Tribunal: TJDFT
Processo: 0720904-91.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0720904-91.2024.8.07.0000 DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública (Proc. 0708872-97.2024.8.07.0018 – id 197443478) que indeferiu liminar para que o Distrito Federal forneça, por tempo indeterminado, o medicamento “MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 mg”, registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS, não dispensado para o seu caso clínico, sob o fundamento, em síntese, de que há divergência técnica entre o médico assistente e os profissionais do SUS que aprovaram o PCDT, pois a SES/DF indeferiu a dispensação, e não foi encontrada, no acervo junto ao Tribunal, nenhuma nota técnica que aborde eventual benefício do medicamento pleiteado para o tratamento da condição exposta pela autora. Informa que a agravante, com 17 anos de idade, foi diagnosticada com Miastenia Gravis (CID G70.0), doença rara neuromuscular autoimune que causa fraqueza muscular episódica. Afirma que, apesar do tratamento com Prednisona (10mg/dia), Mestimnon (60mg 4x/dia) e Azatioprina (150mg/dia), apresenta fraqueza generalizada, cansaço, quedas, disfagia (dificuldade para engolir) e epigastralgia intensa (dor na região superior do abdome) que não responde a medicamentos inibidores da bomba de prótons (IBPs), surgindo o fármaco pleiteado como alternativa terapêutica necessária para controlar a doença e melhorar a qualidade de vida. Alega que o medicamento pleiteado é padronizado no âmbito da SES-DF e dispensado aos pacientes para imunossupressão no transplante – hepático, cardíaco e renal - portanto, pode ser facilmente adquirido e dispensado, pois já é distribuído pelas farmácias públicas de alto custo para o tratamento de outras enfermidades, entretanto, não está padronizado nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT para o tratamento da sua condição clínica. Argumenta que em Notas Técnicas do Natjus Nacional em casos clinicamente similares, tratando do mesmo pedido de medicamento e da mesma enfermidade, o órgão de assessoramento manifestou-se favoravelmente à dispensação do MICOFENOLATO DE MOFETILA para paciente com Miastenia Gravis, após uso, sem eficácia terapêutica suficiente, de Azatioprina e Prednisona, como ocorre no caso presente. Sustenta que as especificidades do seu quadro demonstram a necessidade/imprescindibilidade do tratamento, não existindo outros medicamentos oferecidos pelo SUS, com eficácia igual ou superior, e que a doença está em progressão rápida e evidente, o que oferece risco de morte. Requer a antecipação da tutela. 2. O Juízo a quo entendeu ser necessária a remessa dos autos ao NATJUS, para emissão de Nota Técnica, pois inexiste no âmbito do Tribunal outra emitida em caso clínico idêntico. Contudo, a escolha da melhor terapêutica incumbe ao médico assistente do paciente e o relatório médico (id 197360734 – autos principais), atesta a imprescindibilidade e urgência do tratamento: "(...). 5. (...). k) Outras opções oferecidas pelo SUS já foram usadas pelo(a) paciente? Por que as opções não se mostraram plenamente eficazes para o(a) paciente? Houve falha terapêutica? Azatioprina (...) porém com falha terapêutica. m) O medicamento prescrito pode ser considerado imprescindível para o tratamento do(a) paciente? Por quê? Quais os benefícios esperados? Sim, pois paciente mostra-se incapacitada. (...). 5.2 A providência deve ser providenciada com urgência (necessita de realização imediata)? Por que? Sim, pois paciente [ilegível] miastenia. 5.3 A enfermidade apresenta progressão rápida e evidente? Justifique. Sim, porque a paciente apresenta fraqueza progressiva e disfagia. 5.4. Há perigo de vida caso a assistência não seja prestada no prazo Máximo de 30 (trinta) dias? Justifique. Sim, pois pode apresentar insuficiência respiratória (...). 5.6. A não-realização do tratamento no prazo máximo de 30 (trinta) dias provoca ou acentua: Sofrimento psíquico? Grau severo. Dores físicas? Grau moderado. Incapacidade produtiva? Grau Severo” Assinale-se que o NATJUS Nacional já emitiu nota (id 197360744, autos principais) em que reconhece a eficácia do medicamento no tratamento da doença que acomete a agravante, indicando melhora do prognóstico, com o uso do fármaco: “Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: O micofenolato de mofetila é um pró-fármaco do metabólito ativo ácido micofenólico, que reduz a proliferação do linfácito pelo efeito inibidor da enzima inosinamonofosfato-desidrogenase (IMP- DH). Exerce efeito imunossupressor e tem sua principal indicação em pacientes transplantados de órgão sólidos (rins, coração e fígado) nos quais a imunossupressão prolongada é desejada. Os pacientes com outras doenças graves autoimunes podem se beneficiar dos efeitos de imunossupressão causados pelo uso do micofelato de mofetila. Uma dessas doenças é a miastenia gravis. Embora não classicamente utilizado como medicação de primeira linha na miastenia gravis, a intolerância ou impossibilidade de uso das medicações de primeira linha como azatioprina ou ciclosporina tornam o micofenolato um candidato para uso crônico a fim de obter a imunossupressão. Em diversos centros é encarado como terapia de primeira linha por especialistas. Estudos observacionais sugerem benefício do micofenolato em longo prazo. Um estudo retrospectivo de dois centros incluiu 102 pacientes com miastenia gravis anticorpo anti receptor de acetilcolina positivos que foram tratados com micofenolato sozinho ou micofenolato e prednisona. Oitenta por cento dos pacientes em seguimento por mais de 24 meses tiveram um desfecho favorável com mínimas manifestações clínicas e a dose de prednisona foi baixada apôs 12 meses. Após 24 meses, 55 por cento dos pacientes deixaram de usar prednisona (Heir MK, 2010). (...). Conclusão Tecnologia: MICOFENOLATO DE MOFETILA Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO que a paciente é acometida por doença crônica, chamada miastenia gravis, que demanda tratamento com imunossupressão crônica; CONSIDERANDO que a paciente já fez uso de ao menos dois medicamentos de primeira linha para a imunossupressão na doença (azatioprina e prednisona) e apresenta pobre resposta terapêutica no controle da doença; CONSIDERANDO que o micofenolato de mofetila é opção imunossupressora para miastenia gravis aceita em diversos consensos internacionais e com estudos que sustentam possível eficácia; CONCLUI-SE que há elementos técnicos que permitem a prescrição e o uso da droga no caso em tela; Há evidências científicas? Sim (...).” Grifei A decisão agravada consigna que o tratamento custa cerca de R$ 80.000,00, ao ano. A agravante é menor de idade e, consoante documento id 197360738 – autos principais, sua família é beneficiária de programa de transferência de renda – Bolsa Família, no valor mensal de R$ 350,00, o que evidencia sua incapacidade financeira para arcar com o medicamento. Dessarte, à primeira vista, foram cumpridas as exigências cumulativas previstas no REsp 1.657.156 (Tema 106): “ A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento.” Presente o fumus boni juris, o periculum in mora consiste no risco de morte, decorrente da piora clínica (insuficiência respiratória), caso não iniciado o tratamento com o fármaco prescrito no prazo máximo de 30 dias (item 5.4 – id 197360734 – autos principais). Com efeito, malgrado a importância da nota técnica do NATJUS (abstraindose a que consta no id 197360744), casos há, como o presente, em que a parte não pode esperá-la. Isso não quer dizer que a nota será descartada; significa, apenas, que a liminar deferida antes da sua emissão será reavaliada posteriormente, à luz da manifestação daquele Órgão. A não ser assim, quando sobrevier a nota, quem sabe favorável, a parte já pode ter falecido, ou agravado o seu quadro clínico e/ou sofrimento. Enfaztize-se que, segundo o médico assistente, há perigo para a vida da agravante, se a assistência não for prestada em 30 dias. Portanto, o parecer do médico assistente basta, a princípio, para configurar o fumus boni juris (também decorrente do doc. sob id 197360744) e o periculum in mora exigidos para o deferimento da liminar, sem prejuízo de eventual reavaliação da medida após a juntada da nota técnica. 3. Defiro a liminar pleiteada para que o réu/agravado promova o custeio do medicamento indicado pelo médico assistente – “MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 mg”– na forma prescrita, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a dez vezes o valor de uma anualidade do fármaco, ou sequestro da verba para tanto necessária. Informe-se ao Juízo a quo. Intime-se o DF, por Oficial de Justiça, para o cumprimento da presente decisão e contrarrazões. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 23 de maio de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0720904-91.2024.8.07.0000 DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública (Proc. 0708872-97.2024.8.07.0018 – id 197443478) que indeferiu liminar para que o Distrito Federal forneça, por tempo indeterminado, o medicamento “MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 mg”, registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS, não dispensado para o seu caso clínico, sob o fundamento, em síntese, de que há divergência técnica entre o médico assistente e os profissionais do SUS que aprovaram o PCDT, pois a SES/DF indeferiu a dispensação, e não foi encontrada, no acervo junto ao Tribunal, nenhuma nota técnica que aborde eventual benefício do medicamento pleiteado para o tratamento da condição exposta pela autora. Informa que a agravante, com 17 anos de idade, foi diagnosticada com Miastenia Gravis (CID G70.0), doença rara neuromuscular autoimune que causa fraqueza muscular episódica. Afirma que, apesar do tratamento com Prednisona (10mg/dia), Mestimnon (60mg 4x/dia) e Azatioprina (150mg/dia), apresenta fraqueza generalizada, cansaço, quedas, disfagia (dificuldade para engolir) e epigastralgia intensa (dor na região superior do abdome) que não responde a medicamentos inibidores da bomba de prótons (IBPs), surgindo o fármaco pleiteado como alternativa terapêutica necessária para controlar a doença e melhorar a qualidade de vida. Alega que o medicamento pleiteado é padronizado no âmbito da SES-DF e dispensado aos pacientes para imunossupressão no transplante – hepático, cardíaco e renal - portanto, pode ser facilmente adquirido e dispensado, pois já é distribuído pelas farmácias públicas de alto custo para o tratamento de outras enfermidades, entretanto, não está padronizado nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT para o tratamento da sua condição clínica. Argumenta que em Notas Técnicas do Natjus Nacional em casos clinicamente similares, tratando do mesmo pedido de medicamento e da mesma enfermidade, o órgão de assessoramento manifestou-se favoravelmente à dispensação do MICOFENOLATO DE MOFETILA para paciente com Miastenia Gravis, após uso, sem eficácia terapêutica suficiente, de Azatioprina e Prednisona, como ocorre no caso presente. Sustenta que as especificidades do seu quadro demonstram a necessidade/imprescindibilidade do tratamento, não existindo outros medicamentos oferecidos pelo SUS, com eficácia igual ou superior, e que a doença está em progressão rápida e evidente, o que oferece risco de morte. Requer a antecipação da tutela. 2. O Juízo a quo entendeu ser necessária a remessa dos autos ao NATJUS, para emissão de Nota Técnica, pois inexiste no âmbito do Tribunal outra emitida em caso clínico idêntico. Contudo, a escolha da melhor terapêutica incumbe ao médico assistente do paciente e o relatório médico (id 197360734 – autos principais), atesta a imprescindibilidade e urgência do tratamento: "(...). 5. (...). k) Outras opções oferecidas pelo SUS já foram usadas pelo(a) paciente? Por que as opções não se mostraram plenamente eficazes para o(a) paciente? Houve falha terapêutica? Azatioprina (...) porém com falha terapêutica. m) O medicamento prescrito pode ser considerado imprescindível para o tratamento do(a) paciente? Por quê? Quais os benefícios esperados? Sim, pois paciente mostra-se incapacitada. (...). 5.2 A providência deve ser providenciada com urgência (necessita de realização imediata)? Por que? Sim, pois paciente [ilegível] miastenia. 5.3 A enfermidade apresenta progressão rápida e evidente? Justifique. Sim, porque a paciente apresenta fraqueza progressiva e disfagia. 5.4. Há perigo de vida caso a assistência não seja prestada no prazo Máximo de 30 (trinta) dias? Justifique. Sim, pois pode apresentar insuficiência respiratória (...). 5.6. A não-realização do tratamento no prazo máximo de 30 (trinta) dias provoca ou acentua: Sofrimento psíquico? Grau severo. Dores físicas? Grau moderado. Incapacidade produtiva? Grau Severo” Assinale-se que o NATJUS Nacional já emitiu nota (id 197360744, autos principais) em que reconhece a eficácia do medicamento no tratamento da doença que acomete a agravante, indicando melhora do prognóstico, com o uso do fármaco: “Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: O micofenolato de mofetila é um pró-fármaco do metabólito ativo ácido micofenólico, que reduz a proliferação do linfácito pelo efeito inibidor da enzima inosinamonofosfato-desidrogenase (IMP- DH). Exerce efeito imunossupressor e tem sua principal indicação em pacientes transplantados de órgão sólidos (rins, coração e fígado) nos quais a imunossupressão prolongada é desejada. Os pacientes com outras doenças graves autoimunes podem se beneficiar dos efeitos de imunossupressão causados pelo uso do micofelato de mofetila. Uma dessas doenças é a miastenia gravis. Embora não classicamente utilizado como medicação de primeira linha na miastenia gravis, a intolerância ou impossibilidade de uso das medicações de primeira linha como azatioprina ou ciclosporina tornam o micofenolato um candidato para uso crônico a fim de obter a imunossupressão. Em diversos centros é encarado como terapia de primeira linha por especialistas. Estudos observacionais sugerem benefício do micofenolato em longo prazo. Um estudo retrospectivo de dois centros incluiu 102 pacientes com miastenia gravis anticorpo anti receptor de acetilcolina positivos que foram tratados com micofenolato sozinho ou micofenolato e prednisona. Oitenta por cento dos pacientes em seguimento por mais de 24 meses tiveram um desfecho favorável com mínimas manifestações clínicas e a dose de prednisona foi baixada apôs 12 meses. Após 24 meses, 55 por cento dos pacientes deixaram de usar prednisona (Heir MK, 2010). (...). Conclusão Tecnologia: MICOFENOLATO DE MOFETILA Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO que a paciente é acometida por doença crônica, chamada miastenia gravis, que demanda tratamento com imunossupressão crônica; CONSIDERANDO que a paciente já fez uso de ao menos dois medicamentos de primeira linha para a imunossupressão na doença (azatioprina e prednisona) e apresenta pobre resposta terapêutica no controle da doença; CONSIDERANDO que o micofenolato de mofetila é opção imunossupressora para miastenia gravis aceita em diversos consensos internacionais e com estudos que sustentam possível eficácia; CONCLUI-SE que há elementos técnicos que permitem a prescrição e o uso da droga no caso em tela; Há evidências científicas? Sim (...).” Grifei A decisão agravada consigna que o tratamento custa cerca de R$ 80.000,00, ao ano. A agravante é menor de idade e, consoante documento id 197360738 – autos principais, sua família é beneficiária de programa de transferência de renda – Bolsa Família, no valor mensal de R$ 350,00, o que evidencia sua incapacidade financeira para arcar com o medicamento. Dessarte, à primeira vista, foram cumpridas as exigências cumulativas previstas no REsp 1.657.156 (Tema 106): “ A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento.” Presente o fumus boni juris, o periculum in mora consiste no risco de morte, decorrente da piora clínica (insuficiência respiratória), caso não iniciado o tratamento com o fármaco prescrito no prazo máximo de 30 dias (item 5.4 – id 197360734 – autos principais). Com efeito, malgrado a importância da nota técnica do NATJUS (abstraindose a que consta no id 197360744), casos há, como o presente, em que a parte não pode esperá-la. Isso não quer dizer que a nota será descartada; significa, apenas, que a liminar deferida antes da sua emissão será reavaliada posteriormente, à luz da manifestação daquele Órgão. A não ser assim, quando sobrevier a nota, quem sabe favorável, a parte já pode ter falecido, ou agravado o seu quadro clínico e/ou sofrimento. Enfaztize-se que, segundo o médico assistente, há perigo para a vida da agravante, se a assistência não for prestada em 30 dias. Portanto, o parecer do médico assistente basta, a princípio, para configurar o fumus boni juris (também decorrente do doc. sob id 197360744) e o periculum in mora exigidos para o deferimento da liminar, sem prejuízo de eventual reavaliação da medida após a juntada da nota técnica. 3. Defiro a liminar pleiteada para que o réu/agravado promova o custeio do medicamento indicado pelo médico assistente – “MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 mg”– na forma prescrita, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a dez vezes o valor de uma anualidade do fármaco, ou sequestro da verba para tanto necessária. Informe-se ao Juízo a quo. Intime-se o DF, por Oficial de Justiça, para o cumprimento da presente decisão e contrarrazões. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 23 de maio de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator