Tribunal: TJDFT
Processo: 0710934-67.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0710934-67.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: N. A. N. REPRESENTANTE LEGAL: GABRIELLE AMERICANO NOGUEIRA D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a decisão que determinou que o agravante reestabeleça a cobertura do tratamento multidisciplinar ao agravado, proferida nos autos 0701308-85.2024.8.07.0012 (1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de São Sebastião/DF). Eis o teor da decisão ora revista: Cuida-se de pedido de tutela de urgência em sede de ação de conhecimento. Defiro ao autor os benefícios da assistência judiciária gratuita. Analiso o pedido de tutela de urgência. Alega o autor ser beneficiário do Plano de Saúde gerenciado pela empresa requerida desde 15/09/2020, portador da carteirinha de no 079057376 (doc. 4). Possui abrangência geográfica nacional, com segmento Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia. Encontra-se adimplente com as obrigações financeiras. Aduz que possui diagnóstico clínico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F 84.0) e necessita de criterioso acompanhamento médico. Afirma que o requerente fazia acompanhado baseado no Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), o que contribuiu de forma considerável para sua evolução, desde 22 de janeiro de 2024, após passar por alterações administrativas, a clínica ré entrou em contato com a representante do assistido informando que seu tratamento seria interrompido em virtude do plano de saúde ter negado suas guias de atendimento. Assevera que sua representante legal entrou em contato com o plano de saúde a fim de esclarecer o ocorrido. Em resposta, este afirmou que, na verdade, a clínica FisioeMov não teria lhe enviado as guias e os relatórios médicos necessários para autorizar o procedimento Denver e que teria solicitado tratamentos não previstos no relatório médico. Assegura que, não obstante tenha buscado resolver consensualmente diversas vezes o problema com as rés, não obteve êxito, tendo em vista que elas atribuem uma à outra a responsabilidade pela interrupção do tratamento e não adotam as medidas administrativas necessárias para sua liberação. Ressalta que as terapias devem ser realizadas de forma contínua e por tempo indeterminado, conforme a necessidade do paciente, com objetivo de manter os ganhos adquiridos, adquirir novas habilidades e funções, permitindo que o paciente continue evoluindo positivamente seu quadro clínico e obter maior independência nas atividades diárias. A permanência do autor no tratamento é medida indispensável para a manutenção de sua saúde, bem como para evolução médica. Pede, em tutela de urgência, “para determinar às rés que REESTABELEÇAM o seu tratamento multidisciplinar junto à FISIO E MOV CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DO MOVIMENTO, CNPJ 14.990.692/0001-77, nos moldes do relatório médico do Dr. Gildomar Santos Cruz Junior, CRM-DF 17290, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais)”. Pugna por gratuidade de justiça e junta documentos. É o relatório. DECIDO. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em apreço, o vínculo contratual e o pagamento das mensalidades restaram demonstrados pelos documentos de IDs. 187492886, 187492887, 187492888 e 187492889. Os laudos médicos de ID. 187492890 e 187492892 atestam a existência do espectro autista, especificam o tratamento necessário e a importância de sua continuidade para o bem-estar do menor. Há, no ID. 187492891, relatório da segunda requerida corroborando a necessidade de tratamento contínuo e ininterrupto. Por outra lado, embora não haja negativa expressa da prestação de serviço pelas rés, o certo é que o documento incluído no ID. 187494495, informa que, desde 31/01/2024, o autor aguarda liberação para dar continuidade ao tratamento. Por tudo exposto e pela documentação colacionada vislumbro a probabilidade do direito e o risco de a demora na prestação jurisdicional afetar o resultado útil o processo. Com efeito, os instrumentos juntados comprovam a necessidade do tratamento indicado por profissional habilitado, cuja continuidade e ininterruptibilidade são condição essencial para o êxito do tratamento e manutenção de uma melhor qualidade de vida da criança, sendo injustificável a demora na solução do impasse administrativo entre as rés. Destarte, não é razoável que aguarde-se por 23 (vinte e três) dias a liberação para um tratamento que já vinha sendo realizado regularmente pela criança, havendo, inclusive, possibilidade de a demora potencializar a regressão dos avanços já obtidos com os procedimentos multidisciplinares. Não é demais ressaltar que a Resolução Normativa no 469[i] da Agência Nacional de Saúde prevê o atendimento multidisciplinar e torna obrigatório conceder sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento de autismo, e a Resolução n. 465[ii], dispõe que deve ser respeitado o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Assim, é inadmissível que questões burocráticas e administrativas provoquem o atraso ou a suspensão no tratamento necessário ao autor. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar às Rés que, no prazo de 05 (cinco) dias, REESTABELEÇAM o tratamento multidisciplinar junto à FISIO E MOV CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DO MOVIMENTO, nos moldes do relatório médico do Dr. Gildomar Santos Cruz Junior", ID. 187492892, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (...) A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “A. Não houve demonstração, por parte do autor, de recusa da requerida no fornecimento do tratamento; B. Não houve demonstração, por parte do autor, de que as entidades conveniadas a requerida não estão aptas ao tratamento necessário; C. Não houve demonstração, por parte do autor, de que as entidades conveniadas a requerida recusaram o atendimento; D. Plano de saúde não é responsável por custear o tratamento sem cobertura e fora do rol da ANS;” b) “é evidente que a obrigação da agravante deve ser aquela prevista em contrato, assim, existindo rede credenciada apta a realização dos tratamentos, como no caso em tela, é inadmissível que se cogite a realização de tratamento mediante reembolso fora da rede credenciada"; c) “o atendimento fora da rede credenciadas é exceção, destinado exclusivamente aos casos de urgência (que não é o caso dos autos), ou ainda, as situações onde a agravante não possuí profissionais credenciados (o que também não se aplica ao caso em tela)”; d) “o beneficiário autor realizou terapias até fevereiro de 2024 na clínica 68815778 FISIOEMOV pois há pedidos e guias autorizadas para o cumprimento das terapias solicitadas conforme consta em anexo de modo que esta operadora não localizou supostas negativas para as solicitações conforme disse o autor”; e) “após contato com o prestador acima indicado foi a operadora informada que só possuem a terapia de AT – Acompanhante Terapêutico disponível para agendamento, assim, conforme já explicado, tal terapia não é de cunho obrigatório para que a operadora forneça uma vez não estar presente no rol da ANS”; f) “para que o autor não ficasse sem a realização das demais terapias foi indicado outros dois prestadores”; g) “é de fácil verificação que não há para a ré a obrigatoriedade de custear integralmente as despesas médicas de um beneficiário quando esta possui, inclusive, profissionais aptos para realização dos procedimentos requeridos – ou seja, não há elemento que evidencie assistir razão ao pleito autoral”; h) “as terapias atualmente prescritas solicitam ACOMPANHANTE TERAPEUTICO escolar e domiciliar. É sabido que esse acompanhamento é de cunho educacional, foge do escopo contratual entre as partes, ou seja, mais de 20h semanais seria apenas para esse acompanhamento”; i) “o plano de saúde não está obrigado a arcar com tratamento fora de sua rede. Tal possibilidade é mera exceção, destinado aos casos de urgência e aos casos onde a empresa ré não possui especialista disponível para o tratamento requerido – conforme será melhor abordado no item a seguir”; j) “na forma do contrato assinado entre as partes, mais especificamente nas cláusulas 11.4, restou previsto fornecimento dos tratamentos terapêuticos pleiteados à beneficiaria dentro do limite das sessões anuais estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde”; k) “não comporta imediato acolhimento o intento de se determinar à ré o fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista que a prescrição, em análise de cognição sumária, foge ao âmbito do contrato de plano de saúde”; l) “com relação ao tratamento com acompanhante terapêutico em sala de aula ou/e em ambiente natural, a jurisprudência deste E. Tribunal, é uníssona em reconhecer que, ainda que referido tratamento com assistente terapêutico possa beneficiar o incapaz, foge ao âmbito de atuação de plano de saúde. A terapia auxiliar em sala de aula é função que cabe à instituição de ensino e não integra o contrato de saúde firmado pelas partes”; m) “é importante destacar que os métodos solicitados não possuem eficácia na evolução dos beneficiários, sendo recomendado as terapias convencionais, que inclusive funcionam”; n) “o que vemos com frequência, são pedidos médicos solicitando terapias com métodos novos, que tem pouquíssimos estudos sobre a sua eficácia no tratamento, o que vem sendo um transtorno para as operadoras de saúde”; o) “é inadmissível o entendimento de que seria abusiva a negativa de cobertura de procedimento que não está listado pelo rol da ANS, somente por existir indicação de seu médico. Isso porque, ao fazê-lo o magistrado viola a tripartição de poderes, suprimindo assim a atribuição legal da Agência Nacional de Saúde Suplementar”; p) “em que pese tenha sido sancionada a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, que entende que o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde possui natureza exemplificativa, fato é que tal entendimento não se aplica ao caso em comento”; q) “CONFORME TESE FIXADA PELO STF, A LEI NOVA NÃO RETROAGE A ATO JURÍDICO ANTERIOR A PROMULGAÇÃO, LOGO SOMENTE SE ADMITE A APLICAÇÃO DA NOVA LEI A PARTIR DOS CONTRATOS CELEBRADOS APÓS A SUA PUBLICAÇÃO”; r) “a cobertura de procedimentos e eventos em saúde que não tiverem passado pela ampla e criteriosa análise da reguladora constitui risco aos pacientes, pois deixa de levar em consideração diversos critérios avaliados durante o processo de incorporação de tecnologias em saúde, tais como: segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custo-efetividade e impacto orçamentário, além da disponibilidade de rede prestadora e da aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao seu uso”; s) “decisões judiciais que desconsiderem critérios técnicos, obrigando as operadoras a arcarem com tratamentos e serviços não contratados, refletem diretamente na coletividade que utiliza os serviços privados, já que aumentam a sinistralidade do plano de saúde, diminuem a arrecadação e levam ao consequente aumento do custo da carteira”; t) “a Operadora deve indicar lista de clínicas credenciadas para realização do procedimento ou caso não haja mais de uma clínica, aquela que realize o procedimento com profissionais habilitados”; u) “se o plano não é obrigado a fornecer local próximo à área geográfica em que reside o beneficiário nos casos de urgência e emergência, por qual motivo deveria ser obrigado a fornecer rede credenciada próxima a residência do beneficiário em casos eletivos que possuem data e hora marcada para sua realização?”; v) “não é razoável que esta Operadora seja obrigada a fornecer tratamento em clínica não credenciada próxima da residência do beneficiário, e caso não haja, ser obrigada a efetuar reembolso integral do tratamento”; w) “é claro que nenhuma multa deve ser arbitrada ao presente caso, entretanto, caso esse não seja o entendimento de Vossas Excelências, cabe demonstrar desde já a necessidade da minoração do valor diário da multa ou sua limitação em um valor razoável, uma vez que, que a multa não tem caráter indenizatório, não podendo premiar as partes através de uma condenação absurda e extremamente elevada para o caso em tela, sem qualquer parâmetro que justifique o valor fixado”; x) “o valor deve ser arbitrado aos patamares habitualmente aplicados, no patamar máximo de R$300,00 diários”. Pede (liminar e mérito) a concessão da tutela do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, “seja cassada a decisão ora agravada, uma vez que não estão presentes todos os pressupostos processuais para tutela, não sendo este o entendimento de Vossas Excelências, requer seja deferido o tratamento exclusivamente em rede credenciada e afastada as terapias sem obrigatoriedade de fornecimento com base na ANS - AT ESCOLAR – ACOMPANHANTE TERAPEUTICO, e por fim, requer seja cassada a multa arbitrada uma vez que está sendo devidamente prestadas as terapias, ou, alternativamente, que seja minorada e dada limitação a multa nos termos apresentados”. Preparo recolhido (id 57091479 e 57091480) É o relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos. A probabilidade do direito e o perigo de dano não se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a concessão da medida inaudita altera parte, até porque não há indícios suficientes a subsidiar a pretensão da agravante, dada a necessidade de aguardar a efetiva instrução processual, sob o crivo do contraditório. A Resolução Normativa da ANS 539, especialmente o art. 6o, § 4o, estabelece que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que: a) o transtorno do espectro autista possui previsão contratual para cobertura, razão pela qual compete ao médico assistente indicar o tratamento (terapia) mais adequado ao paciente; b) o agravado estava realizando tratamento baseado no Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), o que teve um impacto significativo em seu progresso. No entanto, após mudanças administrativas, a clínica ré comunicou que o tratamento seria interrompido devido à recusa do plano de saúde em autorizar suas sessões. Pois bem. Os laudos médicos apresentados informam que o agravado fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10: F84), bem como a necessidade de que seja inserido urgentemente em programa de estimulação, precoce e intensivo, oportunidade em que apresenta esquema de tratamento (id 187492890 e 187492892). No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não há suporte fático-probatório suficiente para se aferir, por ora, a alegada probabilidade do direito da parte agravante. É que o agravado estava sendo submetido ao tratamento médico recomendado que fora abruptamente interrompido sob a justificativa da operadora de que a clínica FisioeMov (2a requerida) não teria enviado as guias e os relatórios médicos à ora agravante (1a requerida) necessários para autorizar o procedimento Denver e que teria solicitado tratamentos não previstos no relatório médico. A despeito da possibilidade de serem verídicas as razões da interrupção da cobertura pela operadora agravante, a decisão agravada determinou o reestabelecimento do tratamento que já estava sendo realizado (conforme relatório médico), o que se pressupõe que tal determinação não extrapola os limites contratuais. Evidentemente, o laudo médico informa a importância de se iniciar o tratamento terapêutico de forma precoce e intensiva, razão pela qual a interrupção do tratamento abrupta, sem o devido processo legal, gera perigo de dano ao agravado. No mais, o agravo de instrumento é um recurso que se limita ao exame do que foi decidido pelo e. Juízo a quo (reestabelecimento da cobertura), bem como não permite dilação probatória, sendo necessário esclarecer tais questões perante o Juízo de origem, sob pena, inclusive, de incorrer em análise do mérito da questão e supressão de instância. Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedentes desta e. Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARTA DE REEMBOLSO. NEGATIVA. TUTELA DE URGÊNCIA. NATUREZA SATISFATIVA. CONTRADITÓRIO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela provisória, por entender necessária a garantia do contraditório com dilação probatória, para se tomar conhecimento do motivo da recusa pelo plano de saúde de emissão de carta de reembolso para cobrir o tratamento multidisciplinar de pessoa portadora de transtorno do espectro autista. 2. Na fase inicial da lide, o exame da situação fática exige cautela, pois ainda não se instaurou o contraditório e há carência de elementos consistentes, que permitam um provimento jurisdicional seguro. 3. Embora sejam relevantes os argumentos lançados pela parte autora na petição inicial, as medidas de natureza satisfativa e irreversíveis não podem ser acolhidas de modo antecipado, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC. 4. Precedentes: Acórdão 1322518, 07146383020208070000, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2021, publicado no DJE: 15/3/2021; Acórdão 1242656, 07005317820208070000, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 15/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1817130, 07358674120238070000, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 7/2/2024, publicado no PJe: 28/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). TRATAMENTO MULTISDISCIPLINAR. AUTORIZAÇÃO. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. Não demonstrada a probabilidade do direito, à míngua de evidência do tratamento em regime especial, a concessão da tutela de urgência não deve ser deferida. 2. A questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se o tratamento prescrito ao beneficiário é imprescindível e objeto de cobertura. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1758738, 07125233120238070000, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 14/9/2023, publicado no PJe: 2/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação a multa por descumprimento judicial, pelas mesmas razões já expostas, está demonstrado o acerto da necessidade da imposição de multa diária, meio de coerção processual com o objetivo de impelir o devedor a satisfazer, com maior retidão, a prestação da obrigação fixada em decisão judicial. Conforme doutrina de Nelson Nery Jr., “o objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória”1. Nessa linha de raciocínio, a multa cominatória deve ser fixada em patamar que não configure ônus excessivo, o que, no caso concreto, foi devidamente observado, uma vez que a agravante é uma das maiores administradoras de planos de saúde, com atuação em todo o território brasileiro, mostrando-se razoável o valor fixado, considerando a capacidade econômica da empresa e o bem jurídico tutelado (qualidade de vida e saúde do agravado). Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. MANUTENÇÃO/RESTABELECIMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROLAÇÃO. SENTENÇA. PERDA DO OBJETO. MULTA COERCITIVA. DESCUMPRIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERESSE DE AGIR. CARACTERIZAÇÃO. REDUÇÃO. VALOR DIÁRIO E LIMITE. IMPOSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...). 2. A insurgência em face da multa arbitrada no pronunciamento combatido, contudo, permanece incólume, sobretudo diante da procedência do pedido inicial, com a confirmação dos efeitos da tutela anteriormente concedida. 3. A multa cominatória ("astreintes") é um mecanismo de coerção indireta que se destina a pressionar uma das partes a realizar determinada prestação. Cabível nas fases de conhecimento e executiva, o referido instituto possui previsão expressa nos arts. 536 e 537, ambos do CPC. 4. Nessa linha, a fixação do importe deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, de forma a conferir efetividade à tutela concedida, sem, contudo, gerar o enriquecimento da parte adversa, pois não possui natureza compensatória ou indenizatória. O montante, portanto, não deve se pautar apenas no valor atribuído à causa. 5. Na hipótese, o valor diário e o limite arbitrados a título de multa coercitiva afiguram-se razoáveis, proporcionais e adequados a impulsionar o cumprimento da obrigação - consistente na manutenção/restabelecimento do plano de saúde celebrado com a agravada, com cobertura de todas as consultas e exames necessários até o trânsito em julgado da demanda. 6. Agravo de Instrumento parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido. (Acórdão 1824750, 07332666220238070000, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2024, publicado no DJE: 19/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Aliás, a redução da multa sem que tenha sido cumprida a ordem judicial resultaria em incentivo ao descumprimento das determinações judiciais. Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência, de sorte que a questão deve ser profundamente examinada na fase instrutória, com detida análise dos documentos e alegações de parte a parte (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Ouça-se o Ministério Público. Conclusos, após. Brasília/DF, 22 de março de 2024. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0710934-67.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: N. A. N. REPRESENTANTE LEGAL: GABRIELLE AMERICANO NOGUEIRA D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a decisão que determinou que o agravante reestabeleça a cobertura do tratamento multidisciplinar ao agravado, proferida nos autos 0701308-85.2024.8.07.0012 (1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de São Sebastião/DF). Eis o teor da decisão ora revista: Cuida-se de pedido de tutela de urgência em sede de ação de conhecimento. Defiro ao autor os benefícios da assistência judiciária gratuita. Analiso o pedido de tutela de urgência. Alega o autor ser beneficiário do Plano de Saúde gerenciado pela empresa requerida desde 15/09/2020, portador da carteirinha de no 079057376 (doc. 4). Possui abrangência geográfica nacional, com segmento Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia. Encontra-se adimplente com as obrigações financeiras. Aduz que possui diagnóstico clínico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F 84.0) e necessita de criterioso acompanhamento médico. Afirma que o requerente fazia acompanhado baseado no Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), o que contribuiu de forma considerável para sua evolução, desde 22 de janeiro de 2024, após passar por alterações administrativas, a clínica ré entrou em contato com a representante do assistido informando que seu tratamento seria interrompido em virtude do plano de saúde ter negado suas guias de atendimento. Assevera que sua representante legal entrou em contato com o plano de saúde a fim de esclarecer o ocorrido. Em resposta, este afirmou que, na verdade, a clínica FisioeMov não teria lhe enviado as guias e os relatórios médicos necessários para autorizar o procedimento Denver e que teria solicitado tratamentos não previstos no relatório médico. Assegura que, não obstante tenha buscado resolver consensualmente diversas vezes o problema com as rés, não obteve êxito, tendo em vista que elas atribuem uma à outra a responsabilidade pela interrupção do tratamento e não adotam as medidas administrativas necessárias para sua liberação. Ressalta que as terapias devem ser realizadas de forma contínua e por tempo indeterminado, conforme a necessidade do paciente, com objetivo de manter os ganhos adquiridos, adquirir novas habilidades e funções, permitindo que o paciente continue evoluindo positivamente seu quadro clínico e obter maior independência nas atividades diárias. A permanência do autor no tratamento é medida indispensável para a manutenção de sua saúde, bem como para evolução médica. Pede, em tutela de urgência, “para determinar às rés que REESTABELEÇAM o seu tratamento multidisciplinar junto à FISIO E MOV CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DO MOVIMENTO, CNPJ 14.990.692/0001-77, nos moldes do relatório médico do Dr. Gildomar Santos Cruz Junior, CRM-DF 17290, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais)”. Pugna por gratuidade de justiça e junta documentos. É o relatório. DECIDO. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em apreço, o vínculo contratual e o pagamento das mensalidades restaram demonstrados pelos documentos de IDs. 187492886, 187492887, 187492888 e 187492889. Os laudos médicos de ID. 187492890 e 187492892 atestam a existência do espectro autista, especificam o tratamento necessário e a importância de sua continuidade para o bem-estar do menor. Há, no ID. 187492891, relatório da segunda requerida corroborando a necessidade de tratamento contínuo e ininterrupto. Por outra lado, embora não haja negativa expressa da prestação de serviço pelas rés, o certo é que o documento incluído no ID. 187494495, informa que, desde 31/01/2024, o autor aguarda liberação para dar continuidade ao tratamento. Por tudo exposto e pela documentação colacionada vislumbro a probabilidade do direito e o risco de a demora na prestação jurisdicional afetar o resultado útil o processo. Com efeito, os instrumentos juntados comprovam a necessidade do tratamento indicado por profissional habilitado, cuja continuidade e ininterruptibilidade são condição essencial para o êxito do tratamento e manutenção de uma melhor qualidade de vida da criança, sendo injustificável a demora na solução do impasse administrativo entre as rés. Destarte, não é razoável que aguarde-se por 23 (vinte e três) dias a liberação para um tratamento que já vinha sendo realizado regularmente pela criança, havendo, inclusive, possibilidade de a demora potencializar a regressão dos avanços já obtidos com os procedimentos multidisciplinares. Não é demais ressaltar que a Resolução Normativa no 469[i] da Agência Nacional de Saúde prevê o atendimento multidisciplinar e torna obrigatório conceder sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento de autismo, e a Resolução n. 465[ii], dispõe que deve ser respeitado o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Assim, é inadmissível que questões burocráticas e administrativas provoquem o atraso ou a suspensão no tratamento necessário ao autor. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar às Rés que, no prazo de 05 (cinco) dias, REESTABELEÇAM o tratamento multidisciplinar junto à FISIO E MOV CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DO MOVIMENTO, nos moldes do relatório médico do Dr. Gildomar Santos Cruz Junior", ID. 187492892, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (...) A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “A. Não houve demonstração, por parte do autor, de recusa da requerida no fornecimento do tratamento; B. Não houve demonstração, por parte do autor, de que as entidades conveniadas a requerida não estão aptas ao tratamento necessário; C. Não houve demonstração, por parte do autor, de que as entidades conveniadas a requerida recusaram o atendimento; D. Plano de saúde não é responsável por custear o tratamento sem cobertura e fora do rol da ANS;” b) “é evidente que a obrigação da agravante deve ser aquela prevista em contrato, assim, existindo rede credenciada apta a realização dos tratamentos, como no caso em tela, é inadmissível que se cogite a realização de tratamento mediante reembolso fora da rede credenciada"; c) “o atendimento fora da rede credenciadas é exceção, destinado exclusivamente aos casos de urgência (que não é o caso dos autos), ou ainda, as situações onde a agravante não possuí profissionais credenciados (o que também não se aplica ao caso em tela)”; d) “o beneficiário autor realizou terapias até fevereiro de 2024 na clínica 68815778 FISIOEMOV pois há pedidos e guias autorizadas para o cumprimento das terapias solicitadas conforme consta em anexo de modo que esta operadora não localizou supostas negativas para as solicitações conforme disse o autor”; e) “após contato com o prestador acima indicado foi a operadora informada que só possuem a terapia de AT – Acompanhante Terapêutico disponível para agendamento, assim, conforme já explicado, tal terapia não é de cunho obrigatório para que a operadora forneça uma vez não estar presente no rol da ANS”; f) “para que o autor não ficasse sem a realização das demais terapias foi indicado outros dois prestadores”; g) “é de fácil verificação que não há para a ré a obrigatoriedade de custear integralmente as despesas médicas de um beneficiário quando esta possui, inclusive, profissionais aptos para realização dos procedimentos requeridos – ou seja, não há elemento que evidencie assistir razão ao pleito autoral”; h) “as terapias atualmente prescritas solicitam ACOMPANHANTE TERAPEUTICO escolar e domiciliar. É sabido que esse acompanhamento é de cunho educacional, foge do escopo contratual entre as partes, ou seja, mais de 20h semanais seria apenas para esse acompanhamento”; i) “o plano de saúde não está obrigado a arcar com tratamento fora de sua rede. Tal possibilidade é mera exceção, destinado aos casos de urgência e aos casos onde a empresa ré não possui especialista disponível para o tratamento requerido – conforme será melhor abordado no item a seguir”; j) “na forma do contrato assinado entre as partes, mais especificamente nas cláusulas 11.4, restou previsto fornecimento dos tratamentos terapêuticos pleiteados à beneficiaria dentro do limite das sessões anuais estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde”; k) “não comporta imediato acolhimento o intento de se determinar à ré o fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, tendo em vista que a prescrição, em análise de cognição sumária, foge ao âmbito do contrato de plano de saúde”; l) “com relação ao tratamento com acompanhante terapêutico em sala de aula ou/e em ambiente natural, a jurisprudência deste E. Tribunal, é uníssona em reconhecer que, ainda que referido tratamento com assistente terapêutico possa beneficiar o incapaz, foge ao âmbito de atuação de plano de saúde. A terapia auxiliar em sala de aula é função que cabe à instituição de ensino e não integra o contrato de saúde firmado pelas partes”; m) “é importante destacar que os métodos solicitados não possuem eficácia na evolução dos beneficiários, sendo recomendado as terapias convencionais, que inclusive funcionam”; n) “o que vemos com frequência, são pedidos médicos solicitando terapias com métodos novos, que tem pouquíssimos estudos sobre a sua eficácia no tratamento, o que vem sendo um transtorno para as operadoras de saúde”; o) “é inadmissível o entendimento de que seria abusiva a negativa de cobertura de procedimento que não está listado pelo rol da ANS, somente por existir indicação de seu médico. Isso porque, ao fazê-lo o magistrado viola a tripartição de poderes, suprimindo assim a atribuição legal da Agência Nacional de Saúde Suplementar”; p) “em que pese tenha sido sancionada a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, que entende que o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde possui natureza exemplificativa, fato é que tal entendimento não se aplica ao caso em comento”; q) “CONFORME TESE FIXADA PELO STF, A LEI NOVA NÃO RETROAGE A ATO JURÍDICO ANTERIOR A PROMULGAÇÃO, LOGO SOMENTE SE ADMITE A APLICAÇÃO DA NOVA LEI A PARTIR DOS CONTRATOS CELEBRADOS APÓS A SUA PUBLICAÇÃO”; r) “a cobertura de procedimentos e eventos em saúde que não tiverem passado pela ampla e criteriosa análise da reguladora constitui risco aos pacientes, pois deixa de levar em consideração diversos critérios avaliados durante o processo de incorporação de tecnologias em saúde, tais como: segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custo-efetividade e impacto orçamentário, além da disponibilidade de rede prestadora e da aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao seu uso”; s) “decisões judiciais que desconsiderem critérios técnicos, obrigando as operadoras a arcarem com tratamentos e serviços não contratados, refletem diretamente na coletividade que utiliza os serviços privados, já que aumentam a sinistralidade do plano de saúde, diminuem a arrecadação e levam ao consequente aumento do custo da carteira”; t) “a Operadora deve indicar lista de clínicas credenciadas para realização do procedimento ou caso não haja mais de uma clínica, aquela que realize o procedimento com profissionais habilitados”; u) “se o plano não é obrigado a fornecer local próximo à área geográfica em que reside o beneficiário nos casos de urgência e emergência, por qual motivo deveria ser obrigado a fornecer rede credenciada próxima a residência do beneficiário em casos eletivos que possuem data e hora marcada para sua realização?”; v) “não é razoável que esta Operadora seja obrigada a fornecer tratamento em clínica não credenciada próxima da residência do beneficiário, e caso não haja, ser obrigada a efetuar reembolso integral do tratamento”; w) “é claro que nenhuma multa deve ser arbitrada ao presente caso, entretanto, caso esse não seja o entendimento de Vossas Excelências, cabe demonstrar desde já a necessidade da minoração do valor diário da multa ou sua limitação em um valor razoável, uma vez que, que a multa não tem caráter indenizatório, não podendo premiar as partes através de uma condenação absurda e extremamente elevada para o caso em tela, sem qualquer parâmetro que justifique o valor fixado”; x) “o valor deve ser arbitrado aos patamares habitualmente aplicados, no patamar máximo de R$300,00 diários”. Pede (liminar e mérito) a concessão da tutela do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, “seja cassada a decisão ora agravada, uma vez que não estão presentes todos os pressupostos processuais para tutela, não sendo este o entendimento de Vossas Excelências, requer seja deferido o tratamento exclusivamente em rede credenciada e afastada as terapias sem obrigatoriedade de fornecimento com base na ANS - AT ESCOLAR – ACOMPANHANTE TERAPEUTICO, e por fim, requer seja cassada a multa arbitrada uma vez que está sendo devidamente prestadas as terapias, ou, alternativamente, que seja minorada e dada limitação a multa nos termos apresentados”. Preparo recolhido (id 57091479 e 57091480) É o relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017). Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos. A probabilidade do direito e o perigo de dano não se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a concessão da medida inaudita altera parte, até porque não há indícios suficientes a subsidiar a pretensão da agravante, dada a necessidade de aguardar a efetiva instrução processual, sob o crivo do contraditório. A Resolução Normativa da ANS 539, especialmente o art. 6o, § 4o, estabelece que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que: a) o transtorno do espectro autista possui previsão contratual para cobertura, razão pela qual compete ao médico assistente indicar o tratamento (terapia) mais adequado ao paciente; b) o agravado estava realizando tratamento baseado no Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), o que teve um impacto significativo em seu progresso. No entanto, após mudanças administrativas, a clínica ré comunicou que o tratamento seria interrompido devido à recusa do plano de saúde em autorizar suas sessões. Pois bem. Os laudos médicos apresentados informam que o agravado fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10: F84), bem como a necessidade de que seja inserido urgentemente em programa de estimulação, precoce e intensivo, oportunidade em que apresenta esquema de tratamento (id 187492890 e 187492892). No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não há suporte fático-probatório suficiente para se aferir, por ora, a alegada probabilidade do direito da parte agravante. É que o agravado estava sendo submetido ao tratamento médico recomendado que fora abruptamente interrompido sob a justificativa da operadora de que a clínica FisioeMov (2a requerida) não teria enviado as guias e os relatórios médicos à ora agravante (1a requerida) necessários para autorizar o procedimento Denver e que teria solicitado tratamentos não previstos no relatório médico. A despeito da possibilidade de serem verídicas as razões da interrupção da cobertura pela operadora agravante, a decisão agravada determinou o reestabelecimento do tratamento que já estava sendo realizado (conforme relatório médico), o que se pressupõe que tal determinação não extrapola os limites contratuais. Evidentemente, o laudo médico informa a importância de se iniciar o tratamento terapêutico de forma precoce e intensiva, razão pela qual a interrupção do tratamento abrupta, sem o devido processo legal, gera perigo de dano ao agravado. No mais, o agravo de instrumento é um recurso que se limita ao exame do que foi decidido pelo e. Juízo a quo (reestabelecimento da cobertura), bem como não permite dilação probatória, sendo necessário esclarecer tais questões perante o Juízo de origem, sob pena, inclusive, de incorrer em análise do mérito da questão e supressão de instância. Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedentes desta e. Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CARTA DE REEMBOLSO. NEGATIVA. TUTELA DE URGÊNCIA. NATUREZA SATISFATIVA. CONTRADITÓRIO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela provisória, por entender necessária a garantia do contraditório com dilação probatória, para se tomar conhecimento do motivo da recusa pelo plano de saúde de emissão de carta de reembolso para cobrir o tratamento multidisciplinar de pessoa portadora de transtorno do espectro autista. 2. Na fase inicial da lide, o exame da situação fática exige cautela, pois ainda não se instaurou o contraditório e há carência de elementos consistentes, que permitam um provimento jurisdicional seguro. 3. Embora sejam relevantes os argumentos lançados pela parte autora na petição inicial, as medidas de natureza satisfativa e irreversíveis não podem ser acolhidas de modo antecipado, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC. 4. Precedentes: Acórdão 1322518, 07146383020208070000, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2021, publicado no DJE: 15/3/2021; Acórdão 1242656, 07005317820208070000, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 15/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1817130, 07358674120238070000, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 7/2/2024, publicado no PJe: 28/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). TRATAMENTO MULTISDISCIPLINAR. AUTORIZAÇÃO. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. Não demonstrada a probabilidade do direito, à míngua de evidência do tratamento em regime especial, a concessão da tutela de urgência não deve ser deferida. 2. A questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se o tratamento prescrito ao beneficiário é imprescindível e objeto de cobertura. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1758738, 07125233120238070000, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 14/9/2023, publicado no PJe: 2/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação a multa por descumprimento judicial, pelas mesmas razões já expostas, está demonstrado o acerto da necessidade da imposição de multa diária, meio de coerção processual com o objetivo de impelir o devedor a satisfazer, com maior retidão, a prestação da obrigação fixada em decisão judicial. Conforme doutrina de Nelson Nery Jr., “o objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória”1. Nessa linha de raciocínio, a multa cominatória deve ser fixada em patamar que não configure ônus excessivo, o que, no caso concreto, foi devidamente observado, uma vez que a agravante é uma das maiores administradoras de planos de saúde, com atuação em todo o território brasileiro, mostrando-se razoável o valor fixado, considerando a capacidade econômica da empresa e o bem jurídico tutelado (qualidade de vida e saúde do agravado). Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. MANUTENÇÃO/RESTABELECIMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROLAÇÃO. SENTENÇA. PERDA DO OBJETO. MULTA COERCITIVA. DESCUMPRIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERESSE DE AGIR. CARACTERIZAÇÃO. REDUÇÃO. VALOR DIÁRIO E LIMITE. IMPOSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...). 2. A insurgência em face da multa arbitrada no pronunciamento combatido, contudo, permanece incólume, sobretudo diante da procedência do pedido inicial, com a confirmação dos efeitos da tutela anteriormente concedida. 3. A multa cominatória ("astreintes") é um mecanismo de coerção indireta que se destina a pressionar uma das partes a realizar determinada prestação. Cabível nas fases de conhecimento e executiva, o referido instituto possui previsão expressa nos arts. 536 e 537, ambos do CPC. 4. Nessa linha, a fixação do importe deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, de forma a conferir efetividade à tutela concedida, sem, contudo, gerar o enriquecimento da parte adversa, pois não possui natureza compensatória ou indenizatória. O montante, portanto, não deve se pautar apenas no valor atribuído à causa. 5. Na hipótese, o valor diário e o limite arbitrados a título de multa coercitiva afiguram-se razoáveis, proporcionais e adequados a impulsionar o cumprimento da obrigação - consistente na manutenção/restabelecimento do plano de saúde celebrado com a agravada, com cobertura de todas as consultas e exames necessários até o trânsito em julgado da demanda. 6. Agravo de Instrumento parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido. (Acórdão 1824750, 07332666220238070000, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2024, publicado no DJE: 19/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Aliás, a redução da multa sem que tenha sido cumprida a ordem judicial resultaria em incentivo ao descumprimento das determinações judiciais. Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência, de sorte que a questão deve ser profundamente examinada na fase instrutória, com detida análise dos documentos e alegações de parte a parte (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Ouça-se o Ministério Público. Conclusos, após. Brasília/DF, 22 de março de 2024. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator