Tribunal: TJDFT
Processo: 0743728-44.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0743728-44.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: M. A. D. REPRESENTANTE LEGAL: L. A. D. AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. A. D. contra a r. decisão proferida pelo Juiz de Direito da 4a Vara da Fazenda Pública do DF que, nos autos do Processo no 0717305-90.2024.8.07.0018, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, com os seguintes fundamentos: “I – Defiro ao autor o benefício da gratuidade de Justiça. Retifique-se a autuação para incluir a intervenção do Ministério Público no feito. II – M. A. D., menor, pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada a autorização para realização de exames. Segundo o exposto na inicial, o autor é beneficiário do INAS/DF. Relata que foi diagnosticado com epilepsia, paralisia cerebral, hidrocefalia, cálculo renal e transtorno do espectro autista. Faz acompanhamento médico em diversas especialidades e realiza terapias multidisciplinares. Diz que em dezembro de 2023 surgiu suspeita de glaucoma, sendo solicitados diversos exames. Afirma que o INAS/DF não deu resposta sobre os pedidos. Destaca que os exames são de cobertura obrigatória. Aponta excesso de prazo para avaliação do pedido. Acrescenta que a recusa injustificada por parte do plano fere seu direito à saúde, gerando dano moral. III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. O documento ID 211494935 traz as seguintes informações sobre a parte autora: Solicito exame oftalmológico sob narcose (biomicroscopia + tonometria + fundoscopia + gonioscopia). Paciente com suspeita de glaucoma necessita realizar os exames sob sedação pois não é possível realizar exame com precisão em consultório devido a pouca colaboração ao exame. O autor afirma que o pedido dos exames foi encaminhado ao GDF SAÚDE-DF ainda em dezembro de 2023, sendo reiterado em fevereiro de 2024, mas até o momento não houve resposta. Não obstante a alegação do requerente de excesso de prazo do plano para analisar o pedido de autorização dos procedimentos, a documentação anexada traz informações contraditórias. As telas reproduzidas em ID 211494936 trazem registro do hospital requisitante dizendo que estava em negociação com o GDF SAÚDE-DF. Sendo assim, há necessidade de melhores esclarecimentos sobre o atendimento ao autor, para verificação se houve efetivamente recusa ao pedido ou simplesmente inércia. Por outro lado, a documentação anexada também não demonstra em concreto que a espera pela realização do exame possa vir a trazer prejuízo efetivo à saúde do requerente. Com isso, cumpre aguardar o desenrolar do processo para reunir melhores elementos cognitivos. IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. V – Sem prejuízo, não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público. Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes. Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal.” Em suma, narra o Agravante que tem suspeita de glaucoma congênito, e foram solicitados os exames de biomicroscopia, tonometria, fundoscopia e gonioscopia sob narcose, para confirmação do diagnóstico e provável realização de cirurgia. Esclarece que os exames foram solicitados em dezembro de 2023 e reiterados em fevereiro de 2024, sem, no entanto, obter resposta, até o momento. Assevera que todos os exames solicitados estão no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS e não é razoável o prazo de mais de dez meses para apreciar o pedido. Destaca que o glaucoma congênito causa cegueira infantil, se não for tratada no tempo e modo adequados. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja determinado ao Agravado que autorize os exames solicitados, nos termos da prescrição médica. No mérito, pede a reforma da r. decisão agravada para confirmar a tutela de urgência pleiteada. Sem preparo, por ser o Agravante beneficiário de justiça gratuita. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação dodisposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado. No caso em exame, pede o Agravante que seja aplicado o efeito suspensivo ativo, de modo a antecipar os efeitos da tutela recursal para que sejam autorizados os exames oftalmológicos solicitados pelo médico que o acompanha. De início, pontuo que, ao dispor sobre os limites de cobertura do plano de saúde, o Decreto-Lei n. 27.231/2006, em seu artigo 19, estabelece expressamente que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. Depreende-se da leitura do dispositivo transcrito, que a própria lei que disciplina a organização, implantação e funcionamento do Plano de Assistência à Saúde Suplementar do Distrito Federal estabelece que a cobertura a ser oferecida aos seus beneficiários coincide com a definida como cobertura básica e obrigatória pela ANS. Em cognição sumária, considero que assiste razão ao Agravante. Ao dispor sobre as exigências mínimas estabelecidas nos contratos relativos a planos e seguros privados de assistência à saúde, a Lei 9.656/98, em seu artigo 12, I, “b”, e II, “d” e “e”, estabelece o que segue: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;” Do mesmo modo, dispõe a Resolução Normativa no 465/2021, da ANS, senão vejamos: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; (...) XIV - cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta Resolução Normativa.” Dos dispositivos transcritos, infere-se que os planos e seguros de saúde, incluídos os de autogestão, devem cobrir os exames indispensáveis ao controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente. No caso concreto, observo que os exames solicitados (biomicroscopia, tonometria, fundoscopia e gonioscopia sob narcose) encontram previsão no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que relaciona os procedimentos e eventos em saúde com cobertura obrigatória. Em que pese não tenha havido a recusa expressa aos exames pelo plano de saúde Agravado, o Agravante comprovou que lhe encaminhou os pedidos de autorização em dezembro de 2023 (Id. 65109415) e reiterados em fevereiro de 2024 (Id. 65109416). O transcurso de mais de dez meses da primeira requisição administrativa, sem qualquer resposta pelo plano de saúde, se mostra excessivo e limita o exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do contrato de saúde. Ademais, evidencia-se da narrativa dos fatos que há risco de grave lesão ao Agravante, pois, como sabido, a patologia oftalmológica investigada (glaucoma) é grave, podendo causar cegueira, impondo, assim, em resguardo à saúde do Agravante, a imediata assistência médica. Ante o exposto, antecipo a tutela recursal para determinar ao Agravado que autorize todos os exames necessários ao tratamento da doença do Agravante, nos termos da prescrição médica, no prazo máximo de 15 (quinze) dias. Fixo a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da ordem, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Comunique-se. Dispenso informações. Intime-se o Agravado para que tome ciência desta decisão e responda o recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento. Colha-se a manifestação da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se e intimem-se. Brasília, 15 de outubro de 2024. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0743728-44.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: M. A. D. REPRESENTANTE LEGAL: L. A. D. AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. A. D. contra a r. decisão proferida pelo Juiz de Direito da 4a Vara da Fazenda Pública do DF que, nos autos do Processo no 0717305-90.2024.8.07.0018, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, com os seguintes fundamentos: “I – Defiro ao autor o benefício da gratuidade de Justiça. Retifique-se a autuação para incluir a intervenção do Ministério Público no feito. II – M. A. D., menor, pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada a autorização para realização de exames. Segundo o exposto na inicial, o autor é beneficiário do INAS/DF. Relata que foi diagnosticado com epilepsia, paralisia cerebral, hidrocefalia, cálculo renal e transtorno do espectro autista. Faz acompanhamento médico em diversas especialidades e realiza terapias multidisciplinares. Diz que em dezembro de 2023 surgiu suspeita de glaucoma, sendo solicitados diversos exames. Afirma que o INAS/DF não deu resposta sobre os pedidos. Destaca que os exames são de cobertura obrigatória. Aponta excesso de prazo para avaliação do pedido. Acrescenta que a recusa injustificada por parte do plano fere seu direito à saúde, gerando dano moral. III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. O documento ID 211494935 traz as seguintes informações sobre a parte autora: Solicito exame oftalmológico sob narcose (biomicroscopia + tonometria + fundoscopia + gonioscopia). Paciente com suspeita de glaucoma necessita realizar os exames sob sedação pois não é possível realizar exame com precisão em consultório devido a pouca colaboração ao exame. O autor afirma que o pedido dos exames foi encaminhado ao GDF SAÚDE-DF ainda em dezembro de 2023, sendo reiterado em fevereiro de 2024, mas até o momento não houve resposta. Não obstante a alegação do requerente de excesso de prazo do plano para analisar o pedido de autorização dos procedimentos, a documentação anexada traz informações contraditórias. As telas reproduzidas em ID 211494936 trazem registro do hospital requisitante dizendo que estava em negociação com o GDF SAÚDE-DF. Sendo assim, há necessidade de melhores esclarecimentos sobre o atendimento ao autor, para verificação se houve efetivamente recusa ao pedido ou simplesmente inércia. Por outro lado, a documentação anexada também não demonstra em concreto que a espera pela realização do exame possa vir a trazer prejuízo efetivo à saúde do requerente. Com isso, cumpre aguardar o desenrolar do processo para reunir melhores elementos cognitivos. IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. V – Sem prejuízo, não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público. Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes. Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal.” Em suma, narra o Agravante que tem suspeita de glaucoma congênito, e foram solicitados os exames de biomicroscopia, tonometria, fundoscopia e gonioscopia sob narcose, para confirmação do diagnóstico e provável realização de cirurgia. Esclarece que os exames foram solicitados em dezembro de 2023 e reiterados em fevereiro de 2024, sem, no entanto, obter resposta, até o momento. Assevera que todos os exames solicitados estão no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS e não é razoável o prazo de mais de dez meses para apreciar o pedido. Destaca que o glaucoma congênito causa cegueira infantil, se não for tratada no tempo e modo adequados. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja determinado ao Agravado que autorize os exames solicitados, nos termos da prescrição médica. No mérito, pede a reforma da r. decisão agravada para confirmar a tutela de urgência pleiteada. Sem preparo, por ser o Agravante beneficiário de justiça gratuita. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação dodisposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado. No caso em exame, pede o Agravante que seja aplicado o efeito suspensivo ativo, de modo a antecipar os efeitos da tutela recursal para que sejam autorizados os exames oftalmológicos solicitados pelo médico que o acompanha. De início, pontuo que, ao dispor sobre os limites de cobertura do plano de saúde, o Decreto-Lei n. 27.231/2006, em seu artigo 19, estabelece expressamente que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. Depreende-se da leitura do dispositivo transcrito, que a própria lei que disciplina a organização, implantação e funcionamento do Plano de Assistência à Saúde Suplementar do Distrito Federal estabelece que a cobertura a ser oferecida aos seus beneficiários coincide com a definida como cobertura básica e obrigatória pela ANS. Em cognição sumária, considero que assiste razão ao Agravante. Ao dispor sobre as exigências mínimas estabelecidas nos contratos relativos a planos e seguros privados de assistência à saúde, a Lei 9.656/98, em seu artigo 12, I, “b”, e II, “d” e “e”, estabelece o que segue: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;” Do mesmo modo, dispõe a Resolução Normativa no 465/2021, da ANS, senão vejamos: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; (...) XIV - cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta Resolução Normativa.” Dos dispositivos transcritos, infere-se que os planos e seguros de saúde, incluídos os de autogestão, devem cobrir os exames indispensáveis ao controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente. No caso concreto, observo que os exames solicitados (biomicroscopia, tonometria, fundoscopia e gonioscopia sob narcose) encontram previsão no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que relaciona os procedimentos e eventos em saúde com cobertura obrigatória. Em que pese não tenha havido a recusa expressa aos exames pelo plano de saúde Agravado, o Agravante comprovou que lhe encaminhou os pedidos de autorização em dezembro de 2023 (Id. 65109415) e reiterados em fevereiro de 2024 (Id. 65109416). O transcurso de mais de dez meses da primeira requisição administrativa, sem qualquer resposta pelo plano de saúde, se mostra excessivo e limita o exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do contrato de saúde. Ademais, evidencia-se da narrativa dos fatos que há risco de grave lesão ao Agravante, pois, como sabido, a patologia oftalmológica investigada (glaucoma) é grave, podendo causar cegueira, impondo, assim, em resguardo à saúde do Agravante, a imediata assistência médica. Ante o exposto, antecipo a tutela recursal para determinar ao Agravado que autorize todos os exames necessários ao tratamento da doença do Agravante, nos termos da prescrição médica, no prazo máximo de 15 (quinze) dias. Fixo a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento da ordem, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Comunique-se. Dispenso informações. Intime-se o Agravado para que tome ciência desta decisão e responda o recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento. Colha-se a manifestação da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se e intimem-se. Brasília, 15 de outubro de 2024. Desembargadora Fátima Rafael Relatora