Tribunal: TJDFT
Processo: 0747829-27.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0747829-27.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAUDE BRB - CAIXA DE ASSISTENCIA AGRAVADO: MARCO ANTONIO SPILLARI D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SAÚDE BRB – CAIXA DE ASSISTÊNCIA contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Brasília, que, nos autos de ação de cumprimento de sentença, concedeu tutela de urgência em favor do agravado, Marco Antônio Spillari, determinando que a agravante autorize e custeie o uso do Cateter Soundstar, prescrito para procedimento de ablação cardíaca. Na decisão atacada, o Juízo de origem acolheu o pedido do agravado para autorizar o uso do material sob o fundamento de que o procedimento prescrito seria essencial para o tratamento do quadro clínico do autor, justificando a determinação em razão de relatório médico apresentado. Nas razões recursais, a agravante alega que o Cateter Soundstar não possui cobertura obrigatória pela ANS e, por isso, não deve ser custeado pela operadora do plano de saúde. Argumenta que o procedimento de ecocardiograma intracardíaco, para o qual o cateter foi solicitado, não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e que sua negativa de cobertura é lícita e respaldada pelas normas regulamentares e contratuais. Afirma, ainda, que o Eco Transesofágico (ETE), procedimento coberto pela ANS, oferece alternativa diagnóstica e terapêutica suficiente ao tratamento do agravado, sem a necessidade de utilização do Cateter Soundstar. Além disso, a agravante defende que a cobertura adicional solicitada comprometeria a sustentabilidade do plano, que opera na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos. A agravante requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para que seja suspensa a obrigação de custear o Cateter Soundstar, até que se decida o mérito. No mérito, pugna pela reforma da decisão, com o reconhecimento da legalidade da negativa de cobertura e a exclusão da obrigação de custeio do referido material. Preparo recolhido (id. no 66027271). É a síntese do que interessa. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II, c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Cabe salientar que neste momento processual se examina, tão somente, o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, ou seja, a análise fica restrita a verificação dos requisitos cumulativos exigidos, quais sejam, a probabilidade do direito e perigo da demora ou risco ao resultado útil do processo. Cuida-se, na origem, de pedido de realização de cirurgia de ablação, com utilização do cateter para ultrassonografia intracardíaca. O autor formulou pedido de antecipação da tutela jurisdicional, o qual foi deferido pelo Juízo. No caso em análise, o relatório médico apresentado nos autos evidencia a necessidade do procedimento de ablação cardíaca com uso do Cateter Soundstar, conforme solicitado pelo autor. Confira-se, in verbis: Paciente com episódios recorrentes de FA refratário a amiodarona, com. Episódios semanais de fibrilação atrial a despeito de amiodarona, 2 internações recentes em UTI por fibrilação atrial, tem necessidade de ablação por cateter com sistema eletro anatômico e ecocardiograma intracardíaco com intuito de manutenção de ritmo sinusal, diminuição de mortalidade, diminuição de AVC, redução de progressão de doença e diminuição de evolução para insuficiência cardíaca. Além de tudo este procedimento utilizando estas tecnologias reduzem em mais de 50% complicações graves e são custo efetivos para os provedores(planos de saúde), na redução de custo de médio prazo (id. 216293606, autos originários). Além disso, estudos recentes indicam a importância do procedimento proposto, demonstrando melhores resultados com o uso do Cateter Soundstar para ablação. Destacam-se, in verbis: Existem trabalhos na literatura médica recentes, que evidenciam melhores resultados nas ablações com o uso de EIC. Pimentel RC et al publicaram ainda neste ano uma pesquisa sobre a eficácia do uso de EIC na ablação de fibrilação atrial na qual houve redução de 36% no risco de repetir o procedimento no período de 12 meses no grupo de pacientes que fizeram ablação com EIC8. Em outro estudo, com 11525 pacientes submetidos à ablação também de fibrilação atrial, o uso EIC reduziu em 32% a necessidade de reablação em um prazo de 6 meses. Além disso a taxa de complicações graves foi reduzida em 50%, complicações essas, como paradas cardíacas, necessidade de cirurgia de urgência, AVC, todas com consequências serias a vida do paciente, sem dúvida estes resultados alteração as diretrizes que estão em processo de atualização nas diversas sociedades, inclusive na sociedade brasileira de arritmias cardíacas (id. 215530362, autos originários) O médico responsável pelo atendimento do autor defende a eficácia do método proposto em comparação com opções mais tradicionais. Há, portanto, uma opinião técnica que fundamenta o pedido do autor. Por outro lado, o agravante sustenta que o Cateter Soundstar não é compatível com o procedimento, mas não apresenta provas além de argumentar que o dispositivo não consta no rol da ANS, conforme a RN no 465/2021. Cabe assinalar que o direito fundamental à saúde possui inquestionável relevância jurídico-social, conforme estabelecido pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III; 5o, caput; 6o, caput; e 196, este último afirmando que: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas sociais, econômicas e ambientais”. Nesse contexto normativo, os limites contratuais de planos de saúde exigem análise cuidadosa, especialmente em contratos de adesão que impactam diretamente a saúde do contratante, mesmo quando não submetidos ao direito do consumidor. Por isso, o Superior Tribunal de Justiça entende que o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não limitar o tipo de tratamento a ser adotado, especialmente quando este é prescrito pelo médico que acompanha o paciente (AgRg no AREsp 831660/CE). De se observar que normas administrativas, como Resoluções da ANS, não podem prevalecer sobre Leis Federais, sendo papel do Judiciário corrigir excessos. Assim, diante da abusividade da cláusula limitativa que versa sobre a saúde do contratante, o Poder Judiciário pode intervir para declarar a nulidade de cláusulas desproporcionais. No caso concreto, o uso do Cateter Soundstar, prescrito pelo médico como um procedimento de alta eficácia e menor invasividade, merece ser considerado legítimo. Ressalta-se que a necessidade do material restou comprovada por relatórios médicos anexados, de modo que deve ser garantido o direito à saúde e à integridade física e psíquica do autor, cabendo à agravante a cobertura integral do procedimento. O agravante reconhece que a cirurgia está prevista no rol da ANS 465/2021, não havendo justificativa para negar o material solicitado pelo profissional, que visa reduzir os riscos de complicações graves. A propósito, os seguintes julgados deste TJDFT, in verbis: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO VENTRICULAR. ARRITMIA CARDÍACA. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. NEGATIVA DE CUSTEIO. INDEVIDA. DANO MORAL. INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A aprovação recente da Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, confirma as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça em relação à taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ressalvando os casos em exista comprovação científica do tratamento ou procedimento descrito pelo médico, bem como recomendações técnicas sobre a eficácia do procedimento. 2. Na esteira de precedentes desta egrégia Corte de Justiça, adoto entendimento de que a cobertura obrigatória do plano de saúde não está restrita ao rol de serviços médico-hospitalares editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 3. O ecocardiograma intracardíaco utiliza uma sonda inserida no coração do paciente, gerando imagens em tempo real e com qualidade superior, facilitando o posicionamento e a manipulação precisos do cateter dentro do coração. Por essa razão, há um risco inferior de complicações. Portanto, o uso do cateter soundstar tem elevada eficácia, com redução do risco cirúrgico. 4. O inadimplemento contratual gera mero dissabor/aborrecimento/irritação. Isso porque, em regra, complicações contratuais não são um fato incomum ou imprevisível. A fixação de danos morais deve ser feita em casos excepcionais, quando o cenário fático revelar contornos próprios que fujam ao padrão típico e, nesse contexto, sejam capazes de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1891540, 07068477820238070008, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/7/2024, publicado no PJe: 3/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada) APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CATETER SOUNDSTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. SENTENÇA NÃO ALTERADA. 1. A Lei no 14.454 de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, dando nova redação ao artigo 1o, caput, e incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, assentou a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS. 2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3. A jurisprudência é uníssona no sentido de que "é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. [...]." (AgInt no REsp 1.941.905/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 3/12/2021). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. CARDIOPATIA GRAVE. FIBRILAÇÃO ATRIAL. ABLAÇÃO COM USO DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. COMPROVADA A EFICÁCIA E NECESSIDADE DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do procedimento, com o uso de ecocardiograma intracardíaco - cateter soundstar, limitou-se a afirmar que o material recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 5. Estando devidamente comprovada a necessidade e eficácia do tratamento e do uso dos insumos prescritos pelo médico assistente, resta clarividente que a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao procedimento médico pleiteado implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pelo paciente, conduta incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários sucumbenciais majorados (Acórdão 1827093, 07392303320238070001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/3/2024, publicado no DJE: 20/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.). APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. FIBRILAÇÃO ATRIAL. PATOLOGIA. COCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. PROCEDIMENTO. CATETER SOUNDSTAR. INSUMO. DANO MORAL. AUSÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. 1. Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto. 2. A negativa da ré, por si só, não viola direitos da personalidade a ensejar a condenação por danos morais. 3. A recusa amparada em disposição contratual não gera o dever de indenizar, conforme já decidiu o STJ: AgRg no REsp 842.767/RJ, Rel. Ministro Humberto Gomes de Barros, Terceira Turma, julgado em 21/06/2007, DJ de 29/06/2007, p. 599. 4. Como cada litigante foi em parte vencedor e vencido, os honorários sucumbenciais foram distribuídos na proporção de 50% para cada (CPC, art. 86, caput). 5. Recurso conhecido e não provido. Desse modo, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal. DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC). Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0747829-27.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAUDE BRB - CAIXA DE ASSISTENCIA AGRAVADO: MARCO ANTONIO SPILLARI D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SAÚDE BRB – CAIXA DE ASSISTÊNCIA contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Brasília, que, nos autos de ação de cumprimento de sentença, concedeu tutela de urgência em favor do agravado, Marco Antônio Spillari, determinando que a agravante autorize e custeie o uso do Cateter Soundstar, prescrito para procedimento de ablação cardíaca. Na decisão atacada, o Juízo de origem acolheu o pedido do agravado para autorizar o uso do material sob o fundamento de que o procedimento prescrito seria essencial para o tratamento do quadro clínico do autor, justificando a determinação em razão de relatório médico apresentado. Nas razões recursais, a agravante alega que o Cateter Soundstar não possui cobertura obrigatória pela ANS e, por isso, não deve ser custeado pela operadora do plano de saúde. Argumenta que o procedimento de ecocardiograma intracardíaco, para o qual o cateter foi solicitado, não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e que sua negativa de cobertura é lícita e respaldada pelas normas regulamentares e contratuais. Afirma, ainda, que o Eco Transesofágico (ETE), procedimento coberto pela ANS, oferece alternativa diagnóstica e terapêutica suficiente ao tratamento do agravado, sem a necessidade de utilização do Cateter Soundstar. Além disso, a agravante defende que a cobertura adicional solicitada comprometeria a sustentabilidade do plano, que opera na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos. A agravante requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para que seja suspensa a obrigação de custear o Cateter Soundstar, até que se decida o mérito. No mérito, pugna pela reforma da decisão, com o reconhecimento da legalidade da negativa de cobertura e a exclusão da obrigação de custeio do referido material. Preparo recolhido (id. no 66027271). É a síntese do que interessa. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II, c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Cabe salientar que neste momento processual se examina, tão somente, o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, ou seja, a análise fica restrita a verificação dos requisitos cumulativos exigidos, quais sejam, a probabilidade do direito e perigo da demora ou risco ao resultado útil do processo. Cuida-se, na origem, de pedido de realização de cirurgia de ablação, com utilização do cateter para ultrassonografia intracardíaca. O autor formulou pedido de antecipação da tutela jurisdicional, o qual foi deferido pelo Juízo. No caso em análise, o relatório médico apresentado nos autos evidencia a necessidade do procedimento de ablação cardíaca com uso do Cateter Soundstar, conforme solicitado pelo autor. Confira-se, in verbis: Paciente com episódios recorrentes de FA refratário a amiodarona, com. Episódios semanais de fibrilação atrial a despeito de amiodarona, 2 internações recentes em UTI por fibrilação atrial, tem necessidade de ablação por cateter com sistema eletro anatômico e ecocardiograma intracardíaco com intuito de manutenção de ritmo sinusal, diminuição de mortalidade, diminuição de AVC, redução de progressão de doença e diminuição de evolução para insuficiência cardíaca. Além de tudo este procedimento utilizando estas tecnologias reduzem em mais de 50% complicações graves e são custo efetivos para os provedores(planos de saúde), na redução de custo de médio prazo (id. 216293606, autos originários). Além disso, estudos recentes indicam a importância do procedimento proposto, demonstrando melhores resultados com o uso do Cateter Soundstar para ablação. Destacam-se, in verbis: Existem trabalhos na literatura médica recentes, que evidenciam melhores resultados nas ablações com o uso de EIC. Pimentel RC et al publicaram ainda neste ano uma pesquisa sobre a eficácia do uso de EIC na ablação de fibrilação atrial na qual houve redução de 36% no risco de repetir o procedimento no período de 12 meses no grupo de pacientes que fizeram ablação com EIC8. Em outro estudo, com 11525 pacientes submetidos à ablação também de fibrilação atrial, o uso EIC reduziu em 32% a necessidade de reablação em um prazo de 6 meses. Além disso a taxa de complicações graves foi reduzida em 50%, complicações essas, como paradas cardíacas, necessidade de cirurgia de urgência, AVC, todas com consequências serias a vida do paciente, sem dúvida estes resultados alteração as diretrizes que estão em processo de atualização nas diversas sociedades, inclusive na sociedade brasileira de arritmias cardíacas (id. 215530362, autos originários) O médico responsável pelo atendimento do autor defende a eficácia do método proposto em comparação com opções mais tradicionais. Há, portanto, uma opinião técnica que fundamenta o pedido do autor. Por outro lado, o agravante sustenta que o Cateter Soundstar não é compatível com o procedimento, mas não apresenta provas além de argumentar que o dispositivo não consta no rol da ANS, conforme a RN no 465/2021. Cabe assinalar que o direito fundamental à saúde possui inquestionável relevância jurídico-social, conforme estabelecido pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III; 5o, caput; 6o, caput; e 196, este último afirmando que: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas sociais, econômicas e ambientais”. Nesse contexto normativo, os limites contratuais de planos de saúde exigem análise cuidadosa, especialmente em contratos de adesão que impactam diretamente a saúde do contratante, mesmo quando não submetidos ao direito do consumidor. Por isso, o Superior Tribunal de Justiça entende que o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não limitar o tipo de tratamento a ser adotado, especialmente quando este é prescrito pelo médico que acompanha o paciente (AgRg no AREsp 831660/CE). De se observar que normas administrativas, como Resoluções da ANS, não podem prevalecer sobre Leis Federais, sendo papel do Judiciário corrigir excessos. Assim, diante da abusividade da cláusula limitativa que versa sobre a saúde do contratante, o Poder Judiciário pode intervir para declarar a nulidade de cláusulas desproporcionais. No caso concreto, o uso do Cateter Soundstar, prescrito pelo médico como um procedimento de alta eficácia e menor invasividade, merece ser considerado legítimo. Ressalta-se que a necessidade do material restou comprovada por relatórios médicos anexados, de modo que deve ser garantido o direito à saúde e à integridade física e psíquica do autor, cabendo à agravante a cobertura integral do procedimento. O agravante reconhece que a cirurgia está prevista no rol da ANS 465/2021, não havendo justificativa para negar o material solicitado pelo profissional, que visa reduzir os riscos de complicações graves. A propósito, os seguintes julgados deste TJDFT, in verbis: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO VENTRICULAR. ARRITMIA CARDÍACA. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. NEGATIVA DE CUSTEIO. INDEVIDA. DANO MORAL. INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A aprovação recente da Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, confirma as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça em relação à taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ressalvando os casos em exista comprovação científica do tratamento ou procedimento descrito pelo médico, bem como recomendações técnicas sobre a eficácia do procedimento. 2. Na esteira de precedentes desta egrégia Corte de Justiça, adoto entendimento de que a cobertura obrigatória do plano de saúde não está restrita ao rol de serviços médico-hospitalares editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 3. O ecocardiograma intracardíaco utiliza uma sonda inserida no coração do paciente, gerando imagens em tempo real e com qualidade superior, facilitando o posicionamento e a manipulação precisos do cateter dentro do coração. Por essa razão, há um risco inferior de complicações. Portanto, o uso do cateter soundstar tem elevada eficácia, com redução do risco cirúrgico. 4. O inadimplemento contratual gera mero dissabor/aborrecimento/irritação. Isso porque, em regra, complicações contratuais não são um fato incomum ou imprevisível. A fixação de danos morais deve ser feita em casos excepcionais, quando o cenário fático revelar contornos próprios que fujam ao padrão típico e, nesse contexto, sejam capazes de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1891540, 07068477820238070008, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/7/2024, publicado no PJe: 3/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada) APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CATETER SOUNDSTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. SENTENÇA NÃO ALTERADA. 1. A Lei no 14.454 de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, dando nova redação ao artigo 1o, caput, e incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, assentou a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS. 2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3. A jurisprudência é uníssona no sentido de que "é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. [...]." (AgInt no REsp 1.941.905/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 3/12/2021). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. CARDIOPATIA GRAVE. FIBRILAÇÃO ATRIAL. ABLAÇÃO COM USO DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. COMPROVADA A EFICÁCIA E NECESSIDADE DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do procedimento, com o uso de ecocardiograma intracardíaco - cateter soundstar, limitou-se a afirmar que o material recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 5. Estando devidamente comprovada a necessidade e eficácia do tratamento e do uso dos insumos prescritos pelo médico assistente, resta clarividente que a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao procedimento médico pleiteado implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pelo paciente, conduta incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários sucumbenciais majorados (Acórdão 1827093, 07392303320238070001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/3/2024, publicado no DJE: 20/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.). APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. FIBRILAÇÃO ATRIAL. PATOLOGIA. COCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. PROCEDIMENTO. CATETER SOUNDSTAR. INSUMO. DANO MORAL. AUSÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. 1. Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto. 2. A negativa da ré, por si só, não viola direitos da personalidade a ensejar a condenação por danos morais. 3. A recusa amparada em disposição contratual não gera o dever de indenizar, conforme já decidiu o STJ: AgRg no REsp 842.767/RJ, Rel. Ministro Humberto Gomes de Barros, Terceira Turma, julgado em 21/06/2007, DJ de 29/06/2007, p. 599. 4. Como cada litigante foi em parte vencedor e vencido, os honorários sucumbenciais foram distribuídos na proporção de 50% para cada (CPC, art. 86, caput). 5. Recurso conhecido e não provido. Desse modo, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal. DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC). Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator