Tribunal: TJDFT
Processo: 0743859-19.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0743859-19.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. A. D. S. B. REPRESENTANTE LEGAL: DIOGO BORGES MOTA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., FUNDIAGUA - FUNDACAO DE PREVIDENCIA COMPLEMENTAR DECISÃO DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação declaratória, indeferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação da autora no tratamento multidisciplinar do autismo. Alega, em síntese, que: 1) é criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e está sendo obrigada a reduzir as terapias indicadas pelo médico porque seu genitor não está conseguindo pagar por todo o valor cobrado de coparticipação; 2) a coparticipação (30%) tem sido cobrada em valores superiores aos contratados, conforme comprovantes dos meses de janeiro a agosto, fazendo com que o genitor da agravante fique impossibilitado de pagar pelo tratamento da menor; 3) a agravada FUNDIAGUA fez o desconto diretamente nos contracheques do genitor da agravante em valores que alcançaram 1.400% a mais que a mensalidade contratada; 4) em fevereiro, o valor da mensalidade foi de R$ 151,35, enquanto o valor da coparticipação descontada do contracheque no genitor foi de R$ 2.146,38; 5) o Superior Tribunal de Justiça determinou que os valores de coparticipação pagos pelo beneficiário a cada mês não podem exceder o valor da mensalidade do plano de saúde e limitou a cobrança da coparticipação ao percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviço; 6) a RN 469/2021 suspendeu as limitações do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos para todos os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), de modo que não se aplica mais o regime de coparticipação para as sessões excedentes. Requer: “A) Seja concedida a antecipação liminar ao presente agravo, nos termos do artigo 1.019, inciso I, Código de Processo Civil, a fim de que determine a suspensão das cobranças abusivas de coparticipação no tratamento das terapias continuas da agravante, por meio da Resolução Normativa no 469/2021 - que garante que os beneficiários autistas de planos de saúde de todo o país passassem a ter direito a um número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que somou à cobertura ilimitada sem cobrar coparticipação por sessão realizada. B) Caso não entendam pela suspensão das cobranças de coparticipação ilimitadas de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, requer que limite a cobrança dos valores de coparticipação conforme entendimento do STJ, que determinou que os valores de coparticipação pagos pelo beneficiário a cada mês não podem exceder o valor da mensalidade do plano de saúde, que atualmente é de R$ 179,72. Além disso, o tribunal limitou a cobrança da coparticipação ao percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviço.” Com razão, inicialmente, a agravante. Nesta sede de cognição sumária, vislumbro a probabilidade do direito alegado. Dispõe a Cláusula 5a do contrato celebrado entre as partes: CLÁUSULA 5a – DAS COPARTICIPAÇÕES: É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo participante diretamente à Fundiágua, onde os valores são repassados diretamente para operadora ou seguradora de saúde contratada. PARÁGRAFO 1o Os valores e/ou percentuais serão estipulados no ato da contratação da operadora ou seguradora de saúde e estarão determinados com clareza em Condição Particular, que passará a fazer parte integrante do contrato firmando com a Fundiágua. Os valores ou percentuais referentes à coparticipação estarão de acordo com o normativo editado pela ANS vigente a época da contratação. a) Atualmente é praticado uma coparticipação de 30% sobre todas as consultas e exames realizados; b) Não será cobrado coparticipação sobre internações realizadas. Ocorre que, embora o contrato preveja coparticipação de 30% em consultas e exames, entendo que, em se tratando de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, não há que se falar em coparticipação, ao menos após a entrada em vigor da Resolução Normativa ANS n. 469, de 9 de julho de 2021 (que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista – TEA). Isso porque o art. 2o e Anexo I da referida Resolução afastaram a limitação de sessões para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, in verbis: Art. 2o Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. (...) ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR "104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (...) "106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) Por conseguinte, não havendo limitação para o número de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, não há que se falar em cobrança de coparticipação, sob pena de se esvaziar o sentido da norma, pois o alto valor da coparticipação (por se tratar de terapia contínua) acabaria, indiretamente, por limitar o número de sessões, o que não é permitido pela RN/ANS 469/2021. No mesmo sentido: “(...) 3. É assegurada a ‘cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões [com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional] para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)’, de acordo com o art. 2o, DUT 106, Anexo I, da Resolução ANS n. 469/2021. Não incide, assim, coparticipação para número de sessões. (...)” (Acórdão 1815432, 0742000-33.2022.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/02/2024, publicado no PJe: 29/02/2024.) “(...) 8 – A limitação do número sessões e a necessidade de coparticipação da Segurada, todavia, somente serão válidas e aplicáveis até a vigência da RN/ANS n. 469/2021, que passou a estabelecer a oferta ilimitada de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA, não havendo mais de se falar em limitação de tais sessões a partir de 12/07/2021. (...)” (Acórdão 1410392, 0733950-23.2019.8.07.0001, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/03/2022, publicado no PJe: 04/04/2022.) “(...) 2. Atualmente, a Resolução Normativa (RN) 465/2021 da ANS, alterada pela RN 539/2022, prevê em seu anexo II a necessidade de ‘cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento’. 3. O novo texto da RN 465/2021 da ANS deixa claro que não pode haver limitação ao número de sessões cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há que se falar em coparticipação do segurado a partir de certo número de sessões. A limitação contratual de sessões anuais, ainda que por imposição de coparticipação, não tem respaldo legal e viola a boa-fé objetiva. (...)” (Acórdão 1647081, 0710224-89.2021.8.07.0020, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no PJe: 16/12/2022.) “(...) 3. Considerando-se a estipulação de sessões ilimitadas com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo no tratamento de TEA, é incabível a cobrança de coparticipação por sessões excedentes ao mínimo obrigatório. Resolução no 469/2021 da ANS. (...)” (Acórdão 1375659, 0742160-29.2020.8.07.0001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/09/2021, publicado no PJe: 25/10/2021.) Há, também, risco de dano iminente à agravante, uma vez que a cobrança de coparticipação está inviabilizando o seu tratamento. E não há risco de dano reverso, uma vez que, admitida a coparticipação, poderá ser retomada a cobrança dos respectivos valores. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, com a mais elevada vênia, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar aos agravados que suspendam a cobrança de coparticipação nas sessões de terapias multidisciplinares para tratamento da agravante (diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista) até o julgamento do presente agravo de instrumento. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0743859-19.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. A. D. S. B. REPRESENTANTE LEGAL: DIOGO BORGES MOTA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., FUNDIAGUA - FUNDACAO DE PREVIDENCIA COMPLEMENTAR DECISÃO DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação declaratória, indeferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação da autora no tratamento multidisciplinar do autismo. Alega, em síntese, que: 1) é criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e está sendo obrigada a reduzir as terapias indicadas pelo médico porque seu genitor não está conseguindo pagar por todo o valor cobrado de coparticipação; 2) a coparticipação (30%) tem sido cobrada em valores superiores aos contratados, conforme comprovantes dos meses de janeiro a agosto, fazendo com que o genitor da agravante fique impossibilitado de pagar pelo tratamento da menor; 3) a agravada FUNDIAGUA fez o desconto diretamente nos contracheques do genitor da agravante em valores que alcançaram 1.400% a mais que a mensalidade contratada; 4) em fevereiro, o valor da mensalidade foi de R$ 151,35, enquanto o valor da coparticipação descontada do contracheque no genitor foi de R$ 2.146,38; 5) o Superior Tribunal de Justiça determinou que os valores de coparticipação pagos pelo beneficiário a cada mês não podem exceder o valor da mensalidade do plano de saúde e limitou a cobrança da coparticipação ao percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviço; 6) a RN 469/2021 suspendeu as limitações do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos para todos os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), de modo que não se aplica mais o regime de coparticipação para as sessões excedentes. Requer: “A) Seja concedida a antecipação liminar ao presente agravo, nos termos do artigo 1.019, inciso I, Código de Processo Civil, a fim de que determine a suspensão das cobranças abusivas de coparticipação no tratamento das terapias continuas da agravante, por meio da Resolução Normativa no 469/2021 - que garante que os beneficiários autistas de planos de saúde de todo o país passassem a ter direito a um número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que somou à cobertura ilimitada sem cobrar coparticipação por sessão realizada. B) Caso não entendam pela suspensão das cobranças de coparticipação ilimitadas de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, requer que limite a cobrança dos valores de coparticipação conforme entendimento do STJ, que determinou que os valores de coparticipação pagos pelo beneficiário a cada mês não podem exceder o valor da mensalidade do plano de saúde, que atualmente é de R$ 179,72. Além disso, o tribunal limitou a cobrança da coparticipação ao percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviço.” Com razão, inicialmente, a agravante. Nesta sede de cognição sumária, vislumbro a probabilidade do direito alegado. Dispõe a Cláusula 5a do contrato celebrado entre as partes: CLÁUSULA 5a – DAS COPARTICIPAÇÕES: É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo participante diretamente à Fundiágua, onde os valores são repassados diretamente para operadora ou seguradora de saúde contratada. PARÁGRAFO 1o Os valores e/ou percentuais serão estipulados no ato da contratação da operadora ou seguradora de saúde e estarão determinados com clareza em Condição Particular, que passará a fazer parte integrante do contrato firmando com a Fundiágua. Os valores ou percentuais referentes à coparticipação estarão de acordo com o normativo editado pela ANS vigente a época da contratação. a) Atualmente é praticado uma coparticipação de 30% sobre todas as consultas e exames realizados; b) Não será cobrado coparticipação sobre internações realizadas. Ocorre que, embora o contrato preveja coparticipação de 30% em consultas e exames, entendo que, em se tratando de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, não há que se falar em coparticipação, ao menos após a entrada em vigor da Resolução Normativa ANS n. 469, de 9 de julho de 2021 (que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista – TEA). Isso porque o art. 2o e Anexo I da referida Resolução afastaram a limitação de sessões para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, in verbis: Art. 2o Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. (...) ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR "104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (...) "106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) Por conseguinte, não havendo limitação para o número de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, não há que se falar em cobrança de coparticipação, sob pena de se esvaziar o sentido da norma, pois o alto valor da coparticipação (por se tratar de terapia contínua) acabaria, indiretamente, por limitar o número de sessões, o que não é permitido pela RN/ANS 469/2021. No mesmo sentido: “(...) 3. É assegurada a ‘cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões [com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional] para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)’, de acordo com o art. 2o, DUT 106, Anexo I, da Resolução ANS n. 469/2021. Não incide, assim, coparticipação para número de sessões. (...)” (Acórdão 1815432, 0742000-33.2022.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/02/2024, publicado no PJe: 29/02/2024.) “(...) 8 – A limitação do número sessões e a necessidade de coparticipação da Segurada, todavia, somente serão válidas e aplicáveis até a vigência da RN/ANS n. 469/2021, que passou a estabelecer a oferta ilimitada de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA, não havendo mais de se falar em limitação de tais sessões a partir de 12/07/2021. (...)” (Acórdão 1410392, 0733950-23.2019.8.07.0001, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/03/2022, publicado no PJe: 04/04/2022.) “(...) 2. Atualmente, a Resolução Normativa (RN) 465/2021 da ANS, alterada pela RN 539/2022, prevê em seu anexo II a necessidade de ‘cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento’. 3. O novo texto da RN 465/2021 da ANS deixa claro que não pode haver limitação ao número de sessões cobertas pelo plano de saúde, de modo que não há que se falar em coparticipação do segurado a partir de certo número de sessões. A limitação contratual de sessões anuais, ainda que por imposição de coparticipação, não tem respaldo legal e viola a boa-fé objetiva. (...)” (Acórdão 1647081, 0710224-89.2021.8.07.0020, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no PJe: 16/12/2022.) “(...) 3. Considerando-se a estipulação de sessões ilimitadas com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo no tratamento de TEA, é incabível a cobrança de coparticipação por sessões excedentes ao mínimo obrigatório. Resolução no 469/2021 da ANS. (...)” (Acórdão 1375659, 0742160-29.2020.8.07.0001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/09/2021, publicado no PJe: 25/10/2021.) Há, também, risco de dano iminente à agravante, uma vez que a cobrança de coparticipação está inviabilizando o seu tratamento. E não há risco de dano reverso, uma vez que, admitida a coparticipação, poderá ser retomada a cobrança dos respectivos valores. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, com a mais elevada vênia, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar aos agravados que suspendam a cobrança de coparticipação nas sessões de terapias multidisciplinares para tratamento da agravante (diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista) até o julgamento do presente agravo de instrumento. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator