Tribunal: TJDFT
Processo: 0725342-63.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0725342-63.2024.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: L. E. D. S. F. DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA. contra a decisão exarada pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível de Ceilândia, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0715780-21.2024.8.07.0003, proposta por L. E. D. S. F, menor, representada por sua genitora, TIFFANY PAULA DA SILVA, em desfavor do agravante. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 198232474 do processo originário), o d. Magistrado de primeiro grau deferiu o pedido de antecipação da tutela de urgência, determinando ao agravado que autorize e custeie os (t)ratamentos com psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, musicoterapia, nutrição e acompanhamento terapêutico, na exata forma proposta no Laudo Médico Neurológico (ID no 197710733), preferencialmente na clínica em que a menor já faz as terapias, conforme recomendação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, durante a pendência desta lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 70.000,00 (setenta mil reais), a contar da comprovação nos autos do efetivo descumprimento. No agravo de instrumento interposto, o agravante alega que a agravante é beneficiária de plano de saúde fornecido e que, em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, o médico assistente lhe prescreveu (t)ratamento multidisciplinar com carga horária de 20 horas semanais, baseado na análise do comportamento ABA com as seguintes terapias: 1- Psicologia ABA (5 horas semanais); 2- Terapia Ocupacional ABA (5 horas semanais); 3- Fonoaudiologia ABA (5 horas semanais); 4- Psicopedagogia ABA (5 horas semanais); 5- Musicoterapia ABA; 6- Nutrição especialista em seletividade alimentar; 7- Acompanhamento Terapêutico em ambiente escolar. Afirma que inexiste obrigação legal ou contratual para que custeie acompanhamento terapêutico em ambiente escolar à agravada. Aduz que a psicopedagogia deve ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde. Ao final, postula a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para suspender a obrigação de custear terapeuta auxiliar em ambiente escolar. No mérito, pleiteia a reforma da decisão atacada, para que não seja compelido a custear, à agravada, terapeuta auxiliar em ambiente escolar. Comprovantes de recolhimento do preparo acostados em IDs 60562533 e 60562534. É o relatório. Decido. Satisfeitos os pressupostos de admissibilidade, admito o processamento do recurso. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que, só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto. Nesse sentido, o entendimento de Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifico estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão parcial da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se restaram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência consistente em compelir o plano de saúde a arcar com terapeuta em ambiente escolar. De início, cabe pontuar que, de acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, uma vez que o agravante não se enquadra como entidade de autogestão, ao caso em exame, aplicar-se-á o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei 9.656/1998, passou a contar com os seguintes parágrafos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Dessa feita, restou consolidado pela legislação de referência que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não possui natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que os exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. Para tanto, basta que haja comprovação da eficácia do tratamento recomendado ao paciente, bem como que a intervenção médica seja recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também no Brasil. Em relação especificamente aos casos de Transtorno de Espectro Autista, a Resolução Normativa n. 539 da ANS, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022, alterou a Resolução Normativa n. 465 da ANS, para impor a cobertura do método indicado pelo médico assistente, nos casos de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Confira-se: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Por seu turno, a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP, mantendo acórdão da Terceira Turma, que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista. Todavia, no que diz respeito às atividades realizadas pelo profissional de psicopedagogia, considerando informações disponibilizadas pelo Ministério do Trabalho e pelo Conselho Federal de Psicologia, a atuação do profissional é uma mescla das áreas de saúde e a educação. Assim sendo, as sessões de psicopedagogia podem ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar/domiciliar, ou por profissionais da saúde, em ambiente clínico (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024). Da análise conjunta dos dispositivos normativos supracitados, constata-se a imposição de cobertura, pelo plano de saúde, somente de tratamentos médicos e terapias a serem realizados por profissionais da área de saúde e em ambiente clínico. Sobreleve-se que o colendo Superior Tribunal de Justiça e este egrégio Tribunal de Justiça possuem precedentes que corroboram a tese de inexistência de obrigação legal de o plano de saúde disponibilizar terapia em ambiente escolar. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) – grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULDISISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NUTRICIONISTA, MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. 1 - Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Método ABA. A Lei no 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3o, inciso III, alínea "b", garantiu o direito da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA - "Applied Behavior Analysis - para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 1/2022, cabendo ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6o, §4o da NR/ANS no 465/2021. É devido o custeio do tratamento de saúde prescrito ao autor pelo médico assistente, mediante tratamento multidisciplinar pelo método ABA. 2 - Nutricionista e musicoterapia. O tratamento com nutricionista é de prestação obrigatória, conforme estabelece o art. 18, inciso III da RN 465/2021 da ANS e a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, pela Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde, bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde, na linha do que preconiza a Federação Mundial de Musicoterapia (WFMT). 3 - Psicopedagogia e hidroterapia. Não há comprovação da eficácia do tratamento específicos de psicopedagogia e hidroterapia baseada em evidência científica suficiente e plano terapêutico, tampouco recomendação pela Conitec ou recomendação de órgão internacional, segundo nota técnica emitida pelo NATJUS, contrariando o disposto no art. 10, §13 da Lei n. 9656/1998. Portanto, tais tratamentos não devem ser suportados pela operadora de saúde. 4 - Acompanhante terapêutico. Não há abusividade de negativa da prestação de serviço de monitor para acompanhamento em ambiente escolar ou acompanhante terapêutico, pois o monitoramento não é realizado por profissional da área da saúde, o relatório médico apenas sugere a medida e não indica a qualificação do monitor. 5 - Recurso conhecido e parcialmente provido. f (Acórdão 1817095, 07027832320228070020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2024, publicado no DJE: 29/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. Percebe-se, portanto, a inexistência de obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento em ambiente escolar, consoante prescrito pelo médico assistente da agravada (ID 197710733 dos autos de origem). Configurada, portanto, a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal, mostra-se impositivo o sobrestamento parcial da eficácia da r. decisão recorrida, de modo a evitar a prática de atos processuais desnecessários. Pelas razões expostas, ATRIBUO EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para determinar a suspensão da obrigação de a agravante custear terapeuta auxiliar em ambiente escolar à agravada, até julgamento do mérito do recursal. Intimem-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Oficie-se ao Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia comunicando o teor da presente decisão. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pelo agravante e a consulta realizada no processo eletrônico de origem se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento. Após, encaminhem-se os autos à d. Procuradoria de Justiça, tendo em vista que a demanda envolve interesse de incapaz. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 24 de junho de 2024 às 17:13:41. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0725342-63.2024.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: L. E. D. S. F. DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA. contra a decisão exarada pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível de Ceilândia, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0715780-21.2024.8.07.0003, proposta por L. E. D. S. F, menor, representada por sua genitora, TIFFANY PAULA DA SILVA, em desfavor do agravante. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 198232474 do processo originário), o d. Magistrado de primeiro grau deferiu o pedido de antecipação da tutela de urgência, determinando ao agravado que autorize e custeie os (t)ratamentos com psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, musicoterapia, nutrição e acompanhamento terapêutico, na exata forma proposta no Laudo Médico Neurológico (ID no 197710733), preferencialmente na clínica em que a menor já faz as terapias, conforme recomendação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, durante a pendência desta lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 70.000,00 (setenta mil reais), a contar da comprovação nos autos do efetivo descumprimento. No agravo de instrumento interposto, o agravante alega que a agravante é beneficiária de plano de saúde fornecido e que, em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, o médico assistente lhe prescreveu (t)ratamento multidisciplinar com carga horária de 20 horas semanais, baseado na análise do comportamento ABA com as seguintes terapias: 1- Psicologia ABA (5 horas semanais); 2- Terapia Ocupacional ABA (5 horas semanais); 3- Fonoaudiologia ABA (5 horas semanais); 4- Psicopedagogia ABA (5 horas semanais); 5- Musicoterapia ABA; 6- Nutrição especialista em seletividade alimentar; 7- Acompanhamento Terapêutico em ambiente escolar. Afirma que inexiste obrigação legal ou contratual para que custeie acompanhamento terapêutico em ambiente escolar à agravada. Aduz que a psicopedagogia deve ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde. Ao final, postula a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para suspender a obrigação de custear terapeuta auxiliar em ambiente escolar. No mérito, pleiteia a reforma da decisão atacada, para que não seja compelido a custear, à agravada, terapeuta auxiliar em ambiente escolar. Comprovantes de recolhimento do preparo acostados em IDs 60562533 e 60562534. É o relatório. Decido. Satisfeitos os pressupostos de admissibilidade, admito o processamento do recurso. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que, só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto. Nesse sentido, o entendimento de Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifico estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão parcial da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se restaram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência consistente em compelir o plano de saúde a arcar com terapeuta em ambiente escolar. De início, cabe pontuar que, de acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, uma vez que o agravante não se enquadra como entidade de autogestão, ao caso em exame, aplicar-se-á o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei 9.656/1998, passou a contar com os seguintes parágrafos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Dessa feita, restou consolidado pela legislação de referência que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não possui natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que os exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. Para tanto, basta que haja comprovação da eficácia do tratamento recomendado ao paciente, bem como que a intervenção médica seja recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também no Brasil. Em relação especificamente aos casos de Transtorno de Espectro Autista, a Resolução Normativa n. 539 da ANS, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022, alterou a Resolução Normativa n. 465 da ANS, para impor a cobertura do método indicado pelo médico assistente, nos casos de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Confira-se: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Por seu turno, a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP, mantendo acórdão da Terceira Turma, que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista. Todavia, no que diz respeito às atividades realizadas pelo profissional de psicopedagogia, considerando informações disponibilizadas pelo Ministério do Trabalho e pelo Conselho Federal de Psicologia, a atuação do profissional é uma mescla das áreas de saúde e a educação. Assim sendo, as sessões de psicopedagogia podem ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar/domiciliar, ou por profissionais da saúde, em ambiente clínico (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024). Da análise conjunta dos dispositivos normativos supracitados, constata-se a imposição de cobertura, pelo plano de saúde, somente de tratamentos médicos e terapias a serem realizados por profissionais da área de saúde e em ambiente clínico. Sobreleve-se que o colendo Superior Tribunal de Justiça e este egrégio Tribunal de Justiça possuem precedentes que corroboram a tese de inexistência de obrigação legal de o plano de saúde disponibilizar terapia em ambiente escolar. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) – grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULDISISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NUTRICIONISTA, MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. 1 - Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Método ABA. A Lei no 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3o, inciso III, alínea "b", garantiu o direito da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA - "Applied Behavior Analysis - para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 1/2022, cabendo ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6o, §4o da NR/ANS no 465/2021. É devido o custeio do tratamento de saúde prescrito ao autor pelo médico assistente, mediante tratamento multidisciplinar pelo método ABA. 2 - Nutricionista e musicoterapia. O tratamento com nutricionista é de prestação obrigatória, conforme estabelece o art. 18, inciso III da RN 465/2021 da ANS e a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, pela Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde, bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde, na linha do que preconiza a Federação Mundial de Musicoterapia (WFMT). 3 - Psicopedagogia e hidroterapia. Não há comprovação da eficácia do tratamento específicos de psicopedagogia e hidroterapia baseada em evidência científica suficiente e plano terapêutico, tampouco recomendação pela Conitec ou recomendação de órgão internacional, segundo nota técnica emitida pelo NATJUS, contrariando o disposto no art. 10, §13 da Lei n. 9656/1998. Portanto, tais tratamentos não devem ser suportados pela operadora de saúde. 4 - Acompanhante terapêutico. Não há abusividade de negativa da prestação de serviço de monitor para acompanhamento em ambiente escolar ou acompanhante terapêutico, pois o monitoramento não é realizado por profissional da área da saúde, o relatório médico apenas sugere a medida e não indica a qualificação do monitor. 5 - Recurso conhecido e parcialmente provido. f (Acórdão 1817095, 07027832320228070020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2024, publicado no DJE: 29/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. Percebe-se, portanto, a inexistência de obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento em ambiente escolar, consoante prescrito pelo médico assistente da agravada (ID 197710733 dos autos de origem). Configurada, portanto, a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal, mostra-se impositivo o sobrestamento parcial da eficácia da r. decisão recorrida, de modo a evitar a prática de atos processuais desnecessários. Pelas razões expostas, ATRIBUO EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para determinar a suspensão da obrigação de a agravante custear terapeuta auxiliar em ambiente escolar à agravada, até julgamento do mérito do recursal. Intimem-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Oficie-se ao Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia comunicando o teor da presente decisão. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pelo agravante e a consulta realizada no processo eletrônico de origem se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento. Após, encaminhem-se os autos à d. Procuradoria de Justiça, tendo em vista que a demanda envolve interesse de incapaz. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 24 de junho de 2024 às 17:13:41. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora