Tribunal: TJDFT
Processo: 0701506-61.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0701506-61.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LUDIMILLA LOPES FERNANDES DECISÃO 1. O réu agrava contra a decisão da Vara Cível do Recanto das Emas (Proc. 0714561-59.2023.8.07.0018 - id 182942636), que, em demanda de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para lhe determinar que reintegre a autora no plano de saúde do qual foi excluída, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00, até o limite de R$ 10.000,00, sob o fundamento de, havendo indício de fraude, a operadora deve promover a abertura de processo administrativo perante a ANS, o que não ocorreu no caso. Quanto ao pedido de cirurgia bariátrica, foi reconhecida a necessidade de prévia análise do pedido pela ré. Alega, em suma, que o contrato foi cancelado por recusa em implantação de Cobertura Parcial Temporária – CPT, agindo de acordo com a Lei no 9.656/98, art. 13, II e RN/ANS no 162/07, art. 5o, que autorizam a rescisão contratual unilateral, em caso de fraude, pois há indícios de que a beneficiária tinha conhecimento prévio do diagnóstico de obesidade, e seguiu com a omissão de informações de saúde no ato da contratação do plano, considerando que ao ingressar, em 20/03/23, declarou o peso de 65 kg e a inexistência de obesidade, entretanto foi identificado no relatório de endocrinologista que a beneficiária realiza tratamento para obesidade em período maior que dois anos, encontrando-se atualmente com 103 kg. Acrescenta ser desproporcional a multa fixada, razão pela qual pleiteia sua redução. Requer a concessão do efeito suspensivo, até julgamento do AGI. 2. Por ora, reputo consistentes os fundamentos lançados na decisão agravada (id 182942636 – autos principais): “(...). 13. In casu, é possível vislumbrar, de plano e em juízo de delibação, a plausibilidade do direito invocado. 14. Colhe-se do incipiente acervo probatório que a autora subscreveu contrato de adesão com a ré em 16.02.2023 (id. 181778714). Na ocasião, a autora não informou possuir a patologia referida na exordial. Além disso, declarou peso (65 kg) e altura (1,62 m) correspondentes a um IMC de 24,77, muito inferior aos 40,5 indicados no relatório médico (id. 181778723). 15. Não obstante, em carta datada de 21.11.2023, a ré informou à administradora de benefícios a exclusão da autora do plano, uma vez que, apesar de solicitada, não houve a correção da declaração de saúde apresentada pela beneficiária (id. 181778717). 16. A conduta da ré, a toda vista, inobservou o procedimento minudenciado na Resolução Normativa no. 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”). Com efeito, em havendo indício de fraude, a operadora deve promover a abertura de processo administrativo perante a ANS, o que não ocorreu no caso em exame. 17. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. I - As razões da apelação impugnam especificamente os fundamentos da r. sentença. Observância do princípio da dialeticidade. II - A Resolução Normativa no 558/2022 da ANS dispõe que, quando verificado indícios de fraude, pela omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde, deve a Operadora de plano de saúde comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo. A apelada-ré não comprovou que o referido processo administrativo foi instaurado previamente à desconstituição do negócio jurídico, portanto, a relação contratual deve ser mantida. III - Apelação das autoras conhecida e provida. (Acórdão 1785652, 07100247120238070001, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 5/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 18. De acordo com o art. 16, § 3o, da mesma resolução, não é permitida à operadora a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 19. Todavia, quanto ao requerimento para que seja determinada a realização da cirurgia bariátrica, é necessário que se aguarde o prévio exame da ré, pois a negativa de cobertura, aparentemente, foi motivada pela supracitada pendência contratual. Logo, convém oportunizar à operadora a análise do pedido. 20. Portanto, verifica-se, em cognição sumária, ao menos parcialmente, a probabilidade do direito da parte autora. Perigo de Dano 21. O periculum in mora, por seu turno, decorre do risco de ineficácia da medida, dado que a ausência de cobertura contratual poderá acarretar à autora manifesto prejuízo à sua saúde, mormente diante do seu atual quadro (id. 181778723). 22. Logo, imperioso o deferimento, em parte, da tutela provisória..(...).” No mais, entendo que a multa arbitrada, por enquanto, mostra-se apta a atender, de forma proporcional, à finalidade para a qual foi instituída. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 24 de janeiro de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0701506-61.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LUDIMILLA LOPES FERNANDES DECISÃO 1. O réu agrava contra a decisão da Vara Cível do Recanto das Emas (Proc. 0714561-59.2023.8.07.0018 - id 182942636), que, em demanda de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para lhe determinar que reintegre a autora no plano de saúde do qual foi excluída, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00, até o limite de R$ 10.000,00, sob o fundamento de, havendo indício de fraude, a operadora deve promover a abertura de processo administrativo perante a ANS, o que não ocorreu no caso. Quanto ao pedido de cirurgia bariátrica, foi reconhecida a necessidade de prévia análise do pedido pela ré. Alega, em suma, que o contrato foi cancelado por recusa em implantação de Cobertura Parcial Temporária – CPT, agindo de acordo com a Lei no 9.656/98, art. 13, II e RN/ANS no 162/07, art. 5o, que autorizam a rescisão contratual unilateral, em caso de fraude, pois há indícios de que a beneficiária tinha conhecimento prévio do diagnóstico de obesidade, e seguiu com a omissão de informações de saúde no ato da contratação do plano, considerando que ao ingressar, em 20/03/23, declarou o peso de 65 kg e a inexistência de obesidade, entretanto foi identificado no relatório de endocrinologista que a beneficiária realiza tratamento para obesidade em período maior que dois anos, encontrando-se atualmente com 103 kg. Acrescenta ser desproporcional a multa fixada, razão pela qual pleiteia sua redução. Requer a concessão do efeito suspensivo, até julgamento do AGI. 2. Por ora, reputo consistentes os fundamentos lançados na decisão agravada (id 182942636 – autos principais): “(...). 13. In casu, é possível vislumbrar, de plano e em juízo de delibação, a plausibilidade do direito invocado. 14. Colhe-se do incipiente acervo probatório que a autora subscreveu contrato de adesão com a ré em 16.02.2023 (id. 181778714). Na ocasião, a autora não informou possuir a patologia referida na exordial. Além disso, declarou peso (65 kg) e altura (1,62 m) correspondentes a um IMC de 24,77, muito inferior aos 40,5 indicados no relatório médico (id. 181778723). 15. Não obstante, em carta datada de 21.11.2023, a ré informou à administradora de benefícios a exclusão da autora do plano, uma vez que, apesar de solicitada, não houve a correção da declaração de saúde apresentada pela beneficiária (id. 181778717). 16. A conduta da ré, a toda vista, inobservou o procedimento minudenciado na Resolução Normativa no. 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”). Com efeito, em havendo indício de fraude, a operadora deve promover a abertura de processo administrativo perante a ANS, o que não ocorreu no caso em exame. 17. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. I - As razões da apelação impugnam especificamente os fundamentos da r. sentença. Observância do princípio da dialeticidade. II - A Resolução Normativa no 558/2022 da ANS dispõe que, quando verificado indícios de fraude, pela omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde, deve a Operadora de plano de saúde comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo. A apelada-ré não comprovou que o referido processo administrativo foi instaurado previamente à desconstituição do negócio jurídico, portanto, a relação contratual deve ser mantida. III - Apelação das autoras conhecida e provida. (Acórdão 1785652, 07100247120238070001, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 5/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 18. De acordo com o art. 16, § 3o, da mesma resolução, não é permitida à operadora a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 19. Todavia, quanto ao requerimento para que seja determinada a realização da cirurgia bariátrica, é necessário que se aguarde o prévio exame da ré, pois a negativa de cobertura, aparentemente, foi motivada pela supracitada pendência contratual. Logo, convém oportunizar à operadora a análise do pedido. 20. Portanto, verifica-se, em cognição sumária, ao menos parcialmente, a probabilidade do direito da parte autora. Perigo de Dano 21. O periculum in mora, por seu turno, decorre do risco de ineficácia da medida, dado que a ausência de cobertura contratual poderá acarretar à autora manifesto prejuízo à sua saúde, mormente diante do seu atual quadro (id. 181778723). 22. Logo, imperioso o deferimento, em parte, da tutela provisória..(...).” No mais, entendo que a multa arbitrada, por enquanto, mostra-se apta a atender, de forma proporcional, à finalidade para a qual foi instituída. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 24 de janeiro de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR