Tribunal: TJDFT
Processo: 0708248-05.2024.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0708248-05.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ALISSON GUIMARAES LIMA DECISÃO SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 185983533, autos originários), proferida na ação cominatória e indenizatória movida por ALISSON GUIMARAES LIMA, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Vistos, etc. Cuida-se de ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por ALISSON GUIMARÃES LIMA em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe. Diz o autor a que em 06 de fevereiro do corrente, foi atendido no pronto socorro do Hospital Brasília – Lago Sul, com quadro de infecção. E que após o atendimento e a realização de exames, com diagnóstico de infecção no joelho, foi constatada a necessidade de internação para se submeter, em caráter de urgência, a procedimento de cirurgia para retirada de material de síntese, devido à gravidade. Afirma, contudo, que a ré negou autorização para a intervenção, sob o argumento de que ainda em curso o período de carência contratual. Defende a ilegalidade da negativa, considerando-se a natureza emergencial do procedimento indicado. Pede, em sede de tutela provisória de urgência, seja determinado à ré que autorize a realização do procedimento cirúrgico no Hospital Brasília – Lago Sul. É o relatório. Passo a decidir. A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, tais requisitos se fazem presentes. De um lado, não há dúvidas quanto à gravidade do quadro de saúde do autor, que inclusive, motivou a recomendação médica de submissão a intervenção cirúrgica em caráter emergencial - eis aí o risco de dano. De outro lado, a probabilidade do direito invocado ancora-se na relevante argumentação no sentido da ilicitude da negativa apresentada pela primeira ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Consigne-se que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento se fundamenta exatamente na previsão de carência para o plano contratado. Finalmente, no tocante ao requisito processual negativo (CPC, art. 300, §4o), é de se ponderar que na eventual hipótese de improcedência do pedido formulado na inicial, poderá a ré voltar-se contra o autor na busca de ressarcimento. Em casos semelhantes, o egrégio TJDFT já sufragou semelhante entendimento: [...] Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que, no prazo de 24 (vinte e quatro) hora autorize a internação e submissão do autor ao procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito, nas dependências do Hospital Brasília – Lago Sul, disponibilizando-lhe os materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa de R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Notifique-se o Hospital Brasília – Lago Sul, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Examinado o processo originário, vê-se que o agravado-autor é beneficiário do plano de saúde contratado com a agravante-ré (id. 185983509, pág. 2) e estava internado no Hospital Brasília. O relatório médico datado de 6/2/2024 atesta que o agravado-autor, pós cirurgia de fratura de patela, apresentava “infecção em joelho esquerdo com saída de secreção” e foi prescrita a realização, com urgência, de cirurgia, “para tratamento do quadro de infecção com necessidade de retirada do material em síntese” (id. 185983506). A autorização foi negada pela agravante-ré (id. 185983507) pelo motivo “serviço solicitado em carência”. Em situações em que o tratamento é considerado de urgência ou emergência, não há submissão ao prazo de carência de 180 dias, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos). Ainda, a Resolução no 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em situação de emergência: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” (grifo nosso). Dessa forma, não há relevância na fundamentação recursal da agravante-ré de que a recusa de cobertura foi lícita, por estar o procedimento submetido ao período de carência contratual. Em suma, não configurada a probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também não está presente, pois a agravante-ré já autorizou o procedimento cirúrgico (ids. 187169656, 187169662 e 187169664, autos originários) o risco de irreversibilidade da medida também não obsta a concessão da tutela de urgência ora impugnada, uma vez que, em caso de eventual julgamento de improcedência do pedido, a agravante-ré terá meios de vindicar os valores desembolsados. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 4 de março de 2024 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0708248-05.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ALISSON GUIMARAES LIMA DECISÃO SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 185983533, autos originários), proferida na ação cominatória e indenizatória movida por ALISSON GUIMARAES LIMA, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Vistos, etc. Cuida-se de ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por ALISSON GUIMARÃES LIMA em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe. Diz o autor a que em 06 de fevereiro do corrente, foi atendido no pronto socorro do Hospital Brasília – Lago Sul, com quadro de infecção. E que após o atendimento e a realização de exames, com diagnóstico de infecção no joelho, foi constatada a necessidade de internação para se submeter, em caráter de urgência, a procedimento de cirurgia para retirada de material de síntese, devido à gravidade. Afirma, contudo, que a ré negou autorização para a intervenção, sob o argumento de que ainda em curso o período de carência contratual. Defende a ilegalidade da negativa, considerando-se a natureza emergencial do procedimento indicado. Pede, em sede de tutela provisória de urgência, seja determinado à ré que autorize a realização do procedimento cirúrgico no Hospital Brasília – Lago Sul. É o relatório. Passo a decidir. A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, tais requisitos se fazem presentes. De um lado, não há dúvidas quanto à gravidade do quadro de saúde do autor, que inclusive, motivou a recomendação médica de submissão a intervenção cirúrgica em caráter emergencial - eis aí o risco de dano. De outro lado, a probabilidade do direito invocado ancora-se na relevante argumentação no sentido da ilicitude da negativa apresentada pela primeira ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Consigne-se que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento se fundamenta exatamente na previsão de carência para o plano contratado. Finalmente, no tocante ao requisito processual negativo (CPC, art. 300, §4o), é de se ponderar que na eventual hipótese de improcedência do pedido formulado na inicial, poderá a ré voltar-se contra o autor na busca de ressarcimento. Em casos semelhantes, o egrégio TJDFT já sufragou semelhante entendimento: [...] Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que, no prazo de 24 (vinte e quatro) hora autorize a internação e submissão do autor ao procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito, nas dependências do Hospital Brasília – Lago Sul, disponibilizando-lhe os materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa de R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Notifique-se o Hospital Brasília – Lago Sul, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Examinado o processo originário, vê-se que o agravado-autor é beneficiário do plano de saúde contratado com a agravante-ré (id. 185983509, pág. 2) e estava internado no Hospital Brasília. O relatório médico datado de 6/2/2024 atesta que o agravado-autor, pós cirurgia de fratura de patela, apresentava “infecção em joelho esquerdo com saída de secreção” e foi prescrita a realização, com urgência, de cirurgia, “para tratamento do quadro de infecção com necessidade de retirada do material em síntese” (id. 185983506). A autorização foi negada pela agravante-ré (id. 185983507) pelo motivo “serviço solicitado em carência”. Em situações em que o tratamento é considerado de urgência ou emergência, não há submissão ao prazo de carência de 180 dias, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos). Ainda, a Resolução no 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em situação de emergência: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” (grifo nosso). Dessa forma, não há relevância na fundamentação recursal da agravante-ré de que a recusa de cobertura foi lícita, por estar o procedimento submetido ao período de carência contratual. Em suma, não configurada a probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também não está presente, pois a agravante-ré já autorizou o procedimento cirúrgico (ids. 187169656, 187169662 e 187169664, autos originários) o risco de irreversibilidade da medida também não obsta a concessão da tutela de urgência ora impugnada, uma vez que, em caso de eventual julgamento de improcedência do pedido, a agravante-ré terá meios de vindicar os valores desembolsados. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 4 de março de 2024 VERA ANDRIGHI Desembargadora