Tribunal: TJDFT
Processo: 0724575-25.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0724575-25.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: EMANUELLE FERREIRA DA SILVA D E C I S Ã O INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à transferência e internação da parte autora na CLINICA PSIQUIÁTRICA ESTANCIA RESILIÊNCIA, localizado no endereço FAZ LAGOA BONITA CHÁCARA SOL NASCENTE, número 03, Planaltina/DF, CEP: 73.380-990; durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) o profissional que solicitou os procedimentos não mencionou, em nenhum momento, que a autora corria risco de morte ou lesão irreparável, razão pela qual se aplica o prazo de carência estabelecido no contrato; 2) exercendo a agravada a liberdade de escolha do local de sua internação (Clínica Estância Resiliência – Centro de Reabilitação Psicossocial), deve ser aplicada a cláusula de coparticipação e reembolso; 3) o contrato prevê que, nas internações psiquiátricas que superem 30 dias, a cobertura passa a se dar em regime de coparticipação, com cada parte arcando com 50% das despesas; 4) deve ser afastada ou ao menos reduzida a multa arbitrada, sob pena de enriquecimento sem causa. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação a ela imposta. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada, a situação da autora/agravada evidencia a emergência do caso, in verbis: “(...) observa-se que a requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré e seu quadro de saúde é grave, tanto que lhe foi indicada a internação em clínica psiquiátrica, sob o argumento de que a paciente é dependente grave de benzodiazepínicos e risco de suicídio, conforme relatório médico (Id. 198066081), revelando-se imperiosa a sua imediata internação em leito especializado para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. A parte autora alega que o plano de saúde não autorizou nem negou o pedido, de forma que a demora põe em risco a sua vida. Em consulta aos documentos juntados, verifico que a Autora aguarda transferência ao menos, desde o dia 22 de maio de 2024 (Id. 198066078), e mesmo antes, dia 15 de maio de 2024 já possuía indicação de internação. Hoje a sua condição é tão grave que necessita de acompanhamento 24 horas em UTI. Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, em situações emergenciais, como é o caso dos autos, é obrigatória cobertura do atendimento. (...)” Sendo assim, tratando-se de emergência, o plano de saúde não pode negar a cobertura com fundamento em carência contratual. Nesse sentido: “(...) 6. Evidenciado o caráter emergencial da internação do Autor, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência. (...)” (Acórdão 1816228, 07057584120238070001, Relator(a): Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 22/2/2024, publicado no DJE: 27/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA. TENTATIVA DE AUTOEXTERMÍNIO. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. (...) 2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). (...)” (Acórdão 1646256, 07236708820228070000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 29/11/2022, publicado no DJE: 13/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, quanto à alegada coparticipação e à limitação do reembolso, considerando que não houve pronunciamento judicial sobre essas questões, é vedada a sua apreciação nesta sede recursal, sob pena de supressão de instância. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do contraditório prévio. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0724575-25.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: EMANUELLE FERREIRA DA SILVA D E C I S Ã O INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à transferência e internação da parte autora na CLINICA PSIQUIÁTRICA ESTANCIA RESILIÊNCIA, localizado no endereço FAZ LAGOA BONITA CHÁCARA SOL NASCENTE, número 03, Planaltina/DF, CEP: 73.380-990; durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) o profissional que solicitou os procedimentos não mencionou, em nenhum momento, que a autora corria risco de morte ou lesão irreparável, razão pela qual se aplica o prazo de carência estabelecido no contrato; 2) exercendo a agravada a liberdade de escolha do local de sua internação (Clínica Estância Resiliência – Centro de Reabilitação Psicossocial), deve ser aplicada a cláusula de coparticipação e reembolso; 3) o contrato prevê que, nas internações psiquiátricas que superem 30 dias, a cobertura passa a se dar em regime de coparticipação, com cada parte arcando com 50% das despesas; 4) deve ser afastada ou ao menos reduzida a multa arbitrada, sob pena de enriquecimento sem causa. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação a ela imposta. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da decisão agravada, a situação da autora/agravada evidencia a emergência do caso, in verbis: “(...) observa-se que a requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré e seu quadro de saúde é grave, tanto que lhe foi indicada a internação em clínica psiquiátrica, sob o argumento de que a paciente é dependente grave de benzodiazepínicos e risco de suicídio, conforme relatório médico (Id. 198066081), revelando-se imperiosa a sua imediata internação em leito especializado para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. A parte autora alega que o plano de saúde não autorizou nem negou o pedido, de forma que a demora põe em risco a sua vida. Em consulta aos documentos juntados, verifico que a Autora aguarda transferência ao menos, desde o dia 22 de maio de 2024 (Id. 198066078), e mesmo antes, dia 15 de maio de 2024 já possuía indicação de internação. Hoje a sua condição é tão grave que necessita de acompanhamento 24 horas em UTI. Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, em situações emergenciais, como é o caso dos autos, é obrigatória cobertura do atendimento. (...)” Sendo assim, tratando-se de emergência, o plano de saúde não pode negar a cobertura com fundamento em carência contratual. Nesse sentido: “(...) 6. Evidenciado o caráter emergencial da internação do Autor, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência. (...)” (Acórdão 1816228, 07057584120238070001, Relator(a): Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 22/2/2024, publicado no DJE: 27/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA. TENTATIVA DE AUTOEXTERMÍNIO. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. (...) 2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). (...)” (Acórdão 1646256, 07236708820228070000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 29/11/2022, publicado no DJE: 13/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, quanto à alegada coparticipação e à limitação do reembolso, considerando que não houve pronunciamento judicial sobre essas questões, é vedada a sua apreciação nesta sede recursal, sob pena de supressão de instância. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do contraditório prévio. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator