Tribunal: TJDFT
Processo: 0750532-28.2024.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0750532-28.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PATRICIA GOUVEIA ALVARENGA PORTELLA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Patrícia Gouveia Alvarenga Portella contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida por ela consistente em determinar que o agravado autorize e conceda a colocação de aparelho fixo na arcada superior e inferior, exodontia dos terceiros molares (18; 28; 38 e 48) e cirurgia para implantes dos dentes 47 e 36, (02) mini implantes para auxiliar na distalização dos molares inferiores, além de toxina botulínica (masseter e temporal) para auxiliar na D.T.M. A agravante afirma que é titular de plano de saúde comercializado pelo agravado classificado como Seguro Coletivo Top Compulsório, que garante o reembolso das despesas médicas ou hospitalares, com oferecimento de quarto para internação. Sustenta que o profissional de saúde que a assiste recomendou-lhe cirurgia ortognática após a avaliação do seu quadro clínico, bem como tratamento ortodôntico pré-cirúrgico para garantir o resultado da cirurgia bucomaxilofacial. Alega que o procedimento solicitado deve ser autorizado pelo agravado mesmo que não haja cobertura ortodôntica no plano contratado, devido seu caráter pré-cirúrgico. Argumenta que a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê cobertura obrigatória da cirurgia ortognática (bucomaxilofacial) quando possuir imperativo clínico. Ressalta que a não apresentação do contrato firmado entre as partes não altera o fato de que a recusa do agravado é ilegítima, porque o procedimento pré-cirúrgico é imprescindível para garantir o bom resultado funcional da cirurgia ortognática. Assegura que a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave ou de difícil reparação estão presentes. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que o agravado proceda à realização do procedimento pré-cirúrgico pleiteado na origem, consistente na colocação de aparelho fixo na arcada superior e inferior, exodontia dos terceiros molares (18; 28; 38 e 48) e cirurgia para implantes dos dentes 47 e 36, (02) mini implantes para auxiliar na distalização dos molares inferiores, além de toxina botulínica (masseter e temporal) para auxiliar na D.T.M. Sem preparo, por ser beneficiária da gratuidade da justiça. Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora. O art. 196 da Constituição Federal prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado. O texto constitucional, no entanto, não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da Administração Pública.[1] A Lei n. 9.656/1998 (norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem a densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar. A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde no art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998. As interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável, de maneira a sopesar os interesse envolvidos. O art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998 institui o plano-referência de assistência à saúde a ser oferecido pelas operadoras e seguros privados de assistência à saúde. O § 4o do mesmo dispositivo prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido Rol encontra-se atualizado atualmente por meio da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça definiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde suplementar é, em regra, taxativo no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1.886.929 e n. 1.889.704. A taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz com que o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde possa ser exigido somente quando houver previsão contratual. A redação do art. 2o da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui redação no mesmo sentido: Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Extrai-se dos autos que a agravante teve indicação de cirurgia ortognática para avanço bimaxilar para tratamento de apneia obstrutiva do sono.[2] Houve, ainda, indicação de tratamento ortodôntico prévio ao procedimento cirúrgico.[3] A agravante é beneficiária do plano de saúde oferecido pelo agravado e, de acordo com os documentos acostados aos autos originários, a recusa para os procedimentos supramencionados deu-se pelos seguintes morivos:[4] O plano da empresa 811219-PATRICIA GOUVEIA ALVARENGA PORTELLA é o Padrão e não possui cobertura ortodôntica. A empresa pode solicitar a alteração na cobertura do plano que seguirá para análise e se aprovada é feita a alteração para o Plano Premium Top que possui a cobertura ortodôntica. Salientando que a alteração de cobertura é para todo grupo familiar, não é possível realizar a alteração de um só beneficiário. O contrato de plano de saúde celebrado pelas partes não foi anexado aos autos originários, de modo que é impossível verificar a obrigatoriedade de cobertura ortodôntica e odontológica pelo agravado neste momento processual. A inexistência de contrato com previsão para atendimento ortodôntico e odontológico revela que a probabilidade de provimento do recurso é ausente, ainda que o caso em exame seja relação de consumo. Desnecessário falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal e recebo o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Ao agravado para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932 [2] id 213359052 dos autos originários [3] id 213359056 dos autos originários [4] id 213359058 dos autos originários

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0750532-28.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PATRICIA GOUVEIA ALVARENGA PORTELLA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Patrícia Gouveia Alvarenga Portella contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida por ela consistente em determinar que o agravado autorize e conceda a colocação de aparelho fixo na arcada superior e inferior, exodontia dos terceiros molares (18; 28; 38 e 48) e cirurgia para implantes dos dentes 47 e 36, (02) mini implantes para auxiliar na distalização dos molares inferiores, além de toxina botulínica (masseter e temporal) para auxiliar na D.T.M. A agravante afirma que é titular de plano de saúde comercializado pelo agravado classificado como Seguro Coletivo Top Compulsório, que garante o reembolso das despesas médicas ou hospitalares, com oferecimento de quarto para internação. Sustenta que o profissional de saúde que a assiste recomendou-lhe cirurgia ortognática após a avaliação do seu quadro clínico, bem como tratamento ortodôntico pré-cirúrgico para garantir o resultado da cirurgia bucomaxilofacial. Alega que o procedimento solicitado deve ser autorizado pelo agravado mesmo que não haja cobertura ortodôntica no plano contratado, devido seu caráter pré-cirúrgico. Argumenta que a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê cobertura obrigatória da cirurgia ortognática (bucomaxilofacial) quando possuir imperativo clínico. Ressalta que a não apresentação do contrato firmado entre as partes não altera o fato de que a recusa do agravado é ilegítima, porque o procedimento pré-cirúrgico é imprescindível para garantir o bom resultado funcional da cirurgia ortognática. Assegura que a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave ou de difícil reparação estão presentes. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que o agravado proceda à realização do procedimento pré-cirúrgico pleiteado na origem, consistente na colocação de aparelho fixo na arcada superior e inferior, exodontia dos terceiros molares (18; 28; 38 e 48) e cirurgia para implantes dos dentes 47 e 36, (02) mini implantes para auxiliar na distalização dos molares inferiores, além de toxina botulínica (masseter e temporal) para auxiliar na D.T.M. Sem preparo, por ser beneficiária da gratuidade da justiça. Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora. O art. 196 da Constituição Federal prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado. O texto constitucional, no entanto, não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da Administração Pública.[1] A Lei n. 9.656/1998 (norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem a densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar. A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde no art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998. As interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável, de maneira a sopesar os interesse envolvidos. O art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998 institui o plano-referência de assistência à saúde a ser oferecido pelas operadoras e seguros privados de assistência à saúde. O § 4o do mesmo dispositivo prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido Rol encontra-se atualizado atualmente por meio da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça definiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde suplementar é, em regra, taxativo no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1.886.929 e n. 1.889.704. A taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz com que o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde possa ser exigido somente quando houver previsão contratual. A redação do art. 2o da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui redação no mesmo sentido: Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Extrai-se dos autos que a agravante teve indicação de cirurgia ortognática para avanço bimaxilar para tratamento de apneia obstrutiva do sono.[2] Houve, ainda, indicação de tratamento ortodôntico prévio ao procedimento cirúrgico.[3] A agravante é beneficiária do plano de saúde oferecido pelo agravado e, de acordo com os documentos acostados aos autos originários, a recusa para os procedimentos supramencionados deu-se pelos seguintes morivos:[4] O plano da empresa 811219-PATRICIA GOUVEIA ALVARENGA PORTELLA é o Padrão e não possui cobertura ortodôntica. A empresa pode solicitar a alteração na cobertura do plano que seguirá para análise e se aprovada é feita a alteração para o Plano Premium Top que possui a cobertura ortodôntica. Salientando que a alteração de cobertura é para todo grupo familiar, não é possível realizar a alteração de um só beneficiário. O contrato de plano de saúde celebrado pelas partes não foi anexado aos autos originários, de modo que é impossível verificar a obrigatoriedade de cobertura ortodôntica e odontológica pelo agravado neste momento processual. A inexistência de contrato com previsão para atendimento ortodôntico e odontológico revela que a probabilidade de provimento do recurso é ausente, ainda que o caso em exame seja relação de consumo. Desnecessário falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal e recebo o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Ao agravado para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932 [2] id 213359052 dos autos originários [3] id 213359056 dos autos originários [4] id 213359058 dos autos originários