Tribunal: TJDFT
Processo: 0733333-52.2022.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0733333-52.2022.8.07.0003 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE APELADO: NELY MOREIRA DE SIQUEIRA D E S P A C H O O relatório é, em parte, o do parecer da Procuradoria de Justiça: “Trata-se de apelação interposta pela GEAP Autogestão em Saúde, em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização proposta por Nely Moreira de Siqueira, na qual foram deferidos pedidos de cobertura assistencial de home care, em regime de vinte e quatro horas por dia, nos termos do relatório médico apresentado, e de indenização por danos morais, fixados em R$ 7.000,00 (sete mil reais). Em abono de sua pretensão (ID: 63023250), alega a violação dos artigos 156, 371, 479 e 480, do Código de Processo Civil, uma vez que não foi justificado o afastamento da conclusão do laudo pericial do assistente do juízo, que ratificou laudo anterior realizado por seus profissionais, no sentido da desnecessidade de cuidados de enfermagem em tempo integral. Relata que o caso da Apelada possui baixo grau de complexidade, conforme critérios da ABEMID e NEAD, podendo ser realizados por um cuidador e pela assistência periódica dos profissionais disponibilizados. Argumenta que a internação domiciliar não se encontra prevista como procedimentos de cobertura obrigatória, nem na Lei no 9.656/1998, nem na Resolução Normativa no 465/2021, sendo oferecida de forma voluntária pela seguradora àqueles que atendam os critérios de elegibilidade fixados em norma técnica que regulamenta seu estatuto. Argui a violação ao Princípio da Função Social do Contrato (art. 421, do Código Civil), bem como que, ante a ausência de ilicitude em sua conduta, não há a obrigação de indenizar. Em Contrarrazões (ID: 63023255), é relatado que a Apelada tem 91 anos de idade e, há mais de cinco anos, encontra-se em tratamento contínuo em regime de home care 24 horas, em razão de “Demência de etiologia vascular há anos (CID-10:F01.1), devido a múltiplos infartos isquêmicos causados pela síndrome de hipopneia e apneia obstrutiva do sono (SAHOS) (CID-10:G47.3), Fratura de úmero direito há 3 anos (CID-10:164), Lesão por pressão sacral estágio 1 há 1 mês (CID10:L89), Neoplasia de mama (localizado) em julho/2022 CID-10:C 50.” Sustenta a ilegalidade da redução da carga horária da assistência em home care, diante da demonstrada fragilidade de seu quadro de saúde e da existência de previsão contratual. Afirma que, conforme compreensão do Superior Tribunal de Justiça, o magistrado não é vinculado à conclusão da perícia técnica realizada nos autos. A ele é assegurado, com base no seu livre convencimento motivado, decidir de forma contrária, desde que o arcabouço probatório dos autos forneçam sustentação à sua decisão. Defende que a indevida recusa de custeio dos serviços hospitalares em home care, causa-lhe dano moral. Os autos foram recebidos por esta Procuradoria de Justiça para manifestação.” (ID 63627035). O parecer foi pelo conhecimento e não provimento do recurso nos termos da seguinte ementa: “CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. AMPLITUDE DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SUBSTITUIÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR, PREVISTO NO CONTRATO, PELO DOMICILIAR. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ainda que não se aplique o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608/STJ, uma vez que se trata de plano de assistência à saúde de autogestão, a seguradora não pode se eximir de fornecer o serviço de assistência à saúde de maneira satisfatória, atendendo às necessidades de seus beneficiários para que reestabeleçam sua saúde da melhor forma possível. 2. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. 3. Para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. (STJ - REsp no 1.537.301/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, DJe 23/10/2015.) 4. Verificadas as condições em concreto, há que ser assegurado o home care nos termos pleiteados. 5. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera iberalidade em seu fornecimento. MANIFESTAÇÃO PELO CONHECIMENTO DA APELAÇÃO, MAS, NO MÉRITO, PELO SEU DESPROVIMENTO.” (ID 63627035). Converto o julgamento em diligência para o fim de o Senhor Perito, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, responder a quesito não respondido no Laudo Pericial de ID 63023217, assim como aos seguintes quesitos complementares: 1. Responder ao quesito 4 constante da fl. 7 do Laudo Pericial de Id 63023217. 2. No ID 63022918, foi prescrito pelo médico a administração de insulina e de glicose nos esquemas e dosagenas que especifica a depender do quadro clínico do autora. Indaga-se: As patologias que acometem a autora ordinariamente provocam instabilidade das taxas de glicemia? 3. A verificação das taxas de glicemia e a administração correta de tais medicamentos, quando necessários, deveriam ser realizadas por um cuidador ou por um profissional da saúde como, por exemplo, técnico em enfermagem? 4. Qual seria a forma de administração da insulina e da glicose prescritas no ID 63022918? 5. A autora foi considerada como totalmente dependente segundo a Escala Modificada de Barthel, conforme folhas 17 e 18 do Laudo Pericial de ID 63023217. Essa constatação justificaria o suporte de técnico de enfermagem por 24 (vinte e quatro) horas? 6. A autora faz uso de suporte ventilatório contínuo à noite (BIPAP). De acordo com o Anexo III da Tabela de Avaliação de Complexidade da ABEMID, fl. 20 do Laudo de ID 63023217, considera-se totalmente dependente aquele que se apresenta em prótese ventilatória contínua ou intermitente com 3 (três) ou mais intervenções diárias. Indaga-se: o uso do BIPAP na forma prescrita para a autora amoldar-se-ia ao crítério de dependência total acima indicado? 7. O Senhor Perito respondeu aos quesitos de números 5 e 6 formulados pelo Ministério Público da seguinte forma: “5. O quadro de demência de etiologia vascular com múltiplos focos isquêmicos oriundos de acidente vascular associado à neoplasia mamária e fratura de úmero, conforme relatório médico (ID no 143205716), além das consequências negativas daí sofridas pela pericianda, permite a redução da cobertura e assistência home care em apenas 12 horas? Resposta do Perito: Sim. De acordo com a aplicação das tabelas e análise das pontuações recebidas pelas tabelas Abemid de 08 a 12 pontos, baixa complexidade. E tabela NEAD, de 12 a 17 pontos. Considerar Internação Domiciliar de 12h, é considerado de baixo risco. 6. Eventual redução da assistência domiciliar para apenas 12 horas por dia poderá deflagrar algum quadro de desproteção, risco ou ameaça à saúde, integridade física e vida da pericianda? Resposta do Perito: A cobertura das 12hs seguintes deve ser por pessoa capacitada e que tenha conhecimento do uso dos BIPAP, desde que tenha um planejamento com suporte para eventualidades agravos clínicos.” (ID 63023217). Pergunta-se: considerando que a autora padece das seguintes enfermidades: “I. Demência de etiologia vascular com múltiplos focos isquêmicos oriundos de acidente vascular encefálico, II. Carcinoma invasivo de mama direita apresentando dois nódulos palpáveis de aproximadamente 6,0 x 5,0 cm e 1,5 x 1,5 cm., não completou o tratamento quimioterápico, pois segundo familiares , apresentou reações alérgicas na pele levando a suspenção do tratamento, III. Fratura do braço direito, não tratado cirurgicamente segundo familiares devido à falta de condições clínicas para se submeter a cirurgia durante a internação para tratamento da fratura, IV. Síndrome de hipopneia e apneia obstrutiva do sono (SAHOS). V. Doença artéria coronariana e” faz uso de stent” (ID 63023217, fl. 3), a pessoa capacitada mencionada na resposta do quesito de número 6 acima transcrito poderia ser um familiar ou um cuidador sem que com isso houvesse comprometimento do nível adequado de assistência que a autora necessita diante das patologias que a acomete? Vindo as respostas, vistas às partes pelo prazo de 15 (quinze) dias. Após, vista à Procuradoria de Justiça. Em seguida, conclusos para julgamento. Brasília, 24 de setembro de 2024. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0733333-52.2022.8.07.0003 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE APELADO: NELY MOREIRA DE SIQUEIRA D E S P A C H O O relatório é, em parte, o do parecer da Procuradoria de Justiça: “Trata-se de apelação interposta pela GEAP Autogestão em Saúde, em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização proposta por Nely Moreira de Siqueira, na qual foram deferidos pedidos de cobertura assistencial de home care, em regime de vinte e quatro horas por dia, nos termos do relatório médico apresentado, e de indenização por danos morais, fixados em R$ 7.000,00 (sete mil reais). Em abono de sua pretensão (ID: 63023250), alega a violação dos artigos 156, 371, 479 e 480, do Código de Processo Civil, uma vez que não foi justificado o afastamento da conclusão do laudo pericial do assistente do juízo, que ratificou laudo anterior realizado por seus profissionais, no sentido da desnecessidade de cuidados de enfermagem em tempo integral. Relata que o caso da Apelada possui baixo grau de complexidade, conforme critérios da ABEMID e NEAD, podendo ser realizados por um cuidador e pela assistência periódica dos profissionais disponibilizados. Argumenta que a internação domiciliar não se encontra prevista como procedimentos de cobertura obrigatória, nem na Lei no 9.656/1998, nem na Resolução Normativa no 465/2021, sendo oferecida de forma voluntária pela seguradora àqueles que atendam os critérios de elegibilidade fixados em norma técnica que regulamenta seu estatuto. Argui a violação ao Princípio da Função Social do Contrato (art. 421, do Código Civil), bem como que, ante a ausência de ilicitude em sua conduta, não há a obrigação de indenizar. Em Contrarrazões (ID: 63023255), é relatado que a Apelada tem 91 anos de idade e, há mais de cinco anos, encontra-se em tratamento contínuo em regime de home care 24 horas, em razão de “Demência de etiologia vascular há anos (CID-10:F01.1), devido a múltiplos infartos isquêmicos causados pela síndrome de hipopneia e apneia obstrutiva do sono (SAHOS) (CID-10:G47.3), Fratura de úmero direito há 3 anos (CID-10:164), Lesão por pressão sacral estágio 1 há 1 mês (CID10:L89), Neoplasia de mama (localizado) em julho/2022 CID-10:C 50.” Sustenta a ilegalidade da redução da carga horária da assistência em home care, diante da demonstrada fragilidade de seu quadro de saúde e da existência de previsão contratual. Afirma que, conforme compreensão do Superior Tribunal de Justiça, o magistrado não é vinculado à conclusão da perícia técnica realizada nos autos. A ele é assegurado, com base no seu livre convencimento motivado, decidir de forma contrária, desde que o arcabouço probatório dos autos forneçam sustentação à sua decisão. Defende que a indevida recusa de custeio dos serviços hospitalares em home care, causa-lhe dano moral. Os autos foram recebidos por esta Procuradoria de Justiça para manifestação.” (ID 63627035). O parecer foi pelo conhecimento e não provimento do recurso nos termos da seguinte ementa: “CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. AMPLITUDE DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SUBSTITUIÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR, PREVISTO NO CONTRATO, PELO DOMICILIAR. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ainda que não se aplique o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608/STJ, uma vez que se trata de plano de assistência à saúde de autogestão, a seguradora não pode se eximir de fornecer o serviço de assistência à saúde de maneira satisfatória, atendendo às necessidades de seus beneficiários para que reestabeleçam sua saúde da melhor forma possível. 2. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. 3. Para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. (STJ - REsp no 1.537.301/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, DJe 23/10/2015.) 4. Verificadas as condições em concreto, há que ser assegurado o home care nos termos pleiteados. 5. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera iberalidade em seu fornecimento. MANIFESTAÇÃO PELO CONHECIMENTO DA APELAÇÃO, MAS, NO MÉRITO, PELO SEU DESPROVIMENTO.” (ID 63627035). Converto o julgamento em diligência para o fim de o Senhor Perito, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, responder a quesito não respondido no Laudo Pericial de ID 63023217, assim como aos seguintes quesitos complementares: 1. Responder ao quesito 4 constante da fl. 7 do Laudo Pericial de Id 63023217. 2. No ID 63022918, foi prescrito pelo médico a administração de insulina e de glicose nos esquemas e dosagenas que especifica a depender do quadro clínico do autora. Indaga-se: As patologias que acometem a autora ordinariamente provocam instabilidade das taxas de glicemia? 3. A verificação das taxas de glicemia e a administração correta de tais medicamentos, quando necessários, deveriam ser realizadas por um cuidador ou por um profissional da saúde como, por exemplo, técnico em enfermagem? 4. Qual seria a forma de administração da insulina e da glicose prescritas no ID 63022918? 5. A autora foi considerada como totalmente dependente segundo a Escala Modificada de Barthel, conforme folhas 17 e 18 do Laudo Pericial de ID 63023217. Essa constatação justificaria o suporte de técnico de enfermagem por 24 (vinte e quatro) horas? 6. A autora faz uso de suporte ventilatório contínuo à noite (BIPAP). De acordo com o Anexo III da Tabela de Avaliação de Complexidade da ABEMID, fl. 20 do Laudo de ID 63023217, considera-se totalmente dependente aquele que se apresenta em prótese ventilatória contínua ou intermitente com 3 (três) ou mais intervenções diárias. Indaga-se: o uso do BIPAP na forma prescrita para a autora amoldar-se-ia ao crítério de dependência total acima indicado? 7. O Senhor Perito respondeu aos quesitos de números 5 e 6 formulados pelo Ministério Público da seguinte forma: “5. O quadro de demência de etiologia vascular com múltiplos focos isquêmicos oriundos de acidente vascular associado à neoplasia mamária e fratura de úmero, conforme relatório médico (ID no 143205716), além das consequências negativas daí sofridas pela pericianda, permite a redução da cobertura e assistência home care em apenas 12 horas? Resposta do Perito: Sim. De acordo com a aplicação das tabelas e análise das pontuações recebidas pelas tabelas Abemid de 08 a 12 pontos, baixa complexidade. E tabela NEAD, de 12 a 17 pontos. Considerar Internação Domiciliar de 12h, é considerado de baixo risco. 6. Eventual redução da assistência domiciliar para apenas 12 horas por dia poderá deflagrar algum quadro de desproteção, risco ou ameaça à saúde, integridade física e vida da pericianda? Resposta do Perito: A cobertura das 12hs seguintes deve ser por pessoa capacitada e que tenha conhecimento do uso dos BIPAP, desde que tenha um planejamento com suporte para eventualidades agravos clínicos.” (ID 63023217). Pergunta-se: considerando que a autora padece das seguintes enfermidades: “I. Demência de etiologia vascular com múltiplos focos isquêmicos oriundos de acidente vascular encefálico, II. Carcinoma invasivo de mama direita apresentando dois nódulos palpáveis de aproximadamente 6,0 x 5,0 cm e 1,5 x 1,5 cm., não completou o tratamento quimioterápico, pois segundo familiares , apresentou reações alérgicas na pele levando a suspenção do tratamento, III. Fratura do braço direito, não tratado cirurgicamente segundo familiares devido à falta de condições clínicas para se submeter a cirurgia durante a internação para tratamento da fratura, IV. Síndrome de hipopneia e apneia obstrutiva do sono (SAHOS). V. Doença artéria coronariana e” faz uso de stent” (ID 63023217, fl. 3), a pessoa capacitada mencionada na resposta do quesito de número 6 acima transcrito poderia ser um familiar ou um cuidador sem que com isso houvesse comprometimento do nível adequado de assistência que a autora necessita diante das patologias que a acomete? Vindo as respostas, vistas às partes pelo prazo de 15 (quinze) dias. Após, vista à Procuradoria de Justiça. Em seguida, conclusos para julgamento. Brasília, 24 de setembro de 2024. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora