Tribunal: TJDFT
Processo: 0711876-02.2024.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-05

Ementa:
Vistos, etc... Cuida-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada por VERIA PEREIRA DA SILVA contra a ora Agravante e HOSPITAL E MATERNIDADE BRASILIENSE, deferiu a liminar requerida, para determinar à ré que proceda imediatamente à realização dos exames solicitados pelo médico ao ID 188573423, em sua rede credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, limitada ao valor global de R$ 100.000,00. O Agravante argui falta de interesse de agir, sob alegação de que não houve prévia solicitação do expediente pelo beneficiário e que se trata de tratamento que sempre esteve disponível à segurada. Noutro tópico, afirma não se tratar de tratamento de urgência ou emergência e que “inexiste obrigatoriedade de cobertura da internação almejada, já que o Agravado não cumpriu o período de carência estabelecido em lei e no contrato”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma a r. decisão. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo os fundamentos da r. decisão agravada: Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por VERIA PEREIRA DA SILVA em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. Em suma, alega a parte autora que está em tratamento contra câncer de mama metástico HER-2+ desde 2013 e necessita, com urgência, da realização de biópsia de lesão pulmonar suspeita e, embora o procedimento tenha sido autorizado pelo plano de saúde, não foi possível realizar a marcação do exame. Assim, requer, liminarmente, que a parte ré realize a marcação do exame em rede credenciada. É o relatório. DECIDO. O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, vislumbro a presença de ambos os requisitos supracitados. Quanto à probabilidade do direito, o documento de ID 188573424 demonstra que a parte autora possui plano de saúde contratado com a ré, abrangendo procedimentos de natureza ambulatorial e hospitalar com apartamento. Conforme o art. 9, §3o da Resolução no 395 da ANS, além do art. 35-C da Lei 9.656/98, as solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora. O pedido médico de ID 188573423 contém destacado o caráter emergencial dos exames solicitados para avaliação do estado de saúde da autora e orientação quanto ao melhor tratamento. O médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro de saúde. Este é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal e do STJ: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE GAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. MEDICAMENTO. OFF LABEL. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. dano moral. NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. 1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Uma vez que a requerida se enquadra como entidade de autogestão, no caso em exame não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS; bem como os artigos 421 a 424 do Código Civil. 2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada em justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de a doença do paciente não constar na bula do medicamento (off label). 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. 2.2. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Precedentes. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 28/5/2020). 3.1. Firma-se, portanto, o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro de saúde, obrigando-o a aceitar método diverso, sabendo que ele próprio suportaria os efeitos adversos em sua saúde, quiçá, na manutenção de sua vida. Precedentes. 4. O dano moral, segundo a melhor doutrina e jurisprudência, ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade do indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o inciso X, do art. 5o, da Constituição Federal. 4.1. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil da operadora de plano de assistência à saúde, como também a obrigação de indenizar. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. (Acórdão 1702561, 07191862720228070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2023, publicado no DJE: 29/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifo nosso) Quanto ao perigo de dano, a guia de internação em UTI, emitida na data de ontem (ID 188573434), revela a piora no estado de saúde da parte autora. Isto posto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte autora para determinar que a parte ré proceda imediatamente à realização dos exames solicitados pelo médico ao ID 188573423, em sua rede credenciada. Em caso de descumprimento, fixo como multa diária o valor de R$ 3.000,00, limitada ao valor global de R$ 100.000,00. Após petição das partes, o MM. Juiz decidiu: A parte ré apresentou petição em ID 189664653 anunciando o cumprimento da liminar e a inexistência de negativa. Também compareceu aos autos a parte autora, afirmando que houve descumprimento da liminar pela parte ré. O laudo médico de ID 189664658 informa que a paciente não está estável o suficiente para a realização da biópsia pulmonar, anunciando como opção a realização do exame PET-CT. Analisando o documento de ID 188573423, abrangido pela decisão liminar de ID 188615748, verifica-se que o médico responsável já havia solicitado o exame PET-CT. Assim, deve a parte ré realizar o exame PET-CT, tal como recomendado e determinado por ambos os laudos supracitados, o qual não foi realizado, conforme áudios anexados pela parte autora em IDs 190353482, 190353484 e 190353485. Ante o exposto, determino que a parte ré realize o exame PET-CT, solicitado em laudos de ID 189664658 e 188573423, no prazo de 24 horas, sob pena de aplicação da multa cominatória fixada em decisão de ID 188615748. Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, entendo de mantê-lo em juízo ainda provisório, pois ausentes os requisitos de verossimilhança das alegações e perigo da demora. A Agravante arguiu ausência de interesse de agir da Autora, porém a pretensão resistida da operadora ressai de sua própria defesa pela inexistência de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Ademais, o alegado período de carência não se aplica a procedimentos de emergência, conforme expressa previsão na Lei n. 9.656/98. Por fim, a urgência da medida em favor da parte Autora, atestada em relatório médico, se sobressai aos interesses meramente patrimoniais da parte Ré. Portanto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a Agravada para contrarrazões. I. Comunique-se. Brasília, 2 de abril de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc... Cuida-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada por VERIA PEREIRA DA SILVA contra a ora Agravante e HOSPITAL E MATERNIDADE BRASILIENSE, deferiu a liminar requerida, para determinar à ré que proceda imediatamente à realização dos exames solicitados pelo médico ao ID 188573423, em sua rede credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00, limitada ao valor global de R$ 100.000,00. O Agravante argui falta de interesse de agir, sob alegação de que não houve prévia solicitação do expediente pelo beneficiário e que se trata de tratamento que sempre esteve disponível à segurada. Noutro tópico, afirma não se tratar de tratamento de urgência ou emergência e que “inexiste obrigatoriedade de cobertura da internação almejada, já que o Agravado não cumpriu o período de carência estabelecido em lei e no contrato”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para a reforma a r. decisão. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo os fundamentos da r. decisão agravada: Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por VERIA PEREIRA DA SILVA em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. Em suma, alega a parte autora que está em tratamento contra câncer de mama metástico HER-2+ desde 2013 e necessita, com urgência, da realização de biópsia de lesão pulmonar suspeita e, embora o procedimento tenha sido autorizado pelo plano de saúde, não foi possível realizar a marcação do exame. Assim, requer, liminarmente, que a parte ré realize a marcação do exame em rede credenciada. É o relatório. DECIDO. O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, vislumbro a presença de ambos os requisitos supracitados. Quanto à probabilidade do direito, o documento de ID 188573424 demonstra que a parte autora possui plano de saúde contratado com a ré, abrangendo procedimentos de natureza ambulatorial e hospitalar com apartamento. Conforme o art. 9, §3o da Resolução no 395 da ANS, além do art. 35-C da Lei 9.656/98, as solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora. O pedido médico de ID 188573423 contém destacado o caráter emergencial dos exames solicitados para avaliação do estado de saúde da autora e orientação quanto ao melhor tratamento. O médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro de saúde. Este é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal e do STJ: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE GAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. MEDICAMENTO. OFF LABEL. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. dano moral. NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. 1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Uma vez que a requerida se enquadra como entidade de autogestão, no caso em exame não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS; bem como os artigos 421 a 424 do Código Civil. 2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada em justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de a doença do paciente não constar na bula do medicamento (off label). 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. 2.2. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Precedentes. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 28/5/2020). 3.1. Firma-se, portanto, o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro de saúde, obrigando-o a aceitar método diverso, sabendo que ele próprio suportaria os efeitos adversos em sua saúde, quiçá, na manutenção de sua vida. Precedentes. 4. O dano moral, segundo a melhor doutrina e jurisprudência, ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade do indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o inciso X, do art. 5o, da Constituição Federal. 4.1. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil da operadora de plano de assistência à saúde, como também a obrigação de indenizar. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. (Acórdão 1702561, 07191862720228070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2023, publicado no DJE: 29/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifo nosso) Quanto ao perigo de dano, a guia de internação em UTI, emitida na data de ontem (ID 188573434), revela a piora no estado de saúde da parte autora. Isto posto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte autora para determinar que a parte ré proceda imediatamente à realização dos exames solicitados pelo médico ao ID 188573423, em sua rede credenciada. Em caso de descumprimento, fixo como multa diária o valor de R$ 3.000,00, limitada ao valor global de R$ 100.000,00. Após petição das partes, o MM. Juiz decidiu: A parte ré apresentou petição em ID 189664653 anunciando o cumprimento da liminar e a inexistência de negativa. Também compareceu aos autos a parte autora, afirmando que houve descumprimento da liminar pela parte ré. O laudo médico de ID 189664658 informa que a paciente não está estável o suficiente para a realização da biópsia pulmonar, anunciando como opção a realização do exame PET-CT. Analisando o documento de ID 188573423, abrangido pela decisão liminar de ID 188615748, verifica-se que o médico responsável já havia solicitado o exame PET-CT. Assim, deve a parte ré realizar o exame PET-CT, tal como recomendado e determinado por ambos os laudos supracitados, o qual não foi realizado, conforme áudios anexados pela parte autora em IDs 190353482, 190353484 e 190353485. Ante o exposto, determino que a parte ré realize o exame PET-CT, solicitado em laudos de ID 189664658 e 188573423, no prazo de 24 horas, sob pena de aplicação da multa cominatória fixada em decisão de ID 188615748. Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, entendo de mantê-lo em juízo ainda provisório, pois ausentes os requisitos de verossimilhança das alegações e perigo da demora. A Agravante arguiu ausência de interesse de agir da Autora, porém a pretensão resistida da operadora ressai de sua própria defesa pela inexistência de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Ademais, o alegado período de carência não se aplica a procedimentos de emergência, conforme expressa previsão na Lei n. 9.656/98. Por fim, a urgência da medida em favor da parte Autora, atestada em relatório médico, se sobressai aos interesses meramente patrimoniais da parte Ré. Portanto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a Agravada para contrarrazões. I. Comunique-se. Brasília, 2 de abril de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator