Tribunal: TJDFT
Processo: 0711887-31.2024.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por CEAM Brasil - Planos de Saúde Limitada em face da decisão[1] que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – M. J. R. de O., menor impúbere assistida por sua genitora R. P. M. de O. –, dentre outras resoluções, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora acionada a obrigação de, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizar e custear as despesas do tratamento multidisciplinar prescrito à infante da seguinte forma: (i) ABA - 2 (duas) vezes por semana; (ii) terapia ocupacional - 2 (duas) vezes por semana; (iii) fonoaudiologia - 2 (duas) vezes por semana; (iv) fisioterapia motora - 2 (duas) vezes por semana; (v) equoterapia - 2 vezes por semana; (vi) psicologia - 2 (duas) vezes por semana; (vii) musicoterapia - 2 (duas) vezes por semana; (viii) Pediasuit - 2 vezes por semana; (ix) Therasuit com intensivo de um mês e manutenção de 3 (três) vezes na semana, intercalando entre fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional; (x) integração sensorial de Ayres - 2 (duas) vezes por semana; (xi) Bobath - 2 (duas) vezes por semana; (xii) metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core Power, PECS e Plushand - 2 (duas) vezes por semana. Determinara o julgado, ainda, que deve ser mantido o vínculo terapêutico existente com as clínicas não credenciadas Cris César (equoterapia) e Espaço Alcançar (terapia ocupacional com a terapeuta Cissy) e, outrossim, observado o tempo máximo de deslocamento de 30 (trinta) minutos entre a residência da menor e o local das terapias, para que seja preservado o caráter dinâmico do tratamento, sob pena de sujeitar-se a operadora a multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$80.000,00 (oitenta mil reais). Segundo o provimento arrostado, ressoa ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pela médica assistente à paciente sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Pontuara a decisão guerreada que o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido que o Rol da ANS é taxativo, não sendo a operadora obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existente, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, não fora proferido em sede de recursos repetitivos, não possuindo, portanto, força vinculante em sentido estrito, devendo prevalecer o princípio do livre convencimento motivado. Acrescera a juíza da causa que cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente e especificar o método/técnica que congrega terapias multidisciplinares, não sobejando possível às operadoras de saúde negar atendimento ao paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento. Acentuara o decisório guerreado, ainda, a urgência da inserção precoce da criança em tratamento multidisciplinar para se evitar impacto negativo irreparável na sua saúde. Registrara a julgadora, alfim, a ausência de risco de irreversibilidade de medida antecipatória, pois, em caso de rejeição da pretensão inicial, a parte prejudicada poderá cobrar eventuais despesas relacionadas ao tratamento fomentado, na forma prevista pelo artigo 302, inciso I, do estatuto processual. De sua parte, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, para que fique assinalado (i) “que os tratamentos da Agravada sejam realizados em uma clínica da rede credenciada, utilizando os métodos terapêuticos reconhecidos pela ANS para os quais o plano de saúde tem obrigação de fornecer cobertura[2]”; (ii) afastada a obrigação de fomentar à agravada os tratamentos de “equoterapia, psicomotricidade, terapias com profissionais com BCBA, orientação parental quinzenal, orientação escolar, educação movimentar, atendimento terapêutico escolar e domiciliar e musicoterapia[3];” e, outrossim, (iii) fixado “o prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento das demais obrigações, uma vez depende de confirmação de agenda dos profissionais para que se possa estabelecer o agendamento e início do tratamento[4].” Alfim, almeja a ratificação da medida antecipatória. Como lastro material passível de aparelhar a irresignação, argumentara a agravante, em suma, que o instrumento contratual firmado entre as partes previra que os procedimentos objeto da avença sejam realizados junto aos prestadores próprios ou credenciados da operadora de saúde, carecendo de lastro material a obrigação que lhe fora debitada de disponibilizar tratamento em favor da agravada em clínicas e com profissionais não credenciados ao plano de saúde. Informara que possui vários profissionais credenciados e clínicas habilitadas dentro da abrangência geográfica em que está inserida a agravada, de modo que o tratamento multidisciplinar da infante deve ser fomentado pela rede credenciada ao plano de saúde. Destacara que o sistema de reembolso por meio do qual o paciente recebe tratamento por profissional não credenciado ao plano de saúde somente é cabível em situações de urgência ou emergência ocorridas em áreas não abrangidas pelos serviços próprios ou credenciados, o que não ocorre na hipótese. Frisara a inviabilidade de custear tratamento em clínica particular não credenciada livremente escolhida pela agravada. Pontuara, demais disso, que tem buscado os melhores profissionais para atuar em sua rede credenciada, carecendo de lastro legal a exigência postulada pela agravada acerca das qualificações dos profissionais especialistas nos métodos Ayres, Bobath, Core Power, Plushand, PEC e mestrados em autismo. Defendera que a Agência Nacional de Saúde – ANS não previra a obrigatoriedade no fornecimento de tratamento multidisciplinar por métodos terapêuticos específicos a serem adotados pelos prestadores de serviços de saúde. Acentuara que, em consonância com a legislação brasileira e as regulamentações previstas pela ANS, as operadoras de saúde devem arcar com as despesas de saúde dos beneficiários, desde que esses tratamentos constem do Rol de Procedimentos da ANS, autorizando a exclusão de cobertura de tratamento experimental e tratamento não reconhecido pelas agências de pesquisa nacionais ou internacionais. Pontuara que os procedimentos de equoterapia e musicoterapia não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não sobejando possível o custeio desses tratamentos em benefício exclusivo da agravada e em prejuízo dos demais segurados. Esclarecera que os métodos Pediasuit e Therasuit não estão incluídos na lista de procedimentos padronizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, porquanto não há evidências científicas suficientes para respaldarem sua eficácia, não havendo obrigatoriedade, por parte das operadoras de plano de saúde, em fornecer essas modalidades de tratamentos. Observara que a agravada não demonstrara a superioridade das clínicas não credenciadas “Cris César” e “Espaço Alcançar” relativamente às clínicas credenciadas e situadas próximas à sua residência que podem fornecer o tratamento adequado à infante. Assinalara, demais disso, que a agravada não positivara que o tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito possui natureza de urgência ou emergência, não estando presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por CEAM Brasil - Planos de Saúde Limitada em face da decisão[5] que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – M. J. R. de O., menor impúbere assistida por sua genitora R. P. M. de O. –, dentre outras resoluções, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora acionada a obrigação de, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizar e custear as despesas do tratamento multidisciplinar prescrito à infante da seguinte forma: (i) ABA - 2 (duas) vezes por semana; (ii) terapia ocupacional - 2 (duas) vezes por semana; (iii) fonoaudiologia - 2 (duas) vezes por semana; (iv) fisioterapia motora - 2 (duas) vezes por semana; (v) equoterapia - 2 vezes por semana; (vi) psicologia - 2 (duas) vezes por semana; (vii) musicoterapia - 2 (duas) vezes por semana; (viii) Pediasuit - 2 vezes por semana; (ix) Therasuit com intensivo de um mês e manutenção de 3 (três) vezes na semana, intercalando entre fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional; (x) integração sensorial de Ayres - 2 (duas) vezes por semana; (xi) Bobath - 2 (duas) vezes por semana; (xii) metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core Power, PECS e Plushand - 2 (duas) vezes por semana. Determinara o julgado, ainda, que deve ser mantido o vínculo terapêutico existente com as clínicas não credenciadas Cris César (equoterapia) e Espaço Alcançar (terapia ocupacional com a terapeuta Cissy) e, outrossim, observado o tempo máximo de deslocamento de 30 (trinta) minutos entre a residência da menor e o local das terapias, para que seja preservado o caráter dinâmico do tratamento, sob pena de sujeitar-se a operadora a multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$80.000,00 (oitenta mil reais). De sua parte, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, de forma que seja firmado (i) “que os tratamentos da Agravada sejam realizados em uma clínica da rede credenciada, utilizando os métodos terapêuticos reconhecidos pela ANS para os quais o plano de saúde tem obrigação de fornecer cobertura[6]”; (ii) afastada a obrigação de fomentar à agravada os tratamentos de “equoterapia, psicomotricidade, terapias com profissionais com BCBA, orientação parental quinzenal, orientação escolar, educação movimentar, atendimento terapêutico escolar e domiciliar e musicoterapia[7];” e, outrossim, (iii) fixado “o prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento das demais obrigações, uma vez depende de confirmação de agenda dos profissionais para que se possa estabelecer o agendamento e início do tratamento[8].” Alfim, almeja a ratificação da medida antecipatória. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição do preenchimento dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência, vocacionada a compelir a operadora do plano de saúde a custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos nomeados, ainda que não integrantes da rede credenciada nem referenciados pelo órgão setorial como de cobertura obrigatória, segundo os termos da prescrição médica apresentada pela agravada. Pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a examinar o pedido de liminar formulado. Como cediço, a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a fruição imediata do direito postulado, velando pela utilidade do processo. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua fruição antes mesmo do desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[9] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, abstraídas a relevância da argumentação alinhada pela agravada e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, não afigura-se provido de suporte legal no tocante às pretensões de custeio de tratamento nas especialidades equoterapia e musicoterapia e, ainda, no pertinente ao fomento de tratamento via clínicas e profissionais não integrantes da rede credenciada. Conquanto incontroverso que o contrato firmado entre as litigantes qualifica relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a pretensão formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que a agravada fora diagnosticada como portadora do Transtorno do Espectro Autista com DI e com alteração da linguagem funcional, encefalopatia crônica não progressiva do tipo mista, paralisia cerebral, atraso cognitivo, microcefalia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pela médica que a assiste, de tratamento multidisciplinar na especialidade de ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora, equoterapia, psicologia, musicoterapia, pediasuit, therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core power, pecs e plushan. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico coligido aos autos apresenta as seguintes considerações[10]: “(...) Idade: 6 anos e 4 meses LAUDO MÉDICO Paciente em acompanhamento na neurologia infantil por: 1. Transtorno do Espectro Autista (TEA) – com DI e com alteração da Linguagem Funcional - nível 2 de suporte - CID 10: F84.0 / CID 11: 6A02.3 2. Encefalopatia Crônica Não Progressiva (ECNP) do tipo mista: - Paralisia Cerebral - CID: G80.0 - Atraso Cognitivo – CID: F71.0 3. Microcefalia – CID: Q02.0 4. Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor – CID: R62.9 - Trata-se de um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por déficits persistentes em comunicação recíproca e na interação social, padrões repetitivos e restritos de comportamento, interesses ou atividades. Esses sintomas têm que estar presentes em idade precoce da vida, na infância e limitam a funcionalidade da criança (DSM-V). (...) O tratamento padrão-ouro é a intervenção precoce, que conduz o pensar sobre a importância do estudo da neurociência para a compreensão da evolução cognitiva na perspectiva da neuroplasticidade. A neuroplasticidade pode ser definida como a capacidade de o sistema nervoso alterar sua estrutura e sua função. O cérebro humano, assim, é capaz de se reestruturar em função de novas exigências ambientais (SALES, 2013 apud OHY, 2018). A estimulação deve ser iniciada tão logo haja suspeita ou imediatamente após o diagnóstico por uma equipe interdisciplinar. Consiste em um conjunto de modalidades terapêuticas que visam aumentar o potencial do desenvolvimento social e de comunicação da criança, proteger o funcionamento intelectual reduzindo danos, melhorar a qualidade de vida e dirigir competências para autonomia, além de diminuir as angústias da família e os gastos com terapias sem bases de evidência científicas (...). Diante das informações e avaliação da paciente supracitada, oriento a família quanto à extrema importância de estimulação o máximo possível, visto a importância de não haver prejuízo ao tratamento e desenvolvimento neurológico. Reitero a necessidade de ser evitada a quebra do vínculo terapêutico, por possíveis prejuízos para a paciente, além de piora nos comprometimentos que ela já possui por doenças de base. Além disso não conseguiria, assim, realizar as terapias que são essenciais de forma adequada, piorando o prognóstico da paciente. Solicito à escola adequação curricular: sala reduzida, presença de monitor e apoio psicopedagógico. O adiamento ou mesmo a não realização das terapias acarretam atraso do seu desenvolvimento de forma global, agravo dos seus comprometimentos individuais, piora comportamental e perda da janela de oportunidade (período de maior neuroplasticidade). As terapias precisam ter início imediato, URGENTE e que sejam próximo (máximo de até 30 minutos de distância da casa da criança) para evitar que a paciente desencadeei crise ou não tenha o estimulo necessário para ficar com a mesma especialidade, e, sendo assim, não tenha o resultado esperado. Solicito, ainda, acompanhamento multidisciplinar iminente: • ABA – 2 vezes por semana. • Terapia Ocupacional - 2 vezes por semana. • Fonoaudiologia - 2 vezes por semana. • Fisioterapia Motora - 2 vezes por semana. • Equoterapia - 2 vezes por semana. • Psicologia - 2 vezes por semana. • Musicoterapia - 2 vezes por semana. • Pediasuit - 2 vezes por semana. • Therasuit com intensivo de um mês e manutenção de 3 vezes na semana, intercalando entre fono, fisio e TO. • Integração Sensorial de Ayres - 2 vezes por semana. • Bobath - 2 vezes por semana. • Metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core power, pecs e plushand - 2 vezes por semana.” Conforme se infere dos autos da ação de conhecimento subjacente, a operadora do plano de saúde negara cobertura apenas aos procedimentos de equoterapia, musicoterapia e os tratamentos pelos métodos Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath, sob a assertiva de que o tratamento, na forma como fora proposto, extrapola o rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa, destoando ainda do contrato celebrado. A negativa por parte da agravante fora lançada nos seguintes termos[11]: “Informamos que sua solicitação, foi recepcionada, segue análise de cobertura: Procedimentos não constantes em rol ANS sem cobertura: equoterapia, musicoterapia, pediasuit, therasuit, integração sensorial de ayres, bobath. O protocolo será encerrado.” Assinale-se, a título meramente ilustrativo, que, em consonância com as alegações formuladas pela agravada em sua petição inicial, sua genitora realizara “vaquinha on line” e conseguira angariar recursos financeiros para arcar com a equoterapia na “Equoterapia Cris César” e com a terapeuta ocupacional Cissy na clínica “Espaço Alcançar”, ambas instituições não credenciadas ao plano de saúde. Nesse contexto, postulara a agravada que essas terapias continuem a ser fomentadas pelas clínicas nomeadas e sejam custeadas pela agravante, diante do vínculo formado com os profissionais que a atendem, ainda que não sejam credenciadas à operadora de saúde. Postulara a agravada, ainda, que os demais tratamentos sejam fomentados em locais próximos à sua residência, respeitando o tempo máximo de deslocamento de 30 (trinta) minutos. De acordo com o aduzido apreende-se, então, que a agravada não aponta recusa da operadora quanto ao custeio dos tratamentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora e psicologia. E, conforme assinalado, a agravante cingira-se a negar cobertura aos tratamentos concernentes a equoterapia e musicoterapia e, outrossim, os tratamento desenvolvidos com base nos métodos Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres e Bobath. Demais disso, sustentara a agravante, nessa sede recursal, que a terapeuta ocupacional indicada pela agravada (Cissy da clínica Espaço Alcançar) não integra sua rede credenciada, devendo a segurada procurar profissional integrante do rol de credenciados. Sob essa realidade, cconquanto a realização do tratamento multidisciplinar indicado pela médica que acompanha a segurada seja indicada para sua situação clínica, dessas premissas não emerge a conclusão da obrigatoriedade de cobertura de todo o prescrito, uma vez que encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Outrossim, expressamente excluíra a cobertura de despesas médico-hospitalares não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS[12]. Desse modo, ao menos nessa análise perfunctória não preenche a segurada os requisitos para que seja agraciada com a cobertura da integralidade dos tratamentos que lhe foram prescritos, sobejando inexorável, ainda, que as terapias realizadas com profissionais fora da rede credenciada não são passíveis de reembolso. A Resolução Normativa ANS 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”[13] Em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano e conformes com o contratado e a regulação vigorante. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que algumas das modalidades indicadas à agravada não estão previstas por Resolução da ANS, não sobejando possível assegurar sua cobertura. Nesse ponto, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispusera sobre a matéria, fixando que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da agravada não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara que as terapias não acobertadas são os únicos recursos indicados para enfrentamento do transtorno e manifestações clínicas que a afligem nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos e insuficiente. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Ademais, a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” . Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. Consignadas essas premissas normativas, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia, cuja negativa, registre-se, não sobejara evidenciada nos autos. Somente sobeja possível apreender a subsistência de recusa concernente à cobertura dos tratamentos de equoterapia e musicoterapia e, outrossim, quanto aos tratamentos pelas técnicas ABA, Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como Core Power, PEC e Plushan. Na hipótese, o Anexo I e o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 foram omissos e não previram cobertura dos tratamentos de musicoterapia e equoterapia, que não foram incluídos em aludidos adendos. Aliás, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, face as diversas prescrições médicas em que, além dos tratamentos nomeados, vêm sendo indicados acompanhamentos de pilates, reeducação postural global (RPG), hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, arteterapia, massoterapia, terapia de florais, aromaterapia, cromoterapia e reflexoterapia – elaborara o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual as modalidades de tratamento acima descritas, por não estarem circunscritas às hipóteses expressamente previstas, não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde. Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as novas tecnologias em saúde são objeto de pesquisas na forma do fluxo estabelecido pela Resolução Normativa no 439/2018, resultando disso que, acaso aprovadas, podem ser inseridas nos “sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “PARECER TÉCNICO No 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.o 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN n.o 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Neste sentido, procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpram o fluxo estabelecido pela RN n.o 439/2018. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual”. Destarte, fica patente que, tendo em vista que, conquanto acometida a beneficiária de Transtorno do Espectro Autista com DI e com alteração da linguagem funcional, encefalopatia crônica não progressiva do tipo mista, paralisia cerebral, atraso cognitivo, microcefalia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, a cobertura dos tratamentos multidisciplinares necessários fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. Sob essa realidade e conforme enunciado no pronunciamento técnico invocado, sobeja a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos prescritos com o uso dos métodos ABA, Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como Core Power, PEC e Plushan. Com efeito, a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno global de desenvolvimento, e, na hipótese, transtorno do espectro autista, consoante atualizado Parecer Técnico n.o 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022[14] e Resolução Normativa no 539/2022 da ANS[15], é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme o consignado em aludido pronunciamento técnico - Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 -, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos na rede credenciada da operadora. As coberturas demandadas, portanto, devem ser fomentadas sem ressalvas. Sob essa mesma realidade é que as terapias indicadas mediante utilização das técnicas de musicoterapia e equoterapia almejados pela segurada, sob a realidade normativa, carecem, pois, de lastro material. É que não estão compreendidas nos tratamentos reputados de cobertura obrigatória, e, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. As estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[16]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas até o momento, almejando a agravada, via de sua genitora, cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo autor. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade de tratamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando o custeio das despesas com os tratamentos de equoterapia e musicoterapia ressente-se de plausibilidade apta a conferir certeza ao direito invocado, ressoando legítima, entrementes, a pretensão de custeio dos tratamentos pelos métodos ABA, Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como Core Power, PEC e Plushan. Ademais, todos os procedimentos acobertados, como comezinho, deverão ser demandados e prestados por profissionais e clínicas integrantes da rede credenciada, e não mediante escolha da agravada, salvo se inexistentes na rede credenciada. O provimento arrostado quanto ao ponto, portanto, carece de respaldo normativo. Alfim, quanto à sanção fixada como forma de ser assegurada efetividade ao comando judicial, conquanto mensurada em importe substancial, afere-se que se conforma com a natureza da prescrição e com sua destinação e, sobretudo, com o alcance da obrigação cominada. Ademais, a agravante somente sujeitar-se-á à cominação se incorrer em resistência quanto ao cumprimento da cominação que lhe fora imposta. Sob esses prismas, a sanção, ao menos por ora, também deve ser preservada incólume por guardar correspondência com a obrigação cominada. O efeito suspensivo demandado, portanto, deve ser parcialmente concedido em compasso com a argumentação desenvolvida. Com lastro nos argumentos alinhados, esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo parcialmente a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada especificamente no tocante à determinação de custeio do tratamento nas especialidades equoterapia e musicoterapia e, outrossim, quanto à obrigação imposta à agravante de fomentar os tratamentos acobertados por profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, ressalvado que deverão ser fomentados mas via profissionais e clínicas integrantes do rol de credenciados da operadora, salvo se inexistentes, até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se à ilustrada Juíza prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça, diante de menoridade da agravada. Intimem-se. Brasília-DF, 5 de abril de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 188680803 - Pág. 1/4 (fl. 203/206) – ação conhecimento. [2] - ID Num.. 57245831 - Pág. 17 (fl. 18). [3] - ID Num. 57245831 - Pág. 18 (fl. 19). [4] - ID Num. 57245831 - Pág. 17 (fl. 18). [5] - ID Num. 188680803 - Pág. 1/4 (fl. 203/206) – ação conhecimento. [6] - ID Num. 57245831 - Pág. 17 (fl. 18). [7] - ID Num. 57245831 - Pág. 18 (fl. 19). [8] - ID Num. 57245831 - Pág. 17 (fl. 18). [9] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [10] - ID Num. 188517230 - Pág. 1/8 (fls. 65/72) – ação conhecimento. [11] - ID Num. 188860480 - Pág. 2 (fl. 214) – ação conhecimento. [12] - ID Num. 188517232 - Pág. 6 (fl. 80) – ação conhecimento. “9. O benefício cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste benefício. 10. Além das coberturas referidas no item 9, este benefício pode oferecer, conforme as condições de cada plano, coberturas e/ou benefícios adicionais, detalhados no Manual do Beneficiário, que receberei após a aceitação desta Proposta. 11. As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no ‘Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde’ e suas diretrizes, instituídos pela ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas por este benefício, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei no 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no Manual do Beneficiário.” [13] - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw. Acesso em 27.07.2021. [14] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista_rn_539-2022_rn_541-2022.pdf ; acesso em 02/043/2024. [15] - “ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento”: disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento ; acesso em 02/04/2024. [16] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por CEAM Brasil - Planos de Saúde Limitada em face da decisão[1] que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – M. J. R. de O., menor impúbere assistida por sua genitora R. P. M. de O. –, dentre outras resoluções, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora acionada a obrigação de, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizar e custear as despesas do tratamento multidisciplinar prescrito à infante da seguinte forma: (i) ABA - 2 (duas) vezes por semana; (ii) terapia ocupacional - 2 (duas) vezes por semana; (iii) fonoaudiologia - 2 (duas) vezes por semana; (iv) fisioterapia motora - 2 (duas) vezes por semana; (v) equoterapia - 2 vezes por semana; (vi) psicologia - 2 (duas) vezes por semana; (vii) musicoterapia - 2 (duas) vezes por semana; (viii) Pediasuit - 2 vezes por semana; (ix) Therasuit com intensivo de um mês e manutenção de 3 (três) vezes na semana, intercalando entre fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional; (x) integração sensorial de Ayres - 2 (duas) vezes por semana; (xi) Bobath - 2 (duas) vezes por semana; (xii) metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core Power, PECS e Plushand - 2 (duas) vezes por semana. Determinara o julgado, ainda, que deve ser mantido o vínculo terapêutico existente com as clínicas não credenciadas Cris César (equoterapia) e Espaço Alcançar (terapia ocupacional com a terapeuta Cissy) e, outrossim, observado o tempo máximo de deslocamento de 30 (trinta) minutos entre a residência da menor e o local das terapias, para que seja preservado o caráter dinâmico do tratamento, sob pena de sujeitar-se a operadora a multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$80.000,00 (oitenta mil reais). Segundo o provimento arrostado, ressoa ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pela médica assistente à paciente sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Pontuara a decisão guerreada que o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido que o Rol da ANS é taxativo, não sendo a operadora obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existente, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, não fora proferido em sede de recursos repetitivos, não possuindo, portanto, força vinculante em sentido estrito, devendo prevalecer o princípio do livre convencimento motivado. Acrescera a juíza da causa que cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente e especificar o método/técnica que congrega terapias multidisciplinares, não sobejando possível às operadoras de saúde negar atendimento ao paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento. Acentuara o decisório guerreado, ainda, a urgência da inserção precoce da criança em tratamento multidisciplinar para se evitar impacto negativo irreparável na sua saúde. Registrara a julgadora, alfim, a ausência de risco de irreversibilidade de medida antecipatória, pois, em caso de rejeição da pretensão inicial, a parte prejudicada poderá cobrar eventuais despesas relacionadas ao tratamento fomentado, na forma prevista pelo artigo 302, inciso I, do estatuto processual. De sua parte, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, para que fique assinalado (i) “que os tratamentos da Agravada sejam realizados em uma clínica da rede credenciada, utilizando os métodos terapêuticos reconhecidos pela ANS para os quais o plano de saúde tem obrigação de fornecer cobertura[2]”; (ii) afastada a obrigação de fomentar à agravada os tratamentos de “equoterapia, psicomotricidade, terapias com profissionais com BCBA, orientação parental quinzenal, orientação escolar, educação movimentar, atendimento terapêutico escolar e domiciliar e musicoterapia[3];” e, outrossim, (iii) fixado “o prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento das demais obrigações, uma vez depende de confirmação de agenda dos profissionais para que se possa estabelecer o agendamento e início do tratamento[4].” Alfim, almeja a ratificação da medida antecipatória. Como lastro material passível de aparelhar a irresignação, argumentara a agravante, em suma, que o instrumento contratual firmado entre as partes previra que os procedimentos objeto da avença sejam realizados junto aos prestadores próprios ou credenciados da operadora de saúde, carecendo de lastro material a obrigação que lhe fora debitada de disponibilizar tratamento em favor da agravada em clínicas e com profissionais não credenciados ao plano de saúde. Informara que possui vários profissionais credenciados e clínicas habilitadas dentro da abrangência geográfica em que está inserida a agravada, de modo que o tratamento multidisciplinar da infante deve ser fomentado pela rede credenciada ao plano de saúde. Destacara que o sistema de reembolso por meio do qual o paciente recebe tratamento por profissional não credenciado ao plano de saúde somente é cabível em situações de urgência ou emergência ocorridas em áreas não abrangidas pelos serviços próprios ou credenciados, o que não ocorre na hipótese. Frisara a inviabilidade de custear tratamento em clínica particular não credenciada livremente escolhida pela agravada. Pontuara, demais disso, que tem buscado os melhores profissionais para atuar em sua rede credenciada, carecendo de lastro legal a exigência postulada pela agravada acerca das qualificações dos profissionais especialistas nos métodos Ayres, Bobath, Core Power, Plushand, PEC e mestrados em autismo. Defendera que a Agência Nacional de Saúde – ANS não previra a obrigatoriedade no fornecimento de tratamento multidisciplinar por métodos terapêuticos específicos a serem adotados pelos prestadores de serviços de saúde. Acentuara que, em consonância com a legislação brasileira e as regulamentações previstas pela ANS, as operadoras de saúde devem arcar com as despesas de saúde dos beneficiários, desde que esses tratamentos constem do Rol de Procedimentos da ANS, autorizando a exclusão de cobertura de tratamento experimental e tratamento não reconhecido pelas agências de pesquisa nacionais ou internacionais. Pontuara que os procedimentos de equoterapia e musicoterapia não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não sobejando possível o custeio desses tratamentos em benefício exclusivo da agravada e em prejuízo dos demais segurados. Esclarecera que os métodos Pediasuit e Therasuit não estão incluídos na lista de procedimentos padronizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, porquanto não há evidências científicas suficientes para respaldarem sua eficácia, não havendo obrigatoriedade, por parte das operadoras de plano de saúde, em fornecer essas modalidades de tratamentos. Observara que a agravada não demonstrara a superioridade das clínicas não credenciadas “Cris César” e “Espaço Alcançar” relativamente às clínicas credenciadas e situadas próximas à sua residência que podem fornecer o tratamento adequado à infante. Assinalara, demais disso, que a agravada não positivara que o tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito possui natureza de urgência ou emergência, não estando presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por CEAM Brasil - Planos de Saúde Limitada em face da decisão[5] que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – M. J. R. de O., menor impúbere assistida por sua genitora R. P. M. de O. –, dentre outras resoluções, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora acionada a obrigação de, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizar e custear as despesas do tratamento multidisciplinar prescrito à infante da seguinte forma: (i) ABA - 2 (duas) vezes por semana; (ii) terapia ocupacional - 2 (duas) vezes por semana; (iii) fonoaudiologia - 2 (duas) vezes por semana; (iv) fisioterapia motora - 2 (duas) vezes por semana; (v) equoterapia - 2 vezes por semana; (vi) psicologia - 2 (duas) vezes por semana; (vii) musicoterapia - 2 (duas) vezes por semana; (viii) Pediasuit - 2 vezes por semana; (ix) Therasuit com intensivo de um mês e manutenção de 3 (três) vezes na semana, intercalando entre fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional; (x) integração sensorial de Ayres - 2 (duas) vezes por semana; (xi) Bobath - 2 (duas) vezes por semana; (xii) metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core Power, PECS e Plushand - 2 (duas) vezes por semana. Determinara o julgado, ainda, que deve ser mantido o vínculo terapêutico existente com as clínicas não credenciadas Cris César (equoterapia) e Espaço Alcançar (terapia ocupacional com a terapeuta Cissy) e, outrossim, observado o tempo máximo de deslocamento de 30 (trinta) minutos entre a residência da menor e o local das terapias, para que seja preservado o caráter dinâmico do tratamento, sob pena de sujeitar-se a operadora a multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$80.000,00 (oitenta mil reais). De sua parte, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, de forma que seja firmado (i) “que os tratamentos da Agravada sejam realizados em uma clínica da rede credenciada, utilizando os métodos terapêuticos reconhecidos pela ANS para os quais o plano de saúde tem obrigação de fornecer cobertura[6]”; (ii) afastada a obrigação de fomentar à agravada os tratamentos de “equoterapia, psicomotricidade, terapias com profissionais com BCBA, orientação parental quinzenal, orientação escolar, educação movimentar, atendimento terapêutico escolar e domiciliar e musicoterapia[7];” e, outrossim, (iii) fixado “o prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento das demais obrigações, uma vez depende de confirmação de agenda dos profissionais para que se possa estabelecer o agendamento e início do tratamento[8].” Alfim, almeja a ratificação da medida antecipatória. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição do preenchimento dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência, vocacionada a compelir a operadora do plano de saúde a custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos nomeados, ainda que não integrantes da rede credenciada nem referenciados pelo órgão setorial como de cobertura obrigatória, segundo os termos da prescrição médica apresentada pela agravada. Pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a examinar o pedido de liminar formulado. Como cediço, a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a fruição imediata do direito postulado, velando pela utilidade do processo. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua fruição antes mesmo do desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[9] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, abstraídas a relevância da argumentação alinhada pela agravada e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, não afigura-se provido de suporte legal no tocante às pretensões de custeio de tratamento nas especialidades equoterapia e musicoterapia e, ainda, no pertinente ao fomento de tratamento via clínicas e profissionais não integrantes da rede credenciada. Conquanto incontroverso que o contrato firmado entre as litigantes qualifica relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a pretensão formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que a agravada fora diagnosticada como portadora do Transtorno do Espectro Autista com DI e com alteração da linguagem funcional, encefalopatia crônica não progressiva do tipo mista, paralisia cerebral, atraso cognitivo, microcefalia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pela médica que a assiste, de tratamento multidisciplinar na especialidade de ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora, equoterapia, psicologia, musicoterapia, pediasuit, therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core power, pecs e plushan. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico coligido aos autos apresenta as seguintes considerações[10]: “(...) Idade: 6 anos e 4 meses LAUDO MÉDICO Paciente em acompanhamento na neurologia infantil por: 1. Transtorno do Espectro Autista (TEA) – com DI e com alteração da Linguagem Funcional - nível 2 de suporte - CID 10: F84.0 / CID 11: 6A02.3 2. Encefalopatia Crônica Não Progressiva (ECNP) do tipo mista: - Paralisia Cerebral - CID: G80.0 - Atraso Cognitivo – CID: F71.0 3. Microcefalia – CID: Q02.0 4. Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor – CID: R62.9 - Trata-se de um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por déficits persistentes em comunicação recíproca e na interação social, padrões repetitivos e restritos de comportamento, interesses ou atividades. Esses sintomas têm que estar presentes em idade precoce da vida, na infância e limitam a funcionalidade da criança (DSM-V). (...) O tratamento padrão-ouro é a intervenção precoce, que conduz o pensar sobre a importância do estudo da neurociência para a compreensão da evolução cognitiva na perspectiva da neuroplasticidade. A neuroplasticidade pode ser definida como a capacidade de o sistema nervoso alterar sua estrutura e sua função. O cérebro humano, assim, é capaz de se reestruturar em função de novas exigências ambientais (SALES, 2013 apud OHY, 2018). A estimulação deve ser iniciada tão logo haja suspeita ou imediatamente após o diagnóstico por uma equipe interdisciplinar. Consiste em um conjunto de modalidades terapêuticas que visam aumentar o potencial do desenvolvimento social e de comunicação da criança, proteger o funcionamento intelectual reduzindo danos, melhorar a qualidade de vida e dirigir competências para autonomia, além de diminuir as angústias da família e os gastos com terapias sem bases de evidência científicas (...). Diante das informações e avaliação da paciente supracitada, oriento a família quanto à extrema importância de estimulação o máximo possível, visto a importância de não haver prejuízo ao tratamento e desenvolvimento neurológico. Reitero a necessidade de ser evitada a quebra do vínculo terapêutico, por possíveis prejuízos para a paciente, além de piora nos comprometimentos que ela já possui por doenças de base. Além disso não conseguiria, assim, realizar as terapias que são essenciais de forma adequada, piorando o prognóstico da paciente. Solicito à escola adequação curricular: sala reduzida, presença de monitor e apoio psicopedagógico. O adiamento ou mesmo a não realização das terapias acarretam atraso do seu desenvolvimento de forma global, agravo dos seus comprometimentos individuais, piora comportamental e perda da janela de oportunidade (período de maior neuroplasticidade). As terapias precisam ter início imediato, URGENTE e que sejam próximo (máximo de até 30 minutos de distância da casa da criança) para evitar que a paciente desencadeei crise ou não tenha o estimulo necessário para ficar com a mesma especialidade, e, sendo assim, não tenha o resultado esperado. Solicito, ainda, acompanhamento multidisciplinar iminente: • ABA – 2 vezes por semana. • Terapia Ocupacional - 2 vezes por semana. • Fonoaudiologia - 2 vezes por semana. • Fisioterapia Motora - 2 vezes por semana. • Equoterapia - 2 vezes por semana. • Psicologia - 2 vezes por semana. • Musicoterapia - 2 vezes por semana. • Pediasuit - 2 vezes por semana. • Therasuit com intensivo de um mês e manutenção de 3 vezes na semana, intercalando entre fono, fisio e TO. • Integração Sensorial de Ayres - 2 vezes por semana. • Bobath - 2 vezes por semana. • Metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como: Core power, pecs e plushand - 2 vezes por semana.” Conforme se infere dos autos da ação de conhecimento subjacente, a operadora do plano de saúde negara cobertura apenas aos procedimentos de equoterapia, musicoterapia e os tratamentos pelos métodos Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath, sob a assertiva de que o tratamento, na forma como fora proposto, extrapola o rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa, destoando ainda do contrato celebrado. A negativa por parte da agravante fora lançada nos seguintes termos[11]: “Informamos que sua solicitação, foi recepcionada, segue análise de cobertura: Procedimentos não constantes em rol ANS sem cobertura: equoterapia, musicoterapia, pediasuit, therasuit, integração sensorial de ayres, bobath. O protocolo será encerrado.” Assinale-se, a título meramente ilustrativo, que, em consonância com as alegações formuladas pela agravada em sua petição inicial, sua genitora realizara “vaquinha on line” e conseguira angariar recursos financeiros para arcar com a equoterapia na “Equoterapia Cris César” e com a terapeuta ocupacional Cissy na clínica “Espaço Alcançar”, ambas instituições não credenciadas ao plano de saúde. Nesse contexto, postulara a agravada que essas terapias continuem a ser fomentadas pelas clínicas nomeadas e sejam custeadas pela agravante, diante do vínculo formado com os profissionais que a atendem, ainda que não sejam credenciadas à operadora de saúde. Postulara a agravada, ainda, que os demais tratamentos sejam fomentados em locais próximos à sua residência, respeitando o tempo máximo de deslocamento de 30 (trinta) minutos. De acordo com o aduzido apreende-se, então, que a agravada não aponta recusa da operadora quanto ao custeio dos tratamentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora e psicologia. E, conforme assinalado, a agravante cingira-se a negar cobertura aos tratamentos concernentes a equoterapia e musicoterapia e, outrossim, os tratamento desenvolvidos com base nos métodos Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres e Bobath. Demais disso, sustentara a agravante, nessa sede recursal, que a terapeuta ocupacional indicada pela agravada (Cissy da clínica Espaço Alcançar) não integra sua rede credenciada, devendo a segurada procurar profissional integrante do rol de credenciados. Sob essa realidade, cconquanto a realização do tratamento multidisciplinar indicado pela médica que acompanha a segurada seja indicada para sua situação clínica, dessas premissas não emerge a conclusão da obrigatoriedade de cobertura de todo o prescrito, uma vez que encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Outrossim, expressamente excluíra a cobertura de despesas médico-hospitalares não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS[12]. Desse modo, ao menos nessa análise perfunctória não preenche a segurada os requisitos para que seja agraciada com a cobertura da integralidade dos tratamentos que lhe foram prescritos, sobejando inexorável, ainda, que as terapias realizadas com profissionais fora da rede credenciada não são passíveis de reembolso. A Resolução Normativa ANS 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”[13] Em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano e conformes com o contratado e a regulação vigorante. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que algumas das modalidades indicadas à agravada não estão previstas por Resolução da ANS, não sobejando possível assegurar sua cobertura. Nesse ponto, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispusera sobre a matéria, fixando que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da agravada não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara que as terapias não acobertadas são os únicos recursos indicados para enfrentamento do transtorno e manifestações clínicas que a afligem nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos e insuficiente. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Ademais, a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” . Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. Consignadas essas premissas normativas, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia, cuja negativa, registre-se, não sobejara evidenciada nos autos. Somente sobeja possível apreender a subsistência de recusa concernente à cobertura dos tratamentos de equoterapia e musicoterapia e, outrossim, quanto aos tratamentos pelas técnicas ABA, Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como Core Power, PEC e Plushan. Na hipótese, o Anexo I e o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 foram omissos e não previram cobertura dos tratamentos de musicoterapia e equoterapia, que não foram incluídos em aludidos adendos. Aliás, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, face as diversas prescrições médicas em que, além dos tratamentos nomeados, vêm sendo indicados acompanhamentos de pilates, reeducação postural global (RPG), hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, arteterapia, massoterapia, terapia de florais, aromaterapia, cromoterapia e reflexoterapia – elaborara o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual as modalidades de tratamento acima descritas, por não estarem circunscritas às hipóteses expressamente previstas, não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde. Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as novas tecnologias em saúde são objeto de pesquisas na forma do fluxo estabelecido pela Resolução Normativa no 439/2018, resultando disso que, acaso aprovadas, podem ser inseridas nos “sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “PARECER TÉCNICO No 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.o 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN n.o 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Neste sentido, procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpram o fluxo estabelecido pela RN n.o 439/2018. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual”. Destarte, fica patente que, tendo em vista que, conquanto acometida a beneficiária de Transtorno do Espectro Autista com DI e com alteração da linguagem funcional, encefalopatia crônica não progressiva do tipo mista, paralisia cerebral, atraso cognitivo, microcefalia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, a cobertura dos tratamentos multidisciplinares necessários fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. Sob essa realidade e conforme enunciado no pronunciamento técnico invocado, sobeja a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos prescritos com o uso dos métodos ABA, Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como Core Power, PEC e Plushan. Com efeito, a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno global de desenvolvimento, e, na hipótese, transtorno do espectro autista, consoante atualizado Parecer Técnico n.o 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022[14] e Resolução Normativa no 539/2022 da ANS[15], é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme o consignado em aludido pronunciamento técnico - Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 -, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos na rede credenciada da operadora. As coberturas demandadas, portanto, devem ser fomentadas sem ressalvas. Sob essa mesma realidade é que as terapias indicadas mediante utilização das técnicas de musicoterapia e equoterapia almejados pela segurada, sob a realidade normativa, carecem, pois, de lastro material. É que não estão compreendidas nos tratamentos reputados de cobertura obrigatória, e, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. As estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[16]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas até o momento, almejando a agravada, via de sua genitora, cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo autor. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade de tratamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando o custeio das despesas com os tratamentos de equoterapia e musicoterapia ressente-se de plausibilidade apta a conferir certeza ao direito invocado, ressoando legítima, entrementes, a pretensão de custeio dos tratamentos pelos métodos ABA, Pediasuit, Therasuit, integração sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa e aumentativa como Core Power, PEC e Plushan. Ademais, todos os procedimentos acobertados, como comezinho, deverão ser demandados e prestados por profissionais e clínicas integrantes da rede credenciada, e não mediante escolha da agravada, salvo se inexistentes na rede credenciada. O provimento arrostado quanto ao ponto, portanto, carece de respaldo normativo. Alfim, quanto à sanção fixada como forma de ser assegurada efetividade ao comando judicial, conquanto mensurada em importe substancial, afere-se que se conforma com a natureza da prescrição e com sua destinação e, sobretudo, com o alcance da obrigação cominada. Ademais, a agravante somente sujeitar-se-á à cominação se incorrer em resistência quanto ao cumprimento da cominação que lhe fora imposta. Sob esses prismas, a sanção, ao menos por ora, também deve ser preservada incólume por guardar correspondência com a obrigação cominada. O efeito suspensivo demandado, portanto, deve ser parcialmente concedido em compasso com a argumentação desenvolvida. Com lastro nos argumentos alinhados, esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo parcialmente a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada especificamente no tocante à determinação de custeio do tratamento nas especialidades equoterapia e musicoterapia e, outrossim, quanto à obrigação imposta à agravante de fomentar os tratamentos acobertados por profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, ressalvado que deverão ser fomentados mas via profissionais e clínicas integrantes do rol de credenciados da operadora, salvo se inexistentes, até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se à ilustrada Juíza prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça, diante de menoridade da agravada. Intimem-se. Brasília-DF, 5 de abril de 2024. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 188680803 - Pág. 1/4 (fl. 203/206) – ação conhecimento. [2] - ID Num.. 57245831 - Pág. 17 (fl. 18). [3] - ID Num. 57245831 - Pág. 18 (fl. 19). [4] - ID Num. 57245831 - Pág. 17 (fl. 18). [5] - ID Num. 188680803 - Pág. 1/4 (fl. 203/206) – ação conhecimento. [6] - ID Num. 57245831 - Pág. 17 (fl. 18). [7] - ID Num. 57245831 - Pág. 18 (fl. 19). [8] - ID Num. 57245831 - Pág. 17 (fl. 18). [9] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [10] - ID Num. 188517230 - Pág. 1/8 (fls. 65/72) – ação conhecimento. [11] - ID Num. 188860480 - Pág. 2 (fl. 214) – ação conhecimento. [12] - ID Num. 188517232 - Pág. 6 (fl. 80) – ação conhecimento. “9. O benefício cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste benefício. 10. Além das coberturas referidas no item 9, este benefício pode oferecer, conforme as condições de cada plano, coberturas e/ou benefícios adicionais, detalhados no Manual do Beneficiário, que receberei após a aceitação desta Proposta. 11. As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no ‘Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde’ e suas diretrizes, instituídos pela ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas por este benefício, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei no 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no Manual do Beneficiário.” [13] - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw. Acesso em 27.07.2021. [14] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista_rn_539-2022_rn_541-2022.pdf ; acesso em 02/043/2024. [15] - “ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento”: disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento ; acesso em 02/04/2024. [16] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”