Tribunal: TJDFT
Processo: 0715062-33.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0715062-33.2024.8.07.0000 DECISÃO 1. As rés agravam da decisão da 1a Vara Cível de Sobradinho (Proc. 0702886-04.2024.8.07.0006 - id 190386067) que antecipou tutela de urgência para que autorize o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico do autor - microcirurgia canal vertebral estreito e artrodese da coluna com instrumentação por segmento -, com todos os materiais e técnicas descritas no relatório ids 188611667 e 188611679, no prazo de cinco dias, contados da intimação, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 15.000,00. Alegam que a cirurgia e os procedimentos são eletivos, o que descaracteriza emergência, uma vez que não há risco imediato à vida do agravado, mormente considerando que a negativa ocorreu em 15/10/23 e o autor ajuizou a demanda apenas em 04/03/24. Asseveram que se limitaram a cumprir as disposições contratuais e a determinação da ANS. Sustentam que, após análise, constataram divergência técnica entre a solicitação e os procedimentos e materiais solicitados, sendo designada junta médica para solucionar a controvérsia, na forma da cláusula contratual 17.1 e art. 20 da RN ANS 424/17, e, encaminhado ao médico assistente a proposta de Consenso Médico, com divergência e solicitação de indicação de profissionais para atuar como perito desempatador, ele manteve-se silente. Informam que a conclusão da Junta Médica Desempatadora foi desfavorável à liberação parcial da solicitação, pois alguns procedimentos foram negados juntamente com os seus materiais, razão pela qual não há irregularidade na recusa, ante a impossibilidade de validação total do tratamento cirúrgico requerido. Impugnam o valor dos orçamentos juntados em ids 10116967418 e 10116970302, pois não cabe cogitar de pagamento ao autor. Acrescentam ser desproporcional a multa fixada e exíguo o prazo para cumprimento da liminar, razão pela qual pleiteiam sua revogação e subsidiariamente a redução. Apontam perigo de dano na possibilidade de custeio de procedimento, de forma integral, que poderá alcançar alto custo, sem, posteriormente, receberem os valores despendidos, o que lhes causará prejuízo irreparável. Requerem a concessão do efeito suspensivo, até julgamento do AGI. 2. Por ora, reputo consistentes os fundamentos da decisão agravada (id 182942636 – autos principais): “(...). No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, os documentos de Ids 188611667 e 189531736 atestam o quadro clínico do autor e a necessidade do tratamento com os materiais e técnicas indicados. Lado outro, a negativa levada a efeito pela parte ré não se encontra fundamentada, permitindo-se concluir, neste Juízo de cognição sumária, que a negativa é ilegítima. Ademais, os riscos à saúde do paciente também estão devidamente demonstrados nos documentos médicos Ids 188611667 e 189531736, configurando o risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Nesse contexto, deve ser privilegiado o entendimento jurisprudencial que considera competir exclusivamente ao médico ou a equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação dos tratamentos necessários para cura ou melhora de sua moléstia. Nessa linha, confira-se: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PRÓTESE SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE. CUMPRIMENTO PARCIAL DA DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A princípio, ressalte-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608 da Súmula do STJ. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes. 2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser observado o pedido formulado pelo profissional médico. 3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. 4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a divergência entre o médico assistente e o médico auditor da operadora de plano de saúde exigiria a instauração de junta médica, nos termos do art. 4o, V da Resolução CONSU no 8 e do art. 22, §1o, III da Resolução Normativa ANS 428/2017 (revogadora da RN 387/2015), bem como no enunciado n. 24 oriundo da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. Assim, a falta de parecer elaborado pela junta médica torna inócua a tentativa de refutar a prescrição médica do médico assistente, pois não se demonstra, com robustez, a ineficácia do tratamento prescrito de forma devidamente fundamentada, o que torna abusiva a negativa parcial de cobertura pretendida. 5. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele "off label", de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 6. Na hipótese em que a doença consta do rol de cobertura do contrato, e tendo sido autorizada a cirurgia, o plano de saúde deve autorizar, também a utilização dos materiais necessários, conforme prescrição médica. 7. O cumprimento parcial da decisão que concede a antecipação de tutela justifica a redução, pelo juízo a quo, do valor fixado, a título de multa diária originalmente atribuída, no período correspondente ao primeiro dia subsequente ao termo final do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado da intimação até a data em que foi realizada a cirurgia. 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1811446, 07060381220238070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no DJE: 28/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A limitação do tratamento sem a observância das condições pessoais do paciente implica, na verdade, alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato. (...).” O caráter de urgência foi expressamente indicado pelo médico assistente (id 189531736): “Assunto: Solicitação Urgente de Cirurgia para o paciente Waldir Jose da Mata Prezados, Gostaria de enfatizar a urgência e a necessidade crucial de intervenção cirúrgica imediata para o paciente Waldir Jose da Mata, cuja condição clínica se deteriorou rapidamente e está agora em um estado crítico que requer atenção urgente. (...).” Grifei Quanto à conclusão da junta médica constituída pela agravante, não é vinculante. Outrossim, não vislumbro perigo de dano a justificar a liminar, considerando que a agravante informa que já cumpriu integralmente a medida. Por fim, a multa foi arbitrada com extrema modicidade, permitindo o cálculo cruel da relação custo-benefício, o que, felizmente, não ocorreu, comportando-se as agravantes com seriedade e boa-fé ante a medida ora impugnada. Não há motivo para diminuir o valor da multa, acrescentando-se a afirmação do parágrafo antecedente. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado, para contrarrazões. Intimem-se. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0715062-33.2024.8.07.0000 DECISÃO 1. As rés agravam da decisão da 1a Vara Cível de Sobradinho (Proc. 0702886-04.2024.8.07.0006 - id 190386067) que antecipou tutela de urgência para que autorize o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico do autor - microcirurgia canal vertebral estreito e artrodese da coluna com instrumentação por segmento -, com todos os materiais e técnicas descritas no relatório ids 188611667 e 188611679, no prazo de cinco dias, contados da intimação, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 15.000,00. Alegam que a cirurgia e os procedimentos são eletivos, o que descaracteriza emergência, uma vez que não há risco imediato à vida do agravado, mormente considerando que a negativa ocorreu em 15/10/23 e o autor ajuizou a demanda apenas em 04/03/24. Asseveram que se limitaram a cumprir as disposições contratuais e a determinação da ANS. Sustentam que, após análise, constataram divergência técnica entre a solicitação e os procedimentos e materiais solicitados, sendo designada junta médica para solucionar a controvérsia, na forma da cláusula contratual 17.1 e art. 20 da RN ANS 424/17, e, encaminhado ao médico assistente a proposta de Consenso Médico, com divergência e solicitação de indicação de profissionais para atuar como perito desempatador, ele manteve-se silente. Informam que a conclusão da Junta Médica Desempatadora foi desfavorável à liberação parcial da solicitação, pois alguns procedimentos foram negados juntamente com os seus materiais, razão pela qual não há irregularidade na recusa, ante a impossibilidade de validação total do tratamento cirúrgico requerido. Impugnam o valor dos orçamentos juntados em ids 10116967418 e 10116970302, pois não cabe cogitar de pagamento ao autor. Acrescentam ser desproporcional a multa fixada e exíguo o prazo para cumprimento da liminar, razão pela qual pleiteiam sua revogação e subsidiariamente a redução. Apontam perigo de dano na possibilidade de custeio de procedimento, de forma integral, que poderá alcançar alto custo, sem, posteriormente, receberem os valores despendidos, o que lhes causará prejuízo irreparável. Requerem a concessão do efeito suspensivo, até julgamento do AGI. 2. Por ora, reputo consistentes os fundamentos da decisão agravada (id 182942636 – autos principais): “(...). No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, os documentos de Ids 188611667 e 189531736 atestam o quadro clínico do autor e a necessidade do tratamento com os materiais e técnicas indicados. Lado outro, a negativa levada a efeito pela parte ré não se encontra fundamentada, permitindo-se concluir, neste Juízo de cognição sumária, que a negativa é ilegítima. Ademais, os riscos à saúde do paciente também estão devidamente demonstrados nos documentos médicos Ids 188611667 e 189531736, configurando o risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Nesse contexto, deve ser privilegiado o entendimento jurisprudencial que considera competir exclusivamente ao médico ou a equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação dos tratamentos necessários para cura ou melhora de sua moléstia. Nessa linha, confira-se: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PRÓTESE SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE. CUMPRIMENTO PARCIAL DA DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A princípio, ressalte-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608 da Súmula do STJ. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes. 2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser observado o pedido formulado pelo profissional médico. 3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. 4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a divergência entre o médico assistente e o médico auditor da operadora de plano de saúde exigiria a instauração de junta médica, nos termos do art. 4o, V da Resolução CONSU no 8 e do art. 22, §1o, III da Resolução Normativa ANS 428/2017 (revogadora da RN 387/2015), bem como no enunciado n. 24 oriundo da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. Assim, a falta de parecer elaborado pela junta médica torna inócua a tentativa de refutar a prescrição médica do médico assistente, pois não se demonstra, com robustez, a ineficácia do tratamento prescrito de forma devidamente fundamentada, o que torna abusiva a negativa parcial de cobertura pretendida. 5. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele "off label", de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 6. Na hipótese em que a doença consta do rol de cobertura do contrato, e tendo sido autorizada a cirurgia, o plano de saúde deve autorizar, também a utilização dos materiais necessários, conforme prescrição médica. 7. O cumprimento parcial da decisão que concede a antecipação de tutela justifica a redução, pelo juízo a quo, do valor fixado, a título de multa diária originalmente atribuída, no período correspondente ao primeiro dia subsequente ao termo final do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado da intimação até a data em que foi realizada a cirurgia. 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1811446, 07060381220238070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no DJE: 28/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A limitação do tratamento sem a observância das condições pessoais do paciente implica, na verdade, alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato. (...).” O caráter de urgência foi expressamente indicado pelo médico assistente (id 189531736): “Assunto: Solicitação Urgente de Cirurgia para o paciente Waldir Jose da Mata Prezados, Gostaria de enfatizar a urgência e a necessidade crucial de intervenção cirúrgica imediata para o paciente Waldir Jose da Mata, cuja condição clínica se deteriorou rapidamente e está agora em um estado crítico que requer atenção urgente. (...).” Grifei Quanto à conclusão da junta médica constituída pela agravante, não é vinculante. Outrossim, não vislumbro perigo de dano a justificar a liminar, considerando que a agravante informa que já cumpriu integralmente a medida. Por fim, a multa foi arbitrada com extrema modicidade, permitindo o cálculo cruel da relação custo-benefício, o que, felizmente, não ocorreu, comportando-se as agravantes com seriedade e boa-fé ante a medida ora impugnada. Não há motivo para diminuir o valor da multa, acrescentando-se a afirmação do parágrafo antecedente. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado, para contrarrazões. Intimem-se. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator