Tribunal: TJDFT
Processo: 0718156-86.2024.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0718156-86.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: NICOLAS SILVA LEISTER REZENDE DECISÃO QUALITTY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 194962396, autos originários) que, na ação de obrigação de fazer proposta por NICOLAS SILVA LEISTER REZENDE, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Trata-se de requerimento de tutela de urgência, em caráter antecedente, protocolado por NICOLAS SILVA LEISTER REZENDE em desfavor da QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA. Em síntese, a parte ré postula a concessão de ordem para determinar que o réu autorize sua internação, conforme prescrição médica de ID 194927989. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Analisando o processo, verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Na espécie, a prova inequívoca está materializada na e existência de relação jurídica entre o autor e o plano de saúde (ID 194925975), bem como relatório médico anexado ao ID194927989, da petição inicial, atestando a necessidade da internação reestabelecimento da saúde do autor. A probabilidade do direito está presente alegações na expectativa de direito do beneficiário de plano de saúde em ter a cobertura de procedimento reputado urgente quando dele necessitar. Lado outro, é de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado. Nesse sentido, é o posicionamento do e. TJDFT: CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA A PROCEDIMENTOS MÉDICOS. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE PULMÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CORRETAMENTE FIXADOS. SENTENÇA MANTIDA. APELOS IMPROVIDOS.1. No caso dos autos, depreende-se que a autora é portadora de câncer (adenocarcinoma de pulmão), sendo que a ré negou autorização pra tratamento de quiomioterapia com uso da medicação Erlotinib.2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. A jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça entende que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula 469-STJ).3. Apenas à médica que acompanha o estado clínico da paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.3.1. Também não se pode admitir que a seguradora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até mesmo porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro.(...) (Acórdão n.823909, 20121010075170APC, Relator: ANGELO CANDUCCI PASSARELI, Relator Designado: JOÃO EGMONT, Revisor: JOÃO EGMONT, 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 01/10/2014, Publicado no DJE: 10/10/2014. Pág.: 161) Por fim, o fundado receio de dano irreparável ou difícil reparação também se encontra demonstrado pelo relatório médico e pela condição da paciente que se encontra debilitado, com fortes dores e febre, de modo que a negativa do tratamento determinado pelo médico responsável, em caráter de urgência, neste contexto fático, coloca em evidente risco a saúde do autor. Ademais, não há falar em irreversibilidade da medida, porquanto em caso de eventual improcedência da demanda a ré poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos para o custeio do tratamento indicado ao autor. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorize, imediatamente, a internação do autor em leito de enfermaria, conforme prescrição médica (ID 194927989), contados da intimação, sob pena de multa no valor de R$ 4.000,00. Confiro força de mandado à presente decisão. Intime-se a ré para cumprimento da obrigação de fazer, com urgência e em regime de plantão. Notifique-se o hospital Ana Nery para ciência do presente ato, com urgência e em regime de plantão. Expeça-se o necessário. Intime-se a parte autora para no prazo de 15 dias emendar a inicial, conforme determinado no art. 303, §1o, I, do CPC. Na oportunidade, a parte deverá anexar ao processo cópia do contrato de prestação de serviço de saúde; esclarecer como atribuiu valor à causa, atentando-se para o disposto no art. 292 do CPC; anexar ao processo documentos que demonstrem a necessidade de concessão da gratuidade de justiça postulada na inicial (comprovante de renda; extratos bancários e faturas de cartão de crédito dos últimos três, última declaração de imposto de renda encaminhada à Receita Federal).” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. A cobertura dos planos de saúde é delimitada pela segmentação, que pode ser de referência ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico. Do documento apresentado na inicial consta que o agravado-autor contratou o plano de saúde no regime de segmentação ambulatorial (id. 194925975, autos originários). A cobertura do plano ambulatorial está descrito no art. 18 da RN 465/21, que exclui a internação hospitalar. Confira-se: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares (...)” (grifo nosso). Contudo, o art. 35-C da Lei 9.656/1998 é claro ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, sem distinção dos segmentos do plano de saúde contratado. A Resolução do CONSU no 13/1998 prevê a obrigatoriedade de cobertura de urgência e emergência também ao plano ambulatorial. Da análise dos autos originários, verifica-se que o Relatório médico noticia que o agravado-autor está com quadro de dengue e necessita de internação em enfermaria (id. 194925972). Nesse contexto, uma vez demonstrada a urgência e a necessidade de internação do autor em enfermaria, e a despeito de se tratar de plano ambulatorial, estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência. Logo, não está evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Isso posto, indefiro efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 7 de maio de 2024. VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0718156-86.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: NICOLAS SILVA LEISTER REZENDE DECISÃO QUALITTY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 194962396, autos originários) que, na ação de obrigação de fazer proposta por NICOLAS SILVA LEISTER REZENDE, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Trata-se de requerimento de tutela de urgência, em caráter antecedente, protocolado por NICOLAS SILVA LEISTER REZENDE em desfavor da QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA. Em síntese, a parte ré postula a concessão de ordem para determinar que o réu autorize sua internação, conforme prescrição médica de ID 194927989. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Analisando o processo, verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Na espécie, a prova inequívoca está materializada na e existência de relação jurídica entre o autor e o plano de saúde (ID 194925975), bem como relatório médico anexado ao ID194927989, da petição inicial, atestando a necessidade da internação reestabelecimento da saúde do autor. A probabilidade do direito está presente alegações na expectativa de direito do beneficiário de plano de saúde em ter a cobertura de procedimento reputado urgente quando dele necessitar. Lado outro, é de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado. Nesse sentido, é o posicionamento do e. TJDFT: CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA A PROCEDIMENTOS MÉDICOS. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE PULMÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CORRETAMENTE FIXADOS. SENTENÇA MANTIDA. APELOS IMPROVIDOS.1. No caso dos autos, depreende-se que a autora é portadora de câncer (adenocarcinoma de pulmão), sendo que a ré negou autorização pra tratamento de quiomioterapia com uso da medicação Erlotinib.2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. A jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça entende que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula 469-STJ).3. Apenas à médica que acompanha o estado clínico da paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.3.1. Também não se pode admitir que a seguradora circunscreva as possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, até mesmo porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas companhias de seguro.(...) (Acórdão n.823909, 20121010075170APC, Relator: ANGELO CANDUCCI PASSARELI, Relator Designado: JOÃO EGMONT, Revisor: JOÃO EGMONT, 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 01/10/2014, Publicado no DJE: 10/10/2014. Pág.: 161) Por fim, o fundado receio de dano irreparável ou difícil reparação também se encontra demonstrado pelo relatório médico e pela condição da paciente que se encontra debilitado, com fortes dores e febre, de modo que a negativa do tratamento determinado pelo médico responsável, em caráter de urgência, neste contexto fático, coloca em evidente risco a saúde do autor. Ademais, não há falar em irreversibilidade da medida, porquanto em caso de eventual improcedência da demanda a ré poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos para o custeio do tratamento indicado ao autor. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorize, imediatamente, a internação do autor em leito de enfermaria, conforme prescrição médica (ID 194927989), contados da intimação, sob pena de multa no valor de R$ 4.000,00. Confiro força de mandado à presente decisão. Intime-se a ré para cumprimento da obrigação de fazer, com urgência e em regime de plantão. Notifique-se o hospital Ana Nery para ciência do presente ato, com urgência e em regime de plantão. Expeça-se o necessário. Intime-se a parte autora para no prazo de 15 dias emendar a inicial, conforme determinado no art. 303, §1o, I, do CPC. Na oportunidade, a parte deverá anexar ao processo cópia do contrato de prestação de serviço de saúde; esclarecer como atribuiu valor à causa, atentando-se para o disposto no art. 292 do CPC; anexar ao processo documentos que demonstrem a necessidade de concessão da gratuidade de justiça postulada na inicial (comprovante de renda; extratos bancários e faturas de cartão de crédito dos últimos três, última declaração de imposto de renda encaminhada à Receita Federal).” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. A cobertura dos planos de saúde é delimitada pela segmentação, que pode ser de referência ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico. Do documento apresentado na inicial consta que o agravado-autor contratou o plano de saúde no regime de segmentação ambulatorial (id. 194925975, autos originários). A cobertura do plano ambulatorial está descrito no art. 18 da RN 465/21, que exclui a internação hospitalar. Confira-se: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares (...)” (grifo nosso). Contudo, o art. 35-C da Lei 9.656/1998 é claro ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, sem distinção dos segmentos do plano de saúde contratado. A Resolução do CONSU no 13/1998 prevê a obrigatoriedade de cobertura de urgência e emergência também ao plano ambulatorial. Da análise dos autos originários, verifica-se que o Relatório médico noticia que o agravado-autor está com quadro de dengue e necessita de internação em enfermaria (id. 194925972). Nesse contexto, uma vez demonstrada a urgência e a necessidade de internação do autor em enfermaria, e a despeito de se tratar de plano ambulatorial, estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência. Logo, não está evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Isso posto, indefiro efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 7 de maio de 2024. VERA ANDRIGHI Desembargadora