Tribunal: TJDFT
Processo: 0739162-52.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0739162-52.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: PAULO HENRIQUE DE CARVALHO MOREIRA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE S/A contra decisão de ID 211256837 (autos de origem), proferida em ação de obrigação de fazer, ajuizada por PAULO HENRIQUE DE CARVALHO MOREIRA, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar para o custeio do tratamento CAR-T Cell, na posologia indicada na bula. Afirma, em suma, que se trata de terapia experimental, com alto índice de mortalidade; que não está caracterizado o dano irreparável, a justificar o deferimento da medida liminar; que o tratamento é de alto custo; que não há urgência médica; que não há previsão no rol mínimo de cobertura da ANS; que a parte agravada não é elegível para a terapia; que a medida é irreversível; que a multa fixada deve ser excluída ou reduzida. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a cassação da decisão agravada e o afastamento do valor da multa. Custas recolhidas (ID 64130698). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, o relatório médico de ID 210377298 (autos de origem) descreveu, minuciosamente, a evolução do quadro clínico da parte agravada, ressalvando que a terapia prescrita corresponde à quarta linha de tratamento e concluindo que: Os resultados do ZUMA-7 demonstram atividade do CAR-T em linfoma B agressivo refratário primário, como é o caso do paciente, com taxas de remissão completa de 65% e uma sobrevida global estimada de 61% em dois anos. (...) Além disso, estudos de vida real como uma metanálise que incluiu 98 pacientes com envolvimento secundário do sistema nevoso central (como o paciente em questão), demonstrou taxa de remissão completa de 47% para pacientes tratados com CAR T-cell. (...) A vantagem do CAR T-cell, além da sua eficiência e sua capacidade curativa, é que se trata de terapia única, com respostas rápidas já avaliáveis aos 28 dias do tratamento e que podem curar doenças refratárias como a do paciente em questão. Ou seja, o médico assistente, conhecedor do quadro clínico do paciente, prescreveu a terapia, a partir de produto cujo registro sanitário foi aprovado pela ANVISA, lastreado em estudos clínicos que demonstraram taxa de remissão considerável, não servindo como fundamento para recusa no custeio o argumento do plano de saúde de que o paciente não é elegível. Em outras palavras, o próprio profissional, em avaliação clínica específica, considerou a possibilidade de sobrevida livre de progressão, com expectativa de resposta positiva ao tratamento, calcado em dados técnicos. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Por outro lado, consignou-se na decisão agravada que a “Nota Técnica no 217558 - Natjus, cujo caso paradigma é idêntico ao do autor, na qual o parecer foi favorável ao uso da tecnologia CAR-T Cell (em anexo), concluindo que “ensaios clínicos demonstraram altas taxas de resposta objetiva e resposta completa com axicel, embora o tratamento esteja associado a toxicidades significativas, como síndrome de liberação de citocinas e eventos neurológicos que requerem de cuidados especializados. Considerando a refratariedade a várias linhas de tratamento e ausência de opções disponíveis no SUS e na Saúde suplementar esta nota é favorável". Ou seja, a administração da posologia encontra respaldo também em manifestação técnica realizada em caso similar. Colaciona-se precedente desta Turma Cível, consentâneo ao entendimento: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA MENTAL GRAVE. MEDICAMENTO. INVEGA SUSTENNA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO NA DECISÃO DE ORIGEM. INVIABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante custeie e forneça o medicamento ao participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. Inviável a fixação de honorários recursais quando a decisão impugnada não fixa honorários na origem. 6. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1637921, 07249734020228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no DJE: 24/11/2022). No que concerne à irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Outrossim, o valor elevado da terapia – que ainda depende de documentação comprobatória da alegação – não justifica, por si só, o indeferimento do pedido. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Por fim, quanto à multa, o valor estabelecido e seu limite máximo observaram os parâmetros estabelecidos no artigo 297 do Código de Processo Civil, não se vislumbrando a configuração de enriquecimento ilícito da parte, a justificar seu afastamento ou sua redução. A Sexta Turma Cível já decidiu que “a apuração da razoabilidade e da proporcionalidade do valor da multa cominatória no momento de seu arbitramento não deve - como regra - ser realizada com base no valor da obrigação principal, mas sim com fundamento no propósito intimidatório da medida. Deve, pois, ser analisado se o valor arbitrado é apto a persuadir o devedor a cumprir a prestação que deve ser adimplida.” (Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no PJe: 3/5/2022). Nesse passo, o afastamento ou a redução do valor da multa pretendida poderia servir com o propósito de desestimular a parte agravante a cumprir a decisão liminar, optando pela manutenção dos fatos, conforme situação anterior à decisão judicial. Portanto, não resta verificada a probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À parte agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 18 de setembro de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0739162-52.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: PAULO HENRIQUE DE CARVALHO MOREIRA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE S/A contra decisão de ID 211256837 (autos de origem), proferida em ação de obrigação de fazer, ajuizada por PAULO HENRIQUE DE CARVALHO MOREIRA, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar para o custeio do tratamento CAR-T Cell, na posologia indicada na bula. Afirma, em suma, que se trata de terapia experimental, com alto índice de mortalidade; que não está caracterizado o dano irreparável, a justificar o deferimento da medida liminar; que o tratamento é de alto custo; que não há urgência médica; que não há previsão no rol mínimo de cobertura da ANS; que a parte agravada não é elegível para a terapia; que a medida é irreversível; que a multa fixada deve ser excluída ou reduzida. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a cassação da decisão agravada e o afastamento do valor da multa. Custas recolhidas (ID 64130698). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, o relatório médico de ID 210377298 (autos de origem) descreveu, minuciosamente, a evolução do quadro clínico da parte agravada, ressalvando que a terapia prescrita corresponde à quarta linha de tratamento e concluindo que: Os resultados do ZUMA-7 demonstram atividade do CAR-T em linfoma B agressivo refratário primário, como é o caso do paciente, com taxas de remissão completa de 65% e uma sobrevida global estimada de 61% em dois anos. (...) Além disso, estudos de vida real como uma metanálise que incluiu 98 pacientes com envolvimento secundário do sistema nevoso central (como o paciente em questão), demonstrou taxa de remissão completa de 47% para pacientes tratados com CAR T-cell. (...) A vantagem do CAR T-cell, além da sua eficiência e sua capacidade curativa, é que se trata de terapia única, com respostas rápidas já avaliáveis aos 28 dias do tratamento e que podem curar doenças refratárias como a do paciente em questão. Ou seja, o médico assistente, conhecedor do quadro clínico do paciente, prescreveu a terapia, a partir de produto cujo registro sanitário foi aprovado pela ANVISA, lastreado em estudos clínicos que demonstraram taxa de remissão considerável, não servindo como fundamento para recusa no custeio o argumento do plano de saúde de que o paciente não é elegível. Em outras palavras, o próprio profissional, em avaliação clínica específica, considerou a possibilidade de sobrevida livre de progressão, com expectativa de resposta positiva ao tratamento, calcado em dados técnicos. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Por outro lado, consignou-se na decisão agravada que a “Nota Técnica no 217558 - Natjus, cujo caso paradigma é idêntico ao do autor, na qual o parecer foi favorável ao uso da tecnologia CAR-T Cell (em anexo), concluindo que “ensaios clínicos demonstraram altas taxas de resposta objetiva e resposta completa com axicel, embora o tratamento esteja associado a toxicidades significativas, como síndrome de liberação de citocinas e eventos neurológicos que requerem de cuidados especializados. Considerando a refratariedade a várias linhas de tratamento e ausência de opções disponíveis no SUS e na Saúde suplementar esta nota é favorável". Ou seja, a administração da posologia encontra respaldo também em manifestação técnica realizada em caso similar. Colaciona-se precedente desta Turma Cível, consentâneo ao entendimento: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA MENTAL GRAVE. MEDICAMENTO. INVEGA SUSTENNA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO NA DECISÃO DE ORIGEM. INVIABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante custeie e forneça o medicamento ao participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. Inviável a fixação de honorários recursais quando a decisão impugnada não fixa honorários na origem. 6. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1637921, 07249734020228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no DJE: 24/11/2022). No que concerne à irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Outrossim, o valor elevado da terapia – que ainda depende de documentação comprobatória da alegação – não justifica, por si só, o indeferimento do pedido. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Por fim, quanto à multa, o valor estabelecido e seu limite máximo observaram os parâmetros estabelecidos no artigo 297 do Código de Processo Civil, não se vislumbrando a configuração de enriquecimento ilícito da parte, a justificar seu afastamento ou sua redução. A Sexta Turma Cível já decidiu que “a apuração da razoabilidade e da proporcionalidade do valor da multa cominatória no momento de seu arbitramento não deve - como regra - ser realizada com base no valor da obrigação principal, mas sim com fundamento no propósito intimidatório da medida. Deve, pois, ser analisado se o valor arbitrado é apto a persuadir o devedor a cumprir a prestação que deve ser adimplida.” (Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no PJe: 3/5/2022). Nesse passo, o afastamento ou a redução do valor da multa pretendida poderia servir com o propósito de desestimular a parte agravante a cumprir a decisão liminar, optando pela manutenção dos fatos, conforme situação anterior à decisão judicial. Portanto, não resta verificada a probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À parte agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 18 de setembro de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora