Tribunal: TJDFT
Processo: 0744062-78.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0744062-78.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: SERGIO ANTONIO VIEIRA DE MELLO SEIFFERT DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde agravante que, em 5 dias, autorize e/ou custeie o exame PET/CT PSMA, conforme prescrição médica, sob pena multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 60.000,00. O réu/agravante alega, em síntese, que: 1) o agravado é beneficiário do plano de saúde da Agravante desde 11.09.2023 e é portador de Neoplasia Maligna de Próstata (CID C61), tendo sido operado em 2022, e após realização de exames em ago/2024, constatou-se que as taxas estão elevadas, indicando possível retorno da patologia; 2) diante deste resultado, a médica assistente indicou a necessidade de realização do exame de PET-PSMA para avaliar recidiva da doença, cobertura essa que foi negada com fundamento nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos (DUT), estando fora do Rol de Procedimentos Médicos da ANS; 3) o Ministério da Saúde editou Nota Técnica no 5879-2019 - PET/CT com 68Ga-PSMA a respeito justamente do assunto ora debatido, a qual conclui que a recomendação do referido exame após tratamento de câncer de próstata é incerta, haja vista a ausência de evidências sobre seus resultados frente aos desfechos clínicos em pacientes pós-tratamento; 4) não há recomendação do NATJUS quanto ao exame prescrito para caso análogo; 5) a concessão desenfreada de exames, tratamentos ou procedimentos cujo custeio não é obrigatório por parte das operadoras e acaba por prejudicar todos os beneficiários que arcarão, de igual medida, com o valor necessário para o cumprimento da decisão. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma. Sem razão, inicialmente, o agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. O autor/agravado comprova que foi diagnosticado com câncer de próstata e há suspeita de recidiva, o que justificou a solicitação do exame PET-PSMA para confirmação, cuja eficácia, a princípio, é evidenciada em diversos precedentes deste tribunal. Sendo assim, é abusiva a recursa de cobertura por parte do plano de saúde com fundamento em diretriz da ANS. No mesmo sentido: “(...) 1. Justificada por meio de evidências científicas robustas a necessidade de realização de exame PET-PSMA para a investigação de recidiva de câncer de próstata e planejamento terapêutico, a negativa do plano de saúde se mostra ilícita e abusiva. (...)” (Acórdão 1904421, 0709691-68.2023.8.07.0018, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/08/2024, publicado no PJe: 21/08/2024.) “(...) 2. Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que o autor, ex-paciente de câncer de próstata, solicitou ao plano de saúde a autorização e custeio para realização de exame de imagem PET-CT oncológico, para monitorar o aumento de Antígeno Prostático Específico (PSA) para câncer de próstata (recidiva/metástase da doença) a pedido do médico especialista, que a seu turno foi negado pela ré. 3. A parte autora comprovou, através de relatório médico, a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado. Há também parecer do NATJUS, indicado na sentença, recomendando o uso do tratamento ora pleiteado. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita. 4. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório. (...)” (Acórdão 1865228, 0700335-37.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/05/2024, publicado no PJe: 05/06/2024.) “(...) 2 – Direito líquido e certo. PET-CT PSMA. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde do exame PET-CT PSMA, destinado ao rastreio, diagnóstico e estadiamento de neoplasia de próstata, quando inequívoca a necessidade do exame para acompanhamento oncológico, na forma da prescrição médica, com maior razão ainda quando há quadro de recidiva bioquímica. (...)” (Acórdão 1850332, 0733576-65.2023.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no PJe: 03/05/2024.) Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0744062-78.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: SERGIO ANTONIO VIEIRA DE MELLO SEIFFERT DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde agravante que, em 5 dias, autorize e/ou custeie o exame PET/CT PSMA, conforme prescrição médica, sob pena multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 60.000,00. O réu/agravante alega, em síntese, que: 1) o agravado é beneficiário do plano de saúde da Agravante desde 11.09.2023 e é portador de Neoplasia Maligna de Próstata (CID C61), tendo sido operado em 2022, e após realização de exames em ago/2024, constatou-se que as taxas estão elevadas, indicando possível retorno da patologia; 2) diante deste resultado, a médica assistente indicou a necessidade de realização do exame de PET-PSMA para avaliar recidiva da doença, cobertura essa que foi negada com fundamento nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos (DUT), estando fora do Rol de Procedimentos Médicos da ANS; 3) o Ministério da Saúde editou Nota Técnica no 5879-2019 - PET/CT com 68Ga-PSMA a respeito justamente do assunto ora debatido, a qual conclui que a recomendação do referido exame após tratamento de câncer de próstata é incerta, haja vista a ausência de evidências sobre seus resultados frente aos desfechos clínicos em pacientes pós-tratamento; 4) não há recomendação do NATJUS quanto ao exame prescrito para caso análogo; 5) a concessão desenfreada de exames, tratamentos ou procedimentos cujo custeio não é obrigatório por parte das operadoras e acaba por prejudicar todos os beneficiários que arcarão, de igual medida, com o valor necessário para o cumprimento da decisão. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma. Sem razão, inicialmente, o agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. O autor/agravado comprova que foi diagnosticado com câncer de próstata e há suspeita de recidiva, o que justificou a solicitação do exame PET-PSMA para confirmação, cuja eficácia, a princípio, é evidenciada em diversos precedentes deste tribunal. Sendo assim, é abusiva a recursa de cobertura por parte do plano de saúde com fundamento em diretriz da ANS. No mesmo sentido: “(...) 1. Justificada por meio de evidências científicas robustas a necessidade de realização de exame PET-PSMA para a investigação de recidiva de câncer de próstata e planejamento terapêutico, a negativa do plano de saúde se mostra ilícita e abusiva. (...)” (Acórdão 1904421, 0709691-68.2023.8.07.0018, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/08/2024, publicado no PJe: 21/08/2024.) “(...) 2. Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que o autor, ex-paciente de câncer de próstata, solicitou ao plano de saúde a autorização e custeio para realização de exame de imagem PET-CT oncológico, para monitorar o aumento de Antígeno Prostático Específico (PSA) para câncer de próstata (recidiva/metástase da doença) a pedido do médico especialista, que a seu turno foi negado pela ré. 3. A parte autora comprovou, através de relatório médico, a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado. Há também parecer do NATJUS, indicado na sentença, recomendando o uso do tratamento ora pleiteado. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita. 4. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório. (...)” (Acórdão 1865228, 0700335-37.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/05/2024, publicado no PJe: 05/06/2024.) “(...) 2 – Direito líquido e certo. PET-CT PSMA. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde do exame PET-CT PSMA, destinado ao rastreio, diagnóstico e estadiamento de neoplasia de próstata, quando inequívoca a necessidade do exame para acompanhamento oncológico, na forma da prescrição médica, com maior razão ainda quando há quadro de recidiva bioquímica. (...)” (Acórdão 1850332, 0733576-65.2023.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no PJe: 03/05/2024.) Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator