Tribunal: TJDFT
Processo: 0707919-90.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0707919-90.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS AGRAVADO: FRANCISCO CRISPIM GONCALVES DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia Nacional de Seguros contra decisão da 18a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos YERVOY e ALIMTA nos autos de no 0703997-38.2024.8.07.0001, ID no 185650233. 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que a decisão não deve prosperar diante do risco de irreversibilidade da medida. Sustenta que o fornecimento dos medicamentos não tem previsão contratual ou legal (§§ 4o e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e Cláusula Contratual de Cobertura). 3. Defende que a medicação pleiteada não se encontra no rol da ANS no 465/2021, que é taxativo. Logo, não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência deferida (probabilidade do direito e risco de dano). 4. Tece considerações sobre as questões técnicas utilizadas para justificar a negativa do tratamento, uma vez que se trata de medicação off-label e não estariam preenchidos os requisitos exigidos pela ANS com a edição da RN 470/2021 e da Lei no 14.307/2022 para o fornecimento. 5. Pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para afastar a obrigação que lhe foi imposta. 6. Preparo (ID no 56360117 e no 56360118) 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal ou atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 9. A petição inicial, distribuída em 2/2/2024, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 185632043) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual. 10. Apesar de a agravante sustentar que o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos pleiteados pelo agravado não possui cobertura contratual, tampouco no rol de procedimentos básicos da ANS, os documentos médicos apresentados na origem destacam a necessidade e a urgência do tratamento, considerando a gravidade da enfermidade (ID no 185633248). 11. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 12. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 13. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 14. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 15. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 16. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”) 17. A Resolução Normativa no 465 de 24/2/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, determina a garantia de cobertura no plano ambulatorial para os casos de “quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes [...]” (arts. 18, IX). 18. O agravado foi diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão direito (Adenocarcinoma – Estádio T2AN2M0 – IIIA) e apesar de a agravante sustentar que o fornecimento da medicação não possui cobertura contratual, os fármacos são registrados na ANVISA e há evidências de eficácia no controle da doença, conforme ponderado na decisão recorrida. 19. Verificada a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha o paciente, para viabilizar o controle da enfermidade e permitir o restabelecimento do seu estado de saúde, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da doença, com risco de irreversibilidade. 20. Precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 21. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade do agravado, não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente. 22. Por essas razões, ao menos neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro aos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. DISPOSITIVO 23. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 24. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 25. Comunique-se à 18a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 26. Oportunamente, retornem-me os autos. 27. Publique-se. Brasília, DF, 1o de março de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0707919-90.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS AGRAVADO: FRANCISCO CRISPIM GONCALVES DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia Nacional de Seguros contra decisão da 18a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos YERVOY e ALIMTA nos autos de no 0703997-38.2024.8.07.0001, ID no 185650233. 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que a decisão não deve prosperar diante do risco de irreversibilidade da medida. Sustenta que o fornecimento dos medicamentos não tem previsão contratual ou legal (§§ 4o e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e Cláusula Contratual de Cobertura). 3. Defende que a medicação pleiteada não se encontra no rol da ANS no 465/2021, que é taxativo. Logo, não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência deferida (probabilidade do direito e risco de dano). 4. Tece considerações sobre as questões técnicas utilizadas para justificar a negativa do tratamento, uma vez que se trata de medicação off-label e não estariam preenchidos os requisitos exigidos pela ANS com a edição da RN 470/2021 e da Lei no 14.307/2022 para o fornecimento. 5. Pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para afastar a obrigação que lhe foi imposta. 6. Preparo (ID no 56360117 e no 56360118) 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal ou atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 9. A petição inicial, distribuída em 2/2/2024, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 185632043) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual. 10. Apesar de a agravante sustentar que o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos pleiteados pelo agravado não possui cobertura contratual, tampouco no rol de procedimentos básicos da ANS, os documentos médicos apresentados na origem destacam a necessidade e a urgência do tratamento, considerando a gravidade da enfermidade (ID no 185633248). 11. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 12. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 13. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 14. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 15. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 16. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”) 17. A Resolução Normativa no 465 de 24/2/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, determina a garantia de cobertura no plano ambulatorial para os casos de “quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes [...]” (arts. 18, IX). 18. O agravado foi diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão direito (Adenocarcinoma – Estádio T2AN2M0 – IIIA) e apesar de a agravante sustentar que o fornecimento da medicação não possui cobertura contratual, os fármacos são registrados na ANVISA e há evidências de eficácia no controle da doença, conforme ponderado na decisão recorrida. 19. Verificada a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha o paciente, para viabilizar o controle da enfermidade e permitir o restabelecimento do seu estado de saúde, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da doença, com risco de irreversibilidade. 20. Precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 21. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade do agravado, não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente. 22. Por essas razões, ao menos neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro aos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. DISPOSITIVO 23. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 24. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 25. Comunique-se à 18a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 26. Oportunamente, retornem-me os autos. 27. Publique-se. Brasília, DF, 1o de março de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO