Tribunal: TJDFT
Processo: 0709628-63.2024.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada por PAULO ROBERTO DE FARIA, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Ré autorize, em 48 horas, e custeie o exame PET-TC com PSMA solicitado pelo médico que acompanha o autor, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais). O Agravante alega que a recusa é lícita, pois referido exame não consta do rol da ANS e não há recomendação clínica nem eficácia comprovada, segundo o NATJUS e a CONITEC. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento para a reforma da r. decisão. É a suma da pretensão recursal. Trago à colação os fundamentos da Decisão agravada: Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a requerida está submetida à Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. Conforme o disposto no art. 12, inciso I, "b", da Lei dos Planos Privados de Saúde, é obrigatória a cobertura de serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente. No caso em análise, o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e está em tratamento de câncer de próstata. O seu médico solicitou a realização do exame PET-TC com PSMA, com o objetivo de avaliar seu grau de disseminação (estadiamento da doença), a fim de definir o tratamento. De acordo com informação trazida pelo autor, o exame não está previsto no rol da ANS. Todavia, a ausência de previsão no rol não é fundamento, por si só, para a recusa da cobertura, quando o exame se revela necessário para o diagnóstico e definição do tratamento adequado do paciente. Nesse ponto, o que mais interessa é a preservação da saúde e vida do beneficiário, que não poderá ter limitações de cobertura de exames prescritos pelo seu médico, notadamente quando há cobertura para a doença que acomete o beneficiário. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. EXAME MÉDICO. PET-TC COM PSMA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico. 2.1. Recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. A recusa da ré/apelada em autorizar de custeio do procedimento, prescrito pelo médico, causa angústia e aflição frustrando as suas legítimas expectativas do apelante, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral cujo quantum a ser arbitrado deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) reflete o conceito de justa reparação. 4. Recurso conhecido e provido. Pedido julgado procedente. (Acórdão 1779264, 07128799120218070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no PJe: 20/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, mesmo neste juízo de cognição sumária, há elementos que evidenciam o direito do autor à cobertura do exame prescrito pelo seu médico. O risco na demora também se faz presente, uma vez que se trata de doença que necessita de diagnóstico e tratamento rápidos, sob pena de prejuízo irreparável à saúde do paciente. Ante o exposto, defiro a tutela antecipada, em caráter antecedente, para obrigar o requerido a autorizar em 48 horas e a custear o exame PET-TC com PSMA solicitado pelo médico que acompanha o autor, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 200,00 (duzentos reais). Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, entendo de mantê-lo em juízo ainda provisório, pois a urgência da medida em favor da parte Autora se sobressai aos interesses meramente patrimoniais da parte Ré. Ademais, a alegação acerca da não recomendação do NATJUS e da CONITEC demanda dilação probatória, inviável nesta etapa processual. Portanto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Prossiga-se em em seus ulteriores termos. Intime-se. Comunique-se. Brasília, 16 de março de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada por PAULO ROBERTO DE FARIA, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Ré autorize, em 48 horas, e custeie o exame PET-TC com PSMA solicitado pelo médico que acompanha o autor, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais). O Agravante alega que a recusa é lícita, pois referido exame não consta do rol da ANS e não há recomendação clínica nem eficácia comprovada, segundo o NATJUS e a CONITEC. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento para a reforma da r. decisão. É a suma da pretensão recursal. Trago à colação os fundamentos da Decisão agravada: Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a requerida está submetida à Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. Conforme o disposto no art. 12, inciso I, "b", da Lei dos Planos Privados de Saúde, é obrigatória a cobertura de serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente. No caso em análise, o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e está em tratamento de câncer de próstata. O seu médico solicitou a realização do exame PET-TC com PSMA, com o objetivo de avaliar seu grau de disseminação (estadiamento da doença), a fim de definir o tratamento. De acordo com informação trazida pelo autor, o exame não está previsto no rol da ANS. Todavia, a ausência de previsão no rol não é fundamento, por si só, para a recusa da cobertura, quando o exame se revela necessário para o diagnóstico e definição do tratamento adequado do paciente. Nesse ponto, o que mais interessa é a preservação da saúde e vida do beneficiário, que não poderá ter limitações de cobertura de exames prescritos pelo seu médico, notadamente quando há cobertura para a doença que acomete o beneficiário. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. EXAME MÉDICO. PET-TC COM PSMA. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico. 2.1. Recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. A recusa da ré/apelada em autorizar de custeio do procedimento, prescrito pelo médico, causa angústia e aflição frustrando as suas legítimas expectativas do apelante, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral cujo quantum a ser arbitrado deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) reflete o conceito de justa reparação. 4. Recurso conhecido e provido. Pedido julgado procedente. (Acórdão 1779264, 07128799120218070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no PJe: 20/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, mesmo neste juízo de cognição sumária, há elementos que evidenciam o direito do autor à cobertura do exame prescrito pelo seu médico. O risco na demora também se faz presente, uma vez que se trata de doença que necessita de diagnóstico e tratamento rápidos, sob pena de prejuízo irreparável à saúde do paciente. Ante o exposto, defiro a tutela antecipada, em caráter antecedente, para obrigar o requerido a autorizar em 48 horas e a custear o exame PET-TC com PSMA solicitado pelo médico que acompanha o autor, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 200,00 (duzentos reais). Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, entendo de mantê-lo em juízo ainda provisório, pois a urgência da medida em favor da parte Autora se sobressai aos interesses meramente patrimoniais da parte Ré. Ademais, a alegação acerca da não recomendação do NATJUS e da CONITEC demanda dilação probatória, inviável nesta etapa processual. Portanto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Prossiga-se em em seus ulteriores termos. Intime-se. Comunique-se. Brasília, 16 de março de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator