Tribunal: TJDFT
Processo: 0754592-78.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0754592-78.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JACQUELINE DE ANDRADE SAMPAIO D E C I S Ã O I - RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos da ação cominatória ajuizada por JACQUELINE DE ANDRADE SAMPAIO contra a ora agravante (PJe 0724388-88.2023.8.07.0020), deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie a realização da cirurgia apendicectomia por videolaparoscopia, sob pena de multa diária. Alega a recorrente que a parte autora foi inscrita em 30/6/2017 no plano de saúde; que conta com histórico de cancelamento por inadimplência; que retornou ao plano de saúde na modalidade reingresso em 29/08/2023; que conforme previsto no Regulamento do Plano, o prazo de cumprimento de carência relativamente ao atendimento eletivo de internação hospitalar findará em 27/12/2024. Sustenta que o atendimento de urgência/emergência consiste em socorro imediato, sem perda de tempo e que haja a necessidade de se realizar os primeiros socorros, o que não é o caso de uma internação, por exemplo, uma vez que a situação de urgência, que está diretamente relacionada ao socorro para manutenção das funções vitais, já ocorreu. Aduz que a beneficiária só foi capaz de provar ao Juízo que está sendo atingida por uma patologia, mas não que faz jus ao custeio por parte da agravante, uma vez que não há tal cobertura contratualmente estipulada no período de carência. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sustar os efeitos da decisão interlocutória agravada até o julgamento de mérito do agravo. Ao final, postula o provimento do recurso para reformar o decisum guerreado. Preparo regular (ID 54689223). É a síntese do necessário. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). O Juízo de origem concedeu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie a realização de cirurgia à autora, em decisão assim fundamentada, verbis: (...) Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, "determinando que a empresa Ré autorize e custeie a internação da parte autora e realização da cirurgia apendicectomia por videolaparoscipia, a ser realizado no Hospital São Francisco, no Setor N QNN 28, Módulo C, Brasília-DF, CEP 72220-280, nos exatos termos solicitados pelo médico Dr. Sergio Ryschannk Dias Belfort (CRM-DF 28412) em seus relatórios (doc. 06 e 07)". s tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Analisando-se os requisitos legais, observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, considerando o quadro clínico da parte autora (id. 180559210). A recusa do plano de saúde em autorizar a internação se fundamenta na carência contratual (id. 180559211). Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte autora: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá pleitear do genitor da parte autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. PERÍODO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ. COMPROVADA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei no 9.656/98 afirma ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 3. Nos termos do Enunciado no 609 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." 4. Havendo alegação de doença preexistente por parte da seguradora de saúde, se estiver configurada a situação de urgência e emergência e não for demonstrada à má-fé do segurado, caracterizada está a abusividade na recusa do atendimento. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1237113, 07259859420198070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Assim, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré autorize e custeie a realização da cirurgia apendicectomia por videolaparoscipia, a ser realizada no Hospital São Francisco, no Setor N QNN 28, Módulo C, Brasília-DF, CEP 72220-280, com todos os materiais necessários, nos exatos termos solicitados pelo médico (id. 180559210), sob pena de multa diária sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais)até o limite de 50.000, 00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, na hipótese de descumprimento, inclusive majoração do valor. (...) Com efeito, embora haja carência contratual prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado. Nesse sentido são os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98, os quais prescrevem o seguinte, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Sob essa ótica, embora a agravante sustente a negativa de atendimento no fato de que a agravada ainda não cumpriu o prazo de carência previsto contratualmente, uma vez que reingressou no plano de saúde comercializado pela agravante em 29/08/2023, o relatório médico acostado aos autos de origem atesta a necessidade de internação para realização de cirurgia de urgência em virtude de quadro de apendicite aguda (ID 180559210). Nessas circunstâncias, é de se notar que o pedido de internação de urgência assinado pelo médico assistente indica a existência de emergência com risco à integridade física da agravada. Por essa razão, não se verifica, neste juízo de cognição sumária, o risco ao resultado útil do processo ou perigo de dano a ensejar a concessão de efeito suspensivo vindicado. Na verdade, o perigo se revela de maneira inversa, porquanto milita em favor da parte agravada, dado o potencial danoso da negativa de atendimento. Assim, com base nos documentos anexados à exordial, verifica-se o risco de dano irreparável à saúde da recorrida, além da probabilidade do direito vindicado, razões que autorizam a manutenção da decisão recorrida, até ulterior instrução processual. Por outro lado, como bem ponderado pelo Julgador a quo, o provimento pleiteado não se mostra irreversível, tendo em vista que a parte requerida poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da decisão mediante as vias processuais cabíveis caso, ao final, suas alegações sejam acolhidas. Sobre o tema, confira-se o seguinte julgado deste e. Tribunal de Justiça, verbis: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE À SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INEXIGIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. I. Não se submete a prazo de carência contratual atendimento de emergência, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. II. Caracterizada a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência. III. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1629762, 07160494020228070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no DJE: 28/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) III - DISPOSITIVO Pelo exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado. Intimem-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Publique-se. Intimem-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0754592-78.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JACQUELINE DE ANDRADE SAMPAIO D E C I S Ã O I - RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos da ação cominatória ajuizada por JACQUELINE DE ANDRADE SAMPAIO contra a ora agravante (PJe 0724388-88.2023.8.07.0020), deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie a realização da cirurgia apendicectomia por videolaparoscopia, sob pena de multa diária. Alega a recorrente que a parte autora foi inscrita em 30/6/2017 no plano de saúde; que conta com histórico de cancelamento por inadimplência; que retornou ao plano de saúde na modalidade reingresso em 29/08/2023; que conforme previsto no Regulamento do Plano, o prazo de cumprimento de carência relativamente ao atendimento eletivo de internação hospitalar findará em 27/12/2024. Sustenta que o atendimento de urgência/emergência consiste em socorro imediato, sem perda de tempo e que haja a necessidade de se realizar os primeiros socorros, o que não é o caso de uma internação, por exemplo, uma vez que a situação de urgência, que está diretamente relacionada ao socorro para manutenção das funções vitais, já ocorreu. Aduz que a beneficiária só foi capaz de provar ao Juízo que está sendo atingida por uma patologia, mas não que faz jus ao custeio por parte da agravante, uma vez que não há tal cobertura contratualmente estipulada no período de carência. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sustar os efeitos da decisão interlocutória agravada até o julgamento de mérito do agravo. Ao final, postula o provimento do recurso para reformar o decisum guerreado. Preparo regular (ID 54689223). É a síntese do necessário. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). O Juízo de origem concedeu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie a realização de cirurgia à autora, em decisão assim fundamentada, verbis: (...) Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, "determinando que a empresa Ré autorize e custeie a internação da parte autora e realização da cirurgia apendicectomia por videolaparoscipia, a ser realizado no Hospital São Francisco, no Setor N QNN 28, Módulo C, Brasília-DF, CEP 72220-280, nos exatos termos solicitados pelo médico Dr. Sergio Ryschannk Dias Belfort (CRM-DF 28412) em seus relatórios (doc. 06 e 07)". s tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Analisando-se os requisitos legais, observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, considerando o quadro clínico da parte autora (id. 180559210). A recusa do plano de saúde em autorizar a internação se fundamenta na carência contratual (id. 180559211). Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte autora: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá pleitear do genitor da parte autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. PERÍODO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ. COMPROVADA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei no 9.656/98 afirma ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 3. Nos termos do Enunciado no 609 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." 4. Havendo alegação de doença preexistente por parte da seguradora de saúde, se estiver configurada a situação de urgência e emergência e não for demonstrada à má-fé do segurado, caracterizada está a abusividade na recusa do atendimento. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1237113, 07259859420198070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Assim, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré autorize e custeie a realização da cirurgia apendicectomia por videolaparoscipia, a ser realizada no Hospital São Francisco, no Setor N QNN 28, Módulo C, Brasília-DF, CEP 72220-280, com todos os materiais necessários, nos exatos termos solicitados pelo médico (id. 180559210), sob pena de multa diária sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais)até o limite de 50.000, 00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, na hipótese de descumprimento, inclusive majoração do valor. (...) Com efeito, embora haja carência contratual prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado. Nesse sentido são os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98, os quais prescrevem o seguinte, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Sob essa ótica, embora a agravante sustente a negativa de atendimento no fato de que a agravada ainda não cumpriu o prazo de carência previsto contratualmente, uma vez que reingressou no plano de saúde comercializado pela agravante em 29/08/2023, o relatório médico acostado aos autos de origem atesta a necessidade de internação para realização de cirurgia de urgência em virtude de quadro de apendicite aguda (ID 180559210). Nessas circunstâncias, é de se notar que o pedido de internação de urgência assinado pelo médico assistente indica a existência de emergência com risco à integridade física da agravada. Por essa razão, não se verifica, neste juízo de cognição sumária, o risco ao resultado útil do processo ou perigo de dano a ensejar a concessão de efeito suspensivo vindicado. Na verdade, o perigo se revela de maneira inversa, porquanto milita em favor da parte agravada, dado o potencial danoso da negativa de atendimento. Assim, com base nos documentos anexados à exordial, verifica-se o risco de dano irreparável à saúde da recorrida, além da probabilidade do direito vindicado, razões que autorizam a manutenção da decisão recorrida, até ulterior instrução processual. Por outro lado, como bem ponderado pelo Julgador a quo, o provimento pleiteado não se mostra irreversível, tendo em vista que a parte requerida poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da decisão mediante as vias processuais cabíveis caso, ao final, suas alegações sejam acolhidas. Sobre o tema, confira-se o seguinte julgado deste e. Tribunal de Justiça, verbis: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE À SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INEXIGIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. I. Não se submete a prazo de carência contratual atendimento de emergência, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. II. Caracterizada a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência. III. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1629762, 07160494020228070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no DJE: 28/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) III - DISPOSITIVO Pelo exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, INDEFIRO o efeito suspensivo pleiteado. Intimem-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Publique-se. Intimem-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator