Tribunal: TJDFT
Processo: 0716198-65.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0716198-65.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RODRIGO ALVES CARVALHO BRAGA AGRAVADO: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES, UNIVIDA USA OPERADORA EM SAUDE S/A D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Rodrigo Alves Carvalho Braga contra a decisão de indeferimento da medida de urgência nos autos 0704895-27.2024.8.07.0009 (2a Vara Cível de Samambaia/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear os exames solicitados pelo médico assistente “para investigação de uma possível doença renal” do beneficiário. Eis o teor da decisão ora revista: Trata-se de ação de procedimento comum em que a parte autora pretende a condenação da requerida ao custeio de exames solicitados pelo médico para investigação de uma possível doença renal. Contudo, a ré negou a cobertura, sob o argumento de que haveria doença preexistente e que o autor estaria submetido a cobertura parcial temporária. Diante disso, considerando que a matéria exige maiores esclarecimentos e que não há indicação de risco de morte ou de lesão que justifique a antecipação da tutela pretendida, INDEFIRO, por ora, a concessão da liminar, sem prejuízo de nova apreciação após o transcurso do prazo para defesa, caso haja reiteração do pedido. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. CONFIRO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO. (...) A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “no dia 28 de dezembro de 2023, ao tentar realizar os exames de "Cintilografia Renal dom CMSA" e "Cintilografia Renal com DTPA", não teve a solicitação autorizada pelo plano de saúde, que justificou tratar-se de doença preexistente”; b) “na mesma oportunidade, lhe foi negado o exame de "Dosagem de Cistatina C", sob a justificativa de que não consta no rol da ANS”; c) “vem sentindo dores na região renal e sente medo de ter seu quadro piorado em razão da demora em ter um diagnóstico e consequentemente um tratamento médico adequado”; d) “a Súmula 609 do STJ é clara no sentido de que a cobertura por parte do plano de saúde, sob a alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”; e) “os exames médicos foram prescritos por médicos devidamente habilitados, inclusive colocados à disposição por meio do convênio médico contratado, de forma que resta clara a presença dos requisitos autorizadores, ainda que não conste no rol da ANS que é meramente exemplificativo”; f) “o perigo de dano se justifica pelo fato de que tais procedimentos médicos são de suma importância para o diagnóstico e tratamento de saúde do recorrente, que no presente momento sofre com dores e medo sem sequer saber que mal lhe aflige ou qual é o tratamento cabível para obter melhora”. Pede (liminar e mérito) a concessão da medida de urgência para determinar a parte agravada a autorizar e custear os exames de "Cintilografia Renal dom CMSA", "Cintilografia Renal com DTPA" e "Dosagem de Cistatina C". Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos. A probabilidade do direito e o perigo de dano não se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a concessão da medida inaudita altera parte, dada a necessidade de aguardar a efetiva instrução processual, sob o crivo do contraditório. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação à autorização dos exames, solicitados pelo médico assistente, de "Cintilografia Renal dom CMSA", "Cintilografia Renal com DTPA" e "Dosagem de Cistatina C". No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que a parte autora, ora agravante, não colacionou relatório médico que subsidiasse a sua real situação clínica, mas tão somente a solicitação de exames com a informação de “paciente com aumento de creatinina A/E” (id 191160071). No ponto, não há suporte fático e probatório suficiente para se aferir, por ora, a alegada probabilidade do direito da parte agravante, notadamente porque a isolada solicitação de exame não se revela suficiente à demonstração da situação de urgência (risco à vida ou a integridade) a ponto de subsidiar a imediata autorização dos procedimentos, o que poderia ser demonstrado por meio de relatório médico circunstanciado. No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não se mostra viável o pretendido efeito suspensivo, dada a falta de elementos probatórios mais profundos e contundentes que excepcionalmente justifiquem a medida (p.ex.: relatório médico circunstanciado que indique a situação de urgência). Nesse sentido, mutatis mutandis, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Acórdão 1357601, 07040511220218070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em que a autora requereu que a operadora demandada seja obrigada a autorizar e a arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor ("Osteotomia alvéolo-palatina - 1x" e "Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo - 1x"), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica. 2. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. Na hipótese, é possível verificar que a pretensão liminar almejada pela agravante na inicial deixou de atender aos pressupostos legalmente exigidos para o seu deferimento, notadamente em função da ausência de probabilidade do direito alegado. 4. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que "o procedimento deve ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local". 5. Nesse contexto, não há verossimilhança nas alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita. 5.1. A negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta odontológica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017). 6. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória. 7. Precedente: "2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia." (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021). 8. Agravo de instrumento improvido. 8.1. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1715983, 07095449620238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023.) Não demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso (necessária a dilação probatória para dirimir a controvérsia), tampouco o risco de dano (ausente comprovação de urgência ou emergência a justificar a medida excepcional – Lei 9.656/1998, art. 35-C), de forma que se reputam ausentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I). Indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 24 de abril de 2024. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0716198-65.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RODRIGO ALVES CARVALHO BRAGA AGRAVADO: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES, UNIVIDA USA OPERADORA EM SAUDE S/A D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Rodrigo Alves Carvalho Braga contra a decisão de indeferimento da medida de urgência nos autos 0704895-27.2024.8.07.0009 (2a Vara Cível de Samambaia/DF). A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear os exames solicitados pelo médico assistente “para investigação de uma possível doença renal” do beneficiário. Eis o teor da decisão ora revista: Trata-se de ação de procedimento comum em que a parte autora pretende a condenação da requerida ao custeio de exames solicitados pelo médico para investigação de uma possível doença renal. Contudo, a ré negou a cobertura, sob o argumento de que haveria doença preexistente e que o autor estaria submetido a cobertura parcial temporária. Diante disso, considerando que a matéria exige maiores esclarecimentos e que não há indicação de risco de morte ou de lesão que justifique a antecipação da tutela pretendida, INDEFIRO, por ora, a concessão da liminar, sem prejuízo de nova apreciação após o transcurso do prazo para defesa, caso haja reiteração do pedido. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. CONFIRO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO. (...) A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “no dia 28 de dezembro de 2023, ao tentar realizar os exames de "Cintilografia Renal dom CMSA" e "Cintilografia Renal com DTPA", não teve a solicitação autorizada pelo plano de saúde, que justificou tratar-se de doença preexistente”; b) “na mesma oportunidade, lhe foi negado o exame de "Dosagem de Cistatina C", sob a justificativa de que não consta no rol da ANS”; c) “vem sentindo dores na região renal e sente medo de ter seu quadro piorado em razão da demora em ter um diagnóstico e consequentemente um tratamento médico adequado”; d) “a Súmula 609 do STJ é clara no sentido de que a cobertura por parte do plano de saúde, sob a alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”; e) “os exames médicos foram prescritos por médicos devidamente habilitados, inclusive colocados à disposição por meio do convênio médico contratado, de forma que resta clara a presença dos requisitos autorizadores, ainda que não conste no rol da ANS que é meramente exemplificativo”; f) “o perigo de dano se justifica pelo fato de que tais procedimentos médicos são de suma importância para o diagnóstico e tratamento de saúde do recorrente, que no presente momento sofre com dores e medo sem sequer saber que mal lhe aflige ou qual é o tratamento cabível para obter melhora”. Pede (liminar e mérito) a concessão da medida de urgência para determinar a parte agravada a autorizar e custear os exames de "Cintilografia Renal dom CMSA", "Cintilografia Renal com DTPA" e "Dosagem de Cistatina C". Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos. A probabilidade do direito e o perigo de dano não se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a concessão da medida inaudita altera parte, dada a necessidade de aguardar a efetiva instrução processual, sob o crivo do contraditório. A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação à autorização dos exames, solicitados pelo médico assistente, de "Cintilografia Renal dom CMSA", "Cintilografia Renal com DTPA" e "Dosagem de Cistatina C". No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que a parte autora, ora agravante, não colacionou relatório médico que subsidiasse a sua real situação clínica, mas tão somente a solicitação de exames com a informação de “paciente com aumento de creatinina A/E” (id 191160071). No ponto, não há suporte fático e probatório suficiente para se aferir, por ora, a alegada probabilidade do direito da parte agravante, notadamente porque a isolada solicitação de exame não se revela suficiente à demonstração da situação de urgência (risco à vida ou a integridade) a ponto de subsidiar a imediata autorização dos procedimentos, o que poderia ser demonstrado por meio de relatório médico circunstanciado. No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não se mostra viável o pretendido efeito suspensivo, dada a falta de elementos probatórios mais profundos e contundentes que excepcionalmente justifiquem a medida (p.ex.: relatório médico circunstanciado que indique a situação de urgência). Nesse sentido, mutatis mutandis, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Acórdão 1357601, 07040511220218070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em que a autora requereu que a operadora demandada seja obrigada a autorizar e a arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor ("Osteotomia alvéolo-palatina - 1x" e "Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo - 1x"), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica. 2. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. Na hipótese, é possível verificar que a pretensão liminar almejada pela agravante na inicial deixou de atender aos pressupostos legalmente exigidos para o seu deferimento, notadamente em função da ausência de probabilidade do direito alegado. 4. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que "o procedimento deve ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local". 5. Nesse contexto, não há verossimilhança nas alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita. 5.1. A negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta odontológica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017). 6. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória. 7. Precedente: "2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia." (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021). 8. Agravo de instrumento improvido. 8.1. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1715983, 07095449620238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023.) Não demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso (necessária a dilação probatória para dirimir a controvérsia), tampouco o risco de dano (ausente comprovação de urgência ou emergência a justificar a medida excepcional – Lei 9.656/1998, art. 35-C), de forma que se reputam ausentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I). Indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 24 de abril de 2024. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator