Tribunal: TJDFT
Processo: 0713475-73.2024.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0713475-73.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA LIVIA ALVES CORREA AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por ANA LIVIA ALVES CORREA em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública do DF que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada contra o DISTRITO FEDERAL, indeferiu a tutela de urgência formulada para que o ente público forneça, de imediato, o medicamento PEMBROLIZUMABE, registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS. Em suas razões recursais (ID 57532948), a autora informa que possui 38 (trinta e oito) anos de idade e foi diagnosticada com Linfoma de Hodgkin, recidivado após diversas linhas terapêuticas, incluindo duas linhas de quimioterapia, transplante de medula óssea (TMO) autólogo e uso de brentuximabe. Aponta estudo científico realizado em pacientes com quadro clínico análogo que, tratados com PEMBROLIZUMABE, apresentaram remissão completa da doença após o tratamento. Afirma a recusa extrajudicial de fornecimento do tratamento médico pleiteado, por ausência de padronização no SUS para a enfermidade em foco. Traz à colação a hipossuficiência econômico-financeira para suportar os custos de aquisição do fármaco e sustenta que o medicamento PEMBROLIZUMABE é imprescindível para o tratamento da enfermidade, pois, para o fim de realizar o TMO alogênico, modalidade terapêutica com potencial de cura, a doença necessita de estar parcialmente controlada. Tece considerações sobre o direito à saúde e argumenta que a ausência de parecer favorável da CONITEC e o alto custo do tratamento não são óbices instransponíveis ao fornecimento, pelo Poder Público, de tratamento não incorporado em atos normativos do SUS no caso da enfermidade que acomete a agravante, quando presentes os requisitos estabelecidos pelo colendo Superior Tribunal de Justiça na tese enunciada no Tema 106/STJ, firmada sob o rito dos recursos repetitivos. Ressalta a Nota Técnica apresentada no dia 26/03/2024 pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário local (NATJUS/TJDFT), favorável sobre o uso do medicamento postulado para o tratamento posto sub judice. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, a ser confirmada no mérito, para que seja determinado ao Distrito Federal o fornecimento, no prazo máximo de 10 (dez) dias, da medicação PEMBROLIZUMABE à paciente, nos termos da prescrição médica, condicionada à apresentação semestral de declaração médica de necessidade, imprescindibilidade e eficácia do tratamento. Preparo dispensado por força da concessão do benefício da gratuidade de justiça. É o breve relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). Em sede de juízo de cognição sumária, vislumbro presentes os elementos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do pedido liminar, mormente no concernente ao eminente risco de dano que preconize a tutela inaudita altera pars, senão vejamos. A autora busca a concessão de tutela de urgência recursal para que seja, in limine, determinado ao ente público fornecer o medicamento PEMBROLIZUMABE, prescrito pelo médico assistente e registrado na ANVISA, mas não padronizado pelo SUS para a enfermidade que acomete a agravante. Importa consignar, inicialmente, que a não padronização pelo SUS não é critério peremptório para a recusa do tratamento pelo Poder Público, pois o colendo STJ delineou os requisitos cumulativos que justificam reconhecer a dispensação impositiva do fármaco excepcional, conforme enunciado pela Corte Superior de Justiça no Tema 106, in verbis: “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.” Eis o teor da r. decisão agravada: “[...] I _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Na decisão ID 190341839, de 19/03/2024, foi negada a tutela antecipada de urgência, sem prejuízo da reanálise após o parecer do NATJUS. O NATJUS emitiu nota técnica com conclusão favorável, ID 191285658. O Ministério Público oficiou pelo deferimento da tutela antecipada de urgência, ID 191375833. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em se tratando de fornecimento de medicação não padronizada pelo SUS, o STJ, em precedente vinculante consagrado no TEMA 106/STJ, assentou a exigência de quatro requisitos cumulativos: imprescindibilidade do tratamento, inexistência de medicação com efeito terapêutico similar oferecida pelo SUS, incapacidade financeira e registro da medicação na ANVISA. Na Nota Técnica, elaborada a partir da análise do caso clínico específico da parte autora, o NATJUS/TJDFT consignou: ‘8.1. Conclusão justificada: Após analisar relatórios médicos anexados ao processo, literatura médica especializada e recomendações do Ministério da Saúde do Brasil e de agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde, este NATJUS tece os seguintes comentários sobre a demanda: a) A requerente apresenta Linfoma de Hodgkin (LH) recidivado após diversas linhas de tratamento disponíveis no SUS, incluindo duas linhas de quimioterapia, consolidação com transplante de medula óssea (TMO) autólogo e brentuximabe; b) Para realizar o TMO alogênico, modalidade terapêutica que tem o potencial de cura, a requerente precisa estar com sua doença pelo menos parcialmente controlada; c) Estudo científico de alta qualidade metodológica mostrou que, entre pacientes com LH recaído após múltiplas linhas terapêuticas, 27,5% dos pacientes tratados com pembrolizumabe apresentaram remissão completa da doença após o tratamento, resposta que pode ser duradoura (vide itens 3.3); d) A agência inglesa National Institute for Health and Care Excellence (NICE), órgão vinculado ao Departamento de Saúde da Inglaterra e responsável por recomendações e diretrizes médicas baseadas em evidências, recomenda o pembrolizumabe como uma das opções terapêuticas para pacientes com LH recidivado após múltiplas linhas terapêuticas, porém condiciona essa recomendação a acordo de preço entre os laboratórios fabricantes e o governo inglês (vide item 6). Diante das considerações acima apresentadas, o NATJUS/TJDF considera a demanda pelo pembrolizumabe como JUSTIFICADA.’ Como se pode perceber, o Núcleo de Apoio Técnico que assessora este Juízo, apesar de considerar a demanda justificada, ressalta que o tratamento proposto tem o custo anual de R$ 873.168,96 (custo de 34 frascos de 100mg), tanto é que a agência inglesa National Institute for Health and Care Excellence (NICE) condiciona a recomendação a acordo de preço entre os laboratórios fabricantes e o governo inglês. Não obstante reconheça a aflição e angústia da parte para submeter-se ao tratamento, o direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo e qualquer tratamento, independente da análise do custo-benefício e da inexistência de opções terapêuticas mais custo-efetivas, sob pena de inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde. Se de um lado todos têm direito a uma vida digna, o que inclui adequado tratamento médico fornecido pelo Estado (artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF); de outro, quando o Poder Judiciário intervém na questão de saúde pública e determina ao Distrito Federal que forneça medicações de altíssimo custo não padronizadas a um único usuário, há necessidade de remanejamento de recursos financeiros para cumprir a ordem judicial, o que pode significar (significa!) deixar outros usuários do SUS, com quadros clínicos urgentes e potencialmente curáveis, sem assistência. Nesse contexto, impor liminarmente o custeio do tratamento implicaria prejuízo ao direito de outros pacientes, também em grave situação, que necessitam de aporte orçamentário do ente público para o custeio de tratamentos médicos. A mesma Nota Técnica acrescentou, em relação ao risco na demora: "A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.4511 traz a definição de urgência e emergência: “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica como uma urgência ou emergência médica". 1 _ Pelo exposto, considerando que se trata de medicação de altíssimo custo e estando ausente o risco da demora, reputo não caracterizado o requisito da imprescindibilidade do tratamento, portanto mantenho a decisão ID 190341839 que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela.” grifo original De fato, o art. 300 do CPC condiciona a concessão da tutela de urgência à presença cumulativa dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito no concernente ao atendimento dos requisitos dispostos no Tema 106/STJ, não se questiona a incapacidade financeira da parte arcar com o medicamento prescrito, nem a existência de registro na Anvisa. No referente à comprovação da necessidade do medicamento, assim como da ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS para o tratamento da moléstia, importa fazer breve análise da Nota Técnica apresentada recentemente (26/03/2024) pelo NATJUS/TJDFT, favorável ao uso do medicamento pembrolizumabe para o tratamento no caso concreto. A manifestação técnica do NATJUS/TJDFT concluiu pelo benefício do medicamento pleiteado para o tratamento da condição médica da parte autora, atestando “a demanda pelo pembrolizumabe como JUSTIFICADA” (ID 191285658 do processo referência). Nesse aspecto, importa acrescentar que o relatório subscrito pelo médico assistente, Dr. Pedro Paulo Fast Machado, CRM/DF 30642, hematologista no Hospital de Base de Brasília, informa que o medicamento brentuximabe apresentou toxicidade inaceitável (neuropatia grau 3 refratária), razão pela qual o seu uso foi suspenso, não existindo outras opções terapêuticas disponíveis no SUS (ID 189343643 do processo referência). Portanto, há probabilidade do direito vindicado, pois evidenciada, ao menos nesse exame prefacial, não apenas a necessidade do medicamento pembrolizumabe para o tratamento da moléstia da parte autora, como também a ineficácia dos demais fármacos fornecidos pelo SUS. Não se ignora a ressalva registrada no parecer técnico do NATJUS acerca do posicionamento do Departamento de Saúde da Inglaterra que, embora recomende o medicamento em foco “como uma das opções terapêuticas para pacientes com LH recidivado após múltiplas linhas terapêuticas”, condiciona a recomendação da opção terapêutica ao acordo de preço entre os laboratórios fabricantes e o governo do país. Também não se olvida que a dispensação de medicação de altíssimo custo pelo ente público implica sobrecarga ao SUS, de modo a preconizar a prévia dilação probatória, em paridade de armas a ambas as partes, para melhor análise do esgotamento das opções terapêuticas padronizadas ou mais custo-efetivas. No entanto, diverso da conclusão exposta na decisão agravada, tenho como caracterizado o perigo da demora, suficiente para fins de concessão da tutela provisória de urgência, sob risco de agravamento do quadro de saúde e consequente comprometimento ou mesmo inutilidade do tratamento vindicado. Sobre o perigo da demora, a nota do NATJUS/TJDFT assentou não estar caracterizado o quadro de urgência ou emergência de acordo com as definições adotadas pelo Conselho Federal de Medicina. Ponderou o termo “time-sensitive" (sensível ao tempo) como sendo o mais adequado ao caso, representando o risco de efeitos danosos ao paciente no caso de atraso maior que 1 (uma) a 6 (seis) semanas para o acesso ao tratamento. É o que se confere, in verbis: “A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.451/95 traz a definição de urgência e emergência: ‘Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato’. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica como uma urgência ou emergência médica. O termo mais adequado para o caso é time-sensitive (sensível ao tempo). O termo foi cunhado pela American Heart Association e se relaciona àquelas situações em que o atraso maior que 1 a 6 semanas para o acesso ao tratamento/procedimento pode afetar negativamente os desfechos e levar a danos ao paciente. A maior parte dos tratamentos/procedimentos oncológicos recaem nesta categoria.” Nesse aspecto, conquanto a nota técnica exclua a situação de urgência e emergência, por ausência de iminente risco de vida, impõe reconhecer que a condição de “time-sensitive" (efeitos danosos ao paciente no caso de atraso maior que 1 a 6 semanas no acesso ao tratamento) confere in casu relevante premência na necessidade do medicamento postulado, tendo em vista que o relatório do médico assistente, emitido há exatamente 6 semanas (22/02/2024), informou a suspensão do medicamento então em uso, por inaceitável toxicidade, de modo que, não existindo outras opções terapêuticas disponíveis no SUS, “evoluirá invariavelmente para a progressão de doença e óbito sem novos tratamentos” (ID 189343643 do processo referência). Nesse contexto, há evidente risco de agravamento do quadro de saúde com consequente comprometimento grave ou mesmo inutilidade do tratamento vindicado, em razão da possível perda da "janela de oportunidade” pelo retardo no tratamento, suprimindo a chance de êxito da terapêutica prescrita pelo médico assistente. Por conseguinte, em juízo provisório, entendo haver probabilidade do direito vindicado e estar caracterizado o risco ao resultado útil do processo indispensável para fins de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Colaciono precedentes deste egrégio Tribunal de Justiça exarado em situação similar à dos presentes autos, inclusive com idêntica medicação, in verbis: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMBROLIZUMABE e LENVATINIBE. REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS, PERMANÊNCIA DE EXIGIBILIDADE. CUSTEIO. EXPENSAS DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA. ABUSIVA. TRATAMENTOS ANTERIORES INADEQUADOS. ALTERAÇÃO DE PROTOCOLO. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. NECESSIDADE E ADEQUAÇÃO. OFF LABEL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. 2. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3. A jurisprudência do c. STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem, caso expressamente disposto no contrato, restringir as enfermidades cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 4. Agravo de Instrumento desprovido.” (Acórdão 1763061, 07173205020238070000, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 20/9/2023, publicado no DJE: 3/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. MEDICAMENTO LENVIMA - MESILATO DE LENVATINIBE. AUSÊNCIA DE COBERTURA. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EXISTÊNCIA. NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO AO JUDICIÁRIO - NATJUS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Em recente julgamento, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, através do EREsp n° 1.886.929, por sua Segunda Seção, firmou entendimento - revisando antigo posicionamento, no sentido de ser taxativo o rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. 2. A aprovação recente da Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, confirma as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça em relação à taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, ressalvando os casos em que exista comprovação científica do tratamento ou procedimento descrito pelo médico, bem como recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. 3. Estudo realizado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NatJus do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios - TJDFT concluiu pela existência de evidências científicas seguras da preponderância dos medicamentos Pembrolizumabe com lenvatinibe para câncer de endométrio avançado, metastático ou recorrente previamente tratado. 4. A multa pecuniária fixada a título de astreintes não possui caráter punitivo, mas de estímulo ao cumprimento da obrigação fixada pelo Juízo, devendo observar os vetores principiológicos da Proporcionalidade e Razoabilidade. 4.1 A cominação de multa diária e prazo para cumprimento mostram-se suficientes e compatíveis com a obrigação. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado.” (Acórdão 1731015, 07132551220238070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2023, publicado no DJE: 28/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LINFOMA DE HODGKIN. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. REGISTRO NA ANVISA. TEMA REPETITIVO 106. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO REFORMADA. 1 - Tutela de urgência. A concessão das tutelas de urgência pressupõe a caracterização dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC - probabilidade do direito alegado nas razões do recurso e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2 - Consoante a tese firmada no Tema Repetitivo no 106 (Recurso Especial no 1.657.156/RJ), a concessão, pelo Estado, de medicamento que não esteja incorporado em atos normativos do SUS (não padronizado), pressupõe três requisitos: a) comprovação por meio de laudo médico circunstanciado atestando a imprescindibilidade do medicamento pleiteado e a ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS para o tratamento; b) hipossuficiência econômica do paciente para arcar com os custos do medicamento; c) registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados. 3 - Caso concreto. A Nota Técnica elaborada pelo NatJus esclarece que, na hipótese em exame, estudos recentes demonstram a eficácia dos fármacos (PEMBROLIZUMABE 100mg e, alternativamente, NIVOLUMABE 40mg), que contemplam registro na ANVISA, para casos de Linfoma de Hodgkin refratário tanto para pacientes após transplante autólogo quanto após quimioterapia. Os demais requisitos elencados no precedente vinculante acham-se presentes, de modo que é caso de concessão da medida de urgência. 4 - Agravo de Instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1769136, 07240870720238070000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 5/10/2023, publicado no PJe: 23/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, sem prejuízo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, preconiza-se, por ora, o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal de modo a resguardar a saúde da autora agravante, pois demonstrados, prima facie, os requisitos autorizadores da medida de urgência pretendida. Do exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que o Distrito Federal forneça à autora agravante o medicamento PEMBROLIZUMABE, na forma prescrita pelo médico assistente, condicionado à reavaliação no período de 6 (seis) meses, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Comunique-se ao d. Juízo "a quo” para as providências cabíveis. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). Após, ao Ministério Público. P. I. Brasília/DF, 04 de abril de 2024. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0713475-73.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA LIVIA ALVES CORREA AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por ANA LIVIA ALVES CORREA em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública do DF que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada contra o DISTRITO FEDERAL, indeferiu a tutela de urgência formulada para que o ente público forneça, de imediato, o medicamento PEMBROLIZUMABE, registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS. Em suas razões recursais (ID 57532948), a autora informa que possui 38 (trinta e oito) anos de idade e foi diagnosticada com Linfoma de Hodgkin, recidivado após diversas linhas terapêuticas, incluindo duas linhas de quimioterapia, transplante de medula óssea (TMO) autólogo e uso de brentuximabe. Aponta estudo científico realizado em pacientes com quadro clínico análogo que, tratados com PEMBROLIZUMABE, apresentaram remissão completa da doença após o tratamento. Afirma a recusa extrajudicial de fornecimento do tratamento médico pleiteado, por ausência de padronização no SUS para a enfermidade em foco. Traz à colação a hipossuficiência econômico-financeira para suportar os custos de aquisição do fármaco e sustenta que o medicamento PEMBROLIZUMABE é imprescindível para o tratamento da enfermidade, pois, para o fim de realizar o TMO alogênico, modalidade terapêutica com potencial de cura, a doença necessita de estar parcialmente controlada. Tece considerações sobre o direito à saúde e argumenta que a ausência de parecer favorável da CONITEC e o alto custo do tratamento não são óbices instransponíveis ao fornecimento, pelo Poder Público, de tratamento não incorporado em atos normativos do SUS no caso da enfermidade que acomete a agravante, quando presentes os requisitos estabelecidos pelo colendo Superior Tribunal de Justiça na tese enunciada no Tema 106/STJ, firmada sob o rito dos recursos repetitivos. Ressalta a Nota Técnica apresentada no dia 26/03/2024 pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário local (NATJUS/TJDFT), favorável sobre o uso do medicamento postulado para o tratamento posto sub judice. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, a ser confirmada no mérito, para que seja determinado ao Distrito Federal o fornecimento, no prazo máximo de 10 (dez) dias, da medicação PEMBROLIZUMABE à paciente, nos termos da prescrição médica, condicionada à apresentação semestral de declaração médica de necessidade, imprescindibilidade e eficácia do tratamento. Preparo dispensado por força da concessão do benefício da gratuidade de justiça. É o breve relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). Em sede de juízo de cognição sumária, vislumbro presentes os elementos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do pedido liminar, mormente no concernente ao eminente risco de dano que preconize a tutela inaudita altera pars, senão vejamos. A autora busca a concessão de tutela de urgência recursal para que seja, in limine, determinado ao ente público fornecer o medicamento PEMBROLIZUMABE, prescrito pelo médico assistente e registrado na ANVISA, mas não padronizado pelo SUS para a enfermidade que acomete a agravante. Importa consignar, inicialmente, que a não padronização pelo SUS não é critério peremptório para a recusa do tratamento pelo Poder Público, pois o colendo STJ delineou os requisitos cumulativos que justificam reconhecer a dispensação impositiva do fármaco excepcional, conforme enunciado pela Corte Superior de Justiça no Tema 106, in verbis: “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.” Eis o teor da r. decisão agravada: “[...] I _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Na decisão ID 190341839, de 19/03/2024, foi negada a tutela antecipada de urgência, sem prejuízo da reanálise após o parecer do NATJUS. O NATJUS emitiu nota técnica com conclusão favorável, ID 191285658. O Ministério Público oficiou pelo deferimento da tutela antecipada de urgência, ID 191375833. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em se tratando de fornecimento de medicação não padronizada pelo SUS, o STJ, em precedente vinculante consagrado no TEMA 106/STJ, assentou a exigência de quatro requisitos cumulativos: imprescindibilidade do tratamento, inexistência de medicação com efeito terapêutico similar oferecida pelo SUS, incapacidade financeira e registro da medicação na ANVISA. Na Nota Técnica, elaborada a partir da análise do caso clínico específico da parte autora, o NATJUS/TJDFT consignou: ‘8.1. Conclusão justificada: Após analisar relatórios médicos anexados ao processo, literatura médica especializada e recomendações do Ministério da Saúde do Brasil e de agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde, este NATJUS tece os seguintes comentários sobre a demanda: a) A requerente apresenta Linfoma de Hodgkin (LH) recidivado após diversas linhas de tratamento disponíveis no SUS, incluindo duas linhas de quimioterapia, consolidação com transplante de medula óssea (TMO) autólogo e brentuximabe; b) Para realizar o TMO alogênico, modalidade terapêutica que tem o potencial de cura, a requerente precisa estar com sua doença pelo menos parcialmente controlada; c) Estudo científico de alta qualidade metodológica mostrou que, entre pacientes com LH recaído após múltiplas linhas terapêuticas, 27,5% dos pacientes tratados com pembrolizumabe apresentaram remissão completa da doença após o tratamento, resposta que pode ser duradoura (vide itens 3.3); d) A agência inglesa National Institute for Health and Care Excellence (NICE), órgão vinculado ao Departamento de Saúde da Inglaterra e responsável por recomendações e diretrizes médicas baseadas em evidências, recomenda o pembrolizumabe como uma das opções terapêuticas para pacientes com LH recidivado após múltiplas linhas terapêuticas, porém condiciona essa recomendação a acordo de preço entre os laboratórios fabricantes e o governo inglês (vide item 6). Diante das considerações acima apresentadas, o NATJUS/TJDF considera a demanda pelo pembrolizumabe como JUSTIFICADA.’ Como se pode perceber, o Núcleo de Apoio Técnico que assessora este Juízo, apesar de considerar a demanda justificada, ressalta que o tratamento proposto tem o custo anual de R$ 873.168,96 (custo de 34 frascos de 100mg), tanto é que a agência inglesa National Institute for Health and Care Excellence (NICE) condiciona a recomendação a acordo de preço entre os laboratórios fabricantes e o governo inglês. Não obstante reconheça a aflição e angústia da parte para submeter-se ao tratamento, o direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo e qualquer tratamento, independente da análise do custo-benefício e da inexistência de opções terapêuticas mais custo-efetivas, sob pena de inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde. Se de um lado todos têm direito a uma vida digna, o que inclui adequado tratamento médico fornecido pelo Estado (artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF); de outro, quando o Poder Judiciário intervém na questão de saúde pública e determina ao Distrito Federal que forneça medicações de altíssimo custo não padronizadas a um único usuário, há necessidade de remanejamento de recursos financeiros para cumprir a ordem judicial, o que pode significar (significa!) deixar outros usuários do SUS, com quadros clínicos urgentes e potencialmente curáveis, sem assistência. Nesse contexto, impor liminarmente o custeio do tratamento implicaria prejuízo ao direito de outros pacientes, também em grave situação, que necessitam de aporte orçamentário do ente público para o custeio de tratamentos médicos. A mesma Nota Técnica acrescentou, em relação ao risco na demora: "A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.4511 traz a definição de urgência e emergência: “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica como uma urgência ou emergência médica". 1 _ Pelo exposto, considerando que se trata de medicação de altíssimo custo e estando ausente o risco da demora, reputo não caracterizado o requisito da imprescindibilidade do tratamento, portanto mantenho a decisão ID 190341839 que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela.” grifo original De fato, o art. 300 do CPC condiciona a concessão da tutela de urgência à presença cumulativa dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito no concernente ao atendimento dos requisitos dispostos no Tema 106/STJ, não se questiona a incapacidade financeira da parte arcar com o medicamento prescrito, nem a existência de registro na Anvisa. No referente à comprovação da necessidade do medicamento, assim como da ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS para o tratamento da moléstia, importa fazer breve análise da Nota Técnica apresentada recentemente (26/03/2024) pelo NATJUS/TJDFT, favorável ao uso do medicamento pembrolizumabe para o tratamento no caso concreto. A manifestação técnica do NATJUS/TJDFT concluiu pelo benefício do medicamento pleiteado para o tratamento da condição médica da parte autora, atestando “a demanda pelo pembrolizumabe como JUSTIFICADA” (ID 191285658 do processo referência). Nesse aspecto, importa acrescentar que o relatório subscrito pelo médico assistente, Dr. Pedro Paulo Fast Machado, CRM/DF 30642, hematologista no Hospital de Base de Brasília, informa que o medicamento brentuximabe apresentou toxicidade inaceitável (neuropatia grau 3 refratária), razão pela qual o seu uso foi suspenso, não existindo outras opções terapêuticas disponíveis no SUS (ID 189343643 do processo referência). Portanto, há probabilidade do direito vindicado, pois evidenciada, ao menos nesse exame prefacial, não apenas a necessidade do medicamento pembrolizumabe para o tratamento da moléstia da parte autora, como também a ineficácia dos demais fármacos fornecidos pelo SUS. Não se ignora a ressalva registrada no parecer técnico do NATJUS acerca do posicionamento do Departamento de Saúde da Inglaterra que, embora recomende o medicamento em foco “como uma das opções terapêuticas para pacientes com LH recidivado após múltiplas linhas terapêuticas”, condiciona a recomendação da opção terapêutica ao acordo de preço entre os laboratórios fabricantes e o governo do país. Também não se olvida que a dispensação de medicação de altíssimo custo pelo ente público implica sobrecarga ao SUS, de modo a preconizar a prévia dilação probatória, em paridade de armas a ambas as partes, para melhor análise do esgotamento das opções terapêuticas padronizadas ou mais custo-efetivas. No entanto, diverso da conclusão exposta na decisão agravada, tenho como caracterizado o perigo da demora, suficiente para fins de concessão da tutela provisória de urgência, sob risco de agravamento do quadro de saúde e consequente comprometimento ou mesmo inutilidade do tratamento vindicado. Sobre o perigo da demora, a nota do NATJUS/TJDFT assentou não estar caracterizado o quadro de urgência ou emergência de acordo com as definições adotadas pelo Conselho Federal de Medicina. Ponderou o termo “time-sensitive" (sensível ao tempo) como sendo o mais adequado ao caso, representando o risco de efeitos danosos ao paciente no caso de atraso maior que 1 (uma) a 6 (seis) semanas para o acesso ao tratamento. É o que se confere, in verbis: “A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.451/95 traz a definição de urgência e emergência: ‘Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato’. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica como uma urgência ou emergência médica. O termo mais adequado para o caso é time-sensitive (sensível ao tempo). O termo foi cunhado pela American Heart Association e se relaciona àquelas situações em que o atraso maior que 1 a 6 semanas para o acesso ao tratamento/procedimento pode afetar negativamente os desfechos e levar a danos ao paciente. A maior parte dos tratamentos/procedimentos oncológicos recaem nesta categoria.” Nesse aspecto, conquanto a nota técnica exclua a situação de urgência e emergência, por ausência de iminente risco de vida, impõe reconhecer que a condição de “time-sensitive" (efeitos danosos ao paciente no caso de atraso maior que 1 a 6 semanas no acesso ao tratamento) confere in casu relevante premência na necessidade do medicamento postulado, tendo em vista que o relatório do médico assistente, emitido há exatamente 6 semanas (22/02/2024), informou a suspensão do medicamento então em uso, por inaceitável toxicidade, de modo que, não existindo outras opções terapêuticas disponíveis no SUS, “evoluirá invariavelmente para a progressão de doença e óbito sem novos tratamentos” (ID 189343643 do processo referência). Nesse contexto, há evidente risco de agravamento do quadro de saúde com consequente comprometimento grave ou mesmo inutilidade do tratamento vindicado, em razão da possível perda da "janela de oportunidade” pelo retardo no tratamento, suprimindo a chance de êxito da terapêutica prescrita pelo médico assistente. Por conseguinte, em juízo provisório, entendo haver probabilidade do direito vindicado e estar caracterizado o risco ao resultado útil do processo indispensável para fins de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Colaciono precedentes deste egrégio Tribunal de Justiça exarado em situação similar à dos presentes autos, inclusive com idêntica medicação, in verbis: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMBROLIZUMABE e LENVATINIBE. REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS, PERMANÊNCIA DE EXIGIBILIDADE. CUSTEIO. EXPENSAS DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA. ABUSIVA. TRATAMENTOS ANTERIORES INADEQUADOS. ALTERAÇÃO DE PROTOCOLO. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. NECESSIDADE E ADEQUAÇÃO. OFF LABEL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Eventual ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. 2. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3. A jurisprudência do c. STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem, caso expressamente disposto no contrato, restringir as enfermidades cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 4. Agravo de Instrumento desprovido.” (Acórdão 1763061, 07173205020238070000, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 20/9/2023, publicado no DJE: 3/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. MEDICAMENTO LENVIMA - MESILATO DE LENVATINIBE. AUSÊNCIA DE COBERTURA. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EXISTÊNCIA. NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO AO JUDICIÁRIO - NATJUS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Em recente julgamento, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, através do EREsp n° 1.886.929, por sua Segunda Seção, firmou entendimento - revisando antigo posicionamento, no sentido de ser taxativo o rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. 2. A aprovação recente da Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, confirma as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça em relação à taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, ressalvando os casos em que exista comprovação científica do tratamento ou procedimento descrito pelo médico, bem como recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. 3. Estudo realizado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NatJus do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios - TJDFT concluiu pela existência de evidências científicas seguras da preponderância dos medicamentos Pembrolizumabe com lenvatinibe para câncer de endométrio avançado, metastático ou recorrente previamente tratado. 4. A multa pecuniária fixada a título de astreintes não possui caráter punitivo, mas de estímulo ao cumprimento da obrigação fixada pelo Juízo, devendo observar os vetores principiológicos da Proporcionalidade e Razoabilidade. 4.1 A cominação de multa diária e prazo para cumprimento mostram-se suficientes e compatíveis com a obrigação. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado.” (Acórdão 1731015, 07132551220238070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2023, publicado no DJE: 28/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LINFOMA DE HODGKIN. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. REGISTRO NA ANVISA. TEMA REPETITIVO 106. REQUISITOS PRESENTES. DECISÃO REFORMADA. 1 - Tutela de urgência. A concessão das tutelas de urgência pressupõe a caracterização dos requisitos estabelecidos no art. 300 do CPC - probabilidade do direito alegado nas razões do recurso e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2 - Consoante a tese firmada no Tema Repetitivo no 106 (Recurso Especial no 1.657.156/RJ), a concessão, pelo Estado, de medicamento que não esteja incorporado em atos normativos do SUS (não padronizado), pressupõe três requisitos: a) comprovação por meio de laudo médico circunstanciado atestando a imprescindibilidade do medicamento pleiteado e a ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS para o tratamento; b) hipossuficiência econômica do paciente para arcar com os custos do medicamento; c) registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados. 3 - Caso concreto. A Nota Técnica elaborada pelo NatJus esclarece que, na hipótese em exame, estudos recentes demonstram a eficácia dos fármacos (PEMBROLIZUMABE 100mg e, alternativamente, NIVOLUMABE 40mg), que contemplam registro na ANVISA, para casos de Linfoma de Hodgkin refratário tanto para pacientes após transplante autólogo quanto após quimioterapia. Os demais requisitos elencados no precedente vinculante acham-se presentes, de modo que é caso de concessão da medida de urgência. 4 - Agravo de Instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1769136, 07240870720238070000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 5/10/2023, publicado no PJe: 23/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, sem prejuízo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, preconiza-se, por ora, o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal de modo a resguardar a saúde da autora agravante, pois demonstrados, prima facie, os requisitos autorizadores da medida de urgência pretendida. Do exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que o Distrito Federal forneça à autora agravante o medicamento PEMBROLIZUMABE, na forma prescrita pelo médico assistente, condicionado à reavaliação no período de 6 (seis) meses, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Comunique-se ao d. Juízo "a quo” para as providências cabíveis. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). Após, ao Ministério Público. P. I. Brasília/DF, 04 de abril de 2024. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator