Tribunal: TJDFT
Processo: 0748933-54.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0748933-54.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DEBORA DA SILVA DOURADO PEREIRA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por DÉBORA DA SILVA DOURADO PEREIRA em face de decisão do juízo da Vara Cível do Riacho Fundo que, nos autos do procedimento comum no 0707345-16.2024.8.07.0017, movida pela agravante em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 215433059 dos autos originários). “Defiro à autora os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se. DEBORA DA SILVA DOURADO PEREIRA propõe PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em 20/09/2024 15:18:26, partes qualificadas. Narra a autora que é beneficiária no plano de saúde operado pela ré, sem carência a cumprir. Aduz que se submeteu a cirurgia bariátrica, na qual resultou grande perda de peso, causando acúmulo de pele. Afirma que foi indicada a realização de cirurgias reparadoras, quais sejam 30212189- LIPODISTROFIA DE DORSO E PUBE (2X), 30602122 – PLÁSTICA MAMÁRIA FEMININA NÃO ESTÉTICA COM PRÓTESE (2X), 30101271 – DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, 30601010- LIPOASPIRAÇÃO; DERMOLIPECTOMIA DO DORSO, 31009050- DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS, 30101190- DERMOLIPECTOMIA DAS COXAS(2X), 30301106- DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALASE EXÉRESE UNILATERAL (2X). Diz que o médico assistente solicitou: PRÓTESE DE MAMA POLYTECH POLIURETANO PAR OU SILIMED POLIURETANO PAR, APARELHO RENUVION BOTA PNEUMÁTICA INTRA OPERATÓRIA COLA DERMABOND PRINEO (JONHSON &amp; JONHSON) 02 UNIDADES EM CADA ETAPA CIRÚRGICA) e MEDICAÇÕES DE USO ROTINEIRO EM PÓS OPERATÓRIO, INCLUINDO CLEXANE PROFILÁTICO POR 14 DIAS. Informa que a ré negou os procedimentos por meio do protocolo 00624620240705025234 de 05/07/2024. Requer a concessão de tutela antecipada, para obrigar a requerida a autorizar os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente. No mérito, pugna pela confirmação da liminar, bem como pela condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00. Decido. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, se convence da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Não vislumbro preenchidos tais requisitos. A autora pretende a realização de cirurgias reparadoras, quais sejam 30101271 ou 30101972 Dermolipectomia abdominal não estética; 31009255 Reconstrução de parede abdominal; 30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (2 vezes); 30101310 Enxerto composto de gordura em glúteos e face; 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia trocantérica com torsoplastia OU lipoaspiração (2 vezes); 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia crural (2 vezes); 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia braquial com dermolipectomia e/ou lipaospiração (2 vezes); 30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante / plástica facial, sendo necessária, tendo o médico assistente solicitado: próteses (um par de cada): Silimed poliuretano 30622 330XH OU Protese Polytech (1 par) modelos: 30726-360 / 30726-335 / 30727-355 / 30727-280; cola cirúrgica Prineo / Dermabond (J&amp;J) 5 unidades por etapa cirúrgica, malhas, cintas, drenagem linfática pós-cirúrgica (20 sessões por etapa), laser de diodo Orlight para duas etapas ou Renuvion, Morpheus (microagulhamento) para retração de pele, medicamentos pós-operatórios (enoxaparina) e perneiras para compressão pneumática intermitente para prevenção de eventos tromboembólicos. Em análise sumária, não se pode constatar a existência de negativa da ré quanto à realização dos procedimentos, porquanto o Juízo não tem acesso ao protocolo 20240707021281 de 08/07/2024, afastando a incidência do Tema 1069 do STJ. Ademais não está evidenciada documentalmente os danos à saúde física ocasionados pela ausência da realização dos procedimentos, havendo somente o pedido de ID 211808470 - Pág. 39/41. Ressalto, ainda que os danos à saúde psicológica foram descritos no laudo de ID 211808472 - Pág. 42/48, no entanto o laudo foi realizado por profissional residente em São Paulo, sendo semelhante ao juntado no processo 0733235-05.2024.8.07.0001 (vinculado ao mesmo escritório de advocacia). Desse modo, se faz necessária a dilação probatória. Por fim, não há evidencia de urgência da cirurgia, nem mesmo o risco à saúde ou a vida da autora. Ante o exposto, por reputar ausentes os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Diante da baixa probabilidade de acordo, fica dispensada a designação da audiência prevista no art. 334 do CPC. Fica a requerida citada, via sistema PJE, para apresentar contestação no prazo de 15 dias, sob pena de revelia” Em suas razões recursais (ID 66280117), afirma ser beneficiária do plano de saúde da agravada. Alega que foi submetida a uma cirurgia bariátrica, visando tratar obesidade mórbida. Aduz que houve uma grande perda de peso, sendo que existe uma notável sobra de pele, acarretando abdômen em avental, flacidez de pele em região de mamas, dorso, braços, coxas, tórax, flancos e ptose. Defende que há urgência e perigo de dano, conforme constam nos relatórios médicos e psicológicos juntados aos autos. Afirma que há sofrimento emocional, isolamento social e dificuldades com sua autoimagem. Verbera que a realização da cirurgia se tornou necessária para o pleno restabelecimento da saúde da agravante. Afirma que cabe ao plano de saúde justificar a instalação da junta médica, em virtude de dúvida razoável acerca do caráter estético do procedimento. Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ativo para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente a realização de procedimento cirúrgicos e materiais solicitados, nos termos da prescrição médica. No mérito, postula o provimento do recurso para reformar a decisão agravada. O preparo não foi recolhido, uma vez que a agravante é beneficiária da justiça gratuita. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer. Compulsando os autos originários verifica-se que consta relatório médico informando que a agravante foi submetida à cirurgia bariátrica em 2020. Consta no relatório que houve perda de peso de aproximadamente 25kg, resultando em diversos problemas de saúde (ID 211808470, autos de origem). A autora/agravante postula a concessão da antecipação da tutela recursal para determinar a autorização da cirurgia. Afirma que postulou administrativamente a autorização, contudo, houve negativa. Compulsando os autos de origem, verifico que não constam os fundamentos que embasaram o indeferimento do pedido pelo plano de saúde, mas somente o protocolo administrativo (ID 211808473, autos de origem). A agravante afirma que caberia à agravada/ré, no prazo de 5 (cinco) dias, apresentar os motivos da negativa, contudo, diante da inércia, deve ser entendido como negativa de autorização. O Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema Repetitivo 1069, em que determinou a obrigatoriedade do procedimento: “Tema Repetitivo 1069 Situação Trânsito em Julgado Órgão julgador SEGUNDA SEÇÃO Ramo do direito DIREITO DO CONSUMIDOR Questão submetida a julgamento Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. Tese Firmada (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” O acórdão do julgado paradigma restou assim ementado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834-SP, Relator: Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, data de julgamento: 13/09/2023, publicado no DJE: 19/09/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) Em seu voto, o eminente Ministro Relator, ao analisar o custeio de cirurgias plásticas por planos de saúde após cirurgia bariátrica, asseverou que: "Nesse contexto, este Tribunal Superior possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. (...) Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei no 9.656/1998. (grifo no original) De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS no 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). (...) Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. (grifo no original) Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. (...) Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor." Ao julgar a matéria, o e. Superior Tribunal de Justiça deixa claro que é indevida a negativa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde para a realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica, devidamente indicada à agravante por médico especialista. Todavia, no caso em comento, verifico que o processo está em fase embrionária, não sendo possível verificar os motivos que levaram ao plano de saúde indeferir o pedido da contratante/agravante. Assim sendo, não é possível, prima facie, verificar, neste momento processual, a aplicabilidade imediata da tese firmada no Tema 1.069 do STJ ao caso em comento. Esclareço que, após o contraditório, a questão controvertida ficará mais clara, sendo possível averiguar se o caso em comento se amolda à Tese firmada no tema 1.069 do STJ. Além disso, os relatórios médicos, anexados nos autos de origem, não indicam a necessidade de realização imediata da cirurgia, sob pena de risco de vida ou dano grave à agravante. Desse modo, não restaram demonstradas, no caso concreto, as razões pelas quais a cirurgia é inadiável, motivo pelo qual se denota a ausência de urgência para a realização imediata da cirurgia reparadora. Concluindo, em juízo de cognição sumária, entendo que se trata de questão controvertida, que deverá aguardar o contraditório para apurar os motivos pelos quais levaram o plano de saúde a indeferir o pedido da agravante. Nesse sentido, é o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO EM CONJUNTO. POSSIBILIDADE. PRINCÍPIOS DA CELERIDADE E DA ECONOMIA PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. NÃO URGÊNCIA. TEMA 1.069/STJ. 1. Considerando que tanto o agravo interno quanto o agravo de instrumento encontram-se prontos para julgamento de mérito e tratam da mesma matéria, julgo prejudicado o agravo interno em observância ao princípio da primazia da decisão de mérito estabelecido no Código de Processo Civil (art. 4o) e dos princípios da efetividade e celeridade processual. 2. A questão relativa à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica foi definida pelo Superior Tribunal de Justiça nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069). 2.1. Restou definido pelo STJ que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da obesidade mórbida, incluídas as suas consequências, o que não se limita ao custeio da cirurgia bariátrica. No ponto, destacado que, apesar de a ANS ter incluído somente a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei 9.656/1998. 3. Não obstante a definição pelo STJ quanto à obrigação de cobertura pelos Planos de Saúde das da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional no caso de paciente pós-cirurgia bariátrica, isso não significa dever ser deferida antecipação de tutela para determinar o custeio de tais procedimentos cirúrgicos sem a comprovação dos requisitos previstos no art. 300 do CPC. 3.1. No caso dos autos, não evidenciado o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, já que a agravante foi submetida a cirurgia bariátrica em junho de 2021, e não se extrai do relatório médico definição de necessidade de urgência do procedimento reparatório. Ou seja, não há indicação no sentido de a tramitação regular do processo significar prejuízo efetivo à saúde da agravante. 4. Ademais, a agravante requer a cobertura de diversos procedimentos cirúrgicos; contudo, não colacionou documentos médicos demonstradores de que tais procedimentos são de fato necessários, reparadores em razão da cirurgia bariátrica, e que signifiquem continuidade do tratamento da obesidade mórbida (e não puramente estéticos). Necessária a dilação probatória para definição da questão. 5. Quanto à determinação de suspensão do processo, registre-se que o Superior Tribunal de Justiça (19/09/2023) já julgou, sob a sistemática dos repetitivos, os Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, do que resultou a tese fixada no Tema 1.069, já mencionada nessa decisão. 5.1. Desse modo, embora referidos recursos não tenham ainda transitado em julgado, é certo que não mais subsiste a determinação de suspensão das demandas que versam sobre a matéria afetada, devendo o processo prosseguir na origem. 6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1856976, 0704245-07.2024.8.07.0000, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/05/2024, publicado no DJe: 15/05/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. 2. No caso, a questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se a intervenção cirúrgica, prescrita à beneficiária pós-cirurgia bariátrica, é imprescindível e objeto de cobertura. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1790415, 0717954-46.2023.8.07.0000, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/11/2023, publicado no DJe: 11/12/2023.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NÃO VERIFICADAS. RISCO DE ÓBITO, LESÕES IRREPARÁVEIS OU DECAIMENTO IMEDIATO DE SAÚDE. NÃO VERIFICADOS. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSÁRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento, os recursos podem ser julgados em conjunto, com vistas a privilegiar a celeridade, economia processual e a duração razoável do processo. 2. As situações de urgência e emergência, para fins de cobertura por planos de saúde, são definidas pela Lei 9.656/98, no seu art. 35-C, inc. I e II. 3. A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (o § 3o do art. 300 do CPC), exceto se o relatório médico contiver a menção à urgência em decorrência de grave risco à vida ou à saúde do paciente. 4. Produção de prova necessária, em observância ao estado do processo e à irreversibilidade eventual da medida pleiteada. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1922417, 0730859-49.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/09/2024, publicado no DJe: 25/09/2024.) Nesse contexto, não restou demonstrada, em juízo perfunctório, a plausibilidade do direito afirmado. Esclareço, contudo, que a questão poderá ser revista após o contraditório, quando, então, será possível verificar os motivos que levaram o plano de saúde a proceder à negativa do procedimento solicitado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ativo. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se a Agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 19 de novembro de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0748933-54.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DEBORA DA SILVA DOURADO PEREIRA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por DÉBORA DA SILVA DOURADO PEREIRA em face de decisão do juízo da Vara Cível do Riacho Fundo que, nos autos do procedimento comum no 0707345-16.2024.8.07.0017, movida pela agravante em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 215433059 dos autos originários). “Defiro à autora os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se. DEBORA DA SILVA DOURADO PEREIRA propõe PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em 20/09/2024 15:18:26, partes qualificadas. Narra a autora que é beneficiária no plano de saúde operado pela ré, sem carência a cumprir. Aduz que se submeteu a cirurgia bariátrica, na qual resultou grande perda de peso, causando acúmulo de pele. Afirma que foi indicada a realização de cirurgias reparadoras, quais sejam 30212189- LIPODISTROFIA DE DORSO E PUBE (2X), 30602122 – PLÁSTICA MAMÁRIA FEMININA NÃO ESTÉTICA COM PRÓTESE (2X), 30101271 – DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, 30601010- LIPOASPIRAÇÃO; DERMOLIPECTOMIA DO DORSO, 31009050- DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS, 30101190- DERMOLIPECTOMIA DAS COXAS(2X), 30301106- DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALASE EXÉRESE UNILATERAL (2X). Diz que o médico assistente solicitou: PRÓTESE DE MAMA POLYTECH POLIURETANO PAR OU SILIMED POLIURETANO PAR, APARELHO RENUVION BOTA PNEUMÁTICA INTRA OPERATÓRIA COLA DERMABOND PRINEO (JONHSON &amp; JONHSON) 02 UNIDADES EM CADA ETAPA CIRÚRGICA) e MEDICAÇÕES DE USO ROTINEIRO EM PÓS OPERATÓRIO, INCLUINDO CLEXANE PROFILÁTICO POR 14 DIAS. Informa que a ré negou os procedimentos por meio do protocolo 00624620240705025234 de 05/07/2024. Requer a concessão de tutela antecipada, para obrigar a requerida a autorizar os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente. No mérito, pugna pela confirmação da liminar, bem como pela condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00. Decido. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, se convence da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Não vislumbro preenchidos tais requisitos. A autora pretende a realização de cirurgias reparadoras, quais sejam 30101271 ou 30101972 Dermolipectomia abdominal não estética; 31009255 Reconstrução de parede abdominal; 30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (2 vezes); 30101310 Enxerto composto de gordura em glúteos e face; 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia trocantérica com torsoplastia OU lipoaspiração (2 vezes); 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia crural (2 vezes); 30101980 ou 30101190 ou 30101271 Correção de lipodistrofia braquial com dermolipectomia e/ou lipaospiração (2 vezes); 30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante / plástica facial, sendo necessária, tendo o médico assistente solicitado: próteses (um par de cada): Silimed poliuretano 30622 330XH OU Protese Polytech (1 par) modelos: 30726-360 / 30726-335 / 30727-355 / 30727-280; cola cirúrgica Prineo / Dermabond (J&amp;J) 5 unidades por etapa cirúrgica, malhas, cintas, drenagem linfática pós-cirúrgica (20 sessões por etapa), laser de diodo Orlight para duas etapas ou Renuvion, Morpheus (microagulhamento) para retração de pele, medicamentos pós-operatórios (enoxaparina) e perneiras para compressão pneumática intermitente para prevenção de eventos tromboembólicos. Em análise sumária, não se pode constatar a existência de negativa da ré quanto à realização dos procedimentos, porquanto o Juízo não tem acesso ao protocolo 20240707021281 de 08/07/2024, afastando a incidência do Tema 1069 do STJ. Ademais não está evidenciada documentalmente os danos à saúde física ocasionados pela ausência da realização dos procedimentos, havendo somente o pedido de ID 211808470 - Pág. 39/41. Ressalto, ainda que os danos à saúde psicológica foram descritos no laudo de ID 211808472 - Pág. 42/48, no entanto o laudo foi realizado por profissional residente em São Paulo, sendo semelhante ao juntado no processo 0733235-05.2024.8.07.0001 (vinculado ao mesmo escritório de advocacia). Desse modo, se faz necessária a dilação probatória. Por fim, não há evidencia de urgência da cirurgia, nem mesmo o risco à saúde ou a vida da autora. Ante o exposto, por reputar ausentes os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Diante da baixa probabilidade de acordo, fica dispensada a designação da audiência prevista no art. 334 do CPC. Fica a requerida citada, via sistema PJE, para apresentar contestação no prazo de 15 dias, sob pena de revelia” Em suas razões recursais (ID 66280117), afirma ser beneficiária do plano de saúde da agravada. Alega que foi submetida a uma cirurgia bariátrica, visando tratar obesidade mórbida. Aduz que houve uma grande perda de peso, sendo que existe uma notável sobra de pele, acarretando abdômen em avental, flacidez de pele em região de mamas, dorso, braços, coxas, tórax, flancos e ptose. Defende que há urgência e perigo de dano, conforme constam nos relatórios médicos e psicológicos juntados aos autos. Afirma que há sofrimento emocional, isolamento social e dificuldades com sua autoimagem. Verbera que a realização da cirurgia se tornou necessária para o pleno restabelecimento da saúde da agravante. Afirma que cabe ao plano de saúde justificar a instalação da junta médica, em virtude de dúvida razoável acerca do caráter estético do procedimento. Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ativo para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente a realização de procedimento cirúrgicos e materiais solicitados, nos termos da prescrição médica. No mérito, postula o provimento do recurso para reformar a decisão agravada. O preparo não foi recolhido, uma vez que a agravante é beneficiária da justiça gratuita. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer. Compulsando os autos originários verifica-se que consta relatório médico informando que a agravante foi submetida à cirurgia bariátrica em 2020. Consta no relatório que houve perda de peso de aproximadamente 25kg, resultando em diversos problemas de saúde (ID 211808470, autos de origem). A autora/agravante postula a concessão da antecipação da tutela recursal para determinar a autorização da cirurgia. Afirma que postulou administrativamente a autorização, contudo, houve negativa. Compulsando os autos de origem, verifico que não constam os fundamentos que embasaram o indeferimento do pedido pelo plano de saúde, mas somente o protocolo administrativo (ID 211808473, autos de origem). A agravante afirma que caberia à agravada/ré, no prazo de 5 (cinco) dias, apresentar os motivos da negativa, contudo, diante da inércia, deve ser entendido como negativa de autorização. O Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema Repetitivo 1069, em que determinou a obrigatoriedade do procedimento: “Tema Repetitivo 1069 Situação Trânsito em Julgado Órgão julgador SEGUNDA SEÇÃO Ramo do direito DIREITO DO CONSUMIDOR Questão submetida a julgamento Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. Tese Firmada (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” O acórdão do julgado paradigma restou assim ementado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834-SP, Relator: Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, data de julgamento: 13/09/2023, publicado no DJE: 19/09/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) Em seu voto, o eminente Ministro Relator, ao analisar o custeio de cirurgias plásticas por planos de saúde após cirurgia bariátrica, asseverou que: "Nesse contexto, este Tribunal Superior possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. (...) Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei no 9.656/1998. (grifo no original) De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS no 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). (...) Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. (grifo no original) Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. (...) Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor." Ao julgar a matéria, o e. Superior Tribunal de Justiça deixa claro que é indevida a negativa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde para a realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica, devidamente indicada à agravante por médico especialista. Todavia, no caso em comento, verifico que o processo está em fase embrionária, não sendo possível verificar os motivos que levaram ao plano de saúde indeferir o pedido da contratante/agravante. Assim sendo, não é possível, prima facie, verificar, neste momento processual, a aplicabilidade imediata da tese firmada no Tema 1.069 do STJ ao caso em comento. Esclareço que, após o contraditório, a questão controvertida ficará mais clara, sendo possível averiguar se o caso em comento se amolda à Tese firmada no tema 1.069 do STJ. Além disso, os relatórios médicos, anexados nos autos de origem, não indicam a necessidade de realização imediata da cirurgia, sob pena de risco de vida ou dano grave à agravante. Desse modo, não restaram demonstradas, no caso concreto, as razões pelas quais a cirurgia é inadiável, motivo pelo qual se denota a ausência de urgência para a realização imediata da cirurgia reparadora. Concluindo, em juízo de cognição sumária, entendo que se trata de questão controvertida, que deverá aguardar o contraditório para apurar os motivos pelos quais levaram o plano de saúde a indeferir o pedido da agravante. Nesse sentido, é o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO EM CONJUNTO. POSSIBILIDADE. PRINCÍPIOS DA CELERIDADE E DA ECONOMIA PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. NÃO URGÊNCIA. TEMA 1.069/STJ. 1. Considerando que tanto o agravo interno quanto o agravo de instrumento encontram-se prontos para julgamento de mérito e tratam da mesma matéria, julgo prejudicado o agravo interno em observância ao princípio da primazia da decisão de mérito estabelecido no Código de Processo Civil (art. 4o) e dos princípios da efetividade e celeridade processual. 2. A questão relativa à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica foi definida pelo Superior Tribunal de Justiça nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069). 2.1. Restou definido pelo STJ que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da obesidade mórbida, incluídas as suas consequências, o que não se limita ao custeio da cirurgia bariátrica. No ponto, destacado que, apesar de a ANS ter incluído somente a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei 9.656/1998. 3. Não obstante a definição pelo STJ quanto à obrigação de cobertura pelos Planos de Saúde das da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional no caso de paciente pós-cirurgia bariátrica, isso não significa dever ser deferida antecipação de tutela para determinar o custeio de tais procedimentos cirúrgicos sem a comprovação dos requisitos previstos no art. 300 do CPC. 3.1. No caso dos autos, não evidenciado o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, já que a agravante foi submetida a cirurgia bariátrica em junho de 2021, e não se extrai do relatório médico definição de necessidade de urgência do procedimento reparatório. Ou seja, não há indicação no sentido de a tramitação regular do processo significar prejuízo efetivo à saúde da agravante. 4. Ademais, a agravante requer a cobertura de diversos procedimentos cirúrgicos; contudo, não colacionou documentos médicos demonstradores de que tais procedimentos são de fato necessários, reparadores em razão da cirurgia bariátrica, e que signifiquem continuidade do tratamento da obesidade mórbida (e não puramente estéticos). Necessária a dilação probatória para definição da questão. 5. Quanto à determinação de suspensão do processo, registre-se que o Superior Tribunal de Justiça (19/09/2023) já julgou, sob a sistemática dos repetitivos, os Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, do que resultou a tese fixada no Tema 1.069, já mencionada nessa decisão. 5.1. Desse modo, embora referidos recursos não tenham ainda transitado em julgado, é certo que não mais subsiste a determinação de suspensão das demandas que versam sobre a matéria afetada, devendo o processo prosseguir na origem. 6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1856976, 0704245-07.2024.8.07.0000, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/05/2024, publicado no DJe: 15/05/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. 2. No caso, a questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se a intervenção cirúrgica, prescrita à beneficiária pós-cirurgia bariátrica, é imprescindível e objeto de cobertura. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1790415, 0717954-46.2023.8.07.0000, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/11/2023, publicado no DJe: 11/12/2023.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NÃO VERIFICADAS. RISCO DE ÓBITO, LESÕES IRREPARÁVEIS OU DECAIMENTO IMEDIATO DE SAÚDE. NÃO VERIFICADOS. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSÁRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento, os recursos podem ser julgados em conjunto, com vistas a privilegiar a celeridade, economia processual e a duração razoável do processo. 2. As situações de urgência e emergência, para fins de cobertura por planos de saúde, são definidas pela Lei 9.656/98, no seu art. 35-C, inc. I e II. 3. A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (o § 3o do art. 300 do CPC), exceto se o relatório médico contiver a menção à urgência em decorrência de grave risco à vida ou à saúde do paciente. 4. Produção de prova necessária, em observância ao estado do processo e à irreversibilidade eventual da medida pleiteada. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1922417, 0730859-49.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/09/2024, publicado no DJe: 25/09/2024.) Nesse contexto, não restou demonstrada, em juízo perfunctório, a plausibilidade do direito afirmado. Esclareço, contudo, que a questão poderá ser revista após o contraditório, quando, então, será possível verificar os motivos que levaram o plano de saúde a proceder à negativa do procedimento solicitado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ativo. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se a Agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 19 de novembro de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora