos, acerca da oportunidade, utilidade e acerto da opção por aquela cirurgia específica, proposta pela autora e contestada pela ré, que pudesse apontar e elucidar, de maneira embasada cientificamente, qual das posições seria a mais adequada e oportuna. Sabe-se que a Resolução Normativa no 424/2017, dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimentos. Confira-se: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3o O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2o, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4o O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5o A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. (Grifou-se) Nota-se que a junta médica não foi constituída para dirimir a divergência quanto à realização da cirurgia, objeto deste recurso. Portanto, não se revela possível, ao menos nesse momento processual, determinar que a agravante arque com os custos da cirurgia pleiteada pela autora, de modo que se faz necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. Nesse sentido, aliás, é o entendimento desta eg. Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017. JUNTA MÉDICA. PARECER NEGATIVO. URGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSÁRIA. MULTA. VALOR. ANÁLISE PREJUDICADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4. Ademais, ausente a comprovação de qualquer urgência ou emergência capaz de justificar a excepcionalidade legal do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 5. Suspensa a obrigação de cobertura, prejudicada a análise quanto o valor da multa estabelecida. 6. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. (Acórdão 1336727, 07517486320208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 28/4/2021, publicado no DJE: 11/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. 2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo. 4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. 5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. 6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência. 7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1291356, 07138241820208070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) Por fim, se constata que o quadro médico da paciente não requer intervenção de emergência ou de urgência, capaz de levantar a excepcionalidade legal prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98, pois não está exposta à risco de vida, de perda de funcionalidade motora ou agravamento irreversível e de difícil ou impossível reparação pela não realização imediata da intervenção médica pretendida, como também não se encontra na impossibilidade de realização da Junta Médica. Portanto, ante a necessidade de dilação probatória, com o objetivo de solucionar a demanda, diante da ausência de demonstração inequívoca dos fatos alegados pela autora, torna-se imperioso o deferimento do pedido referente à suspensão da tutela recursal antecipada concedida pela decisão agravada em primeira instância. Diante do exposto, não vislumbrando presentes os requisitos exigidos pelo art. 300, caput, do CPC, na decisão recorrida, e em sendo demonstrados nessa instância recursal, DEFIRO o pedido de liminar para SUSPENDER a tutela antecipada concedida pela decisão agravada pelo Juízo a quo. Comunique-se ao d. Juízo de origem. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Publique-se e intime-se. Brasília/DF, 29 de outubro de 2024. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator ______________________________ [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; 2 Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Inteiro teor:
================= DECISÃO ================== Trata-se de agravo de instrumento (ID 65590653), com pedido de antecipação de tutela recursal com concessão de liminar, interposto em face da decisão (ID 213438151, dos autos originais) proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Sobradinho que nos autos da ação de obrigação de fazer, de no 0714583-22.2024.8.07.0006 aviada por FERNANDA DE OLIVEIRA ROCHA VELLOSO, ora agravada, em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, deferiu o pedido liminar (ID 213280002, dos autos originais) de autorizar a cobertura de tratamento de prótese customizada da articulação temporomandibular do lado direito, nos seguintes termos, in verbis: Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. Exclua-se a anotação de tutela de urgência. Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por FERNANDA DE OLIVEIRA ROCHA VELLOSO contra SUL AMÉRICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDENCIA S.A., partes qualificadas nos autos. Formula pedido de tutela provisória para autorizar a cobertura de tratamento de prótese customizada da articulação temporomandibular do lado direito. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. O plano de saúde se recusou a autorizar tratamento médico necessário para tratamento de doença com o seguinte motivo: “2514 - SERVIÇO NÃO CONTRATADO PARA O PRESTADOR (ID. 213280043). O relatório médico de ID. 213280038 que atesta a necessidade de urgência da cirurgia a ser realizada em ambiente hospital par devolver a qualidade de vida à autora. O motivo invocado pela parte ré não pode ser admitido como fundamento para a negativa de cobertura, pois a princípio o procedimento possui cobertura obrigatória, nos termos da Resolução 424/2017 da ANS, não tendo a seguradora infirmado, de forma fundamentada, o relatório e prescrições médicas, sobretudo a necessidade de realização com urgência da cirurgia. Segue julgado neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. 1. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. 2. A recusa de cobertura do procedimento para reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo", carece de amparo legal, porquanto comprovado que a agravante necessita com urgência do aludido tratamento, o qual não é odontológico, conforme explicitado pelo cirurgião assistente. Ademais, o procedimento consta do rol da ANS e a carteira do plano indica a contratação ambulatorial e hospitalar. 3. Presentes a probabilidade do direito, bem como o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, é impositiva a concessão da medida antecipatória para determinar a cobertura da cirurgia bucomaxilofacial indicada pelo cirurgião assistente, incluindo internação e materiais necessários, sob pena de multa e/ou sequestro da verba necessária para custear o procedimento. (Acórdão 1746999, 07031671220238070000, Relator(a): FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2023, publicado no DJE: 1/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. Esclareça-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece extenso rol de direitos aos consumidores, máxime aos que necessitam de tratamento de saúde, razão pela qual as limitações estabelecidas para diminuir custos não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública contidas no CDC e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de doença grave com risco de evolução para quadro de disfunção da articulação e doenças com sequelas ainda mais graves. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à ré autorize e custeie o tratamento cirúrgico indicado para a Autora, conforme relatório médico anexo, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 limitada, por ora, a R$ 100.00,00. Confiro força de mandado a esta decisão. Intime-se a ré, COM URGÊNCIA, por Oficial de Justiça plantonista. A petição inicial preenche os requisitos mínimos exigidos pela lei e não é o caso de improcedência liminar do pedido. Não será designada audiência de conciliação/mediação. Em demandas da mesma natureza que tramitam neste juízo a referida audiência apenas está por retardar a prestação jurisdicional. Da mesma forma que a composição deve ser buscada, a parte tem direito de obter a solução do mérito em tempo razoável, nos termos do artigo 4o do CPC e 5o, inciso LXXVIII, CF/88. A designação de audiência de conciliação, por mera formalidade, atenta contra os valores da conciliação e do princípio da duração razoável do processo. Não se pode permitir a violação do princípio constitucional e direito fundamental da duração razoável do processo, quando se verifica que o ato processual não apresenta, concretamente, qualquer efetividade. Não há que se cogitar em prejuízo, tendo em vista que as partes, no curso do processo, podem manifestar interesse na conciliação e, neste caso, será designada, a qualquer tempo, audiência por este juízo. Cite-se a parte ré no endereço indicado na inicial para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial será a data prevista no art. 231 c.c art. 335, inciso III, do CPC. Concedo à presente decisão força de mandado de citação. Caso o réu seja parceiro eletrônico, cite-se via sistema. Tratando-se de processo sigiloso ou em segredo de justiça "o acesso à petição inicial de processos em segredo de justiça ou sigilosos seja feitopor intermédio delogine de senha, após prévio cadastro da parte, a ser realizado pelochatdo PJe".A parte deverá entrar em contato com o atendimento do PJe, por meiochatdisponível no endereço https://pjechat.tjdft.jus.br/chat/, com preenchimento do formulário, indicando-se o campo de concessão delogine de senha. Inconformada, a ré interpõe agravo pugnando pela reforma da decisão sob os argumentos, em suma, que: • A decisão que deferiu a tutela antecipada, obrigando a Agravante a custear integralmente a cirurgia e prótese para a Agravada, deve ser reformada por ausência dos requisitos legais; • Não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique a tutela antecipada. O procedimento cirúrgico é eletivo, e a Agravada convive com a assimetria mandibular há anos sem comprometimento de sua saúde; • a situação da Agravada não se enquadra nas definições de urgência e emergência previstas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Lei 9.656/98; • Não há probabilidade do direito da Agravada, vez que a negativa em custear a prótese customizada não configura negativa de tratamento, mas sim adequação técnica ao que é necessário para o êxito da cirurgia; • defende a legitimidade da junta médica, que negou a cobertura da prótese customizada, com base na Resolução Normativa (RN) 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); • o custeio de procedimentos não previstos em contrato pode gerar desequilíbrio econômico-financeiro para a operadora de saúde, prejudicando a coletividade de beneficiários; • requer a produção de prova pericial para comprovar a pertinência do procedimento cirúrgico e a correção de sua conduta; • requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para suspender a decisão que concedeu a tutela antecipada. A Agravada espontaneamente interpôs petição em que: • refuta os argumentos da Agravante, reiterando a urgência do procedimento cirúrgico e a existência de sofrimento intenso que impede o exercício de uma vida normal; • alega que a Agravante omite a exceção prevista no artigo 3o da RN 424/2017 da ANS, que dispensa a junta médica em casos de urgência; • argumenta que a negativa da Agravante configura desassistência, pois não houve contraproposta ou adequação do procedimento; • aponta a ausência de fundamentação da Agravante quanto à nomeação de um médico desempatador e à alegação de necessidade de perícia • e requer: - a negação do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. - a manutenção da tutela antecipada concedida em primeira instância. - a realização de audiência de justificação para produção de provas, com oitiva do médico assistente e de testemunhas. O agravo é tempestivo, preparo regular e corretamente processado. É o relatório. Decide-se. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil – CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal” 1. A concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo aoagravodeinstrumento está condicionada à presença concomitante da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, ou do risco ao resultado útil do processo (art. 300 e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC2). Cumpre destacar, de início, que a relação jurídico-material que envolve as partes demandantes submete-se ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, porquanto diz respeito a contrato de plano de saúde. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, pacificou o entendimento de que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Observa-se, nos autos originários, tratar-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora, ora agravada, requereu, liminarmente, que a operadora de saúde agravante fosse compelida a cobrir, integralmente, todos os custos necessários à realização de cirurgia bucomaxilofacial, com fornecimento de próteses personalizadas, para tratar de uma disfunção temporomandibular. A agravante alega que o quadro clínico da agravada não incorre em dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique a tutela antecipada para a determinação da realização da cirurgia. Cita que a legislação específica à sua atividade, a Lei 9.656/98, disciplina no art. 35-C que: I – Emergência: casos que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica; II – Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.se submete a disciplina técnica Da leitura dos autos de origem, observa-se que a parte agravada relatou dores intensas e crônicas na região facial, com piora progressiva nos últimos 2 a 3 anos, que a mantém deprimida e acamada por longos períodos, e que só consegue trabalhar por absoluta necessidade de sobrevivência, sintomas que a impedem de ter uma vida normal, privando-a de lazer e convívio social, condições que justificam a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. Na inicial a autora argumenta que a urgência do procedimento é comprovada pelos relatórios médicos e pelo exame de Cefalometria Computadorizada, que demonstram a gravidade de seu quadro clínico. Por decorrência, busca o custeio integral do procedimento cirúrgico e da prótese customizada pela Ré, com quem possui contrato de plano de saúde. Nesse sentido, foram apresentados os exames realizados em que a cirurgiã dentista assistente, Dra. Ana Luiza Paz, emitiu o Relatório Bucomaxilofacial (ID 213280038 do feito de origem) em que registrou que a paciente possui “histórico de dor intensa em mandíbula, cefaleia, dificuldade mastigatória, desoclusão, retrognatismo mandibular, dificuldade respiratória, sintomas que prejudicam sua qualidade de vida”. Indicou a necessidade de “tratamento cirúrgico de cirurgia ortognática com instalação de prótese customizada da articulação temporomandibular do lado direito, devido a malformação severa do côndilo, não sendo possível ser utilizada prótese de estoque”. Solicitou, então que “o ato cirúrgico necessita ser realizado em âmbito hospitalar, o mais urgente possível para devolver qualidade de vida para a paciente” (g.n.). No exame de cefalometria computadorizada (ID 213280035), o laudo relata os sintomas da paciente, os resultados das medições e diagnóstico de deformidade dentofacial, com má oclusão do tipo classe II esquelética, por deficiência anteroposterior da maxila, retrognatismo mandibular, associada a laterognatismo mandibular, e desordem das ATMs (CID-10, K07.1, K07.2, K07.5 e K07.6) que apontam para a necessidade de realização da cirurgia pretendida pela agravada. Verifica-se, entretanto, que neste laudo não há menção a uma eventual urgência ou emergência. Pelo que se apura dos autos, a agravada possui uma enfermidade decorrente de má formação das articulações faciais há alguns anos, tendo relatado que houve agravamento nos últimos 2 a 3 anos dos sintomas e das consequências psicoemocionais e sociais decorrentes da convivência com as dores e as dificuldades funcionais. Todavia, apesar de ter registro da odontóloga, que menciona a urgência da demanda, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida da paciente, o quadro exposto não remete estritamente aos conceitos de urgência e emergência, capaz de levantar a excepcionalidade legal prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98, dado que a agravada convive com tais sintomas há anos e a não realização da cirurgia pretendida de forma imediata não coloca a sua vida em risco, ou em estado de deterioração, difícil ou irreversível reparação de seu estado clínico. Pelo que se observou, a decisão tomada pelo Juízo não fora confrontada pela análise e escrutínio médico-científico, realizado por terceiros isentos, acerca da oportunidade, utilidade e acerto da opção por aquela cirurgia específica, proposta pela autora e contestada pela ré, que pudesse apontar e elucidar, de maneira embasada cientificamente, qual das posições seria a mais adequada e oportuna. Sabe-se que a Resolução Normativa no 424/2017, dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimentos. Confira-se: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3o O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2o, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4o O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5o A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. (Grifou-se) Nota-se que a junta médica não foi constituída para dirimir a divergência quanto à realização da cirurgia, objeto deste recurso. Portanto, não se revela possível, ao menos nesse momento processual, determinar que a agravante arque com os custos da cirurgia pleiteada pela autora, de modo que se faz necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. Nesse sentido, aliás, é o entendimento desta eg. Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017. JUNTA MÉDICA. PARECER NEGATIVO. URGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSÁRIA. MULTA. VALOR. ANÁLISE PREJUDICADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4. Ademais, ausente a comprovação de qualquer urgência ou emergência capaz de justificar a excepcionalidade legal do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 5. Suspensa a obrigação de cobertura, prejudicada a análise quanto o valor da multa estabelecida. 6. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. (Acórdão 1336727, 07517486320208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 28/4/2021, publicado no DJE: 11/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. 2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo. 4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. 5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. 6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência. 7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1291356, 07138241820208070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) Por fim, se constata que o quadro médico da paciente não requer intervenção de emergência ou de urgência, capaz de levantar a excepcionalidade legal prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98, pois não está exposta à risco de vida, de perda de funcionalidade motora ou agravamento irreversível e de difícil ou impossível reparação pela não realização imediata da intervenção médica pretendida, como também não se encontra na impossibilidade de realização da Junta Médica. Portanto, ante a necessidade de dilação probatória, com o objetivo de solucionar a demanda, diante da ausência de demonstração inequívoca dos fatos alegados pela autora, torna-se imperioso o deferimento do pedido referente à suspensão da tutela recursal antecipada concedida pela decisão agravada em primeira instância. Diante do exposto, não vislumbrando presentes os requisitos exigidos pelo art. 300, caput, do CPC, na decisão recorrida, e em sendo demonstrados nessa instância recursal, DEFIRO o pedido de liminar para SUSPENDER a tutela antecipada concedida pela decisão agravada pelo Juízo a quo. Comunique-se ao d. Juízo de origem. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Publique-se e intime-se. Brasília/DF, 29 de outubro de 2024. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator ______________________________ [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; 2 Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.