Tribunal: TJDFT
Processo: 0727473-11.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0727473-11.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: T. R. L., SIMONE ROSA LOPES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNU), contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento no 070707856-53.2024.8.07.0004, ajuizada por T.R.L.. A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir o réu a reestabelecer o plano de saúde coletivo da autora, permitindo, assim, a realização do tratamento médico de que necessita, de acordo com o relatório médico (ID 200587878): “TEC SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, pessoa jurídica de direito privado, com sede na Avenida Paulista n° 453, 2° andar, conjunto 21, 22 e 24, Bela Vista - São Paulo - SP CEP 01.311-000, inscrita no CNPJ sob o n° 30.951.661/0001-63, com endereço eletrônico admcapt@tecgroup.com.br, e CENTRAL NACIONAL UNIMED, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ n.o 02.812.468/0001- 06, com filial no SGAS 915, Lote 68 A, Salas 1,2,10 e 12, Asa Sul, Brasília/DF, CEP 70390-150, Telefone: (61) 3105- 7100 e 3036-8717 Recebo a emenda ID n. 200573623. Altere-se o polo ativo para que conste somente a pessoa de SIMONE ROSA LOPES. Anote-se. No mais, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela urgência promovida por AUTOR: SIMONE ROSA LOPES em desfavor de REQUERIDO: TECBEN ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA., UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes devidamente qualificadas em que a parte autora requer a concessão da tutela de urgência em caráter antecipado, nos termos do artigo 300 e seguintes do CPC, para determinar que as Rés restabeleçam o plano de saúde do menor T.R.L., (CPF 093.468.281-02), carteirinha n. 08650004111946106, contrato ID n. 200489993, até que seja resolvido o mérito, sem o cumprimento de carências. É o relatório necessário. Fundamento e DECIDO. Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, dessume-se restarem configurados os pressupostos autorizativos acima elencados. Registre-se, primeiramente, que a relação jurídica posta em Juízo se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, assim, à incidência de todas as disposições constantes na legislação consumerista. Ademais, no caso, existe prova robusta de que a parte requerente é segurada da parte requerida, conforme comprovados pelos documentos anexados à inicial (contrato ID n. 200489993). Nesse sentido, em cognição sumária, atenta aos documentos juntados e às disposições do CDC, verifico que a requerente é segurada da requerida, e, portanto, até prova em contrário, entende-se que a parte requerida é parte legítima para figurar no pólo passivo. Na espécie, constata-se ainda pelos documentos que acompanham a inicial que o beneficiário/dependente T.R.L., (CPF 093.468.281-02) necessita do tratamento e/ou medicamentos, conforme prescrição médica constante no ID n. 200489982. Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que na relação de consumo, limite a ré a prestação dos serviços médicos que "in casu" se revela vital. Lado outro, o cancelamento operado pela requerida não obedeceu a exigência de notificação prévia com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme dispõe o parágrafo único, do artigo 17, da Resolução 195/2009 da ANS. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Sobre o tema, já decidiu este E. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. INTELIGÊNCIA DO ART. 13 DA LEI 9.656/98. TEMA 1082/STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para preservar o contrato de plano de saúde firmado entre as partes. 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida. 3. No caso concreto, verifica-se que há incongruências acerca do noticiado de que a operadora de saúde tenha cumprido com o necessário aviso prévio de 60 (sessenta) dias antes do cancelamento contratual, além de outras discussões jurídicas acerca do firmamento de "falso" plano individual com a beneficiária agravada, as quais necessitam imperiosamente de dilação probatória. Isso porque, ao analisar os documentos juntados pela parte agravante, em sede de contestação, observa-se que de fato a notificação à beneficiária foi enviada no dia 13/10/2023 e o fim da vigência do contrato ocorreu no dia 15/11/2023, ou seja, 33 dias entre a comunicação e o encerramento do contrato, em contrariedade ao que restou decidido pelo STJ. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1839026 , 07531715320238070000, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 20/3/2024, publicado no DJE: 12/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO UNILATERAL. RESOLUÇÃO 195/2009 ANS. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA EMPRESA CONTRATANTE E DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE INFORMAÇÃO. ART 6o, INCISO III, CDC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A legislação pertinente não veda a hipótese de rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, todavia é necessário que tenha sido cumprido o prazo mínimo de vigência de 12 (doze) meses e que haja notificação prévia do segurado, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme dispõe o parágrafo único, do artigo 17, da Resolução 195/2009 da ANS. 2. A notificação prévia da consumidora competia tanto à operadora do plano de saúde quanto à empresa contratante, de modo a garantir que a segurada pudesse adotar as providências pertinentes de migração para outro plano de saúde. Especialmente no presente caso, diante do delicado quadro de saúde da apelada, acometida por doença renal grave, não poderia ser surpreendida com a recusa na prestação do serviço. 3. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça e deste TJDFT é de que compete a ambos, operadora administradora e empresa estipulante, o dever de informar o segurado sobre o cancelamento do benefício. 4. Em observância ao dever de informação previsto no CDC, em seu artigo 6o, inciso III, a apelante não pode se eximir da responsabilidade de informar aos usuários, com a antecedência mínima, acerca do cancelamento do plano de saúde coletivo. 5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Sentença mantida. (Acórdão 1856438 , 07107426820238070001, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 2/5/2024, publicado no DJE: 16/5/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Observo, também, que no ato de cancelamento a operadora não disponibilizou à autora plano de saúde individual ou familiar de forma a garantir a continuidade na prestação dos serviços nas mesmas condições do plano cancelado, sem necessidade de cumprimento de novos períodos de carência. Sobre o tema, já se manifestou este E. TJDFT. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. MODIFICAÇÃO PARA MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E CONTINUIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE. CONSUMIDORA IDOSA. MAIS 85 ANOS. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE RESPEITADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conforme, art. 17, parágrafo único da Resolução ANS 195/2009, é possível, de fato, que haja resilição unilateral do contrato coletivo de saúde pela operadora, desde que cumprido o prazo mínimo de vigência de doze meses e enviada notificação prévia à outra parte com antecedência mínima de sessenta dias, porém, conforme estabelece o artigo 1o da Resolução do CONSU no 19/1999, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no caso de cancelamento de plano de saúde coletivo, a operadora deve disponibilizar plano de saúde individual ou familiar de forma a garantir a continuidade na prestação dos serviços nas mesmas condições do plano cancelado, sem necessidade de cumprimento de novos períodos de carência. 2. Embora o art. 3o da Resolução CONSU, afirme que as disposições da resolução se aplicam somente às operadoras que mantenham, plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, não cabe alegação de haver isenção da responsabilidade de arcar com as consequências advindas da rescisão contratual, por não comercializar mais tais planos, em face da natureza jurídica do contrato. 3. A norma regulamentar não pode prevalecer diante do Código de Defesa do Consumidor, norma hierarquicamente superior, de ordem pública e interesse social, devendo, diante da contrariedade aos princípios do CDC, ser afasta a aplicabilidade do art. 3° da Resolução 19 da CONSU. Precedentes deste E. TJDFT. 4. O direito à saúde é de índole constitucional, consagrado de modo especial pelo artigo 196 da CF e está intrinsecamente ligado à dignidade da pessoa humana. A falta de assistência em razão da rescisão unilateral do plano de saúde, sem que lhe seja assegurada a continuidade dos serviços de assistência à saúde, fere os direitos do beneficiário do plano. 5. O cancelamento do plano de saúde da apelada com a suspensão do atendimento de saúde, extrapolou os limites do dano material e violou os direitos da personalidade da autora, causando angústia e ansiedade exacerbadas, uma vez que a consumidora, que acreditava na continuidade de seu contrato, viu-se desamparada no momento que mais precisava, tendo em vista a sua idade avançada, contando com mais de 85 anos, além de quadros clínicos delicados, tendo sido internada em UTI, em razão de uma pneumonia. 6. Com relação ao quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a não aviltar o bom senso, não estimular novas transgressões, impedir o enriquecimento ilícito do ofendido e não causar a ruína do culpado. No caso em tela, depois de sopesados os critérios necessários para o estabelecimento do quantum indenizatório pelo dano moral, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença, mostra-se proporcional ao dano sofrido e em harmonia com o princípio da razoabilidade, uma vez que em conformidade para atender os efeitos compensatórios e preventivos que a condenação em dano moral possui. 7. Recursos CONHECIDOS e DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. (Acórdão 1161215, 07077735020188070003, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 27/3/2019, publicado no DJE: 4/4/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Há de ser observar, também, que o STJ, no Tema 1082, decidiu que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” REsp 1842751/RS e REsp 1846123/SP, o que não restou verificado nestes autos. Saliento, por fim, que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a parte ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos. Por essas razões, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA para determinar que as partes requeridas reestabeleçam/reativem, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, contados da intimação da presente decisão, o plano de saúde da autora e de seu beneficiário/dependente, a saber: carteirinha n. 08650004111946106, contrato constante nos autos ID n. 200489993, mediante o pagamento integral da mensalidade, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, até ulterior decisão em sentido contrário. Amparada pelo artigo 497 do Código de Processo Civil, estabeleço multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) - para o caso de a ré descumprir as respectivas determinações supra, que vigorarão até ulterior revogação. No mais, a despeito dos artigos 334 e 695 do NCPC, que determinam a designação de audiência de conciliação ou de mediação antes da resposta do requerido, cabe ao magistrado verificar a conveniência da realização do referido ato, considerando os princípios fundamentais que regem o direito processual civil moderno, especialmente aqueles enfatizados pelo legislador no novo Código de Processo Civil, como a duração razoável do processo e a efetividade. A fim de alcançar os referidos princípios, o novo sistema permite, inclusive, a flexibilização procedimental (NCPC, 139, VI), sendo que a doutrina moderna defende a possibilidade de adequação do procedimento utilizando técnicas que vão além da simples alteração de prazos e/ou modificação da ordem de produção das provas. Aliás, o próprio código permite uma flexibilização mais ampla, como, por exemplo, quando autoriza a distribuição dinâmica do ônus da prova (NCPC, 373, § 1°). Além disso, é possível determinar a realização do ato a qualquer momento no procedimento (NCPC, 139, V), sem prejuízo de as partes ainda buscarem formas de solução alternativa extrajudicial do conflito. Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (NCPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Ademais, a jurisprudência do STJ já era pacífica no sentido de que a ausência da audiência prevista no art. 331 do Código de 1973 não constituía nulidade. Portanto, não teria sentido reconhecer uma nulidade em razão da não realização de um ato mais simples, que pode ser praticado a qualquer momento, cujo objetivo pode ser alcançado pelas partes por outros meios, considerando, ainda, a ausência de prejuízo. Por fim, a autorização expressa para a não realização do ato “quando não se admitir a autocomposição” (NCPC, 334, § 4°, II) pode ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável. E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto. Assim, deixo de designar a audiência de conciliação neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será útil para viabilizar o acesso das partes à melhor solução da lide. Dou força de mandado a presente decisão. Cumpra-se por oficial de justiça de plantão caso necessário. Sendo o requerido parceiro eletrônico, promovo a citação e intimação deste pelo sistema, pois é entidade parceira cadastrada no sistema PJe, para apresentação de defesa no prazo de 15 dias, sob pena de revelia e serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial. Contudo, não sendo o requerido parceiro eletrônico, cite-se para apresentar resposta em 15 dias, contados da data de juntada do mandado/AR aos autos, conforme art. 231, I, do NCPC. Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou defensor público. Atribuo à presente Decisão força de mandado/AR/Carta Precatória. Int.” Nesta sede, a agravante requer a antecipação da tutela recursal para determinar a revogação da liminar que reestabeleceu o plano de saúde da autora. No mérito, pede a confirmação da medida com a reforma da decisão recorrida. Em suas razões, salienta que não houve qualquer irregularidade ou descumprimento da legislação no ato de cancelamento de contrato. Diz que todas as regras contratuais e legais foram cumpridas, quais sejam: i) cláusula contratual prevendo a possibilidade de rescisão; ii) ultrapassagem do prazo de 12 (doze) meses da avença; iii) notificação prévia com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias; iv) respeitada a continuidade do vínculo contratual para os beneficiários que estiverem internados ou em tratamento médico. Enfatiza que o contrato ao qual a parte autora se vincula é um plano coletivo adesão, modalidade em que as operadoras de planos de saúde oferecem cobertura a pessoas delimitadas e vinculadas à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, bem como de seus grupos familiares. Assim, ressalta que há cláusula de previsão de rescisão e, por consequência, as partes possuem plena ciência dos contornos obrigacionais e legais que o envolvem. Ressalta que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que somente é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com 60 (sessenta) dias de antecedência. Aduz que com relação ao cumprimento da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU No 19, é necessário enfatizar que as Operadoras de Planos de Saúde não estão obrigadas a disponibilizar plano individual, se tal não existir em seu portfólio. Assim, reforça que a CONSU não obriga que a operadora de plano de saúde crie um plano individual, se já não o tenha, para atender ao plano cancelado. É o relatório. Decido. O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e está acompanhado do comprovante de recolhimento de preparo (ID 61139184). Outrossim, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC), bem como aqueles apresentados depois da interposição do recurso pela parte agravante. Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem, cuida-se de ação de conhecimento proposta pela agravante em que requer, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a restabelecer o seu plano de saúde coletivo, permitindo, assim, a realização do tratamento médico de que necessita, haja vista a recomendação médica e sua condição peculiar de pessoa autista. No caso, o contrato de plano de saúde, por ser do tipo coletivo empresarial (art. 16, VII, b, da Lei 9.656/98), se sujeita a regras específicas, que possibilitam a resilição unilateral por parte da prestadora. Sobre o tema, o parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa no 195/09 da ANS estabelece que os planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial podem ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Ocorre que a parte autora, conforme laudo médico, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA – CID 10 F 84.0 CID 11 6A02.2). Na ocasião, o relatório médico foi enfático ao preconizar o seguinte (ID 200489982): “Sugiro acompanhamento com equipe interdisciplinar: psicoterapia e Aba e Terapia ocupacional sensorial, fonoterapia aba. Carga horária mínima de 20 horas semanais. Solicito monitor na escola e turma reduzida”. Desta feita, descabido o cancelamento do contrato de prestação de serviço de saúde, pois incumbe à operadora de saúde garantir atendimento aos beneficiários que necessitem de tratamento especial, até ordem em contrário do profissional médico. A esse respeito, restou firmado entendimento pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento submetido ao rito dos recursos repetitivos, no seguinte sentido: "Tema 1082: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida". Com efeito, comprovado que a agravante permanece em tratamento continuado, decorrente da sua condição especial autista, necessária a manutenção do vínculo contratual em razão do quadro clínico suportado pela autora. Nesse sentido, precedentes desta Corte: “[...] Demonstrado pela agravante-autora que necessita de tratamento emergencial em razão de doença grave - leucemia linfocítica crônica reicidivada -, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela deve ser deferido para determinar que a ré Amil mantenha a prestação de serviço de saúde enquanto perdurar a terapia ou enquanto não ocorrer a migração para outro plano de saúde adequado às necessidades de tratamento da autora. V – Agravo de instrumento provido. Prejudicado o agravo interno”. (07273369720228070000, Relatora: Vera Andrighi, 6a Turma Cível, PJe: 28/03/2023) - g.n. “[...] A validade da resilição unilateral do contrato coletivo de assistência à saúde pressupõe notificação com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, nos termos do artigo 17 da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde - ANS. III. Deve ser mantida a concessão da tutela de urgência que resguarda a continuidade do plano de saúde coletivo por adesão durante tratamento de grave doença que acomete o consumidor. IV. Atende ao critério da razoabilidade a multa diária que respeita as especificidades da causa, não induz enriquecimento indevido e mantém o potencial coercitivo indispensável ao estímulo do cumprimento do preceito cominatório. V. Recurso conhecido em parte e parcialmente provido”. (07051444420208070000, Relator: James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, DJE: 03/09/2020) - g.n. Nesse ponto, cumpre acrescentar que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). Acerca do tema em voga, este Tribunal de Justiça tem decidido que: “DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais.” (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 04/08/2022) – g.n. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITE DE SESSÕES. INDEVIDA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. Apelações contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico, sem limitação de sessões, na frequência recomendada pelo profissional. 1.1. Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2. A autora pede a reforma da sentença para que o plano de saúde também seja compelido a custear os tratamentos relacionados à "musicoterapia, equoterapia e hidroterapia". 1.3. O plano de saúde, de sua vez, aduz que o tratamento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional possuem cobertura contratual e com limite de sessões, não havendo falar em obrigação de cobertura pela abordagem requerida pela autora, "Método ABA". 3. No caso, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente, acometido com "Transtorno do Espectro Autista", exige terapia específica (abordagem ABA - Applied Behaviour Analysis), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 3.1. Comprovada a necessidade do tratamento médico requerido, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita. 3.2. Outrossim, a despeito de o plano de saúde alegar que as terapias indicadas são autorizadas com limite de sessões, certo é que a Resolução da ANS no 469/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista, conforme hipótese dos autos. (...) 5. Portanto, correta a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar "a parte requerida a autorizar e dar cobertura ao tratamento médico da autora, referente à Terapia ABA, Fonoaudiologia com o Método ABA e Terapia ocupacional com os métodos ABA e Integração Sensorial de Ayres, na frequência indicada no relatório psicológico". 6. Apelações não providas.” (07214704220218070001, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, PJe: 08/07/2022). INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 5 de julho de 2024. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0727473-11.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: T. R. L., SIMONE ROSA LOPES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNU), contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento no 070707856-53.2024.8.07.0004, ajuizada por T.R.L.. A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir o réu a reestabelecer o plano de saúde coletivo da autora, permitindo, assim, a realização do tratamento médico de que necessita, de acordo com o relatório médico (ID 200587878): “TEC SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, pessoa jurídica de direito privado, com sede na Avenida Paulista n° 453, 2° andar, conjunto 21, 22 e 24, Bela Vista - São Paulo - SP CEP 01.311-000, inscrita no CNPJ sob o n° 30.951.661/0001-63, com endereço eletrônico admcapt@tecgroup.com.br, e CENTRAL NACIONAL UNIMED, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ n.o 02.812.468/0001- 06, com filial no SGAS 915, Lote 68 A, Salas 1,2,10 e 12, Asa Sul, Brasília/DF, CEP 70390-150, Telefone: (61) 3105- 7100 e 3036-8717 Recebo a emenda ID n. 200573623. Altere-se o polo ativo para que conste somente a pessoa de SIMONE ROSA LOPES. Anote-se. No mais, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela urgência promovida por AUTOR: SIMONE ROSA LOPES em desfavor de REQUERIDO: TECBEN ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA., UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes devidamente qualificadas em que a parte autora requer a concessão da tutela de urgência em caráter antecipado, nos termos do artigo 300 e seguintes do CPC, para determinar que as Rés restabeleçam o plano de saúde do menor T.R.L., (CPF 093.468.281-02), carteirinha n. 08650004111946106, contrato ID n. 200489993, até que seja resolvido o mérito, sem o cumprimento de carências. É o relatório necessário. Fundamento e DECIDO. Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, dessume-se restarem configurados os pressupostos autorizativos acima elencados. Registre-se, primeiramente, que a relação jurídica posta em Juízo se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, assim, à incidência de todas as disposições constantes na legislação consumerista. Ademais, no caso, existe prova robusta de que a parte requerente é segurada da parte requerida, conforme comprovados pelos documentos anexados à inicial (contrato ID n. 200489993). Nesse sentido, em cognição sumária, atenta aos documentos juntados e às disposições do CDC, verifico que a requerente é segurada da requerida, e, portanto, até prova em contrário, entende-se que a parte requerida é parte legítima para figurar no pólo passivo. Na espécie, constata-se ainda pelos documentos que acompanham a inicial que o beneficiário/dependente T.R.L., (CPF 093.468.281-02) necessita do tratamento e/ou medicamentos, conforme prescrição médica constante no ID n. 200489982. Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que na relação de consumo, limite a ré a prestação dos serviços médicos que "in casu" se revela vital. Lado outro, o cancelamento operado pela requerida não obedeceu a exigência de notificação prévia com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme dispõe o parágrafo único, do artigo 17, da Resolução 195/2009 da ANS. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Sobre o tema, já decidiu este E. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. INTELIGÊNCIA DO ART. 13 DA LEI 9.656/98. TEMA 1082/STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para preservar o contrato de plano de saúde firmado entre as partes. 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida. 3. No caso concreto, verifica-se que há incongruências acerca do noticiado de que a operadora de saúde tenha cumprido com o necessário aviso prévio de 60 (sessenta) dias antes do cancelamento contratual, além de outras discussões jurídicas acerca do firmamento de "falso" plano individual com a beneficiária agravada, as quais necessitam imperiosamente de dilação probatória. Isso porque, ao analisar os documentos juntados pela parte agravante, em sede de contestação, observa-se que de fato a notificação à beneficiária foi enviada no dia 13/10/2023 e o fim da vigência do contrato ocorreu no dia 15/11/2023, ou seja, 33 dias entre a comunicação e o encerramento do contrato, em contrariedade ao que restou decidido pelo STJ. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1839026 , 07531715320238070000, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 20/3/2024, publicado no DJE: 12/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO UNILATERAL. RESOLUÇÃO 195/2009 ANS. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA EMPRESA CONTRATANTE E DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE INFORMAÇÃO. ART 6o, INCISO III, CDC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A legislação pertinente não veda a hipótese de rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, todavia é necessário que tenha sido cumprido o prazo mínimo de vigência de 12 (doze) meses e que haja notificação prévia do segurado, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme dispõe o parágrafo único, do artigo 17, da Resolução 195/2009 da ANS. 2. A notificação prévia da consumidora competia tanto à operadora do plano de saúde quanto à empresa contratante, de modo a garantir que a segurada pudesse adotar as providências pertinentes de migração para outro plano de saúde. Especialmente no presente caso, diante do delicado quadro de saúde da apelada, acometida por doença renal grave, não poderia ser surpreendida com a recusa na prestação do serviço. 3. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça e deste TJDFT é de que compete a ambos, operadora administradora e empresa estipulante, o dever de informar o segurado sobre o cancelamento do benefício. 4. Em observância ao dever de informação previsto no CDC, em seu artigo 6o, inciso III, a apelante não pode se eximir da responsabilidade de informar aos usuários, com a antecedência mínima, acerca do cancelamento do plano de saúde coletivo. 5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Sentença mantida. (Acórdão 1856438 , 07107426820238070001, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 2/5/2024, publicado no DJE: 16/5/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Observo, também, que no ato de cancelamento a operadora não disponibilizou à autora plano de saúde individual ou familiar de forma a garantir a continuidade na prestação dos serviços nas mesmas condições do plano cancelado, sem necessidade de cumprimento de novos períodos de carência. Sobre o tema, já se manifestou este E. TJDFT. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. MODIFICAÇÃO PARA MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E CONTINUIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE. CONSUMIDORA IDOSA. MAIS 85 ANOS. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE RESPEITADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Conforme, art. 17, parágrafo único da Resolução ANS 195/2009, é possível, de fato, que haja resilição unilateral do contrato coletivo de saúde pela operadora, desde que cumprido o prazo mínimo de vigência de doze meses e enviada notificação prévia à outra parte com antecedência mínima de sessenta dias, porém, conforme estabelece o artigo 1o da Resolução do CONSU no 19/1999, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no caso de cancelamento de plano de saúde coletivo, a operadora deve disponibilizar plano de saúde individual ou familiar de forma a garantir a continuidade na prestação dos serviços nas mesmas condições do plano cancelado, sem necessidade de cumprimento de novos períodos de carência. 2. Embora o art. 3o da Resolução CONSU, afirme que as disposições da resolução se aplicam somente às operadoras que mantenham, plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, não cabe alegação de haver isenção da responsabilidade de arcar com as consequências advindas da rescisão contratual, por não comercializar mais tais planos, em face da natureza jurídica do contrato. 3. A norma regulamentar não pode prevalecer diante do Código de Defesa do Consumidor, norma hierarquicamente superior, de ordem pública e interesse social, devendo, diante da contrariedade aos princípios do CDC, ser afasta a aplicabilidade do art. 3° da Resolução 19 da CONSU. Precedentes deste E. TJDFT. 4. O direito à saúde é de índole constitucional, consagrado de modo especial pelo artigo 196 da CF e está intrinsecamente ligado à dignidade da pessoa humana. A falta de assistência em razão da rescisão unilateral do plano de saúde, sem que lhe seja assegurada a continuidade dos serviços de assistência à saúde, fere os direitos do beneficiário do plano. 5. O cancelamento do plano de saúde da apelada com a suspensão do atendimento de saúde, extrapolou os limites do dano material e violou os direitos da personalidade da autora, causando angústia e ansiedade exacerbadas, uma vez que a consumidora, que acreditava na continuidade de seu contrato, viu-se desamparada no momento que mais precisava, tendo em vista a sua idade avançada, contando com mais de 85 anos, além de quadros clínicos delicados, tendo sido internada em UTI, em razão de uma pneumonia. 6. Com relação ao quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a não aviltar o bom senso, não estimular novas transgressões, impedir o enriquecimento ilícito do ofendido e não causar a ruína do culpado. No caso em tela, depois de sopesados os critérios necessários para o estabelecimento do quantum indenizatório pelo dano moral, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença, mostra-se proporcional ao dano sofrido e em harmonia com o princípio da razoabilidade, uma vez que em conformidade para atender os efeitos compensatórios e preventivos que a condenação em dano moral possui. 7. Recursos CONHECIDOS e DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. (Acórdão 1161215, 07077735020188070003, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 27/3/2019, publicado no DJE: 4/4/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Há de ser observar, também, que o STJ, no Tema 1082, decidiu que a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” REsp 1842751/RS e REsp 1846123/SP, o que não restou verificado nestes autos. Saliento, por fim, que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a parte ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos. Por essas razões, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA para determinar que as partes requeridas reestabeleçam/reativem, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, contados da intimação da presente decisão, o plano de saúde da autora e de seu beneficiário/dependente, a saber: carteirinha n. 08650004111946106, contrato constante nos autos ID n. 200489993, mediante o pagamento integral da mensalidade, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, até ulterior decisão em sentido contrário. Amparada pelo artigo 497 do Código de Processo Civil, estabeleço multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) - para o caso de a ré descumprir as respectivas determinações supra, que vigorarão até ulterior revogação. No mais, a despeito dos artigos 334 e 695 do NCPC, que determinam a designação de audiência de conciliação ou de mediação antes da resposta do requerido, cabe ao magistrado verificar a conveniência da realização do referido ato, considerando os princípios fundamentais que regem o direito processual civil moderno, especialmente aqueles enfatizados pelo legislador no novo Código de Processo Civil, como a duração razoável do processo e a efetividade. A fim de alcançar os referidos princípios, o novo sistema permite, inclusive, a flexibilização procedimental (NCPC, 139, VI), sendo que a doutrina moderna defende a possibilidade de adequação do procedimento utilizando técnicas que vão além da simples alteração de prazos e/ou modificação da ordem de produção das provas. Aliás, o próprio código permite uma flexibilização mais ampla, como, por exemplo, quando autoriza a distribuição dinâmica do ônus da prova (NCPC, 373, § 1°). Além disso, é possível determinar a realização do ato a qualquer momento no procedimento (NCPC, 139, V), sem prejuízo de as partes ainda buscarem formas de solução alternativa extrajudicial do conflito. Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (NCPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Ademais, a jurisprudência do STJ já era pacífica no sentido de que a ausência da audiência prevista no art. 331 do Código de 1973 não constituía nulidade. Portanto, não teria sentido reconhecer uma nulidade em razão da não realização de um ato mais simples, que pode ser praticado a qualquer momento, cujo objetivo pode ser alcançado pelas partes por outros meios, considerando, ainda, a ausência de prejuízo. Por fim, a autorização expressa para a não realização do ato “quando não se admitir a autocomposição” (NCPC, 334, § 4°, II) pode ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável. E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto. Assim, deixo de designar a audiência de conciliação neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será útil para viabilizar o acesso das partes à melhor solução da lide. Dou força de mandado a presente decisão. Cumpra-se por oficial de justiça de plantão caso necessário. Sendo o requerido parceiro eletrônico, promovo a citação e intimação deste pelo sistema, pois é entidade parceira cadastrada no sistema PJe, para apresentação de defesa no prazo de 15 dias, sob pena de revelia e serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial. Contudo, não sendo o requerido parceiro eletrônico, cite-se para apresentar resposta em 15 dias, contados da data de juntada do mandado/AR aos autos, conforme art. 231, I, do NCPC. Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou defensor público. Atribuo à presente Decisão força de mandado/AR/Carta Precatória. Int.” Nesta sede, a agravante requer a antecipação da tutela recursal para determinar a revogação da liminar que reestabeleceu o plano de saúde da autora. No mérito, pede a confirmação da medida com a reforma da decisão recorrida. Em suas razões, salienta que não houve qualquer irregularidade ou descumprimento da legislação no ato de cancelamento de contrato. Diz que todas as regras contratuais e legais foram cumpridas, quais sejam: i) cláusula contratual prevendo a possibilidade de rescisão; ii) ultrapassagem do prazo de 12 (doze) meses da avença; iii) notificação prévia com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias; iv) respeitada a continuidade do vínculo contratual para os beneficiários que estiverem internados ou em tratamento médico. Enfatiza que o contrato ao qual a parte autora se vincula é um plano coletivo adesão, modalidade em que as operadoras de planos de saúde oferecem cobertura a pessoas delimitadas e vinculadas à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, bem como de seus grupos familiares. Assim, ressalta que há cláusula de previsão de rescisão e, por consequência, as partes possuem plena ciência dos contornos obrigacionais e legais que o envolvem. Ressalta que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que somente é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com 60 (sessenta) dias de antecedência. Aduz que com relação ao cumprimento da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU No 19, é necessário enfatizar que as Operadoras de Planos de Saúde não estão obrigadas a disponibilizar plano individual, se tal não existir em seu portfólio. Assim, reforça que a CONSU não obriga que a operadora de plano de saúde crie um plano individual, se já não o tenha, para atender ao plano cancelado. É o relatório. Decido. O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e está acompanhado do comprovante de recolhimento de preparo (ID 61139184). Outrossim, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC), bem como aqueles apresentados depois da interposição do recurso pela parte agravante. Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem, cuida-se de ação de conhecimento proposta pela agravante em que requer, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a restabelecer o seu plano de saúde coletivo, permitindo, assim, a realização do tratamento médico de que necessita, haja vista a recomendação médica e sua condição peculiar de pessoa autista. No caso, o contrato de plano de saúde, por ser do tipo coletivo empresarial (art. 16, VII, b, da Lei 9.656/98), se sujeita a regras específicas, que possibilitam a resilição unilateral por parte da prestadora. Sobre o tema, o parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa no 195/09 da ANS estabelece que os planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial podem ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Ocorre que a parte autora, conforme laudo médico, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA – CID 10 F 84.0 CID 11 6A02.2). Na ocasião, o relatório médico foi enfático ao preconizar o seguinte (ID 200489982): “Sugiro acompanhamento com equipe interdisciplinar: psicoterapia e Aba e Terapia ocupacional sensorial, fonoterapia aba. Carga horária mínima de 20 horas semanais. Solicito monitor na escola e turma reduzida”. Desta feita, descabido o cancelamento do contrato de prestação de serviço de saúde, pois incumbe à operadora de saúde garantir atendimento aos beneficiários que necessitem de tratamento especial, até ordem em contrário do profissional médico. A esse respeito, restou firmado entendimento pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento submetido ao rito dos recursos repetitivos, no seguinte sentido: "Tema 1082: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida". Com efeito, comprovado que a agravante permanece em tratamento continuado, decorrente da sua condição especial autista, necessária a manutenção do vínculo contratual em razão do quadro clínico suportado pela autora. Nesse sentido, precedentes desta Corte: “[...] Demonstrado pela agravante-autora que necessita de tratamento emergencial em razão de doença grave - leucemia linfocítica crônica reicidivada -, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela deve ser deferido para determinar que a ré Amil mantenha a prestação de serviço de saúde enquanto perdurar a terapia ou enquanto não ocorrer a migração para outro plano de saúde adequado às necessidades de tratamento da autora. V – Agravo de instrumento provido. Prejudicado o agravo interno”. (07273369720228070000, Relatora: Vera Andrighi, 6a Turma Cível, PJe: 28/03/2023) - g.n. “[...] A validade da resilição unilateral do contrato coletivo de assistência à saúde pressupõe notificação com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, nos termos do artigo 17 da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde - ANS. III. Deve ser mantida a concessão da tutela de urgência que resguarda a continuidade do plano de saúde coletivo por adesão durante tratamento de grave doença que acomete o consumidor. IV. Atende ao critério da razoabilidade a multa diária que respeita as especificidades da causa, não induz enriquecimento indevido e mantém o potencial coercitivo indispensável ao estímulo do cumprimento do preceito cominatório. V. Recurso conhecido em parte e parcialmente provido”. (07051444420208070000, Relator: James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, DJE: 03/09/2020) - g.n. Nesse ponto, cumpre acrescentar que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). Acerca do tema em voga, este Tribunal de Justiça tem decidido que: “DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais.” (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 04/08/2022) – g.n. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITE DE SESSÕES. INDEVIDA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. Apelações contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico, sem limitação de sessões, na frequência recomendada pelo profissional. 1.1. Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2. A autora pede a reforma da sentença para que o plano de saúde também seja compelido a custear os tratamentos relacionados à "musicoterapia, equoterapia e hidroterapia". 1.3. O plano de saúde, de sua vez, aduz que o tratamento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional possuem cobertura contratual e com limite de sessões, não havendo falar em obrigação de cobertura pela abordagem requerida pela autora, "Método ABA". 3. No caso, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente, acometido com "Transtorno do Espectro Autista", exige terapia específica (abordagem ABA - Applied Behaviour Analysis), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 3.1. Comprovada a necessidade do tratamento médico requerido, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita. 3.2. Outrossim, a despeito de o plano de saúde alegar que as terapias indicadas são autorizadas com limite de sessões, certo é que a Resolução da ANS no 469/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista, conforme hipótese dos autos. (...) 5. Portanto, correta a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar "a parte requerida a autorizar e dar cobertura ao tratamento médico da autora, referente à Terapia ABA, Fonoaudiologia com o Método ABA e Terapia ocupacional com os métodos ABA e Integração Sensorial de Ayres, na frequência indicada no relatório psicológico". 6. Apelações não providas.” (07214704220218070001, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, PJe: 08/07/2022). INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 5 de julho de 2024. Desembargador JOÃO EGMONT Relator