Tribunal: TJDFT
Processo: 0740871-25.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por ALCINA D’ARC CAMPOS MENDES, em face à decisão da Nona Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada em desfavor de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A. ALCINA, com 81 anos de idade, é segurada da UNIMED e foi diagnosticada com espondiolistese e estenose absoluta do canal vertebral, condição caracterizada pelo estreitamento do canal vertebral, que pode comprimir a medula ou raízes nervosas, ocasionando fortes dores e dificuldade de locomoção. O médico assistente prescreveu o tratamento cirúrgico e a ser realizado por meio de videoendoscopia, além de outros procedimentos descritos no relatório médico. Porém, a operadora de planos de saúde recusou a cobertura da cirurgia na forma proposta e sob entendimento de que não seria indicada para a condição da autora. A questão foi submetida à junta desempatadora, conforme Resolução ANS 424/2017, a qual concluiu favoravelmente à operadora. Sustentou que seu caso seria de urgência em razão das intensas dores e que não se submeteria à junta prevista na Resolução 424/2017 da ANS. Cabe ao médico assistente prescrever o tratamento mais adequado ao paciente e que não seria legítima a ingerência do plano de saúde. Por fim, o procedimento prescrito estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS e não haveria justo motivo para a recusa. Pela decisão agravada, o juízo indeferiu o pedido de tutela provisória, sob o pálio de que não haveria irregularidade em submeter a questão à junta desempatadora, conforme normativo da ANS, e que a aferição da adequação do procedimento demandaria dilação probatória. Nas razões recursais, a agravante repristinou os fundamentos deduzidos na origem. Requereu a antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso ratificando-se o pleito liminar. Preparo regular sob ID 64456344. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “A autora argumenta, em síntese, que é segurada da ré, possui 81 anos e vem sofrendo com fortes dores nos membros inferiores, o que tem provocado dificuldade de locomoção e a impedido de realizar atividades básicas. Afirma que foi diagnosticada com espondiolistese e estenose absoluta do canal vertebral, condição que se caracteriza pelo estreitamento do canal vertebral, o que pode comprimir a medula ou as raízes nervosas que passam pela coluna, ocasionando as fortes dores que vem sentindo e a dificuldade de locomoção. Diante desse quadro, acrescenta que o médico assistente solicitou autorização para realização de cirurgia. No entanto, diante da não concordância do médico da requerida com parte dos procedimentos indicados, incluindo cirurgia de coluna por videoendoscopia (30715059), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por seguimento (30715369) e a laminectomia (30715199), foi instaurada junta médica que contraindicou referidos procedimentos, desempatando o conflito em favor do plano de saúde. Alega que todos os procedimentos estão previstos no rol da ANS e que a definição do tratamento a ser utilizado é do médico assistente, cuja recomendação não pode ser objeto de recusa pelo plano de saúde. Requer, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize todos os procedimentos solicitados e materiais necessários. É o relatório. Decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, e são: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Os elementos juntados aos autos, entretanto, não são suficientes a evidenciar a probabilidade do direito alegado pela parte autora. Conforme documento de id 210748509, a UNIMED instaurou junta médica para a análise de cobertura da cirurgia pleiteada pela autora. O parecer, no entanto, foi totalmente divergente da opinião do relatório médico do especialista indicado pela autora, por entender haver "risco de aumentar a instabilidade presente" na região a ser operada. O médico desempatador frisou que os procedimentos negados são contraindicados pela presença de instabilidade que a paciente apresenta em dois níveis sem a necessária estabilização. Sobre a controvérsia, a Resolução Normativa 424/2017 da ANS estabelece os procedimentos a serem adotados pela operadora de plano de saúde nos casos em que se averiguar divergência entre o tratamento sugerido pelo médico assistente do paciente beneficiário e a seguradora de saúde, ocasião em que deverá ser formada junta médica formada por 3 (três) profissionais, dentre eles o médico assistente, o da operadora e o médico desempatador (art. 6o, § 1o da RN 424/2017 da ANS). Além disso, o art. 20 da referida Resolução prescreve que: “A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” Desse modo, nesta análise inicial e perfunctória dos autos, não é possível verificar a ocorrência de qualquer irregularidade nos procedimentos praticados pelo plano de saúde, diante dos regramentos acima expostos, análise que exige maior dilação probatória, o que, por si só, impede a concessão da medida liminar pleiteada pela autora, uma vez que a existência de parecer constate da decisão da junta médica formada para dirimir a controvérsia não pode ser considerada negativa de cobertura indevida por parte da operadora de plano de saúde. Assim, revela-se imprescindível exame mais aprofundado e exauriente, após a instrução do feito, para resolução adequada da questão. Portanto, em sede de cognição sumária é temerário a concessão da tutela, uma vez que, a despeito do quadro clínico da autora, é necessário apreciar se a conduta médica delineada pelo especialista indicado pela autora é ou não efetiva para o tratamento da condição clínica apresentada. Assim, resta necessário o aguardo da marcha normal do processo a fim de que, após a dilação probatória necessária ao caso, seja determinada ou não a necessidade da cirurgia pleiteada. No mesmo sentido entendimento deste Tribunal: (...) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Por sua vez, a probabilidade do direito deve ser verificada a partir de dois elementos: a verossimilhança dos fatos aferida a partir da prova pré-constituída carreada aos autos e plausibilidade jurídica da pretensão, que consiste na subsunção dos fatos comprovados à norma jurídica e, consequentemente, ao direito postulado. O deferimento da tutela, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A operadora não autorizou todos os procedimentos e materiais. Em razão da sua negativa, o caso foi encaminhado a um especialista desempatador, em conformidade com a Resolução ANS 424/2017, de sorte que esse profissional manifestou-se desfavoravelmente ao procedimento glosado e endossando o entendimento da recorrida. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde, quem acompanha o paciente, a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No caso em apreço, a discussão sobre a correção do procedimento escolhido pelo profissional assistente foi contestada pelo Plano de Saúde e dirimida por junta médica, que concluiu igualmente pela sua não recomendação. Portanto, não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, houvesse, hipoteticamente, possibilidade de erro quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. A princípio, não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o profissional assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. A hipótese, ao que parece, e à luz dos elementos de convencimento carreados, remeteria a solução do imbróglio necessariamente à instrução processual e possivelmente à prova técnica. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar a concessão, os quais não se mostram presentes, o que impõe o indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 30 de setembro de 2024. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por ALCINA D’ARC CAMPOS MENDES, em face à decisão da Nona Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada em desfavor de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A. ALCINA, com 81 anos de idade, é segurada da UNIMED e foi diagnosticada com espondiolistese e estenose absoluta do canal vertebral, condição caracterizada pelo estreitamento do canal vertebral, que pode comprimir a medula ou raízes nervosas, ocasionando fortes dores e dificuldade de locomoção. O médico assistente prescreveu o tratamento cirúrgico e a ser realizado por meio de videoendoscopia, além de outros procedimentos descritos no relatório médico. Porém, a operadora de planos de saúde recusou a cobertura da cirurgia na forma proposta e sob entendimento de que não seria indicada para a condição da autora. A questão foi submetida à junta desempatadora, conforme Resolução ANS 424/2017, a qual concluiu favoravelmente à operadora. Sustentou que seu caso seria de urgência em razão das intensas dores e que não se submeteria à junta prevista na Resolução 424/2017 da ANS. Cabe ao médico assistente prescrever o tratamento mais adequado ao paciente e que não seria legítima a ingerência do plano de saúde. Por fim, o procedimento prescrito estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS e não haveria justo motivo para a recusa. Pela decisão agravada, o juízo indeferiu o pedido de tutela provisória, sob o pálio de que não haveria irregularidade em submeter a questão à junta desempatadora, conforme normativo da ANS, e que a aferição da adequação do procedimento demandaria dilação probatória. Nas razões recursais, a agravante repristinou os fundamentos deduzidos na origem. Requereu a antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso ratificando-se o pleito liminar. Preparo regular sob ID 64456344. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “A autora argumenta, em síntese, que é segurada da ré, possui 81 anos e vem sofrendo com fortes dores nos membros inferiores, o que tem provocado dificuldade de locomoção e a impedido de realizar atividades básicas. Afirma que foi diagnosticada com espondiolistese e estenose absoluta do canal vertebral, condição que se caracteriza pelo estreitamento do canal vertebral, o que pode comprimir a medula ou as raízes nervosas que passam pela coluna, ocasionando as fortes dores que vem sentindo e a dificuldade de locomoção. Diante desse quadro, acrescenta que o médico assistente solicitou autorização para realização de cirurgia. No entanto, diante da não concordância do médico da requerida com parte dos procedimentos indicados, incluindo cirurgia de coluna por videoendoscopia (30715059), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por seguimento (30715369) e a laminectomia (30715199), foi instaurada junta médica que contraindicou referidos procedimentos, desempatando o conflito em favor do plano de saúde. Alega que todos os procedimentos estão previstos no rol da ANS e que a definição do tratamento a ser utilizado é do médico assistente, cuja recomendação não pode ser objeto de recusa pelo plano de saúde. Requer, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize todos os procedimentos solicitados e materiais necessários. É o relatório. Decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, e são: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Os elementos juntados aos autos, entretanto, não são suficientes a evidenciar a probabilidade do direito alegado pela parte autora. Conforme documento de id 210748509, a UNIMED instaurou junta médica para a análise de cobertura da cirurgia pleiteada pela autora. O parecer, no entanto, foi totalmente divergente da opinião do relatório médico do especialista indicado pela autora, por entender haver "risco de aumentar a instabilidade presente" na região a ser operada. O médico desempatador frisou que os procedimentos negados são contraindicados pela presença de instabilidade que a paciente apresenta em dois níveis sem a necessária estabilização. Sobre a controvérsia, a Resolução Normativa 424/2017 da ANS estabelece os procedimentos a serem adotados pela operadora de plano de saúde nos casos em que se averiguar divergência entre o tratamento sugerido pelo médico assistente do paciente beneficiário e a seguradora de saúde, ocasião em que deverá ser formada junta médica formada por 3 (três) profissionais, dentre eles o médico assistente, o da operadora e o médico desempatador (art. 6o, § 1o da RN 424/2017 da ANS). Além disso, o art. 20 da referida Resolução prescreve que: “A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” Desse modo, nesta análise inicial e perfunctória dos autos, não é possível verificar a ocorrência de qualquer irregularidade nos procedimentos praticados pelo plano de saúde, diante dos regramentos acima expostos, análise que exige maior dilação probatória, o que, por si só, impede a concessão da medida liminar pleiteada pela autora, uma vez que a existência de parecer constate da decisão da junta médica formada para dirimir a controvérsia não pode ser considerada negativa de cobertura indevida por parte da operadora de plano de saúde. Assim, revela-se imprescindível exame mais aprofundado e exauriente, após a instrução do feito, para resolução adequada da questão. Portanto, em sede de cognição sumária é temerário a concessão da tutela, uma vez que, a despeito do quadro clínico da autora, é necessário apreciar se a conduta médica delineada pelo especialista indicado pela autora é ou não efetiva para o tratamento da condição clínica apresentada. Assim, resta necessário o aguardo da marcha normal do processo a fim de que, após a dilação probatória necessária ao caso, seja determinada ou não a necessidade da cirurgia pleiteada. No mesmo sentido entendimento deste Tribunal: (...) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Por sua vez, a probabilidade do direito deve ser verificada a partir de dois elementos: a verossimilhança dos fatos aferida a partir da prova pré-constituída carreada aos autos e plausibilidade jurídica da pretensão, que consiste na subsunção dos fatos comprovados à norma jurídica e, consequentemente, ao direito postulado. O deferimento da tutela, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A operadora não autorizou todos os procedimentos e materiais. Em razão da sua negativa, o caso foi encaminhado a um especialista desempatador, em conformidade com a Resolução ANS 424/2017, de sorte que esse profissional manifestou-se desfavoravelmente ao procedimento glosado e endossando o entendimento da recorrida. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde, quem acompanha o paciente, a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No caso em apreço, a discussão sobre a correção do procedimento escolhido pelo profissional assistente foi contestada pelo Plano de Saúde e dirimida por junta médica, que concluiu igualmente pela sua não recomendação. Portanto, não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, houvesse, hipoteticamente, possibilidade de erro quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. A princípio, não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o profissional assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. A hipótese, ao que parece, e à luz dos elementos de convencimento carreados, remeteria a solução do imbróglio necessariamente à instrução processual e possivelmente à prova técnica. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar a concessão, os quais não se mostram presentes, o que impõe o indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 30 de setembro de 2024. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator