Tribunal: TJDFT
Processo: 0719852-60.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE FRANCA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES, em face à decisão da Vigésima Primeira Vara Cível de Brasília, que deferiu pedido de tutela provisória. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada por MERCEDES RAYMUNDINI CAVECHIA. MERCEDES, com 91 anos de idade, alegou ser beneficiária de plano de saúde contratado junto à UNIMED e portadora de doenças crônicas, como asma brônquica e diabetes. Devido a uma queda da própria altura, fraturou quatro vértebras da coluna e membro superior direito. Em vista de seu estado de saúde debilitado e necessidade de assistência especializada 24 horas por dia, o médico assistente solicitou a internação domiciliar – home care - conforme relatório anexado aos autos. A operadora de planos de saúde negou o tratamento, sob o pálio de que o procedimento não teria cobertura contratual por não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O juízo deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à UNIMED que forneça a assistência prescrita no prazo de 48 (quarenta e oito) horas e sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada a R$50.000,00. Nas razões recursais, o plano de saúde sustentou que não estariam presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência, haja vista que o relatório médico não indica urgência ou emergência segundo os conceitos médicos. Alegou que o procedimento não tem cobertura contratual por não constar do rol de procedimentos da ANS. Por fim, disse que o contrato firmado entre as partes tem abrangência geográfica limitada aos municípios de Cristais Paulista, Franca, Itirapuã, Jeriquara, Patrocínio Paulista, Pedregulho, Restinga, Ribeirão Corrente, Rifaina, São José da Bela Vista, todos no estado de São Paulo. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão agravada e indeferimento do pedido de tutela provisória. Preparo regular sob ID 59144750. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação sob o rito comum com pedido de tutela de urgência proposta por MERCEDES RAYMUNDINI CAVECHIA em desfavor de UNIMED DE FRANCA SOC COOPDE SERVICOS MED E HOSPITALARES para obrigar a empresa ré a custear o atendimento e a internação domiciliar prescrita pelo médico assistente. Pediu a concessão da gratuidade de justiça e a prioridade de tramitação. É o relatório. Decido. Para a concessão da liminar pleiteada, necessário que se verifique a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do CPC. No que tange aos requisitos, entendo que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, pois a parte autora comprova, pelos documentos juntados aos autos, ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré (ID 's no 193822917, 193822921 e 193822923). Ademais, o médico indicou a internação domiciliar (ID no 193822921). Com efeito, a cobertura da internação domiciliar, quando em substituição à internação hospitalar não abrange tratamentos subordinados à simples conveniência ou comodidade do participante do plano de saúde, pois se trata, em verdade, de internação especial necessária para a recuperação mais rápida do paciente ou para a manutenção de uma melhor qualidade de vida, conforme indicação médica. Devem, portanto, ser considerados todos os itens listados pelo médico, para o correto tratamento multidisciplinar. Por outro lado, o perigo da demora está evidente, haja vista a idade avançada da parte autora e a necessidade de que a esteja amparada por amplos cuidados. Quanto ao tema, colaciono julgado desta corte: (...) Diante do exposto, DEFIRO a liminar de tutela provisória, para determinar que a ré autorize o tratamento “home care” da parte autora, nos termos da prescrição médica, ID no 193822921, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, inicialmente, limitada a R$ 50.000,00. DEFIRO a gratuidade de justiça e a prioridade de tramitação.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. Rol procedimentos da ANS A questão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já foi tormentosa e muito controvertida na jurisprudência, máxime diante de recente divergência entre as duas turmas do Superior Tribunal de Justiça com competência para matéria de direito privado. Recentemente, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929, pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS possua enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a cura do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98 nos seguintes termos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em suas razões, a agravante discorreu longamente acerca da natureza do rol de procedimentos e de que o tratamento prescrito não teria cobertura, mas não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para adequada assistência à paciente e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem que a prescrição médica seria inadequada, de modo a permitir qualquer juízo delibatório diverso neste momento. Exclusão contratual Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Nesse sentido, o médico responsável solicitou assistência por home care conforme relatório médico acostado aos autos: “HDP: Paciente, 91 anos, portadora de doenças crônicas, asma brônquica, DM em uso de 15 UI de insulina dia. Intercorrência Paciente sofreu queda da própria altura no dia 03/03/2024 apresentando 4 farturas em vertebras distintas e fratura em MSD.( segue raio x em anexo) Quadro Clínico Consciente, lúcida e com períodos de desorientação, verbalizando, respiração com auxílio de oxigênio 2l/min cateter nasal, portadora de doença respiratória crônica, saturação em 97% com uso de O2 continuo, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, hemodinamicamente estável, eupneico, normocardica, normotensa, afebril no momento. Abdome flácido e indolor á palpação, funções fisiológicas presente e preservada em uso de fralda. Encontra-se com incapacidade total de se locomover sozinha, sinalizando muitas dores nos movimentos, necessita de acompanhamento 24 horas por dia, para auxilio em suas necessidades básicas, sendo realizadas no leito devido sua restrição de movimentos. Necessidade de aspiração em vias aéreas superiores devido acumulo de secreção, assim evitando risco de broncoaspiração. Conduta Solicito a liberação de HOME CARE, para acompanhamento e cuidados necessários conforme suas necessidades. Monitorar quadro de hipoglicemias. Melhora da analgesia. Administração de medicamentos Programação de atendimento domiciliar: Visita Médica quinzenal Visita Enfermeiro quinzenal Fisioterapia motora e respiratória 3 vezes por semana Fonoaudiólogo 2 vezes por semana Nutricionista mensal Técnico em enfermagem 24 horas” A operadora de planos de saúde questionou a pertinência da prescrição da assistência médica domiciliar – home care – e sob o pálio de que a prescrição se adequaria aos serviços de um cuidador e que poderia ser prestado pela própria família. Ao contrário de sua alegação, a prescrição médica prevê procedimentos próprios afetos à enfermagem, tais como a administração de medicamentos e necessidade de aspiração das vias aéreas. O plano sustentou também que há cláusula contratual expressa que exclui a cobertura. Contudo, há muito a jurisprudência reiterada do Superior Tribunal de Justiça já reconheceu a abusividade da cláusula contratual que exclui a assistência domiciliar, conforme se verifica de recente julgamento: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOME CARE. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp n. 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 3. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação da parte agravada na modalidade home care, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 7. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 8. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 9. Agravo interno a que se provimento. (AgInt no AREsp n. 2.239.136/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) Limitação cobertura geográfica Por fim e quanto à alegada limitação geográfica da cobertura contratada, importa salientar que a agravante deixou de juntar a integra do instrumento contratual, limitando-se a reproduzir a cláusula de seu interesse. Tal procedimento impede a análise plena do contrato e eventual juízo de eficácia da restrição geográfica do atendimento. Ademais, a própria operadora anexou aos autos formulário denominado “inclusão de cliente”, datado de 26/10/2020, e no qual a autora declina que tem endereço nessa capital. Não obstante o conhecimento de sua residência nessa localidade, a operadora manteve o vínculo, recebendo a contraprestação. Dessa forma, em atenção à boa-fé objetiva que rege as relações contratuais, incabível reconhecer neste juízo delibatório a limitação ora pretendida. Quanto ao risco de dano irreparável, milita em favor da agravada, ante a premente necessidade de assistência médica adequada como forma de evitar agravamento de sua condição de saúde e preservar a qualidade de vida. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, colha-se o parecer da Douta Procuradoria de Justiça (art. 178, II, do CPC) e tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 17 de maio de 2024 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE FRANCA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES, em face à decisão da Vigésima Primeira Vara Cível de Brasília, que deferiu pedido de tutela provisória. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada por MERCEDES RAYMUNDINI CAVECHIA. MERCEDES, com 91 anos de idade, alegou ser beneficiária de plano de saúde contratado junto à UNIMED e portadora de doenças crônicas, como asma brônquica e diabetes. Devido a uma queda da própria altura, fraturou quatro vértebras da coluna e membro superior direito. Em vista de seu estado de saúde debilitado e necessidade de assistência especializada 24 horas por dia, o médico assistente solicitou a internação domiciliar – home care - conforme relatório anexado aos autos. A operadora de planos de saúde negou o tratamento, sob o pálio de que o procedimento não teria cobertura contratual por não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O juízo deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à UNIMED que forneça a assistência prescrita no prazo de 48 (quarenta e oito) horas e sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitada a R$50.000,00. Nas razões recursais, o plano de saúde sustentou que não estariam presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência, haja vista que o relatório médico não indica urgência ou emergência segundo os conceitos médicos. Alegou que o procedimento não tem cobertura contratual por não constar do rol de procedimentos da ANS. Por fim, disse que o contrato firmado entre as partes tem abrangência geográfica limitada aos municípios de Cristais Paulista, Franca, Itirapuã, Jeriquara, Patrocínio Paulista, Pedregulho, Restinga, Ribeirão Corrente, Rifaina, São José da Bela Vista, todos no estado de São Paulo. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão agravada e indeferimento do pedido de tutela provisória. Preparo regular sob ID 59144750. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação sob o rito comum com pedido de tutela de urgência proposta por MERCEDES RAYMUNDINI CAVECHIA em desfavor de UNIMED DE FRANCA SOC COOPDE SERVICOS MED E HOSPITALARES para obrigar a empresa ré a custear o atendimento e a internação domiciliar prescrita pelo médico assistente. Pediu a concessão da gratuidade de justiça e a prioridade de tramitação. É o relatório. Decido. Para a concessão da liminar pleiteada, necessário que se verifique a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do CPC. No que tange aos requisitos, entendo que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, pois a parte autora comprova, pelos documentos juntados aos autos, ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré (ID 's no 193822917, 193822921 e 193822923). Ademais, o médico indicou a internação domiciliar (ID no 193822921). Com efeito, a cobertura da internação domiciliar, quando em substituição à internação hospitalar não abrange tratamentos subordinados à simples conveniência ou comodidade do participante do plano de saúde, pois se trata, em verdade, de internação especial necessária para a recuperação mais rápida do paciente ou para a manutenção de uma melhor qualidade de vida, conforme indicação médica. Devem, portanto, ser considerados todos os itens listados pelo médico, para o correto tratamento multidisciplinar. Por outro lado, o perigo da demora está evidente, haja vista a idade avançada da parte autora e a necessidade de que a esteja amparada por amplos cuidados. Quanto ao tema, colaciono julgado desta corte: (...) Diante do exposto, DEFIRO a liminar de tutela provisória, para determinar que a ré autorize o tratamento “home care” da parte autora, nos termos da prescrição médica, ID no 193822921, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, inicialmente, limitada a R$ 50.000,00. DEFIRO a gratuidade de justiça e a prioridade de tramitação.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. Rol procedimentos da ANS A questão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já foi tormentosa e muito controvertida na jurisprudência, máxime diante de recente divergência entre as duas turmas do Superior Tribunal de Justiça com competência para matéria de direito privado. Recentemente, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929, pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS possua enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a cura do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98 nos seguintes termos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em suas razões, a agravante discorreu longamente acerca da natureza do rol de procedimentos e de que o tratamento prescrito não teria cobertura, mas não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para adequada assistência à paciente e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem que a prescrição médica seria inadequada, de modo a permitir qualquer juízo delibatório diverso neste momento. Exclusão contratual Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Nesse sentido, o médico responsável solicitou assistência por home care conforme relatório médico acostado aos autos: “HDP: Paciente, 91 anos, portadora de doenças crônicas, asma brônquica, DM em uso de 15 UI de insulina dia. Intercorrência Paciente sofreu queda da própria altura no dia 03/03/2024 apresentando 4 farturas em vertebras distintas e fratura em MSD.( segue raio x em anexo) Quadro Clínico Consciente, lúcida e com períodos de desorientação, verbalizando, respiração com auxílio de oxigênio 2l/min cateter nasal, portadora de doença respiratória crônica, saturação em 97% com uso de O2 continuo, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, hemodinamicamente estável, eupneico, normocardica, normotensa, afebril no momento. Abdome flácido e indolor á palpação, funções fisiológicas presente e preservada em uso de fralda. Encontra-se com incapacidade total de se locomover sozinha, sinalizando muitas dores nos movimentos, necessita de acompanhamento 24 horas por dia, para auxilio em suas necessidades básicas, sendo realizadas no leito devido sua restrição de movimentos. Necessidade de aspiração em vias aéreas superiores devido acumulo de secreção, assim evitando risco de broncoaspiração. Conduta Solicito a liberação de HOME CARE, para acompanhamento e cuidados necessários conforme suas necessidades. Monitorar quadro de hipoglicemias. Melhora da analgesia. Administração de medicamentos Programação de atendimento domiciliar: Visita Médica quinzenal Visita Enfermeiro quinzenal Fisioterapia motora e respiratória 3 vezes por semana Fonoaudiólogo 2 vezes por semana Nutricionista mensal Técnico em enfermagem 24 horas” A operadora de planos de saúde questionou a pertinência da prescrição da assistência médica domiciliar – home care – e sob o pálio de que a prescrição se adequaria aos serviços de um cuidador e que poderia ser prestado pela própria família. Ao contrário de sua alegação, a prescrição médica prevê procedimentos próprios afetos à enfermagem, tais como a administração de medicamentos e necessidade de aspiração das vias aéreas. O plano sustentou também que há cláusula contratual expressa que exclui a cobertura. Contudo, há muito a jurisprudência reiterada do Superior Tribunal de Justiça já reconheceu a abusividade da cláusula contratual que exclui a assistência domiciliar, conforme se verifica de recente julgamento: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOME CARE. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp n. 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 3. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação da parte agravada na modalidade home care, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 7. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 8. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 9. Agravo interno a que se provimento. (AgInt no AREsp n. 2.239.136/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) Limitação cobertura geográfica Por fim e quanto à alegada limitação geográfica da cobertura contratada, importa salientar que a agravante deixou de juntar a integra do instrumento contratual, limitando-se a reproduzir a cláusula de seu interesse. Tal procedimento impede a análise plena do contrato e eventual juízo de eficácia da restrição geográfica do atendimento. Ademais, a própria operadora anexou aos autos formulário denominado “inclusão de cliente”, datado de 26/10/2020, e no qual a autora declina que tem endereço nessa capital. Não obstante o conhecimento de sua residência nessa localidade, a operadora manteve o vínculo, recebendo a contraprestação. Dessa forma, em atenção à boa-fé objetiva que rege as relações contratuais, incabível reconhecer neste juízo delibatório a limitação ora pretendida. Quanto ao risco de dano irreparável, milita em favor da agravada, ante a premente necessidade de assistência médica adequada como forma de evitar agravamento de sua condição de saúde e preservar a qualidade de vida. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, colha-se o parecer da Douta Procuradoria de Justiça (art. 178, II, do CPC) e tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 17 de maio de 2024 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator