Tribunal: TJDFT
Processo: 0704723-15.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0704723-15.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANALIA CRISTINA GOMES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O TTrata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão interlocutória proferida pela MMo. Juiz da 5a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação de tutela ajuizada por ANALIA CRISTINA GOMES DE OLIVEIRA (processo n.o 0750987-24.2023.8.07.0001), deferiu o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contado da intimação desta decisão, autorize a realização, no Hospital Santa Marta do procedimento de implante de marcapasso cardíaco bicameral, conforme descrito na solicitação médica de ID n.o 181589318 e na guia de solicitação de internação de ID n.o 181589319, bem como promova o custeio de todos os materiais necessários à realização daquele procedimento com observância das especificações técnicas descritas na sobredita solicitação médica, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. Em suas razões recursais (ID n.o 55684432 - Pág. 1), a agravante sustenta, em síntese, que o agravado não preenche os requisitos para a concessão do benefício da tutela antecipada, de modo que a decisão agravada deveria ser reformada. Narra que a cobertura do procedimento cirúrgico se deu em razão da “Clínica Santa Marta LTDA” não ser credenciada do plano de saúde, mas aduz que informou a agravada que o procedimento é coberto e que pode ser realizado por outros profissionais credenciados. Destaca que no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arca com a despesa para posterior solicitação de reembolso à Agravante, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato e/ou enquanto perdurar a ausência de rede credenciada no município de residência/região limítrofe, o reembolso será realizado de forma integral. Informa que somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede. Afirma que a decisão vergastada foi desproporcional e desarrazoada na estipulação de multa diária no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) limitada a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), contrariando o disposto no art. 489, §1o, III, do CPC. Nesse cenário, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso a fim de suspender, até julgamento final do recurso, a decisão guerreada. No mérito, pleiteia a provimento do recurso para reformar a decisão indeferindo-se a tutela provisória concedida à parte Agravada tendo em vista que a clínica escolhida não está credenciada a agravante para realização do procedimento e a existência de ampla rede credenciada. Subsidiariamente, pugna pela minoração da multa arbitrada em patamar razoável. Preparo regular (IDs n.o 55684437 - Pág. 1/2). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Segundo dispõe o art. 1.019, inciso I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela. Portanto, nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada ou à concessão de efeito suspensivo. É importante observar que a concessão de tais medidas não é automática, sendo imprescindível a análise, no caso concreto, sobre o preenchimento ou não dos requisitos legais citados no art. 995, parágrafo único, do CPC, para o caso de efeito suspensivo (risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e demonstração da probabilidade de provimento do recurso), ou dos descritos no art. 300 do CPC, para o caso de pedido de tutela de urgência antecipada (presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). Em análise perfunctória, característica desta fase recursal, vislumbro os requisitos autorizadores para a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. O direito à saúde e, consequentemente, à vida consubstancia direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o. Por sua vez, o art. 196 da CF assegura o seguinte: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Embora o Estado tenha assumido o compromisso constitucional de prestação de serviços que garantam a saúde dos cidadãos, o que se verifica é o inadimplemento dessa obrigação, fazendo com que muitos contratem os serviços de planos de saúde. Verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde junto a agravante e que tendo sido diagnosticada com Bloqueio atrioventricular total e Síncope e colapso (CID 10:I44.2+R55), foi lhe indicada a realização de procedimento cirúrgico para implante de marcapasso cardíaco bicameral, o qual foi negado cobertura pela operadora do plano. Em análise dos documentos colacionados pela agravante constata-se que a negativa de cobertura se deu em razão da “Clínica Santa Marta LTDA” não ser credenciada do plano de saúde, sendo inclusive informado à agravada que esta poderia realizar o procedimento cirúrgico em outros locais da rede credenciada. A respeito das coberturas e procedimentos garantidos pelo plano de saúde em questão, o contrato informa no art. 11 que os procedimentos são aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Confira-se: “A CONTRATADA assegurará aos usuários regularmente inscritos, e satisfeitas as condições deste contrato, a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando ao tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde, 10a Revisão, CID-10, limitada aos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a segmentação assistencial contratada, - observadas, principalmente, as diretrizes de utilização, quando houver, - realizados exclusivamente pelos recursos próprios ou contratados para o respectivo plano, ressalvados os casos de urgência e emergência especificados neste instrumento”. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementa RN 465/2021, de 01/04/21, é claro quanto a cobertura do procedimento cirúrgico de implante de marcapasso cardíaco bicameral, porém não estabelece a obrigação ao plano de custear esse tratamento em clínica ou hospital não credenciado, já que existem outros profissionais na rede de cobertura que realizam este tratamento médico. Ademais, a Resolução Normativa n.o 259 da ANS não prevê a escolha do profissional ou local para a realização da terapia, como quer impor a parte autora, tampouco, quando o plano de saúde fornece rede credenciada para atendimento da especialidade requerida. Em um juízo primário de cognição, verifica-se que a probabilidade do direito se encontra devidamente comprovada, conforme exarado e demonstrado pelas provas colacionadas pela agravante. Demonstrada ainda o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ante a obrigação de custear procedimento cirúrgico do beneficiário em estabelecimento não habilitado na rede credenciada, o qual possui outros profissionais habilitados para tanto, é gerar um custo desnecessário a gestora do plano de saúde e imputar-lhe obrigação que não é de sua responsabilidade. Portanto, comprovada a probabilidade do direito e o risco de lesão de difícil reparação ao Plano de Saúde, e que não há prejuízo à parte agravada, a qual pode exercer seu direito a saúde com a cobertura do plano de saúde de seu procedimento cirúrgico, desde que seja em clínica ou hospital credenciado à rede de cobertura do plano, tenho que a decisão que determinou a cobertura em hospital específico e não credenciado, merece ser suspensa até a análise do mérito. Ante o exposto, conheço do agravo de instrumento e DEFIRO o pedido de efeito suspensivo, para suspender, até julgamento final do recurso, a decisão guerreada. Comunique-se ao Juízo a quo, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, inciso II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica). ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0704723-15.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANALIA CRISTINA GOMES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O TTrata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão interlocutória proferida pela MMo. Juiz da 5a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação de tutela ajuizada por ANALIA CRISTINA GOMES DE OLIVEIRA (processo n.o 0750987-24.2023.8.07.0001), deferiu o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contado da intimação desta decisão, autorize a realização, no Hospital Santa Marta do procedimento de implante de marcapasso cardíaco bicameral, conforme descrito na solicitação médica de ID n.o 181589318 e na guia de solicitação de internação de ID n.o 181589319, bem como promova o custeio de todos os materiais necessários à realização daquele procedimento com observância das especificações técnicas descritas na sobredita solicitação médica, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. Em suas razões recursais (ID n.o 55684432 - Pág. 1), a agravante sustenta, em síntese, que o agravado não preenche os requisitos para a concessão do benefício da tutela antecipada, de modo que a decisão agravada deveria ser reformada. Narra que a cobertura do procedimento cirúrgico se deu em razão da “Clínica Santa Marta LTDA” não ser credenciada do plano de saúde, mas aduz que informou a agravada que o procedimento é coberto e que pode ser realizado por outros profissionais credenciados. Destaca que no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arca com a despesa para posterior solicitação de reembolso à Agravante, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato e/ou enquanto perdurar a ausência de rede credenciada no município de residência/região limítrofe, o reembolso será realizado de forma integral. Informa que somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede. Afirma que a decisão vergastada foi desproporcional e desarrazoada na estipulação de multa diária no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) limitada a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), contrariando o disposto no art. 489, §1o, III, do CPC. Nesse cenário, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso a fim de suspender, até julgamento final do recurso, a decisão guerreada. No mérito, pleiteia a provimento do recurso para reformar a decisão indeferindo-se a tutela provisória concedida à parte Agravada tendo em vista que a clínica escolhida não está credenciada a agravante para realização do procedimento e a existência de ampla rede credenciada. Subsidiariamente, pugna pela minoração da multa arbitrada em patamar razoável. Preparo regular (IDs n.o 55684437 - Pág. 1/2). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Segundo dispõe o art. 1.019, inciso I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela. Portanto, nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada ou à concessão de efeito suspensivo. É importante observar que a concessão de tais medidas não é automática, sendo imprescindível a análise, no caso concreto, sobre o preenchimento ou não dos requisitos legais citados no art. 995, parágrafo único, do CPC, para o caso de efeito suspensivo (risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e demonstração da probabilidade de provimento do recurso), ou dos descritos no art. 300 do CPC, para o caso de pedido de tutela de urgência antecipada (presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). Em análise perfunctória, característica desta fase recursal, vislumbro os requisitos autorizadores para a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. O direito à saúde e, consequentemente, à vida consubstancia direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o. Por sua vez, o art. 196 da CF assegura o seguinte: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Embora o Estado tenha assumido o compromisso constitucional de prestação de serviços que garantam a saúde dos cidadãos, o que se verifica é o inadimplemento dessa obrigação, fazendo com que muitos contratem os serviços de planos de saúde. Verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde junto a agravante e que tendo sido diagnosticada com Bloqueio atrioventricular total e Síncope e colapso (CID 10:I44.2+R55), foi lhe indicada a realização de procedimento cirúrgico para implante de marcapasso cardíaco bicameral, o qual foi negado cobertura pela operadora do plano. Em análise dos documentos colacionados pela agravante constata-se que a negativa de cobertura se deu em razão da “Clínica Santa Marta LTDA” não ser credenciada do plano de saúde, sendo inclusive informado à agravada que esta poderia realizar o procedimento cirúrgico em outros locais da rede credenciada. A respeito das coberturas e procedimentos garantidos pelo plano de saúde em questão, o contrato informa no art. 11 que os procedimentos são aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Confira-se: “A CONTRATADA assegurará aos usuários regularmente inscritos, e satisfeitas as condições deste contrato, a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando ao tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde, 10a Revisão, CID-10, limitada aos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a segmentação assistencial contratada, - observadas, principalmente, as diretrizes de utilização, quando houver, - realizados exclusivamente pelos recursos próprios ou contratados para o respectivo plano, ressalvados os casos de urgência e emergência especificados neste instrumento”. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementa RN 465/2021, de 01/04/21, é claro quanto a cobertura do procedimento cirúrgico de implante de marcapasso cardíaco bicameral, porém não estabelece a obrigação ao plano de custear esse tratamento em clínica ou hospital não credenciado, já que existem outros profissionais na rede de cobertura que realizam este tratamento médico. Ademais, a Resolução Normativa n.o 259 da ANS não prevê a escolha do profissional ou local para a realização da terapia, como quer impor a parte autora, tampouco, quando o plano de saúde fornece rede credenciada para atendimento da especialidade requerida. Em um juízo primário de cognição, verifica-se que a probabilidade do direito se encontra devidamente comprovada, conforme exarado e demonstrado pelas provas colacionadas pela agravante. Demonstrada ainda o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ante a obrigação de custear procedimento cirúrgico do beneficiário em estabelecimento não habilitado na rede credenciada, o qual possui outros profissionais habilitados para tanto, é gerar um custo desnecessário a gestora do plano de saúde e imputar-lhe obrigação que não é de sua responsabilidade. Portanto, comprovada a probabilidade do direito e o risco de lesão de difícil reparação ao Plano de Saúde, e que não há prejuízo à parte agravada, a qual pode exercer seu direito a saúde com a cobertura do plano de saúde de seu procedimento cirúrgico, desde que seja em clínica ou hospital credenciado à rede de cobertura do plano, tenho que a decisão que determinou a cobertura em hospital específico e não credenciado, merece ser suspensa até a análise do mérito. Ante o exposto, conheço do agravo de instrumento e DEFIRO o pedido de efeito suspensivo, para suspender, até julgamento final do recurso, a decisão guerreada. Comunique-se ao Juízo a quo, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, inciso II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica). ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO Desembargador