Tribunal: TJDFT
Processo: 0728767-98.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0728767-98.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ADRIANO JOSE BISCAIA AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por ADRIANO JOSE BISCAIA, contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer de no 0726528-21.2024.8.07.0001, ajuizada em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. A decisão agravada indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 202302704): “Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por ADRIANO JOSE BISCAIA em desfavor da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. Alega que é beneficiário do plano de saúde administrado pela parte ré e que lhe foi indicada a realização de procedimento cirúrgico. Aduz que foi informado pela requerida que parte do material não tinha cobertura e que não constava no rol da ANS. Postula a concessão de ordem para impor à requerida a autorização e o custeio da cirurgia, conforme prescrição médica. É o breve relatório. DECIDO. Defere-se a tutela antecipada quando há verossimilhança das alegações e risco de dano irreparável ou de difícil reparação, além dos demais requisitos do artigo 300 do CPC. Com relação ao segundo requisito, não o reputo presente, tendo em vista que os relatórios médicos não apontam risco de vida ou de sequela permanente, caso a cirurgia não seja realizada (ID 202287133). Apesar de as alegações do autor sugerirem a existência de situações incômodas, não há elementos suficientes para demonstrar a situação de alto risco, a ponto de justificar o deferimento da antecipação de tutela Saliento que a determinação liminar de realização de procedimento cirúrgico deve estar fundada em prova robusta, demonstrando inequivocamente o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO. JUNTA MÉDICA. PARECER. CARÁTER ELETIVO. NATUREZA EMERGENCIAL NÃO EVIDENCIADA. TUTELA DE URGÊNCIA. REFORMA. INDEFERIMENTO. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. 1. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa - RN n. 424/2017, que estabelece que, havendo divergência entre a prescrição médica e a autorização do plano de saúde, a questão deverá ser submetida a uma junta médica, integrada também por profissional desempatador. 2. Na hipótese, a junta médica concordou com a recusa, sob o fundamento de que os procedimentos negados ou já integram outro procedimento deferido ou não possuem evidência científica. Nesse contexto, eventual comprovação da ilegalidade da negativa demanda a adequada instrução probatória, não se verificando, de plano, a probabilidade do direito da parte agravada. 3. A parte agravada instruiu a petição inicial com dois laudos elaborados pelo médico assistente (ID 161227822 e 161227828 dos autos de origem). Em nenhum deles está apontada a natureza emergencial do procedimento, assim definida como aquela que resulta em risco imediato à vida ou que gere risco de lesões irreparáveis ao paciente. Em um dos documentos, há referência à necessidade de urgência, na autorização, ao passo que, no laudo médico apontado como mais atualizado sequer consta essa informação. Ademais, na peça recursal, a parte agravante afirma que a guia de solicitação foi preenchida indicando o caráter eletivo do procedimento cirúrgico. 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1750697, 07229664120238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/8/2023, publicado no DJE: 6/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, o autor pretende a realização do procedimento por profissional não credenciado ao plano de saúde (ID 202287141), e o parecer da ANS indica que o procedimento não se enquadra no rol de coberturas obrigatórias (ID 202287945). Portanto, tais circunstâncias necessitam ser analisadas em sede de cognição exauriente. Assim, não havendo, neste juízo provisório, risco de dano irreparável ou de difícil reparação, o pedido de antecipação de tutela deve ser indeferido. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária. Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se a parte ré, com as advertências legais, para apresentar contestação em 15 dias, sob pena de revelia e de serem consideradas verdadeiras as alegações de fato deduzidas na inicial.” Em suas razões, o apelante postula pela reforma da decisão agravada, a fim de obrigar a agravada a cobrir a cirurgia de osteoplastia solicitada pelo médico que acompanha o agravante, acompanhada de todos os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico, nos termos da prescrição médica. Explica que o ano de 2020, por meio de exame de radioterapia, o agravante foi diagnosticado com lesão neoplásica em S1 e, no ano de 2022, houve a evolução do quadro para fratura patológica S1 (lesão tumoral), acarretando forte dor refratária que permanece até os dias atuais. Em decorrência, o médico que acompanha o agravante indicou a realização de cirurgia de Osteoplastia/Vertebropastia em tomografia com imagem, acompanhada de kit de Cifoplastia – OPME. Ainda, tendo em vista se tratar de quadro de lesão tumoral, sugeriu a realização do procedimento acompanhado de profissional especialista em tumores ósseos. Com a realização da cirurgia, objetiva-se recuperar a altura do sacro com intuito de reduzir a instabilidade, pontua. Enfatiza que o material solicitado pelo médico possui cobertura no rol da ANS, diferentemente do alegado pelo agravado (ID 61470627). É o relatório. Decido. O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e o preparo foi recolhido (ID 61470633). Outrossim, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem, cuida-se de ação de conhecimento em que o autor, ora agravante, postula, em caráter de urgência, a realização da cobertura da cirurgia de osteoplastia, assim como o custeio dos materiais necessários. A taxatividade do rol da ANS tem sido objeto de discussão constante nas Cortes de Justiça do país. A jurisprudência recente, em razão principalmente das alterações trazidas pela Lei 14.454/2022, aponta que o rol de procedimento e eventos da ANS é taxativo, comportando, entretanto, exceções. Definiu-se que, apesar da inobservância do rol ou das diretrizes de utilização, a cobertura poderia ser exigida caso se cumprisse os seguintes requisitos: " I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. ROL TAXATIVO. LEI 14.454/2022. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO OFF LABEL. EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. As normas dos artigos 6o, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes). 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp no 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos. Em face desse novo entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento não previsto possa ser concedido judicialmente. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" 5. Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco. Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes. 6. Do mesmo modo, o exame Pet-Scan é ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença. Ficou demonstrado que a utilização do referido exame era imprescindível para direcionar a continuidade do tratamento da doença do apelado, que estava em estado grave - tanto que veio a óbito - e com resposta insatisfatória ao tratamento oncológico. 7. Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022. Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde. O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. 8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.” (07040473520228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, DJE: 23/3/2023). Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre o tema, concluído em 08/06/22, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desta feita, restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista. De acordo com as teses, a regra da taxatividade, contudo, prevê exceções. A primeira se evidencia no item 2, em que se pontua que a operadora está desobrigada de arcar com o tratamento “se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”. A segunda exceção, no item 4, dispõe que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente”, desde que preenchidos alguns requisitos. Na situação posta em análise, não se verifica que, considerando as diversas vias de tratamento utilizadas, sem sucesso, que o caso se enquadraria na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, poderia haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. Assim, a presente demanda não se enquadra na exceção destacada no item 4 da tese firmada pelo STJ. Na hipótese, conforme enfatizado na decisão agravada, apesar de as alegações do autor sugerirem a existência de situações incômodas, não há elementos suficientes para demonstrar a situação de alto risco, a ponto de justificar o deferimento da antecipação de tutela. Ademais, o autor pretende a realização do procedimento por profissional não credenciado ao plano de saúde (ID 202287141), e o parecer da ANS indica que o procedimento não se enquadra no rol de coberturas obrigatórias (ID 202287945). Nesse quadro, correta a decisão agravada que entendeu inexistir perigo de dano ou de verossimilhança jurídica demonstrada de plano, de modo que a matéria será melhor analisada com a regular instrução probatória em primeiro grau. Forte nesses fundamentos, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 25 de julho de 2024 12:50:33. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0728767-98.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ADRIANO JOSE BISCAIA AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por ADRIANO JOSE BISCAIA, contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer de no 0726528-21.2024.8.07.0001, ajuizada em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. A decisão agravada indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 202302704): “Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por ADRIANO JOSE BISCAIA em desfavor da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. Alega que é beneficiário do plano de saúde administrado pela parte ré e que lhe foi indicada a realização de procedimento cirúrgico. Aduz que foi informado pela requerida que parte do material não tinha cobertura e que não constava no rol da ANS. Postula a concessão de ordem para impor à requerida a autorização e o custeio da cirurgia, conforme prescrição médica. É o breve relatório. DECIDO. Defere-se a tutela antecipada quando há verossimilhança das alegações e risco de dano irreparável ou de difícil reparação, além dos demais requisitos do artigo 300 do CPC. Com relação ao segundo requisito, não o reputo presente, tendo em vista que os relatórios médicos não apontam risco de vida ou de sequela permanente, caso a cirurgia não seja realizada (ID 202287133). Apesar de as alegações do autor sugerirem a existência de situações incômodas, não há elementos suficientes para demonstrar a situação de alto risco, a ponto de justificar o deferimento da antecipação de tutela Saliento que a determinação liminar de realização de procedimento cirúrgico deve estar fundada em prova robusta, demonstrando inequivocamente o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO. JUNTA MÉDICA. PARECER. CARÁTER ELETIVO. NATUREZA EMERGENCIAL NÃO EVIDENCIADA. TUTELA DE URGÊNCIA. REFORMA. INDEFERIMENTO. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. 1. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa - RN n. 424/2017, que estabelece que, havendo divergência entre a prescrição médica e a autorização do plano de saúde, a questão deverá ser submetida a uma junta médica, integrada também por profissional desempatador. 2. Na hipótese, a junta médica concordou com a recusa, sob o fundamento de que os procedimentos negados ou já integram outro procedimento deferido ou não possuem evidência científica. Nesse contexto, eventual comprovação da ilegalidade da negativa demanda a adequada instrução probatória, não se verificando, de plano, a probabilidade do direito da parte agravada. 3. A parte agravada instruiu a petição inicial com dois laudos elaborados pelo médico assistente (ID 161227822 e 161227828 dos autos de origem). Em nenhum deles está apontada a natureza emergencial do procedimento, assim definida como aquela que resulta em risco imediato à vida ou que gere risco de lesões irreparáveis ao paciente. Em um dos documentos, há referência à necessidade de urgência, na autorização, ao passo que, no laudo médico apontado como mais atualizado sequer consta essa informação. Ademais, na peça recursal, a parte agravante afirma que a guia de solicitação foi preenchida indicando o caráter eletivo do procedimento cirúrgico. 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1750697, 07229664120238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/8/2023, publicado no DJE: 6/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, o autor pretende a realização do procedimento por profissional não credenciado ao plano de saúde (ID 202287141), e o parecer da ANS indica que o procedimento não se enquadra no rol de coberturas obrigatórias (ID 202287945). Portanto, tais circunstâncias necessitam ser analisadas em sede de cognição exauriente. Assim, não havendo, neste juízo provisório, risco de dano irreparável ou de difícil reparação, o pedido de antecipação de tutela deve ser indeferido. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária. Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se a parte ré, com as advertências legais, para apresentar contestação em 15 dias, sob pena de revelia e de serem consideradas verdadeiras as alegações de fato deduzidas na inicial.” Em suas razões, o apelante postula pela reforma da decisão agravada, a fim de obrigar a agravada a cobrir a cirurgia de osteoplastia solicitada pelo médico que acompanha o agravante, acompanhada de todos os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico, nos termos da prescrição médica. Explica que o ano de 2020, por meio de exame de radioterapia, o agravante foi diagnosticado com lesão neoplásica em S1 e, no ano de 2022, houve a evolução do quadro para fratura patológica S1 (lesão tumoral), acarretando forte dor refratária que permanece até os dias atuais. Em decorrência, o médico que acompanha o agravante indicou a realização de cirurgia de Osteoplastia/Vertebropastia em tomografia com imagem, acompanhada de kit de Cifoplastia – OPME. Ainda, tendo em vista se tratar de quadro de lesão tumoral, sugeriu a realização do procedimento acompanhado de profissional especialista em tumores ósseos. Com a realização da cirurgia, objetiva-se recuperar a altura do sacro com intuito de reduzir a instabilidade, pontua. Enfatiza que o material solicitado pelo médico possui cobertura no rol da ANS, diferentemente do alegado pelo agravado (ID 61470627). É o relatório. Decido. O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e o preparo foi recolhido (ID 61470633). Outrossim, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem, cuida-se de ação de conhecimento em que o autor, ora agravante, postula, em caráter de urgência, a realização da cobertura da cirurgia de osteoplastia, assim como o custeio dos materiais necessários. A taxatividade do rol da ANS tem sido objeto de discussão constante nas Cortes de Justiça do país. A jurisprudência recente, em razão principalmente das alterações trazidas pela Lei 14.454/2022, aponta que o rol de procedimento e eventos da ANS é taxativo, comportando, entretanto, exceções. Definiu-se que, apesar da inobservância do rol ou das diretrizes de utilização, a cobertura poderia ser exigida caso se cumprisse os seguintes requisitos: " I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. ROL TAXATIVO. LEI 14.454/2022. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO OFF LABEL. EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. As normas dos artigos 6o, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes). 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp no 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos. Em face desse novo entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento não previsto possa ser concedido judicialmente. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" 5. Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco. Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes. 6. Do mesmo modo, o exame Pet-Scan é ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença. Ficou demonstrado que a utilização do referido exame era imprescindível para direcionar a continuidade do tratamento da doença do apelado, que estava em estado grave - tanto que veio a óbito - e com resposta insatisfatória ao tratamento oncológico. 7. Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022. Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde. O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. 8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.” (07040473520228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, DJE: 23/3/2023). Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre o tema, concluído em 08/06/22, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desta feita, restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista. De acordo com as teses, a regra da taxatividade, contudo, prevê exceções. A primeira se evidencia no item 2, em que se pontua que a operadora está desobrigada de arcar com o tratamento “se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”. A segunda exceção, no item 4, dispõe que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente”, desde que preenchidos alguns requisitos. Na situação posta em análise, não se verifica que, considerando as diversas vias de tratamento utilizadas, sem sucesso, que o caso se enquadraria na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, poderia haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. Assim, a presente demanda não se enquadra na exceção destacada no item 4 da tese firmada pelo STJ. Na hipótese, conforme enfatizado na decisão agravada, apesar de as alegações do autor sugerirem a existência de situações incômodas, não há elementos suficientes para demonstrar a situação de alto risco, a ponto de justificar o deferimento da antecipação de tutela. Ademais, o autor pretende a realização do procedimento por profissional não credenciado ao plano de saúde (ID 202287141), e o parecer da ANS indica que o procedimento não se enquadra no rol de coberturas obrigatórias (ID 202287945). Nesse quadro, correta a decisão agravada que entendeu inexistir perigo de dano ou de verossimilhança jurídica demonstrada de plano, de modo que a matéria será melhor analisada com a regular instrução probatória em primeiro grau. Forte nesses fundamentos, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 25 de julho de 2024 12:50:33. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador