Tribunal: TJDFT
Processo: 0721144-14.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-07-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSOS ESPECIAL E EXTRAORDINÁRIO PROCESSO: 0721144-14.2023.8.07.0001 RECORRENTES: R. D. P. D. N., MARIANA PERES DAMASCENO, CARLOS EDUARDO DE NEGREIROS REPRESENTANTES LEGAIS: MARIANA PERES DAMASCENO, CARLOS EDUARDO DE NEGREIROS RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recursos especial e extraordinário interpostos, respectivamente, com fundamento nos artigos 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, e 102, inciso III, alínea “a”, ambos da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. NEGATIVA. LEGAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 6. “Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499). 7. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários." (Precedente: Acórdão 1132499). 8. Recurso conhecido e provido. No recurso especial, os recorrentes alegam violação ao artigo 2°, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei 9.656/1998, sustentando o direito ao custeio/reembolso das despesas médicas decorrentes do tratamento da plagiocefalia posicional, com uso de órtese craniana, bem como a condenação da parte recorrida ao pagamento de indenização por danos morais. Defendem que os direitos das crianças e adolescentes devem prevalecer frente aos interesses patrimoniais do plano de saúde. Nesse aspecto, apontam divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, do TJMG e do TJSP. Em sede de recurso extraordinário, após defenderem a existência de repercussão geral, asseveram afronta aos artigos 1°, inciso III, 6° e 227, todos da Constituição Federal, repisando os argumentos do especial. II – Os recursos são tempestivos, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparos dispensados em face da concessão dos benefícios da justiça gratuita. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa ao artigo 2°, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pelos recorrentes, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Igual sorte, contudo, não colhe o recurso extraordinário, no que tange à indicada negativa de vigência aos artigos 1°, inciso III, 6° e 227, todos da CF, embora os recorrentes tenham se desincumbido do ônus referente à arguição de existência de repercussão geral. Isso porque o “Juízo de origem não analisou a questão constitucional veiculada, não tendo sido esgotados todos os mecanismos ordinários de discussão, inexistindo, portanto, o necessário prequestionamento explícito, que pressupõe o debate e a decisão prévios sobre o tema jurígeno constitucional versado no recurso. Incidência das Súmulas 282 e 356 desta Corte Suprema” (ARE 1.419.123 AgR, relator Ministro Alexandre de Moraes, DJe de 24/4/2023). III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial e INADMITO o recurso extraordinário. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSOS ESPECIAL E EXTRAORDINÁRIO PROCESSO: 0721144-14.2023.8.07.0001 RECORRENTES: R. D. P. D. N., MARIANA PERES DAMASCENO, CARLOS EDUARDO DE NEGREIROS REPRESENTANTES LEGAIS: MARIANA PERES DAMASCENO, CARLOS EDUARDO DE NEGREIROS RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recursos especial e extraordinário interpostos, respectivamente, com fundamento nos artigos 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, e 102, inciso III, alínea “a”, ambos da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. NEGATIVA. LEGAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 6. “Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499). 7. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários." (Precedente: Acórdão 1132499). 8. Recurso conhecido e provido. No recurso especial, os recorrentes alegam violação ao artigo 2°, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei 9.656/1998, sustentando o direito ao custeio/reembolso das despesas médicas decorrentes do tratamento da plagiocefalia posicional, com uso de órtese craniana, bem como a condenação da parte recorrida ao pagamento de indenização por danos morais. Defendem que os direitos das crianças e adolescentes devem prevalecer frente aos interesses patrimoniais do plano de saúde. Nesse aspecto, apontam divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, do TJMG e do TJSP. Em sede de recurso extraordinário, após defenderem a existência de repercussão geral, asseveram afronta aos artigos 1°, inciso III, 6° e 227, todos da Constituição Federal, repisando os argumentos do especial. II – Os recursos são tempestivos, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparos dispensados em face da concessão dos benefícios da justiça gratuita. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa ao artigo 2°, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pelos recorrentes, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Igual sorte, contudo, não colhe o recurso extraordinário, no que tange à indicada negativa de vigência aos artigos 1°, inciso III, 6° e 227, todos da CF, embora os recorrentes tenham se desincumbido do ônus referente à arguição de existência de repercussão geral. Isso porque o “Juízo de origem não analisou a questão constitucional veiculada, não tendo sido esgotados todos os mecanismos ordinários de discussão, inexistindo, portanto, o necessário prequestionamento explícito, que pressupõe o debate e a decisão prévios sobre o tema jurígeno constitucional versado no recurso. Incidência das Súmulas 282 e 356 desta Corte Suprema” (ARE 1.419.123 AgR, relator Ministro Alexandre de Moraes, DJe de 24/4/2023). III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial e INADMITO o recurso extraordinário. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021