Tribunal: TJDFT
Processo: 0721692-08.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0721692-08.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ROLEMBERG GOMES DA SILVA CUTRIM AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por ROLEMBERG GOMES DA SILVA CUTRIM, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer (0763302-39.2023.8.07.0016), ajuizada em desfavor do DISTRITO FEDERAL. A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência para impor ao Distrito Federal a obrigação de fornecer exame de ultrassom endoscópico, não padronizado, que tem sido aguardado desde 28/06/2023, nos seguintes termos (ID 198062464): “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por ROLEMBERG GOMES DA SILVA CUTRIM contra o DISTRITO FEDERAL para obter provimento judicial que imponha ao requerido a obrigação de lhe fornecer EXAME DE ULTRASSOM ENDOSCÓPICO, não padronizado, que tem sido aguardado desde 28/06/2023. Autos relatados na decisão ID 178160267. I _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Na decisão ID 178160267, de 09/11/2023, foi negada a tutela antecipada de urgência, ressalvada a possibilidade de reanálise após o parecer do NATJUS. II _ DA TRAMITAÇÃO DO FEITO Concedida a gratuidade da justiça, ID 178160267. Contestação, ID 179169816. Réplica, ID 179193035. Nota Técnica, ID 182946730, com conclusão FAVORÁVEL COM RESSALVAS ao pedido. As partes foram intimadas a se manifestarem acerca do parecer do NATJUS, ID 183229649. A parte autora juntou relatório médico, ID 183558699, e requereu a reavaliação da Nota Técnica. O Distrito Federal juntou manifestação sobre conclusão do NATJUS, alegando que a parte autora não demonstrou a imprescindibilidade do exame, vez que existentes alternativas padronizadas disponíveis no SUS, razão pela qual deve ser julgado improcedente o pedido formulado, 184353877. Juntou informação técnica pericial, ID 184353878. A parte autora requereu juntada de documentos e nova remessa ao NATJUS com prazo de apenas 10 dias e preferência na tramitação, ID 190110350. O Ministério Público tomou "ciência de todo o processado, em especial do relatório médico atualizado juntado pela parte autora (ID 183558699, pg.2), que aponta a contraindicação da abordagem percutânea por radiointervenção, sugerida pelo NATJUS na conclusão, e objeto da ressalva do órgão técnico (ID 182946730). Desse modo, considerando se tratar de direito fundamental à saúde, pugna o Ministério Público por nova remessa dos autos ao NATJUS/TJDFT para elaboração de Nota Técnica complementar. Posteriormente à manifestação das partes sobre a Nota Técnica complementar, requer nova vista dos autos para elaboração do parecer final", ID 190199492. Decisão, ID 190623712, indeferiu o pedido de redução do prazo para elaboração da nota técnica e determinou o retorno dos autos ao NATJUS para manifestação no prazo de 30 (trinta) dias acerca dos novos documentos apresentados pela autora. Nota técnica complementar pela manutenção da manifestação inicial, favorável com ressalvas, ID 196738001. A parte autora requereu novamente o deferimento da tutela de urgência amparado pela Nota Técnica do NATJUS e pelos relatórios médicos apresentados no processo, ID 196788805. É o relatório. DECIDO. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em Nota Técnica, elaborada a partir da análise do caso clínico específico da parte autora, o NATJUS/TJDFT apresentou parecer favorável com ressalvas à demanda, ID 182946730. Salientando a existência de “elementos para sustentar a indicação do procedimento pleiteado, as ressalvas são feitas pelo fato de que, em caso de indisponibilidade da ecoendoscopia, em alguns serviços pode ser realizada a biópsia guiada por radiointervenção de forma percutânea”. Ainda, sobre a justificativa quanto à urgência, apontou que: “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica por se tratar doença crônica apesar do potencial de malignidade”. Juntada nova documentação médica, foi proferido parecer complementar pela manutenção da decisão inicial, ID 196738001, destacando a existência de “opção diagnóstica e terapêutica disponível no SUS para o paciente deste processo. Contudo, é importante destacar que a opção disponível não é a recomendada como primeira opção pelas diretrizes de avaliação diagnóstica de lesões pancreáticas crônicas”. Nesse sentido, verifica-se que não restou demonstrada, suficientemente, a excepcional urgência do pedido a justificar a imediata intervenção judicial. 1 _ Ante o exposto, mantenho a decisão, ID 178160267, que indeferiu a tutela de urgência. 2 _ Prossiga-se nos termos da determinação, ID 190623712.”. Em suas razões, o agravante requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para que o Distrito Federal, seja condenado ao fornecimento, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, de exame de ultrassom endoscópico, nos termos da prescrição médica emitida, em qualquer unidade de saúde da rede pública, ou, no caso de impossibilidade, em qualquer unidade de saúde da rede particular, com todo o tratamento que vier a se fazer necessário (transferência, cirurgia, medicamentos, insumos, exames, apartamento, enfermaria, acompanhamento, assistência etc.), às expensas do réu, até a plena recuperação da saúde da parte autora, sob pena de pagamento de multa diária (astreintes). No mérito, pede a reforma da decisão agravada. Sustenta que o requerente/agravante possui 54 anos de idade e foi diagnosticado com pseudocisto pancreático e possui como comorbidades pancreatite, hipertensão e diabetes, além de apresentar dificuldades de mobilidade, problemas para realizar seus cuidados pessoais e atividades usuais, dores e desconforto e ansiedade/depressão (ID 177253813). Sustenta que o médico assistente, Dr. Raphael Rossignoli (CRM/DF 30.713), com atuação no Hospital de Base do Distrito Federal, prescreveu o fornecimento de exame de ultrassom endoscópico e tem sido aguardado desde 28/06/2023 (ID 177253813). Ainda de acordo com o relatório médico apresentado, afirma que a pretensão deve ser atendida com urgência (mediante realização imediata), devido ao risco de óbito, devido ao aumento do pseudocisto, se não drenado. A demora superior a 30 (trinta) dias para a sua realização compromete a segurança e a eficácia do tratamento de saúde, pois o exame é tanto diagnóstico quanto for tempestivo. A enfermidade apresenta progressão rápida e evidente, porque há aumento do pseudocisto se não drenado. A falta de atendimento da pretensão no prazo máximo de 30 (trinta) dias provoca sofrimento psíquico, em grau leve; sofrimento físico (dores), em grau severo, por conta da dor pelo crescimento do pseudocisto; além de incapacidade produtiva, em grau leve (ID 177253813). Assevera que consta nos autos relatório médico complementar esclarecendo que “apresenta lesão cística pancreática em paciente com risco para neoplasia de pâncreas. Desta forma, é essencial realizar o diagnóstico diferencial das demais lesões císticas pancreáticas com a maior acurácia possível, uma vez que o sucesso da terapia de uma neoplasia pandreática depende de seu estadiamento precoce. A respeito de outras modalidades tais como abordagem percutânea por radiointervenção, apesar de válida, oferece maiores riscos pelo trajeto/janela de um órgão em posição peculiar (retroperitâneo), com pâncreas”. Deste modo, solicita-se com brevidade “a realização da ecoendoscopia com punção a critério do médico examinador” (cf. ID 183558699, p. 2). Argumenta que, segundo o NATJUS, a ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia possui indicações tanto diagnósticas quanto terapêuticas. A ecoendoscopia pode alterar a conduta à medida que apresenta maior sensibilidade e especificidade em determinadas afecções do trato gastrointestinal (TGI) (ID 182946730). 6. O procedimento permite obter amostras de biópsia, levar ao diagnóstico de anormalidades e orientar a terapia de drenagem pancreática (ID 182946730, item 4). Alega que a ecoendoscopia é um procedimento que oferece excelentes condições para análise das lesões pancreáticas, com elevada sensibilidade, e permite realizar procedimentos como a biópsia guiada (ID 182946730, item 7). Sustenta que, segundo o NATJUS, além da ecoendoscopia, a avaliação de lesões pancreáticas indeterminadas ou suspeitas poderia ser feita por biópsia percutânea. Todavia, os guidelines recomendam a ecoendoscopia como método para estudo de lesões pancreáticas císticas, principalmente maiores que 3 cm, como no caso da parte autora (ID 182946730, item 7). Assevera que a ultrassonografia endoscópica é preferível à biópsia percutânea porque é considerada menos invasiva e apresenta um menor risco de complicações (ID 196738001, item 4). Aduz que o exame pretendido é imprescindível e não pode ser substituído por outros exames oferecidos pela Secretaria de Saúde do DF com o mesmo grau de segurança e eficácia, de acordo com laudo médico fundamentado e circunstanciado anexado aos autos, expedido pela equipe médica que assiste a parte requerente (ID 177253813), e segundo as conclusões exaradas em Notas Técnicas emitidas pelo NATJUS (ID 182946730 e ID 196738001). Esclarece que, apesar da urgência do caso, dos riscos da demora e do longo tempo de espera, a Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) não fornece nenhuma previsão de quando será realizado o procedimento em questão. No momento, o Serviço de Gastroenterologia do IGESDF/Hospital de Base não está realizando os procedimentos de Ecoendoscopia, pois o ecógrafo (equipamento necessário para realização do procedimento) encontra-se em manutenção, de acordo com documento proveniente da Secretaria de Saúde do DF (ID 183021177). É o relatório. Decido. O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e está dispensado o recolhimento de preparo. Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os autos de origem se referem ação de obrigação de fazer, em que o agravante pede a concessão de tutela de urgência para impor ao Distrito Federal a obrigação de fornecer exame de ultrassom endoscópico, não padronizado, que tem sido aguardado desde 28/06/2023. De início, cumpre mencionar que, nos termos da Constituição Federal, art. 196, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No mesmo sentido, dispõe a Lei Orgânica do Distrito Federal em seu art. 207: “Art. 207. Compete ao Sistema Único de Saúde do Distrito Federal, além de outras atribuições estabelecidas em lei: [...] II – formular política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no art. 204: [...] XXIV – prestar assistência farmacêutica e garantir o acesso da população aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde.” Conforme já exposto, o autor, ora agravante, pleiteia exame com registro na ANVISA, mas não incorporado. Nesse sentido, cabe ao Distrito Federal prover o direito à saúde aos cidadãos no âmbito desta unidade da federação, assegurando-lhes o acesso universal e igualitário à assistência médico-hospitalar e farmacêutica, indistintamente, inclusive com o fornecimento de medicamentos e materiais de forma contínua. Conforme já exposto, o autor, ora agravante, pleiteia o fornecimento de exame de ultrassom endoscópico e tem sido aguardado desde 28/06/2023. Na espécie, desponta a premente necessidade da realização do exame, consoante prescrição médica, diante do quadro grave que acomete o autor. Como resposta terapêutica, o profissional que acompanha o autor defendeu a necessidade do exame diagnóstico (ID 177253813 - Pág. 8). Conforme nota do NATJUS/TJDFT, considerando o estado clínico do paciente, se manifestou de forma “FAVORÁVEL COM RESSALVAS à demanda. A despeito de haver elementos para sustentar a indicação do procedimento pleiteado, as ressalvas são feitas pelo fato de que, em caso de indisponibilidade da ecoendoscopia, em alguns serviços pode ser realizada a biópsia guiada por radiointervenção de forma percutânea”. Confira-se: “1. PACIENTE: 1.1. Nome: R.G.S. 1.2. Data de nascimento: 04/02/1969 1.3. Sexo: Masculino 1.4. Diagnóstico: Pseudocisto pancreático/lesão cística pancreática 1.5. Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados: Ressonância Nuclear Magnética de abdome (12/06/23): Pâncreas lipossubstituído, apresentando imagem ovalada, heterogênea em T1 e T2, com predomínio cístico, medindo 3,8x2,5x3,4cm na cauda pancreática, podendo corresponder a walled off necrosis. Há ainda imagem cística, com conteúdo homogêneo, em T1 e T2, paredes regulares, sem realce pelo meio de contraste, medindo 3,7x6,0x3,3 cm, com aparente comunicação com ducto pancreático principal, podendo corresponder a pseudocisto. 1.6. Resumo da história clínica: Conforme relatórios emitidos (ID 177253813) pelos médicos Raphael Rossignoli (CRM/DF 30.713) e Leonora Silva De Figueiredo Couto (CRM 27.320/DF), trata-se de paciente com história de pancreatite alcoólica aguda, diagnosticado em 2021. Desde então, vem evoluindo com dor crônica em abdome e dorso. Aparentemente, sem novos episódios de agudização desde então, apesar de crises álgicas recorrentes, mas sem novas internações e sem exames de imagem que indicassem reagudização. Paciente apresenta pancreatite crônica, hipertensão e diabetes. Diante da possibilidade de pseudocisto visualizado pelo exame de imagem, o médico assistente solicita a realização de ecoendoscopia para melhor avaliação diagnóstica e possível realização de drenagem. 2. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA 2.1. Tipo da Tecnologia: Procedimento 2.2. Princípio Ativo: Ecoendoscopia (ultrassom endoscópico) 2.3. Registro na ANVISA? Sim 2.4.Situação do registro: Ativo 2.5. Indicação em conformidade com a aprovada no registro? Sim 2.6. Oncológico? Não 2.7. Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante? Não está previsto. 2.8. O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS? Sim, está disponível no SUS, porém, segundo informações dos autos, o aparelho não está funcionando. 2.9. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: Os procedimentos disponíveis no SUS para estudo dos pseudocistos pancreáticos são a punção biópsia guiada por radiologia intervencionista, e para alguns casos específicos, a Colangiopancreatografia Retrograda (CPRE) ou a endoscopia digestiva alta, além dos procedimentos cirúrgicos, dentro da área do aparelho digestivo. 3. EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E SEGURANÇA DA TECNOLOGIA: 3.1. Sobre o Pseudocisto pancreático O pseudocisto de pâncreas é uma evolução natural da coleção fluida aguda (outra complicação da pancreatite aguda) quando ela não tem resolução espontânea, sendo envolta por uma cápsula fibrótica formada pelo bloqueio local. Origina-se após quatro ou seis semanas, de modo que, conceitualmente, não tem como diagnosticar antes disso. As primeiras informações são o histórico de pancreatite prévia e o tempo de evolução. Clinicamente, pode-se notar uma massa epigástrica/hipocôndrio esquerdo, que pode gerar sensação de empachamento gástrico e dor abdominal vaga, mas vários casos são assintomáticos. Laboratorialmente, os pacientes tendem a manter amilase elevada, o que também pode contribuir para a suspeita do quadro. A situação para intervenção vai depender de alguns fatores. Quando assintomática, essa condição não tem indicação de intervenção, podendo ser realizado o acompanhamento seriado com ultrassonografia. A drenagem de pseudocisto pancreático é em geral indicada, nas seguintes situações: sintomas obstrutivos gástricos; sinais de infecção ou hemorragia; volume maior de 6 cm; aumento progressivo no acompanhamento seriado. O tratamento do pseudocisto pancreático tem peculiaridades, visto que, em geral, ele é continuamente alimentado por um canalículo pancreático. Sendo assim, é necessário criar uma comunicação entre ele e o estômago ou jejuno. Atualmente, a via endoscópica é a medida preferível. A cirurgia é reservada na indisponibilidade ou na falha do tratamento endoscópico. Caso o pseudocisto esteja em local de difícil acesso pela ecoendoscopia ou pela cirurgia, ou pode-se optar por drenagem percutânea. Dentre aspectos diferenciais, a terminologia a necrose pancreática isolada (walled-off pancreatic necrosis - WOPN) é uma complicação tardia da pancreatite aguda, embora possa ocorrer na pancreatite crônica ou como resultado de trauma pancreático. A diferenciação entre WOPN e pseudocisto pancreático é essencial porque o manejo difere. WOPN pode precisar de tratamento agressivo para evitar complicações. A WOPN geralmente ocorre quatro semanas após o episódio de pancreatite aguda. Antes desse período, é chamada de coleção necrótica aguda (ANC). 3.2. Lesões císticas pancreáticas Os cistos pancreáticos são frequentemente assintomáticos; são muitas vezes benignos, mas alguns têm potencial maligno. As lesões císticas pancreáticas podem ser classificadas como: Cistos benignos – p.ex. cistos simples, pseudocistos e neoplasias císticas serosas (NCS); Cistos com potencial maligno, p.ex. neoplasias císticas pancreáticas (NCP) como neoplasias císticas mucinosas (NCM) e neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPI); Cistos malignos - cistos neoplásicos, como adenocarcinomas pancreáticos com degeneração cística e tumores pancreáticos neuroendócrinos císticos As neoplasias císticas pancreáticas podem ter potencial maligno, incluindo NCM e NMPI. Alternativamente, elas podem não ter potencial maligno; estas incluem neoplasias císticas serosas (NCS). As lesões císticas benignas podem ser tratadas de forma conservadora, enquanto aquelas com potencial maligno significativo precisam de intervenção cirúrgica. 3.3. Sobre a Ecoendoscopia A ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia possui indicações tanto diagnósticas quanto terapêuticas. A ecoendoscopia pode alterar a conduta à medida que apresenta maior sensibilidade e especificidade em determinadas afecções do trato gastrointestinal (TGI). Normalmente é indicada após outros exames de imagem como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. As principais indicações diagnósticas são: estadiamento locorregional de neoplasias do TGI, avaliação e elucidação diagnóstica das lesões subepiteliais do TGI; lesões pancreáticas e de vias biliares; investigação de litíase/microlitíase biliar, estadiamento de endometriose, anomalias congênitas do TGI. Outra indicação importante do procedimento é o seguimento/vigilância de algumas lesões benignas com potencial de malignidade em que se avalia alterações nas características morfológicas bem como o surgimento de indícios de malignidade. O procedimento permite ainda a realização de biópsias através da punção com agulha fina para análise citológica e histológica. Algumas das indicações terapêuticas são: drenagem de pseudocisto pancreático, drenagem de coleção/abscesso intra-abdominal, tratamento de varizes esofagogástricas; neurólise com bloqueio do plexo celíaco, drenagem com descompressão das vias biliares e ablação de algumas lesões em pacientes inaptos a terapêutica cirúrgica. As contraindicações absolutas estão relacionadas à sedação; anatomia alterada que impede o acesso à região/órgão a ser avaliado; diagnóstico de câncer e que ainda não foi submetido ao protocolo de investigação. As contraindicações relativas são coagulopatia (INR &gt; 1,5); plaquetopenia &lt; 50.000; presença de estruturas vitais no trajeto da agulha. A ecoendoscopia pode ser realizada via ambulatorial ou em regime hospitalar com o paciente internado. O preparo é semelhante ao utilizado para os exames endoscópicos. Na ecoendoscopia alta recomenda-se jejum de 8 horas e na ecoendoscopia baixa o preparo assemelha-se ao da colonoscopia com necessidade do preparo intestinal. Entretanto, em alguns casos, o preparo com enemas é suficiente. Dentre as complicações do procedimento, citam-se as seguintes: Perfuração: A incidência de perfuração nos pacientes submetidos é de 0-0,4%. A maior parte dos casos resulta da progressão do aparelho, que tem uma ponta longa e rígida, em áreas de angulação, estenose ou lúmen virtual (divertículos). No caso de estenose no trajeto, existe a discussão de realizar ou não a dilatação para a transposição do ecoendoscópio. Atualmente o procedimento de dilatação até 15mm, apresenta positiva relação risco/benefício, pois parece seguro e permite a passagem da maior parte dos aparelhos disponíveis. O sucesso na passagem do aparelho após dilatação está em torno de 75-85%. Sangramento: O risco de sangramento está associado à punção com agulha fina. A taxa de sangramento em algumas séries é de até 0,4%. Alguns estudos relatam o risco de sangramento dentro de lesões císticas em até 6%. Sangramentos podem ser identificados na ecoendosopia como uma imagem hipoecoica associada à expansão do tecido ou crescimento do nódulo ou massa. Infecção: O aspecto técnico das punções e as características das lesões possuem correlação com o risco de infecção. Pancreatite: A pancreatite pode ocorrer após PAAF de lesões pancreáticas em até 2% dos casos. O menor número de punções e evitar que a agulha atravesse o tecido pancreático normal parece ser a conduta mais segura. Outros eventos: O risco de disseminação de células malignas no trajeto da punção existe. No caso específico do colangiocarcinoma, há estudos que demonstram que pacientes submetidos à punção apresentam alto risco de metástase peritoneal, devendo o procedimento só estar indicado se a terapia curativa (ressecção cirúrgica) não for viável. Nos casos de massas pancreáticas, o risco de a punção disseminar células neoplásicas na parede duodenal ou gástrica não é relevante, pois durante o procedimento cirúrgico a ressecção desta região é em bloco, na maioria dos casos. O coleperitônio também pode ocorrer após punções da vesícula ou vias biliares, embora extremamente raros. Na ablação do plexo celíaco, complicações como: abscesso, mielite transversal e trombose da artéria celíaca e da aorta podem ocorrer. Em um estudo de Kovacevic et al, prospectivo, unicêntrico e controlado aberto, foram incluídos 101 pacientes que apresentavam lesões císticas pancreáticas (LCP) de 15 mm ou mais, e encaminhados para ultrassom endoscópico. O desfecho primário foi uma mudança no manejo clínico de LCPs após biópsias guiadas por agulha em comparação com imagens transversais e citologia. Tal procedimento levou a uma mudança no manejo clínico em 11,9% dos casos (n = 12). Destes, 10 apresentavam cistos serosos e a vigilância foi interrompida, enquanto um dos dois casos restantes foi submetido a cirurgia após diagnóstico de neoplasia cística mucinosa. O rendimento diagnóstico para um diagnóstico específico de cisto foi maior em comparação com a citologia da PAAF (69,3% vs. 20,8%, respectivamente; P &lt; 0,001). A taxa de acontecimentos adversos foi de 9,9% (n = 10; intervalo de confiança de 95% 5,4% - 17,3%), sendo o acontecimento mais comum a pancreatite aguda (n = 9). Quatro dos eventos adversos observados foram graves, incluindo um resultado fatal. Uma metanálise identificou 40 estudos abrangendo 3.641 pacientes. A classificação da rede do índice de superioridade para endomicroscopia confocal a laser baseada em agulha guiada por EUS (EUS-nCLE) e biópsia por agulha guiada por EUS (EUS-TTNB) foi significativamente maior do que outras técnicas para diferenciar LCP mucinosos; além disso, o EUS-TTNB também foi a técnica ideal na identificação de LCP malignas. 4. BENEFÍCIO/EFEITO/RESULTADO ESPERADO DA TECNOLOGIA: O procedimento permite obter amostras de biópsia, levar ao diagnóstico de anormalidades e orientar a terapia de drenagem pancreática. 5. RECOMENDAÇÕES DA CONITEC PARA A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DEMANDANTE: Não avaliado pela CONITEC 6. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE: A Agência do Reino Unido, National Institute for Health and Cure Excellence (NICE), e a Agência Canadense, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), não avaliaram o medicamento pleiteado. 7. CONCLUSÕES Considerando que a parte autora, 54 anos, tem lesão cística pancreática persistente, com histórico de pancreatite crônica agudizadas; Considerando que a ressonância magnética de abdome, realizada em 12/06/23, apresentou duas lesões císticas pancreáticas, sendo uma na cauda pancreática, podendo corresponder a walled off necrosis, e outra, que pode corresponder a pseudocisto; Considerando que pacientes com pancreatite crônica tem maior risco de lesões malignas, mesmo com características indolentes; Considerando que a ecoendoscopia (ultrassom endoscópico) está disponível no SUS, porém o procedimento não está sendo realizado por problemas técnicos nos serviços que a realizam; Considerando que a ecoendoscopia é um procedimento que oferece excelentes condições para análise das lesões pancreáticas, com elevada sensibilidade, e permite realizar procedimentos como a biópsia guiada; Considerando que, além da ecoendoscopia, a avaliação de lesões pancreáticas indeterminadas ou suspeitas pode ser feita por procedimentos guiados pela radiologia intervencionista percutânea, por tomografia, disponibilizado pelo SUS; Considerando que alguns guidelines recomendam a ecoendoscopia como método para estudo de lesões pancreáticas císticas, principalmente maiores que 3 cm, como no caso da parte autora; Este NatJus manifesta-se como FAVORÁVEL COM RESSALVAS à demanda. A despeito de haver elementos para sustentar a indicação do procedimento pleiteado, as ressalvas são feitas pelo fato de que, em caso de indisponibilidade da ecoendoscopia, em alguns serviços pode ser realizada a biópsia guiada por radiointervenção de forma percutânea. 8. Há evidências científicas? Sim, apesar de limitadas com baixo nível de força de recomendação, citadas na discussão anterior e referências bibliográficas. 9. Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica por se tratar doença crônica apesar do potencial de malignidade. 10. Referências bibliográficas: 1. Rangwani S, Juakiem W, Krishna SG, El-Dika S. Role of Endoscopic Ultrasound in the Evaluation of Pancreatic Cystic Neoplasms: A Concise Review. Diagnostics (Basel). 2023 Feb 13;13(4):705. doi: 10.3390/diagnostics13040705. PMID: 36832193; PMCID: PMC9955397. 2. Haghighi M, Sethi A, Tavassoly I, Gonda TA, Poneros JM, McBride RB. Diagnosis of Pancreatic Cystic Lesions by Virtual Slicing: Comparison of Diagnostic Potential of Needle-Based Confocal Laser Endomicroscopy versus Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration. J Pathol Inform. 2019 Nov 13;10:34. doi: 10.4103/jpi.jpi_32_19. PMID: 31799020; PMCID: PMC6883479. 3. Lévy P, Rebours V. The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnosis of Cystic Lesions of the Pancreas. Visc Med. 2018 Jul;34(3):192-196. doi: 10.1159/000489242. Epub 2018 Jun 8. PMID: 30140684; PMCID: PMC6103354. 4. Kovacevic B, Klausen P, Rift CV, Toxværd A, Grossjohann H, Karstensen JG, Brink L, Hassan H, Kalaitzakis E, Storkholm J, Hansen CP, Hasselby JP, Vilmann P. Clinical impact of endoscopic ultrasound-guided through-the-needle microbiopsy in patients with pancreatic cysts. Endoscopy. 2021 Jan;53(1):44-52. doi: 10.1055/a-1214-6043. Epub 2020 Jul 21. PMID: 32693411. 5. Li SY, Wang ZJ, Pan CY, Wu C, Li ZS, Jin ZD, Wang KX. Comparative Performance of Endoscopic Ultrasound-Based Techniques in Patients With Pancreatic Cystic Lesions: A Network Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2023 Feb 1;118(2):243-255. doi: 10.14309/ajg.0000000000002088. Epub 2022 Sep 30. PMID: 36563321. 6. Brugge WR. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Pancreatology. 2001;1(6):637-40. doi: 10.1159/000055874. PMID: 12120247. 7. Faias, S., Cravo, M., Pereira da Silva, J. et al. Endoscopic ultrasound with fine needle aspiration is useful in pancreatic cysts smaller than 3 cm. BMC Gastroenterol 20, 413 (2020). https://doi.org/10.1186/s12876-020-01565-9 8. European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018 May;67(5):789-804. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316027. Epub 2018 Mar 24. PMID: 29574408; PMCID: PMC5890653. 11. NATJUS responsável: NATJUS/TJDFT 3 de janeiro de 2024 14:50:31.” A nota técnica do NATJUS, apesar de favorável, apresentou ressalvas, pois pode ser realizada a biópsia guiada por radiointervenção de forma percutânea. Ademais, ficou consignado a necessidade do exame ainda não foi avaliado pela CONITEC. De fato, não se desconhece a aflição da parte agravante no sentido de se submeter a tratamento de saúde, mas o direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo tipo de tratamento, sem que seja feita uma análise do custo-benefício. A imposição do Poder Judiciário de custeio de exames a apenas alguns usuários, sem que seja inequívoca a indicação de tratamento, pode inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde, porquanto haverá interferência e prejuízo ao direito de outros pacientes que aguardam na lista de espera para o mesmo exame médico, os quais também são acometidos por graves doenças e igualmente necessitados de diversos tratamentos médicos. Portanto, não há elementos para modificação da decisão agravada. Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 6 de junho de 2024. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0721692-08.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ROLEMBERG GOMES DA SILVA CUTRIM AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por ROLEMBERG GOMES DA SILVA CUTRIM, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer (0763302-39.2023.8.07.0016), ajuizada em desfavor do DISTRITO FEDERAL. A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência para impor ao Distrito Federal a obrigação de fornecer exame de ultrassom endoscópico, não padronizado, que tem sido aguardado desde 28/06/2023, nos seguintes termos (ID 198062464): “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por ROLEMBERG GOMES DA SILVA CUTRIM contra o DISTRITO FEDERAL para obter provimento judicial que imponha ao requerido a obrigação de lhe fornecer EXAME DE ULTRASSOM ENDOSCÓPICO, não padronizado, que tem sido aguardado desde 28/06/2023. Autos relatados na decisão ID 178160267. I _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Na decisão ID 178160267, de 09/11/2023, foi negada a tutela antecipada de urgência, ressalvada a possibilidade de reanálise após o parecer do NATJUS. II _ DA TRAMITAÇÃO DO FEITO Concedida a gratuidade da justiça, ID 178160267. Contestação, ID 179169816. Réplica, ID 179193035. Nota Técnica, ID 182946730, com conclusão FAVORÁVEL COM RESSALVAS ao pedido. As partes foram intimadas a se manifestarem acerca do parecer do NATJUS, ID 183229649. A parte autora juntou relatório médico, ID 183558699, e requereu a reavaliação da Nota Técnica. O Distrito Federal juntou manifestação sobre conclusão do NATJUS, alegando que a parte autora não demonstrou a imprescindibilidade do exame, vez que existentes alternativas padronizadas disponíveis no SUS, razão pela qual deve ser julgado improcedente o pedido formulado, 184353877. Juntou informação técnica pericial, ID 184353878. A parte autora requereu juntada de documentos e nova remessa ao NATJUS com prazo de apenas 10 dias e preferência na tramitação, ID 190110350. O Ministério Público tomou "ciência de todo o processado, em especial do relatório médico atualizado juntado pela parte autora (ID 183558699, pg.2), que aponta a contraindicação da abordagem percutânea por radiointervenção, sugerida pelo NATJUS na conclusão, e objeto da ressalva do órgão técnico (ID 182946730). Desse modo, considerando se tratar de direito fundamental à saúde, pugna o Ministério Público por nova remessa dos autos ao NATJUS/TJDFT para elaboração de Nota Técnica complementar. Posteriormente à manifestação das partes sobre a Nota Técnica complementar, requer nova vista dos autos para elaboração do parecer final", ID 190199492. Decisão, ID 190623712, indeferiu o pedido de redução do prazo para elaboração da nota técnica e determinou o retorno dos autos ao NATJUS para manifestação no prazo de 30 (trinta) dias acerca dos novos documentos apresentados pela autora. Nota técnica complementar pela manutenção da manifestação inicial, favorável com ressalvas, ID 196738001. A parte autora requereu novamente o deferimento da tutela de urgência amparado pela Nota Técnica do NATJUS e pelos relatórios médicos apresentados no processo, ID 196788805. É o relatório. DECIDO. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em Nota Técnica, elaborada a partir da análise do caso clínico específico da parte autora, o NATJUS/TJDFT apresentou parecer favorável com ressalvas à demanda, ID 182946730. Salientando a existência de “elementos para sustentar a indicação do procedimento pleiteado, as ressalvas são feitas pelo fato de que, em caso de indisponibilidade da ecoendoscopia, em alguns serviços pode ser realizada a biópsia guiada por radiointervenção de forma percutânea”. Ainda, sobre a justificativa quanto à urgência, apontou que: “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica por se tratar doença crônica apesar do potencial de malignidade”. Juntada nova documentação médica, foi proferido parecer complementar pela manutenção da decisão inicial, ID 196738001, destacando a existência de “opção diagnóstica e terapêutica disponível no SUS para o paciente deste processo. Contudo, é importante destacar que a opção disponível não é a recomendada como primeira opção pelas diretrizes de avaliação diagnóstica de lesões pancreáticas crônicas”. Nesse sentido, verifica-se que não restou demonstrada, suficientemente, a excepcional urgência do pedido a justificar a imediata intervenção judicial. 1 _ Ante o exposto, mantenho a decisão, ID 178160267, que indeferiu a tutela de urgência. 2 _ Prossiga-se nos termos da determinação, ID 190623712.”. Em suas razões, o agravante requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para que o Distrito Federal, seja condenado ao fornecimento, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, de exame de ultrassom endoscópico, nos termos da prescrição médica emitida, em qualquer unidade de saúde da rede pública, ou, no caso de impossibilidade, em qualquer unidade de saúde da rede particular, com todo o tratamento que vier a se fazer necessário (transferência, cirurgia, medicamentos, insumos, exames, apartamento, enfermaria, acompanhamento, assistência etc.), às expensas do réu, até a plena recuperação da saúde da parte autora, sob pena de pagamento de multa diária (astreintes). No mérito, pede a reforma da decisão agravada. Sustenta que o requerente/agravante possui 54 anos de idade e foi diagnosticado com pseudocisto pancreático e possui como comorbidades pancreatite, hipertensão e diabetes, além de apresentar dificuldades de mobilidade, problemas para realizar seus cuidados pessoais e atividades usuais, dores e desconforto e ansiedade/depressão (ID 177253813). Sustenta que o médico assistente, Dr. Raphael Rossignoli (CRM/DF 30.713), com atuação no Hospital de Base do Distrito Federal, prescreveu o fornecimento de exame de ultrassom endoscópico e tem sido aguardado desde 28/06/2023 (ID 177253813). Ainda de acordo com o relatório médico apresentado, afirma que a pretensão deve ser atendida com urgência (mediante realização imediata), devido ao risco de óbito, devido ao aumento do pseudocisto, se não drenado. A demora superior a 30 (trinta) dias para a sua realização compromete a segurança e a eficácia do tratamento de saúde, pois o exame é tanto diagnóstico quanto for tempestivo. A enfermidade apresenta progressão rápida e evidente, porque há aumento do pseudocisto se não drenado. A falta de atendimento da pretensão no prazo máximo de 30 (trinta) dias provoca sofrimento psíquico, em grau leve; sofrimento físico (dores), em grau severo, por conta da dor pelo crescimento do pseudocisto; além de incapacidade produtiva, em grau leve (ID 177253813). Assevera que consta nos autos relatório médico complementar esclarecendo que “apresenta lesão cística pancreática em paciente com risco para neoplasia de pâncreas. Desta forma, é essencial realizar o diagnóstico diferencial das demais lesões císticas pancreáticas com a maior acurácia possível, uma vez que o sucesso da terapia de uma neoplasia pandreática depende de seu estadiamento precoce. A respeito de outras modalidades tais como abordagem percutânea por radiointervenção, apesar de válida, oferece maiores riscos pelo trajeto/janela de um órgão em posição peculiar (retroperitâneo), com pâncreas”. Deste modo, solicita-se com brevidade “a realização da ecoendoscopia com punção a critério do médico examinador” (cf. ID 183558699, p. 2). Argumenta que, segundo o NATJUS, a ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia possui indicações tanto diagnósticas quanto terapêuticas. A ecoendoscopia pode alterar a conduta à medida que apresenta maior sensibilidade e especificidade em determinadas afecções do trato gastrointestinal (TGI) (ID 182946730). 6. O procedimento permite obter amostras de biópsia, levar ao diagnóstico de anormalidades e orientar a terapia de drenagem pancreática (ID 182946730, item 4). Alega que a ecoendoscopia é um procedimento que oferece excelentes condições para análise das lesões pancreáticas, com elevada sensibilidade, e permite realizar procedimentos como a biópsia guiada (ID 182946730, item 7). Sustenta que, segundo o NATJUS, além da ecoendoscopia, a avaliação de lesões pancreáticas indeterminadas ou suspeitas poderia ser feita por biópsia percutânea. Todavia, os guidelines recomendam a ecoendoscopia como método para estudo de lesões pancreáticas císticas, principalmente maiores que 3 cm, como no caso da parte autora (ID 182946730, item 7). Assevera que a ultrassonografia endoscópica é preferível à biópsia percutânea porque é considerada menos invasiva e apresenta um menor risco de complicações (ID 196738001, item 4). Aduz que o exame pretendido é imprescindível e não pode ser substituído por outros exames oferecidos pela Secretaria de Saúde do DF com o mesmo grau de segurança e eficácia, de acordo com laudo médico fundamentado e circunstanciado anexado aos autos, expedido pela equipe médica que assiste a parte requerente (ID 177253813), e segundo as conclusões exaradas em Notas Técnicas emitidas pelo NATJUS (ID 182946730 e ID 196738001). Esclarece que, apesar da urgência do caso, dos riscos da demora e do longo tempo de espera, a Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) não fornece nenhuma previsão de quando será realizado o procedimento em questão. No momento, o Serviço de Gastroenterologia do IGESDF/Hospital de Base não está realizando os procedimentos de Ecoendoscopia, pois o ecógrafo (equipamento necessário para realização do procedimento) encontra-se em manutenção, de acordo com documento proveniente da Secretaria de Saúde do DF (ID 183021177). É o relatório. Decido. O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e está dispensado o recolhimento de preparo. Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os autos de origem se referem ação de obrigação de fazer, em que o agravante pede a concessão de tutela de urgência para impor ao Distrito Federal a obrigação de fornecer exame de ultrassom endoscópico, não padronizado, que tem sido aguardado desde 28/06/2023. De início, cumpre mencionar que, nos termos da Constituição Federal, art. 196, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No mesmo sentido, dispõe a Lei Orgânica do Distrito Federal em seu art. 207: “Art. 207. Compete ao Sistema Único de Saúde do Distrito Federal, além de outras atribuições estabelecidas em lei: [...] II – formular política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no art. 204: [...] XXIV – prestar assistência farmacêutica e garantir o acesso da população aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde.” Conforme já exposto, o autor, ora agravante, pleiteia exame com registro na ANVISA, mas não incorporado. Nesse sentido, cabe ao Distrito Federal prover o direito à saúde aos cidadãos no âmbito desta unidade da federação, assegurando-lhes o acesso universal e igualitário à assistência médico-hospitalar e farmacêutica, indistintamente, inclusive com o fornecimento de medicamentos e materiais de forma contínua. Conforme já exposto, o autor, ora agravante, pleiteia o fornecimento de exame de ultrassom endoscópico e tem sido aguardado desde 28/06/2023. Na espécie, desponta a premente necessidade da realização do exame, consoante prescrição médica, diante do quadro grave que acomete o autor. Como resposta terapêutica, o profissional que acompanha o autor defendeu a necessidade do exame diagnóstico (ID 177253813 - Pág. 8). Conforme nota do NATJUS/TJDFT, considerando o estado clínico do paciente, se manifestou de forma “FAVORÁVEL COM RESSALVAS à demanda. A despeito de haver elementos para sustentar a indicação do procedimento pleiteado, as ressalvas são feitas pelo fato de que, em caso de indisponibilidade da ecoendoscopia, em alguns serviços pode ser realizada a biópsia guiada por radiointervenção de forma percutânea”. Confira-se: “1. PACIENTE: 1.1. Nome: R.G.S. 1.2. Data de nascimento: 04/02/1969 1.3. Sexo: Masculino 1.4. Diagnóstico: Pseudocisto pancreático/lesão cística pancreática 1.5. Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados: Ressonância Nuclear Magnética de abdome (12/06/23): Pâncreas lipossubstituído, apresentando imagem ovalada, heterogênea em T1 e T2, com predomínio cístico, medindo 3,8x2,5x3,4cm na cauda pancreática, podendo corresponder a walled off necrosis. Há ainda imagem cística, com conteúdo homogêneo, em T1 e T2, paredes regulares, sem realce pelo meio de contraste, medindo 3,7x6,0x3,3 cm, com aparente comunicação com ducto pancreático principal, podendo corresponder a pseudocisto. 1.6. Resumo da história clínica: Conforme relatórios emitidos (ID 177253813) pelos médicos Raphael Rossignoli (CRM/DF 30.713) e Leonora Silva De Figueiredo Couto (CRM 27.320/DF), trata-se de paciente com história de pancreatite alcoólica aguda, diagnosticado em 2021. Desde então, vem evoluindo com dor crônica em abdome e dorso. Aparentemente, sem novos episódios de agudização desde então, apesar de crises álgicas recorrentes, mas sem novas internações e sem exames de imagem que indicassem reagudização. Paciente apresenta pancreatite crônica, hipertensão e diabetes. Diante da possibilidade de pseudocisto visualizado pelo exame de imagem, o médico assistente solicita a realização de ecoendoscopia para melhor avaliação diagnóstica e possível realização de drenagem. 2. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA 2.1. Tipo da Tecnologia: Procedimento 2.2. Princípio Ativo: Ecoendoscopia (ultrassom endoscópico) 2.3. Registro na ANVISA? Sim 2.4.Situação do registro: Ativo 2.5. Indicação em conformidade com a aprovada no registro? Sim 2.6. Oncológico? Não 2.7. Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante? Não está previsto. 2.8. O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS? Sim, está disponível no SUS, porém, segundo informações dos autos, o aparelho não está funcionando. 2.9. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: Os procedimentos disponíveis no SUS para estudo dos pseudocistos pancreáticos são a punção biópsia guiada por radiologia intervencionista, e para alguns casos específicos, a Colangiopancreatografia Retrograda (CPRE) ou a endoscopia digestiva alta, além dos procedimentos cirúrgicos, dentro da área do aparelho digestivo. 3. EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E SEGURANÇA DA TECNOLOGIA: 3.1. Sobre o Pseudocisto pancreático O pseudocisto de pâncreas é uma evolução natural da coleção fluida aguda (outra complicação da pancreatite aguda) quando ela não tem resolução espontânea, sendo envolta por uma cápsula fibrótica formada pelo bloqueio local. Origina-se após quatro ou seis semanas, de modo que, conceitualmente, não tem como diagnosticar antes disso. As primeiras informações são o histórico de pancreatite prévia e o tempo de evolução. Clinicamente, pode-se notar uma massa epigástrica/hipocôndrio esquerdo, que pode gerar sensação de empachamento gástrico e dor abdominal vaga, mas vários casos são assintomáticos. Laboratorialmente, os pacientes tendem a manter amilase elevada, o que também pode contribuir para a suspeita do quadro. A situação para intervenção vai depender de alguns fatores. Quando assintomática, essa condição não tem indicação de intervenção, podendo ser realizado o acompanhamento seriado com ultrassonografia. A drenagem de pseudocisto pancreático é em geral indicada, nas seguintes situações: sintomas obstrutivos gástricos; sinais de infecção ou hemorragia; volume maior de 6 cm; aumento progressivo no acompanhamento seriado. O tratamento do pseudocisto pancreático tem peculiaridades, visto que, em geral, ele é continuamente alimentado por um canalículo pancreático. Sendo assim, é necessário criar uma comunicação entre ele e o estômago ou jejuno. Atualmente, a via endoscópica é a medida preferível. A cirurgia é reservada na indisponibilidade ou na falha do tratamento endoscópico. Caso o pseudocisto esteja em local de difícil acesso pela ecoendoscopia ou pela cirurgia, ou pode-se optar por drenagem percutânea. Dentre aspectos diferenciais, a terminologia a necrose pancreática isolada (walled-off pancreatic necrosis - WOPN) é uma complicação tardia da pancreatite aguda, embora possa ocorrer na pancreatite crônica ou como resultado de trauma pancreático. A diferenciação entre WOPN e pseudocisto pancreático é essencial porque o manejo difere. WOPN pode precisar de tratamento agressivo para evitar complicações. A WOPN geralmente ocorre quatro semanas após o episódio de pancreatite aguda. Antes desse período, é chamada de coleção necrótica aguda (ANC). 3.2. Lesões císticas pancreáticas Os cistos pancreáticos são frequentemente assintomáticos; são muitas vezes benignos, mas alguns têm potencial maligno. As lesões císticas pancreáticas podem ser classificadas como: Cistos benignos – p.ex. cistos simples, pseudocistos e neoplasias císticas serosas (NCS); Cistos com potencial maligno, p.ex. neoplasias císticas pancreáticas (NCP) como neoplasias císticas mucinosas (NCM) e neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPI); Cistos malignos - cistos neoplásicos, como adenocarcinomas pancreáticos com degeneração cística e tumores pancreáticos neuroendócrinos císticos As neoplasias císticas pancreáticas podem ter potencial maligno, incluindo NCM e NMPI. Alternativamente, elas podem não ter potencial maligno; estas incluem neoplasias císticas serosas (NCS). As lesões císticas benignas podem ser tratadas de forma conservadora, enquanto aquelas com potencial maligno significativo precisam de intervenção cirúrgica. 3.3. Sobre a Ecoendoscopia A ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia possui indicações tanto diagnósticas quanto terapêuticas. A ecoendoscopia pode alterar a conduta à medida que apresenta maior sensibilidade e especificidade em determinadas afecções do trato gastrointestinal (TGI). Normalmente é indicada após outros exames de imagem como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. As principais indicações diagnósticas são: estadiamento locorregional de neoplasias do TGI, avaliação e elucidação diagnóstica das lesões subepiteliais do TGI; lesões pancreáticas e de vias biliares; investigação de litíase/microlitíase biliar, estadiamento de endometriose, anomalias congênitas do TGI. Outra indicação importante do procedimento é o seguimento/vigilância de algumas lesões benignas com potencial de malignidade em que se avalia alterações nas características morfológicas bem como o surgimento de indícios de malignidade. O procedimento permite ainda a realização de biópsias através da punção com agulha fina para análise citológica e histológica. Algumas das indicações terapêuticas são: drenagem de pseudocisto pancreático, drenagem de coleção/abscesso intra-abdominal, tratamento de varizes esofagogástricas; neurólise com bloqueio do plexo celíaco, drenagem com descompressão das vias biliares e ablação de algumas lesões em pacientes inaptos a terapêutica cirúrgica. As contraindicações absolutas estão relacionadas à sedação; anatomia alterada que impede o acesso à região/órgão a ser avaliado; diagnóstico de câncer e que ainda não foi submetido ao protocolo de investigação. As contraindicações relativas são coagulopatia (INR &gt; 1,5); plaquetopenia &lt; 50.000; presença de estruturas vitais no trajeto da agulha. A ecoendoscopia pode ser realizada via ambulatorial ou em regime hospitalar com o paciente internado. O preparo é semelhante ao utilizado para os exames endoscópicos. Na ecoendoscopia alta recomenda-se jejum de 8 horas e na ecoendoscopia baixa o preparo assemelha-se ao da colonoscopia com necessidade do preparo intestinal. Entretanto, em alguns casos, o preparo com enemas é suficiente. Dentre as complicações do procedimento, citam-se as seguintes: Perfuração: A incidência de perfuração nos pacientes submetidos é de 0-0,4%. A maior parte dos casos resulta da progressão do aparelho, que tem uma ponta longa e rígida, em áreas de angulação, estenose ou lúmen virtual (divertículos). No caso de estenose no trajeto, existe a discussão de realizar ou não a dilatação para a transposição do ecoendoscópio. Atualmente o procedimento de dilatação até 15mm, apresenta positiva relação risco/benefício, pois parece seguro e permite a passagem da maior parte dos aparelhos disponíveis. O sucesso na passagem do aparelho após dilatação está em torno de 75-85%. Sangramento: O risco de sangramento está associado à punção com agulha fina. A taxa de sangramento em algumas séries é de até 0,4%. Alguns estudos relatam o risco de sangramento dentro de lesões císticas em até 6%. Sangramentos podem ser identificados na ecoendosopia como uma imagem hipoecoica associada à expansão do tecido ou crescimento do nódulo ou massa. Infecção: O aspecto técnico das punções e as características das lesões possuem correlação com o risco de infecção. Pancreatite: A pancreatite pode ocorrer após PAAF de lesões pancreáticas em até 2% dos casos. O menor número de punções e evitar que a agulha atravesse o tecido pancreático normal parece ser a conduta mais segura. Outros eventos: O risco de disseminação de células malignas no trajeto da punção existe. No caso específico do colangiocarcinoma, há estudos que demonstram que pacientes submetidos à punção apresentam alto risco de metástase peritoneal, devendo o procedimento só estar indicado se a terapia curativa (ressecção cirúrgica) não for viável. Nos casos de massas pancreáticas, o risco de a punção disseminar células neoplásicas na parede duodenal ou gástrica não é relevante, pois durante o procedimento cirúrgico a ressecção desta região é em bloco, na maioria dos casos. O coleperitônio também pode ocorrer após punções da vesícula ou vias biliares, embora extremamente raros. Na ablação do plexo celíaco, complicações como: abscesso, mielite transversal e trombose da artéria celíaca e da aorta podem ocorrer. Em um estudo de Kovacevic et al, prospectivo, unicêntrico e controlado aberto, foram incluídos 101 pacientes que apresentavam lesões císticas pancreáticas (LCP) de 15 mm ou mais, e encaminhados para ultrassom endoscópico. O desfecho primário foi uma mudança no manejo clínico de LCPs após biópsias guiadas por agulha em comparação com imagens transversais e citologia. Tal procedimento levou a uma mudança no manejo clínico em 11,9% dos casos (n = 12). Destes, 10 apresentavam cistos serosos e a vigilância foi interrompida, enquanto um dos dois casos restantes foi submetido a cirurgia após diagnóstico de neoplasia cística mucinosa. O rendimento diagnóstico para um diagnóstico específico de cisto foi maior em comparação com a citologia da PAAF (69,3% vs. 20,8%, respectivamente; P &lt; 0,001). A taxa de acontecimentos adversos foi de 9,9% (n = 10; intervalo de confiança de 95% 5,4% - 17,3%), sendo o acontecimento mais comum a pancreatite aguda (n = 9). Quatro dos eventos adversos observados foram graves, incluindo um resultado fatal. Uma metanálise identificou 40 estudos abrangendo 3.641 pacientes. A classificação da rede do índice de superioridade para endomicroscopia confocal a laser baseada em agulha guiada por EUS (EUS-nCLE) e biópsia por agulha guiada por EUS (EUS-TTNB) foi significativamente maior do que outras técnicas para diferenciar LCP mucinosos; além disso, o EUS-TTNB também foi a técnica ideal na identificação de LCP malignas. 4. BENEFÍCIO/EFEITO/RESULTADO ESPERADO DA TECNOLOGIA: O procedimento permite obter amostras de biópsia, levar ao diagnóstico de anormalidades e orientar a terapia de drenagem pancreática. 5. RECOMENDAÇÕES DA CONITEC PARA A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DEMANDANTE: Não avaliado pela CONITEC 6. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE: A Agência do Reino Unido, National Institute for Health and Cure Excellence (NICE), e a Agência Canadense, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), não avaliaram o medicamento pleiteado. 7. CONCLUSÕES Considerando que a parte autora, 54 anos, tem lesão cística pancreática persistente, com histórico de pancreatite crônica agudizadas; Considerando que a ressonância magnética de abdome, realizada em 12/06/23, apresentou duas lesões císticas pancreáticas, sendo uma na cauda pancreática, podendo corresponder a walled off necrosis, e outra, que pode corresponder a pseudocisto; Considerando que pacientes com pancreatite crônica tem maior risco de lesões malignas, mesmo com características indolentes; Considerando que a ecoendoscopia (ultrassom endoscópico) está disponível no SUS, porém o procedimento não está sendo realizado por problemas técnicos nos serviços que a realizam; Considerando que a ecoendoscopia é um procedimento que oferece excelentes condições para análise das lesões pancreáticas, com elevada sensibilidade, e permite realizar procedimentos como a biópsia guiada; Considerando que, além da ecoendoscopia, a avaliação de lesões pancreáticas indeterminadas ou suspeitas pode ser feita por procedimentos guiados pela radiologia intervencionista percutânea, por tomografia, disponibilizado pelo SUS; Considerando que alguns guidelines recomendam a ecoendoscopia como método para estudo de lesões pancreáticas císticas, principalmente maiores que 3 cm, como no caso da parte autora; Este NatJus manifesta-se como FAVORÁVEL COM RESSALVAS à demanda. A despeito de haver elementos para sustentar a indicação do procedimento pleiteado, as ressalvas são feitas pelo fato de que, em caso de indisponibilidade da ecoendoscopia, em alguns serviços pode ser realizada a biópsia guiada por radiointervenção de forma percutânea. 8. Há evidências científicas? Sim, apesar de limitadas com baixo nível de força de recomendação, citadas na discussão anterior e referências bibliográficas. 9. Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica por se tratar doença crônica apesar do potencial de malignidade. 10. Referências bibliográficas: 1. Rangwani S, Juakiem W, Krishna SG, El-Dika S. Role of Endoscopic Ultrasound in the Evaluation of Pancreatic Cystic Neoplasms: A Concise Review. Diagnostics (Basel). 2023 Feb 13;13(4):705. doi: 10.3390/diagnostics13040705. PMID: 36832193; PMCID: PMC9955397. 2. Haghighi M, Sethi A, Tavassoly I, Gonda TA, Poneros JM, McBride RB. Diagnosis of Pancreatic Cystic Lesions by Virtual Slicing: Comparison of Diagnostic Potential of Needle-Based Confocal Laser Endomicroscopy versus Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration. J Pathol Inform. 2019 Nov 13;10:34. doi: 10.4103/jpi.jpi_32_19. PMID: 31799020; PMCID: PMC6883479. 3. Lévy P, Rebours V. The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnosis of Cystic Lesions of the Pancreas. Visc Med. 2018 Jul;34(3):192-196. doi: 10.1159/000489242. Epub 2018 Jun 8. PMID: 30140684; PMCID: PMC6103354. 4. Kovacevic B, Klausen P, Rift CV, Toxværd A, Grossjohann H, Karstensen JG, Brink L, Hassan H, Kalaitzakis E, Storkholm J, Hansen CP, Hasselby JP, Vilmann P. Clinical impact of endoscopic ultrasound-guided through-the-needle microbiopsy in patients with pancreatic cysts. Endoscopy. 2021 Jan;53(1):44-52. doi: 10.1055/a-1214-6043. Epub 2020 Jul 21. PMID: 32693411. 5. Li SY, Wang ZJ, Pan CY, Wu C, Li ZS, Jin ZD, Wang KX. Comparative Performance of Endoscopic Ultrasound-Based Techniques in Patients With Pancreatic Cystic Lesions: A Network Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2023 Feb 1;118(2):243-255. doi: 10.14309/ajg.0000000000002088. Epub 2022 Sep 30. PMID: 36563321. 6. Brugge WR. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Pancreatology. 2001;1(6):637-40. doi: 10.1159/000055874. PMID: 12120247. 7. Faias, S., Cravo, M., Pereira da Silva, J. et al. Endoscopic ultrasound with fine needle aspiration is useful in pancreatic cysts smaller than 3 cm. BMC Gastroenterol 20, 413 (2020). https://doi.org/10.1186/s12876-020-01565-9 8. European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018 May;67(5):789-804. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316027. Epub 2018 Mar 24. PMID: 29574408; PMCID: PMC5890653. 11. NATJUS responsável: NATJUS/TJDFT 3 de janeiro de 2024 14:50:31.” A nota técnica do NATJUS, apesar de favorável, apresentou ressalvas, pois pode ser realizada a biópsia guiada por radiointervenção de forma percutânea. Ademais, ficou consignado a necessidade do exame ainda não foi avaliado pela CONITEC. De fato, não se desconhece a aflição da parte agravante no sentido de se submeter a tratamento de saúde, mas o direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo tipo de tratamento, sem que seja feita uma análise do custo-benefício. A imposição do Poder Judiciário de custeio de exames a apenas alguns usuários, sem que seja inequívoca a indicação de tratamento, pode inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde, porquanto haverá interferência e prejuízo ao direito de outros pacientes que aguardam na lista de espera para o mesmo exame médico, os quais também são acometidos por graves doenças e igualmente necessitados de diversos tratamentos médicos. Portanto, não há elementos para modificação da decisão agravada. Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 6 de junho de 2024. Desembargador JOÃO EGMONT Relator