Tribunal: TJDFT
Processo: 0753252-65.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0753252-65.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARIA DULCE MENDES DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar que a parte ré AMIL ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL S.A proceda à devida autorização para fornecimento do tratamento prescrito pelo médico a autora (doc.03), arcando com todo o ônus referente ao tratamento, inclusive dieta enteral, cama hospitalar e pagamento das consultas com o médico assistente, no prazo de 5 dias corridos de sua intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 50.000,00”. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) não pode ser compelida a custear um serviço que não está contratualmente previsto, e que não se mostra adequado à situação da paciente, pois, conforme documentação apresentada, não há necessidade de procedimentos complexos que demandem cuidados especializados em regime de home care; 2) reconhece as limitações da agravada e sua necessidade de cuidados médicos, porém, não existe obrigação legal para fornecimento do tratamento domiciliar, salvo se comprovada a real necessidade de acompanhamento de um profissional especializado para a realização de procedimentos técnicos complexos; 3) o cumprimento da decisão de tutela antecipada, sem o devido exame aprofundado da elegibilidade da parte agravada para o tratamento domiciliar, pode causar prejuízos irreparáveis à operadora, que ficaria obrigada a fornecer um serviço fora dos limites de sua obrigação contratual e sem a devida comprovação de necessidade médica; 4) o prazo 5 dias para o cumprimento integral da obrigação se mostra extremamente exíguo em razão da necessidade de coordenar diversas etapas que envolvem a administração de tratamentos especializados, além da coordenação com profissionais de saúde e instituições especializadas; 5) não há previsão de atendimento domiciliar como cobertura obrigatória, mas tão somente de atendimentos hospitalares, médicos, ambulatoriais, exames e tratamentos relacionados; 6) os atendimentos domiciliares ocorreram entre 03/04/2024 e 31/08/2024 e a alta foi decidida com base em avaliações médicas realizadas após a evolução satisfatória da paciente; 7) não pode ser compelida a fornecer materiais, medicamentos e insumos que não foram sequer indicados pelo médico assistente. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, “seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, seja afastada qualquer incidência de multa, haja vista que a operadora já cumpriu com o determinado em esfera administrativa, sendo necessário comprovar de forma fática, que a indicação da exordial, extrapola os limites do razoável, estando a indicação, dentro das condições contratuais, e de acordo com a jurisprudência majoritária”. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: “(...) No presente caso, há probabilidade do direito, em razão do relatório médico do Id 212862525 e alta unilateral do Id 212862535 e seguintes. Há receio de dano, em razão da idade da autora e risco à sua saúde. Demonstrado que a beneficiária do plano de saúde necessita de tratamento em domicílio em razão do seu estado clínico, com risco de complicações caso interrompa o tratamento adequado, deve ser deferida a tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde a prestação do serviço home care, conforme prescrição médica. (...)” O relatório médico juntado pela agravada detalha seu estado de saúde e indica a necessidade de atendimento domiciliar em regime de home care, in verbis: “(...) PACIENTE DE 86 ANOS PORTADORA DE HAS, DISLIPIDEMIA, HIPOTIREOIDISMO, FIBRILAÇÃO ATRIAL, AVCI CARDIOEMBOLICO 2011 E 2022 COM SEQUELA DE HEMIPARESIA A DIREITA APRESENTOU FRATURA DE FEMUR DIREITO POR IMPACTO DE BAIXA ENERGIA (OSTEOPOROSE). APÓS A CIRURGIA DE CORREÇÃO PACIENTE APRESENTOU INCAPACIDADE DE CONTROLE DO TRONCO INCLUSIVE AO SE SENTAR NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO POR GTT COM TEMPO INDETERMINADO APÓS REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA, ACOMPANHAMENTO COM NUTRICIONISTA E CUIDADORES 24H APRESENTOU MELHORA PARCIAL. NO ENTANTO, PACIENTE AINDA NECESSITA DE CUIDADORES 24H POR DIA PARA ATIVIDADES DE VIDA BASICAS, BARTHEL 20, LAWTON 9. SEM POSSIBILIDADE DE RETIRAR A GASTROSTOMIA E NECESSIDADE DE DIETA DIARIAMENTE, CONFORME INDICAÇÃO DA NUTRICIONISTA (NO MOMENTO EM USO DE ISOSOURCE 1,5). PACIENTE COM NECESSIDADE DE USO DE MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO DEVIDO A DIVERSAS DOENÇAS CRÔNICAS COM USO DE COMPLICAÇÕES GRAVES SE NÃO UTILIZA-S, PACIENTE PORTADORA DE SARCOPENIA, COM GRAVE RISCO DE PIORA FUNCIONAL, SEM ACOMPANHAMENTO DE FISIOTERAPIA FREQUENTE E NUTRICIONISTA. NECESSITA DE ACOMPANHAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA PARA MELHORA DE DEGLUTIÇÃO, ALIMENTAÇÃO VO E EVITAR RISCO DE PNEUMONIA POR BRONCOASPIRAÇÃO ALTO RISCO DE FRATURAS POR TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA, SENDO NECESSARIO INSUMOS PARA ADAPTAÇÃO PACIENTE COM INCONTINENCIA URINARIA E FECAL COM NECESSIDADE DE USO DE FRAUDAS GERIATRICAS DIARIAMENTE NECESSITA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR EM REGIME DE HOME CARE FISIOTERAPIA MOTORA 5 VEZES POR SEMANA NUTRICIONISTA 1 VEZ POR MÊS CUIDADOR, TECNICO DE ENFERMAGEM 24H FONOAUDIOLOGIA 3 VEZES POR SEMANA MEDICO 01 VEZ POR MÉS HOTELARIA: DIETA ENTERAL CONFORME INDICAÇÃO DE NUTRICIONISTA, CADEIRA DE BANHO CADEITA DE RODAS, CAMA HOSPITALAR (...)” Sendo assim, não cabe ao plano de saúde questionar a prescrição que se mostra mais eficaz para o tratamento da agravada. A propósito: “(...) 3. Restou comprovado que no caso em apreço o beneficiário do plano de saúde, ora agravado é idoso, com 95 anos de idade, acamado, sofre com diversas patologias, é totalmente dependente para atividades da vida diária (AVDs) e para atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), faz uso de dieta via GTT, tem histórico de internações recorrentes e indicação do médico assistente para continuidade de tratamento por home care. 4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “(...) 5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD. 6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS. (...)” (Acórdão 1937379, 0736330-46.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024.) “(...) 3. A jurisprudência da 6a Turma Cível se posiciona no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico, incluindo o acompanhamento domiciliar (home care), quando comprovado que é essencial para o paciente. A recusa com base em cláusulas contratuais que contrariem a prescrição médica é ilegal, violando os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida. A decisão médica, fundamentada em relatórios e na complexidade clínica do paciente, deve prevalecer, e as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o tratamento necessário. (...)” (Acórdão 1933788, 0721169-93.2024.8.07.0000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024.) Acrescento que as alegações trazidas pela agravante já foram levadas ao Juízo de origem em sede de contestação e, embora ainda não tenham sido apreciadas, consta que a tutela de urgência já teria sido cumprida, o que, em tese, afastaria a alegada exiguidade do prazo concedido para tanto. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0753252-65.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARIA DULCE MENDES DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar que a parte ré AMIL ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL S.A proceda à devida autorização para fornecimento do tratamento prescrito pelo médico a autora (doc.03), arcando com todo o ônus referente ao tratamento, inclusive dieta enteral, cama hospitalar e pagamento das consultas com o médico assistente, no prazo de 5 dias corridos de sua intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 50.000,00”. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) não pode ser compelida a custear um serviço que não está contratualmente previsto, e que não se mostra adequado à situação da paciente, pois, conforme documentação apresentada, não há necessidade de procedimentos complexos que demandem cuidados especializados em regime de home care; 2) reconhece as limitações da agravada e sua necessidade de cuidados médicos, porém, não existe obrigação legal para fornecimento do tratamento domiciliar, salvo se comprovada a real necessidade de acompanhamento de um profissional especializado para a realização de procedimentos técnicos complexos; 3) o cumprimento da decisão de tutela antecipada, sem o devido exame aprofundado da elegibilidade da parte agravada para o tratamento domiciliar, pode causar prejuízos irreparáveis à operadora, que ficaria obrigada a fornecer um serviço fora dos limites de sua obrigação contratual e sem a devida comprovação de necessidade médica; 4) o prazo 5 dias para o cumprimento integral da obrigação se mostra extremamente exíguo em razão da necessidade de coordenar diversas etapas que envolvem a administração de tratamentos especializados, além da coordenação com profissionais de saúde e instituições especializadas; 5) não há previsão de atendimento domiciliar como cobertura obrigatória, mas tão somente de atendimentos hospitalares, médicos, ambulatoriais, exames e tratamentos relacionados; 6) os atendimentos domiciliares ocorreram entre 03/04/2024 e 31/08/2024 e a alta foi decidida com base em avaliações médicas realizadas após a evolução satisfatória da paciente; 7) não pode ser compelida a fornecer materiais, medicamentos e insumos que não foram sequer indicados pelo médico assistente. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, “seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, seja afastada qualquer incidência de multa, haja vista que a operadora já cumpriu com o determinado em esfera administrativa, sendo necessário comprovar de forma fática, que a indicação da exordial, extrapola os limites do razoável, estando a indicação, dentro das condições contratuais, e de acordo com a jurisprudência majoritária”. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada: “(...) No presente caso, há probabilidade do direito, em razão do relatório médico do Id 212862525 e alta unilateral do Id 212862535 e seguintes. Há receio de dano, em razão da idade da autora e risco à sua saúde. Demonstrado que a beneficiária do plano de saúde necessita de tratamento em domicílio em razão do seu estado clínico, com risco de complicações caso interrompa o tratamento adequado, deve ser deferida a tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde a prestação do serviço home care, conforme prescrição médica. (...)” O relatório médico juntado pela agravada detalha seu estado de saúde e indica a necessidade de atendimento domiciliar em regime de home care, in verbis: “(...) PACIENTE DE 86 ANOS PORTADORA DE HAS, DISLIPIDEMIA, HIPOTIREOIDISMO, FIBRILAÇÃO ATRIAL, AVCI CARDIOEMBOLICO 2011 E 2022 COM SEQUELA DE HEMIPARESIA A DIREITA APRESENTOU FRATURA DE FEMUR DIREITO POR IMPACTO DE BAIXA ENERGIA (OSTEOPOROSE). APÓS A CIRURGIA DE CORREÇÃO PACIENTE APRESENTOU INCAPACIDADE DE CONTROLE DO TRONCO INCLUSIVE AO SE SENTAR NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO POR GTT COM TEMPO INDETERMINADO APÓS REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA, ACOMPANHAMENTO COM NUTRICIONISTA E CUIDADORES 24H APRESENTOU MELHORA PARCIAL. NO ENTANTO, PACIENTE AINDA NECESSITA DE CUIDADORES 24H POR DIA PARA ATIVIDADES DE VIDA BASICAS, BARTHEL 20, LAWTON 9. SEM POSSIBILIDADE DE RETIRAR A GASTROSTOMIA E NECESSIDADE DE DIETA DIARIAMENTE, CONFORME INDICAÇÃO DA NUTRICIONISTA (NO MOMENTO EM USO DE ISOSOURCE 1,5). PACIENTE COM NECESSIDADE DE USO DE MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO DEVIDO A DIVERSAS DOENÇAS CRÔNICAS COM USO DE COMPLICAÇÕES GRAVES SE NÃO UTILIZA-S, PACIENTE PORTADORA DE SARCOPENIA, COM GRAVE RISCO DE PIORA FUNCIONAL, SEM ACOMPANHAMENTO DE FISIOTERAPIA FREQUENTE E NUTRICIONISTA. NECESSITA DE ACOMPANHAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA PARA MELHORA DE DEGLUTIÇÃO, ALIMENTAÇÃO VO E EVITAR RISCO DE PNEUMONIA POR BRONCOASPIRAÇÃO ALTO RISCO DE FRATURAS POR TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA, SENDO NECESSARIO INSUMOS PARA ADAPTAÇÃO PACIENTE COM INCONTINENCIA URINARIA E FECAL COM NECESSIDADE DE USO DE FRAUDAS GERIATRICAS DIARIAMENTE NECESSITA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR EM REGIME DE HOME CARE FISIOTERAPIA MOTORA 5 VEZES POR SEMANA NUTRICIONISTA 1 VEZ POR MÊS CUIDADOR, TECNICO DE ENFERMAGEM 24H FONOAUDIOLOGIA 3 VEZES POR SEMANA MEDICO 01 VEZ POR MÉS HOTELARIA: DIETA ENTERAL CONFORME INDICAÇÃO DE NUTRICIONISTA, CADEIRA DE BANHO CADEITA DE RODAS, CAMA HOSPITALAR (...)” Sendo assim, não cabe ao plano de saúde questionar a prescrição que se mostra mais eficaz para o tratamento da agravada. A propósito: “(...) 3. Restou comprovado que no caso em apreço o beneficiário do plano de saúde, ora agravado é idoso, com 95 anos de idade, acamado, sofre com diversas patologias, é totalmente dependente para atividades da vida diária (AVDs) e para atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), faz uso de dieta via GTT, tem histórico de internações recorrentes e indicação do médico assistente para continuidade de tratamento por home care. 4. É ilegítima a recusa de tratamento pela operadora do plano de saúde, exclusivamente sob a justificativa de inelegibilidade do paciente para recebimento de tratamento em home care, por não preencher a pontuação necessária para o fornecimento do serviço segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID, uma vez que não é apta para ser utilizada compulsoriamente em confronto ao relatório produzido pelo médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e que detém reais condições de aferir suas necessidades e a adequação do tratamento. (...)” (Acórdão 1933320, 0725257-77.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024.) “(...) 5. O tratamento domiciliar prescrito se mostra necessário para a recuperação do paciente, e a operadora não pode substituir a avaliação médica pelos critérios técnicos da tabela NEAD. 6. A jurisprudência desta Corte, e do c. STJ, é firme no sentido de que restrições contratuais não podem impedir o acesso aos tratamentos essenciais quando há recomendação médica, ainda que o procedimento não conste do rol exemplificativo da ANS. (...)” (Acórdão 1937379, 0736330-46.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024.) “(...) 3. A jurisprudência da 6a Turma Cível se posiciona no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico, incluindo o acompanhamento domiciliar (home care), quando comprovado que é essencial para o paciente. A recusa com base em cláusulas contratuais que contrariem a prescrição médica é ilegal, violando os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e os direitos fundamentais à saúde e à vida. A decisão médica, fundamentada em relatórios e na complexidade clínica do paciente, deve prevalecer, e as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer o tratamento necessário. (...)” (Acórdão 1933788, 0721169-93.2024.8.07.0000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024.) Acrescento que as alegações trazidas pela agravante já foram levadas ao Juízo de origem em sede de contestação e, embora ainda não tenham sido apreciadas, consta que a tutela de urgência já teria sido cumprida, o que, em tese, afastaria a alegada exiguidade do prazo concedido para tanto. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, com ampla dilação probatória. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator