Tribunal: TJDFT
Processo: 0721876-61.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0721876-61.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H. V. D. C. M., U. D. C. M. REPRESENTANTE LEGAL: A. C. A. C. Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão Id. 196223609, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia, que, nos autos do Processo n° 0712883-20.2024.8.07.0003, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Para a concessão da tutela de urgência, a lei exige que se façam presentes a probabilidade do direito vindicado pela parte autora e o risco de ineficácia da tutela pretendida (art. 300 do CPC). Verifico que os fatos aduzidos pela parte autora são verossímeis, porque a necessidade do tratamento requerido encontra-se atestada nos relatórios médicos anexados aos autos sob o ID 194894924 e ID 194894912. Por outro lado, consta dos autos a resposta apresentada pela operadora ré, os contatos realizados com as clínicas da rede credenciada e a falta de estabelecimento que supra integramente o tratamento prescrito (ID 194894920). A relação contratual entre os autores e a operadora de plano de saúde demandada resta demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID 194894914), e os dados da contratação (ID 194894925), assim como a comprovação de pagamento das mensalidades (ID 194894917). Os procedimentos descritos no relatório médico, inerentes ao programa de estimulação pleiteado, também corroboram com a verossimilhança das alegações, evidenciando a probabilidade do direito da parte autora. O perigo da demora, por sua vez, repousa no próprio estado de saúde dos autores, que demandam cuidados específicos a fim de minorar os riscos de ter os seus desenvolvimentos comprometidos e de sofrerem limitações permanentes caso os tratamentos não sejam realizados o mais precocemente possível. Destaca-se dos relatórios de saúde apresentados, as seguintes afirmações que confirmam a necessidade urgente do tratamento pleiteado: “O acompanhamento deve ter caráter interdisciplinar e integrativo, e reitero a importância da intervenção precoce e DE URGÊNCIA do tratamento proposto com a metodologia ABA ou Denver, distribuídas conforme a necessidade da criança, visto que a ausência das terapias interfere no cognitivo/neuroplasticidade da criança, podendo a mesma futuramente a se tornar dependente para diversas atividades, seja no âmbito de cuidado pessoal, cognitivo, auto segurança, entre outros” – ID 194894924 e ID 194894912. Logo, as circunstâncias do caso apresentado evidenciam o atendimento dos pressupostos necessários para a concessão da tutela de urgência antecipatória, uma vez que “há concorrência de manifesta plausibilidade jurídica da pretensão deduzida em juízo, como também a presença de ameaça séria, real, iminente aos direitos e interesses dos menores”, conforme destacado pelo Ministério Público. A pretensão também possui amparo jurídico, uma vez que há previsão legal expressa de que é um direito da pessoa com transtorno do espectro autista o atendimento multiprofissional, de acordo com o art. 3o, III, b, da Lei no 12.764/12, responsável por instituir a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, bem como consiste em uma das suas diretrizes a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes (art. 2o, III, da mesma lei). Por outro lado, há entendimento consolidado da jurisprudência no sentido de que os planos de saúde devem custear o tratamento multidisciplinar às pessoas com transtorno do espectro autista. Confira-se: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA. DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento indicado pelo médico assistente. No entanto, não reconheceu a existência de conduta ilícita por parte do plano de saúde, capaz de ensejar condenação a título de danos morais. 2. A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo. Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2a Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa 465/2021). Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado no 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura. Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, "a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças". Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. 3. Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios. Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico. 4. Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento do autor fora de sua rede credenciada. Isso porque os fatos objeto da demanda ocorreram no corrente ano de 2023 (após o dia 01/07/2022), tendo a solicitação de tratamento do autor sido encaminhada precisamente no dia 08/02/2023, não há que se falar em reembolso limitado à tabela do plano, como requer o apelante. O autor deve ser reembolsado integralmente pelo tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, pelas razões expostas anteriormente. 5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral. 6. Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para que a sentença seja reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Recurso de Apelação da parte ré conhecido e não provido. (Acórdão 1826563, 07094842320238070001, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2024, publicado no DJE: 15/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, a tutela em questão não é irreversível, pois se limita a impor custos à ré, que eventualmente podem ser ressarcidos, caso o pedido seja julgado improcedente. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida que autorize o tratamento multidisciplinar aos autores, nos moldes consignados nos relatórios médicos acostados aos autos sob o ID 194894924 e ID 194894912, arcando com todos os custos relativos aos profissionais e aos materiais e equipamentos que se fizerem necessários, sejam aqueles já relacionados nos relatórios apresentados nos autos, sejam em outros que venham a ser emitidos durante o processamento do feito, não devendo ser limitada a cobertura ao número de sessões. Caso não disponha de clínica da rede credenciada com profissionais especializados para prestar todos os serviços solicitados pela médica que acompanha os autores, a operadora ré deverá providenciar o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada. Fixo o prazo de 05 dias, a contar da intimação quanto ao teor da presente decisão, para que a ré proceda à autorização dos tratamentos postulados pelos autores, conforme prescrição feita pelo responsável médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitada por ora a R$ 30.000,00, sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias, inclusive a majoração da multa. (...)”. Em suas razões recursais, a Agravante sustenta que o médico assistente não mencionou que a parte autora corria risco de morte ou lesão irreparável, o que afasta a urgência/emergência para a concessão da tutela. Suscita que os tratamentos requisitados pelos médicos não constam no rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória, conforme a Lei dos Planos de Saúde. Alega que não há obrigação de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, especialmente de acompanhante terapêutico. Acrescenta, por fim, que as astreintes devem ser reduzidas, pois não podem ensejar o enriquecimento sem causa da parte que as recebe. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo e a antecipação de tutela recursal, para revogar a r. decisão proferida, afastando a penalidade, exonerando a seguradora de custear os tratamentos. No mérito, pede o provimento do Agravo de Instrumento para reformar a r. decisão agravada. Preparo comprovado (Id. 59650533). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável, ou de difícil reparação, ao titular de direito prestes a ser lesado ou que esteja ameaçado de lesão. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde, ora Agravante, fornecer aos Agravados cobertura para os procedimentos descritos nos Ids. 194894924 e 194894912. Os Agravados, crianças de 4 e 6 anos de idade, foram diagnosticados com Transtorno de Espectro Autista (TEA), o que ensejou a indicação de tratamentos multidisciplinares, conforme os relatórios médicos Id. 194894924 e Id. 194894912. Para o menor H. V. D. C. M, foram indicados os seguintes tratamentos: 1) Psicologia infantil com ABA: especialista em Neuropsicologia e Terapia Cognitiva Comportamental. No mínimo, 6 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 2) terapia ocupacional: especialista em integração sensorial de Ayres, especialista em seletividade alimentar, especialista em comunicação alternativa PECS e Análise do Comportamental Aplicada (ABA). No mínimo, 6 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 3) Fonoaudiologia: com sugestão para as seguintes metodologias: ABA / Prompt / PECS, por Heitor ser não verbal. No mínimo, 6 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 4) Fisioterapia/Psicomotricidade; 5) Psicopedagogia ABA e comportamental; 6) Nutricionista: especialista em seletividade alimentar e ABA. No mínimo, 2 horas semanais; e 7) acompanhante terapêutico no contexto escolar, com objetivo de generalizar as habilidades no ambiente clínico e dar suporte para a comunicação e atividade de vida diária nesse contexto. Diariamente na escola e em casa. 20 horas semanais. Para o menor U. D. C. M.: 1) Psicologia infantil com ABA: especialista em Neuropsicologia e Terapia Cognitiva Comportamental. No mínimo, 5 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 2) terapia ocupacional: especialista em integração sensorial de Ayres, especialista em seletividade alimentar e Análise do Comportamental Aplicada (ABA). No mínimo, 5 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 3) Fonoaudiologia: com sugestão para as seguintes metodologias: ABA / Prompt. No mínimo, 5 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 4) Fisioterapia / Psicomotricidade; 5) Psicopedagogia ABA e comportamental; 6) Nutricionista: especialista em seletividade alimentar e ABA. No mínimo, 2 horas semanais; e 7) acompanhante terapêutico no contexto escolar, com objetivo de generalizar as habilidades no ambiente clínico e dar suporte para a comunicação e atividade de vida diária nesse contexto. Diariamente na escola e em casa. 10 horas semanais. Destaco dos relatórios de saúde apresentados (Id. 194894924 e Id. 194894912) a necessidade urgente dos tratamentos pleiteados: “O acompanhamento deve ter caráter interdisciplinar e integrativo, e reitero a importância da intervenção precoce e DE URGÊNCIA do tratamento proposto com a metodologia ABA ou Denver, distribuídas conforme a necessidade da criança, visto que a ausência das terapias interfere no cognitivo/neuroplasticidade da criança, podendo a mesma futuramente a se tornar dependente para diversas atividades, seja no âmbito de cuidado pessoal, cognitivo, auto segurança, entre outros”. Sendo assim, sem desprezar os argumentos lançados na peça recursal, reputo que a concessão de efeito suspensivo geraria dano inverso, tendo em vista o quadro clínico dos Agravados. Como se sabe, o rol de cobertura mínima da ANS tem a taxatividade mitigada, de modo que deve a seguradora arcar com o tratamento necessário e urgente à cura do paciente indicado pelo médico assistente e que se mostra eficiente ao tratamento1. Especificamente sobre o tema em questão, o plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Nesse sentido, o STJ entende que é devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA (STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022). Entendo de forma diversa, todavia, em relação à cobertura para do “assistente terapêutico em contexto escolar”. Como se sabe, este poderá ser profissional de diversas áreas, inclusive pedagogo, que, a toda evidência, não é profissional da área de saúde. De acordo com o relatório médico Id. 194894924, o acompanhante terapêutico no contexto escolar tem o objetivo de generalizar as habilidades no ambiente clínico e dar suporte para a comunicação e atividade de vida diária nesse contexto. A cobertura do plano de saúde é limitada aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, o qual, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual2. Das astreintes Quanto ao pleito de redução das astreintes, também não vislumbro a probabilidade do alegado direito. Ocorre que apresentam natureza persuasiva, porquanto buscam vencer a resistência da parte devedora ao cumprimento da obrigação, bem como visam garantir a autoridade e a eficácia da decisão judicial. Para a fixação das astreintes, deve o magistrado observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a fim de não extrapolar a natureza cominatória. Sobre o tema, o Código de Processo Civil assim dispõe: "Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. § 2o O valor da multa será devido ao exequente”. Na espécie, a multa diária foi fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Considero a quantia é razoável, por ser condizente com o valor atribuído à causa e não ultrapassar o valor da obrigação. Ademais, o valor diário não é excessivo se comparado à gravidade que representa a interrupção das terapias prescritas aos Agravados. Logo, deve ser mantido o valor estipulado, por ser suficiente para compelir a ora Agravante a cumprir a obrigação imposta na r. decisão agravada. Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de tutela antecipada, apenas para suspender a cobertura de tratamento do “assistente terapêutico em ambiente escolar”. Comunique-se. Dispenso informações. Intimem-se os Agravados para que respondam no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhes juntar a documentação necessária ao julgamento do recurso. Publique-se e intimem-se. Colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Brasília, 3 de junho de 2024. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0721876-61.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H. V. D. C. M., U. D. C. M. REPRESENTANTE LEGAL: A. C. A. C. Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão Id. 196223609, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia, que, nos autos do Processo n° 0712883-20.2024.8.07.0003, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Para a concessão da tutela de urgência, a lei exige que se façam presentes a probabilidade do direito vindicado pela parte autora e o risco de ineficácia da tutela pretendida (art. 300 do CPC). Verifico que os fatos aduzidos pela parte autora são verossímeis, porque a necessidade do tratamento requerido encontra-se atestada nos relatórios médicos anexados aos autos sob o ID 194894924 e ID 194894912. Por outro lado, consta dos autos a resposta apresentada pela operadora ré, os contatos realizados com as clínicas da rede credenciada e a falta de estabelecimento que supra integramente o tratamento prescrito (ID 194894920). A relação contratual entre os autores e a operadora de plano de saúde demandada resta demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID 194894914), e os dados da contratação (ID 194894925), assim como a comprovação de pagamento das mensalidades (ID 194894917). Os procedimentos descritos no relatório médico, inerentes ao programa de estimulação pleiteado, também corroboram com a verossimilhança das alegações, evidenciando a probabilidade do direito da parte autora. O perigo da demora, por sua vez, repousa no próprio estado de saúde dos autores, que demandam cuidados específicos a fim de minorar os riscos de ter os seus desenvolvimentos comprometidos e de sofrerem limitações permanentes caso os tratamentos não sejam realizados o mais precocemente possível. Destaca-se dos relatórios de saúde apresentados, as seguintes afirmações que confirmam a necessidade urgente do tratamento pleiteado: “O acompanhamento deve ter caráter interdisciplinar e integrativo, e reitero a importância da intervenção precoce e DE URGÊNCIA do tratamento proposto com a metodologia ABA ou Denver, distribuídas conforme a necessidade da criança, visto que a ausência das terapias interfere no cognitivo/neuroplasticidade da criança, podendo a mesma futuramente a se tornar dependente para diversas atividades, seja no âmbito de cuidado pessoal, cognitivo, auto segurança, entre outros” – ID 194894924 e ID 194894912. Logo, as circunstâncias do caso apresentado evidenciam o atendimento dos pressupostos necessários para a concessão da tutela de urgência antecipatória, uma vez que “há concorrência de manifesta plausibilidade jurídica da pretensão deduzida em juízo, como também a presença de ameaça séria, real, iminente aos direitos e interesses dos menores”, conforme destacado pelo Ministério Público. A pretensão também possui amparo jurídico, uma vez que há previsão legal expressa de que é um direito da pessoa com transtorno do espectro autista o atendimento multiprofissional, de acordo com o art. 3o, III, b, da Lei no 12.764/12, responsável por instituir a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, bem como consiste em uma das suas diretrizes a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes (art. 2o, III, da mesma lei). Por outro lado, há entendimento consolidado da jurisprudência no sentido de que os planos de saúde devem custear o tratamento multidisciplinar às pessoas com transtorno do espectro autista. Confira-se: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA. DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar o plano de saúde réu a custear o tratamento indicado pelo médico assistente. No entanto, não reconheceu a existência de conduta ilícita por parte do plano de saúde, capaz de ensejar condenação a título de danos morais. 2. A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo. Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2a Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa 465/2021). Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado no 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura. Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, "a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças". Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. 3. Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios. Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico. 4. Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento do autor fora de sua rede credenciada. Isso porque os fatos objeto da demanda ocorreram no corrente ano de 2023 (após o dia 01/07/2022), tendo a solicitação de tratamento do autor sido encaminhada precisamente no dia 08/02/2023, não há que se falar em reembolso limitado à tabela do plano, como requer o apelante. O autor deve ser reembolsado integralmente pelo tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, pelas razões expostas anteriormente. 5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral. 6. Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para que a sentença seja reformada para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Recurso de Apelação da parte ré conhecido e não provido. (Acórdão 1826563, 07094842320238070001, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2024, publicado no DJE: 15/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, a tutela em questão não é irreversível, pois se limita a impor custos à ré, que eventualmente podem ser ressarcidos, caso o pedido seja julgado improcedente. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida que autorize o tratamento multidisciplinar aos autores, nos moldes consignados nos relatórios médicos acostados aos autos sob o ID 194894924 e ID 194894912, arcando com todos os custos relativos aos profissionais e aos materiais e equipamentos que se fizerem necessários, sejam aqueles já relacionados nos relatórios apresentados nos autos, sejam em outros que venham a ser emitidos durante o processamento do feito, não devendo ser limitada a cobertura ao número de sessões. Caso não disponha de clínica da rede credenciada com profissionais especializados para prestar todos os serviços solicitados pela médica que acompanha os autores, a operadora ré deverá providenciar o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada. Fixo o prazo de 05 dias, a contar da intimação quanto ao teor da presente decisão, para que a ré proceda à autorização dos tratamentos postulados pelos autores, conforme prescrição feita pelo responsável médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitada por ora a R$ 30.000,00, sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias, inclusive a majoração da multa. (...)”. Em suas razões recursais, a Agravante sustenta que o médico assistente não mencionou que a parte autora corria risco de morte ou lesão irreparável, o que afasta a urgência/emergência para a concessão da tutela. Suscita que os tratamentos requisitados pelos médicos não constam no rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória, conforme a Lei dos Planos de Saúde. Alega que não há obrigação de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, especialmente de acompanhante terapêutico. Acrescenta, por fim, que as astreintes devem ser reduzidas, pois não podem ensejar o enriquecimento sem causa da parte que as recebe. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo e a antecipação de tutela recursal, para revogar a r. decisão proferida, afastando a penalidade, exonerando a seguradora de custear os tratamentos. No mérito, pede o provimento do Agravo de Instrumento para reformar a r. decisão agravada. Preparo comprovado (Id. 59650533). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável, ou de difícil reparação, ao titular de direito prestes a ser lesado ou que esteja ameaçado de lesão. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde, ora Agravante, fornecer aos Agravados cobertura para os procedimentos descritos nos Ids. 194894924 e 194894912. Os Agravados, crianças de 4 e 6 anos de idade, foram diagnosticados com Transtorno de Espectro Autista (TEA), o que ensejou a indicação de tratamentos multidisciplinares, conforme os relatórios médicos Id. 194894924 e Id. 194894912. Para o menor H. V. D. C. M, foram indicados os seguintes tratamentos: 1) Psicologia infantil com ABA: especialista em Neuropsicologia e Terapia Cognitiva Comportamental. No mínimo, 6 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 2) terapia ocupacional: especialista em integração sensorial de Ayres, especialista em seletividade alimentar, especialista em comunicação alternativa PECS e Análise do Comportamental Aplicada (ABA). No mínimo, 6 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 3) Fonoaudiologia: com sugestão para as seguintes metodologias: ABA / Prompt / PECS, por Heitor ser não verbal. No mínimo, 6 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 4) Fisioterapia/Psicomotricidade; 5) Psicopedagogia ABA e comportamental; 6) Nutricionista: especialista em seletividade alimentar e ABA. No mínimo, 2 horas semanais; e 7) acompanhante terapêutico no contexto escolar, com objetivo de generalizar as habilidades no ambiente clínico e dar suporte para a comunicação e atividade de vida diária nesse contexto. Diariamente na escola e em casa. 20 horas semanais. Para o menor U. D. C. M.: 1) Psicologia infantil com ABA: especialista em Neuropsicologia e Terapia Cognitiva Comportamental. No mínimo, 5 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 2) terapia ocupacional: especialista em integração sensorial de Ayres, especialista em seletividade alimentar e Análise do Comportamental Aplicada (ABA). No mínimo, 5 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 3) Fonoaudiologia: com sugestão para as seguintes metodologias: ABA / Prompt. No mínimo, 5 horas semanais com atendimentos duplos de 1 hora e 30 minutos; 4) Fisioterapia / Psicomotricidade; 5) Psicopedagogia ABA e comportamental; 6) Nutricionista: especialista em seletividade alimentar e ABA. No mínimo, 2 horas semanais; e 7) acompanhante terapêutico no contexto escolar, com objetivo de generalizar as habilidades no ambiente clínico e dar suporte para a comunicação e atividade de vida diária nesse contexto. Diariamente na escola e em casa. 10 horas semanais. Destaco dos relatórios de saúde apresentados (Id. 194894924 e Id. 194894912) a necessidade urgente dos tratamentos pleiteados: “O acompanhamento deve ter caráter interdisciplinar e integrativo, e reitero a importância da intervenção precoce e DE URGÊNCIA do tratamento proposto com a metodologia ABA ou Denver, distribuídas conforme a necessidade da criança, visto que a ausência das terapias interfere no cognitivo/neuroplasticidade da criança, podendo a mesma futuramente a se tornar dependente para diversas atividades, seja no âmbito de cuidado pessoal, cognitivo, auto segurança, entre outros”. Sendo assim, sem desprezar os argumentos lançados na peça recursal, reputo que a concessão de efeito suspensivo geraria dano inverso, tendo em vista o quadro clínico dos Agravados. Como se sabe, o rol de cobertura mínima da ANS tem a taxatividade mitigada, de modo que deve a seguradora arcar com o tratamento necessário e urgente à cura do paciente indicado pelo médico assistente e que se mostra eficiente ao tratamento1. Especificamente sobre o tema em questão, o plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Nesse sentido, o STJ entende que é devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA (STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022). Entendo de forma diversa, todavia, em relação à cobertura para do “assistente terapêutico em contexto escolar”. Como se sabe, este poderá ser profissional de diversas áreas, inclusive pedagogo, que, a toda evidência, não é profissional da área de saúde. De acordo com o relatório médico Id. 194894924, o acompanhante terapêutico no contexto escolar tem o objetivo de generalizar as habilidades no ambiente clínico e dar suporte para a comunicação e atividade de vida diária nesse contexto. A cobertura do plano de saúde é limitada aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, o qual, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual2. Das astreintes Quanto ao pleito de redução das astreintes, também não vislumbro a probabilidade do alegado direito. Ocorre que apresentam natureza persuasiva, porquanto buscam vencer a resistência da parte devedora ao cumprimento da obrigação, bem como visam garantir a autoridade e a eficácia da decisão judicial. Para a fixação das astreintes, deve o magistrado observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a fim de não extrapolar a natureza cominatória. Sobre o tema, o Código de Processo Civil assim dispõe: "Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. § 2o O valor da multa será devido ao exequente”. Na espécie, a multa diária foi fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Considero a quantia é razoável, por ser condizente com o valor atribuído à causa e não ultrapassar o valor da obrigação. Ademais, o valor diário não é excessivo se comparado à gravidade que representa a interrupção das terapias prescritas aos Agravados. Logo, deve ser mantido o valor estipulado, por ser suficiente para compelir a ora Agravante a cumprir a obrigação imposta na r. decisão agravada. Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de tutela antecipada, apenas para suspender a cobertura de tratamento do “assistente terapêutico em ambiente escolar”. Comunique-se. Dispenso informações. Intimem-se os Agravados para que respondam no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhes juntar a documentação necessária ao julgamento do recurso. Publique-se e intimem-se. Colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Brasília, 3 de junho de 2024. Desembargadora Fátima Rafael Relatora