Tribunal: TJDFT
Processo: 0742224-08.2021.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0742224-08.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: VIVIANE BEZERRA ONO JORGE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 31739312) interposto pela operadora de saúde NOTRE DAME INTERMÉDICA SAUDE S.A contra decisão que deferiu a tutela de urgência para que a ré, ora agravante, autorize e custeie procedimento cirúrgico pós-gastroplastia (cirurgia bariátrica), a ser realizado na parte autora, beneficiária do plano de saúde, após cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, que ocasionou acúmulo de pele e tem causado diversos problemas de saúde. O pedido liminar foi indeferido e, em seguida, o processo foi sobrestado até o julgamento do REsp 1.870.834/SP por força do reconhecimento de repetitivo acerca do tema objeto do recurso (Tema 1069/STJ). No julgamento do Tema 1069/STJ, publicado em 19.9.2023, foi definida a seguinte tese jurídica: "(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". O plano de saúde defende, em síntese, que os procedimentos pleiteados não estão cobertos contratualmente, pois ausentes no rol de procedimentos obrigatórios listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que a cirurgia pleiteada possui caráter meramente estético. Sobre o tema, impera observar os contornos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça: (...) “o plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. (...) Reconhecendo-se que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, falta definir a amplitude da cobertura pelos planos de saúde. 2. O Rol da ANS e a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998: "Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes." (grifou-se) (...) Por outro lado, quanto à controvérsia acerca da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela ANS, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) (...) Posteriormente, foi editada a Lei no 14.454/2022, que acabou por alterar a configuração do Rol da ANS. Segundo a nova redação do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998: "(...) Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei no 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se) Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei no 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS no 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). Por pertinente, cumpre transcrever o seguinte trecho da manifestação do IDEC: "(...) 48. Realizada a cirurgia, é esperada uma rápida e expressiva perda de peso que pode causar a diminuição da elasticidade da pele, deixando-a flácida e em excesso em determinadas partes do corpo dos pacientes. 49. Por esta razão, para concluir o tratamento e para reestabelecer a saúde do paciente, devolvendo sua qualidade de vida, é comum a indicação de cirurgias plásticas posteriores para retirada de excesso de pele que, se não retirado, pode causar dermatites graves, infecções bacterianas, odores, desequilíbrios posturais, entre outras desordens da saúde. 50. Isto posto, não é possível considerar que as cirurgias pós bariátricas possuem fins estéticos, já que são realizadas para que o tratamento do paciente seja finalizado de forma bem sucedida, impedindo a manifestação de novas doenças e garantindo o seu direito à saúde. 51. A própria SBCBM caracteriza as cirurgias plásticas realizadas após a Cirurgia Bariátrica como cirurgias reparadoras, e não meramente estéticas. São usualmente realizadas nas mamas, abdômen, braços, coxas e faces. 52. O caráter reparador permitiu, inclusive, o implemento das cirurgias no Sistema Único de Saúde (SUS). 53. A Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, editou a Portaria no 492,de 31 de agosto de 2007, para definir Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, estabelecendo o seu papel na atenção à saúde e as técnicas necessárias ao bom desempenho de suas funções. 54. A Portaria estabelece que o paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório de cirurgia bariátrica 'poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para indicação de cirurgia plástica reparadora póscirurgia bariátrica'. 55. Subsequentemente, a Portaria no 493, de 31 de agosto de 2007, incluiu na Tabelado SUS tanto a Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo I, quanto cirurgias plásticas Pós-Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo II, com redação expressa novamente as denominando como 'Cirurgia Plástica Reparadora Pós-Cirurgia Bariátrica'. 56. As cirurgias implementadas são: (i) Dermolipectomia Abdominal pós- Cirurgia Bariátrica; (ii) Mamoplastia pós Cirurgia Bariátrica; (iii) Dermolipectomia Crural pós-Cirurgia Bariátrica; (iv) Dermolipectomia Braquial pós-Cirurgia Bariátrica; e (v) Procedimentos Sequenciais de Cirurgia Plástica Reparadora pós Cirurgia Bariátrica. (...) 59. Ou seja, as cirurgias plásticas realizadas após a cirurgia bariátrica não têm condão mera e unicamente estético. Ao contrário - além de evitar comorbidades associadas ao excesso de pele, tais cirurgias evitam problemas de saúde de múltiplas ordens, seja física, seja mental. 60. Trata-se de ciência avançada, trabalhando em prol da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento de máxima importância, tutelado por nossa Carta Magna. 61. Como cirurgias ampla e cientificamente aceitas, as cirurgias reparadoras são disponibilizadas no SUS, não havendo qualquer óbice para sua cobertura no âmbito da saúde suplementar" (fls. 829/832). Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação: "(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. 10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" (fls. 930/932). Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...) havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. (...) Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS no 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. (...) Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (grifos no original) Consta do relatório médico do cirurgião plástico responsável (ID 109696458 processo de referência): RELATÓRIO MÉDICO A paciente Viviane Bezerra Ono Jorge, de 41 anos, CPF: 21743265824, RG: 32237623-3, foi submetida a cirurgia bariátrica em abril de 2011, na ocasião pesava 108kg. Encontra-se atualmente com peso estabilizado em 69kg, tendo perdido aproximadamente 40kg. Altura 1,58m e apresenta IMC atual de 27,6. Ao exame clínico apresenta as seguintes alterações decorrentes da perda maciça de peso ocasionada pela cirurgia bariátrica: - Deformidade abdominal com excesso de pele subcutâneo na região das laterais e flancos. Encontra-se em tratamento contínuo para evitar dermatites causadas pelas dobras da pele do abdome lateralmente. Apresenta na região mal cheiro ocasionado pela transpiração. Relata também infecções fúngicas ocasionais devido ao excesso de umidade causado pelas dobras de pele e dificuldade para higiene pessoal da região. - Deformidade por excesso de pele na região interna das coxas e joelhos, com mal cheiro, infecções fúngicas ocasionais e dermatites de repetição (assaduras) que causam dor devido ao atrito constante da região ao deambular, dificultando a prática de caminhadas e exercícios físicos. Além de dificuldades para higiene pessoal. - Deformidade por excesso de pele na região dos braços e axilas com dermatites de repetição, mal cheiro na região, infecções fúngicas ocasionais e dificuldade para higiene pessoal. - Deformidade das mamas com ptose (queda) mamária e hipomastia devido a perda de tecido glandular e gorduroso. Encontra-se em tratamento contínuo para evitar dermatites na região do sulco-infra-mamário. - Deformidade em região glútea bilateral, devido a ptose ocasionada pelo emagrecimento - Lipodistrofia corporal com acúmulo de gorduras em região trocanteriana bilateral e dorsal - Excesso de pele na região palbebral superior e inferior - Apresenta também queixas de cunho psicológico relacionadas ao quadro, com crises de ansiedade e depressão recorrentes. Do ponto de vista médico apresenta então como diagnósticos: ABDOME EM AVENTAL, LIPODISTROFIA EM REGIÃO ABDOMINAL, FACE INTERNA DAS COXAS, TROCÂNTERES, BRAÇOS, PTOSE, FLACIDEZ E DISTROFIA MAMÁRIA, LIPODISTROFIA GLÚTEA BILATERAL Em vista do exame físico realizado a paciente tem indicação para realizar as seguintes cirurgias reparadoras: DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL SECUNDÁRIA, DERMOLIPECTOMIA CRURAL (BILATERAL), DERMOLIPECTOMIA BRANQUIAL (BILATERAL), LIPOASPIRAÇÃO COM ENXERTO GLÚTEO PARA CORREÇÃO DA LIPODISTROFIA E MASTOPEXIA/RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE (BILATERAL), TORSOPLASTIA INFERIOR E BLEFAROPLASTIA Para complementação do tratamento solicito um mínimo de 20 sessões de drenagem linfática / fisioterapia pós-operatória, devido a possibilidade de edema ou até acúmulo de líquido (seroma) pela extensão cirúrgica para cada etapa cirúrgica. Solicito também o uso de Sequel (compressor pneumático intermitente dos membros inferiores) durante todo o período de internação para profilaxia de trombose venosa profunda e cola cirúrgica (Cola Prinium) na quantidade que se fizer necessária no ato cirúrgico. Assim sendo existe indicação para operar com brevidade máxima as cirurgias reparadoras solicitadas, por sua condição clínica atual causar emiente [sic] risco a saúde, Solicito por parte do Convênio de Saúde a internação hospitalar e o pagamento da equipe médica. A totalidade dos procedimentos cirurgicos acima descritos poderão ser realizados em mais de um tempo cirúrgico, quando houver necessidade pelas condições clínicas e laboratoriais da paciente e pela previsão de duração de cada procedimento, podendo resultar em mais de uma internação hospitalar. (Grifo no original). As alterações corpóreas supra-citadas correspondem aos seguintes CID (Código Internacional de Doenças): E68 (sequelas da hiperalimentação), E66 (obesidade devido ao excesso de calorias), E66.8 (outra obesidade), N62 (hipertrofia da mama), N64.2 (atrofia da mama) E88,1 (lipodistrofia não classificada em outra parte), M62.0 (diástase de músculo) As cirurgias reparadoras necessárias para esta paciente correspondem aos seguintes Códigos TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar): 30101271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL 30101190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA TROCANTÉRICA (x2) 30101190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA CRURAL (x2) 30101190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL (x2) 30602262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE (x2) 30601169 TORACOPLASTIA 30212189 LIPOMATOSE DE PUBIS 30301106 CORREÇÃO BLEFAROCALAZE (x2) [...]. Portanto, as solicitações médicas são de correção de dermolipectomia para abdômen em avental, lipodistrofia trocantérica, crural, braquial, reconstrução da mama com prótese (mastopexia com prótese), toracoplastia, lipomatose de pubis e blefarocalaze e, algumas delas, foram tratadas pelo STJ nos itens 1, 2, 3, 6 e 8 acima transcritos do acórdão repetitivo. Repisa-se: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente) 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes' (Grifo nosso e no original). Desse modo, a autorização e o custeio pelo plano de saúde devem ser parciais, uma vez que a reconstrução da mama com prótese e a lipodistrofia trocantérica são considerados estéticos, com finalidade unicamente embelezadora. Ressalte-se que, em consulta aos autos de origem, verifica-se que a operadora de saúde autorizou a realização da cirurgia de dermolipectomia para correção de abdômen em avental, consoante demonstram os documentos de IDs 177420615 e 177420624, motivo pelo qual com relação ao referido procedimento se encontra prejudicada a análise do pedido, pois já autorizado. Por fim, quanto aos procedimentos de lipomatose de pubis, correção blefarocalaze e toracoplastia, o agravo deve ser provido para, consoante pedido subsidiário permitir que "a Agravada submeta-se a uma nova opinião médica, a ser realizada por perito de confiança do D. Juízo a quo (Agravante responsabiliza-se pelo pagamento dos honorários do i. Perito), ou mesmo a uma junta médica, para se aferir se os procedimentos pleiteados possuem caráter essencialmente estéticos ou trata-se de procedimento reparador." (agravo de instrumento - ID 31739312, p.23, item II). Por tais fundamentos, com apoio no art. 932, V, b, do CPC, dou parcial provimento ao agravo de instrumento para decotar da autorização os seguintes procedimentos: correção de lipodistrofia trocantérica e reconstrução da mama com prótese (mastopexia com prótese) conforme determina o Tema 1069/STJ. Quanto aos procedimentos de lipomatose de pubis, correção de blefarocalaze e toracoplastia determinar que a agravada se submeta à perícia médica, a fim de verificar se os referidos procedimentos têm caráter essencialmente estético ou reparador. Determino à ré adotar, no prazo de 30 (trinta) dias, as providências necessárias à autorização e custeio das intervenções cirúrgicas de mastopexia sem próteses e lipodistrofias crural e braquial. No caso de descumprimento do prazo supra, contado a partir da intimação, incidirá multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Intimem-se. Feitas as anotações e comunicações necessárias, oportunamente, cumpra a Secretaria o comando emergente da Portaria Conjunta 31/2009. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0742224-08.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. AGRAVADO: VIVIANE BEZERRA ONO JORGE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 31739312) interposto pela operadora de saúde NOTRE DAME INTERMÉDICA SAUDE S.A contra decisão que deferiu a tutela de urgência para que a ré, ora agravante, autorize e custeie procedimento cirúrgico pós-gastroplastia (cirurgia bariátrica), a ser realizado na parte autora, beneficiária do plano de saúde, após cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, que ocasionou acúmulo de pele e tem causado diversos problemas de saúde. O pedido liminar foi indeferido e, em seguida, o processo foi sobrestado até o julgamento do REsp 1.870.834/SP por força do reconhecimento de repetitivo acerca do tema objeto do recurso (Tema 1069/STJ). No julgamento do Tema 1069/STJ, publicado em 19.9.2023, foi definida a seguinte tese jurídica: "(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". O plano de saúde defende, em síntese, que os procedimentos pleiteados não estão cobertos contratualmente, pois ausentes no rol de procedimentos obrigatórios listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que a cirurgia pleiteada possui caráter meramente estético. Sobre o tema, impera observar os contornos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça: (...) “o plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. (...) Reconhecendo-se que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, falta definir a amplitude da cobertura pelos planos de saúde. 2. O Rol da ANS e a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998: "Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes." (grifou-se) (...) Por outro lado, quanto à controvérsia acerca da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela ANS, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) (...) Posteriormente, foi editada a Lei no 14.454/2022, que acabou por alterar a configuração do Rol da ANS. Segundo a nova redação do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998: "(...) Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei no 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se) Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei no 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS no 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). Por pertinente, cumpre transcrever o seguinte trecho da manifestação do IDEC: "(...) 48. Realizada a cirurgia, é esperada uma rápida e expressiva perda de peso que pode causar a diminuição da elasticidade da pele, deixando-a flácida e em excesso em determinadas partes do corpo dos pacientes. 49. Por esta razão, para concluir o tratamento e para reestabelecer a saúde do paciente, devolvendo sua qualidade de vida, é comum a indicação de cirurgias plásticas posteriores para retirada de excesso de pele que, se não retirado, pode causar dermatites graves, infecções bacterianas, odores, desequilíbrios posturais, entre outras desordens da saúde. 50. Isto posto, não é possível considerar que as cirurgias pós bariátricas possuem fins estéticos, já que são realizadas para que o tratamento do paciente seja finalizado de forma bem sucedida, impedindo a manifestação de novas doenças e garantindo o seu direito à saúde. 51. A própria SBCBM caracteriza as cirurgias plásticas realizadas após a Cirurgia Bariátrica como cirurgias reparadoras, e não meramente estéticas. São usualmente realizadas nas mamas, abdômen, braços, coxas e faces. 52. O caráter reparador permitiu, inclusive, o implemento das cirurgias no Sistema Único de Saúde (SUS). 53. A Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, editou a Portaria no 492,de 31 de agosto de 2007, para definir Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, estabelecendo o seu papel na atenção à saúde e as técnicas necessárias ao bom desempenho de suas funções. 54. A Portaria estabelece que o paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório de cirurgia bariátrica 'poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para indicação de cirurgia plástica reparadora póscirurgia bariátrica'. 55. Subsequentemente, a Portaria no 493, de 31 de agosto de 2007, incluiu na Tabelado SUS tanto a Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo I, quanto cirurgias plásticas Pós-Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo II, com redação expressa novamente as denominando como 'Cirurgia Plástica Reparadora Pós-Cirurgia Bariátrica'. 56. As cirurgias implementadas são: (i) Dermolipectomia Abdominal pós- Cirurgia Bariátrica; (ii) Mamoplastia pós Cirurgia Bariátrica; (iii) Dermolipectomia Crural pós-Cirurgia Bariátrica; (iv) Dermolipectomia Braquial pós-Cirurgia Bariátrica; e (v) Procedimentos Sequenciais de Cirurgia Plástica Reparadora pós Cirurgia Bariátrica. (...) 59. Ou seja, as cirurgias plásticas realizadas após a cirurgia bariátrica não têm condão mera e unicamente estético. Ao contrário - além de evitar comorbidades associadas ao excesso de pele, tais cirurgias evitam problemas de saúde de múltiplas ordens, seja física, seja mental. 60. Trata-se de ciência avançada, trabalhando em prol da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento de máxima importância, tutelado por nossa Carta Magna. 61. Como cirurgias ampla e cientificamente aceitas, as cirurgias reparadoras são disponibilizadas no SUS, não havendo qualquer óbice para sua cobertura no âmbito da saúde suplementar" (fls. 829/832). Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação: "(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. 10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" (fls. 930/932). Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...) havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. (...) Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS no 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. (...) Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (grifos no original) Consta do relatório médico do cirurgião plástico responsável (ID 109696458 processo de referência): RELATÓRIO MÉDICO A paciente Viviane Bezerra Ono Jorge, de 41 anos, CPF: 21743265824, RG: 32237623-3, foi submetida a cirurgia bariátrica em abril de 2011, na ocasião pesava 108kg. Encontra-se atualmente com peso estabilizado em 69kg, tendo perdido aproximadamente 40kg. Altura 1,58m e apresenta IMC atual de 27,6. Ao exame clínico apresenta as seguintes alterações decorrentes da perda maciça de peso ocasionada pela cirurgia bariátrica: - Deformidade abdominal com excesso de pele subcutâneo na região das laterais e flancos. Encontra-se em tratamento contínuo para evitar dermatites causadas pelas dobras da pele do abdome lateralmente. Apresenta na região mal cheiro ocasionado pela transpiração. Relata também infecções fúngicas ocasionais devido ao excesso de umidade causado pelas dobras de pele e dificuldade para higiene pessoal da região. - Deformidade por excesso de pele na região interna das coxas e joelhos, com mal cheiro, infecções fúngicas ocasionais e dermatites de repetição (assaduras) que causam dor devido ao atrito constante da região ao deambular, dificultando a prática de caminhadas e exercícios físicos. Além de dificuldades para higiene pessoal. - Deformidade por excesso de pele na região dos braços e axilas com dermatites de repetição, mal cheiro na região, infecções fúngicas ocasionais e dificuldade para higiene pessoal. - Deformidade das mamas com ptose (queda) mamária e hipomastia devido a perda de tecido glandular e gorduroso. Encontra-se em tratamento contínuo para evitar dermatites na região do sulco-infra-mamário. - Deformidade em região glútea bilateral, devido a ptose ocasionada pelo emagrecimento - Lipodistrofia corporal com acúmulo de gorduras em região trocanteriana bilateral e dorsal - Excesso de pele na região palbebral superior e inferior - Apresenta também queixas de cunho psicológico relacionadas ao quadro, com crises de ansiedade e depressão recorrentes. Do ponto de vista médico apresenta então como diagnósticos: ABDOME EM AVENTAL, LIPODISTROFIA EM REGIÃO ABDOMINAL, FACE INTERNA DAS COXAS, TROCÂNTERES, BRAÇOS, PTOSE, FLACIDEZ E DISTROFIA MAMÁRIA, LIPODISTROFIA GLÚTEA BILATERAL Em vista do exame físico realizado a paciente tem indicação para realizar as seguintes cirurgias reparadoras: DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL SECUNDÁRIA, DERMOLIPECTOMIA CRURAL (BILATERAL), DERMOLIPECTOMIA BRANQUIAL (BILATERAL), LIPOASPIRAÇÃO COM ENXERTO GLÚTEO PARA CORREÇÃO DA LIPODISTROFIA E MASTOPEXIA/RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE (BILATERAL), TORSOPLASTIA INFERIOR E BLEFAROPLASTIA Para complementação do tratamento solicito um mínimo de 20 sessões de drenagem linfática / fisioterapia pós-operatória, devido a possibilidade de edema ou até acúmulo de líquido (seroma) pela extensão cirúrgica para cada etapa cirúrgica. Solicito também o uso de Sequel (compressor pneumático intermitente dos membros inferiores) durante todo o período de internação para profilaxia de trombose venosa profunda e cola cirúrgica (Cola Prinium) na quantidade que se fizer necessária no ato cirúrgico. Assim sendo existe indicação para operar com brevidade máxima as cirurgias reparadoras solicitadas, por sua condição clínica atual causar emiente [sic] risco a saúde, Solicito por parte do Convênio de Saúde a internação hospitalar e o pagamento da equipe médica. A totalidade dos procedimentos cirurgicos acima descritos poderão ser realizados em mais de um tempo cirúrgico, quando houver necessidade pelas condições clínicas e laboratoriais da paciente e pela previsão de duração de cada procedimento, podendo resultar em mais de uma internação hospitalar. (Grifo no original). As alterações corpóreas supra-citadas correspondem aos seguintes CID (Código Internacional de Doenças): E68 (sequelas da hiperalimentação), E66 (obesidade devido ao excesso de calorias), E66.8 (outra obesidade), N62 (hipertrofia da mama), N64.2 (atrofia da mama) E88,1 (lipodistrofia não classificada em outra parte), M62.0 (diástase de músculo) As cirurgias reparadoras necessárias para esta paciente correspondem aos seguintes Códigos TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar): 30101271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL 30101190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA TROCANTÉRICA (x2) 30101190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA CRURAL (x2) 30101190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL (x2) 30602262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE (x2) 30601169 TORACOPLASTIA 30212189 LIPOMATOSE DE PUBIS 30301106 CORREÇÃO BLEFAROCALAZE (x2) [...]. Portanto, as solicitações médicas são de correção de dermolipectomia para abdômen em avental, lipodistrofia trocantérica, crural, braquial, reconstrução da mama com prótese (mastopexia com prótese), toracoplastia, lipomatose de pubis e blefarocalaze e, algumas delas, foram tratadas pelo STJ nos itens 1, 2, 3, 6 e 8 acima transcritos do acórdão repetitivo. Repisa-se: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente) 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes' (Grifo nosso e no original). Desse modo, a autorização e o custeio pelo plano de saúde devem ser parciais, uma vez que a reconstrução da mama com prótese e a lipodistrofia trocantérica são considerados estéticos, com finalidade unicamente embelezadora. Ressalte-se que, em consulta aos autos de origem, verifica-se que a operadora de saúde autorizou a realização da cirurgia de dermolipectomia para correção de abdômen em avental, consoante demonstram os documentos de IDs 177420615 e 177420624, motivo pelo qual com relação ao referido procedimento se encontra prejudicada a análise do pedido, pois já autorizado. Por fim, quanto aos procedimentos de lipomatose de pubis, correção blefarocalaze e toracoplastia, o agravo deve ser provido para, consoante pedido subsidiário permitir que "a Agravada submeta-se a uma nova opinião médica, a ser realizada por perito de confiança do D. Juízo a quo (Agravante responsabiliza-se pelo pagamento dos honorários do i. Perito), ou mesmo a uma junta médica, para se aferir se os procedimentos pleiteados possuem caráter essencialmente estéticos ou trata-se de procedimento reparador." (agravo de instrumento - ID 31739312, p.23, item II). Por tais fundamentos, com apoio no art. 932, V, b, do CPC, dou parcial provimento ao agravo de instrumento para decotar da autorização os seguintes procedimentos: correção de lipodistrofia trocantérica e reconstrução da mama com prótese (mastopexia com prótese) conforme determina o Tema 1069/STJ. Quanto aos procedimentos de lipomatose de pubis, correção de blefarocalaze e toracoplastia determinar que a agravada se submeta à perícia médica, a fim de verificar se os referidos procedimentos têm caráter essencialmente estético ou reparador. Determino à ré adotar, no prazo de 30 (trinta) dias, as providências necessárias à autorização e custeio das intervenções cirúrgicas de mastopexia sem próteses e lipodistrofias crural e braquial. No caso de descumprimento do prazo supra, contado a partir da intimação, incidirá multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Intimem-se. Feitas as anotações e comunicações necessárias, oportunamente, cumpra a Secretaria o comando emergente da Portaria Conjunta 31/2009. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador