Tribunal: TJDFT
Processo: 0702943-40.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0702943-40.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARCELO DE SOUZA SARMENTO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MARCELO DE SOUZA SARMENTO contra a decisão proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível de Samambaia que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0701037-85.2024.8.07.0009, indeferiu pedido de concessão de tutela de urgência a fim de determinar o fornecimento do medicamento Ozempic (semaglutida) ao agravante. Defende que a decisão agravada não considera jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a redação da Lei no 14.454/2022 sobre a necessidade de concessão do medicamento quando há risco de óbito. Narra que é beneficiário do plano de saúde, estando adimplente com suas responsabilidades. Diagnosticado com obesidade mórbida foi submetido à cirurgia de gastroplastia há sete anos com perda ponderal de setenta a cinco quilos. Contudo, teve reganho de trinta e cinco quilos, sendo diagnosticado com obesidade grau três e apesar da realização de diversos tratamentos evolui com refratariedade absoluta ao tratamento não medicamentoso. Destaca que o relatório médico indica o elevado risco de morte, sendo urgente a necessidade de tratamento com o medicamento prescrito que é padrão ouro para o reganho de peso. Explica que o custo do medicamento é de cerca e quarenta e cinco por cento da sua renda. Tece considerações e colaciona julgados. Conclui que presentes os requisitos para concessão da antecipação da tutela recursal, necessária sua concessão para obrigar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento prescrito no prazo de quarenta e oito horas. No mérito, a reforma da decisão agravada. Ausente o recolhimento do preparo, ante a concessão da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o Relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Dessa forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da tutela antecipada recursal devem estar presentes três requisitos: (i) o periculum in mora, (ii) o fumus boni iuris e (iii) a reversibilidade do provimento. No caso dos autos, entendo que tais requisitos estão ausentes, conforme será demonstrado a seguir. Transcrevo a decisão agravada (ID 55304592): Defiro à parte autora a gratuidade de Justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício. Anote-se. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para compelir a requerida a fornecer o MEDICAMENTO Ozempic (semaglutida) para o tratamento do autor, que é portador de obesidade mórbida. DECIDO. Neste momento processual, nada obstante a comprovação de que o autor é portador de doença grave, não verifico a presença da probabilidade do direito alegado, já que, em regra, os medicamentos prescritos para uso domiciliar não estão abrangidos pela cobertura do plano de saúde. Conforme as normas que regem a hipótese, tal regra só não se aplicaria aos antineoplásicos orais e medicamentos ministrados em home care, o que não é o caso dos autos. Nesse sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA. OBESIDADE. INDÍCIO DE FRAUDE. MÁ-FÉ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. OZEMPIC. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE NÃO OBRIGATÓRIO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. REVELIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não há falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o julgador deixa de determinar a produção específica de provas requerida, porque o elemento probatório era desnecessário para a solução da lide. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula no 608/STJ). 3. "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." (Súmula no 609/STJ) 4. Nos planos privados de assistência à saúde, o beneficiário deve informar na declaração de saúde o conhecimento de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), sob pena de caracterizar fraude passível de suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (RN/ANS no 558/2022, art. 5o). 5. De acordo com o art. 2o da RN/ANS no 558/2022, considera-se "Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal". 6. Identificado que o consumidor omitiu conhecimento de doença preexistente na declaração de saúde, verificando-se indício de fraude e má-fé, o plano de saúde "poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário (...); ou II - oferecer o Agravo (...); ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT." (RN/ANS no 558/2022, art. 15). 7. No caso concreto, foi oportunizada à beneficiária a retificação da declaração de saúde, tendo ela informado a preexistência de obesidade, doença endócrina e metabólica. Assim, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses que se sucederem ao início da vigência do plano de saúde contratado pela parte apelante, fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à obesidade da qual padece a beneficiária apelante. 7.1. Comprovado que a autora, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado clínico, na declaração de saúde exigida pelo plano de saúde contratado, é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento pretendido (cirurgia bariátrica). 8. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) 9. Não se desincumbido a parte autora da demonstração do fato constitutivo do seu direito indenizatório pleiteado (CPC, art. 373, I), afasta-se a responsabilidade civil da parte ré. 10. Tendo a parte autora sucumbido em seus pedidos, é devida a fixação de honorários sucumbenciais em favor da parte ré que, apesar de revel, constituiu advogado e atuou nos autos. 11. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. (Acórdão 1758990, 07065170520238070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 29/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, não verificada, neste momento , qualquer ilicitude na conduta da ré, INDEFIRO o pedido de concessão da tutela provisória. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, uma vez que se trata de entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso, segundo o relatório médico de ID 55304593, o paciente diagnosticado com obesidade mórbida Grau 3, associado a pré-diabetes tipo 2, teve prescrição de semaglutida (Ozempic) 1mg por semana. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado, ressalvadas as exceções previstas na Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, a qual prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso, constata-se que a semaglutida não se encontra prevista nos Anexos I e II do Rol de Eventos e Procedimentos de Saúde da ANS, e apesar das alegações sobre o relatório médico indicar como padrão ouro o medicamento pleiteado, fato é que não há comprovação de alguma das exceções previstas no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/1998. Ademais, o art. 10, VI da Lei no 656/1998 expressamente exclui a obrigatoriedade de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os tratamentos antineoplásicos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Destaquei.) A norma é reproduzida no art. 17, parágrafo único, VII da RN no 465/2021 da ANS: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; (Destaquei.) Assim, conclui-se que é permitida a exclusão de cobertura assistencial de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos, conforme o art. 10, VI da Lei no 9.656/1998 e o art. 17, parágrafo único, VI da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, de modo que a negativa da operadora de plano de saúde se mostra legítima no caso em análise. Nesse sentido tem se posicionado o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. HOME CARE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCEPCIONAL. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 2. No que diz respeito ao medicamento de uso domiciliar, a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021). (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Viilas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 3. Agravo interno improvido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.019.333/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA No 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula no 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) Assim, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos necessários para concessão de antecipação da tutela recursal, ante a ausência do fumus boni iuris, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 30 de janeiro de 2024 13:29:04. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0702943-40.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARCELO DE SOUZA SARMENTO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MARCELO DE SOUZA SARMENTO contra a decisão proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível de Samambaia que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0701037-85.2024.8.07.0009, indeferiu pedido de concessão de tutela de urgência a fim de determinar o fornecimento do medicamento Ozempic (semaglutida) ao agravante. Defende que a decisão agravada não considera jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a redação da Lei no 14.454/2022 sobre a necessidade de concessão do medicamento quando há risco de óbito. Narra que é beneficiário do plano de saúde, estando adimplente com suas responsabilidades. Diagnosticado com obesidade mórbida foi submetido à cirurgia de gastroplastia há sete anos com perda ponderal de setenta a cinco quilos. Contudo, teve reganho de trinta e cinco quilos, sendo diagnosticado com obesidade grau três e apesar da realização de diversos tratamentos evolui com refratariedade absoluta ao tratamento não medicamentoso. Destaca que o relatório médico indica o elevado risco de morte, sendo urgente a necessidade de tratamento com o medicamento prescrito que é padrão ouro para o reganho de peso. Explica que o custo do medicamento é de cerca e quarenta e cinco por cento da sua renda. Tece considerações e colaciona julgados. Conclui que presentes os requisitos para concessão da antecipação da tutela recursal, necessária sua concessão para obrigar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento prescrito no prazo de quarenta e oito horas. No mérito, a reforma da decisão agravada. Ausente o recolhimento do preparo, ante a concessão da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o Relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Dessa forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da tutela antecipada recursal devem estar presentes três requisitos: (i) o periculum in mora, (ii) o fumus boni iuris e (iii) a reversibilidade do provimento. No caso dos autos, entendo que tais requisitos estão ausentes, conforme será demonstrado a seguir. Transcrevo a decisão agravada (ID 55304592): Defiro à parte autora a gratuidade de Justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício. Anote-se. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para compelir a requerida a fornecer o MEDICAMENTO Ozempic (semaglutida) para o tratamento do autor, que é portador de obesidade mórbida. DECIDO. Neste momento processual, nada obstante a comprovação de que o autor é portador de doença grave, não verifico a presença da probabilidade do direito alegado, já que, em regra, os medicamentos prescritos para uso domiciliar não estão abrangidos pela cobertura do plano de saúde. Conforme as normas que regem a hipótese, tal regra só não se aplicaria aos antineoplásicos orais e medicamentos ministrados em home care, o que não é o caso dos autos. Nesse sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA. OBESIDADE. INDÍCIO DE FRAUDE. MÁ-FÉ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. OZEMPIC. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE NÃO OBRIGATÓRIO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. REVELIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não há falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o julgador deixa de determinar a produção específica de provas requerida, porque o elemento probatório era desnecessário para a solução da lide. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. 2. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula no 608/STJ). 3. "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." (Súmula no 609/STJ) 4. Nos planos privados de assistência à saúde, o beneficiário deve informar na declaração de saúde o conhecimento de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), sob pena de caracterizar fraude passível de suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (RN/ANS no 558/2022, art. 5o). 5. De acordo com o art. 2o da RN/ANS no 558/2022, considera-se "Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal". 6. Identificado que o consumidor omitiu conhecimento de doença preexistente na declaração de saúde, verificando-se indício de fraude e má-fé, o plano de saúde "poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário (...); ou II - oferecer o Agravo (...); ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT." (RN/ANS no 558/2022, art. 15). 7. No caso concreto, foi oportunizada à beneficiária a retificação da declaração de saúde, tendo ela informado a preexistência de obesidade, doença endócrina e metabólica. Assim, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses que se sucederem ao início da vigência do plano de saúde contratado pela parte apelante, fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à obesidade da qual padece a beneficiária apelante. 7.1. Comprovado que a autora, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado clínico, na declaração de saúde exigida pelo plano de saúde contratado, é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento pretendido (cirurgia bariátrica). 8. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) 9. Não se desincumbido a parte autora da demonstração do fato constitutivo do seu direito indenizatório pleiteado (CPC, art. 373, I), afasta-se a responsabilidade civil da parte ré. 10. Tendo a parte autora sucumbido em seus pedidos, é devida a fixação de honorários sucumbenciais em favor da parte ré que, apesar de revel, constituiu advogado e atuou nos autos. 11. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. (Acórdão 1758990, 07065170520238070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 29/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, não verificada, neste momento , qualquer ilicitude na conduta da ré, INDEFIRO o pedido de concessão da tutela provisória. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, uma vez que se trata de entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso, segundo o relatório médico de ID 55304593, o paciente diagnosticado com obesidade mórbida Grau 3, associado a pré-diabetes tipo 2, teve prescrição de semaglutida (Ozempic) 1mg por semana. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado, ressalvadas as exceções previstas na Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, a qual prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso, constata-se que a semaglutida não se encontra prevista nos Anexos I e II do Rol de Eventos e Procedimentos de Saúde da ANS, e apesar das alegações sobre o relatório médico indicar como padrão ouro o medicamento pleiteado, fato é que não há comprovação de alguma das exceções previstas no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/1998. Ademais, o art. 10, VI da Lei no 656/1998 expressamente exclui a obrigatoriedade de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os tratamentos antineoplásicos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Destaquei.) A norma é reproduzida no art. 17, parágrafo único, VII da RN no 465/2021 da ANS: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; (Destaquei.) Assim, conclui-se que é permitida a exclusão de cobertura assistencial de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos, conforme o art. 10, VI da Lei no 9.656/1998 e o art. 17, parágrafo único, VI da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, de modo que a negativa da operadora de plano de saúde se mostra legítima no caso em análise. Nesse sentido tem se posicionado o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. HOME CARE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCEPCIONAL. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 2. No que diz respeito ao medicamento de uso domiciliar, a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021). (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Viilas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 3. Agravo interno improvido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.019.333/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA No 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula no 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.) Assim, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos necessários para concessão de antecipação da tutela recursal, ante a ausência do fumus boni iuris, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 30 de janeiro de 2024 13:29:04. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador