Tribunal: TJDFT
Processo: 0744655-10.2024.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0744655-10.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: R. C. L. REPRESENTANTE LEGAL: ERNESTO LOPES JUNIOR AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por R.C.L. contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação cominatória n. 0743345-63.2024.8.07.0001 na qual o Juízo de Primeiro Grau indeferiu a tutela provisória de urgência formulada por ele (id 214600870 dos autos originários). O agravante afirma que possui dezessete (17) anos de idade. Acrescenta que possui o diagnóstico de dermatite atópica grave desde a infância. Narra que sua enfermidade não responde aos tratamentos disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) e previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Relata que sua médica assistente prescreveu o imunossupressor Abrocitinibe, afirmou que esse medicamento é seguro e efetivo para o seu caso clínico e destacou inexistir substituto terapêutico. Alega que a agravada custeou-lhe o tratamento com o medicamento Dupilumabe, o qual custa o dobro do Abrocitinibe. Sustenta que a negativa da agravada de custear outro medicamento da mesma classe e mais barato do que aquele que fornecia é inadmissível e configura comportamento contraditório destituído de razoabilidade. Argumenta que o Programa de Assistência Farmacêutica da agravada é previsto no regulamento do plano de associados. Explica que o art. 18, inc. III e V, alínea f, desse normativo estabelece o direito do beneficiário à assistência farmacêutica para aquisição de medicamentos de uso domiciliar para tratamento de patologias crônicas, na forma de abono integral para medicamentos classificados como especiais. Esclarece que o normativo referido define medicamento especial como aquele enquadrado nos grupos farmacológicos imunossupressores. Defende que a negativa da agravada é contrária ao seu regulamento. Destaca que a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios reconhece a abusividade da negativa de cobertura baseada na alegada ausência de previsão do remédio na Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis da agravada. Transcreve julgados em favor de sua tese. Ressalta que a prova técnica apresentada comprova o atendimento dos requisitos de obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de medicamento não previsto no de rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alega que a cobertura excepcional do tratamento indicado pelo médico assistente é possível quando inexistir substituto terapêutico ou os procedimentos previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) forem esgotados, desde que cumpridos requisitos específicos. Sustenta que todos os requisitos para a excepcionalidade mencionada estão comprovados nos autos originários. Esclarece que o relatório médico consigna a inexistência de substituto terapêutico e o esgotamento das opções do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Cita o art. 423 do Código Civil. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à agravada o fornecimento da medicação Abrocitinibe cem (100) miligramas nos termos da prescrição médica até o final do tratamento no prazo de quarenta e oito (48) horas. Pede o provimento do agravo de instrumento e a reforma da decisão agravada. O preparo foi recolhido (id 65319709). Brevemente relatado, decido. O Relator poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal ao receber o agravo de instrumento, desde que os seguintes pressupostos cumulativos estejam evidenciados: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil). A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os pressupostos supramencionados estão ausentes. A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que indeferiu o requerimento de tutela provisória formulado pelo agravante para determinar o fornecimento da medicação indicada pelo médico assistente para o tratamento de seu quadro clínico à agravada. O deferimento de um requerimento liminar está condicionado à demonstração de que os fundamentos de direito material são verossímeis a ponto de autorizar que a probabilidade do direito seja vislumbrada em uma avaliação superficial da questão meritória, sem o devido contraditório. O agravante é beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravada e possui diagnóstico de dermatite atópica grave (id 213619061 e 213619063 dos autos originários). A médica assistente elaborou relatório com a prescrição do medicamento requerido pelo agravante (id 213619063 dos autos originários): Paciente de 16 anos, com dermatite atópica grave desde a infância, DLQI: 28, SCORAD: 60,9 e EASI: 24.8 sem controle da doença após uso prolongado de imunossupressão tradicional. Atualmente em uso de Fototerapia e de Dupilumabe durante 11 meses, sem melhora do quadro. Paciente também faz uso frequente de medicações para diminuir o prurido, além do uso de corticoide tópico, hidratação cutânea várias vezes ao dia, segue as orientações do banho e de cuidado com o ambiente, mas ainda sem sucesso no controle da doença. Associamos o Metotrexato com dose otimizada, também não obteve melhora do quadro e apresentou aumento importante das enzimas hepáticas, indicando hepatite medicamentosa, efeito colateral que obriga a suspender a medicação. Azatioprina não faz parte do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dermatite Atópica publicado pelo Ministério da Saúde. A ciclosporina é contraindicada para pacientes em uso de fototerapia pelo risco elevado de câncer, além da ciclosporina estar associada a efeitos colaterais graves, principalmente nefrotoxicidade. Por essa razão optamos inicialmente pelo metrotexato, que também não obteve êxito no controle da doença. Apesar da terapia instituída e do uso recente de Dupilumabe fornecido pelo plano de saúde, paciente mantém com quadro de dermatite atópica grave, com placas eritematosas e liquenificadas em região cervical, tronco, membros superiores e inferiores, com prurido Intenso, causando grande prejuízo na qualidade de vida, prejudicando o sono e o desempenho escolar, acarretando problemas psicológicos e isolamento social. Considerando o elevado risco de morbidade e mortalidade de infecções secundárias à imunossupressão prolongada, frente ao esgotamento de opções previstas no rol da ANS ou no SUS, frente a falha terapêutica com METOTREXATO e DUPILUMABE, e considerando a indicação em bula para tratamento de dermatite atópica moderada a grave, em adultos e adolescentes acima de 12 anos, indico como terapia segura e viável para o paciente a medicação ABROCITINIBE conforme indicado em receita médica. Trata-se de paciente muito jovem, ainda em desenvolvimento físico, psíquico e intelectual, com dermatite atópica gravíssima, irresponsiva ao METOTREXATO e ao DUPILUMABE, com contraindicação à azatioprina e à ciclosporina, não havendo substituto terapêutico para o ABROCITINIBE neste caso. A terapia deve ser iniciada com urgência, em razão da gravidade atual da doença. O retardo no início do tratamento com ABROCITINIBE expõe o paciente ao risco de sequelas permanentes e até de morte pelas infecções secundárias decorrentes da deficiência da barreira cutânea devido à dermatite atópica grave. Portanto, é necessário com urgência iniciar o ABROCITINIBE 100mg ao dia, uso contínuo, para controle do quadro. CID: L20. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei n. 9.656/1998 e pelo Código Civil, especialmente as disposições sobre contratos e obrigações. As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, como é o caso da agravada, não se qualificam como de consumo. Esse entendimento foi sedimentado pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O contrato de plano de saúde caracteriza-se como um contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido por prazo indeterminado conforme o art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998. A finalidade do contrato foi registrada no mesmo dispositivo legal nos seguintes termos: (...) com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. A Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece uma lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos de saúde são obrigados a oferecer conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui tão somente referência básica para os planos privados contratados. O art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1988, acrescido pela Lei n. 14.545/2022, autoriza a cobertura de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no rol de procedimentos com cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que: 1) exista comprovação da eficácia do tratamento; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação e Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. As inovações legislativas sobre o tema revelam que as operadoras de planos de saúde não se eximem do dever de custear os tratamentos necessários para a recuperação do beneficiário sob a justificativa de não estarem incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Destaco, porém, que a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo integral e ilimitado às operadoras de plano de saúde porquanto a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar nos termos do art. 199, caput, da Constituição Federal. A limitação dos riscos cobertos é inerente aos contratos do gênero pois quanto mais riscos forem cobertos, maior será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. Os medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não exigem a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. O art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/1988, estabelece que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não integra a amplitude de cobertura definida no plano-referência de assistência à saúde. O art. 12, inc. I, alínea c, e inc. II, alínea g, da Lei n. 9.656/1988, acrescido pela Lei n. 12.880/2013, incluiu no plano-referência de assistência à saúde somente o custeio de medicamentos de uso domiciliar vinculados ao tratamento antineoplástico. O medicamento requerido pelo agravante trata-se de fármaco imunossupressor de uso domiciliar, de modo que não se trata da hipótese excepcionada pelo art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/1988. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásticos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.[1] O agravante alega que o regulamento do plano de saúde prevê a assistência farmacêutica na forma de abono de cem por cento (100%) para medicamentos classificados como especiais, dentre os quais se enquadraria aquele prescrito pelo médico assistente. O art. 18, inc. V, do regulamento referido estabelece a assistência farmacêutica para medicamentos de uso domiciliar desde que cumpridos alguns requisitos. As alíneas a e f do dispositivo mencionado prevê o seguinte: V - Assistência farmacêutica para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de uso domiciliar, utilizados no tratamento de associados e dependentes portadores de patologias crônicas, específicas, préestabelecidas pela CASSI, condicionada à obtenção de autorização prévia da CASSI e desde que atendidos os seguintes requisitos: a) Os materiais descartáveis e medicamentos devem constar na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis CASSI – LIMACA –, que pode ser consultada nas Unidades CASSI e no site da CASSI na Internet. (...) f) A assistência farmacêutica será concedida na forma de abono de 70% (setenta por cento) para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de referência (marca) que não possuem o equivalente genérico, de 90% (noventa por cento) para aquisição de medicamentos genéricos e de 100% (cem por cento) para medicamentos classificados como especiais, desde que autorizados pela CASSI. Notas: (1) Também são considerados como medicamentos de referência os similares não registrados como referência na ANVISA, desde que tenham amplo reconhecimento no mercado, procedência de laboratórios renomados e larga utilização na prática clínica. (2) Consideram-se medicamentos especiais aqueles enquadrados nos grupos farmacológicos Imunossupresores e demais medicamentos com abono de 100% na LIMACA, exceto aqueles de uso restrito hospitalar. Verifico que a assistência farmacológica oferecida pela agravada aos beneficiários de seu plano de saúde está condicionada à presença na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis (Limaca). A ausência do medicamento na lista supramencionada afasta a obrigação da agravada de fornecer o medicamento solicitado. Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição não exauriente. Ante o exposto, indefiro o requerimento antecipação dos efeitos da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Após, à Procuradoria de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios para manifestação. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] STJ. AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.860.635 / MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellize, Terceira Turma, DJe: 20.12.2023. AgInt no REsp n. 1.961.491 / SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe: 23.6.2023.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0744655-10.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: R. C. L. REPRESENTANTE LEGAL: ERNESTO LOPES JUNIOR AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por R.C.L. contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação cominatória n. 0743345-63.2024.8.07.0001 na qual o Juízo de Primeiro Grau indeferiu a tutela provisória de urgência formulada por ele (id 214600870 dos autos originários). O agravante afirma que possui dezessete (17) anos de idade. Acrescenta que possui o diagnóstico de dermatite atópica grave desde a infância. Narra que sua enfermidade não responde aos tratamentos disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) e previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Relata que sua médica assistente prescreveu o imunossupressor Abrocitinibe, afirmou que esse medicamento é seguro e efetivo para o seu caso clínico e destacou inexistir substituto terapêutico. Alega que a agravada custeou-lhe o tratamento com o medicamento Dupilumabe, o qual custa o dobro do Abrocitinibe. Sustenta que a negativa da agravada de custear outro medicamento da mesma classe e mais barato do que aquele que fornecia é inadmissível e configura comportamento contraditório destituído de razoabilidade. Argumenta que o Programa de Assistência Farmacêutica da agravada é previsto no regulamento do plano de associados. Explica que o art. 18, inc. III e V, alínea f, desse normativo estabelece o direito do beneficiário à assistência farmacêutica para aquisição de medicamentos de uso domiciliar para tratamento de patologias crônicas, na forma de abono integral para medicamentos classificados como especiais. Esclarece que o normativo referido define medicamento especial como aquele enquadrado nos grupos farmacológicos imunossupressores. Defende que a negativa da agravada é contrária ao seu regulamento. Destaca que a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios reconhece a abusividade da negativa de cobertura baseada na alegada ausência de previsão do remédio na Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis da agravada. Transcreve julgados em favor de sua tese. Ressalta que a prova técnica apresentada comprova o atendimento dos requisitos de obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de medicamento não previsto no de rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alega que a cobertura excepcional do tratamento indicado pelo médico assistente é possível quando inexistir substituto terapêutico ou os procedimentos previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) forem esgotados, desde que cumpridos requisitos específicos. Sustenta que todos os requisitos para a excepcionalidade mencionada estão comprovados nos autos originários. Esclarece que o relatório médico consigna a inexistência de substituto terapêutico e o esgotamento das opções do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Cita o art. 423 do Código Civil. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à agravada o fornecimento da medicação Abrocitinibe cem (100) miligramas nos termos da prescrição médica até o final do tratamento no prazo de quarenta e oito (48) horas. Pede o provimento do agravo de instrumento e a reforma da decisão agravada. O preparo foi recolhido (id 65319709). Brevemente relatado, decido. O Relator poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal ao receber o agravo de instrumento, desde que os seguintes pressupostos cumulativos estejam evidenciados: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil). A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os pressupostos supramencionados estão ausentes. A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que indeferiu o requerimento de tutela provisória formulado pelo agravante para determinar o fornecimento da medicação indicada pelo médico assistente para o tratamento de seu quadro clínico à agravada. O deferimento de um requerimento liminar está condicionado à demonstração de que os fundamentos de direito material são verossímeis a ponto de autorizar que a probabilidade do direito seja vislumbrada em uma avaliação superficial da questão meritória, sem o devido contraditório. O agravante é beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravada e possui diagnóstico de dermatite atópica grave (id 213619061 e 213619063 dos autos originários). A médica assistente elaborou relatório com a prescrição do medicamento requerido pelo agravante (id 213619063 dos autos originários): Paciente de 16 anos, com dermatite atópica grave desde a infância, DLQI: 28, SCORAD: 60,9 e EASI: 24.8 sem controle da doença após uso prolongado de imunossupressão tradicional. Atualmente em uso de Fototerapia e de Dupilumabe durante 11 meses, sem melhora do quadro. Paciente também faz uso frequente de medicações para diminuir o prurido, além do uso de corticoide tópico, hidratação cutânea várias vezes ao dia, segue as orientações do banho e de cuidado com o ambiente, mas ainda sem sucesso no controle da doença. Associamos o Metotrexato com dose otimizada, também não obteve melhora do quadro e apresentou aumento importante das enzimas hepáticas, indicando hepatite medicamentosa, efeito colateral que obriga a suspender a medicação. Azatioprina não faz parte do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dermatite Atópica publicado pelo Ministério da Saúde. A ciclosporina é contraindicada para pacientes em uso de fototerapia pelo risco elevado de câncer, além da ciclosporina estar associada a efeitos colaterais graves, principalmente nefrotoxicidade. Por essa razão optamos inicialmente pelo metrotexato, que também não obteve êxito no controle da doença. Apesar da terapia instituída e do uso recente de Dupilumabe fornecido pelo plano de saúde, paciente mantém com quadro de dermatite atópica grave, com placas eritematosas e liquenificadas em região cervical, tronco, membros superiores e inferiores, com prurido Intenso, causando grande prejuízo na qualidade de vida, prejudicando o sono e o desempenho escolar, acarretando problemas psicológicos e isolamento social. Considerando o elevado risco de morbidade e mortalidade de infecções secundárias à imunossupressão prolongada, frente ao esgotamento de opções previstas no rol da ANS ou no SUS, frente a falha terapêutica com METOTREXATO e DUPILUMABE, e considerando a indicação em bula para tratamento de dermatite atópica moderada a grave, em adultos e adolescentes acima de 12 anos, indico como terapia segura e viável para o paciente a medicação ABROCITINIBE conforme indicado em receita médica. Trata-se de paciente muito jovem, ainda em desenvolvimento físico, psíquico e intelectual, com dermatite atópica gravíssima, irresponsiva ao METOTREXATO e ao DUPILUMABE, com contraindicação à azatioprina e à ciclosporina, não havendo substituto terapêutico para o ABROCITINIBE neste caso. A terapia deve ser iniciada com urgência, em razão da gravidade atual da doença. O retardo no início do tratamento com ABROCITINIBE expõe o paciente ao risco de sequelas permanentes e até de morte pelas infecções secundárias decorrentes da deficiência da barreira cutânea devido à dermatite atópica grave. Portanto, é necessário com urgência iniciar o ABROCITINIBE 100mg ao dia, uso contínuo, para controle do quadro. CID: L20. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei n. 9.656/1998 e pelo Código Civil, especialmente as disposições sobre contratos e obrigações. As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, como é o caso da agravada, não se qualificam como de consumo. Esse entendimento foi sedimentado pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O contrato de plano de saúde caracteriza-se como um contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido por prazo indeterminado conforme o art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998. A finalidade do contrato foi registrada no mesmo dispositivo legal nos seguintes termos: (...) com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. A Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece uma lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos de saúde são obrigados a oferecer conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui tão somente referência básica para os planos privados contratados. O art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1988, acrescido pela Lei n. 14.545/2022, autoriza a cobertura de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no rol de procedimentos com cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que: 1) exista comprovação da eficácia do tratamento; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação e Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. As inovações legislativas sobre o tema revelam que as operadoras de planos de saúde não se eximem do dever de custear os tratamentos necessários para a recuperação do beneficiário sob a justificativa de não estarem incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Destaco, porém, que a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo integral e ilimitado às operadoras de plano de saúde porquanto a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar nos termos do art. 199, caput, da Constituição Federal. A limitação dos riscos cobertos é inerente aos contratos do gênero pois quanto mais riscos forem cobertos, maior será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. Os medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não exigem a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. O art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/1988, estabelece que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não integra a amplitude de cobertura definida no plano-referência de assistência à saúde. O art. 12, inc. I, alínea c, e inc. II, alínea g, da Lei n. 9.656/1988, acrescido pela Lei n. 12.880/2013, incluiu no plano-referência de assistência à saúde somente o custeio de medicamentos de uso domiciliar vinculados ao tratamento antineoplástico. O medicamento requerido pelo agravante trata-se de fármaco imunossupressor de uso domiciliar, de modo que não se trata da hipótese excepcionada pelo art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/1988. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásticos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.[1] O agravante alega que o regulamento do plano de saúde prevê a assistência farmacêutica na forma de abono de cem por cento (100%) para medicamentos classificados como especiais, dentre os quais se enquadraria aquele prescrito pelo médico assistente. O art. 18, inc. V, do regulamento referido estabelece a assistência farmacêutica para medicamentos de uso domiciliar desde que cumpridos alguns requisitos. As alíneas a e f do dispositivo mencionado prevê o seguinte: V - Assistência farmacêutica para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de uso domiciliar, utilizados no tratamento de associados e dependentes portadores de patologias crônicas, específicas, préestabelecidas pela CASSI, condicionada à obtenção de autorização prévia da CASSI e desde que atendidos os seguintes requisitos: a) Os materiais descartáveis e medicamentos devem constar na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis CASSI – LIMACA –, que pode ser consultada nas Unidades CASSI e no site da CASSI na Internet. (...) f) A assistência farmacêutica será concedida na forma de abono de 70% (setenta por cento) para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de referência (marca) que não possuem o equivalente genérico, de 90% (noventa por cento) para aquisição de medicamentos genéricos e de 100% (cem por cento) para medicamentos classificados como especiais, desde que autorizados pela CASSI. Notas: (1) Também são considerados como medicamentos de referência os similares não registrados como referência na ANVISA, desde que tenham amplo reconhecimento no mercado, procedência de laboratórios renomados e larga utilização na prática clínica. (2) Consideram-se medicamentos especiais aqueles enquadrados nos grupos farmacológicos Imunossupresores e demais medicamentos com abono de 100% na LIMACA, exceto aqueles de uso restrito hospitalar. Verifico que a assistência farmacológica oferecida pela agravada aos beneficiários de seu plano de saúde está condicionada à presença na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis (Limaca). A ausência do medicamento na lista supramencionada afasta a obrigação da agravada de fornecer o medicamento solicitado. Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição não exauriente. Ante o exposto, indefiro o requerimento antecipação dos efeitos da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Após, à Procuradoria de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios para manifestação. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] STJ. AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.860.635 / MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellize, Terceira Turma, DJe: 20.12.2023. AgInt no REsp n. 1.961.491 / SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe: 23.6.2023.