Tribunal: TJDFT
Processo: 0716326-85.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0716326-85.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: SONIA SOLANGE BALDEZ SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 1o Vara Cível de Taguatinga que, nos autos do procedimento comum no 0707451-08.2024.8.07.0007 ajuizada por SONIA SOLANGE BALDEZ SILVA em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 191879805 do processo originário): “Havendo a marcação de "100% digital", à Secretaria para verificar o atendimento dos requisitos da Portaria Conjunta no 29 de 19 de abril de 2021. Caso não contemplados, EXCLUA-SE. Inicialmente, defiro a prioridade na tramitação do processo, nos termos do art. 71 da Lei 10.741/03. ANOTE-SE. Concedo à autora os benefícios da gratuidade de justiça. REGISTRE-SE. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais por SONIA SOLANGE BALDEZ SILVA em face de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, partes qualificadas nos autos, em que a autora pretende a concessão da antecipação de tutela para determinar que a ré forneça e custeie o tratamento de nutrição parenteral prescrita pela médica assistente à requerente, no local onde vem sendo tratada, qual seja, HDIA - CENTRO DE REABILITACAO INTESTINAL E NUTRICIONAL (UNIDADE AGUAS CLARAS). Relata que foi diagnosticada com desnutrição, por sua médica assistente, Dra. Analice Rodrigues Carmo – CRM/DF 29562), que apontou alto risco e gravidade do quadro clínico a justificar a necessidade de intervenção nutricional com urgência. Relata que também foi diagnosticada com quadro de Sarcopenia. Realizado o pedido de autorização para tratamento em 16/02/2024 diretamente pela usuária, através de e-mail (id. 191851596), a ré negou cobertura por escrito, ao argumento de que o procedimento não consta do rol ANS, bem como que inexiste cobertura contratual para fornecimento de medicamento em domicílio (id. 191851597). Decido. O art. 300 do CPC dispõe que o juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, o efeito da tutela pretendida no pedido inicial, desde que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A cópia do cartão do plano de saúde e os comprovantes de pagamento da mensalidade são suficientes, neste juízo de cognação superficial, para demonstrar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes (id. 191849737/191849738). Compulsando os autos, constato que médica assistente apontou o risco de óbito por desnutrição, evidenciando a urgência que o caso requer (id. 191849742). A alegação de que não há previsão no rol da ANS ou de que, em se tratando de medicação a sre ministrada em domicílio, não haveria cobertura, destaco que esses argumentos, por ora, não prosperam. O tema deve ser analisado, todavia, à luz dos entendimentos externados pela Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, assim como pela Lei no 14.454/22. Consoante os precedentes mencionados, por maioria de votos, a Segunda seção fixou as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Como visto, trata-se de “rol taxativo mitigado”, porque, em determinadas circunstâncias, pode haver exceção para possibilitar a cobertura de procedimentos não previstos pela ANS. Noutro giro, a Lei no 14.452/22 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98, para prever um “rol exemplificativo”, a ser publicado periodicamente quando de cada nova incorporação e que poderia ser mitigado, na hipótese prevista no §13. Vejamos: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022). É de se concluir, portanto, que seja pelo entendimento do STJ seja pela normatização existente, o rol da ANS não é taxativo. Nesse sentido: “Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas”. Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei n. 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde.” (STJ, Informativo no 787, de 19.9.2023). Por outro lado, entendo que não se trata de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, mas de procedimento terapêutico especial, a ser realizado de modo ambulatorial, conforme laudo de id. 191849742 - Pág. 2. Ainda, destaco a existência de jurisprudência deste e. TJDFT quanto à cobertura obrigatória do procedimento de nutrição parenteral, quando solicitado pelo médico assistente, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE E ANOREXIA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM NUTRIÇÃO PARENTERAL EM REGIME AMBULATORIAL. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A beneficiária do plano possui 24 (vinte e quatro) anos de idade e, de acordo com relatório médico elaborado em 8/5/23, já foi submetida a outros tratamentos, mas não houve resposta terapêutica. Assim, o médico que lhe assiste prescreveu "Nutrição Parenteral em regime ambulatorial, tendo em vista os riscos que a internação propõe à saúde do paciente", ressaltando que há risco de óbito por desnutrição, caso as medidas indicadas não sejam realizadas com urgência. 3. Resolução n. 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde 1o/4/2021, estabelece no art. 18, inciso II, a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. 4. As partes firmaram contrato com segmentação ambulatorial. Os relatórios médicos acostados ao feito de origem pela autora agravada demonstram que a prescrição do tratamento é estritamente ambulatorial, nada referindo acerca da necessidade de internação hospitalar, o que evidencia a cobertura contratual. 5. A agravada demonstrou probabilidade do direito vindicado na origem. Ademais, a prova pré-constituída pela parte aponta claramente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso não concedida a tutela de urgência pleiteada. Por fim, a medida requerida é plenamente reversível, na medida em que, em sendo julgado improcedente o pedido inicial, a operadora do plano de saúde pode pleitear o ressarcimento pelos gastos despendidos para cumprimento da obrigação imposta liminarmente. Inexiste motivo hábil para reformar a decisão recorrida que deferiu a tutela de urgência. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1764021, 07208376320238070000, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 19/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos aditados). Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida, no prazo de 48 horas, custeie o tratamento descrito como TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL PERIFÉRICA MANIPULADA (Bolsa c/ Glutamina e Lipídios complexos - LG +- 2000 ml) em regime ambulatorial pelo período de 90 dias, podendo ser prorrogado mediante a necessidade do quadro clínico do paciente, demonstrado por meio de reavaliaçãopor médico, na unidade Hospital Dia, HDIA CENTRO DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR - CENTRO DE REABILITAÇÃO INTESTINAL E NUTRICIONAL, CNPJ: 25.499.656/0001-21, local onde a requerente já vem sendo assistida, conforme o relatório médico de id. 191849742. Caso relatório médico da necessidade seja apresentado à ré, durante a tramitação desse feio, deverá promover o custeio da terapia acima, pelo tempo que for indicado pela médica assistente. Em caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada por ora a R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Como as circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se houver requerimento nesse sentido ou se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Remetam-se os autos ao Ministério Público. Cite-se a parte ré para apresentar contestação em 15 dias. Em suas razões recursais (ID 58318206), afirma que o contrato firmado entre as partes exclui o fornecimento de nutrição parenteral ou enteral, que não seja decorrente de internação, conforme cláusula 3.6 do contrato. Defende que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS não incluiu no rol dos procedimentos obrigatórios o fornecimento da medicação. Verbera que a nutrição parental somente seria cabível se fosse decorrência da internação hospitalar. Afirma que o tratamento deve ser realizado em clínica especializada e credenciada junto à agravante. Informa que há hospitais credenciados para a realização do procedimento. Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. Caso não seja o entendimento da relatora, que seja determinado que o tratamento seja realizado em rede credenciada junto à Agravante. No mérito, postula que seja provido o recurso para reformar a decisão agravada. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. A decisão agravada determinou que a agravante proceda, no prazo de 48 horas, à disponibilização da TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL PERIFÉRICA MANIPULADA (Bolsa c/ Glutamina e Lipídios complexos - LG +- 2000 ml) em regime ambulatorial pelo período de 90 dias, podendo ser prorrogado mediante a necessidade do quadro clínico do paciente, demonstrado por meio de reavaliação por médico. Compulsando os autos originários, verifica-se que a agravada comprovou ser beneficiária do plano de saúde agravante. O relatório médico, juntado nos autos de origem, demonstra a necessidade de ser introduzida rapidamente a alimentação parenteral, diante da dificuldade da paciente em consumir os alimentos. Transcrevo parte do relatório: (ID 19184742, autos de origem) “Foi avaliada pela equipe multidisciplinar e foi constatado altura de 1,65 cm, peso de 45,5 kg. IMC 16.72 – BAIXO PESO, regular estado geral, dificuldade de manter-se de pé, realizando 6 refeições ao dia, com aceitação de menos de 50% do que é ofertado. Refere perda de peso progressiva por diminuição de apetite, astenia, fraqueza e dificuldade de memória. (...). Conforme cálculo do score NRS- 2002 7. Socre Man Global, ela tem alto risco e necessita de intervenção nutricional com urgência. Visto que a desnutrição possui muitos efeitos deletérios e as complicações podem ocorrer de forma grave. Ocasionalmente, pode atingir um nível em que a recuperação se torna impossível e as complicações podem ser graves e fatais”. Destaquei. Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, cujo medicamente, nesta fase de cognição superficial, deve ser coberto pelo plano de saúde, diante da imprescindibilidade do tratamento comprovado nos autos, bem como ponderando que a infusão deverá ser realizada em ambiente ambulatorial, e não domiciliar. Registre-se que, na hipótese em tela, a agravante não questionou as conclusões do relatório médico nem apresentou alternativas que estariam acobertadas pelo plano de saúde. Apenas argumentou a ausência de obrigação de custear o tratamento em razão da taxatividade do rol estabelecido pela ANS, que não cobriria o procedimento em ambiente ambulatorial, quando não decorrente da continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar. Cumpre observar que no julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, a 2a Seção do STJ, por maioria, fixou entendimento no sentido que o rol da ANS é taxativo, porém não de forma absoluta. Conforme o voto do Relator Ministro Luís Felipe Salomão, a Corte definiu as seguintes teses: 1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Assim sendo, em juízo de cognição sumária, verifico que, ainda que o rol da ANS seja taxativo em regra geral, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. No caso em comento, o plano não apresentou tratamento alternativo para tratar a paciente. Por outro lado, restou demonstrada, ao menos nesta fase de cognição perfunctória, a imprescindibilidade da alimentação parenteral, com urgência, diante do grau de desnutrição da paciente. Pondera-se que aplica-se ao caso dos autos, o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação existente entre as partes é de consumo, enlaçando a agravante como operadora de plano de saúde e a agravada como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Nesse sentido, é o enunciado de Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Desse modo, a negativa de tratamento com base em cláusula contratual configura abuso de direito pela ótica do Código de Defesa do Consumidor, pois coloca a usuária/paciente em demasiada desvantagem, ainda que considerando o rol taxativo, mormente se verificarmos que a discussão se dá pela necessidade de que o procedimento seja realizado em ambiente ambulatorial e não hospitalar. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. Dessa forma, tendo em vista que a agravada comprovou a necessidade do tratamento para melhora do seu quadro de saúde, não cabia ao plano de saúde se recusar a custear a terapia recomendada, sob o argumento de taxatividade do rol de procedimentos definidos pela ANS e exclusão contratual, uma vez que não apresentou tratamento alternativo para tratar a doença da paciente. Assim sendo, em juízo de cognição sumária, não restou demonstrada a plausabilidade do direito afirmado. Nesse sentido, vejamos o entendimento do e. Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REJEIÇÃO. VALOR DA CAUSA. EXPRESSÃO ECONÔMICA DO CUSTO DOS MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTO. NULIDADE DA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. VÍCIO INOCORRENTE. PLANO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE. PRESERVAÇÃO DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE. AUSÊNCIA DE CLÍNICIA OU PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O pedido inicial é certo e determinado, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, ou seja, o custo do medicamento no mercado. Enfim, houve perfeita correlação entre o pedido e o valor da causa, sob o aspecto de avaliação econômica. 2. Não se considera sem fundamentação a sentença que declina com suficiência e clareza as razões de decidir, indicando os motivos do convencimento de acordo com o conteúdo dos autos. De uma simples leitura do decisum, constata-se que o juízo a quo enfrentou o mérito da questão após analisar detidamente o acervo colacionado aos autos, oportunidade na qual fundamentou sua decisão em artigos da legislação pertinente ao caso. 3. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 4. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada comorbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 5. A impossibilidade de realização do procedimento em ambulatório, por inexistência ou indisponibilidade de clínica ou profissional de saúde na rede credenciada, atrai a aplicação da RN no. 259/2011 - ANS. Enquanto perdurar essa situação, caberá ao plano de saúde custear a despesa em clínica particular ou o deslocamento do beneficiário junto à estabelecimento ou profissional de saúde de sua rede, mas situação em municípios limítrofes. 6. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. (TJ-DF 07147176920218070001 1610562, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 31/08/2022, 3a Turma Cível, Data de Publicação: 08/09/2022) Em relação à alegação de que deve ser adotada rede credenciada para a realização da nutrição, entendo que a questão deverá ser apreciada após o contraditório, no julgamento do recurso pelo colegiado. No caso, a agravante se limitou a alegar que o procedimento não está sendo realizado em sua rede credenciada, contudo não apresentou quais seriam os locais autorizados para realizar o procedimento. Desse modo, deve ser ouvida a parte contrária, antes de apreciar a questão, já que a realização do procedimento é urgente, o que obsta a suspensão da decisão agravada sob pena de causar irreparáveis danos à agravada. Além disso, verifico que a agravante não cumpriu a decisão judicial, sendo que o magistrado de origem proferiu decisão recente majorando a multa para que a obrigação seja cumprida. Nesse contexto, o perigo da demora milita em favor da agravada, que precisa da alimentação parenteral, com urgência. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido suspensivo postulado. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se a Agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 26 de abril de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0716326-85.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: SONIA SOLANGE BALDEZ SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 1o Vara Cível de Taguatinga que, nos autos do procedimento comum no 0707451-08.2024.8.07.0007 ajuizada por SONIA SOLANGE BALDEZ SILVA em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 191879805 do processo originário): “Havendo a marcação de "100% digital", à Secretaria para verificar o atendimento dos requisitos da Portaria Conjunta no 29 de 19 de abril de 2021. Caso não contemplados, EXCLUA-SE. Inicialmente, defiro a prioridade na tramitação do processo, nos termos do art. 71 da Lei 10.741/03. ANOTE-SE. Concedo à autora os benefícios da gratuidade de justiça. REGISTRE-SE. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais por SONIA SOLANGE BALDEZ SILVA em face de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, partes qualificadas nos autos, em que a autora pretende a concessão da antecipação de tutela para determinar que a ré forneça e custeie o tratamento de nutrição parenteral prescrita pela médica assistente à requerente, no local onde vem sendo tratada, qual seja, HDIA - CENTRO DE REABILITACAO INTESTINAL E NUTRICIONAL (UNIDADE AGUAS CLARAS). Relata que foi diagnosticada com desnutrição, por sua médica assistente, Dra. Analice Rodrigues Carmo – CRM/DF 29562), que apontou alto risco e gravidade do quadro clínico a justificar a necessidade de intervenção nutricional com urgência. Relata que também foi diagnosticada com quadro de Sarcopenia. Realizado o pedido de autorização para tratamento em 16/02/2024 diretamente pela usuária, através de e-mail (id. 191851596), a ré negou cobertura por escrito, ao argumento de que o procedimento não consta do rol ANS, bem como que inexiste cobertura contratual para fornecimento de medicamento em domicílio (id. 191851597). Decido. O art. 300 do CPC dispõe que o juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, o efeito da tutela pretendida no pedido inicial, desde que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A cópia do cartão do plano de saúde e os comprovantes de pagamento da mensalidade são suficientes, neste juízo de cognação superficial, para demonstrar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes (id. 191849737/191849738). Compulsando os autos, constato que médica assistente apontou o risco de óbito por desnutrição, evidenciando a urgência que o caso requer (id. 191849742). A alegação de que não há previsão no rol da ANS ou de que, em se tratando de medicação a sre ministrada em domicílio, não haveria cobertura, destaco que esses argumentos, por ora, não prosperam. O tema deve ser analisado, todavia, à luz dos entendimentos externados pela Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, assim como pela Lei no 14.454/22. Consoante os precedentes mencionados, por maioria de votos, a Segunda seção fixou as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Como visto, trata-se de “rol taxativo mitigado”, porque, em determinadas circunstâncias, pode haver exceção para possibilitar a cobertura de procedimentos não previstos pela ANS. Noutro giro, a Lei no 14.452/22 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98, para prever um “rol exemplificativo”, a ser publicado periodicamente quando de cada nova incorporação e que poderia ser mitigado, na hipótese prevista no §13. Vejamos: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022). É de se concluir, portanto, que seja pelo entendimento do STJ seja pela normatização existente, o rol da ANS não é taxativo. Nesse sentido: “Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas”. Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei n. 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde.” (STJ, Informativo no 787, de 19.9.2023). Por outro lado, entendo que não se trata de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, mas de procedimento terapêutico especial, a ser realizado de modo ambulatorial, conforme laudo de id. 191849742 - Pág. 2. Ainda, destaco a existência de jurisprudência deste e. TJDFT quanto à cobertura obrigatória do procedimento de nutrição parenteral, quando solicitado pelo médico assistente, in verbis: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE E ANOREXIA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM NUTRIÇÃO PARENTERAL EM REGIME AMBULATORIAL. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A beneficiária do plano possui 24 (vinte e quatro) anos de idade e, de acordo com relatório médico elaborado em 8/5/23, já foi submetida a outros tratamentos, mas não houve resposta terapêutica. Assim, o médico que lhe assiste prescreveu "Nutrição Parenteral em regime ambulatorial, tendo em vista os riscos que a internação propõe à saúde do paciente", ressaltando que há risco de óbito por desnutrição, caso as medidas indicadas não sejam realizadas com urgência. 3. Resolução n. 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde 1o/4/2021, estabelece no art. 18, inciso II, a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. 4. As partes firmaram contrato com segmentação ambulatorial. Os relatórios médicos acostados ao feito de origem pela autora agravada demonstram que a prescrição do tratamento é estritamente ambulatorial, nada referindo acerca da necessidade de internação hospitalar, o que evidencia a cobertura contratual. 5. A agravada demonstrou probabilidade do direito vindicado na origem. Ademais, a prova pré-constituída pela parte aponta claramente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso não concedida a tutela de urgência pleiteada. Por fim, a medida requerida é plenamente reversível, na medida em que, em sendo julgado improcedente o pedido inicial, a operadora do plano de saúde pode pleitear o ressarcimento pelos gastos despendidos para cumprimento da obrigação imposta liminarmente. Inexiste motivo hábil para reformar a decisão recorrida que deferiu a tutela de urgência. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1764021, 07208376320238070000, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 19/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos aditados). Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida, no prazo de 48 horas, custeie o tratamento descrito como TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL PERIFÉRICA MANIPULADA (Bolsa c/ Glutamina e Lipídios complexos - LG +- 2000 ml) em regime ambulatorial pelo período de 90 dias, podendo ser prorrogado mediante a necessidade do quadro clínico do paciente, demonstrado por meio de reavaliaçãopor médico, na unidade Hospital Dia, HDIA CENTRO DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR - CENTRO DE REABILITAÇÃO INTESTINAL E NUTRICIONAL, CNPJ: 25.499.656/0001-21, local onde a requerente já vem sendo assistida, conforme o relatório médico de id. 191849742. Caso relatório médico da necessidade seja apresentado à ré, durante a tramitação desse feio, deverá promover o custeio da terapia acima, pelo tempo que for indicado pela médica assistente. Em caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada por ora a R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Como as circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se houver requerimento nesse sentido ou se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Remetam-se os autos ao Ministério Público. Cite-se a parte ré para apresentar contestação em 15 dias. Em suas razões recursais (ID 58318206), afirma que o contrato firmado entre as partes exclui o fornecimento de nutrição parenteral ou enteral, que não seja decorrente de internação, conforme cláusula 3.6 do contrato. Defende que a Resolução Normativa 465/2021 da ANS não incluiu no rol dos procedimentos obrigatórios o fornecimento da medicação. Verbera que a nutrição parental somente seria cabível se fosse decorrência da internação hospitalar. Afirma que o tratamento deve ser realizado em clínica especializada e credenciada junto à agravante. Informa que há hospitais credenciados para a realização do procedimento. Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. Caso não seja o entendimento da relatora, que seja determinado que o tratamento seja realizado em rede credenciada junto à Agravante. No mérito, postula que seja provido o recurso para reformar a decisão agravada. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. A decisão agravada determinou que a agravante proceda, no prazo de 48 horas, à disponibilização da TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL PERIFÉRICA MANIPULADA (Bolsa c/ Glutamina e Lipídios complexos - LG +- 2000 ml) em regime ambulatorial pelo período de 90 dias, podendo ser prorrogado mediante a necessidade do quadro clínico do paciente, demonstrado por meio de reavaliação por médico. Compulsando os autos originários, verifica-se que a agravada comprovou ser beneficiária do plano de saúde agravante. O relatório médico, juntado nos autos de origem, demonstra a necessidade de ser introduzida rapidamente a alimentação parenteral, diante da dificuldade da paciente em consumir os alimentos. Transcrevo parte do relatório: (ID 19184742, autos de origem) “Foi avaliada pela equipe multidisciplinar e foi constatado altura de 1,65 cm, peso de 45,5 kg. IMC 16.72 – BAIXO PESO, regular estado geral, dificuldade de manter-se de pé, realizando 6 refeições ao dia, com aceitação de menos de 50% do que é ofertado. Refere perda de peso progressiva por diminuição de apetite, astenia, fraqueza e dificuldade de memória. (...). Conforme cálculo do score NRS- 2002 7. Socre Man Global, ela tem alto risco e necessita de intervenção nutricional com urgência. Visto que a desnutrição possui muitos efeitos deletérios e as complicações podem ocorrer de forma grave. Ocasionalmente, pode atingir um nível em que a recuperação se torna impossível e as complicações podem ser graves e fatais”. Destaquei. Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, cujo medicamente, nesta fase de cognição superficial, deve ser coberto pelo plano de saúde, diante da imprescindibilidade do tratamento comprovado nos autos, bem como ponderando que a infusão deverá ser realizada em ambiente ambulatorial, e não domiciliar. Registre-se que, na hipótese em tela, a agravante não questionou as conclusões do relatório médico nem apresentou alternativas que estariam acobertadas pelo plano de saúde. Apenas argumentou a ausência de obrigação de custear o tratamento em razão da taxatividade do rol estabelecido pela ANS, que não cobriria o procedimento em ambiente ambulatorial, quando não decorrente da continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar. Cumpre observar que no julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, a 2a Seção do STJ, por maioria, fixou entendimento no sentido que o rol da ANS é taxativo, porém não de forma absoluta. Conforme o voto do Relator Ministro Luís Felipe Salomão, a Corte definiu as seguintes teses: 1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Assim sendo, em juízo de cognição sumária, verifico que, ainda que o rol da ANS seja taxativo em regra geral, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. No caso em comento, o plano não apresentou tratamento alternativo para tratar a paciente. Por outro lado, restou demonstrada, ao menos nesta fase de cognição perfunctória, a imprescindibilidade da alimentação parenteral, com urgência, diante do grau de desnutrição da paciente. Pondera-se que aplica-se ao caso dos autos, o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação existente entre as partes é de consumo, enlaçando a agravante como operadora de plano de saúde e a agravada como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Nesse sentido, é o enunciado de Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Desse modo, a negativa de tratamento com base em cláusula contratual configura abuso de direito pela ótica do Código de Defesa do Consumidor, pois coloca a usuária/paciente em demasiada desvantagem, ainda que considerando o rol taxativo, mormente se verificarmos que a discussão se dá pela necessidade de que o procedimento seja realizado em ambiente ambulatorial e não hospitalar. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. Dessa forma, tendo em vista que a agravada comprovou a necessidade do tratamento para melhora do seu quadro de saúde, não cabia ao plano de saúde se recusar a custear a terapia recomendada, sob o argumento de taxatividade do rol de procedimentos definidos pela ANS e exclusão contratual, uma vez que não apresentou tratamento alternativo para tratar a doença da paciente. Assim sendo, em juízo de cognição sumária, não restou demonstrada a plausabilidade do direito afirmado. Nesse sentido, vejamos o entendimento do e. Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REJEIÇÃO. VALOR DA CAUSA. EXPRESSÃO ECONÔMICA DO CUSTO DOS MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTO. NULIDADE DA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. VÍCIO INOCORRENTE. PLANO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE. PRESERVAÇÃO DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE. AUSÊNCIA DE CLÍNICIA OU PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O pedido inicial é certo e determinado, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, ou seja, o custo do medicamento no mercado. Enfim, houve perfeita correlação entre o pedido e o valor da causa, sob o aspecto de avaliação econômica. 2. Não se considera sem fundamentação a sentença que declina com suficiência e clareza as razões de decidir, indicando os motivos do convencimento de acordo com o conteúdo dos autos. De uma simples leitura do decisum, constata-se que o juízo a quo enfrentou o mérito da questão após analisar detidamente o acervo colacionado aos autos, oportunidade na qual fundamentou sua decisão em artigos da legislação pertinente ao caso. 3. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 4. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada comorbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 5. A impossibilidade de realização do procedimento em ambulatório, por inexistência ou indisponibilidade de clínica ou profissional de saúde na rede credenciada, atrai a aplicação da RN no. 259/2011 - ANS. Enquanto perdurar essa situação, caberá ao plano de saúde custear a despesa em clínica particular ou o deslocamento do beneficiário junto à estabelecimento ou profissional de saúde de sua rede, mas situação em municípios limítrofes. 6. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. (TJ-DF 07147176920218070001 1610562, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 31/08/2022, 3a Turma Cível, Data de Publicação: 08/09/2022) Em relação à alegação de que deve ser adotada rede credenciada para a realização da nutrição, entendo que a questão deverá ser apreciada após o contraditório, no julgamento do recurso pelo colegiado. No caso, a agravante se limitou a alegar que o procedimento não está sendo realizado em sua rede credenciada, contudo não apresentou quais seriam os locais autorizados para realizar o procedimento. Desse modo, deve ser ouvida a parte contrária, antes de apreciar a questão, já que a realização do procedimento é urgente, o que obsta a suspensão da decisão agravada sob pena de causar irreparáveis danos à agravada. Além disso, verifico que a agravante não cumpriu a decisão judicial, sendo que o magistrado de origem proferiu decisão recente majorando a multa para que a obrigação seja cumprida. Nesse contexto, o perigo da demora milita em favor da agravada, que precisa da alimentação parenteral, com urgência. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido suspensivo postulado. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se a Agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 26 de abril de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora