Tribunal: TJDFT
Processo: 0738286-97.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0738286-97.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: MARILENE ALVES DE LIMA MENDES AGRAVADO: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela interposto por MARILENE ALVES DE LIMA MENDES contra a decisão ID origem 210028145, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia nos autos da Ação Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 0724535-34.2024.8.07.0003, ajuizada em face da UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, ora agravada. Na ocasião, o Juízo deferiu a gratuidade da justiça à autora e indeferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: [...] Defiro a gratuidade de justiça à parte autora, em face da aparente condição de hipossuficiência financeira, conforme o artigo 98 do Código de Processo Civil. No que tange ao pedido de tutela de urgência, a autora requer a concessão de liminar para que a requerida custeie integralmente as despesas médico-hospitalares relacionadas aos procedimentos de cirurgia reparadora pós bariátrica. Contudo, o pedido de tutela provisória de urgência não merece acolhimento nesta fase processual. Isso porque a análise da natureza reparadora ou estética dos procedimentos requer uma avaliação mais acurada das provas e o exercício do contraditório. A verossimilhança das alegações da autora depende instrução processual mais aprofundada e o exercício do contraditório. Ainda, não verifico o risco de dano de difícil ou incerta reparação decorrente de aguardar-se o tramite processual regular e destaco a presença do risco de irreversibilidade no caso de eventual julgamento de improcedência da ação, considerando os custos envolvidos nos procedimentos requeridos e a alegação de hipossuficiência da parte autora. [...] Portanto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. [...] Nas razões recursais, a agravante alega que juntou laudo de 3 (três) profissionais da área da saúde, o que configura uma verdadeira junta médica, indicando a realização de cirurgia reparadora em caráter urgente e ressaltando que não se trata de procedimento estético. Afirma que, apesar da negativa da agravada, a cirurgia tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Cita julgados para amparar a sua tese. Ao final, requer o conhecimento do recurso; a tramitação em segredo de justiça; o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, determinando à agravada [...] a realização das cirurgias reparadoras, bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, indicados no laudo médico anexo (id. 206812763, origem), a ser realizado por médico credenciado em hospital também credenciado, sob pena de multa diária por descumprimento de ordem judicial, a ser arbitrada pelo Juízo, a saber: • 30101972 – Abdominoplastia pós-bariátrica (1X) • 30101271 – Dermolipectomia abdominal (1X) • 30601169 – Torsoplastia reparadora (2X) • 30602262 – Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (2X) • 30101190 – Dermolipectomia crural (2X) • 30702020 – Gluteoplastia reconstrutora com lifting glúteo (2X) d) Na eventualidade de não ser cumprida a medida ou deferida a tutela em tempo hábil às necessidades médicas da Agravante, requer que a obrigação de fazer seja convertida em bloqueio das contas, para custeio da das intervenções cirúrgicas pleiteadas à título de urgência; [...] No mérito, pugna pela procedência do recurso. Preparo não recolhido, haja vista o deferimento da gratuidade da justiça na origem. É o relatório. DECIDO. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço o recurso. Passo, então, a apreciar o pedido formulado em sede de tutela de urgência recursal. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do agravo de instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Já o art. 300, caput, do CPC dispõe que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado. Pois bem. A controvérsia posta em debate cinge-se à obrigatoriedade de a agravada, operadora de plano de saúde, cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador/funcional indicada pelo médico assistente para a agravante, paciente pós-cirurgia bariátrica. O assunto foi objeto de análise pelo col. Superior Tribunal de Justiça – STJ no julgamento dos Recursos Especiais n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, afetados sob o rito dos recursos repetitivos, tendo sido firmadas as seguintes teses no Tema Repetitivo n. 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Acerca dos procedimentos abarcados pela cirurgia plástica, o Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, apresentou algumas ponderações em seu voto, a saber: [...] não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. [...] Nessas hipóteses, não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. Nesse sentido, o Enunciado no 24 das Jornadas de Direito da Saúde: "Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor." (grifou-se) Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS no 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. [...] Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. [...] A respeito da junta médica mencionada na tese (ii) do Tema Repetitivo, a Ministra Nancy Andrighi destacou, em seu voto, que: [...] 4. De acordo com a RN-ANS no 424/2017, mencionada pelo I. Relator, a junta médica é formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica feita pelo profissional assistente e que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade presencial ou à distância (art. 2o, II, “a” e “b”). 5. Ainda de acordo com o referido ato normativo, essa junta médica será composta por 3 profissionais de saúde: o assistente (responsável pela indicação ou pela execução do procedimento); o designado pela operadora e o desempatador (art. 6o). 6. O desempatador deverá ser escolhido pelo assistente dentre quatro profissionais indicados pela operadora, os quais, por sua vez, devem ser, preferencialmente, selecionados a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela sociedade da especialidade ou por associação de âmbito nacional (art. 11, §§ 1o e 2o, e 12, caput e parágrafo único, da RN-ANS 424/2017), podendo, ainda, a operadora acordar com o próprio conselho profissional para que este atue nessa função. 7. Cumpridos todos os procedimentos previstos na norma regulamentar, conclui-se a junta médica com a elaboração de parecer do desempatador, devidamente fundamentado (arts. 18). 8. Sobre o parecer, estabelece a RN-ANS 424/2017 que a opinião clínica do desempatador decidirá a divergência técnico-assistencial (art. 2o, V), de modo que a sua conclusão pela não realização do procedimento não caracteriza negativa indevida de cobertura assistencial por parte da operadora. 9. É dizer, se o desempatador discordar da indicação clínica feita pelo profissional assistente, a operadora está autorizada a recusar o custeio do tratamento. 10. Esse procedimento criado pela RN-ANS no 424/2017 traz à tona duas questões, sobre as quais é necessário se debruçar: a primeira, diz respeito à composição da junta médica; a segunda, diz respeito ao pagamento dos honorários dos profissionais que integram a junta médica. 11. Quanto à primeira, chama a atenção que a operadora escolhe dois dos três membros da junta médica, revelando nítida desigualdade de armas entre as partes interessadas, em desfavor do usuário. 12. Por isso, embora a realização da junta médica seja um instrumento válido para dirimir, extrajudicialmente, eventual divergência técnico-científica havida entre o profissional designado pela operadora e o assistente, é sempre facultado ao beneficiário que não concordar com a conclusão do desempatador submeter sua pretensão ao Poder Judiciário, quando então, sob o crivo do devido processo legal, o Juiz, soberano na valoração das provas, poderá determinar a realização de perícia, se assim entender preciso à solução da controvérsia com a necessária isenção. 13. Logo, a decisão desfavorável da junta médica não fulmina o direito de ação do beneficiário que pretenda comprovar a necessidade e a eficácia do tratamento que lhe foi prescrito, como também não vincula o juízo na análise da pretensão de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde. 14. Quanto à segunda, verifica-se que a RN-ANS 424/2017, expressamente, impõe à operadora o dever de arcar com os honorários do desempatador (art. 9o), mas nada menciona sobre o pagamento dos demais integrantes da junta médica. Por isso, a fim de que não pairem dúvidas, é necessário esclarecer que esse dever tem de se estender também, e na mesma proporção, aos honorários do profissional indicado pela própria operadora e aos do profissional de saúde assistente, pois só então se satisfaz, concretamente, a exigência contida na Resolução Consu no 8/1998 (art. 4o, V) e na RN-ANS 424/2017 (art. 6o) de que as operadoras garantam a realização da junta médica ou odontológica em caso de divergência técnico-assistencial sobre o procedimento ou evento em saúde a ser coberto. [...] Diante da observância obrigatória dos entendimentos firmados em sede de recursos repetitivos, na forma do art. 927, inciso III, do Código de Processo Civil – CPC, cumpre-me cotejá-lo com o caso em exame. A agravante comprovou ser beneficiária do plano de saúde operado pela agravada com a juntada de print da carteirinha do convênio (ID origem 206812761) e da negativa de cobertura de procedimentos médicos datada de 5/8/2024, assim redigida: [...] Parecer desfavoravel a torsoplastia, gluteoplastia, , braquioplastia, cruroplastia , por falta de documentacao comprobatória de eficacia, a luz das ciencias da saude, baseada em evidencias cientificas e plano terapeutico ou de existência recomendacoes pela Conitec ou de recomendacao de, no minimo,1 (um) orgao de avaliacao de tecnologias em saude que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas tambem para seus nacionais, segundo Lei 14.454/22. Caso possuam tais evidencias, favor reenviar solicitacao do referido codigo para reanalise. SEM cobertura para MAMOPLASTIA pos bariatrica conforme Parecer Tecnico N 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019. E facultado ao beneficiario o direito de solicitar reanalise da negativa, atraves do Canal da Ouvidoria, no Site da Fesp ( https://unimedfesp.coop.br/ouvidoria. A presente informação tem por objetivo esclarecer V. Sas. os motivos da negativa de cobertura que poderá ocorrer por razões contratuais, médicas ou ambas. [...] (ID origem 206812761). Em que pese ter juntado print indicando o protocolo de atendimento, a agravante não demonstrou quais foram os procedimentos pleiteados perante a agravada (ID origem 206812760). A agravante também juntou os laudos elaborados pelos médicos Adevair Marques Filho (cirurgião, segundo afirma) – em 11/7/2024 – e Raquel Souza Castro (Psiquiatra) – em 12/7/2024 –, bem ainda pela Psicóloga Irene M. Claudino – em 25/7/2024. Confira-se o teor dos documentos, no que interessam: Laudo Dr. Adevair Marques Filho Paciente Marilene Alves de Lima Mendes, 42 anos, (CPF 703595201-20), é portadora de lipodistrofia severa (CID-10 E88.1) em vários segmentos corpóreos, após grande perda ponderal, secundário a cirurgia bariátrica realizada em junho de 2022. Antes da cirurgia, a paciente apresentava o peso de 92 Kgs (noventa e dois quilos), e, após o procedimento cirúrgico (gastroplastia do tipo bypass em Y de Roux), evoluiu com perda maciça de peso, apresentando atualmente o peso de 68 kgs (sessenta e oito quilos). [...] Considerando que: - Após a cirurgia bariátrica, a paciente supracitada encontra-se com peso estável; - Após a estabilização do peso, a paciente encontra-se com IMC menor de 30; - As patologias apresentadas pela paciente tendem a piorar e a recidivar com mais frequência causando deterioração do estado geral; - A condição atual desfavorece sua saúde física, mental e social da paciente; - A não resolução do quadro tende a desencadear transtorno dismórfico corporal decorrentes da perda significativa de peso; - A resolutividade das patologias supracitadas minimizarão/suprimirão futuros custos para o tratamento de inúmeros doenças que irão se desenvolver no transcorrer do tempo. -A cirurgia plástica, para retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa fundamental na estabilização da qualidade de vida dos pacientes com perda de peso maciça após a cirurgia bariátrica, melhorando a qualidade de vida a longo prazo. -A cirurgia plástica no tratamento do paciente pós-bariátrico possui caráter reparador, não podendo ser considerado simples procedimento estético. Considerando que NÃO EXISTE no rol da ANS (agência nacional de saúde suplementar) outro tratamento eficaz que melhore as patologias supracitadas e, considerando a impossibilidade e inexistência de outros tratamentos disponíveis, indico em caráter de URGÊNCIA (o caráter de urgência se justifica pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos já descritos em diversos trabalhos em literatura médica, sendo indispensável e insubstituível) as cirurgias abaixo descritas, os materiais especiais (OPME) que serão necessários no intraoperatório e pós- operatório, bem como os honorários médicos (Cirurgião Plástico Principal, Cirurgião Plástico Auxiliar 1, Cirurgião Plástico Auxiliar 2, Instrumentadora Cirúrgica e Anestesista): Cirurgias necessárias: - Abdominoplastia reparadora [...] - Torsoplastia reparadora [...] - Anestesista [...] - Gluteoplastia reconstrutora bilateral com lifting glúteo [...] - Mamoplastia reconstrutora utilizando implantes de silicone [...] - Braquioplastia reparadora bilateral [...] - Cruroplastia reparadora bilateral [...] [...] Laudo Dra. Raquel Souza Castro [...] está em acompanhamento regular na psicologia. Refere episódios pontuais de tristeza. Queixa-se de insônia intermediária devido a preocupações excessivas e pensamentos ruminantes, principalmente durante a madrugada. Nega outras alterações importantes do comportamento ou do humor que possam contraindicar a realização da cirurgia reparadora. [...] Inicio Sertralina 50 mg/dia [...], oriento manter acompanhamento semanal na psicologia e retorno em 60 dias [...] Diante do exposto, mostra-se necessária e URGENTE a cirurgia reparadora. Não se trata de estética, mas sim de continuidade do tratamento contra a obesidade mórbida. O procedimento trará à paciente melhor qualidade de vida, especialmente no âmbito social e familiar. Laudo Psicóloga Irene M. Claudino [...] Com base na análise dos conteúdos relacionados à entrevista clínica e das informações obtidas na anamnese e na integração dessas informações aos resultados alcançados na avaliação psicológica, os achados apontam para um quadro de sintomas depressivos na avaliada, uma vez que os resultados são expressivos e sugerem gravidade no comportamento e humor. No caso em questão, há urgência para a cirurgia indicada, para resolução e atenuação dos componentes apresentados, que demonstra ser fator preponderante para esse prejuízo no campo cognitivo. [...] (IDs origem 206812763, 206812764 e 206812768; grifou-se). Nos laudos, os profissionais da saúde registraram que a agravante foi submetida à cirurgia bariátrica em 2022 e que, devido à perda de mais de 20 (vinte) quilos, evoluiu para um quadro de dermatite de contato de repetição, com piora progressiva no decorrer dos últimos meses; de intensa absorção dos tecidos mamários e torácicos laterais, provocando flacidez de grau máximo nas mamas e flacidez grave na parede torácica lateral bilateralmente, causando dificuldades na higienização, deformidades incompatíveis com o biotipo corpóreo, dermatites de contato e infecções fúngicas de repetição e redução da autoestima; de hipotrofia grave das regiões glúteas, com desequilíbrio na deambulação e perda da sustentação dos grupamentos musculares de outras regiões do corpo, com algias em diversos segmentos corpóreos e dificultando a sedestação; flacidez avançada em regiões de ambos os braços e coxas, que atrapalham ainda mais a execução de atividades laborais, cotidianas e recreativas; de depressão; entre outros problemas de saúde. Diante desse cenário, opinaram pela realização de cirurgias reparadoras/funcionais em continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, em caráter de urgência, para melhorar a qualidade de vida da agravante. Quanto aos procedimentos indicados pelo Dr. Adevair Marques Filho, que parece estar acompanhando o caso, verifica-se que a negativa da agravada recaiu sobre todos (Torsoplastia Reparadora, Gluteoplastia Reconstrutora Bilateral com Lifting Glúteo, Mamoplastia Reconstrutora utilizando implantes de silicone, Braquioplastia Reparadora Bilateral e Cruroplastia Reparadora Bilateral), exceto sobre a Abdominoplastia Reparadora – não se tem notícia se a agravante requereu a realização dessa cirurgia, pois não juntou o pedido submetido à agravada, consoante registrado acima. Na sua manifestação, a agravada consignou que a Mamoplastia não tem cobertura; quanto às outras cirurgias, a negativa foi baseada na inexistência de documentação que comprove a eficácia. E, pelos documentos carreados na origem, a agravada parece não ter convocado junta médica para avaliar se os procedimentos têm caráter eminentemente estético – o que não anularia o exercício do direito de ação pela agravante, nos termos do Tema Repetitivo n. 1.069. Tenho, no entanto, que as justificativas apresentadas não se mostram razoáveis, pois são genéricas e não consideram o caso específico. Ademais, entendo que o tratamento indicado parece essencial e adequado ao restabelecimento da saúde da agravante, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimentos estéticos ou rejuvenescedores. Assim, a recursa de cobertura não parece ser legítima, o que denota a probabilidade do direito vindicado. No mesmo sentido, confira-se as seguintes ementas de julgados da eg. 2a Turma Cível deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PARA AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ART. 300, CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO. [...] 2. Na origem, cuida-se de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, onde a autora, ora agravante, pleitea a cobertura integral dos seguintes procedimentos: mastoplastia com prótese; enxerto composto; e, ninfoplastia; opme: prótese mamária, conforme relatório médico anexado aos autos. 2.1. O Superior Tribunal Justiça firmou orientação, por ocasião do julgamento dos Recursos Especiais representativos de controvérsia n. 1870834/SP e n. 1872321/SP (Tema n. 1.069), que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas pós-bariátrica reparadoras ou funcionais, por decorrerem do tratamento de obesidade mórbida, que é de cobertura obrigatória. 2.2. Consta dos autos que agravante, a dois anos, foi submetida a cirurgia bariátrica em razão do diagnóstico de obesidade mórbida, com perda ponderal de 51kg e perda de excesso de peso de 85,4%. Após a grande perda de peso, a paciente apresenta grande quantidade de excesso de pele, com risco de apresentar infecções secundárias, além da parte emocional e autoestima. 2.3. A paciente necessita realizar a cirurgia plástica para correção de flacidez de pele cervical, do tronco anterior, palpebral, de todos os membros e dos glúteos, típico para pacientes pós-bariátricos. 2.4. De acordo com o relatório médico, as cirurgias reparadoras se fazem necessárias visando o reestabelecimento da saúde e da qualidade de vida da paciente; há provável necessidade de retoques ou cirurgias de refinamento após os primeiros procedimentos. Sendo assim, recomenda-se a realização do procedimento com a maior brevidade possível. 2.5. A despeito dos laudos apresentados, a operadora de saúde negou a autorização do procedimento cirúrgico, sem, inclusive, aduzir justificativa razoável. 2.6. Os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. São cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. 2.7. Jurisprudência do STJ: "(...) 3. 'As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato' (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. Massami Uyeda, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento." (AgRg no AREsp 583.765/MG, Relator: Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 22/06/2015). 2.8. Nesse contexto, considerando que o procedimento cirúrgico pós-bariátrico foi indicado pelo médico responsável pela condução do tratamento da agravante, impõe-se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura na hipótese em tela. 2.9. Demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, impõe-se o deferimento da antecipação de tutela referente à cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelo plano de saúde requerido, no prazo estabelecido, sob pena de incidência da multa diária já fixada. 3. Agravo instrumento provido. (Acórdão 1898484, 07149619320248070000, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/7/2024, publicado no DJE: 8/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS COM O PROCEDIMENTO. I. Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069): (...) "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." II. Uma vez demonstrado o fato constitutivo do direito da parte autora/apelada, incumbiria à operadora do plano de saúde comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, conforme a regra geral de distribuição do ônus da prova (Código de Processo Civil, art. 373, incisos I e II). III. A despeito da aparente controvérsia quanto ao caráter estético ou terapêutico da intervenção cirúrgica, o fato é que a parte apelante não tomou as devidas providências para a instauração da junta médica nem requereu a realização de perícia técnica. IV. Diante da ausência de elementos aptos a afastar o caráter reparador da cirurgia, resulta configurada a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do procedimento. V. O ressarcimento à parte autora pelas despesas com o atendimento não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento (Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VI). VI. Apelação desprovida. (Acórdão 1887788, 07280917820238070003, Relator(a): FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2024, publicado no DJE: 17/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). O perigo da demora também está evidenciado, visto que os profissionais da saúde registraram a urgência na realização das cirurgias. Pelas razões expostas, DEFIRO a antecipação da tutela requerida para determinar que a agravada, prazo de 15 (quinze) dias, autorize e custeie as cirurgias reparadoras indicadas no laudo ID origem 206812763, a serem realizadas por médico credenciado em hospital credenciado com todos os materiais, medicamentos e insumos necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Intime-se a agravada, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao Juízo de 1o Grau, nos termos do art. 1.019, inciso I, do mesmo Diploma Normativo, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 13 de setembro de 2024. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0738286-97.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: MARILENE ALVES DE LIMA MENDES AGRAVADO: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela interposto por MARILENE ALVES DE LIMA MENDES contra a decisão ID origem 210028145, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia nos autos da Ação Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 0724535-34.2024.8.07.0003, ajuizada em face da UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, ora agravada. Na ocasião, o Juízo deferiu a gratuidade da justiça à autora e indeferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: [...] Defiro a gratuidade de justiça à parte autora, em face da aparente condição de hipossuficiência financeira, conforme o artigo 98 do Código de Processo Civil. No que tange ao pedido de tutela de urgência, a autora requer a concessão de liminar para que a requerida custeie integralmente as despesas médico-hospitalares relacionadas aos procedimentos de cirurgia reparadora pós bariátrica. Contudo, o pedido de tutela provisória de urgência não merece acolhimento nesta fase processual. Isso porque a análise da natureza reparadora ou estética dos procedimentos requer uma avaliação mais acurada das provas e o exercício do contraditório. A verossimilhança das alegações da autora depende instrução processual mais aprofundada e o exercício do contraditório. Ainda, não verifico o risco de dano de difícil ou incerta reparação decorrente de aguardar-se o tramite processual regular e destaco a presença do risco de irreversibilidade no caso de eventual julgamento de improcedência da ação, considerando os custos envolvidos nos procedimentos requeridos e a alegação de hipossuficiência da parte autora. [...] Portanto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. [...] Nas razões recursais, a agravante alega que juntou laudo de 3 (três) profissionais da área da saúde, o que configura uma verdadeira junta médica, indicando a realização de cirurgia reparadora em caráter urgente e ressaltando que não se trata de procedimento estético. Afirma que, apesar da negativa da agravada, a cirurgia tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Cita julgados para amparar a sua tese. Ao final, requer o conhecimento do recurso; a tramitação em segredo de justiça; o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, determinando à agravada [...] a realização das cirurgias reparadoras, bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, indicados no laudo médico anexo (id. 206812763, origem), a ser realizado por médico credenciado em hospital também credenciado, sob pena de multa diária por descumprimento de ordem judicial, a ser arbitrada pelo Juízo, a saber: • 30101972 – Abdominoplastia pós-bariátrica (1X) • 30101271 – Dermolipectomia abdominal (1X) • 30601169 – Torsoplastia reparadora (2X) • 30602262 – Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (2X) • 30101190 – Dermolipectomia crural (2X) • 30702020 – Gluteoplastia reconstrutora com lifting glúteo (2X) d) Na eventualidade de não ser cumprida a medida ou deferida a tutela em tempo hábil às necessidades médicas da Agravante, requer que a obrigação de fazer seja convertida em bloqueio das contas, para custeio da das intervenções cirúrgicas pleiteadas à título de urgência; [...] No mérito, pugna pela procedência do recurso. Preparo não recolhido, haja vista o deferimento da gratuidade da justiça na origem. É o relatório. DECIDO. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço o recurso. Passo, então, a apreciar o pedido formulado em sede de tutela de urgência recursal. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do agravo de instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Já o art. 300, caput, do CPC dispõe que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado. Pois bem. A controvérsia posta em debate cinge-se à obrigatoriedade de a agravada, operadora de plano de saúde, cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador/funcional indicada pelo médico assistente para a agravante, paciente pós-cirurgia bariátrica. O assunto foi objeto de análise pelo col. Superior Tribunal de Justiça – STJ no julgamento dos Recursos Especiais n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, afetados sob o rito dos recursos repetitivos, tendo sido firmadas as seguintes teses no Tema Repetitivo n. 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Acerca dos procedimentos abarcados pela cirurgia plástica, o Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, apresentou algumas ponderações em seu voto, a saber: [...] não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. [...] Nessas hipóteses, não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. Nesse sentido, o Enunciado no 24 das Jornadas de Direito da Saúde: "Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor." (grifou-se) Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS no 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. [...] Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. [...] A respeito da junta médica mencionada na tese (ii) do Tema Repetitivo, a Ministra Nancy Andrighi destacou, em seu voto, que: [...] 4. De acordo com a RN-ANS no 424/2017, mencionada pelo I. Relator, a junta médica é formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica feita pelo profissional assistente e que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade presencial ou à distância (art. 2o, II, “a” e “b”). 5. Ainda de acordo com o referido ato normativo, essa junta médica será composta por 3 profissionais de saúde: o assistente (responsável pela indicação ou pela execução do procedimento); o designado pela operadora e o desempatador (art. 6o). 6. O desempatador deverá ser escolhido pelo assistente dentre quatro profissionais indicados pela operadora, os quais, por sua vez, devem ser, preferencialmente, selecionados a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela sociedade da especialidade ou por associação de âmbito nacional (art. 11, §§ 1o e 2o, e 12, caput e parágrafo único, da RN-ANS 424/2017), podendo, ainda, a operadora acordar com o próprio conselho profissional para que este atue nessa função. 7. Cumpridos todos os procedimentos previstos na norma regulamentar, conclui-se a junta médica com a elaboração de parecer do desempatador, devidamente fundamentado (arts. 18). 8. Sobre o parecer, estabelece a RN-ANS 424/2017 que a opinião clínica do desempatador decidirá a divergência técnico-assistencial (art. 2o, V), de modo que a sua conclusão pela não realização do procedimento não caracteriza negativa indevida de cobertura assistencial por parte da operadora. 9. É dizer, se o desempatador discordar da indicação clínica feita pelo profissional assistente, a operadora está autorizada a recusar o custeio do tratamento. 10. Esse procedimento criado pela RN-ANS no 424/2017 traz à tona duas questões, sobre as quais é necessário se debruçar: a primeira, diz respeito à composição da junta médica; a segunda, diz respeito ao pagamento dos honorários dos profissionais que integram a junta médica. 11. Quanto à primeira, chama a atenção que a operadora escolhe dois dos três membros da junta médica, revelando nítida desigualdade de armas entre as partes interessadas, em desfavor do usuário. 12. Por isso, embora a realização da junta médica seja um instrumento válido para dirimir, extrajudicialmente, eventual divergência técnico-científica havida entre o profissional designado pela operadora e o assistente, é sempre facultado ao beneficiário que não concordar com a conclusão do desempatador submeter sua pretensão ao Poder Judiciário, quando então, sob o crivo do devido processo legal, o Juiz, soberano na valoração das provas, poderá determinar a realização de perícia, se assim entender preciso à solução da controvérsia com a necessária isenção. 13. Logo, a decisão desfavorável da junta médica não fulmina o direito de ação do beneficiário que pretenda comprovar a necessidade e a eficácia do tratamento que lhe foi prescrito, como também não vincula o juízo na análise da pretensão de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde. 14. Quanto à segunda, verifica-se que a RN-ANS 424/2017, expressamente, impõe à operadora o dever de arcar com os honorários do desempatador (art. 9o), mas nada menciona sobre o pagamento dos demais integrantes da junta médica. Por isso, a fim de que não pairem dúvidas, é necessário esclarecer que esse dever tem de se estender também, e na mesma proporção, aos honorários do profissional indicado pela própria operadora e aos do profissional de saúde assistente, pois só então se satisfaz, concretamente, a exigência contida na Resolução Consu no 8/1998 (art. 4o, V) e na RN-ANS 424/2017 (art. 6o) de que as operadoras garantam a realização da junta médica ou odontológica em caso de divergência técnico-assistencial sobre o procedimento ou evento em saúde a ser coberto. [...] Diante da observância obrigatória dos entendimentos firmados em sede de recursos repetitivos, na forma do art. 927, inciso III, do Código de Processo Civil – CPC, cumpre-me cotejá-lo com o caso em exame. A agravante comprovou ser beneficiária do plano de saúde operado pela agravada com a juntada de print da carteirinha do convênio (ID origem 206812761) e da negativa de cobertura de procedimentos médicos datada de 5/8/2024, assim redigida: [...] Parecer desfavoravel a torsoplastia, gluteoplastia, , braquioplastia, cruroplastia , por falta de documentacao comprobatória de eficacia, a luz das ciencias da saude, baseada em evidencias cientificas e plano terapeutico ou de existência recomendacoes pela Conitec ou de recomendacao de, no minimo,1 (um) orgao de avaliacao de tecnologias em saude que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas tambem para seus nacionais, segundo Lei 14.454/22. Caso possuam tais evidencias, favor reenviar solicitacao do referido codigo para reanalise. SEM cobertura para MAMOPLASTIA pos bariatrica conforme Parecer Tecnico N 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019. E facultado ao beneficiario o direito de solicitar reanalise da negativa, atraves do Canal da Ouvidoria, no Site da Fesp ( https://unimedfesp.coop.br/ouvidoria. A presente informação tem por objetivo esclarecer V. Sas. os motivos da negativa de cobertura que poderá ocorrer por razões contratuais, médicas ou ambas. [...] (ID origem 206812761). Em que pese ter juntado print indicando o protocolo de atendimento, a agravante não demonstrou quais foram os procedimentos pleiteados perante a agravada (ID origem 206812760). A agravante também juntou os laudos elaborados pelos médicos Adevair Marques Filho (cirurgião, segundo afirma) – em 11/7/2024 – e Raquel Souza Castro (Psiquiatra) – em 12/7/2024 –, bem ainda pela Psicóloga Irene M. Claudino – em 25/7/2024. Confira-se o teor dos documentos, no que interessam: Laudo Dr. Adevair Marques Filho Paciente Marilene Alves de Lima Mendes, 42 anos, (CPF 703595201-20), é portadora de lipodistrofia severa (CID-10 E88.1) em vários segmentos corpóreos, após grande perda ponderal, secundário a cirurgia bariátrica realizada em junho de 2022. Antes da cirurgia, a paciente apresentava o peso de 92 Kgs (noventa e dois quilos), e, após o procedimento cirúrgico (gastroplastia do tipo bypass em Y de Roux), evoluiu com perda maciça de peso, apresentando atualmente o peso de 68 kgs (sessenta e oito quilos). [...] Considerando que: - Após a cirurgia bariátrica, a paciente supracitada encontra-se com peso estável; - Após a estabilização do peso, a paciente encontra-se com IMC menor de 30; - As patologias apresentadas pela paciente tendem a piorar e a recidivar com mais frequência causando deterioração do estado geral; - A condição atual desfavorece sua saúde física, mental e social da paciente; - A não resolução do quadro tende a desencadear transtorno dismórfico corporal decorrentes da perda significativa de peso; - A resolutividade das patologias supracitadas minimizarão/suprimirão futuros custos para o tratamento de inúmeros doenças que irão se desenvolver no transcorrer do tempo. -A cirurgia plástica, para retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa fundamental na estabilização da qualidade de vida dos pacientes com perda de peso maciça após a cirurgia bariátrica, melhorando a qualidade de vida a longo prazo. -A cirurgia plástica no tratamento do paciente pós-bariátrico possui caráter reparador, não podendo ser considerado simples procedimento estético. Considerando que NÃO EXISTE no rol da ANS (agência nacional de saúde suplementar) outro tratamento eficaz que melhore as patologias supracitadas e, considerando a impossibilidade e inexistência de outros tratamentos disponíveis, indico em caráter de URGÊNCIA (o caráter de urgência se justifica pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos já descritos em diversos trabalhos em literatura médica, sendo indispensável e insubstituível) as cirurgias abaixo descritas, os materiais especiais (OPME) que serão necessários no intraoperatório e pós- operatório, bem como os honorários médicos (Cirurgião Plástico Principal, Cirurgião Plástico Auxiliar 1, Cirurgião Plástico Auxiliar 2, Instrumentadora Cirúrgica e Anestesista): Cirurgias necessárias: - Abdominoplastia reparadora [...] - Torsoplastia reparadora [...] - Anestesista [...] - Gluteoplastia reconstrutora bilateral com lifting glúteo [...] - Mamoplastia reconstrutora utilizando implantes de silicone [...] - Braquioplastia reparadora bilateral [...] - Cruroplastia reparadora bilateral [...] [...] Laudo Dra. Raquel Souza Castro [...] está em acompanhamento regular na psicologia. Refere episódios pontuais de tristeza. Queixa-se de insônia intermediária devido a preocupações excessivas e pensamentos ruminantes, principalmente durante a madrugada. Nega outras alterações importantes do comportamento ou do humor que possam contraindicar a realização da cirurgia reparadora. [...] Inicio Sertralina 50 mg/dia [...], oriento manter acompanhamento semanal na psicologia e retorno em 60 dias [...] Diante do exposto, mostra-se necessária e URGENTE a cirurgia reparadora. Não se trata de estética, mas sim de continuidade do tratamento contra a obesidade mórbida. O procedimento trará à paciente melhor qualidade de vida, especialmente no âmbito social e familiar. Laudo Psicóloga Irene M. Claudino [...] Com base na análise dos conteúdos relacionados à entrevista clínica e das informações obtidas na anamnese e na integração dessas informações aos resultados alcançados na avaliação psicológica, os achados apontam para um quadro de sintomas depressivos na avaliada, uma vez que os resultados são expressivos e sugerem gravidade no comportamento e humor. No caso em questão, há urgência para a cirurgia indicada, para resolução e atenuação dos componentes apresentados, que demonstra ser fator preponderante para esse prejuízo no campo cognitivo. [...] (IDs origem 206812763, 206812764 e 206812768; grifou-se). Nos laudos, os profissionais da saúde registraram que a agravante foi submetida à cirurgia bariátrica em 2022 e que, devido à perda de mais de 20 (vinte) quilos, evoluiu para um quadro de dermatite de contato de repetição, com piora progressiva no decorrer dos últimos meses; de intensa absorção dos tecidos mamários e torácicos laterais, provocando flacidez de grau máximo nas mamas e flacidez grave na parede torácica lateral bilateralmente, causando dificuldades na higienização, deformidades incompatíveis com o biotipo corpóreo, dermatites de contato e infecções fúngicas de repetição e redução da autoestima; de hipotrofia grave das regiões glúteas, com desequilíbrio na deambulação e perda da sustentação dos grupamentos musculares de outras regiões do corpo, com algias em diversos segmentos corpóreos e dificultando a sedestação; flacidez avançada em regiões de ambos os braços e coxas, que atrapalham ainda mais a execução de atividades laborais, cotidianas e recreativas; de depressão; entre outros problemas de saúde. Diante desse cenário, opinaram pela realização de cirurgias reparadoras/funcionais em continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, em caráter de urgência, para melhorar a qualidade de vida da agravante. Quanto aos procedimentos indicados pelo Dr. Adevair Marques Filho, que parece estar acompanhando o caso, verifica-se que a negativa da agravada recaiu sobre todos (Torsoplastia Reparadora, Gluteoplastia Reconstrutora Bilateral com Lifting Glúteo, Mamoplastia Reconstrutora utilizando implantes de silicone, Braquioplastia Reparadora Bilateral e Cruroplastia Reparadora Bilateral), exceto sobre a Abdominoplastia Reparadora – não se tem notícia se a agravante requereu a realização dessa cirurgia, pois não juntou o pedido submetido à agravada, consoante registrado acima. Na sua manifestação, a agravada consignou que a Mamoplastia não tem cobertura; quanto às outras cirurgias, a negativa foi baseada na inexistência de documentação que comprove a eficácia. E, pelos documentos carreados na origem, a agravada parece não ter convocado junta médica para avaliar se os procedimentos têm caráter eminentemente estético – o que não anularia o exercício do direito de ação pela agravante, nos termos do Tema Repetitivo n. 1.069. Tenho, no entanto, que as justificativas apresentadas não se mostram razoáveis, pois são genéricas e não consideram o caso específico. Ademais, entendo que o tratamento indicado parece essencial e adequado ao restabelecimento da saúde da agravante, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimentos estéticos ou rejuvenescedores. Assim, a recursa de cobertura não parece ser legítima, o que denota a probabilidade do direito vindicado. No mesmo sentido, confira-se as seguintes ementas de julgados da eg. 2a Turma Cível deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PARA AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ART. 300, CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO. [...] 2. Na origem, cuida-se de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, onde a autora, ora agravante, pleitea a cobertura integral dos seguintes procedimentos: mastoplastia com prótese; enxerto composto; e, ninfoplastia; opme: prótese mamária, conforme relatório médico anexado aos autos. 2.1. O Superior Tribunal Justiça firmou orientação, por ocasião do julgamento dos Recursos Especiais representativos de controvérsia n. 1870834/SP e n. 1872321/SP (Tema n. 1.069), que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas pós-bariátrica reparadoras ou funcionais, por decorrerem do tratamento de obesidade mórbida, que é de cobertura obrigatória. 2.2. Consta dos autos que agravante, a dois anos, foi submetida a cirurgia bariátrica em razão do diagnóstico de obesidade mórbida, com perda ponderal de 51kg e perda de excesso de peso de 85,4%. Após a grande perda de peso, a paciente apresenta grande quantidade de excesso de pele, com risco de apresentar infecções secundárias, além da parte emocional e autoestima. 2.3. A paciente necessita realizar a cirurgia plástica para correção de flacidez de pele cervical, do tronco anterior, palpebral, de todos os membros e dos glúteos, típico para pacientes pós-bariátricos. 2.4. De acordo com o relatório médico, as cirurgias reparadoras se fazem necessárias visando o reestabelecimento da saúde e da qualidade de vida da paciente; há provável necessidade de retoques ou cirurgias de refinamento após os primeiros procedimentos. Sendo assim, recomenda-se a realização do procedimento com a maior brevidade possível. 2.5. A despeito dos laudos apresentados, a operadora de saúde negou a autorização do procedimento cirúrgico, sem, inclusive, aduzir justificativa razoável. 2.6. Os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. São cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. 2.7. Jurisprudência do STJ: "(...) 3. 'As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato' (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. Massami Uyeda, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento." (AgRg no AREsp 583.765/MG, Relator: Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 22/06/2015). 2.8. Nesse contexto, considerando que o procedimento cirúrgico pós-bariátrico foi indicado pelo médico responsável pela condução do tratamento da agravante, impõe-se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura na hipótese em tela. 2.9. Demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, impõe-se o deferimento da antecipação de tutela referente à cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelo plano de saúde requerido, no prazo estabelecido, sob pena de incidência da multa diária já fixada. 3. Agravo instrumento provido. (Acórdão 1898484, 07149619320248070000, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/7/2024, publicado no DJE: 8/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS COM O PROCEDIMENTO. I. Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069): (...) "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." II. Uma vez demonstrado o fato constitutivo do direito da parte autora/apelada, incumbiria à operadora do plano de saúde comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, conforme a regra geral de distribuição do ônus da prova (Código de Processo Civil, art. 373, incisos I e II). III. A despeito da aparente controvérsia quanto ao caráter estético ou terapêutico da intervenção cirúrgica, o fato é que a parte apelante não tomou as devidas providências para a instauração da junta médica nem requereu a realização de perícia técnica. IV. Diante da ausência de elementos aptos a afastar o caráter reparador da cirurgia, resulta configurada a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do procedimento. V. O ressarcimento à parte autora pelas despesas com o atendimento não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento (Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VI). VI. Apelação desprovida. (Acórdão 1887788, 07280917820238070003, Relator(a): FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2024, publicado no DJE: 17/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). O perigo da demora também está evidenciado, visto que os profissionais da saúde registraram a urgência na realização das cirurgias. Pelas razões expostas, DEFIRO a antecipação da tutela requerida para determinar que a agravada, prazo de 15 (quinze) dias, autorize e custeie as cirurgias reparadoras indicadas no laudo ID origem 206812763, a serem realizadas por médico credenciado em hospital credenciado com todos os materiais, medicamentos e insumos necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Intime-se a agravada, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao Juízo de 1o Grau, nos termos do art. 1.019, inciso I, do mesmo Diploma Normativo, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 13 de setembro de 2024. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator