Tribunal: TJDFT
Processo: 0721908-66.2024.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-14

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – Célia Maria Ferreira Lima –, concedera a tutela provisória por ela reclamada, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), autorizar o custeio do medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta), uma vez ao mês, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), a viger até o efetivo cumprimento do decisório. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear o medicamento, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige no tocante ao medicamento individualizado. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que a agravada é portadora de asma alérgica grave, tendo a Diretriz de Utilização (DUT) 65.10 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto a cobertura obrigatória da medicação Omalizumabe para o tratamento da enfermidade nomeada, desde que preenchidos os critérios constantes na diretriz, realçando que, acaso seguida aludida normatização, não há que se falar em negativa indiscriminada para o tratamento da doença. Sustentara que, no caso, malgrado a indicação do médico assistente no sentido de que inexistiria outro fármaco possível para o tratamento da enfermidade que aflige a agravada, o afirmado não se afigura verídico, porquanto o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma” prevê duas opções de imunobiológicos, além de a DUT 65.10 da ANS ofertar medicamento divergente do solicitado. Frisara que, para que pudesse haver a concessão do fármaco Tezspire (Tezepelumab), exsurgiria imperioso o preenchimento dos requisitos legais impostos com o fito de não ser observado o rol da ANS, o que não ocorrera na hipótese. Acentuara, demais disso, que não houvera o envio do pedido médico ou mesmo dos exames mínimos necessários ao enquadramento na diretriz de utilização supracitada e que a bula da medicação postulada preconiza sua utilização como terapia adicional de manutenção de pacientes portadores de asma qualificada como grave, e não especificamente ao quadro de asma apresentado pela beneficiária. Apontara que o fármaco pleiteado é novo, que os estudos citados são os constantes da bula, e que não há muitas informações consistentes acerca da segurança de sua ministração. Enfatizara que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) não avaliara ou incluíra a medicação como alternativa terapêutica a asma grave alérgica e que o próprio SUS não a disponibiliza, subsistindo tratamento alternativo no rol da ANS. Verberara que a agravada não aparelhara o processo com qualquer documento comprobatório emitido pela Conitec relacionado à eficácia do medicamento para a patologia que a acomete, sendo ônus que a competia, dada a ausência de inversão do ônus da prova decorrente da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula no 608). Destacara, nesse diapasão, que, em virtude da inexistência de parecer da Conitec, deve prevalecer o disposto na Resolução Normativa (RN) no 465/2021 da ANS, não sendo de cobertura obrigatória o medicamento vindicado, não sendo cogente o fornecimento de medicamento ambulatorial/domiciliar, salvo os oncológicos e seus adjuvantes. Pontificara que o Poder Judiciário não pode ignorar a taxatividade do rol estabelecido pela ANS, sob pena usurpar indevidamente o papel da agência reguladora, e que o fármaco pretendido pela agravada não é coberto e não integra a Política de Quimioterapia Oral fornecida em domicílio justamente em decorrência das diretrizes que devem ser observadas, uma vez que a ANS restringe a obrigatoriedade de cobertura de determinados procedimentos apenas em determinados casos, pois, para essas hipóteses, o tratamento estudado mostrara-se eficaz. Consignara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento afigura-se correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – Célia Maria Ferreira Lima –, concedera a tutela provisória por ela reclamada, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), autorizar o custeio do medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg, caneta, uma vez ao mês, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), a viger até o efetivo cumprimento do decisório. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear o medicamento, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige no tocante ao medicamento individualizado. Do alinhado, ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravante de custear o fornecimento à agravada do medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta), destinado ao tratamento da patologia que a aflige, sob o prisma de que não consta do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar nem seu fomento está amparado em estudos técnicos aptos a induzirem eficácia ao fármaco para o tratamento da enfermidade que aflige a segurada. Alinhadas essas premissas e emoldurado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de tutela liminar formulado. Inicialmente, deve ser assinalado que o relacionamento que mantém os litigantes não se qualifica como relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos do poder executivo federal e dependentes. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a agravante se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente a servidores públicos que a mantém e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2o do CDC. Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com os órgãos públicos patrocinadores da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Firmada essa premissa, consoante pontuado, o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravante em custear o medicamento que fora prescrito à agravada sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, o custeio do tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica, não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, porquanto não presente na listagem da RN 465/2021, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos. De acordo o relatório médico encartado aos autos[1], o medicamento prescrito à recorrida configuraria o único recurso para controle eficiente da enfermidade que a aflige, melhorando sua qualidade de vida. A seu turno, da análise circunscrita dos autos emerge a constatação de que o contrato de plano de saúde[2] avençado exclui expressamente a cobertura almejada, não para tratamento da enfermidade que acometera a agravada – asma grave alérgica (CID J45) –, ou das manifestações que enseja, que demandem eventual assistência médico-hospitalar e tratamento particularizado, mas especificamente quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar e não estão previsto no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução Normativa no 465/2021, ainda que tenha sido solicitada a administração pelo médico assistente em atendimento ambulatorial. Com efeito, o contrato entabulado entre as partes abrange tão somente a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde constantes no Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do evento, excluindo expressamente, ademais, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto para aqueles utilizados para tratamentos oncológicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época, como se pode aferir, in verbis[3]: “CAPÍTULO I Das Garantias de Coberturas Art.21 O plano GEAPSaúde II garante assistência relativa aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos e odontológicos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas Diretrizes de Utilização (DUT) editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e vigentes à época do evento, observada a área de atuação e rede assistencial do plano.” (...) CAPÍTULO II Das Exclusões de Cobertura Art. 30 Estão excluídos da cobertura do plano GEAPSaúde II os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste regulamento e os provenientes dos seguintes casos: (...) XXII. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto para aqueles utilizados para tratamentos oncológicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época;” Ademais, tem-se que o normativo, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, estabelecendo, ressalvados os casos de medicamentos antineoplásicos, relação de fármacos submetidos a custeio obrigatório, donde não se divisa a obrigatoriedade de fomento do tratamento postulado, especialmente dada a natureza do fármaco requestado e a forma de sua utilização. Consoante incontroverso, o fármaco se destina ao tratamento de asma grave alérgica que aflige a agravada. A despeito da gravidade da enfermidade, não encerra enfermidade neoplásica nem seu uso demanda internação hospitalar. Já os atos regulatórios em tela, porquanto constituem a referência básica para cobertura mínima, inscrevem-se como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos e medicamentos nele delineados, ensejando que, diante da certeza de que os eventos em saúde insertos no rol da Resolução no 465/2021 são de cobertura obrigatória, e, não se enquadrando o caso apresentado naquelas hipóteses específicas, emerge a inferência de que o medicamento prescrito pelo médico assistente da agravada, porquanto não esteja inscrito no rol de coberturas contemplado por aludido ato regulatório, não deve ser custeado, como postulara, ainda que fosse solicitada a administração em atendimento ambulatorial. No caso em deslinde, nada obstante inexista controvérsia quanto ao fato de que o tratamento não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, sua cobertura, a despeito das conclusões a que chegara o Juízo a quo, e a despeito dos argumentos invocados pela agravada, não pode ser assegurada pela entidade agravante, ainda que destinado ao tratamento que fora designado, porquanto subsistente exclusão de cobertura. Com efeito, pode-se aferir que o medicamento pleiteado não se enquadra na abrangência das Diretrizes de Utilização de aludido rol relativo à terapia endovenosa e terapia medicamentosa injetável ambulatorial. Vejamos: “65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). 65.1 ARTRITE REUMATÓIDE (...) 65.2 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ) (...) 65.3 ESPONDILOARTRITE AXIAL RADIOGRAFICA (ESPONDILITE ANQUILOSANTE) OU NÃO RADIOGRAFICA (...) 65.4 ARTRITE PSORIASICA (...) 65.5 PSORIASE (...) 65.6 DOENÇA DE CROHN (...) 65.7 COLITE/RETOCOLITE ULCERATIVA (...) 65.8 HIDRADENITE SUPURATIVA (...) 65.9 ASMA EOSINOFILICA GRAVE (...) 65.10 ASMA ALERGICA GRAVE 1. Cobertura obrigatória dos medicamentos Omalizumabe ou Dupilumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e b. evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene documentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE sérica específica in vitro; e c. IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a 30 UI/ml; e d. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano. Observação: 1. Incluído pela RN no 550/2022, a partir de 09/11/2022 (...) 65.11 URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA (...) 65.12 UVEÍTE NÃO INFECCIOSA ATIVA (...) 65.13 ESCLEROSE MULTIPLA (...) 65.14 DERMATITE ATOPICA (INCLUIDO PELA RN 57-/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 10/02/2023) (...) 65.15 OSTEOPOROSE (INCLUÍDO PELA RN 571/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 10/02/2023) (...) 65.16 ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO (AEH) (INCLUIDO PELA RN 586/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 02/10/2023) (...) 65.17 VASCULITE (INCLUÍDO PELA RN 587/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 02/10/2023) (...) 65.18 HEMOFILIA A (INCLUÍDO PELA RN 592/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 18/12/2023) (...) 65.19 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA (HPN) (INCLUÍDO PELA RN 604/2024, EM VIGOR A PARTIR DE 18/12/2025) (...).” Sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear o medicamento recomendado à agravada, sob o fundamento de que o fármaco não está previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se, a bem da verdade, legítima. A prescrição, conquanto vise a coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado seja licenciado para ser dispensado no país, não se encontra deveras entre os casos nos quais sua cobertura deve necessariamente ser fomentada. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei no 9.656/98, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos, sobretudo no que tange aos ministrados pela via oral ou cuja administração possa ocorrer em ambiente domiciliar, estabelece legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a limitação encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Aliás, no recente julgamento do REsp 1.733.013/PR, embora deva ser apreciado com parcimônia, especialmente diante daqueles casos em que o medicamento perseguido é legitimamente comercializado no país, e sua cobertura encontra efetivo amparo contratual, os integrantes da Corte Superior de Justiça concluíram ser ilegítima a ampliação do aludido rol de procedimentos ou da cobertura de fármacos prevista, diante de sua taxatividade reconhecida. Com efeito, conforme ressaltado alhures, a abusividade da conduta consistiria caracterizada tão somente se a negativa de cobertura do medicamento resvalasse em tratamento antineoplásico, quando prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, o que não se amolda ao caso ora sob apreciação. Isso porque, convém reiterar, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravada, resultando disso que, não se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se guardar vassalagem ao que ficara expressamente pactuado entre as partes. O cotejo do medicamento indicado conforme tratamento prescrito à agravada com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficia, via de consequência, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, já que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, consistindo no não preenchimento dos requisitos para tanto, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo, ainda, extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o uso do medicamento conforme tratamento indicado pelo especialista que acompanha a agravada seja indicado pela literatura médica como auxiliar ao tratamento desenvolvido, mesmo que não se cuidando de tratamento experimental, estando, ainda, a patologia, como regra, inscrita como de cobertura compulsória, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta, assim como as hipóteses de sua limitação, encontram lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo a agravada os requisitos para que seja agraciada com a cobertura almejada, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. De fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta) não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois de uso doméstico. Quanto ao tópico deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o fármaco, ao menos na forma como recomendado, fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN no 465/2021, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis[4]: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - 465, DE 24 DE FEVERREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.” Aliás, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste. Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o fármaco que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o fármaco mais indicado para o tratamento e o paciente seguir a prescrição, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa seria a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o custeio do medicamento recomendado à agravada, ao menos nessa análise perfunctória, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria, especialmente diante do rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/ANS/2021. Aliás, a título ilustrativo, quanto à hipótese objeto da pretensão deduzidas pela agravada, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente, regulamentado pela RN 465/2021, consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou as ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021[5]”. Conseguintemente, não haveria dever de custear o fármaco prescrito. Destarte, fica patente que, conquanto acometida a agravada de asma grave alérgica, o custeio do medicamento indicado fica restrito à expressa previsão contratual, já que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, a pretensão deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, em conformidade ao contratado, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de fármaco cuja cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravada, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao contratante, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento ou procedimento das coberturas avençadas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Outrossim, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à extensão de cobertura não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que, por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo, não teria sido devidamente esclarecida e informada acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que almeja a agravada, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato, que se enquadra como sendo de adesão, não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador, que, no entanto, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, prescreve que as cláusulas ambíguas e contraditórias devem ser interpretadas de modo mais favorável, emergindo dessa regulação, portanto, que, sobretudo as cláusulas limitativas dos direitos do aderente devam ser redigidas de forma suficientemente clara, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CC, art. 423). Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa análise perfunctória, que, em não remanescendo nenhuma dúvida, até o momento, acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de planos de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da agravada não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara, ao menos nessa etapa à míngua de instrução probatória, que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) exista comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento para uso domiciliar. Alinhadas essas ressalvas, cumpre frisar que, consoante exposto, o fornecimento do medicamento Tezspire (Tezepelumab) não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização. Ademais, a prescrição do fármaco não ocorrera com a finalidade de tratamento antineoplásico, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. É que, em suma, o plano convencionado não contempla assistência farmacêutica em ambiente domiciliar, salvo as exceções legalmente expressas. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital corroborara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos do Enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling), proferido no RESP no 1733013/PR. 4. Os planos de saúde não contemplam, por regra, assistência farmacêutica, não estando incluída em lei nem em seus contratos a obrigação de fornecimento indiscriminado de medicamentos para uso domiciliar. 5. Se os planos/seguros de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos em geral para uso domiciliar, mesmo com ordem judicial, o prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário seria bem superior e muitos pagariam, também, valores exorbitantes por medicamentos que nunca utilizariam. A primeira consequência econômica dessa ampliação seria a exclusão da cobertura de milhares de vidas, inviabilizada pela falta de condições de pagamento do preço estratosférico que passaria a custar esses produtos, que já não são acessíveis a muitos brasileiros exatamente pelo preço elevado. 6.Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 7. Nos termos da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é permitida a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, à exceção dos necessários para tratamento de doenças neoplásicas, um medicamento específico para tratamento de esclerose múltipla e, ainda, alguns dispositivos para assistência domiciliar em regime de home care. 8. Como a exclusão assistencial está expressamente prevista em lei, tanto em sentido formal (Lei no 9.656/98) quanto em sentido material (Resolução Normativa -RN no 428/2017 da ANS), não se pode compreender como abusiva a negativa de fornecimento de medicamentos/dispositivos para uso domiciliar que não se enquadrem nas exceções previstas no item anterior. 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo indevida a prestação. 10. O prazo para interrupção do fornecimento de medicamento é o julgamento do recurso de apelação e não o trânsito em julgado da sentença que revogou a antecipação de tutela. 11. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1257025, 07197873820198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 29/6/2020) – grifos nossos; “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALTO CUSTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE PARA PULMÃO, LINFONODOS MEDIASTINAIS E OSSOS. TRATAMENTO. IBRANCE (PALBOCICLIBE). MEDICAMENTO NEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. 1. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A legislação vigente autoriza as administradoras de planos de saúde a excluírem a cobertura de fármaco de uso domiciliar, vedando, contudo, a exclusão do fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1261582, 07084103920208070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2020, publicado no DJE: 14/7/2020) – grifos nossos; “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. AUTORIZAÇÃO LEGAL. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. NÃO PREENCHIDOS. A tutela antecipada é medida excepcional e somente deverá ser deferida quando presentes simultaneamente os pressupostos autorizadores do artigo 300, do Código de Processo Civil, a saber: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão. O artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, dispõe que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado nas coberturas obrigatórias, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. O medicamento Erenumab 70mg (Pasurta), para tratamento de enxaqueca refratária não está inserto nas exceções legais de obrigatoriedade de fornecimento do dispositivo supracitado e tampouco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017. O caso dos autos não configura emergência médica ou perigo de dano permanente à saúde da agravada. Não se verificando a probabilidade do direito vindicado, o perigo de dano nem o risco ao resultado útil do processo, deve ser indeferida a tutela provisória de urgência.” (Acórdão 1297620, 07254685520208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 17/11/2020) – grifos nossos. Em suma, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Trata-se, no caso, de medicamento para uso domiciliar e para tratamento de enfermidade não neoplásica, não sendo, pois, de fornecimento obrigatório. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando ao fornecimento do medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta), fora das situações de fornecimento obrigatório, ressente-se de plausibilidade Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as operadoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulara a agravada, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito à agravada, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do estatuto processual civil, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada na parte em que cominara à agravante a obrigação de fomentar o fármaco Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta), à agravada, até o julgamento deste agravo pelo colegiado. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de junho de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Relatório médico de ID 196331347, fl. 28, dos autos originários. [2] Regulamento do plano de saúde de ID 59660190, fls. 32/123. [3] Regulamento do plano de saúde de ID 59660190, fls. 61, 71 e 72. [4] - Disponível em &lt; https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw= &gt; Acesso em 13 out. 2021, às 18h33. [5] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_21_2021_medicamentos.pdf. Acesso em 7 jun. 2024.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – Célia Maria Ferreira Lima –, concedera a tutela provisória por ela reclamada, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), autorizar o custeio do medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta), uma vez ao mês, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), a viger até o efetivo cumprimento do decisório. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear o medicamento, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige no tocante ao medicamento individualizado. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que a agravada é portadora de asma alérgica grave, tendo a Diretriz de Utilização (DUT) 65.10 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto a cobertura obrigatória da medicação Omalizumabe para o tratamento da enfermidade nomeada, desde que preenchidos os critérios constantes na diretriz, realçando que, acaso seguida aludida normatização, não há que se falar em negativa indiscriminada para o tratamento da doença. Sustentara que, no caso, malgrado a indicação do médico assistente no sentido de que inexistiria outro fármaco possível para o tratamento da enfermidade que aflige a agravada, o afirmado não se afigura verídico, porquanto o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma” prevê duas opções de imunobiológicos, além de a DUT 65.10 da ANS ofertar medicamento divergente do solicitado. Frisara que, para que pudesse haver a concessão do fármaco Tezspire (Tezepelumab), exsurgiria imperioso o preenchimento dos requisitos legais impostos com o fito de não ser observado o rol da ANS, o que não ocorrera na hipótese. Acentuara, demais disso, que não houvera o envio do pedido médico ou mesmo dos exames mínimos necessários ao enquadramento na diretriz de utilização supracitada e que a bula da medicação postulada preconiza sua utilização como terapia adicional de manutenção de pacientes portadores de asma qualificada como grave, e não especificamente ao quadro de asma apresentado pela beneficiária. Apontara que o fármaco pleiteado é novo, que os estudos citados são os constantes da bula, e que não há muitas informações consistentes acerca da segurança de sua ministração. Enfatizara que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) não avaliara ou incluíra a medicação como alternativa terapêutica a asma grave alérgica e que o próprio SUS não a disponibiliza, subsistindo tratamento alternativo no rol da ANS. Verberara que a agravada não aparelhara o processo com qualquer documento comprobatório emitido pela Conitec relacionado à eficácia do medicamento para a patologia que a acomete, sendo ônus que a competia, dada a ausência de inversão do ônus da prova decorrente da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula no 608). Destacara, nesse diapasão, que, em virtude da inexistência de parecer da Conitec, deve prevalecer o disposto na Resolução Normativa (RN) no 465/2021 da ANS, não sendo de cobertura obrigatória o medicamento vindicado, não sendo cogente o fornecimento de medicamento ambulatorial/domiciliar, salvo os oncológicos e seus adjuvantes. Pontificara que o Poder Judiciário não pode ignorar a taxatividade do rol estabelecido pela ANS, sob pena usurpar indevidamente o papel da agência reguladora, e que o fármaco pretendido pela agravada não é coberto e não integra a Política de Quimioterapia Oral fornecida em domicílio justamente em decorrência das diretrizes que devem ser observadas, uma vez que a ANS restringe a obrigatoriedade de cobertura de determinados procedimentos apenas em determinados casos, pois, para essas hipóteses, o tratamento estudado mostrara-se eficaz. Consignara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento afigura-se correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por GEAP Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – Célia Maria Ferreira Lima –, concedera a tutela provisória por ela reclamada, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), autorizar o custeio do medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg, caneta, uma vez ao mês, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), a viger até o efetivo cumprimento do decisório. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada de custear o medicamento, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige no tocante ao medicamento individualizado. Do alinhado, ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravante de custear o fornecimento à agravada do medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta), destinado ao tratamento da patologia que a aflige, sob o prisma de que não consta do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar nem seu fomento está amparado em estudos técnicos aptos a induzirem eficácia ao fármaco para o tratamento da enfermidade que aflige a segurada. Alinhadas essas premissas e emoldurado o objeto do agravo, passo a examinar o pedido de tutela liminar formulado. Inicialmente, deve ser assinalado que o relacionamento que mantém os litigantes não se qualifica como relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos do poder executivo federal e dependentes. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a agravante se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente a servidores públicos que a mantém e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2o do CDC. Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com os órgãos públicos patrocinadores da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Firmada essa premissa, consoante pontuado, o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravante em custear o medicamento que fora prescrito à agravada sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, o custeio do tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica, não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, porquanto não presente na listagem da RN 465/2021, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos. De acordo o relatório médico encartado aos autos[1], o medicamento prescrito à recorrida configuraria o único recurso para controle eficiente da enfermidade que a aflige, melhorando sua qualidade de vida. A seu turno, da análise circunscrita dos autos emerge a constatação de que o contrato de plano de saúde[2] avençado exclui expressamente a cobertura almejada, não para tratamento da enfermidade que acometera a agravada – asma grave alérgica (CID J45) –, ou das manifestações que enseja, que demandem eventual assistência médico-hospitalar e tratamento particularizado, mas especificamente quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar e não estão previsto no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução Normativa no 465/2021, ainda que tenha sido solicitada a administração pelo médico assistente em atendimento ambulatorial. Com efeito, o contrato entabulado entre as partes abrange tão somente a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde constantes no Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do evento, excluindo expressamente, ademais, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto para aqueles utilizados para tratamentos oncológicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época, como se pode aferir, in verbis[3]: “CAPÍTULO I Das Garantias de Coberturas Art.21 O plano GEAPSaúde II garante assistência relativa aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos e odontológicos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas Diretrizes de Utilização (DUT) editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e vigentes à época do evento, observada a área de atuação e rede assistencial do plano.” (...) CAPÍTULO II Das Exclusões de Cobertura Art. 30 Estão excluídos da cobertura do plano GEAPSaúde II os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste regulamento e os provenientes dos seguintes casos: (...) XXII. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto para aqueles utilizados para tratamentos oncológicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época;” Ademais, tem-se que o normativo, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, estabelecendo, ressalvados os casos de medicamentos antineoplásicos, relação de fármacos submetidos a custeio obrigatório, donde não se divisa a obrigatoriedade de fomento do tratamento postulado, especialmente dada a natureza do fármaco requestado e a forma de sua utilização. Consoante incontroverso, o fármaco se destina ao tratamento de asma grave alérgica que aflige a agravada. A despeito da gravidade da enfermidade, não encerra enfermidade neoplásica nem seu uso demanda internação hospitalar. Já os atos regulatórios em tela, porquanto constituem a referência básica para cobertura mínima, inscrevem-se como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos e medicamentos nele delineados, ensejando que, diante da certeza de que os eventos em saúde insertos no rol da Resolução no 465/2021 são de cobertura obrigatória, e, não se enquadrando o caso apresentado naquelas hipóteses específicas, emerge a inferência de que o medicamento prescrito pelo médico assistente da agravada, porquanto não esteja inscrito no rol de coberturas contemplado por aludido ato regulatório, não deve ser custeado, como postulara, ainda que fosse solicitada a administração em atendimento ambulatorial. No caso em deslinde, nada obstante inexista controvérsia quanto ao fato de que o tratamento não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, sua cobertura, a despeito das conclusões a que chegara o Juízo a quo, e a despeito dos argumentos invocados pela agravada, não pode ser assegurada pela entidade agravante, ainda que destinado ao tratamento que fora designado, porquanto subsistente exclusão de cobertura. Com efeito, pode-se aferir que o medicamento pleiteado não se enquadra na abrangência das Diretrizes de Utilização de aludido rol relativo à terapia endovenosa e terapia medicamentosa injetável ambulatorial. Vejamos: “65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). 65.1 ARTRITE REUMATÓIDE (...) 65.2 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ) (...) 65.3 ESPONDILOARTRITE AXIAL RADIOGRAFICA (ESPONDILITE ANQUILOSANTE) OU NÃO RADIOGRAFICA (...) 65.4 ARTRITE PSORIASICA (...) 65.5 PSORIASE (...) 65.6 DOENÇA DE CROHN (...) 65.7 COLITE/RETOCOLITE ULCERATIVA (...) 65.8 HIDRADENITE SUPURATIVA (...) 65.9 ASMA EOSINOFILICA GRAVE (...) 65.10 ASMA ALERGICA GRAVE 1. Cobertura obrigatória dos medicamentos Omalizumabe ou Dupilumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e b. evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene documentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE sérica específica in vitro; e c. IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a 30 UI/ml; e d. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano. Observação: 1. Incluído pela RN no 550/2022, a partir de 09/11/2022 (...) 65.11 URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA (...) 65.12 UVEÍTE NÃO INFECCIOSA ATIVA (...) 65.13 ESCLEROSE MULTIPLA (...) 65.14 DERMATITE ATOPICA (INCLUIDO PELA RN 57-/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 10/02/2023) (...) 65.15 OSTEOPOROSE (INCLUÍDO PELA RN 571/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 10/02/2023) (...) 65.16 ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO (AEH) (INCLUIDO PELA RN 586/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 02/10/2023) (...) 65.17 VASCULITE (INCLUÍDO PELA RN 587/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 02/10/2023) (...) 65.18 HEMOFILIA A (INCLUÍDO PELA RN 592/2023, EM VIGOR A PARTIR DE 18/12/2023) (...) 65.19 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA (HPN) (INCLUÍDO PELA RN 604/2024, EM VIGOR A PARTIR DE 18/12/2025) (...).” Sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear o medicamento recomendado à agravada, sob o fundamento de que o fármaco não está previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se, a bem da verdade, legítima. A prescrição, conquanto vise a coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado seja licenciado para ser dispensado no país, não se encontra deveras entre os casos nos quais sua cobertura deve necessariamente ser fomentada. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei no 9.656/98, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos, sobretudo no que tange aos ministrados pela via oral ou cuja administração possa ocorrer em ambiente domiciliar, estabelece legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a limitação encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Aliás, no recente julgamento do REsp 1.733.013/PR, embora deva ser apreciado com parcimônia, especialmente diante daqueles casos em que o medicamento perseguido é legitimamente comercializado no país, e sua cobertura encontra efetivo amparo contratual, os integrantes da Corte Superior de Justiça concluíram ser ilegítima a ampliação do aludido rol de procedimentos ou da cobertura de fármacos prevista, diante de sua taxatividade reconhecida. Com efeito, conforme ressaltado alhures, a abusividade da conduta consistiria caracterizada tão somente se a negativa de cobertura do medicamento resvalasse em tratamento antineoplásico, quando prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, o que não se amolda ao caso ora sob apreciação. Isso porque, convém reiterar, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravada, resultando disso que, não se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se guardar vassalagem ao que ficara expressamente pactuado entre as partes. O cotejo do medicamento indicado conforme tratamento prescrito à agravada com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficia, via de consequência, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, já que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, consistindo no não preenchimento dos requisitos para tanto, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo, ainda, extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o uso do medicamento conforme tratamento indicado pelo especialista que acompanha a agravada seja indicado pela literatura médica como auxiliar ao tratamento desenvolvido, mesmo que não se cuidando de tratamento experimental, estando, ainda, a patologia, como regra, inscrita como de cobertura compulsória, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta, assim como as hipóteses de sua limitação, encontram lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo a agravada os requisitos para que seja agraciada com a cobertura almejada, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. De fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta) não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois de uso doméstico. Quanto ao tópico deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o fármaco, ao menos na forma como recomendado, fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN no 465/2021, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis[4]: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - 465, DE 24 DE FEVERREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.” Aliás, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste. Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o fármaco que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o fármaco mais indicado para o tratamento e o paciente seguir a prescrição, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa seria a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o custeio do medicamento recomendado à agravada, ao menos nessa análise perfunctória, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria, especialmente diante do rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/ANS/2021. Aliás, a título ilustrativo, quanto à hipótese objeto da pretensão deduzidas pela agravada, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente, regulamentado pela RN 465/2021, consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou as ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021[5]”. Conseguintemente, não haveria dever de custear o fármaco prescrito. Destarte, fica patente que, conquanto acometida a agravada de asma grave alérgica, o custeio do medicamento indicado fica restrito à expressa previsão contratual, já que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, a pretensão deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, em conformidade ao contratado, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de fármaco cuja cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravada, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao contratante, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento ou procedimento das coberturas avençadas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Outrossim, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à extensão de cobertura não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que, por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo, não teria sido devidamente esclarecida e informada acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que almeja a agravada, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato, que se enquadra como sendo de adesão, não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador, que, no entanto, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, prescreve que as cláusulas ambíguas e contraditórias devem ser interpretadas de modo mais favorável, emergindo dessa regulação, portanto, que, sobretudo as cláusulas limitativas dos direitos do aderente devam ser redigidas de forma suficientemente clara, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CC, art. 423). Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa análise perfunctória, que, em não remanescendo nenhuma dúvida, até o momento, acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de planos de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da agravada não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara, ao menos nessa etapa à míngua de instrução probatória, que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob as seguintes condições: i) exista comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de medicamento para uso domiciliar. Alinhadas essas ressalvas, cumpre frisar que, consoante exposto, o fornecimento do medicamento Tezspire (Tezepelumab) não está amparado no rol de procedimentos e eventos em saúde regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização. Ademais, a prescrição do fármaco não ocorrera com a finalidade de tratamento antineoplásico, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. É que, em suma, o plano convencionado não contempla assistência farmacêutica em ambiente domiciliar, salvo as exceções legalmente expressas. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital corroborara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos do Enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling), proferido no RESP no 1733013/PR. 4. Os planos de saúde não contemplam, por regra, assistência farmacêutica, não estando incluída em lei nem em seus contratos a obrigação de fornecimento indiscriminado de medicamentos para uso domiciliar. 5. Se os planos/seguros de saúde fossem obrigados a fornecer medicamentos em geral para uso domiciliar, mesmo com ordem judicial, o prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário seria bem superior e muitos pagariam, também, valores exorbitantes por medicamentos que nunca utilizariam. A primeira consequência econômica dessa ampliação seria a exclusão da cobertura de milhares de vidas, inviabilizada pela falta de condições de pagamento do preço estratosférico que passaria a custar esses produtos, que já não são acessíveis a muitos brasileiros exatamente pelo preço elevado. 6.Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 7. Nos termos da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é permitida a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, à exceção dos necessários para tratamento de doenças neoplásicas, um medicamento específico para tratamento de esclerose múltipla e, ainda, alguns dispositivos para assistência domiciliar em regime de home care. 8. Como a exclusão assistencial está expressamente prevista em lei, tanto em sentido formal (Lei no 9.656/98) quanto em sentido material (Resolução Normativa -RN no 428/2017 da ANS), não se pode compreender como abusiva a negativa de fornecimento de medicamentos/dispositivos para uso domiciliar que não se enquadrem nas exceções previstas no item anterior. 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo indevida a prestação. 10. O prazo para interrupção do fornecimento de medicamento é o julgamento do recurso de apelação e não o trânsito em julgado da sentença que revogou a antecipação de tutela. 11. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1257025, 07197873820198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 29/6/2020) – grifos nossos; “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALTO CUSTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE PARA PULMÃO, LINFONODOS MEDIASTINAIS E OSSOS. TRATAMENTO. IBRANCE (PALBOCICLIBE). MEDICAMENTO NEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. 1. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A legislação vigente autoriza as administradoras de planos de saúde a excluírem a cobertura de fármaco de uso domiciliar, vedando, contudo, a exclusão do fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1261582, 07084103920208070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2020, publicado no DJE: 14/7/2020) – grifos nossos; “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. AUTORIZAÇÃO LEGAL. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. NÃO PREENCHIDOS. A tutela antecipada é medida excepcional e somente deverá ser deferida quando presentes simultaneamente os pressupostos autorizadores do artigo 300, do Código de Processo Civil, a saber: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão. O artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, dispõe que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado nas coberturas obrigatórias, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso. O medicamento Erenumab 70mg (Pasurta), para tratamento de enxaqueca refratária não está inserto nas exceções legais de obrigatoriedade de fornecimento do dispositivo supracitado e tampouco consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017. O caso dos autos não configura emergência médica ou perigo de dano permanente à saúde da agravada. Não se verificando a probabilidade do direito vindicado, o perigo de dano nem o risco ao resultado útil do processo, deve ser indeferida a tutela provisória de urgência.” (Acórdão 1297620, 07254685520208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 17/11/2020) – grifos nossos. Em suma, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Trata-se, no caso, de medicamento para uso domiciliar e para tratamento de enfermidade não neoplásica, não sendo, pois, de fornecimento obrigatório. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando ao fornecimento do medicamento Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta), fora das situações de fornecimento obrigatório, ressente-se de plausibilidade Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as operadoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulara a agravada, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito à agravada, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do estatuto processual civil, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada na parte em que cominara à agravante a obrigação de fomentar o fármaco Tezspire (Tezepelumab), 210 mg (caneta), à agravada, até o julgamento deste agravo pelo colegiado. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de junho de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Relatório médico de ID 196331347, fl. 28, dos autos originários. [2] Regulamento do plano de saúde de ID 59660190, fls. 32/123. [3] Regulamento do plano de saúde de ID 59660190, fls. 61, 71 e 72. [4] - Disponível em &lt; https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw= &gt; Acesso em 13 out. 2021, às 18h33. [5] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_21_2021_medicamentos.pdf. Acesso em 7 jun. 2024.