Tribunal: TJDFT
Processo: 0700171-07.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0700171-07.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUARIA CASEMBRAPA REPRESENTANTE LEGAL: KARINE DE HOLANDA ROLIM, ANISIO FERREIRA LIMA NETO AGRAVADO: J. M. D. H. R. L. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUÁRIA – CASEMBRAPA contra r. decisão proferida pelo ilustre juízo da 4a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum cível no 0749660-44.2023.8.07.0001, ajuizado por J. M. D. H. R. L., menor impúbere representado por seus genitores, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico da forma como requisitado pelo médico especialista, aos seguintes termos (ID 180489485 na origem): “Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum ajuizada por JOÃO MATEUS DE HOLANDA ROLIM LIMA em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUARIA (CASEMBRAPA), onde a parte autora postula de tutela de urgência para impor “obrigação de a CASEMBRAPA custear o procedimento cirúrgico da forma como requisitado pelo médico especialista, tendo em vista ser essa a única alternativa de evitar o agravamento dos graves prejuízos à saúde do Requerente e ser a abordagem mais adequada, considerando as peculiaridades do caso”. O Ministério Público do Distrito Federal e Territórios manifestou-se favoravelmente ao deferimento do pedido, conforme deflui da leitura da manifestação de ID 180452753. O artigo 300 do Código de Processo Civil impõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Deve ser ausente o risco da irreversibilidade da medida. Nesta fase processual, não é necessário um juízo exauriente, devendo a parte autora comprovar de forma aparente possuir o direito vindicado. A questão posta em julgamento não é a análise da cobertura ou não do procedimento solicitado pelo médico da parte autora, mas sim se é lícito o deferimento parcial, com o indeferimento de elementos específicos. Ora, o relatório médico de ID 180353204 aponta a doença do autor e o tratamento proposto. A fim de atender uma burocracia do plano, houve a solicitação da autorização pelo plano, por meio da “Guia de Solicitação de Internação” (doc. de ID 180353210 - Pág. 3/4) O plano autorizou parcialmente com os seguintes argumentos: São FAVORÁVEIS os procedimentos: -1x 30715105 - Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico - 1x 20202040 - Monitorização neurofisiológica intra-operatória - 5x 30715016 - Artrodese da coluna com instrumentação por segmento - 1x 30715172 - Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico - 1x 30732026 - Enxerto ósseo São DESFAVORÁVEIS os procedimentos: - 1x 30101239 - Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) - Justificativa: parte do acesso e fechamento. - 1x 30101786 - Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento (com diretriz definida pela ANS - no 97) - Justificativa: parte do acesso e fechamento. - 5x 30715199 - Laminectomia ou laminotomia - Justificativa: sobreposto ao já liberado - 5x 30715229 - Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico - Justificativa: Não há indicação da realização de osteotomia na hemivértebra. - 1x 30715300 - Tratamento cirúrgico da cifose infantil - Justificativa: sobreposto ao de correção de dorso curvo - 4x 40811026 - Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) - Justificativa: Código pago por hora ou fração de uso da radiação, sendo uma hora mais que suficiente para a realização do procedimento. Quanto às órteses, próteses ou materiais prescritos, foi identificada DIVERGÊNCIA nos seguintes itens: - 1un - PONTEIRA BONESCAPEL - Motivo: Material não imprescindível ao procedimento, podendo ser substituído por lâminas/brocas convencionais, como por exemplo, PONTEIRA DE DRILL CORTANTE. - 1un - EQUIPO DE IRRIGAÇÃO BONESCAPEL - Motivo: Material relacionado a PONTEIRA BONESCAPEL dada como não pertinente, por tanto sem pertinência de utilização. Sugere-se utilização de um equipo de irrigação convencional. - 1un - AGENTE HEMOSTÁTICO EM PASTA OU PÓ - Motivo: Profissional assistente não especifica a marca do hemostático e não há estudos comprovando a superioridade entre eles, principalmente quanto sua apresentação. Assim, sugere-se verificar a possibilidade de substituição para hemostático convencional, disponível no prestador, que oferece um controle hemostático resultados similar. - 1un - ENXERTO OSSÉO GRANULADO - Motivo: Solicitado código de enxerto autólogo, sendo assim, sem pertinência de utilização de enxertos sintéticos. Materiais favoráveis: 2un - PARES DE LUVAS RADIOPACAS; 1un - PINÇA BIPOLAR + CABO; 1un – PONTEIRA DE DRILL DIAMANTADA; 8un - PARAFUSOS PEDICULARES PARA ESCOLIOSE INFANTIL (PERFIL BAIXO); 8un - BLOQUEADORES DOS PARAFUSOS; 2un - HASTES LONGITUDINAIS EM CROMO-COBALTO (SISTEMA INFANTIL - PERFIL BAIXO); 1un - CROSS-LINK (CONECTOR TRANSVERSO - SISTEMA INFANTIL); 1un – KIT MONITORIZAÇAO. O Dr está de acordo com as colocações apresentadas? Podemos dar seguimento ao processo? Estamos disponíveis para avaliar justificativas e dados adicionais que possam complementar nossa análise. Solicitamos a gentileza que seu retorno seja o mais breve possível. Agradeço desde já a atenção. (doc. de ID 180353218). O comportamento da parte requerida fere a boa-fé objetiva, porquanto é contraditório, pois autoriza, mas não autoriza. Ora, não existe como realizar meio procedimento (cirurgia) ou um procedimento parcial. Vê-se, assim, que o caso dos autos se adequa ao estatuído pela teoria do venire contra factum propium, que deriva do princípio da boa-fé objetiva inerente às relações contratuais e consiste na vedação ao comportamento contraditório por parte de um dos contratantes. Sobre o assunto, Flávio Tartuce explica que “pela máxima venire contra factum proprium, determinada pessoa não pode exercer um direito próprio contrariando um comportamento anterior, devendo ser mantida a confiança e o dever de lealdade decorrentes da boa-fé objetiva, depositada quando da formação do contrato". (In Direito Civil: teoria geral dos contratos e contratos em espécie, 7. edição, Rio de Janeiro, Forense, 2012). Não há dúvidas de que a parte requerida se comportou de forma contraditória, pois autorizou o procedimento médico, mas negou alguns instrumentos, ofendendo a expectativa nela criada, o que vai de encontro ao princípio da boa-fé, cuja observância é obrigatória nas relações contratuais. Como bem aventado pelo ilustre representante do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios: “se o plano de saúde tem cobertura para tratamento da doença do requerente, inclusive com a realização da cirurgia prescrita, não pode negar-se a custear os materiais necessários ao ato cirúrgico, uma vez que cabe ao médico assistente decidir qual o tratamento e os materiais adequados ao caso específico do paciente” (doc. de ID 180452753 - Pág. 3). De outro lado, o perigo de demora é latente, ante a gravidade do estado de saúde do autor e a necessidade de fornecimento do atendimento. Presentes, pois, os requisitos ensejadores da antecipação da tutela, é imperioso o seu deferimento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência e DETERMINO à intimação imediata da requerida para que autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico da forma como requisitado pelo médico especialista (Guia de Solicitacao de Internação – no 5176 – ID 180353210 - Pág. 3/4). Intime-se a requerida para que, no prazo de cinco dias, a contar da intimação, dê cumprimento a ordem, sob pena de multa pecuniária que fixo, por ora, em R$ 2.000,00, limitando-a a R$ 200.000,00. O prazo será contado em dias corridos, porquanto se trata de prazo para cumprimento de obrigação de direito material, não se aplica, assim, a regra do art. 219 do Código de Processo Civil. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça. Dê-se vistas ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Cite-se o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do Código de Processo Civil. Atribuo à presente decisão os efeitos de mandado de citação. Dê-se vistas ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Cite-se e intimem-se.” Em razões recursais (ID 54767427), afirma que estão ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ao autor/recorrido. Afirma ser operadora de saúde na modalidade de autogestão, de modo a ser inaplicável ao caso o CDC. Informa ter sido fornecida a cobertura assistencial conforme parecer da junta médica, sendo que os materiais ou procedimentos rejeitados são eletivos. Aduz que o procedimento atendeu às exigências da RN no 424 de 2017 da ANS. Em liminar, requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo. No mérito, pugna pela revisão do decisum. É o relatório. Decido. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer. Trata-se de negativa de autorizar e custear a cirurgia denominada artroplastia discal de coluna vertebral do agravado e os materiais solicitados. Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde réu. O relatório médico acostado aos autos originários (ID 180353204) demonstrou sofrer de má formação da coluna vertebral consistente na presença de uma hemivértebra a nível de T11, o que gerou diversas deformidades vertebrais, sendo que necessita de cirurgia nos termos do pedido de ID 180353210, a saber: “Proposta: Correção da curva torácica e lombar com remoção da hemivertebra, por meio de osteotomias segmentares / facetectomias (total de 05 níveis), laminectomias (total de 05 níveis), nas curvas torácica e lombar associadas à artrodeses segmentares por nível, de T10 a L3 (total de 05), com utilização de enxerto ósseo e de um sistema com parafusos pediculares, bloqueadores e hastes, que consiste em mecanismos de derrotação, correção da escoliose, cifose e estabilização da coluna. É necessário ainda utilização de monitorização intraoperatória durante todo ato cirúrgico para segurança do procedimento. Devido paciente ser criança e por questões socioeducacionais. familiares, autoestima e estética, será necessário sutura e curativos específicos, com controle e acompanhamento pós operatório com cirurgião plástico no intraoperatório e pós operatório. T11-L1 : 42° – curva da hemivértebra L2-L5 : 44° - curva lombar” Verifica-se que parte dos procedimentos foram autorizados pela agravante. Contudo, a junta médica instaurada pela agravante divergiu quanto aos seguintes procedimentos e materiais (ID 180353225 dos autos originais). “30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil; 30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico; 30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento; 30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico; 30715199 Laminectomia ou laminotomia; 30715172 Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico; 30732026 Enxerto ósseo; 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração); 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento (com diretriz definida pela ANS - no 97); 30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT); 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória; (...)” Verifica-se que os procedimentos solicitados têm previsão de cobertura no plano contratado, porém a junta médica do agravante entendeu que parte das solicitações não são indicadas ao quadro clínico, razão pela qual o pedido foi rejeitado. Contudo, em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por junta médica do plano de saúde. Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. Assim sendo, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. Nesse sentido, vejamos a jurisprudência: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO. CIRURGIA ELETIVA LAUDO DESEMPATADOR. LEI 9.656/98. PEDIDO DE PERÍCIA. TUMULTO PROCESSUAL. CONTINUIDADE. URGÊNCIA. ASTREINTES. DECISÃO CUMPRIDA IMEDIATAMENTE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Para revogação da tutela de urgência concedida na origem, deve o agravante demonstrar o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 2. O laudo pericial subscrito pelo perito desempatador integrante da Junta Médica Odontológica deve ser deveras exauriente quanto aos aspectos técnico-científicos para proporcionar a desobrigação pretendida pela agravante de fornecer os materiais não autorizados. 3. Não se deve deferir pedido de perícia, a fim de evitar tumulto processual sem que se ultrapasse por completo a fase instrutória, eis que o juízo a quo é o leito natural da prova crítica. 4. Os efeitos da decisão concessiva da tutela de urgência não possuem caráter irreversível, sendo certo que, caso a autora/agravada não receba o provimento judicial consoante os seus interesses, deverá arcar com o prejuízo causado à parte contrária (art. 302, I, do CPC). 5. A aplicação da multa (astreintes) tem como escopo efetivar a tutela do Estado mediante a fixação de pena pecuniária a fim de compelir o obrigado a cumprir a ordem judicial. 6. Recurso desprovido.” (Acórdão 1293608, 07130733120208070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MÉDICO ESPECIALISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA. URGÊNCIA. NECESSIDADE. JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. CUSTEIO. NEGATIVA. INDEVIDA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANOS DE SAÚDE. HEMAMGIOMA DO CORPO VERTEBRAL. CIRURGIA. RECUSA. JUNTA MÉDICA. OPINIÃO CONTRÁRIA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. 1 - O opinativo da Junta Médica constituída pela própria operadora do plano de saúde, em sentido contrário ao parecer médico que recomendou a adoção de procedimento cirúrgico com urgência, não é suficiente para afastar a probabilidade do direito invocado pela segurada, que postula tratamento médico coberto pela sua apólice. 2 - O valor da multa diária pelo descumprimento da determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto. No caso, foi mantido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado ao total de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3 - Negou-se provimento ao agravo de instrumento.” (Acórdão 1263853, 07236129020198070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020.) Assim, ainda que não se apliquem, ao caso em comento, as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, a limitação de tratamento médico, constitui, prima facie, abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. Além disso, deve-se observar que o agravado não poderia esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, que demonstra ter caráter degenerativo e prejudicial ao desenvolvimento físico e mental do infante. Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá cobrar do agravado os valores gastos com a cirurgia e procedimentos realizados. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Ao Ministério Público para manifestação. Após, voltem conclusos os autos. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 10 de janeiro de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0700171-07.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUARIA CASEMBRAPA REPRESENTANTE LEGAL: KARINE DE HOLANDA ROLIM, ANISIO FERREIRA LIMA NETO AGRAVADO: J. M. D. H. R. L. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUÁRIA – CASEMBRAPA contra r. decisão proferida pelo ilustre juízo da 4a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum cível no 0749660-44.2023.8.07.0001, ajuizado por J. M. D. H. R. L., menor impúbere representado por seus genitores, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico da forma como requisitado pelo médico especialista, aos seguintes termos (ID 180489485 na origem): “Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum ajuizada por JOÃO MATEUS DE HOLANDA ROLIM LIMA em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUARIA (CASEMBRAPA), onde a parte autora postula de tutela de urgência para impor “obrigação de a CASEMBRAPA custear o procedimento cirúrgico da forma como requisitado pelo médico especialista, tendo em vista ser essa a única alternativa de evitar o agravamento dos graves prejuízos à saúde do Requerente e ser a abordagem mais adequada, considerando as peculiaridades do caso”. O Ministério Público do Distrito Federal e Territórios manifestou-se favoravelmente ao deferimento do pedido, conforme deflui da leitura da manifestação de ID 180452753. O artigo 300 do Código de Processo Civil impõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Deve ser ausente o risco da irreversibilidade da medida. Nesta fase processual, não é necessário um juízo exauriente, devendo a parte autora comprovar de forma aparente possuir o direito vindicado. A questão posta em julgamento não é a análise da cobertura ou não do procedimento solicitado pelo médico da parte autora, mas sim se é lícito o deferimento parcial, com o indeferimento de elementos específicos. Ora, o relatório médico de ID 180353204 aponta a doença do autor e o tratamento proposto. A fim de atender uma burocracia do plano, houve a solicitação da autorização pelo plano, por meio da “Guia de Solicitação de Internação” (doc. de ID 180353210 - Pág. 3/4) O plano autorizou parcialmente com os seguintes argumentos: São FAVORÁVEIS os procedimentos: -1x 30715105 - Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico - 1x 20202040 - Monitorização neurofisiológica intra-operatória - 5x 30715016 - Artrodese da coluna com instrumentação por segmento - 1x 30715172 - Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico - 1x 30732026 - Enxerto ósseo São DESFAVORÁVEIS os procedimentos: - 1x 30101239 - Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) - Justificativa: parte do acesso e fechamento. - 1x 30101786 - Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento (com diretriz definida pela ANS - no 97) - Justificativa: parte do acesso e fechamento. - 5x 30715199 - Laminectomia ou laminotomia - Justificativa: sobreposto ao já liberado - 5x 30715229 - Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico - Justificativa: Não há indicação da realização de osteotomia na hemivértebra. - 1x 30715300 - Tratamento cirúrgico da cifose infantil - Justificativa: sobreposto ao de correção de dorso curvo - 4x 40811026 - Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) - Justificativa: Código pago por hora ou fração de uso da radiação, sendo uma hora mais que suficiente para a realização do procedimento. Quanto às órteses, próteses ou materiais prescritos, foi identificada DIVERGÊNCIA nos seguintes itens: - 1un - PONTEIRA BONESCAPEL - Motivo: Material não imprescindível ao procedimento, podendo ser substituído por lâminas/brocas convencionais, como por exemplo, PONTEIRA DE DRILL CORTANTE. - 1un - EQUIPO DE IRRIGAÇÃO BONESCAPEL - Motivo: Material relacionado a PONTEIRA BONESCAPEL dada como não pertinente, por tanto sem pertinência de utilização. Sugere-se utilização de um equipo de irrigação convencional. - 1un - AGENTE HEMOSTÁTICO EM PASTA OU PÓ - Motivo: Profissional assistente não especifica a marca do hemostático e não há estudos comprovando a superioridade entre eles, principalmente quanto sua apresentação. Assim, sugere-se verificar a possibilidade de substituição para hemostático convencional, disponível no prestador, que oferece um controle hemostático resultados similar. - 1un - ENXERTO OSSÉO GRANULADO - Motivo: Solicitado código de enxerto autólogo, sendo assim, sem pertinência de utilização de enxertos sintéticos. Materiais favoráveis: 2un - PARES DE LUVAS RADIOPACAS; 1un - PINÇA BIPOLAR + CABO; 1un – PONTEIRA DE DRILL DIAMANTADA; 8un - PARAFUSOS PEDICULARES PARA ESCOLIOSE INFANTIL (PERFIL BAIXO); 8un - BLOQUEADORES DOS PARAFUSOS; 2un - HASTES LONGITUDINAIS EM CROMO-COBALTO (SISTEMA INFANTIL - PERFIL BAIXO); 1un - CROSS-LINK (CONECTOR TRANSVERSO - SISTEMA INFANTIL); 1un – KIT MONITORIZAÇAO. O Dr está de acordo com as colocações apresentadas? Podemos dar seguimento ao processo? Estamos disponíveis para avaliar justificativas e dados adicionais que possam complementar nossa análise. Solicitamos a gentileza que seu retorno seja o mais breve possível. Agradeço desde já a atenção. (doc. de ID 180353218). O comportamento da parte requerida fere a boa-fé objetiva, porquanto é contraditório, pois autoriza, mas não autoriza. Ora, não existe como realizar meio procedimento (cirurgia) ou um procedimento parcial. Vê-se, assim, que o caso dos autos se adequa ao estatuído pela teoria do venire contra factum propium, que deriva do princípio da boa-fé objetiva inerente às relações contratuais e consiste na vedação ao comportamento contraditório por parte de um dos contratantes. Sobre o assunto, Flávio Tartuce explica que “pela máxima venire contra factum proprium, determinada pessoa não pode exercer um direito próprio contrariando um comportamento anterior, devendo ser mantida a confiança e o dever de lealdade decorrentes da boa-fé objetiva, depositada quando da formação do contrato". (In Direito Civil: teoria geral dos contratos e contratos em espécie, 7. edição, Rio de Janeiro, Forense, 2012). Não há dúvidas de que a parte requerida se comportou de forma contraditória, pois autorizou o procedimento médico, mas negou alguns instrumentos, ofendendo a expectativa nela criada, o que vai de encontro ao princípio da boa-fé, cuja observância é obrigatória nas relações contratuais. Como bem aventado pelo ilustre representante do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios: “se o plano de saúde tem cobertura para tratamento da doença do requerente, inclusive com a realização da cirurgia prescrita, não pode negar-se a custear os materiais necessários ao ato cirúrgico, uma vez que cabe ao médico assistente decidir qual o tratamento e os materiais adequados ao caso específico do paciente” (doc. de ID 180452753 - Pág. 3). De outro lado, o perigo de demora é latente, ante a gravidade do estado de saúde do autor e a necessidade de fornecimento do atendimento. Presentes, pois, os requisitos ensejadores da antecipação da tutela, é imperioso o seu deferimento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência e DETERMINO à intimação imediata da requerida para que autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico da forma como requisitado pelo médico especialista (Guia de Solicitacao de Internação – no 5176 – ID 180353210 - Pág. 3/4). Intime-se a requerida para que, no prazo de cinco dias, a contar da intimação, dê cumprimento a ordem, sob pena de multa pecuniária que fixo, por ora, em R$ 2.000,00, limitando-a a R$ 200.000,00. O prazo será contado em dias corridos, porquanto se trata de prazo para cumprimento de obrigação de direito material, não se aplica, assim, a regra do art. 219 do Código de Processo Civil. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça. Dê-se vistas ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Cite-se o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do Código de Processo Civil. Atribuo à presente decisão os efeitos de mandado de citação. Dê-se vistas ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Cite-se e intimem-se.” Em razões recursais (ID 54767427), afirma que estão ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ao autor/recorrido. Afirma ser operadora de saúde na modalidade de autogestão, de modo a ser inaplicável ao caso o CDC. Informa ter sido fornecida a cobertura assistencial conforme parecer da junta médica, sendo que os materiais ou procedimentos rejeitados são eletivos. Aduz que o procedimento atendeu às exigências da RN no 424 de 2017 da ANS. Em liminar, requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo. No mérito, pugna pela revisão do decisum. É o relatório. Decido. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer. Trata-se de negativa de autorizar e custear a cirurgia denominada artroplastia discal de coluna vertebral do agravado e os materiais solicitados. Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde réu. O relatório médico acostado aos autos originários (ID 180353204) demonstrou sofrer de má formação da coluna vertebral consistente na presença de uma hemivértebra a nível de T11, o que gerou diversas deformidades vertebrais, sendo que necessita de cirurgia nos termos do pedido de ID 180353210, a saber: “Proposta: Correção da curva torácica e lombar com remoção da hemivertebra, por meio de osteotomias segmentares / facetectomias (total de 05 níveis), laminectomias (total de 05 níveis), nas curvas torácica e lombar associadas à artrodeses segmentares por nível, de T10 a L3 (total de 05), com utilização de enxerto ósseo e de um sistema com parafusos pediculares, bloqueadores e hastes, que consiste em mecanismos de derrotação, correção da escoliose, cifose e estabilização da coluna. É necessário ainda utilização de monitorização intraoperatória durante todo ato cirúrgico para segurança do procedimento. Devido paciente ser criança e por questões socioeducacionais. familiares, autoestima e estética, será necessário sutura e curativos específicos, com controle e acompanhamento pós operatório com cirurgião plástico no intraoperatório e pós operatório. T11-L1 : 42° – curva da hemivértebra L2-L5 : 44° - curva lombar” Verifica-se que parte dos procedimentos foram autorizados pela agravante. Contudo, a junta médica instaurada pela agravante divergiu quanto aos seguintes procedimentos e materiais (ID 180353225 dos autos originais). “30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil; 30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico; 30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento; 30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico; 30715199 Laminectomia ou laminotomia; 30715172 Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico; 30732026 Enxerto ósseo; 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração); 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento (com diretriz definida pela ANS - no 97); 30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT); 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória; (...)” Verifica-se que os procedimentos solicitados têm previsão de cobertura no plano contratado, porém a junta médica do agravante entendeu que parte das solicitações não são indicadas ao quadro clínico, razão pela qual o pedido foi rejeitado. Contudo, em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por junta médica do plano de saúde. Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. Assim sendo, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. Nesse sentido, vejamos a jurisprudência: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO. CIRURGIA ELETIVA LAUDO DESEMPATADOR. LEI 9.656/98. PEDIDO DE PERÍCIA. TUMULTO PROCESSUAL. CONTINUIDADE. URGÊNCIA. ASTREINTES. DECISÃO CUMPRIDA IMEDIATAMENTE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Para revogação da tutela de urgência concedida na origem, deve o agravante demonstrar o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 2. O laudo pericial subscrito pelo perito desempatador integrante da Junta Médica Odontológica deve ser deveras exauriente quanto aos aspectos técnico-científicos para proporcionar a desobrigação pretendida pela agravante de fornecer os materiais não autorizados. 3. Não se deve deferir pedido de perícia, a fim de evitar tumulto processual sem que se ultrapasse por completo a fase instrutória, eis que o juízo a quo é o leito natural da prova crítica. 4. Os efeitos da decisão concessiva da tutela de urgência não possuem caráter irreversível, sendo certo que, caso a autora/agravada não receba o provimento judicial consoante os seus interesses, deverá arcar com o prejuízo causado à parte contrária (art. 302, I, do CPC). 5. A aplicação da multa (astreintes) tem como escopo efetivar a tutela do Estado mediante a fixação de pena pecuniária a fim de compelir o obrigado a cumprir a ordem judicial. 6. Recurso desprovido.” (Acórdão 1293608, 07130733120208070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MÉDICO ESPECIALISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA. URGÊNCIA. NECESSIDADE. JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. CUSTEIO. NEGATIVA. INDEVIDA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANOS DE SAÚDE. HEMAMGIOMA DO CORPO VERTEBRAL. CIRURGIA. RECUSA. JUNTA MÉDICA. OPINIÃO CONTRÁRIA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. 1 - O opinativo da Junta Médica constituída pela própria operadora do plano de saúde, em sentido contrário ao parecer médico que recomendou a adoção de procedimento cirúrgico com urgência, não é suficiente para afastar a probabilidade do direito invocado pela segurada, que postula tratamento médico coberto pela sua apólice. 2 - O valor da multa diária pelo descumprimento da determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto. No caso, foi mantido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado ao total de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3 - Negou-se provimento ao agravo de instrumento.” (Acórdão 1263853, 07236129020198070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020.) Assim, ainda que não se apliquem, ao caso em comento, as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, a limitação de tratamento médico, constitui, prima facie, abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. Além disso, deve-se observar que o agravado não poderia esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, que demonstra ter caráter degenerativo e prejudicial ao desenvolvimento físico e mental do infante. Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá cobrar do agravado os valores gastos com a cirurgia e procedimentos realizados. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Ao Ministério Público para manifestação. Após, voltem conclusos os autos. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 10 de janeiro de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora