Tribunal: TJDFT
Processo: 0734115-70.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734115-70.2019.8.07.0001 RECORRENTE: TATIANA SILVA MARQUES RECORRIDO: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. DESPACHO O tema que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (REsp 1.870.834/SP – Tema 1.069). Referido paradigma foi julgado e restou assim ementado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). Por sua vez, o acórdão recorrido decidiu que (ID 19444159): DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. VINDICAÇÃO. PACIENTE. DIAGNÓSTICO DE PTOSE DA PÁLPEBRA INFERIOR. ALEGAÇÃO DE QUE A INTERVENÇÃO DECORRE DE ELEVADA PERDA DE PESO PROVENIENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA ANTECEDENTE. TRATAMENTO PRESCRITO. BLEFAROPLASTIA INFERIOR. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO NÃO OBRIGATÓRIO. INTERVENÇÃO DE NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. INVIABILIDADE DE ASSIMILAÇÃO COMO TRATAMENTO COADJUVANTE A CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCESSO DECORRENTE DO ENVELHECIMENTO. CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA HÁ MAIS DE UMA DÉCADA. NEGATIVA LEGÍTIMA E LEGAL. VIOLAÇÃO À AUTONOMIA DE VONTADE E AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA (LEI No 9.656/98, ART. 10, II; RN 428/17 ANS, ART. 20, § 1o, II). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA (CC, ART. 188, I). VIOLAÇÃO A DIREITOS E GARANTIAS ASSEGURADAS À BENEFICIÁRIA. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO CONTRATUAL. SIMPLES NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO ACOBERTADO. ADMINISTRADORA DO PLANO. LEGITIMIDADE PASSIVA. AFIRMAÇÃO. SENTENÇA REFORMA. PEDIDO REJEITADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. INVERSÃO E MAJORAÇÃO. 1. A administradora do plano de saúde, participante da cadeia de consumo, responde solidariamente com a operadora do plano perante os consumidores pelos defeitos na prestação dos serviços contratados, inclusive por falha decorrente de eventual negativa indevida de cobertura, porquanto ambas atuam como fornecedoras no fomento dos serviços convencionados e auferem lucro com os serviços desenvolvidos, integrando inexoravelmente a cadeia de fornecimento, ensejando o reconhecimento da responsabilidade objetiva e solidária de ambas por defeitos havidos na realização dos serviços e adimplemento do convencionado. 2. O contrato de plano de saúde de natureza coletiva encerra relação de consumo, notadamente porque as coberturas contratadas continuam destinadas às pessoas físicas alcançadas pelas coberturas convencionadas, resultando que, figurando a beneficiária como contratante imediata, inclusive porque participa pessoalmente do custeio das coberturas, e como destinatária final das coberturas oferecidas, e enlaçando a operadora e a administradora do plano como fomentadoras dos serviços de plano de saúde, o liame havido inscreve-se na dicção dos artigos 2o e 3o do CDC, emoldurando-se como relação de consumo e sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor. 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento e materiais expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10, inc. II). 5. Conquanto inviável que os procedimentos subsequentes à cirurgia bariátrica e motivados exclusivamente pela perda de peso sejam passíveis de ser enquadrados como de natureza puramente estética, pois volvidos precipuamente a complementar, ou seja, coadjuvar o tratamento decorrente da manifestação que determinara a intervenção inicial, não se afigura viável que, passados mais de 10 (dez) anos da submissão da paciente à cirurgia bariátrica, a intervenção denominada blefaroplastia decorrente de diagnóstico de ptose de pálpebra inferior seja enquadrada como tratamento complementar à perda de peso, pois, inexoravelmente, derivara de simples e pura manifestação orgânica decorrente do envelhecimento, ficando patente que reveste-se, pois, de natureza pura e exclusivamente estética. 5. Encerrando o procedimento de blefaroplastia natureza puramente estética ( RN no 428/17 – ANS, art. 20, § 1o e inciso II), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/98, art. 10, II -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro contratual e se reputar que simples ausência de cobertura contratual para o tratamento os direitos sociais assegurados à beneficiária estariam sendo violados, pois se está simplesmente assegurando eficácia a regulação contratual estabelecida na conformidade do legalmente positivado. 6. A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção da aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que a alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do tratamento estético que lhe fora prescrito, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora, infirmando a subsistência dos pressupostos necessários para deflagração da obrigação indenizatória (CC, art. 188, I). 7. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão dos ônus da sucumbência originalmente estabelecidos e a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 8. Conquanto o preceptivo inserto no §11 do artigo 85 do novo estatuto processual somente se reporte à majoração dos honorários originalmente fixados na hipótese de desprovimento do recurso, a interpretação lógico-sistemática da regulação em ponderação com os princípios da igualdade e isonomia processuais que também encontra ressonância legal (CPC, art. 7o), enseja a constatação de que, provido o apelo, ainda que a parte recorrida e agora vencida não houvesse sido sujeitada a cominação sucumbencial originalmente, deve necessariamente ser sujeitada a honorários de sucumbência recursal, porquanto a gênese e destinação da cominação é a remuneração dos serviços realizados pelos patronos da parte que se sagra vencedora após a prolação da sentença. 9. Apelações conhecidas e providas. Honorários recursais fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado. Logo, nos termos do artigo 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil, devem os autos retornar ao Órgão Julgador para que sejam apreciados uma vez mais, considerando a suposta divergência entre o acórdão combatido e o decidido no referido paradigma. Após, retornem-me conclusos para análise do recurso especial à luz do regime dos repetitivos (artigo 1.041 do CPC). Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734115-70.2019.8.07.0001 RECORRENTE: TATIANA SILVA MARQUES RECORRIDO: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. DESPACHO O tema que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (REsp 1.870.834/SP – Tema 1.069). Referido paradigma foi julgado e restou assim ementado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). Por sua vez, o acórdão recorrido decidiu que (ID 19444159): DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. VINDICAÇÃO. PACIENTE. DIAGNÓSTICO DE PTOSE DA PÁLPEBRA INFERIOR. ALEGAÇÃO DE QUE A INTERVENÇÃO DECORRE DE ELEVADA PERDA DE PESO PROVENIENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA ANTECEDENTE. TRATAMENTO PRESCRITO. BLEFAROPLASTIA INFERIOR. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO NÃO OBRIGATÓRIO. INTERVENÇÃO DE NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. INVIABILIDADE DE ASSIMILAÇÃO COMO TRATAMENTO COADJUVANTE A CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCESSO DECORRENTE DO ENVELHECIMENTO. CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA HÁ MAIS DE UMA DÉCADA. NEGATIVA LEGÍTIMA E LEGAL. VIOLAÇÃO À AUTONOMIA DE VONTADE E AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA (LEI No 9.656/98, ART. 10, II; RN 428/17 ANS, ART. 20, § 1o, II). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA (CC, ART. 188, I). VIOLAÇÃO A DIREITOS E GARANTIAS ASSEGURADAS À BENEFICIÁRIA. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO CONTRATUAL. SIMPLES NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO ACOBERTADO. ADMINISTRADORA DO PLANO. LEGITIMIDADE PASSIVA. AFIRMAÇÃO. SENTENÇA REFORMA. PEDIDO REJEITADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. INVERSÃO E MAJORAÇÃO. 1. A administradora do plano de saúde, participante da cadeia de consumo, responde solidariamente com a operadora do plano perante os consumidores pelos defeitos na prestação dos serviços contratados, inclusive por falha decorrente de eventual negativa indevida de cobertura, porquanto ambas atuam como fornecedoras no fomento dos serviços convencionados e auferem lucro com os serviços desenvolvidos, integrando inexoravelmente a cadeia de fornecimento, ensejando o reconhecimento da responsabilidade objetiva e solidária de ambas por defeitos havidos na realização dos serviços e adimplemento do convencionado. 2. O contrato de plano de saúde de natureza coletiva encerra relação de consumo, notadamente porque as coberturas contratadas continuam destinadas às pessoas físicas alcançadas pelas coberturas convencionadas, resultando que, figurando a beneficiária como contratante imediata, inclusive porque participa pessoalmente do custeio das coberturas, e como destinatária final das coberturas oferecidas, e enlaçando a operadora e a administradora do plano como fomentadoras dos serviços de plano de saúde, o liame havido inscreve-se na dicção dos artigos 2o e 3o do CDC, emoldurando-se como relação de consumo e sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor. 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento e materiais expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10, inc. II). 5. Conquanto inviável que os procedimentos subsequentes à cirurgia bariátrica e motivados exclusivamente pela perda de peso sejam passíveis de ser enquadrados como de natureza puramente estética, pois volvidos precipuamente a complementar, ou seja, coadjuvar o tratamento decorrente da manifestação que determinara a intervenção inicial, não se afigura viável que, passados mais de 10 (dez) anos da submissão da paciente à cirurgia bariátrica, a intervenção denominada blefaroplastia decorrente de diagnóstico de ptose de pálpebra inferior seja enquadrada como tratamento complementar à perda de peso, pois, inexoravelmente, derivara de simples e pura manifestação orgânica decorrente do envelhecimento, ficando patente que reveste-se, pois, de natureza pura e exclusivamente estética. 5. Encerrando o procedimento de blefaroplastia natureza puramente estética ( RN no 428/17 – ANS, art. 20, § 1o e inciso II), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/98, art. 10, II -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro contratual e se reputar que simples ausência de cobertura contratual para o tratamento os direitos sociais assegurados à beneficiária estariam sendo violados, pois se está simplesmente assegurando eficácia a regulação contratual estabelecida na conformidade do legalmente positivado. 6. A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção da aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que a alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do tratamento estético que lhe fora prescrito, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora, infirmando a subsistência dos pressupostos necessários para deflagração da obrigação indenizatória (CC, art. 188, I). 7. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão dos ônus da sucumbência originalmente estabelecidos e a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 8. Conquanto o preceptivo inserto no §11 do artigo 85 do novo estatuto processual somente se reporte à majoração dos honorários originalmente fixados na hipótese de desprovimento do recurso, a interpretação lógico-sistemática da regulação em ponderação com os princípios da igualdade e isonomia processuais que também encontra ressonância legal (CPC, art. 7o), enseja a constatação de que, provido o apelo, ainda que a parte recorrida e agora vencida não houvesse sido sujeitada a cominação sucumbencial originalmente, deve necessariamente ser sujeitada a honorários de sucumbência recursal, porquanto a gênese e destinação da cominação é a remuneração dos serviços realizados pelos patronos da parte que se sagra vencedora após a prolação da sentença. 9. Apelações conhecidas e providas. Honorários recursais fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado. Logo, nos termos do artigo 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil, devem os autos retornar ao Órgão Julgador para que sejam apreciados uma vez mais, considerando a suposta divergência entre o acórdão combatido e o decidido no referido paradigma. Após, retornem-me conclusos para análise do recurso especial à luz do regime dos repetitivos (artigo 1.041 do CPC). Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019