Tribunal: TJDFT
Processo: 0742500-34.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-30

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, em face à decisão da Décima Quarta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido declaratório de inexigibilidade e condenatório em obrigação de não fazer, ajuizada em desfavor de INEB CLÍNICA MÉDICA DE NEFROLOGIA LTDA e VERA LÚCIA VIEIRA MACHADO. A autor alegou que comercializa seguros de saúde e que operam por meio de reembolso. O segurado busca os serviços em profissionais e clínicas de sua preferência e independentemente de cadastramento prévio e, após, solicitam o reembolso do tratamento mediante comprovante de pagamento. As agravadas teriam instituído um sistema para fraudar o contrato de seguro e por meio da simulação dos pagamentos. O modus operandi consistiria na simulação do pagamento de exames por meio da contratação de empréstimo junto ao BMP Sociedade de Crédito, empresa do mesmo grupo econômico. Após, a segurada cede sua senha de acesso ao sistema da seguradora a um funcionário da clínica e que realiza o pedido de “reembolso assistido”. Por fim, ao receber o reembolso, a segurada quita o suposto empréstimo. Sustentou que a prática contraria os preceitos contratuais e prejudica toda a coletividade, assim como impacta os cálculos atuariais dada a natureza mutualística do seguro saúde. Quando ocorre negativa de reembolso por parte da seguradora, as partes envolvidas iniciam a abertura de Notificações de Intermediação Preliminar – NIPs - junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e com vistas a coagir a seguradora a conceder o reembolso. A abertura de NIP perante a ANS seria prejudicial à imagem da seguradora, posto que há um score mantido pela agência governamental e que atesta a regularidade dos serviços prestados pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde. O rebaixamento do score de uma operadora pode gerar sanções, dentre elas, a suspensão da comercialização de seus planos ou seguros saúde. Requereu a concessão de tutela de urgência para “que (i) seja suspensa a exigibilidade dos pedidos de reembolso em questão, resguardando a autora de danos de difícil reparação deles oriundos; (ii) seja a autora autorizada a promover a negativa de reembolsos da ré VERA LUCIA em relação a atendimentos na ré INEB, quando constatada qualquer das irregularidades noticiadas, especialmente quando identificar a ausência de apresentação de comprovante de desembolso válido dos valores objeto do atendimento, ou ainda, quando instruído com comprovantes emitidos pelo BMP SOCIEDADE DE CRÉDITO; (iii) seja determinada a suspensão de eventuais NIP’s abertas e de outras que venham a ser, perante a ANS, em relação à solicitações de reembolsos maculadas com tais práticas, o afastamento de eventuais penalidades e de cômputo em qualquer indicador fiscalizatório como, por exemplo, o Monitoramento de Garantia da ANS e o IGR”. O pedido foi indeferido, sob o pálio de que não estariam suficientemente configurados o perigo de dano e a plausibilidade do direito, reclamando o prévio contraditório e instrução para comprovar os fatos alegados. Não obstante, o pedido encerraria o próprio mérito do processo, configurando tutela satisfativa. Nas razões recursais, o agravante repristinou os fundamentos deduzidos na origem. Requereu a antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso ratificando-se o pleito liminar. Preparo regular sob ID. 64820021. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação ajuizada por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A em desfavor de INEB CLINICA MEDICA DE NEFROLOGIA LTDA e VERA LUCIA VIEIRA MACHADO. Formula pedido liminar para que: (i) seja suspensa a exigibilidade dos pedidos de reembolso em questão, resguardando a autora de danos de difícil reparação deles oriundos; (ii) seja a autora autorizada a promover a negativa de reembolsos da ré VERA LUCIA em relação a atendimentos na ré INEB, quando constatada qualquer das irregularidades noticiadas, especialmente quando identificar a ausência de apresentação de comprovante de desembolso válido dos valores objeto do atendimento, ou ainda, quando instruído com comprovantes emitidos pelo BMP SOCIEDADE DE CRÉDITO; (iii) seja determinada a suspensão de eventuais NIP’s abertas e de outras que venham a ser, perante a ANS, em relação à solicitações de reembolsos maculadas com tais práticas, o afastamento de eventuais penalidades e de cômputo em qualquer indicador fiscalizatório como, por exemplo, o Monitoramento de Garantia da ANS e o IGR Narra a parte autora, em síntese, que os réus estão burlando as regras contratuais de reembolso, ao solicitá-los por intermédio dos pacientes e recebendo os valores de forma direta. Aduz que há ilegalidade na forma de reembolso, por não ter o efetivamente devido. É o breve relatório. DECIDO. Nos termos do art. 300 do CPC, “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” No caso em apreço, não constato, neste átimo processual, a viabilidade da concessão da antecipação da tutela, por não estar comprovada a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Pelos documentos acostados à inicial, não é possível se verificar, neste embrionário estágio processual, da mesma forma, a plausibilidade do pretenso direito reclamado. A forma de pagamento dos valores devidos, frente ao contrato, e segundo exposição da inicial, reflete questão nitidamente controversa, mormente quando a parte autora afirma que, após auditoria, foram detectados reembolsos indevidos, matéria nitidade controversa, neste estágio processual, e que demanda, por cautela, a oitiva das requeridas, frente ao conteúdo econômico que norteia o pedido de suspensão respectivo, em relação às demandadas, com prejuízo manifesto, caso acolhido. Ademais, necessário se deslindar, da mesma forma, os ditames contratuais respectivos, a respeito. Nesse prumo, INDEFIRO o pedido liminar.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Por sua vez, a probabilidade do direito deve ser verificada a partir de dois elementos: a verossimilhança dos fatos aferida a partir da prova pré-constituída carreada aos autos e plausibilidade jurídica da pretensão, que consiste na subsunção dos fatos comprovados à norma jurídica e, consequentemente, ao direito postulado. O deferimento da tutela, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. Conforme bem consignado na decisão agravada, o provimento pleiteado pela agravante consiste em tutela satisfativa e encerra o próprio mérito do processo. Não obstante, a autorização em caráter precário para recusar os reembolsos eventualmente solicitados não teria efeito prático, na medida em que não elidiria os efeitos da mora na eventualidade do julgamento de improcedência do pedido. Lado outro, caso a seguradora vislumbre a prática de fraude e que contrarie os termos contratuais, cabe a recusa o reembolso e assumir os riscos de eventuais equívocos. Por fim, incabível qualquer determinação para impedir a abertura de NIPs ou determinar os respectivos encerramentos, posto se tratar do livre exercício do direito de petição aos órgãos públicos, assegurado constitucionalmente. Caso a agravante entenda que há utilização indevida do instrumento, deve direcionar seus argumentos à própria agência reguladora, a quem cabe decidir as medidas administrativas e, porventura, regulamentares, a serem adotadas. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram presentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 28 de outubro de 2024. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, em face à decisão da Décima Quarta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido declaratório de inexigibilidade e condenatório em obrigação de não fazer, ajuizada em desfavor de INEB CLÍNICA MÉDICA DE NEFROLOGIA LTDA e VERA LÚCIA VIEIRA MACHADO. A autor alegou que comercializa seguros de saúde e que operam por meio de reembolso. O segurado busca os serviços em profissionais e clínicas de sua preferência e independentemente de cadastramento prévio e, após, solicitam o reembolso do tratamento mediante comprovante de pagamento. As agravadas teriam instituído um sistema para fraudar o contrato de seguro e por meio da simulação dos pagamentos. O modus operandi consistiria na simulação do pagamento de exames por meio da contratação de empréstimo junto ao BMP Sociedade de Crédito, empresa do mesmo grupo econômico. Após, a segurada cede sua senha de acesso ao sistema da seguradora a um funcionário da clínica e que realiza o pedido de “reembolso assistido”. Por fim, ao receber o reembolso, a segurada quita o suposto empréstimo. Sustentou que a prática contraria os preceitos contratuais e prejudica toda a coletividade, assim como impacta os cálculos atuariais dada a natureza mutualística do seguro saúde. Quando ocorre negativa de reembolso por parte da seguradora, as partes envolvidas iniciam a abertura de Notificações de Intermediação Preliminar – NIPs - junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e com vistas a coagir a seguradora a conceder o reembolso. A abertura de NIP perante a ANS seria prejudicial à imagem da seguradora, posto que há um score mantido pela agência governamental e que atesta a regularidade dos serviços prestados pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde. O rebaixamento do score de uma operadora pode gerar sanções, dentre elas, a suspensão da comercialização de seus planos ou seguros saúde. Requereu a concessão de tutela de urgência para “que (i) seja suspensa a exigibilidade dos pedidos de reembolso em questão, resguardando a autora de danos de difícil reparação deles oriundos; (ii) seja a autora autorizada a promover a negativa de reembolsos da ré VERA LUCIA em relação a atendimentos na ré INEB, quando constatada qualquer das irregularidades noticiadas, especialmente quando identificar a ausência de apresentação de comprovante de desembolso válido dos valores objeto do atendimento, ou ainda, quando instruído com comprovantes emitidos pelo BMP SOCIEDADE DE CRÉDITO; (iii) seja determinada a suspensão de eventuais NIP’s abertas e de outras que venham a ser, perante a ANS, em relação à solicitações de reembolsos maculadas com tais práticas, o afastamento de eventuais penalidades e de cômputo em qualquer indicador fiscalizatório como, por exemplo, o Monitoramento de Garantia da ANS e o IGR”. O pedido foi indeferido, sob o pálio de que não estariam suficientemente configurados o perigo de dano e a plausibilidade do direito, reclamando o prévio contraditório e instrução para comprovar os fatos alegados. Não obstante, o pedido encerraria o próprio mérito do processo, configurando tutela satisfativa. Nas razões recursais, o agravante repristinou os fundamentos deduzidos na origem. Requereu a antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso ratificando-se o pleito liminar. Preparo regular sob ID. 64820021. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação ajuizada por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A em desfavor de INEB CLINICA MEDICA DE NEFROLOGIA LTDA e VERA LUCIA VIEIRA MACHADO. Formula pedido liminar para que: (i) seja suspensa a exigibilidade dos pedidos de reembolso em questão, resguardando a autora de danos de difícil reparação deles oriundos; (ii) seja a autora autorizada a promover a negativa de reembolsos da ré VERA LUCIA em relação a atendimentos na ré INEB, quando constatada qualquer das irregularidades noticiadas, especialmente quando identificar a ausência de apresentação de comprovante de desembolso válido dos valores objeto do atendimento, ou ainda, quando instruído com comprovantes emitidos pelo BMP SOCIEDADE DE CRÉDITO; (iii) seja determinada a suspensão de eventuais NIP’s abertas e de outras que venham a ser, perante a ANS, em relação à solicitações de reembolsos maculadas com tais práticas, o afastamento de eventuais penalidades e de cômputo em qualquer indicador fiscalizatório como, por exemplo, o Monitoramento de Garantia da ANS e o IGR Narra a parte autora, em síntese, que os réus estão burlando as regras contratuais de reembolso, ao solicitá-los por intermédio dos pacientes e recebendo os valores de forma direta. Aduz que há ilegalidade na forma de reembolso, por não ter o efetivamente devido. É o breve relatório. DECIDO. Nos termos do art. 300 do CPC, “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” No caso em apreço, não constato, neste átimo processual, a viabilidade da concessão da antecipação da tutela, por não estar comprovada a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Pelos documentos acostados à inicial, não é possível se verificar, neste embrionário estágio processual, da mesma forma, a plausibilidade do pretenso direito reclamado. A forma de pagamento dos valores devidos, frente ao contrato, e segundo exposição da inicial, reflete questão nitidamente controversa, mormente quando a parte autora afirma que, após auditoria, foram detectados reembolsos indevidos, matéria nitidade controversa, neste estágio processual, e que demanda, por cautela, a oitiva das requeridas, frente ao conteúdo econômico que norteia o pedido de suspensão respectivo, em relação às demandadas, com prejuízo manifesto, caso acolhido. Ademais, necessário se deslindar, da mesma forma, os ditames contratuais respectivos, a respeito. Nesse prumo, INDEFIRO o pedido liminar.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Por sua vez, a probabilidade do direito deve ser verificada a partir de dois elementos: a verossimilhança dos fatos aferida a partir da prova pré-constituída carreada aos autos e plausibilidade jurídica da pretensão, que consiste na subsunção dos fatos comprovados à norma jurídica e, consequentemente, ao direito postulado. O deferimento da tutela, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. Conforme bem consignado na decisão agravada, o provimento pleiteado pela agravante consiste em tutela satisfativa e encerra o próprio mérito do processo. Não obstante, a autorização em caráter precário para recusar os reembolsos eventualmente solicitados não teria efeito prático, na medida em que não elidiria os efeitos da mora na eventualidade do julgamento de improcedência do pedido. Lado outro, caso a seguradora vislumbre a prática de fraude e que contrarie os termos contratuais, cabe a recusa o reembolso e assumir os riscos de eventuais equívocos. Por fim, incabível qualquer determinação para impedir a abertura de NIPs ou determinar os respectivos encerramentos, posto se tratar do livre exercício do direito de petição aos órgãos públicos, assegurado constitucionalmente. Caso a agravante entenda que há utilização indevida do instrumento, deve direcionar seus argumentos à própria agência reguladora, a quem cabe decidir as medidas administrativas e, porventura, regulamentares, a serem adotadas. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram presentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 28 de outubro de 2024. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator