Tribunal: TJDFT
Processo: 0747992-07.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0747992-07.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ARCILIA MAGDA DE ARAUJO RESENDE AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ARCILIA MAGDA DE ARAÚJO RESDENDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Segunda Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0747992-07.2024.8.07.0000, indeferiu o pedido de antecipação da tutela. Narra que ajuizou ação para que o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento Ustequinumabe em razão da doença que lhe acomete. Destaca que é idosa diagnosticada com psoríase há aproximadamente quinze anos e o relatório médico explicita a necessidade do medicamento, considerando seu histórico de hipertensão arterial e cardiopatia. Noticia que o plano de saúde reiteradamente indefere ilegalmente seus pedidos conforme ocorrido em processo judicial anterior. Sustenta a ausência de necessidade de dilação probatória para concessão da tutela de urgência considerando a prescrição médica colacionada. Defende que o entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que existindo cobertura da doença, não compete ao plano de saúde decidir sobre o tratamento. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão da tutela recursal para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento prescrito no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de cominação de multa. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 66051552. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. Transcrevo a decisão agravada de ID 66051551: Custas recolhidas e representação processual da autora regular. Prioridade na tramitação Defiro a prioridade na tramitação, pois a autora comprovou que tem mais de setenta anos de idade, mediante a juntada do seu documento pessoal. A prioridade já está cadastrada no sistema. Tutela de urgência Trata-se de pedido de tutela de urgência para que a ré no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, realize o custeio do tratamento da autora, abrangendo, nos termos da prescrição médica, o medicamento intravenoso “Stelara 45mg/0,5mL, Solução injetável (1un de 0,5mL) - Ustequinumabe 45mg/0,5mL - Administrar 45mg, via subcutânea, nas semanas 0, 4 e a cada 12 semanas”, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento da decisão. Consta no relatório médico de ID 216407167 que a autora é diagnosticada com psoríase há quinze anos e foi submetida a diversos tratamentos, tendo passado por uma exacerbação recente da doença, o que levou ao início do tratamento com ciclosporina como terapia de ponte, com resposta favorável. Ocorre que, apesar da resposta positiva em relação a esse medicamento, o relatório médico atesta que ele “não é recomendado para uso prolongado”, especialmente considerando o histórico de hipertensão arterial e cardiopatia da autora. Afirma, pois, que é necessária uma terapia mais adequada para o manejo a longo prazo da psoríase. Por essas razões, o médico assistente da autora solicitou a aprovação do ustequinumabe como opção terapêutica, afirmando que é um anticorpo monoclonal totalmente humano, eficaz no tratamento da psoríase moderada a grave, como no caso da autora. Verifica-se no documento de ID 216407172 que a ré, entretanto, negou o custeio do tratamento, sob o fundamento de que a apólice da autora não foi adaptada à Lei no 9.656/98. A jurisprudência consolidou-se no sentido de que, tratando-se de contrato de plano de saúde celebrado antes da Lei 9.656/98 que não tenha sido adaptado, o rol mínimo da ANS não se aplica (Tema 123 do STF). Entretanto, o STJ tem entendido que isso não impede que a negativa da cobertura seja analisada à luz do CDC (quando aplicável) e da função social do contrato do CCB, para afastar eventual abusividade na ausência de cobertura, que ocorre quando o tratamento/medicamento seja imprescindível ao restabelecimento da saúde do paciente, e não cobrir o tratamento/medicamento equivale a esvaziar o contrato. Assim, o caso envolve pedido de ampliação da cobertura contratual, o que torna a análise da probabilidade do direito alegado uma questão mais sensível. No caso concreto, a BRADESCO SAÚDE é operadora privada e se aplica o CDC. Desse modo, a análise deve ser feita à luz das normas consumeristas, que pressupõem a maior vulnerabilidade da autora e a protegem contra condutas abusivas do fornecedor dos serviços. Ocorre que, com os elementos existentes nos autos, apesar da gravidade da doença da autora, reputo ainda prematuro o quadro, para que se possa concluir que, se não houver a cobertura, a conduta da ré será abusiva. Apesar de constar no relatório médico que o novo tratamento, proposto pelo médico assistente da autora, é o mais adequado, considerando que ela é portadora de hipertensão e cardiopatia, tais aspectos envolvem conhecimentos técnicos que são inviáveis de serem corroborados nesta fase do procedimento. Também não está claro por quanto tempo a utilização da ciclosporina, que vem sendo eficaz no tratamento, seria inadequada para a autora, pois o relatório médico refere que o seu uso não deve ser “prolongado”, mas não se sabe desde quando esse medicamento vem sendo utilizado e o que se considera “uso prolongado”. Na verdade, o caso exige que se faça prova técnica a respeito da alegação da autora de que o tratamento prescrito pelo seu médico é o único adequado neste momento, e que alterar a opção de tratamento é de fato urgente. O fato de o tratamento estar inserido no rol da ANS é uma prova da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, mas tal fato é insuficiente para avaliar se, neste caso concreto, há abusividade na negativa da cobertura, já que o contrato de fato não contempla previsão para o tratamento buscado. Por outro lado, embora a autora afirme que a ré tem postura contraditória, porque desconsiderou que já vinha fornecendo a cobertura a exames e medicamentos para a autora há meses para o tratamento da mesma doença, é possível (e provável) que essa cobertura tenha abrangido tratamentos incluídos nos contratos não adaptados à Lei 9.656/98, o que não é o caso do medicamento objeto do presente pedido. Assim, será necessário aprofundar a análise do caso para concluir se há abusividade na conduta da ré e violação à boa-fé objetiva, o que é inviável em sede de tutela antecipada. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada. Dispenso a audiência preliminar de conciliação. Cite-se para contestar em 15 dias. A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento prescrito à agravante. O relatório médico de ID 216407167 dos autos principais esclarece: Venho por meio deste relatar o caso clínico e solicitar a liberação do medicamento ustequinumabe (Stelara) para a paciente em questão, diagnosticada com psoríase (CID-10: L40) há aproximadamente 15 anos. A paciente apresenta histórico familiar significativo, com mãe e diversos familiares afetados pela mesma condição. Ao longo dos anos, a paciente foi submetida a diversos tratamentos, incluindo um período de 6 meses com metotrexato. Recentemente, devido a uma exacerbação significativa da doença, iniciamos tratamento com ciclosporina como terapia ponte, obtendo resposta favorável. Antes do início deste tratamento, a avaliação clínica indicava doença moderada a grave, com BSA (Body Surface Area) de 30, PASI (Psoriasis Area and Severity Index) de 28,9 e DLQI (Dermatology Life Quality Index) de 19, demonstrando impacto considerável na qualidade de vida da paciente. Apesar da resposta positiva à ciclosporina, é importante ressaltar que este medicamento não é recomendado para uso prolongado, especialmente considerando o histórico de hipertensão arterial e cardiopatia da paciente. Diante disso, faz-se necessária a transição para uma terapia mais adequada para o manejo a longo prazo da psoríase. Neste contexto, solicito a aprovação do ustequinumabe como opção terapêutica. O ustequinumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga com alta afinidade e especificidade à subunidade proteica p40 das citocinas humanas interleucina-12 (IL-12) e interleucina-23 (IL-23). Este mecanismo de ação tem se mostrado particularmente eficaz no tratamento da psoríase moderada a grave, oferecendo um perfil de segurança favorável e uma posologia conveniente para a paciente. A posologia recomendada para o ustequinumabe é de 45 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4 para indução, seguida de 45 mg a cada 12 semanas para manutenção. Com este tratamento, esperase alcançar uma redução significativa das lesões psoriáticas, melhora nos índices PASI, BSA e DLQI, manutenção da remissão a longo prazo e, consequentemente, uma melhora substancial na qualidade de vida e sobretudo na saúde da paciente. Considerando o histórico clínico da paciente, a gravidade da doença, a resposta prévia aos tratamentos e a necessidade de uma terapia segura e eficaz para o manejo a longo prazo, reitero a solicitação de aprovação do ustequinumabe como a opção terapêutica mais adequada para esta paciente. Coloco-me à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam necessários. O contrato da agravante é anterior a Lei no 9.656/98 e sobre a questão, o Supremo Tribunal Federal decidiu em sede de repercussão geral, nos seguintes termos: RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento. (RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20-10-2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020) Nessa linha, não sendo possível a retroatividade da lei de plano de saúde, deve ser aplicado para análise de cada caso, o contrato entabulado entre as partes. A agravante não colaciona o contrato, não sendo possível em sede de cognição sumária concluir por qualquer ilegalidade perpetrada pelo plano de saúde, estando correta a decisão que esclarece sobre a necessidade de dilação probatória para aferição do direito da agravante. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CARÁTER ELETIVO. SITUAÇÃO DE EMERGENCIA NÃO CONFIGURADA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil - CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 2. Merece acolhida o recurso da operadora de plano de saúde contra decisão que defere a antecipação dos efeitos da tutela quando não demonstrada, de plano, a urgência na necessidade da realização do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura, questão que demanda ser analisada depois de garantido o contraditório e eventual incursionamento na fase de dilação probatória, devendo a decisão objurgada ser revista, de modo a indeferir a tutela de urgência requestada pela autora junto à exordial. 3. Na hipótese, o procedimento postulado pela agravante em sede liminar na origem revestir-se de caráter eletivo, sendo certo que, dos elementos probatórios disponibilizados pela parte autora junto à petição inicial, bem assim nesta seara revisora, não restou demonstrada a premência (urgência) na realização do procedimento, o que afasta o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reclamado para fins de concessão da respectiva tutela provisória (art. 300 do CPC). 4. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1374375, 07167815520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 6/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. procedimento cirúrgico. retirada das placas de fêmur e das tíbias e hemiepifisiodese de fêmur distal medial bilateral com eigth plate. REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL COM ESPECIALIDADE EM ORTOPEDIA PEDIÁTRICA NEUROMUSCULAR. CUSTEIO. reembolso integral autorizado com profissional diverso. médico solicitante não credenciado. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUTORIZADORES. NÃO PREENCHIMENTO. PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA E CONTRADITÓRIO. DECISÃO MANTIDA. 1. Para concessão da tutela de urgência, mostra-se necessário o preenchimento dos requisitos autorizadores previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Não se evidenciando os requisitos necessários para a concessão da medida, porquanto não demonstrado que a espera pela realização do procedimento cirúrgico implicará risco imediato de vida ou agravamento do quadro de saúde da paciente, impõe-se a manutenção da decisão recorrida. 3. Inviável a concessão da tutela reclamada em sede de liminar quando necessária a instrução do feito na instância ordinária, a fim de aferir se é imprescindível para o sucesso dos procedimentos a condição de ortopedista pediátrico e neuromuscular. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1364957, 07141556320218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, pelo menos em sede de cognição sumária entendo não estarem presentes a verossimilhança do direito alegado e o perigo da demora requisitos necessários para concessão da tutela pretendida. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela pretendida. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 8 de novembro de 2024 15:55:47. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0747992-07.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ARCILIA MAGDA DE ARAUJO RESENDE AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ARCILIA MAGDA DE ARAÚJO RESDENDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Segunda Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0747992-07.2024.8.07.0000, indeferiu o pedido de antecipação da tutela. Narra que ajuizou ação para que o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento Ustequinumabe em razão da doença que lhe acomete. Destaca que é idosa diagnosticada com psoríase há aproximadamente quinze anos e o relatório médico explicita a necessidade do medicamento, considerando seu histórico de hipertensão arterial e cardiopatia. Noticia que o plano de saúde reiteradamente indefere ilegalmente seus pedidos conforme ocorrido em processo judicial anterior. Sustenta a ausência de necessidade de dilação probatória para concessão da tutela de urgência considerando a prescrição médica colacionada. Defende que o entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que existindo cobertura da doença, não compete ao plano de saúde decidir sobre o tratamento. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão da tutela recursal para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento prescrito no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de cominação de multa. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 66051552. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. Transcrevo a decisão agravada de ID 66051551: Custas recolhidas e representação processual da autora regular. Prioridade na tramitação Defiro a prioridade na tramitação, pois a autora comprovou que tem mais de setenta anos de idade, mediante a juntada do seu documento pessoal. A prioridade já está cadastrada no sistema. Tutela de urgência Trata-se de pedido de tutela de urgência para que a ré no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, realize o custeio do tratamento da autora, abrangendo, nos termos da prescrição médica, o medicamento intravenoso “Stelara 45mg/0,5mL, Solução injetável (1un de 0,5mL) - Ustequinumabe 45mg/0,5mL - Administrar 45mg, via subcutânea, nas semanas 0, 4 e a cada 12 semanas”, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento da decisão. Consta no relatório médico de ID 216407167 que a autora é diagnosticada com psoríase há quinze anos e foi submetida a diversos tratamentos, tendo passado por uma exacerbação recente da doença, o que levou ao início do tratamento com ciclosporina como terapia de ponte, com resposta favorável. Ocorre que, apesar da resposta positiva em relação a esse medicamento, o relatório médico atesta que ele “não é recomendado para uso prolongado”, especialmente considerando o histórico de hipertensão arterial e cardiopatia da autora. Afirma, pois, que é necessária uma terapia mais adequada para o manejo a longo prazo da psoríase. Por essas razões, o médico assistente da autora solicitou a aprovação do ustequinumabe como opção terapêutica, afirmando que é um anticorpo monoclonal totalmente humano, eficaz no tratamento da psoríase moderada a grave, como no caso da autora. Verifica-se no documento de ID 216407172 que a ré, entretanto, negou o custeio do tratamento, sob o fundamento de que a apólice da autora não foi adaptada à Lei no 9.656/98. A jurisprudência consolidou-se no sentido de que, tratando-se de contrato de plano de saúde celebrado antes da Lei 9.656/98 que não tenha sido adaptado, o rol mínimo da ANS não se aplica (Tema 123 do STF). Entretanto, o STJ tem entendido que isso não impede que a negativa da cobertura seja analisada à luz do CDC (quando aplicável) e da função social do contrato do CCB, para afastar eventual abusividade na ausência de cobertura, que ocorre quando o tratamento/medicamento seja imprescindível ao restabelecimento da saúde do paciente, e não cobrir o tratamento/medicamento equivale a esvaziar o contrato. Assim, o caso envolve pedido de ampliação da cobertura contratual, o que torna a análise da probabilidade do direito alegado uma questão mais sensível. No caso concreto, a BRADESCO SAÚDE é operadora privada e se aplica o CDC. Desse modo, a análise deve ser feita à luz das normas consumeristas, que pressupõem a maior vulnerabilidade da autora e a protegem contra condutas abusivas do fornecedor dos serviços. Ocorre que, com os elementos existentes nos autos, apesar da gravidade da doença da autora, reputo ainda prematuro o quadro, para que se possa concluir que, se não houver a cobertura, a conduta da ré será abusiva. Apesar de constar no relatório médico que o novo tratamento, proposto pelo médico assistente da autora, é o mais adequado, considerando que ela é portadora de hipertensão e cardiopatia, tais aspectos envolvem conhecimentos técnicos que são inviáveis de serem corroborados nesta fase do procedimento. Também não está claro por quanto tempo a utilização da ciclosporina, que vem sendo eficaz no tratamento, seria inadequada para a autora, pois o relatório médico refere que o seu uso não deve ser “prolongado”, mas não se sabe desde quando esse medicamento vem sendo utilizado e o que se considera “uso prolongado”. Na verdade, o caso exige que se faça prova técnica a respeito da alegação da autora de que o tratamento prescrito pelo seu médico é o único adequado neste momento, e que alterar a opção de tratamento é de fato urgente. O fato de o tratamento estar inserido no rol da ANS é uma prova da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, mas tal fato é insuficiente para avaliar se, neste caso concreto, há abusividade na negativa da cobertura, já que o contrato de fato não contempla previsão para o tratamento buscado. Por outro lado, embora a autora afirme que a ré tem postura contraditória, porque desconsiderou que já vinha fornecendo a cobertura a exames e medicamentos para a autora há meses para o tratamento da mesma doença, é possível (e provável) que essa cobertura tenha abrangido tratamentos incluídos nos contratos não adaptados à Lei 9.656/98, o que não é o caso do medicamento objeto do presente pedido. Assim, será necessário aprofundar a análise do caso para concluir se há abusividade na conduta da ré e violação à boa-fé objetiva, o que é inviável em sede de tutela antecipada. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada. Dispenso a audiência preliminar de conciliação. Cite-se para contestar em 15 dias. A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento prescrito à agravante. O relatório médico de ID 216407167 dos autos principais esclarece: Venho por meio deste relatar o caso clínico e solicitar a liberação do medicamento ustequinumabe (Stelara) para a paciente em questão, diagnosticada com psoríase (CID-10: L40) há aproximadamente 15 anos. A paciente apresenta histórico familiar significativo, com mãe e diversos familiares afetados pela mesma condição. Ao longo dos anos, a paciente foi submetida a diversos tratamentos, incluindo um período de 6 meses com metotrexato. Recentemente, devido a uma exacerbação significativa da doença, iniciamos tratamento com ciclosporina como terapia ponte, obtendo resposta favorável. Antes do início deste tratamento, a avaliação clínica indicava doença moderada a grave, com BSA (Body Surface Area) de 30, PASI (Psoriasis Area and Severity Index) de 28,9 e DLQI (Dermatology Life Quality Index) de 19, demonstrando impacto considerável na qualidade de vida da paciente. Apesar da resposta positiva à ciclosporina, é importante ressaltar que este medicamento não é recomendado para uso prolongado, especialmente considerando o histórico de hipertensão arterial e cardiopatia da paciente. Diante disso, faz-se necessária a transição para uma terapia mais adequada para o manejo a longo prazo da psoríase. Neste contexto, solicito a aprovação do ustequinumabe como opção terapêutica. O ustequinumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga com alta afinidade e especificidade à subunidade proteica p40 das citocinas humanas interleucina-12 (IL-12) e interleucina-23 (IL-23). Este mecanismo de ação tem se mostrado particularmente eficaz no tratamento da psoríase moderada a grave, oferecendo um perfil de segurança favorável e uma posologia conveniente para a paciente. A posologia recomendada para o ustequinumabe é de 45 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4 para indução, seguida de 45 mg a cada 12 semanas para manutenção. Com este tratamento, esperase alcançar uma redução significativa das lesões psoriáticas, melhora nos índices PASI, BSA e DLQI, manutenção da remissão a longo prazo e, consequentemente, uma melhora substancial na qualidade de vida e sobretudo na saúde da paciente. Considerando o histórico clínico da paciente, a gravidade da doença, a resposta prévia aos tratamentos e a necessidade de uma terapia segura e eficaz para o manejo a longo prazo, reitero a solicitação de aprovação do ustequinumabe como a opção terapêutica mais adequada para esta paciente. Coloco-me à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam necessários. O contrato da agravante é anterior a Lei no 9.656/98 e sobre a questão, o Supremo Tribunal Federal decidiu em sede de repercussão geral, nos seguintes termos: RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento. (RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20-10-2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020) Nessa linha, não sendo possível a retroatividade da lei de plano de saúde, deve ser aplicado para análise de cada caso, o contrato entabulado entre as partes. A agravante não colaciona o contrato, não sendo possível em sede de cognição sumária concluir por qualquer ilegalidade perpetrada pelo plano de saúde, estando correta a decisão que esclarece sobre a necessidade de dilação probatória para aferição do direito da agravante. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CARÁTER ELETIVO. SITUAÇÃO DE EMERGENCIA NÃO CONFIGURADA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil - CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 2. Merece acolhida o recurso da operadora de plano de saúde contra decisão que defere a antecipação dos efeitos da tutela quando não demonstrada, de plano, a urgência na necessidade da realização do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura, questão que demanda ser analisada depois de garantido o contraditório e eventual incursionamento na fase de dilação probatória, devendo a decisão objurgada ser revista, de modo a indeferir a tutela de urgência requestada pela autora junto à exordial. 3. Na hipótese, o procedimento postulado pela agravante em sede liminar na origem revestir-se de caráter eletivo, sendo certo que, dos elementos probatórios disponibilizados pela parte autora junto à petição inicial, bem assim nesta seara revisora, não restou demonstrada a premência (urgência) na realização do procedimento, o que afasta o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reclamado para fins de concessão da respectiva tutela provisória (art. 300 do CPC). 4. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1374375, 07167815520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 6/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. procedimento cirúrgico. retirada das placas de fêmur e das tíbias e hemiepifisiodese de fêmur distal medial bilateral com eigth plate. REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL COM ESPECIALIDADE EM ORTOPEDIA PEDIÁTRICA NEUROMUSCULAR. CUSTEIO. reembolso integral autorizado com profissional diverso. médico solicitante não credenciado. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUTORIZADORES. NÃO PREENCHIMENTO. PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA E CONTRADITÓRIO. DECISÃO MANTIDA. 1. Para concessão da tutela de urgência, mostra-se necessário o preenchimento dos requisitos autorizadores previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Não se evidenciando os requisitos necessários para a concessão da medida, porquanto não demonstrado que a espera pela realização do procedimento cirúrgico implicará risco imediato de vida ou agravamento do quadro de saúde da paciente, impõe-se a manutenção da decisão recorrida. 3. Inviável a concessão da tutela reclamada em sede de liminar quando necessária a instrução do feito na instância ordinária, a fim de aferir se é imprescindível para o sucesso dos procedimentos a condição de ortopedista pediátrico e neuromuscular. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1364957, 07141556320218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, pelo menos em sede de cognição sumária entendo não estarem presentes a verossimilhança do direito alegado e o perigo da demora requisitos necessários para concessão da tutela pretendida. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela pretendida. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 8 de novembro de 2024 15:55:47. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador