Tribunal: TJDFT
Processo: 0718407-07.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-22

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0718407-07.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: REGINA PEREIRA SOARES Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a r. decisão proferida nos autos do Processo no 0701368-79.2024.8.07.0005, que deferiu o pedido de custeio do tratamento cirúrgico prescrito pelo profissional assistente, nos termos seguintes: “Acolho a emenda de ID 188112761. Defiro a gratuidade de Justiça postulada pela autora, com base no documento de ID 185109196. Anote-se. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em petição inicial íntegra em que a parte objetiva que seja determinado à ré que arque com as despesas do tratamento de que necessita, incluindo a estrutura hospitalar, a sua internação e todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que lhe assiste, além dos honorários da equipe, conforme o relatório acostado no ID 185106132, sob pena de multa. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que a parte autora demonstrou a necessidade de realização do procedimento cirúrgico denominado reabilitação funcional, através do relatório acostado no ID 185106132, no qual consta que: “A paciente Regina Pereira Soares, necessita dos procedimentos abaixo descritos para reabilitação funcional e reconstrução de estruturas ósseas para restabelecimento dos parâmetros de normalidade anatômica, pois apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos e deficiência funcional devido ao edentulismo e atrofia dos maxilares. Além disso, apresenta quadro de ansiedade e depressão, o que tem se agravado ainda mais pela falta de socialização, oriunda da patologia bucal. Sua deficiência funcional é resultado do processo contínuo de reabsorção óssea da maxila e mandíbula, ocasionada pela perda parcial dos elementos dentários (edentulismo) associada à reabsorção severa de todo o osso alveolar da maxila, com altura mínima inferior a 4 mm em sua região posterior. O seio maxilar apresenta-se pneumatizado, com extensão inclusive para região anterior, próximo a abertura piriforme. A mandíbula mostra áreas de reabsorção de moderada a severa.” No que diz respeito à negativa de cobertura feita pela requerida, o art. 12, IV, da Lei no 9.656/98 dispõe nos termos que seguem: “Art. 12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) IV - quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; (...)” Ainda sobre esse tema, a Resolução no 465/2021 da ANS estabelece o seguinte: Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. § 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema. Diante das disposições legais sobre o assunto, impõe-se o acolhimento do pedido liminar formulado pela autora, pois o caso é de urgência, nos termos do relatório médico. Esse é o entendimento do TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.2. O art. 12, IV, da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento odontológico "cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral. 3. A Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o rol mínimo de procedimentos e eventos que devem ser ofertados pelos planos privados de assistência à saúde prevê em seu art. 22 que o plano hospitalar compreende as modalidades de internação hospitalar e atendimentos caracterizados como urgência e emergência e deve garantir, entre outras, a cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".4. O art. 19 da mesma resolução, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".5. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. O art. 6o da mesma resolução estabelece que "As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado".6. No caso, é necessária análise mais aprofundada da questão fático-jurídica. Embora tenha indicado procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, pelo cirurgião-dentista assistente, parte dos materiais requeridos foram negados após parecer técnico de emitido por outro profissional de saúde.7. Apesar do direito do recorrente ao custeio do procedimento cirúrgico requerido, há, na hipótese, dúvida razoável a respeito da imprescindibilidade da utilização dos materiais pleiteados. A necessidade de maior aprofundamento da matéria - com instrução probatória, contraditório e ampla defesa - impede a concessão da tutela de urgência requerida na petição inicial.8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1791765, 07375779620238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no DJE: 11/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque, uma vez demonstrada a necessidade do tratamento solicitado pelo profissional assistente, conforme consta no relatório de ID 185106132: “Caso a paciente não seja submetida a cirurgia seu quadro pode se agravar tornando necessário outros tipos de cirurgia associadas, sem falar no agravo da condição sistêmica da mesma devido a deficiência na alimentação. Logo, propiciar desde já o tratamento adequado é indispensável à plena saúde da autora.” Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do NCPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). Gizadas estas considerações e desnecessárias outras tantas, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré que arque com as despesas do tratamento de que a autora necessita, no prazo de 15 dias, incluindo a estrutura hospitalar, a sua internação e todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que lhe assiste, além dos honorários da equipe, conforme o relatório acostado no ID 185106132. Fixo pena de multa equivalente ao dobro do valor do tratamento para o caso de descumprimento. Deixo de designar audiência de conciliação, nos termos do art. 334 do CPC, porque não há quadro de conciliadores nesta Vara incumbidos de implementar a inovadora audiência de conciliação prevista no CPC. Infelizmente este juízo não suportaria uma pauta de audiência de conciliação para todos os processos de conhecimento, sendo preciso ter em mente que o art. 4° do CPC estabelece que"as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa". A fim de alcançar a duração razoável do processo,o artigo 139, VI do CPCV permite a flexibilização procedimental, com a adequação do procedimento. É possível determinar a realização da audiência de conciliação a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), apenas nos casos em que as parte realmente tenham disposição para transigir. A postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Finalmente, a autorização expressa para a não realização do ato "quando não se admitir a autocomposição" (CPC, 334, § 4°, II) deve ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável. E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto. Segundo a nova sistemática do CPC, não será aberto prazo para especificação de provas, tendo o autor a oportunidade de indicar suas provas na inicial e na réplica e o réu na contestação. Após a réplica o processo seguirá para a decisão saneadora. Cite-se e intime-se a parte ré, pessoalmente, a apresentar contestação em 15 dias, observadas as regras do art. 231, IIdo CPC. Intimem-se.” Em síntese, argumenta a Agravante que não está demonstrada a urgência da cirurgia prescrita no relatório que instrui a petição inicial, elaborado pelo profissional de saúde especialista que assiste a paciente (cirurgião dentista). Destaca que há divergência entre o laudo do assistente da paciente e o da junta odontológica, que considerou ausente imperativo clínico, ou seja, o tratamento pleiteado não precisa ser executado em ambiente hospitalar, com a aplicação de anestesia geral. Argumenta que não há ilegalidade na negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, conforme as regras da ANS. Destaca que, ainda que houvesse o imperativo clínico, a cobertura se limitaria à estrutura hospitalar, nunca aos honorários do cirurgião-dentista e aos materiais odontológicos. Assevera que seria um procedimento eletivo, e não de urgência ou emergência com risco de vida, logo, não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Requer, por fim, a concessão de efeito suspensivo para que seja cassada a tutela provisória concedida à Agravante. No mérito, requer a reforma da r. decisão agravada. E, de forma subsidiária, que seja garantida apenas a cobertura para a estrutura hospitalar, devendo a paciente arcar com os honorários do cirurgião-dentista e dos materiais odontológicos, bem como seja estendido o prazo para o cumprimento da decisão agravada, excluindo-se a multa estipulada para a hipótese de descumprimento da ordem. Preparo comprovado (Id. 58789272). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo busca dar efetividade à prestação jurisdicional e sua aplicação exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, pede a Agravante que seja concedido efeito suspensivo ao recurso, para obstar a tutela provisória deferida a pedido da Agravada. Em juízo de cognição sumária, tenho que, embora sejam relevantes os argumentos deduzidos pela Agravante, estão ausentes, na espécie, os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal, especialmente o perigo de dano grave e de difícil reparação. Ao contrário, segundo o relatório médico, faz-se necessária a cirurgia de reconstrução óssea da atrofia existente com prótese de titânio sob medida, pois a paciente apresenta atrofia alveolar severa dos maxilares, discrepância no plano oclusal, autorrotação mandibular, espessamento da mucosa palatal, osso residual mínimo, alteração severa da dimensão e contorno do rebordo alveolar, com perda de dimensão óssea (Id. 185106134). Está evidenciado, ainda, que a paciente precisa realizar a cirurgia indicada para restabelecer a normalidade anatômica, pois apresenta extrema dor ao se alimentar e dificuldade para deglutir alimentos sólidos e deficiência funcional devido ao edentulismo e atrofia dos maxilares. Além disso, apresenta quadro de ansiedade e depressão, o que tem se agravado pela falta de socialização, oriunda da patologia bucal. Embora não conste no relatório do cirurgião dentista que assiste a paciente a indicação de que a falta da cirurgia prescrita poderá lhe causar risco de morte, o profissional é categórico em afirmar que o procedimento é indispensável à saúde da paciente e deve ser realizado desde já, pois seu quadro pode se agravar e exigir outros tipos de cirurgia associadas, sem falar no agravo da condição sistêmica devido à deficiência na alimentação. No mais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 6.3.2018, DJe 9.3.2018). Já em relação à divergência entre o laudo do dentista assistente e o parecer da junta médica, “deve prevalecer o entendimento do médico/dentista assistente que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele tem capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para tratar a sua deformidade”. Isso porque, “as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.” (Acórdão n.1111820, 07198806920178070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 25/07/2018, publicado no DJe 03/08/2018. Sem Página Cadastrada.). Como bem fundamenta o Juiz a quo, “em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.” Assim, demonstrados a urgência do tratamento cirúrgico prescrito à Agravada e o risco iminente de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o trâmite processual, deve ser mantida a tutela antecipada nos autos de origem. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 16 de maio de 2024. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0718407-07.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: REGINA PEREIRA SOARES Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a r. decisão proferida nos autos do Processo no 0701368-79.2024.8.07.0005, que deferiu o pedido de custeio do tratamento cirúrgico prescrito pelo profissional assistente, nos termos seguintes: “Acolho a emenda de ID 188112761. Defiro a gratuidade de Justiça postulada pela autora, com base no documento de ID 185109196. Anote-se. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em petição inicial íntegra em que a parte objetiva que seja determinado à ré que arque com as despesas do tratamento de que necessita, incluindo a estrutura hospitalar, a sua internação e todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que lhe assiste, além dos honorários da equipe, conforme o relatório acostado no ID 185106132, sob pena de multa. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que a parte autora demonstrou a necessidade de realização do procedimento cirúrgico denominado reabilitação funcional, através do relatório acostado no ID 185106132, no qual consta que: “A paciente Regina Pereira Soares, necessita dos procedimentos abaixo descritos para reabilitação funcional e reconstrução de estruturas ósseas para restabelecimento dos parâmetros de normalidade anatômica, pois apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos e deficiência funcional devido ao edentulismo e atrofia dos maxilares. Além disso, apresenta quadro de ansiedade e depressão, o que tem se agravado ainda mais pela falta de socialização, oriunda da patologia bucal. Sua deficiência funcional é resultado do processo contínuo de reabsorção óssea da maxila e mandíbula, ocasionada pela perda parcial dos elementos dentários (edentulismo) associada à reabsorção severa de todo o osso alveolar da maxila, com altura mínima inferior a 4 mm em sua região posterior. O seio maxilar apresenta-se pneumatizado, com extensão inclusive para região anterior, próximo a abertura piriforme. A mandíbula mostra áreas de reabsorção de moderada a severa.” No que diz respeito à negativa de cobertura feita pela requerida, o art. 12, IV, da Lei no 9.656/98 dispõe nos termos que seguem: “Art. 12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) IV - quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; (...)” Ainda sobre esse tema, a Resolução no 465/2021 da ANS estabelece o seguinte: Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. § 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema. Diante das disposições legais sobre o assunto, impõe-se o acolhimento do pedido liminar formulado pela autora, pois o caso é de urgência, nos termos do relatório médico. Esse é o entendimento do TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.2. O art. 12, IV, da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento odontológico "cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral. 3. A Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o rol mínimo de procedimentos e eventos que devem ser ofertados pelos planos privados de assistência à saúde prevê em seu art. 22 que o plano hospitalar compreende as modalidades de internação hospitalar e atendimentos caracterizados como urgência e emergência e deve garantir, entre outras, a cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".4. O art. 19 da mesma resolução, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".5. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. O art. 6o da mesma resolução estabelece que "As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado".6. No caso, é necessária análise mais aprofundada da questão fático-jurídica. Embora tenha indicado procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, pelo cirurgião-dentista assistente, parte dos materiais requeridos foram negados após parecer técnico de emitido por outro profissional de saúde.7. Apesar do direito do recorrente ao custeio do procedimento cirúrgico requerido, há, na hipótese, dúvida razoável a respeito da imprescindibilidade da utilização dos materiais pleiteados. A necessidade de maior aprofundamento da matéria - com instrução probatória, contraditório e ampla defesa - impede a concessão da tutela de urgência requerida na petição inicial.8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1791765, 07375779620238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no DJE: 11/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque, uma vez demonstrada a necessidade do tratamento solicitado pelo profissional assistente, conforme consta no relatório de ID 185106132: “Caso a paciente não seja submetida a cirurgia seu quadro pode se agravar tornando necessário outros tipos de cirurgia associadas, sem falar no agravo da condição sistêmica da mesma devido a deficiência na alimentação. Logo, propiciar desde já o tratamento adequado é indispensável à plena saúde da autora.” Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do NCPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). Gizadas estas considerações e desnecessárias outras tantas, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré que arque com as despesas do tratamento de que a autora necessita, no prazo de 15 dias, incluindo a estrutura hospitalar, a sua internação e todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que lhe assiste, além dos honorários da equipe, conforme o relatório acostado no ID 185106132. Fixo pena de multa equivalente ao dobro do valor do tratamento para o caso de descumprimento. Deixo de designar audiência de conciliação, nos termos do art. 334 do CPC, porque não há quadro de conciliadores nesta Vara incumbidos de implementar a inovadora audiência de conciliação prevista no CPC. Infelizmente este juízo não suportaria uma pauta de audiência de conciliação para todos os processos de conhecimento, sendo preciso ter em mente que o art. 4° do CPC estabelece que"as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa". A fim de alcançar a duração razoável do processo,o artigo 139, VI do CPCV permite a flexibilização procedimental, com a adequação do procedimento. É possível determinar a realização da audiência de conciliação a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), apenas nos casos em que as parte realmente tenham disposição para transigir. A postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Finalmente, a autorização expressa para a não realização do ato "quando não se admitir a autocomposição" (CPC, 334, § 4°, II) deve ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável. E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto. Segundo a nova sistemática do CPC, não será aberto prazo para especificação de provas, tendo o autor a oportunidade de indicar suas provas na inicial e na réplica e o réu na contestação. Após a réplica o processo seguirá para a decisão saneadora. Cite-se e intime-se a parte ré, pessoalmente, a apresentar contestação em 15 dias, observadas as regras do art. 231, IIdo CPC. Intimem-se.” Em síntese, argumenta a Agravante que não está demonstrada a urgência da cirurgia prescrita no relatório que instrui a petição inicial, elaborado pelo profissional de saúde especialista que assiste a paciente (cirurgião dentista). Destaca que há divergência entre o laudo do assistente da paciente e o da junta odontológica, que considerou ausente imperativo clínico, ou seja, o tratamento pleiteado não precisa ser executado em ambiente hospitalar, com a aplicação de anestesia geral. Argumenta que não há ilegalidade na negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, conforme as regras da ANS. Destaca que, ainda que houvesse o imperativo clínico, a cobertura se limitaria à estrutura hospitalar, nunca aos honorários do cirurgião-dentista e aos materiais odontológicos. Assevera que seria um procedimento eletivo, e não de urgência ou emergência com risco de vida, logo, não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Requer, por fim, a concessão de efeito suspensivo para que seja cassada a tutela provisória concedida à Agravante. No mérito, requer a reforma da r. decisão agravada. E, de forma subsidiária, que seja garantida apenas a cobertura para a estrutura hospitalar, devendo a paciente arcar com os honorários do cirurgião-dentista e dos materiais odontológicos, bem como seja estendido o prazo para o cumprimento da decisão agravada, excluindo-se a multa estipulada para a hipótese de descumprimento da ordem. Preparo comprovado (Id. 58789272). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo busca dar efetividade à prestação jurisdicional e sua aplicação exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, pede a Agravante que seja concedido efeito suspensivo ao recurso, para obstar a tutela provisória deferida a pedido da Agravada. Em juízo de cognição sumária, tenho que, embora sejam relevantes os argumentos deduzidos pela Agravante, estão ausentes, na espécie, os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal, especialmente o perigo de dano grave e de difícil reparação. Ao contrário, segundo o relatório médico, faz-se necessária a cirurgia de reconstrução óssea da atrofia existente com prótese de titânio sob medida, pois a paciente apresenta atrofia alveolar severa dos maxilares, discrepância no plano oclusal, autorrotação mandibular, espessamento da mucosa palatal, osso residual mínimo, alteração severa da dimensão e contorno do rebordo alveolar, com perda de dimensão óssea (Id. 185106134). Está evidenciado, ainda, que a paciente precisa realizar a cirurgia indicada para restabelecer a normalidade anatômica, pois apresenta extrema dor ao se alimentar e dificuldade para deglutir alimentos sólidos e deficiência funcional devido ao edentulismo e atrofia dos maxilares. Além disso, apresenta quadro de ansiedade e depressão, o que tem se agravado pela falta de socialização, oriunda da patologia bucal. Embora não conste no relatório do cirurgião dentista que assiste a paciente a indicação de que a falta da cirurgia prescrita poderá lhe causar risco de morte, o profissional é categórico em afirmar que o procedimento é indispensável à saúde da paciente e deve ser realizado desde já, pois seu quadro pode se agravar e exigir outros tipos de cirurgia associadas, sem falar no agravo da condição sistêmica devido à deficiência na alimentação. No mais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 6.3.2018, DJe 9.3.2018). Já em relação à divergência entre o laudo do dentista assistente e o parecer da junta médica, “deve prevalecer o entendimento do médico/dentista assistente que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele tem capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para tratar a sua deformidade”. Isso porque, “as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.” (Acórdão n.1111820, 07198806920178070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 25/07/2018, publicado no DJe 03/08/2018. Sem Página Cadastrada.). Como bem fundamenta o Juiz a quo, “em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.” Assim, demonstrados a urgência do tratamento cirúrgico prescrito à Agravada e o risco iminente de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o trâmite processual, deve ser mantida a tutela antecipada nos autos de origem. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 16 de maio de 2024. Desembargadora Fátima Rafael Relatora