Tribunal: TJDFT
Processo: 0714237-89.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0714237-89.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: THALITA DE AQUINO LIMA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por THALITA DE AQUINO LIMA: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por THALITA DE AQUINO LIMA, representado por sua advogada, objetivando que a parte requerida autorize e custeie "a imediata autorização para realização da cesárea", conforme solicitação médica. Aduz que a autora contratou o plano em junho de 2023 (Ambulatorial +Hospitalar com Obstetricia), e que se encontra adimplente com o plano de saúde. Informa que hoje, às 06:50 da manhã, a autora teve um pedido de internação de urgência subscrito pela médica Dra. Juliana S. de Araujo, visto que na madrugada a autora começou a ter sua pressão arterial com aumento drástico, cefaleia occipital (é uma forma de cefaleia intensa e debilitante que atinge a região posterior da cabeça), além disso, houve diminuição de movimento fetal. Por fim, informa que o pedido foi negado pela ré na data de ontem, por alegar que o referido estudo não se encontra dentro da cobertura contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico da autora, Dra. Juliana Araújo, CRM-DF 29.204, trata-se de elevação de pressão arterial feto com redução do ganho ponderal na ultima semana, cefaleia e escoomas PA 160-110 MMHG- Devido ao risco de eclampsia e suas complicações, a médica solicita internação para cesariana de urgência para redução do risco de óbito materno e fetal. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do procedimento. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie a internação e realização da cesárea de THALITA DE AQUINO LIMA, RG 262-0464, CPF no 032.663.911-01, bem como os demais procedimentos necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o Hospital Santa Lúcia (Prontonorte), para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de responsabilização legal.” A Agravante sustenta que a cobertura da internação foi negada porque ainda está em curso o período de carência do plano de saúde contratado. Afirma que, “como não se tratava de acidente pessoal que caracterizasse urgência ou emergência, a internação foi negada, no entanto, o atendimento inicial, ou seja, as primeiras 12hs foram devidamente autorizadas pela Agravante”. Acrescenta que a multa é desproporcional, excessiva e gera enriquecimento ilícito. Conclui pela regularidade da sua conduta e pela desproporcionalidade da multa estipulada. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para indeferir a tutela provisória. Preparo recolhido (ID 57729521). É o relatório. Decido. A Agravante se recusou a autorizar a cobertura do parto cesárea prescrito em caráter de urgência pela médica assistente da Agravada sob o fundamento de que não havia sido cumprido o prazo de carência (IDs 190244873 e 190244874 dos autos de origem). O relatório médico é claro no sentido de que a realização imediata do parto cesáreo foi prescrita devido à diminuição de movimentação fetal e CEFALEIA OCCIPTAL + PA HJ 142X94 MMHG. Trata-se, portanto, de caso de urgência provindo de complicação no processo gestacional (diminuição de atividade fetal) que torna imperativa a sua cobertura pela operadora do plano de saúde, independentemente da carência ajustada, consoante a inteligência dos artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998. Ante a clareza e a precisão dos termos da lei de regência quanto à cobertura imediata nos casos de complicações no processo gestacional, não podem prevalecer as restrições contratuais invocadas pela Recorrente, pelo menos neste juízo de cognição sumária. Nesse sentido, decidiu o Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA SUPERIOR A 24H. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 597/STJ. DOENÇA PREEXISTENTE. DANOS MORAIS E QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula n. 597/STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 2.410.253/RN, 4a T., rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 21/3/2024)” Tem a Recorrida, assim, a obrigação de custear o procedimento médico-hospitalar requerido. Não pode ser considerada desproporcional a multa diária de R$ 5.000,00. Cuida-se de valor compatível com a relevância jurídica da obrigação imposta e que cumpre o seu papel de estímulo ao cumprimento da determinação judicial. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 12 de abril de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0714237-89.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: THALITA DE AQUINO LIMA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por THALITA DE AQUINO LIMA: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por THALITA DE AQUINO LIMA, representado por sua advogada, objetivando que a parte requerida autorize e custeie "a imediata autorização para realização da cesárea", conforme solicitação médica. Aduz que a autora contratou o plano em junho de 2023 (Ambulatorial +Hospitalar com Obstetricia), e que se encontra adimplente com o plano de saúde. Informa que hoje, às 06:50 da manhã, a autora teve um pedido de internação de urgência subscrito pela médica Dra. Juliana S. de Araujo, visto que na madrugada a autora começou a ter sua pressão arterial com aumento drástico, cefaleia occipital (é uma forma de cefaleia intensa e debilitante que atinge a região posterior da cabeça), além disso, houve diminuição de movimento fetal. Por fim, informa que o pedido foi negado pela ré na data de ontem, por alegar que o referido estudo não se encontra dentro da cobertura contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico da autora, Dra. Juliana Araújo, CRM-DF 29.204, trata-se de elevação de pressão arterial feto com redução do ganho ponderal na ultima semana, cefaleia e escoomas PA 160-110 MMHG- Devido ao risco de eclampsia e suas complicações, a médica solicita internação para cesariana de urgência para redução do risco de óbito materno e fetal. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do procedimento. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie a internação e realização da cesárea de THALITA DE AQUINO LIMA, RG 262-0464, CPF no 032.663.911-01, bem como os demais procedimentos necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o Hospital Santa Lúcia (Prontonorte), para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de responsabilização legal.” A Agravante sustenta que a cobertura da internação foi negada porque ainda está em curso o período de carência do plano de saúde contratado. Afirma que, “como não se tratava de acidente pessoal que caracterizasse urgência ou emergência, a internação foi negada, no entanto, o atendimento inicial, ou seja, as primeiras 12hs foram devidamente autorizadas pela Agravante”. Acrescenta que a multa é desproporcional, excessiva e gera enriquecimento ilícito. Conclui pela regularidade da sua conduta e pela desproporcionalidade da multa estipulada. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para indeferir a tutela provisória. Preparo recolhido (ID 57729521). É o relatório. Decido. A Agravante se recusou a autorizar a cobertura do parto cesárea prescrito em caráter de urgência pela médica assistente da Agravada sob o fundamento de que não havia sido cumprido o prazo de carência (IDs 190244873 e 190244874 dos autos de origem). O relatório médico é claro no sentido de que a realização imediata do parto cesáreo foi prescrita devido à diminuição de movimentação fetal e CEFALEIA OCCIPTAL + PA HJ 142X94 MMHG. Trata-se, portanto, de caso de urgência provindo de complicação no processo gestacional (diminuição de atividade fetal) que torna imperativa a sua cobertura pela operadora do plano de saúde, independentemente da carência ajustada, consoante a inteligência dos artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998. Ante a clareza e a precisão dos termos da lei de regência quanto à cobertura imediata nos casos de complicações no processo gestacional, não podem prevalecer as restrições contratuais invocadas pela Recorrente, pelo menos neste juízo de cognição sumária. Nesse sentido, decidiu o Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA SUPERIOR A 24H. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 597/STJ. DOENÇA PREEXISTENTE. DANOS MORAIS E QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula n. 597/STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 2.410.253/RN, 4a T., rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 21/3/2024)” Tem a Recorrida, assim, a obrigação de custear o procedimento médico-hospitalar requerido. Não pode ser considerada desproporcional a multa diária de R$ 5.000,00. Cuida-se de valor compatível com a relevância jurídica da obrigação imposta e que cumpre o seu papel de estímulo ao cumprimento da determinação judicial. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 12 de abril de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator