Tribunal: TJDFT
Processo: 0716082-59.2024.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0716082-59.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: NEI PEREIRA FERNANDES D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por NEI PEREIRA FERNANDES, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, “para determinar que a ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC.”. Em suas razões recursais (ID 58259276), a operadora de saúde defende a legalidade da negativa de cobertura do tratamento, argumentando que “tratando-se de paciente em estabilidade clínica reconhecida pelo médico assistente, não há que se falar em emergência, inexistindo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, consoante conceito insculpido no art. 35-C da Lei no 9.656/98. Logo, estando descaracterizada a emergência, sucumbe o requisito do periculum in mora, o que autoriza ao plano acionar a cláusula de carência contratual, implicando, assim, no custeio particular da internação pelo beneficiário ou transferência para o SUS.”. Afirma que “em situações de carência contratual, a Operadora de Saúde deve assegurar a cobertura do segurado na situação emergencial. Se de algum modo, essa emergência foi superada (como é o caso dos autos) eventual internamento para conclusão do tratamento até a alta hospitalar deve seguir as expensas do próprio beneficiário ou por meio do SUS.”. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da recorrente. No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, para reformar a r. decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada na exordial. Preparo regular (ID 58259277). É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que a imediata produção de efeitos da decisão vergastada há risco de dano grave à empresa recorrente. Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo a médica do autor, trata-se de urgenência. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência (L. 9.656/98, art. 35-C). 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC.” Apesar do esforço argumentativo da operadora de saúde agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida suspensiva vindicada, isso porque a tutela de urgência foi concedida pelo Juízo “a quo” ante o preenchimento dos requisitos estampados no art. 300 do CPC. No tocante à probabilidade do direito, observa-se que a antecipação da tutela foi deferida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que na hipótese de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento médico são garantidos ao consumidor, na medida em que se amolda ao prazo de carência de vinte e quatro horas previsto no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9656/98. Com efeito, segundo consta no relatório médico, o autor agravado ingressou no Hospital Brasiliense apresentando “supra evoluído. Alto risco de evento adverso. Internar em UTI o mais rápido possível e realizar cateterismo cardíaco com urgência. Não deveria passar de 24h. Até lá, controle rigoroso de sinais vitais, manutenção de AAS 100mg e clopidogrel 75mg, enoxaparina em dose plena, artovastatina 80mg e beta bloquedor. (...) Paciente com alto risco de novo infarto e outros eventos tromboembólicos. (...)” De fato, não se pode restringir o atendimento de caráter emergencial à pessoa necessitada. O pedido arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”. Cumpre observar que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da operadora de saúde. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese, não há qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. Em casos semelhantes, este egrégio Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que: “AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - INAS - GDF SAÚDE - CÂNCER DE MAMA - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E ADJUVANTES "COM EXTREMA URGÊNCIA" - RECUSA DE COBERTURA NA VIGÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA - Tratando-se de caso de urgência, o prazo máximo de carência legalmente previsto é de 24 horas, apresentando-se ilícita, por conseguinte, a negativa de cobertura. Agravo provido para deferir a tutela de urgência.” (Acórdão 1714692, 07057004120238070000, Relator: FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2023, publicado no DJE: 26/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CANCER. RELATÓRIO MÉDICO. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RELATÓRIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Quanto à aventada urgência, resta suficientemente caracterizada pelo relatório médico, que atestou estar a paciente submetida a tratamento de um tumor na região craniana e necessitar pronta intervenção cirúrgica 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (Acórdão 1729879, 07145793720238070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, afigura-se hígida a decisão que deferiu o pedido formulado em sede de tutela provisória. No mais, quanto à irreversibilidade da medida, não se pode atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à operadora de saúde agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá buscar indenização pelos prejuízos suportados. Do exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 23 de abril de 2024. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0716082-59.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: NEI PEREIRA FERNANDES D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por NEI PEREIRA FERNANDES, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, “para determinar que a ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC.”. Em suas razões recursais (ID 58259276), a operadora de saúde defende a legalidade da negativa de cobertura do tratamento, argumentando que “tratando-se de paciente em estabilidade clínica reconhecida pelo médico assistente, não há que se falar em emergência, inexistindo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, consoante conceito insculpido no art. 35-C da Lei no 9.656/98. Logo, estando descaracterizada a emergência, sucumbe o requisito do periculum in mora, o que autoriza ao plano acionar a cláusula de carência contratual, implicando, assim, no custeio particular da internação pelo beneficiário ou transferência para o SUS.”. Afirma que “em situações de carência contratual, a Operadora de Saúde deve assegurar a cobertura do segurado na situação emergencial. Se de algum modo, essa emergência foi superada (como é o caso dos autos) eventual internamento para conclusão do tratamento até a alta hospitalar deve seguir as expensas do próprio beneficiário ou por meio do SUS.”. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da recorrente. No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, para reformar a r. decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada na exordial. Preparo regular (ID 58259277). É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que a imediata produção de efeitos da decisão vergastada há risco de dano grave à empresa recorrente. Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo a médica do autor, trata-se de urgenência. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência (L. 9.656/98, art. 35-C). 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC.” Apesar do esforço argumentativo da operadora de saúde agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida suspensiva vindicada, isso porque a tutela de urgência foi concedida pelo Juízo “a quo” ante o preenchimento dos requisitos estampados no art. 300 do CPC. No tocante à probabilidade do direito, observa-se que a antecipação da tutela foi deferida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que na hipótese de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento médico são garantidos ao consumidor, na medida em que se amolda ao prazo de carência de vinte e quatro horas previsto no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9656/98. Com efeito, segundo consta no relatório médico, o autor agravado ingressou no Hospital Brasiliense apresentando “supra evoluído. Alto risco de evento adverso. Internar em UTI o mais rápido possível e realizar cateterismo cardíaco com urgência. Não deveria passar de 24h. Até lá, controle rigoroso de sinais vitais, manutenção de AAS 100mg e clopidogrel 75mg, enoxaparina em dose plena, artovastatina 80mg e beta bloquedor. (...) Paciente com alto risco de novo infarto e outros eventos tromboembólicos. (...)” De fato, não se pode restringir o atendimento de caráter emergencial à pessoa necessitada. O pedido arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”. Cumpre observar que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da operadora de saúde. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese, não há qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. Em casos semelhantes, este egrégio Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que: “AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - INAS - GDF SAÚDE - CÂNCER DE MAMA - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E ADJUVANTES "COM EXTREMA URGÊNCIA" - RECUSA DE COBERTURA NA VIGÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA - Tratando-se de caso de urgência, o prazo máximo de carência legalmente previsto é de 24 horas, apresentando-se ilícita, por conseguinte, a negativa de cobertura. Agravo provido para deferir a tutela de urgência.” (Acórdão 1714692, 07057004120238070000, Relator: FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2023, publicado no DJE: 26/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CANCER. RELATÓRIO MÉDICO. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RELATÓRIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Quanto à aventada urgência, resta suficientemente caracterizada pelo relatório médico, que atestou estar a paciente submetida a tratamento de um tumor na região craniana e necessitar pronta intervenção cirúrgica 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (Acórdão 1729879, 07145793720238070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, afigura-se hígida a decisão que deferiu o pedido formulado em sede de tutela provisória. No mais, quanto à irreversibilidade da medida, não se pode atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à operadora de saúde agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá buscar indenização pelos prejuízos suportados. Do exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 23 de abril de 2024. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator