Tribunal: TJDFT
Processo: 0718534-42.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
Processo : 0718534-42.2024.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela provisória de urgência objetivando cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores (id. 195309844 no Processo da origem de n. 0714330-49.2024.8.07.0001). A agravante defende que a intervenção cirúrgica em questão não se resume ao benefício estético, sendo, em verdade, uma continuidade necessária ao tratamento da obesidade mórbida que resultou expressiva perda ponderal. Alega que os relatórios médicos acostados à petição inicial indicam que a realização de gastroplastia redutora resultou transtornos de ordem física e psicológica à paciente. Por isso, o médico assistente prescreveu a cirurgia para correção da grave deformidade como segunda etapa do seu tratamento, sendo sua cobertura devida. Sustenta que, o rol de procedimento da ANS é exemplificativo ou ainda que mitigado, não cabe ao plano de assistência à saúde dizer qual tratamento deverá ser melhor para a paciente. Acrescenta que a Lei n. 14.454/2022 prevê a possibilidade de cobertura para procedimentos que atendam os requisitos legais, ainda que não estejam previstos no rol. Argui que o Tema Repetitivo 1.069 do STJ deve ser observado para a resolução da lide. Defende que evidente que o quadro clínico da agravante demanda urgência, de maneira que a não realização ou a concretização tardia dos procedimentos agravam os seus transtornos físicos e psicológicos, além de inviabilizar o tratamento da patologia de forma integral. Pede a tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos pleiteados, consoante relatório médico. No mérito, pede a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o recurso fundado no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. No caso, a agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, realizou gastroplastia redutora, resultando em perda ponderal significativa e, lado outro, dermolipodistrofia corporal com ptose mamária grau III. Para tanto, o médico assistente prescreveu a realização de reconstrução mamária com retalho muscular mio cutâneo unilateral e com prótese/expansor e cirurgias reparadoras de dermolipectomia abdominal, diástase de retos abdominais e hérnia umbilical. Ressaltou que, “apesar de não haver risco de morte, a paciente sofre com assaduras de atrito pelas dermatofitoses principalmente e, época de calor extremo, necessitando utilizar-se de pomadas para assaduras e, em alguns casos, antibióticos” (id. 58825197 - Pág. 54, negritado). Com efeito, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Assim, a priori, as intervenções cirúrgicas pleiteadas não podem ser consideradas estéticas, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da beneficiária, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90. No particular, no dia 13/09/2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese jurídica para o Tema Repetitivo 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Todavia, in casu, não vislumbro o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Numa análise própria do momento processual, o médico assistente da beneficiária não fez sinalização expressa de que o caso é hipótese de emergência a atrair a incidência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Aliás, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). No mais, o juízo a quo salientou que a agravada realizou a análise do pedido cirúrgico em questão por meio de Junta médica, chegando à conclusão do indeferimento. Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a dilação probatória quanto à regularidade da referida junta com laudo desempatador, bem como a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário, se o caso. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar da agravante. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 10 de maio de 2024. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0718534-42.2024.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela provisória de urgência objetivando cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores (id. 195309844 no Processo da origem de n. 0714330-49.2024.8.07.0001). A agravante defende que a intervenção cirúrgica em questão não se resume ao benefício estético, sendo, em verdade, uma continuidade necessária ao tratamento da obesidade mórbida que resultou expressiva perda ponderal. Alega que os relatórios médicos acostados à petição inicial indicam que a realização de gastroplastia redutora resultou transtornos de ordem física e psicológica à paciente. Por isso, o médico assistente prescreveu a cirurgia para correção da grave deformidade como segunda etapa do seu tratamento, sendo sua cobertura devida. Sustenta que, o rol de procedimento da ANS é exemplificativo ou ainda que mitigado, não cabe ao plano de assistência à saúde dizer qual tratamento deverá ser melhor para a paciente. Acrescenta que a Lei n. 14.454/2022 prevê a possibilidade de cobertura para procedimentos que atendam os requisitos legais, ainda que não estejam previstos no rol. Argui que o Tema Repetitivo 1.069 do STJ deve ser observado para a resolução da lide. Defende que evidente que o quadro clínico da agravante demanda urgência, de maneira que a não realização ou a concretização tardia dos procedimentos agravam os seus transtornos físicos e psicológicos, além de inviabilizar o tratamento da patologia de forma integral. Pede a tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos pleiteados, consoante relatório médico. No mérito, pede a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o recurso fundado no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. No caso, a agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, realizou gastroplastia redutora, resultando em perda ponderal significativa e, lado outro, dermolipodistrofia corporal com ptose mamária grau III. Para tanto, o médico assistente prescreveu a realização de reconstrução mamária com retalho muscular mio cutâneo unilateral e com prótese/expansor e cirurgias reparadoras de dermolipectomia abdominal, diástase de retos abdominais e hérnia umbilical. Ressaltou que, “apesar de não haver risco de morte, a paciente sofre com assaduras de atrito pelas dermatofitoses principalmente e, época de calor extremo, necessitando utilizar-se de pomadas para assaduras e, em alguns casos, antibióticos” (id. 58825197 - Pág. 54, negritado). Com efeito, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Assim, a priori, as intervenções cirúrgicas pleiteadas não podem ser consideradas estéticas, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da beneficiária, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90. No particular, no dia 13/09/2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese jurídica para o Tema Repetitivo 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Todavia, in casu, não vislumbro o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Numa análise própria do momento processual, o médico assistente da beneficiária não fez sinalização expressa de que o caso é hipótese de emergência a atrair a incidência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Aliás, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). No mais, o juízo a quo salientou que a agravada realizou a análise do pedido cirúrgico em questão por meio de Junta médica, chegando à conclusão do indeferimento. Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a dilação probatória quanto à regularidade da referida junta com laudo desempatador, bem como a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário, se o caso. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar da agravante. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 10 de maio de 2024. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator