Tribunal: TJDFT
Processo: 0715042-42.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0715042-42.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CARLOS DE CARVALHO SILVA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da decisão proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0702755-17.2024.8.07.0010, deferiu a tutela de urgência para obrigar a agravante a custear a internação de urgência. Narra que o autor diagnosticado com fermento em dorso em pé direito ajuizou ação para que a agravante seja obrigada à autorizar sua internação para diagnóstico, considerando que seu pedido de cobertura fora indeferido em razão do período de carência. Sustenta a ausência de qualquer conduta abusiva, tendo em vista a expressa previsão contratual dos prazos de carência. Destaca ausência de urgência ou emergência capaz de justificar a aplicação do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. Aduz que entender pela configuração de urgência é subverter a realidade e ignorar a legislação de regência. Afirma ausência de informação suficiente no relatório médico para que seja configurada a urgência ou emergência alegada. Discorre sobre a legalidade da cláusula de carência. Tece considerações sobre a ausência dos requisitos para concessão da tutela, bem como sobre a irreversibilidade da medida. Colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada Preparo conforme documentos de ID 57967309 e 57967310. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso interposto, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade, nos termos do artigo 1015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Dessa forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear a internação do agravado. Transcrevo a decisão agravada (ID 191187631 dos autos principais): Concedo os benefícios da justiça gratuita ao autor. Anote-se. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência antecipatória, proposta por CARLOS DE CARVALHO SILVA, neste ato representada por sua esposa, LUCINEIDE SOARES DE CARVALHO, objetivando que a parte requerida, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, autorize e custeie a internação em leito que atenda as necessidades da parte autora, bem como todos os exames e procedimentos médicos e cirúrgicos até a sua plena recuperação, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) – devendo ser intimado em caráter de urgência. Aduz que possui contrato de seguro de saúde vigente com a empresa ré e, não obstante, teve negado o tratamento indicado pelo corpo clínico que o atende sob a alegação de carência contratual. DECIDO. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, conforme relatório médico assinado pelo médico, Dr. Murilo Carneiro Rios, CRM 22129, é indicada a "internação hospitalar e avaliação da cirurgia vascular para tratamento de lesão de pé direito. Oriento sobre quadro atual bem como implicações de agravamento inclusive amputação" (ID 191112957 - p. 3). A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela parte autora, conforme negativa na guia de ID 191112957, p. 5. Ressalte-se, no entanto, que o artigo 35-C da Lei n° 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. A interpretação do contrato da maneira mais favorável ao consumidor, conforme determina o art 47 da Lei n. 8.072/1990, determina que, embora haja cláusula limitativa de cobertura, sua aplicação deve ser mitigada quando houver outra disposição apta a proteger o consumidor na execução do contrato. A situação de urgência foi atestada por médico. O Magistrado carece de conhecimentos técnicos para infirmar a conclusão lavrada por profissional da saúde. Insere-se na responsabilidade desse profissional responder em caso de eventual falsidade dessas informações. A veracidade do conteúdo prestado será objeto da prova a ser produzida pelas partes durante a instrução, cujo processamento, análise e julgamento competirá ao Juízo Natural. Nada obstante, aplico a hipótese o art. 35-C da Lei n.° 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte autora, em razão de lesão à sua integridade física: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...) Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência. Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não venha a ficar desamparado quanto a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4°, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Diante desse cenário, DEFIRO a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré, CENTRAL UNIMED NACIONAL, autorize e custeie a internação em leito que atenda as necessidades da parte autora, e realização do diagnóstico específico acerca da necessidade de cirurgia vascular de urgência ou emergência, conforme prescrição médica, no prazo de 24h, sob pena de multa diária à razão de R$2.000,00 (dois mil reais) limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais), em razão do descumprimento. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso em análise, estão presentes requisitos para concessão da tutela, conforme será demonstrado a seguir. A agravante defende a legitimidade da negativa de cobertura considerando o prazo de carência, bem como a ausência de demonstração de urgência ou emergência. Não se questiona a legalidade da cláusula de carência, tendo em vista expressa previsão da Lei no 9.656/98 (art. 12, V, “b”): Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; Contudo, a mesma legislação prevê excepcionalidade pelo artigo 35-C, confira-se: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Ademais, a orientação do Código e Defesa do Consumidor estabelece que a interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde deverá ser aferida da maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando há recomendação médica de tratamento de emergência, como na hipótese (art. 47, CDC). Compulsando os autos principais, transcrevo parte do relatório médico do dia 24/3/2024 (ID 191112957): PACIENTE VEM COM RELATO DE HÁ CERCA DE 2 MESES APÓS CASO DE DENGUE APRESENTOU EPISÓDIOS DE ABSCESSOS EM MMII REPETIDOS. HÁ CERCA DE 20 DIAS APRESENTOU EDEMA E DOR EM PÉ DIREITO, PROCUROU AJUDA MÉDICA NESTE NOSOCÔMIO ENDO INDICADO DREGANAGEM E INÍCIO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA APÓS MELHORA CLÍNICA RECEBEU ALTA HOSPITALAR. ACOMPANHANTE REFERE QUE HÁ 1 SEMANA TEM NOTADO DURANTE A TROCA DE CURATIVOS REGIÃO ESCURECIDA EM LOCAL DA FERIDA. (...) SOLICITO TC DE PÉ DIREITO COM CONTRASTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E AVALIAÇÃO DA CIRURGIA VASCULAR PARA TRATAMENTO DE LESÃO EM PÉ DIREITO. ORIENTO SOBRE QUADRO ATUAL BEM COMO IMPLICAÇÕES DE AGRAVAMENTO INCLUSIVE AMPUTAÇÃO. Da leitura do relatório médico acima não é possível concluir pela urgência ou emergência capaz de justificar o afastamento da cláusula de carência. Conforme definição legal, emergência é definido quando há risco imediato de vida e urgência acidente pessoal. Apesar de entender os riscos e a necessidade do tratamento não é possível a configuração de urgência e emergência pelo menos em sede de cognição sumária, sendo imprescindível a dilação probatória para tal demonstração. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. REGIME DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. REGULARIDADE. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. 1. O Relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC). 2. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 3. A controvérsia inerente à regularidade (ou não) da negativa ao tratamento pleiteado pela autora se refere ao mérito da demanda, que somente poderá ser resolvido em juízo de cognição exauriente, após a correspondente dilação probatória, o exercício do contraditório e da ampla defesa. 4. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1715064, 07056398320238070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2023, publicado no DJE: 23/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA HÁ MAIS DE DEZ ANOS. CIRURGIA REPARADORA POSTERIOR. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. SITUAÇÃO DE EMERGENCIA NÃO CONFIGURADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde (Sumula 469 do STJ). 2. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na forma do art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Não restou evidenciado o risco de dano grave ou irreversível (sequelas ou mesmo óbito) mediante a comprovação, via declaração médica, da necessidade emergencial da realização da cirurgia, requisito essencial para o deferimento da tutela de urgência e afastamento do prazo de carência, na forma do art. 300 do CPC e do art. 35-C da Lei 9.656/1998. 4. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (Acórdão 1706655, 07070514920238070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no DJE: 6/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, o relatório médico informa que o agravado sofria há dois meses dos episódios de abscesso e o documento de ID 19168712 indica que o agravado fora incluído no plano de saúde em 1/3/2024, ou seja, aparentemente já estava doente, ferindo, assim, a boa-fé contratual. De qualquer forma, necessária também dilação probatória sobre a questão de possível configuração seja de violação a boa-fé contratual, seja de fraude. Assim, necessária a concessão do efeito suspensivo pretendido. Desta forma, em um juízo perfunctório, de cognição sumária, e sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal, necessária a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, com fundamento no artigo 1.019, inciso I, e art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Ante o exposto, CONHEÇO do agravo, e DEFIRO de concessão do efeito suspensivo ao agravo. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para manifestar-se no prazo legal. Brasília, DF, 16 de abril de 2024 13:43:04. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0715042-42.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CARLOS DE CARVALHO SILVA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da decisão proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0702755-17.2024.8.07.0010, deferiu a tutela de urgência para obrigar a agravante a custear a internação de urgência. Narra que o autor diagnosticado com fermento em dorso em pé direito ajuizou ação para que a agravante seja obrigada à autorizar sua internação para diagnóstico, considerando que seu pedido de cobertura fora indeferido em razão do período de carência. Sustenta a ausência de qualquer conduta abusiva, tendo em vista a expressa previsão contratual dos prazos de carência. Destaca ausência de urgência ou emergência capaz de justificar a aplicação do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. Aduz que entender pela configuração de urgência é subverter a realidade e ignorar a legislação de regência. Afirma ausência de informação suficiente no relatório médico para que seja configurada a urgência ou emergência alegada. Discorre sobre a legalidade da cláusula de carência. Tece considerações sobre a ausência dos requisitos para concessão da tutela, bem como sobre a irreversibilidade da medida. Colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada Preparo conforme documentos de ID 57967309 e 57967310. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso interposto, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade, nos termos do artigo 1015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Dessa forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear a internação do agravado. Transcrevo a decisão agravada (ID 191187631 dos autos principais): Concedo os benefícios da justiça gratuita ao autor. Anote-se. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência antecipatória, proposta por CARLOS DE CARVALHO SILVA, neste ato representada por sua esposa, LUCINEIDE SOARES DE CARVALHO, objetivando que a parte requerida, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, autorize e custeie a internação em leito que atenda as necessidades da parte autora, bem como todos os exames e procedimentos médicos e cirúrgicos até a sua plena recuperação, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) – devendo ser intimado em caráter de urgência. Aduz que possui contrato de seguro de saúde vigente com a empresa ré e, não obstante, teve negado o tratamento indicado pelo corpo clínico que o atende sob a alegação de carência contratual. DECIDO. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, conforme relatório médico assinado pelo médico, Dr. Murilo Carneiro Rios, CRM 22129, é indicada a "internação hospitalar e avaliação da cirurgia vascular para tratamento de lesão de pé direito. Oriento sobre quadro atual bem como implicações de agravamento inclusive amputação" (ID 191112957 - p. 3). A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela parte autora, conforme negativa na guia de ID 191112957, p. 5. Ressalte-se, no entanto, que o artigo 35-C da Lei n° 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. A interpretação do contrato da maneira mais favorável ao consumidor, conforme determina o art 47 da Lei n. 8.072/1990, determina que, embora haja cláusula limitativa de cobertura, sua aplicação deve ser mitigada quando houver outra disposição apta a proteger o consumidor na execução do contrato. A situação de urgência foi atestada por médico. O Magistrado carece de conhecimentos técnicos para infirmar a conclusão lavrada por profissional da saúde. Insere-se na responsabilidade desse profissional responder em caso de eventual falsidade dessas informações. A veracidade do conteúdo prestado será objeto da prova a ser produzida pelas partes durante a instrução, cujo processamento, análise e julgamento competirá ao Juízo Natural. Nada obstante, aplico a hipótese o art. 35-C da Lei n.° 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte autora, em razão de lesão à sua integridade física: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...) Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência. Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não venha a ficar desamparado quanto a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4°, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Diante desse cenário, DEFIRO a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré, CENTRAL UNIMED NACIONAL, autorize e custeie a internação em leito que atenda as necessidades da parte autora, e realização do diagnóstico específico acerca da necessidade de cirurgia vascular de urgência ou emergência, conforme prescrição médica, no prazo de 24h, sob pena de multa diária à razão de R$2.000,00 (dois mil reais) limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais), em razão do descumprimento. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso em análise, estão presentes requisitos para concessão da tutela, conforme será demonstrado a seguir. A agravante defende a legitimidade da negativa de cobertura considerando o prazo de carência, bem como a ausência de demonstração de urgência ou emergência. Não se questiona a legalidade da cláusula de carência, tendo em vista expressa previsão da Lei no 9.656/98 (art. 12, V, “b”): Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; Contudo, a mesma legislação prevê excepcionalidade pelo artigo 35-C, confira-se: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Ademais, a orientação do Código e Defesa do Consumidor estabelece que a interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde deverá ser aferida da maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando há recomendação médica de tratamento de emergência, como na hipótese (art. 47, CDC). Compulsando os autos principais, transcrevo parte do relatório médico do dia 24/3/2024 (ID 191112957): PACIENTE VEM COM RELATO DE HÁ CERCA DE 2 MESES APÓS CASO DE DENGUE APRESENTOU EPISÓDIOS DE ABSCESSOS EM MMII REPETIDOS. HÁ CERCA DE 20 DIAS APRESENTOU EDEMA E DOR EM PÉ DIREITO, PROCUROU AJUDA MÉDICA NESTE NOSOCÔMIO ENDO INDICADO DREGANAGEM E INÍCIO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA APÓS MELHORA CLÍNICA RECEBEU ALTA HOSPITALAR. ACOMPANHANTE REFERE QUE HÁ 1 SEMANA TEM NOTADO DURANTE A TROCA DE CURATIVOS REGIÃO ESCURECIDA EM LOCAL DA FERIDA. (...) SOLICITO TC DE PÉ DIREITO COM CONTRASTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E AVALIAÇÃO DA CIRURGIA VASCULAR PARA TRATAMENTO DE LESÃO EM PÉ DIREITO. ORIENTO SOBRE QUADRO ATUAL BEM COMO IMPLICAÇÕES DE AGRAVAMENTO INCLUSIVE AMPUTAÇÃO. Da leitura do relatório médico acima não é possível concluir pela urgência ou emergência capaz de justificar o afastamento da cláusula de carência. Conforme definição legal, emergência é definido quando há risco imediato de vida e urgência acidente pessoal. Apesar de entender os riscos e a necessidade do tratamento não é possível a configuração de urgência e emergência pelo menos em sede de cognição sumária, sendo imprescindível a dilação probatória para tal demonstração. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. REGIME DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. REGULARIDADE. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. 1. O Relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC). 2. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 3. A controvérsia inerente à regularidade (ou não) da negativa ao tratamento pleiteado pela autora se refere ao mérito da demanda, que somente poderá ser resolvido em juízo de cognição exauriente, após a correspondente dilação probatória, o exercício do contraditório e da ampla defesa. 4. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1715064, 07056398320238070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2023, publicado no DJE: 23/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA HÁ MAIS DE DEZ ANOS. CIRURGIA REPARADORA POSTERIOR. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. SITUAÇÃO DE EMERGENCIA NÃO CONFIGURADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. A relação jurídica retratada nos autos se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde (Sumula 469 do STJ). 2. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na forma do art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Não restou evidenciado o risco de dano grave ou irreversível (sequelas ou mesmo óbito) mediante a comprovação, via declaração médica, da necessidade emergencial da realização da cirurgia, requisito essencial para o deferimento da tutela de urgência e afastamento do prazo de carência, na forma do art. 300 do CPC e do art. 35-C da Lei 9.656/1998. 4. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (Acórdão 1706655, 07070514920238070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no DJE: 6/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, o relatório médico informa que o agravado sofria há dois meses dos episódios de abscesso e o documento de ID 19168712 indica que o agravado fora incluído no plano de saúde em 1/3/2024, ou seja, aparentemente já estava doente, ferindo, assim, a boa-fé contratual. De qualquer forma, necessária também dilação probatória sobre a questão de possível configuração seja de violação a boa-fé contratual, seja de fraude. Assim, necessária a concessão do efeito suspensivo pretendido. Desta forma, em um juízo perfunctório, de cognição sumária, e sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal, necessária a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, com fundamento no artigo 1.019, inciso I, e art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Ante o exposto, CONHEÇO do agravo, e DEFIRO de concessão do efeito suspensivo ao agravo. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para manifestar-se no prazo legal. Brasília, DF, 16 de abril de 2024 13:43:04. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador