Tribunal: TJDFT
Processo: 0743149-96.2024.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0743149-96.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: ANTONIO CARLOS DE SOUZA ARAUJO D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Plano de saúde - Reembolso de despesas - Adequação ao contrato Medida já deferida na origem – Esclarecimentos - Deferimento parcial Nos termos do parágrafo único do art. 995, do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo presentes os requisitos necessários ao deferimento parcial da antecipação de tutela recursal pleiteada. De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do art. 300, do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência. Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do Juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave. Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3o Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente". Na hipótese, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANTONIO CARLOS DE SOUZA ARAUJO contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando negativa de cobertura integral pelo plano de saúde em procedimento de hemodiálise em clínica não credenciada. O autor sustenta a indevida limitação de cobertura pelo plano de saúde, ao não cobrir o reembolso dos medicamentos e materiais necessários para o tratamento da sua doença renal crônica. Em sede recursal, o plano agravante defende a fraude praticada pela clínica em que está sendo pleiteado o reembolso, com apuração, inclusive, em sede criminal e com obrigação de não fazer na área cível. Destaca ainda que o reembolso foi readequado e já está sendo realizado nos limites do contrato. O juízo de origem consignou expressamente: "Diante do exposto, CONCEDO a antecipação de tutela para determinar que a Sul América restabeleça imediatamente a cobertura e reembolso (nos termos da apólice) de todos os materiais e medicamentos necessários para o tratamento da doença renal crônica que realiza o Autor, conforme prescrição médica e as condições anteriormente contratadas e praticadas pela Operadora, no prazo de 05 (cinco) dias, mediante o pagamento do prêmio mensal, sob pena de multa de R$ 2.000,00 ( dois mil reais) para cada dia que o próximo reembolso não for realizado, limitada à R$ 50.000,00." A ordem judicial, portanto, restringe-se à realização do reembolso nos termos da apólice, inexistindo violação aos termos contratuais ou à primeira vista, sequer interesse recursal, uma vez a decisão vergastada somente determinou a aplicação dos estritos termos contratuais. Ocorre que nesta instância recursal a parte defende que o valor da sessão de hemodiálise na rede credenciada já é composto pela sessão, materiais, assistência médica e de enfermagem, medicamento, lanche, estacionamento e medicamentos utilizados durante o procedimento, como se denota da documentação acostada ao ID 65658404 e ss. A divergência, portanto, existiria na forma de cálculo entre as partes, uma vez que o reembolso no código TUSS readequado pelo plano de saúde já incluiria materiais e medicamentos, enquanto no orçamento apresentado pelo paciente, haveria uma série de materiais e medicamentos não considerados pelo plano de saúde. Já tomei ciência em outros processos acerca da apuração criminal em curso acerca de fraude em procedimentos de hemodiálise, com o superfaturamento do procedimento e repasse indevido de valores para pacientes e clínicas, em clara violação ao sistema de custeio realizado pelo plano de saúde. A mera alegação em processos individuais, contudo, demanda prova robusta e clara, sob pena de inviabilizar a cláusula contratual de reembolso. O art. 12, VI, da Lei n° 9.656/98, assegura o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. De fato, a escolha do paciente por rede não credenciada afasta o dever do plano de saúde de realizar o reembolso integral, devendo o reembolso seguir os limites contratuais e a rede credenciada. Apesar do plano de saúde defender que o reembolso no código da sessão de hemodiálise já inclui todos materiais e medicamentos na rede credenciada, não vislumbro razões para a mesma dinâmica no reembolso de rede não credenciada, devendo ocorrer a devida decomposição de valores para apuração do valor justo e adequado para o reembolso. Esclareço, todavia, que assiste razão ao plano de saúde quanto ao reembolso de medicamentos e materiais com base nos preços negociados na rede referenciada no plano, consoante cláusula contratual. Da mesma maneira, o prazo contratual para reembolso deve ser respeitado (30 dias). Por fim, destaco a inexistência de prejuízo para o paciente, o qual possui rede credenciada à disposição para realização dos procedimentos. Diante do exposto, DEFIRO parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal apenas para esclarecer que o reembolso de medicamentos e materiais deve ser feito com base nos preços negociados na rede referenciada no plano, em código TUSS diferenciado, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o recebimento dos documentos, consoante cláusula contratual. Afasto, por ora, a aplicação das astreintes. A parte agravada já apresentou Contrarrazões. Preclusa, retornem os autos para inclusão em pauta de julgamento. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0743149-96.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: ANTONIO CARLOS DE SOUZA ARAUJO D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Plano de saúde - Reembolso de despesas - Adequação ao contrato Medida já deferida na origem – Esclarecimentos - Deferimento parcial Nos termos do parágrafo único do art. 995, do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo presentes os requisitos necessários ao deferimento parcial da antecipação de tutela recursal pleiteada. De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do art. 300, do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência. Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do Juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave. Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3o Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente". Na hipótese, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANTONIO CARLOS DE SOUZA ARAUJO contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando negativa de cobertura integral pelo plano de saúde em procedimento de hemodiálise em clínica não credenciada. O autor sustenta a indevida limitação de cobertura pelo plano de saúde, ao não cobrir o reembolso dos medicamentos e materiais necessários para o tratamento da sua doença renal crônica. Em sede recursal, o plano agravante defende a fraude praticada pela clínica em que está sendo pleiteado o reembolso, com apuração, inclusive, em sede criminal e com obrigação de não fazer na área cível. Destaca ainda que o reembolso foi readequado e já está sendo realizado nos limites do contrato. O juízo de origem consignou expressamente: "Diante do exposto, CONCEDO a antecipação de tutela para determinar que a Sul América restabeleça imediatamente a cobertura e reembolso (nos termos da apólice) de todos os materiais e medicamentos necessários para o tratamento da doença renal crônica que realiza o Autor, conforme prescrição médica e as condições anteriormente contratadas e praticadas pela Operadora, no prazo de 05 (cinco) dias, mediante o pagamento do prêmio mensal, sob pena de multa de R$ 2.000,00 ( dois mil reais) para cada dia que o próximo reembolso não for realizado, limitada à R$ 50.000,00." A ordem judicial, portanto, restringe-se à realização do reembolso nos termos da apólice, inexistindo violação aos termos contratuais ou à primeira vista, sequer interesse recursal, uma vez a decisão vergastada somente determinou a aplicação dos estritos termos contratuais. Ocorre que nesta instância recursal a parte defende que o valor da sessão de hemodiálise na rede credenciada já é composto pela sessão, materiais, assistência médica e de enfermagem, medicamento, lanche, estacionamento e medicamentos utilizados durante o procedimento, como se denota da documentação acostada ao ID 65658404 e ss. A divergência, portanto, existiria na forma de cálculo entre as partes, uma vez que o reembolso no código TUSS readequado pelo plano de saúde já incluiria materiais e medicamentos, enquanto no orçamento apresentado pelo paciente, haveria uma série de materiais e medicamentos não considerados pelo plano de saúde. Já tomei ciência em outros processos acerca da apuração criminal em curso acerca de fraude em procedimentos de hemodiálise, com o superfaturamento do procedimento e repasse indevido de valores para pacientes e clínicas, em clara violação ao sistema de custeio realizado pelo plano de saúde. A mera alegação em processos individuais, contudo, demanda prova robusta e clara, sob pena de inviabilizar a cláusula contratual de reembolso. O art. 12, VI, da Lei n° 9.656/98, assegura o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. De fato, a escolha do paciente por rede não credenciada afasta o dever do plano de saúde de realizar o reembolso integral, devendo o reembolso seguir os limites contratuais e a rede credenciada. Apesar do plano de saúde defender que o reembolso no código da sessão de hemodiálise já inclui todos materiais e medicamentos na rede credenciada, não vislumbro razões para a mesma dinâmica no reembolso de rede não credenciada, devendo ocorrer a devida decomposição de valores para apuração do valor justo e adequado para o reembolso. Esclareço, todavia, que assiste razão ao plano de saúde quanto ao reembolso de medicamentos e materiais com base nos preços negociados na rede referenciada no plano, consoante cláusula contratual. Da mesma maneira, o prazo contratual para reembolso deve ser respeitado (30 dias). Por fim, destaco a inexistência de prejuízo para o paciente, o qual possui rede credenciada à disposição para realização dos procedimentos. Diante do exposto, DEFIRO parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal apenas para esclarecer que o reembolso de medicamentos e materiais deve ser feito com base nos preços negociados na rede referenciada no plano, em código TUSS diferenciado, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o recebimento dos documentos, consoante cláusula contratual. Afasto, por ora, a aplicação das astreintes. A parte agravada já apresentou Contrarrazões. Preclusa, retornem os autos para inclusão em pauta de julgamento. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator