Tribunal: TJDFT
Processo: 0744227-28.2024.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0744227-28.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: LUIZ MARIANO BATISTA DECISÃO UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 210792747, autos originários) que, na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por LUIZ MARIANO BATISTA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie a realização dos procedimentos prescritos pelo médico assistente, nos seguintes termos: “Defiro à parte autora a gratuidade de justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício. Mantenha-se a anotação. Por outro lado, a enfermidade que acomete a parte não está no rol de doenças graves para as quais a Lei n. 13.105/15 concede a tramitação processual prioritária, razão pela qual a indefiro.Retire-se a anotação. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie procedimento de enucleação da próstata e colo vesical com laser e hemostasia de primeira passagem, para fins de tratamento de hiperplasia prostática. A requerida negou os procedimentos, sob a justificativa de não constarem no rol da ANS. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n.207469758),havendo laudo médico que atesta que os procedimentos solicitados são necessários ao quadro clínico do autor (ID n.207469767). O perigo de dano também está presente, uma vez que o referido relatório dispõe que o autor apresenta piora progressiva dos sintomas, mesmo com uso de medicação, e perda de qualidade de vida, além de haver a possibilidade de que a condição do requerente evolua para neoplasia maligna de próstata. Em ID n.210139821, foi juntada a negativa para os procedimentos, sob o argumento de que não estão previstos no rol de cobertura da ANS. Contudo, neste momento, não verifico razoabilidade na negativa, já que está pacificado na jurisprudência que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atenda aos interesses do paciente. Confira-se: [...] Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da parte autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie a realização dos procedimentos prescritos pelo relatório médico de ID n. 207469767, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Intime-se a requerida, por oficial de justiça, com urgência. À luz da fundamentação exposta e do disposto pelo art. 322, §2o do CPC, entendo o primeiro pedido da exordial também como requerimento de mérito, consistente na confirmação da tutela ali especificada. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Segundo o art. 300, caput, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. O agravado-autor é beneficiário do plano de saúde prestado pela agravante-ré, na categoria empresarial básico, desde 1/4/2022 (id. 207469758, autos originários). A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469/STJ. O relatório médico (id. (id. 207469767, autos originários) atesta que o agravado-autor está acometido de obstrução infravesical por hiperplasia prostática volumosa com protusão para assoalho pélvico e compressão de colo vesical. Apresenta ainda piora progressiva dos sintomas, mesmo com uso de medicação e perda de qualidade de vida. Em razão desse quadro clínico, foi prescrito o seguinte procedimento cirúrgico: “Solicito autorização de procedimento que envolve a enuceação da próstata e do colo vesical com laser e hemostasia de primeira passagem. Solicito procedimento que envolve a enucleação da próstata e do colo vesical com laser, hemostasia de pprimeira passagem com laser, hemostasia bipolar de complementação (alça bipolar) e morcelação do adenoma enculeado/ retirada de fragmentos. CID: N40.0 Material OPME: 01 eletrodo bipolar 01 evacuador de Ellik Equipamento (taxas em anexo): Holmium laser high power (QUANTA SYSTEM) 60W com fibra Morcelador prostático (Karl Storz Endoscopy) com lâmina (id. 207469767, autos originários). O pedido de autorização foi solicitado e negado pela agravante-ré, conforme justificativa constante do e-mail enviado ao agravado-autor (id. 210139819, autos originários). Havendo laudo e relatório do médico assistente demonstrando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, constatando a gravidade do quadro clínico do paciente, está demonstrada a probabilidade do direito vindicado. A cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência evidenciada, diante da piora progressiva dos sintomas e perda de qualidade de vida, na solicitação de cirurgia subscrita pelo médico cirurgião assistente. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela provisória de urgência. A alegação da agravante-ré de que não é obrigada contratualmente a autorizar o procedimento cirúrgico não está amparada em prova inequívoca. Diante da prescrição do cirurgião assistente e da necessidade premente da realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde do paciente, que é inerente à natureza do contrato. Desse modo, em observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, verifica-se a possibilidade de perigo de dano ao autor caso não se realize o procedimento cirúrgico, uma vez que é direito inerente ao ser humano viver com dignidade, o que inclui o aspecto de saúde. O autor comprovou sua doença e a necessidade do procedimento cirúrgico nos moldes solicitados pelo médico assistente, não sendo lícito impedir a sua realização com a indicação de tratamento alternativo não indicado pelo médico que acompanha o agravado-autor. A jurisprudência do STJ destaca "ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). Assim, não incumbe à agravante-ré decidir qual o melhor tratamento médico para o agravado-autor. As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do paciente. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Portanto, configurada a probabilidade do direito. Ainda, está evidenciado o periculum in mora pelo receio de dano irreparável ou de difícil reparação ante o diagnóstico e da indicação de procedimento cirúrgico. Assim, presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência, não há probabilidade de provimento do recurso. Além disso, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. Em conclusão, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não se encontram presentes os requisitos necessários para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. Publique-se. Brasília - DF, 16 de outubro de 2024. VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0744227-28.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: LUIZ MARIANO BATISTA DECISÃO UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 210792747, autos originários) que, na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por LUIZ MARIANO BATISTA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie a realização dos procedimentos prescritos pelo médico assistente, nos seguintes termos: “Defiro à parte autora a gratuidade de justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício. Mantenha-se a anotação. Por outro lado, a enfermidade que acomete a parte não está no rol de doenças graves para as quais a Lei n. 13.105/15 concede a tramitação processual prioritária, razão pela qual a indefiro.Retire-se a anotação. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie procedimento de enucleação da próstata e colo vesical com laser e hemostasia de primeira passagem, para fins de tratamento de hiperplasia prostática. A requerida negou os procedimentos, sob a justificativa de não constarem no rol da ANS. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n.207469758),havendo laudo médico que atesta que os procedimentos solicitados são necessários ao quadro clínico do autor (ID n.207469767). O perigo de dano também está presente, uma vez que o referido relatório dispõe que o autor apresenta piora progressiva dos sintomas, mesmo com uso de medicação, e perda de qualidade de vida, além de haver a possibilidade de que a condição do requerente evolua para neoplasia maligna de próstata. Em ID n.210139821, foi juntada a negativa para os procedimentos, sob o argumento de que não estão previstos no rol de cobertura da ANS. Contudo, neste momento, não verifico razoabilidade na negativa, já que está pacificado na jurisprudência que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atenda aos interesses do paciente. Confira-se: [...] Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da parte autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie a realização dos procedimentos prescritos pelo relatório médico de ID n. 207469767, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Intime-se a requerida, por oficial de justiça, com urgência. À luz da fundamentação exposta e do disposto pelo art. 322, §2o do CPC, entendo o primeiro pedido da exordial também como requerimento de mérito, consistente na confirmação da tutela ali especificada. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Segundo o art. 300, caput, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. O agravado-autor é beneficiário do plano de saúde prestado pela agravante-ré, na categoria empresarial básico, desde 1/4/2022 (id. 207469758, autos originários). A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469/STJ. O relatório médico (id. (id. 207469767, autos originários) atesta que o agravado-autor está acometido de obstrução infravesical por hiperplasia prostática volumosa com protusão para assoalho pélvico e compressão de colo vesical. Apresenta ainda piora progressiva dos sintomas, mesmo com uso de medicação e perda de qualidade de vida. Em razão desse quadro clínico, foi prescrito o seguinte procedimento cirúrgico: “Solicito autorização de procedimento que envolve a enuceação da próstata e do colo vesical com laser e hemostasia de primeira passagem. Solicito procedimento que envolve a enucleação da próstata e do colo vesical com laser, hemostasia de pprimeira passagem com laser, hemostasia bipolar de complementação (alça bipolar) e morcelação do adenoma enculeado/ retirada de fragmentos. CID: N40.0 Material OPME: 01 eletrodo bipolar 01 evacuador de Ellik Equipamento (taxas em anexo): Holmium laser high power (QUANTA SYSTEM) 60W com fibra Morcelador prostático (Karl Storz Endoscopy) com lâmina (id. 207469767, autos originários). O pedido de autorização foi solicitado e negado pela agravante-ré, conforme justificativa constante do e-mail enviado ao agravado-autor (id. 210139819, autos originários). Havendo laudo e relatório do médico assistente demonstrando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, constatando a gravidade do quadro clínico do paciente, está demonstrada a probabilidade do direito vindicado. A cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência evidenciada, diante da piora progressiva dos sintomas e perda de qualidade de vida, na solicitação de cirurgia subscrita pelo médico cirurgião assistente. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela provisória de urgência. A alegação da agravante-ré de que não é obrigada contratualmente a autorizar o procedimento cirúrgico não está amparada em prova inequívoca. Diante da prescrição do cirurgião assistente e da necessidade premente da realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde do paciente, que é inerente à natureza do contrato. Desse modo, em observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, verifica-se a possibilidade de perigo de dano ao autor caso não se realize o procedimento cirúrgico, uma vez que é direito inerente ao ser humano viver com dignidade, o que inclui o aspecto de saúde. O autor comprovou sua doença e a necessidade do procedimento cirúrgico nos moldes solicitados pelo médico assistente, não sendo lícito impedir a sua realização com a indicação de tratamento alternativo não indicado pelo médico que acompanha o agravado-autor. A jurisprudência do STJ destaca "ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). Assim, não incumbe à agravante-ré decidir qual o melhor tratamento médico para o agravado-autor. As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do paciente. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Portanto, configurada a probabilidade do direito. Ainda, está evidenciado o periculum in mora pelo receio de dano irreparável ou de difícil reparação ante o diagnóstico e da indicação de procedimento cirúrgico. Assim, presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência, não há probabilidade de provimento do recurso. Além disso, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. Em conclusão, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não se encontram presentes os requisitos necessários para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. Publique-se. Brasília - DF, 16 de outubro de 2024. VERA ANDRIGHI Desembargadora