Tribunal: TJDFT
Processo: 0729774-28.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0729774-28.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: M. A. S. REPRESENTANTE LEGAL: RAFAELA SANTOS DE ALMEIDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A em face da decisão proferida na ação de obrigação de fazer proposta por M. A. S., representada por R. S. D. A., que determinou a manutenção do tratamento na Clínica Neuro Evoluir Serviços de Terapia Ltda – Instituto Neuro Evoluir, sem prazo determinado, ou em outra clínica localizada em Planaltina/DF, com habilitação no método ABA, nos termos da prescrição médica. A agravante aduz, em síntese, que a decisão deve ser reformada, tendo em vista que não poderá fornecer cobertura para sessões realizadas em local diverso de consultório ou ambulatório. Defende, ainda, que sendo opção do segurado o tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, no entanto, não houve determinação nesse sentido. Preparo realizado. É o relatório. DECIDO. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo. O art. 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido liminar, ajuizada pela parte agravada em desfavor da agravante, com o objetivo de ver assegurado o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente em clínica localizada na região onde reside, tendo em vista que a clínica indicada pela operadora é distante, dificultando o adequado tratamento. Irresignada, a agravante requer o efeito suspensivo e a reforma da decisão para não ser obrigada a custear o tratamento na forma pleiteada, ou, alternativamente, para que o reembolso se dê nos limites do contrato, assim como seja estendido o prazo para cumprimento, com redução ou exclusão da multa. In casu, o agravado é menor de idade (5 anos), diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 de suporte, CID 10:F84, conforme laudo de ID 201298695, dos autos de origem. É beneficiário do plano de saúde “Corporativo Compacto ENF CP”, administrado pela agravante (ID 201297444), e estava em tratamento terapêutico no Instituto Sanare, credenciado ao plano de saúde. No entanto, afirma o agravante que há necessidade de mudança do tratamento para a clínica Neuro Evoluir Serviços de Terapia LTDA – Instituto Neuro Evoluir, situada na rua Gomes Rabelo, Quadra 32 Lote 14 loja 01 – Setor Tradicional-Planaltina-DF, por ser mais perto de sua residência, o que viabiliza o correto e integral tratamento médico dispensado ao agravante, ainda que a clínica indicada não se encontre na rede credenciada da operadora. No tocante ao tratamento médico prescrito para o agravado, o relatório médico colacionado indica a necessidade de inserir o paciente, de forma urgente, ininterrupta, continuada e sem limitação de sessão, em programa de estimulação com equipe multidisciplinar especialista em ABA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, nutrição especialista em seletividade alimentar, fisioterapia para treino de marcha, dentre outros). Sobre o tema, a ANS passou a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Expectro Autista - TEA. A Resolução da ANS n. 465/2021 de 24 de fevereiro de 2021, reconheceu o direito à cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9). Ainda sobre essa questão, foi editada a recente RN n. 539/2022, a qual incluiu o § 4o ao art. 6o da RN n. 465/21, que assim dispõe: “Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” A decisão agravada deferiu a continuidade do tratamento pela Clínica Neuro Evoluir sem prazo determinado, ou alternativamente, em clínica localizada na cidade de Planaltina/DF. Nesse cenário, a agravante não demonstrou a presença dos requisitos que autorizam a suspensão da decisão, mormente quando sequer indicou clínica alternativa credenciada, na localidade do agravado, que forneça o tratamento requestado. Entretanto, não se pode olvidar que a decisão de manutenção do tratamento em clínica não credenciada é excepcional, uma vez que a cobertura do plano de saúde deve ocorrer conforme a tabela contratual, o que pode ser mitigado quando não for comprovada a capacitação técnica dos profissionais da rede credenciada. No caso, conquanto o decisum tenha determinado a continuidade do tratamento na clínica indicada pela parte agravada, também deixou em aberto a possibilidade de indicação de clínica credenciada junto à operadora agravante, na região onde reside o agravado, e cuja forma de custeio deve ser acordada junto à clínica, na forma do art. 4o, §1o, da Resolução ANS 566/2020. Certo também que será necessário apurar a obrigação da agravante, se se trata de reembolso ou de ofertar o tratamento, o que não é cabível nesta via estreita recursal. Finalmente, foi fixada multa em caso de descumprimento da ordem judicial no valor de R$ 10.000,00. Sopesada a situação em concreto, a redução mostra-se mais adequada a fim de guardar proporcionalidade à natureza da obrigação, razão pela qual, no ponto, a insurgência deve ser acolhida para reduzir a multa para R$ 2.000,00. Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de efeito suspensivo, apenas para reduzir a multa fixada em caso de descumprimento para R$ 2.000,00. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Publique-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0729774-28.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: M. A. S. REPRESENTANTE LEGAL: RAFAELA SANTOS DE ALMEIDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A em face da decisão proferida na ação de obrigação de fazer proposta por M. A. S., representada por R. S. D. A., que determinou a manutenção do tratamento na Clínica Neuro Evoluir Serviços de Terapia Ltda – Instituto Neuro Evoluir, sem prazo determinado, ou em outra clínica localizada em Planaltina/DF, com habilitação no método ABA, nos termos da prescrição médica. A agravante aduz, em síntese, que a decisão deve ser reformada, tendo em vista que não poderá fornecer cobertura para sessões realizadas em local diverso de consultório ou ambulatório. Defende, ainda, que sendo opção do segurado o tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, no entanto, não houve determinação nesse sentido. Preparo realizado. É o relatório. DECIDO. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo. O art. 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido liminar, ajuizada pela parte agravada em desfavor da agravante, com o objetivo de ver assegurado o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente em clínica localizada na região onde reside, tendo em vista que a clínica indicada pela operadora é distante, dificultando o adequado tratamento. Irresignada, a agravante requer o efeito suspensivo e a reforma da decisão para não ser obrigada a custear o tratamento na forma pleiteada, ou, alternativamente, para que o reembolso se dê nos limites do contrato, assim como seja estendido o prazo para cumprimento, com redução ou exclusão da multa. In casu, o agravado é menor de idade (5 anos), diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 de suporte, CID 10:F84, conforme laudo de ID 201298695, dos autos de origem. É beneficiário do plano de saúde “Corporativo Compacto ENF CP”, administrado pela agravante (ID 201297444), e estava em tratamento terapêutico no Instituto Sanare, credenciado ao plano de saúde. No entanto, afirma o agravante que há necessidade de mudança do tratamento para a clínica Neuro Evoluir Serviços de Terapia LTDA – Instituto Neuro Evoluir, situada na rua Gomes Rabelo, Quadra 32 Lote 14 loja 01 – Setor Tradicional-Planaltina-DF, por ser mais perto de sua residência, o que viabiliza o correto e integral tratamento médico dispensado ao agravante, ainda que a clínica indicada não se encontre na rede credenciada da operadora. No tocante ao tratamento médico prescrito para o agravado, o relatório médico colacionado indica a necessidade de inserir o paciente, de forma urgente, ininterrupta, continuada e sem limitação de sessão, em programa de estimulação com equipe multidisciplinar especialista em ABA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, nutrição especialista em seletividade alimentar, fisioterapia para treino de marcha, dentre outros). Sobre o tema, a ANS passou a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Expectro Autista - TEA. A Resolução da ANS n. 465/2021 de 24 de fevereiro de 2021, reconheceu o direito à cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9). Ainda sobre essa questão, foi editada a recente RN n. 539/2022, a qual incluiu o § 4o ao art. 6o da RN n. 465/21, que assim dispõe: “Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” A decisão agravada deferiu a continuidade do tratamento pela Clínica Neuro Evoluir sem prazo determinado, ou alternativamente, em clínica localizada na cidade de Planaltina/DF. Nesse cenário, a agravante não demonstrou a presença dos requisitos que autorizam a suspensão da decisão, mormente quando sequer indicou clínica alternativa credenciada, na localidade do agravado, que forneça o tratamento requestado. Entretanto, não se pode olvidar que a decisão de manutenção do tratamento em clínica não credenciada é excepcional, uma vez que a cobertura do plano de saúde deve ocorrer conforme a tabela contratual, o que pode ser mitigado quando não for comprovada a capacitação técnica dos profissionais da rede credenciada. No caso, conquanto o decisum tenha determinado a continuidade do tratamento na clínica indicada pela parte agravada, também deixou em aberto a possibilidade de indicação de clínica credenciada junto à operadora agravante, na região onde reside o agravado, e cuja forma de custeio deve ser acordada junto à clínica, na forma do art. 4o, §1o, da Resolução ANS 566/2020. Certo também que será necessário apurar a obrigação da agravante, se se trata de reembolso ou de ofertar o tratamento, o que não é cabível nesta via estreita recursal. Finalmente, foi fixada multa em caso de descumprimento da ordem judicial no valor de R$ 10.000,00. Sopesada a situação em concreto, a redução mostra-se mais adequada a fim de guardar proporcionalidade à natureza da obrigação, razão pela qual, no ponto, a insurgência deve ser acolhida para reduzir a multa para R$ 2.000,00. Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de efeito suspensivo, apenas para reduzir a multa fixada em caso de descumprimento para R$ 2.000,00. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Publique-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator