Tribunal: TJDFT
Processo: 0718415-81.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. em face da r. decisão (ID 191722472, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por D. T. D. S. J. e H. L. T. D. S., deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, determinando à Ré que autorize e custeie integralmente o tratamento no Instituto Neuro Evoluir localizado em Planaltina – DF, onde devem ser realizadas as terapias constantes do relatório médico, consoante o método ABA, por 20 horas semanais em relação ao primeiro Agravado e por 10 horas semanais em relação à Segunda Agravada, a ser cumprida no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa equivalente a 5 (cinco) vezes o valor de cada uma das sessões negadas, a ser eventualmente comprovado pela parte Autora. Nas razões recursais (ID 58790146), a Agravante alega que não há comprovação de que houve recusa no atendimento ou de que a rede credenciada não é qualificada para o tratamento. Argumenta que o atendimento fora da rede credenciada é exceção, destinado exclusivamente aos casos de urgência, não presente na hipótese, ou em situações em que a parte Agravante não possui profissionais credenciados, o que também não se aplica ao caso em tela. Sustenta que, caso os Agravados optem por realizar o tratamento fora da rede credenciada, os valores correspondentes devem ser custeados por eles, respeitando-se os limites contratuais para reembolso. Aduz que não estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência e que autorizou o tratamento na rede credenciada, inexistindo negativa de cobertura. Afirma que as terapias prescritas solicitam acompanhante terapêutico escolar e domiciliar de forma implícita, o que está em desacordo com o contrato firmado entre as partes. Impugna o relatório médico no que se refere ao quantitativo de horas de terapia, pois equivale a 4 horas diárias de terapia, além das atividades escolares, sem período dedicado ao lazer. Defende que deve ser observado o limite de sessões anuais estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, conforme previsto na cláusula 11.4.1 do contrato, e que a operadora não é obrigada a oferecer cobertura de procedimentos que não estejam no rol da ANS. Destaca que os métodos solicitados não possuem eficácia na evolução dos beneficiários, sendo recomendadas as terapias convencionais. Pondera que, embora tenha sido sancionada a Lei no 14.454/2022 prevendo a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde, tal entendimento não se aplica ao caso em comento, pois o contrato foi firmado em data anterior à norma. Salienta que a Operadora não está obrigada a fornecer atendimento de urgência e emergência fora da área de abrangência geográfica prevista no contrato e que a RN no 259/2011 da ANS, destaca, expressamente, que é obrigatório o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando da indisponibilidade de prestador no município do beneficiário ou em município limítrofe. Assevera que as astreintes devem ser afastadas e, caso assim não se entenda, reduzidas para o patamar de R$ 100,00 (cem reais) diários, tendo em vista que não pode ocasionar enriquecimento indevido da parte contrária. Requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, busca a reforma da decisão agravada. É o breve relatório. Decido. Admito o recurso. Os artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos, o pedido deve ser deferido apenas em parte. Inicialmente, pontuo que a determinação de atendimento dos Autores em clínica situada na Região Administrativa em que eles residem encontra respaldo nos laudos médicos (ID 191483729 e 191483733, na origem), verbis: “Paciente: D. T. D. S. (...) Paciente em acompanhamento com a neurologia infantil devido diagnóstico de Transtorno do espectro autista (TEA – CID 10: F84), caracterizado por déficit persistente na interação social com impacto na comunicação verbal, além de padrões restritivos de comportamento (apego exagerado a rotinas) e transtorno sensorial com nível de suporte 2/3. É indicado que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo, sendo preconizado 20 horas semanais. Necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista no diagnóstico de TEA: Terapia ABA Psicologia Fonoaudiologia Terapia Ocupacional Psicopedagogia Musicoterapia Nutrição Psicomotricidade A fim de estabelecer funcionalidade no paciente e desenvolver suas habilidades de autonomia de vida, o paciente precisa de acompanhamento por tempo indeterminado. Necessita de acompanhamento para que o conduza as terapias semanais. Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. As evidências atuais demonstram que os tratamentos precoces e intensivos cursam com melhor prognóstico e crianças com transtorno do espectro autista. Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar às mudanças. De preferência realizar as terapias em local mais próximo de seu ambiente devido a descontrole emocional quando fica muito tempo em meio de transporte. Além disso, faz-se necessário, em ambiente escolar, que o paciente tenha acompanhamento de um monitor e educação inclusiva ” “Paciente: H. L. T. D. S. (...) Paciente em acompanhamento com a neurologia infantil devido diagnóstico de Transtorno do espectro autista (TEA – CID 10: F84), caracterizado por déficit persistente na interação social com impacto na comunicação verbal, além de padrões restritivos de comportamento (apego exagerado a rotinas) e transtorno sensorial. É indicado que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo, sendo preconizado 10 horas semanais. Necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista no diagnóstico de TEA: Terapia ABA Psicologia Fonoaudiologia Terapia Ocupacional Psicopedagogia Musicoterapia Nutrição Psicomotricidade A fim de estabelecer funcionalidade no paciente e desenvolver suas habilidades de autonomia de vida, o paciente precisa de acompanhamento por tempo indeterminado. Necessita de acompanhamento para que o conduza as terapias semanais. Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. As evidências atuais demonstram que os tratamentos precoces e intensivos cursam com melhor prognóstico e crianças com transtorno do espectro autista. Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar às mudanças. De preferência realizar as terapias em local mais próximo de seu ambiente devido a descontrole emocional quando fica muito tempo em meio de transporte. Além disso, faz-se necessário, em ambiente escolar, que o paciente tenha acompanhamento de um monitor e educação inclusiva” E há jurisprudência desta eg. Corte de Justiça que ampara a pretensão autoral. Confira-se: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. REGIÃO ADMINISTRATIVA DIVERSA. PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA E BOA FÉ. DEVER DE GARANTIA. 1. As operadoras de saúde devem garantir aos seus beneficiários o acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em região administrativa onde o beneficiário demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Inteligência do art. 2o da RN 259/ANS. 2. O bem jurídico tutelado nos autos é a manutenção da saúde e de dignidade do beneficiário, devendo o plano de saúde valer-se de ferramentas fundamentais para amenizar as limitações impostas pela TEA e estimular, minimamente, um maior desenvolvimento psicossocial. 3. Havendo indicação médica de necessário tratamento para paciente com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) próximo à sua residência, a oferta de clínica em região administrativa diversa e muito distante da residência beneficiário fere os princípios da segurança jurídica e da boa-fé contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido”. (Acórdão 1438393, 07209775920218070003, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 14/7/2022, publicado no PJe: 29/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação aos procedimentos, conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/1998 passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. Posteriormente, foi editada a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. A referida resolução enuncia no §4o que: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Nesse sentido, a partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Cumpre ressaltar que a eg. 8a Turma do TJDFT vem aplicando a mencionada Resolução da ANS - com o acompanhamento dos eminentes votos por esta Relatoria -, de modo a considerar a obrigatoriedade da cobertura do tratamento indicado em laudo médico, não sendo possível a recusa do plano de saúde, pois cabe ao médico assistente a definição do melhor tratamento ao paciente com autismo ou outro transtorno do desenvolvimento. Entretanto, destaca-se que deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. Confiram-se alguns julgados: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICALIZAÇÃO TERAPÊUTICA. OFICINA DE HABILIDADE MOTORA. EDUCADOR FÍSICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE DE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 3. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e da oficina de habilidade com educador físico, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o). 5. Caso o plano de saúde tenha previsão de livre escolha de profissionais mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado nos percentuais previstos no contrato, sem limite máximo de sessões. 6. Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas não integrantes da rede credenciada enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato. 7. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS conferiu aos beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1717944, 07138508220228070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TAXATIVO. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA. RESOLUÇÃO ANS 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. DECISÃO MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa número 539/2022, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Resolução Normativa da ANS no 539 impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 84-0) indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3. O conteúdo normativo da Agência Reguladora é de natureza aberta. Portanto, deve o Magistrado avaliar, no caso concreto, eventual excesso na indicação de procedimentos, sob pena de quebra do equilíbrio contratual.4. Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual escolha do agravante, quanto à clínica a ser realizado o tratamento, afasta o alegado risco iminente, de difícil ou de impossível reparação. (Acórdão 1655833, 07290396320228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 8/2/2023). 5. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1696520, 07052301020238070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 2/5/2023, publicado no DJE: 12/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Cumpre ressaltar que a Lei no 12.764/2012 (que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e altera o § 3o do art. 98 da Lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1990) prevê que: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...)” (grifou-se) Na hipótese dos autos, verifica-se da análise dos laudos médicos (ID 191483729 e 191483733, na origem) que foram prescritas as seguintes terapias: “Terapia ABA Psicologia Fonoaudiologia Terapia Ocupacional Psicopedagogia Musicoterapia Nutrição Psicomotricidade” A prescrição médica objetiva o melhor desenvolvimento do paciente, mas não pressupõe a obrigatoriedade de fornecimento de todos os tratamentos pelo plano de saúde, devendo-se observar as questões contratuais e legais. Ressalte-se que isso não implica a falta de atendimento ao menor, pois eles podem ser realizados por intermédio do sistema público de saúde ou por meios próprios. No caso concreto, deve ser afastada a obrigação de custeio da musicoterapia e de terapia com nutricionista. Em relação à musicoterapia, há diversos precedentes do c. STJ e deste eg. TJDFT quanto à ausência de obrigatoriedade de seu fornecimento. Confiram-se: “(...) 5. Como segundo fundamento autônomo, no banco de dados E-natjus do CNJ, consta a bem recente nota técnica n. 32.662, emitida em 7/5/2021 pelo Nat-jus/RS, com parecer desfavorável à cobertura vindicada, por haver apenas "estudos de fraca qualidade que avaliaram a equoterapia", salientando que nenhum deles procedeu à comparação com a fisioterapia convencional, e que, mesmo o estudo com o maior número de participantes, não encontrou nem mesmo diferença significativa entre os grupos estudados. Concluiu-se que não há elementos suficientes para justificar a imprescindibilidade do método em detrimento aos outros métodos convencionais disponíveis. No mesmo diapasão, a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n. 29/2017, analisando os tratamentos Fonoaudiologia com os métodos ABA, Teacch, Pecs e Floortime, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e com os métodos ABA e Floortime, Psicoterapia Cognitivo Comportamental pelo método ABA, Equoterapia, Hidroterapia, Psicomotricidade e Musicoterapia, apresenta o parecer técnico de que não existem evidências científicas que corroborem a sua efetividade, e que também "não há justificativa clínica para utilização destes métodos em relação aos ofertados no rol da ANS". Por conseguinte, a par de ser questão de clara atribuição conferida por lei ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura, pela ótica da Ciência atual (notadamente, à luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, que orientam a elaboração do Rol da ANS), nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 6. "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz. Muito embora seja certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, 'não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas' (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125)" ( AgInt no REsp 1879645/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1694822/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 07/06/2021) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA. PARQUE 6D. EFICÁCIA. IMPRESCINDIBILIDADE. RECOMENDAÇÕES. INEXISTÊNCIA. RECUSA. LEGALIDADE. 1. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o). Tal norma deve ser interpretada em conjunto com a Lei no 9.656/98 (art. 10, § 13o) - norma hierarquicamente superior -, que determina o custeio de terapêuticas não previstas no rol apenas se houver comprovação de sua eficácia e/ou recomendação de órgãos de avaliação. 5. A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 6. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e do Parque 6D, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 7. Recurso conhecido e provido”. (Acórdão 1766667, 07454074720228070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 3/10/2023, publicado no DJE: 18/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se) No que tange à terapia com nutricionista, ela não possui cobertura obrigatória, devendo a parte Autora demonstrar a existência de evidências científicas acerca da eficácia do procedimento solicitado para o desenvolvimento do menor, o que deve ser realizado durante a instrução processual. Assim, verificada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais e a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação com o fornecimento de terapias não abrangidas pelo contrato, deve ser concedida parcialmente a tutela vindicada. Quanto às astreintes fixadas, não há periculum in mora que justifique a apreciação nesta sede de análise preliminar, uma vez que a liminar foi cumprida e o valor da multa pode ser revisto ou excluído a qualquer tempo. Assim, defiro parcialmente o requerimento de antecipação da tutela recursal, para conceder o efeito suspensivo apenas no que se refere à obrigação de a Agravante autorizar e custear a musicoterapia e a terapia com nutricionista. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. Intime-se a Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. em face da r. decisão (ID 191722472, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por D. T. D. S. J. e H. L. T. D. S., deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, determinando à Ré que autorize e custeie integralmente o tratamento no Instituto Neuro Evoluir localizado em Planaltina – DF, onde devem ser realizadas as terapias constantes do relatório médico, consoante o método ABA, por 20 horas semanais em relação ao primeiro Agravado e por 10 horas semanais em relação à Segunda Agravada, a ser cumprida no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa equivalente a 5 (cinco) vezes o valor de cada uma das sessões negadas, a ser eventualmente comprovado pela parte Autora. Nas razões recursais (ID 58790146), a Agravante alega que não há comprovação de que houve recusa no atendimento ou de que a rede credenciada não é qualificada para o tratamento. Argumenta que o atendimento fora da rede credenciada é exceção, destinado exclusivamente aos casos de urgência, não presente na hipótese, ou em situações em que a parte Agravante não possui profissionais credenciados, o que também não se aplica ao caso em tela. Sustenta que, caso os Agravados optem por realizar o tratamento fora da rede credenciada, os valores correspondentes devem ser custeados por eles, respeitando-se os limites contratuais para reembolso. Aduz que não estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência e que autorizou o tratamento na rede credenciada, inexistindo negativa de cobertura. Afirma que as terapias prescritas solicitam acompanhante terapêutico escolar e domiciliar de forma implícita, o que está em desacordo com o contrato firmado entre as partes. Impugna o relatório médico no que se refere ao quantitativo de horas de terapia, pois equivale a 4 horas diárias de terapia, além das atividades escolares, sem período dedicado ao lazer. Defende que deve ser observado o limite de sessões anuais estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, conforme previsto na cláusula 11.4.1 do contrato, e que a operadora não é obrigada a oferecer cobertura de procedimentos que não estejam no rol da ANS. Destaca que os métodos solicitados não possuem eficácia na evolução dos beneficiários, sendo recomendadas as terapias convencionais. Pondera que, embora tenha sido sancionada a Lei no 14.454/2022 prevendo a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde, tal entendimento não se aplica ao caso em comento, pois o contrato foi firmado em data anterior à norma. Salienta que a Operadora não está obrigada a fornecer atendimento de urgência e emergência fora da área de abrangência geográfica prevista no contrato e que a RN no 259/2011 da ANS, destaca, expressamente, que é obrigatório o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando da indisponibilidade de prestador no município do beneficiário ou em município limítrofe. Assevera que as astreintes devem ser afastadas e, caso assim não se entenda, reduzidas para o patamar de R$ 100,00 (cem reais) diários, tendo em vista que não pode ocasionar enriquecimento indevido da parte contrária. Requer a concessão do efeito suspensivo. No mérito, busca a reforma da decisão agravada. É o breve relatório. Decido. Admito o recurso. Os artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos, o pedido deve ser deferido apenas em parte. Inicialmente, pontuo que a determinação de atendimento dos Autores em clínica situada na Região Administrativa em que eles residem encontra respaldo nos laudos médicos (ID 191483729 e 191483733, na origem), verbis: “Paciente: D. T. D. S. (...) Paciente em acompanhamento com a neurologia infantil devido diagnóstico de Transtorno do espectro autista (TEA – CID 10: F84), caracterizado por déficit persistente na interação social com impacto na comunicação verbal, além de padrões restritivos de comportamento (apego exagerado a rotinas) e transtorno sensorial com nível de suporte 2/3. É indicado que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo, sendo preconizado 20 horas semanais. Necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista no diagnóstico de TEA: Terapia ABA Psicologia Fonoaudiologia Terapia Ocupacional Psicopedagogia Musicoterapia Nutrição Psicomotricidade A fim de estabelecer funcionalidade no paciente e desenvolver suas habilidades de autonomia de vida, o paciente precisa de acompanhamento por tempo indeterminado. Necessita de acompanhamento para que o conduza as terapias semanais. Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. As evidências atuais demonstram que os tratamentos precoces e intensivos cursam com melhor prognóstico e crianças com transtorno do espectro autista. Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar às mudanças. De preferência realizar as terapias em local mais próximo de seu ambiente devido a descontrole emocional quando fica muito tempo em meio de transporte. Além disso, faz-se necessário, em ambiente escolar, que o paciente tenha acompanhamento de um monitor e educação inclusiva ” “Paciente: H. L. T. D. S. (...) Paciente em acompanhamento com a neurologia infantil devido diagnóstico de Transtorno do espectro autista (TEA – CID 10: F84), caracterizado por déficit persistente na interação social com impacto na comunicação verbal, além de padrões restritivos de comportamento (apego exagerado a rotinas) e transtorno sensorial. É indicado que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo, sendo preconizado 10 horas semanais. Necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista no diagnóstico de TEA: Terapia ABA Psicologia Fonoaudiologia Terapia Ocupacional Psicopedagogia Musicoterapia Nutrição Psicomotricidade A fim de estabelecer funcionalidade no paciente e desenvolver suas habilidades de autonomia de vida, o paciente precisa de acompanhamento por tempo indeterminado. Necessita de acompanhamento para que o conduza as terapias semanais. Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. As evidências atuais demonstram que os tratamentos precoces e intensivos cursam com melhor prognóstico e crianças com transtorno do espectro autista. Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar às mudanças. De preferência realizar as terapias em local mais próximo de seu ambiente devido a descontrole emocional quando fica muito tempo em meio de transporte. Além disso, faz-se necessário, em ambiente escolar, que o paciente tenha acompanhamento de um monitor e educação inclusiva” E há jurisprudência desta eg. Corte de Justiça que ampara a pretensão autoral. Confira-se: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. REGIÃO ADMINISTRATIVA DIVERSA. PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA E BOA FÉ. DEVER DE GARANTIA. 1. As operadoras de saúde devem garantir aos seus beneficiários o acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em região administrativa onde o beneficiário demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Inteligência do art. 2o da RN 259/ANS. 2. O bem jurídico tutelado nos autos é a manutenção da saúde e de dignidade do beneficiário, devendo o plano de saúde valer-se de ferramentas fundamentais para amenizar as limitações impostas pela TEA e estimular, minimamente, um maior desenvolvimento psicossocial. 3. Havendo indicação médica de necessário tratamento para paciente com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) próximo à sua residência, a oferta de clínica em região administrativa diversa e muito distante da residência beneficiário fere os princípios da segurança jurídica e da boa-fé contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido”. (Acórdão 1438393, 07209775920218070003, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 14/7/2022, publicado no PJe: 29/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação aos procedimentos, conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/1998 passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. Posteriormente, foi editada a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. A referida resolução enuncia no §4o que: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Nesse sentido, a partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Cumpre ressaltar que a eg. 8a Turma do TJDFT vem aplicando a mencionada Resolução da ANS - com o acompanhamento dos eminentes votos por esta Relatoria -, de modo a considerar a obrigatoriedade da cobertura do tratamento indicado em laudo médico, não sendo possível a recusa do plano de saúde, pois cabe ao médico assistente a definição do melhor tratamento ao paciente com autismo ou outro transtorno do desenvolvimento. Entretanto, destaca-se que deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. Confiram-se alguns julgados: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICALIZAÇÃO TERAPÊUTICA. OFICINA DE HABILIDADE MOTORA. EDUCADOR FÍSICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE DE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 3. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e da oficina de habilidade com educador físico, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o). 5. Caso o plano de saúde tenha previsão de livre escolha de profissionais mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado nos percentuais previstos no contrato, sem limite máximo de sessões. 6. Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas não integrantes da rede credenciada enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato. 7. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS conferiu aos beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1717944, 07138508220228070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TAXATIVO. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA. RESOLUÇÃO ANS 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. DECISÃO MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa número 539/2022, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Resolução Normativa da ANS no 539 impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 84-0) indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3. O conteúdo normativo da Agência Reguladora é de natureza aberta. Portanto, deve o Magistrado avaliar, no caso concreto, eventual excesso na indicação de procedimentos, sob pena de quebra do equilíbrio contratual.4. Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual escolha do agravante, quanto à clínica a ser realizado o tratamento, afasta o alegado risco iminente, de difícil ou de impossível reparação. (Acórdão 1655833, 07290396320228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 8/2/2023). 5. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1696520, 07052301020238070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 2/5/2023, publicado no DJE: 12/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Cumpre ressaltar que a Lei no 12.764/2012 (que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e altera o § 3o do art. 98 da Lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1990) prevê que: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...)” (grifou-se) Na hipótese dos autos, verifica-se da análise dos laudos médicos (ID 191483729 e 191483733, na origem) que foram prescritas as seguintes terapias: “Terapia ABA Psicologia Fonoaudiologia Terapia Ocupacional Psicopedagogia Musicoterapia Nutrição Psicomotricidade” A prescrição médica objetiva o melhor desenvolvimento do paciente, mas não pressupõe a obrigatoriedade de fornecimento de todos os tratamentos pelo plano de saúde, devendo-se observar as questões contratuais e legais. Ressalte-se que isso não implica a falta de atendimento ao menor, pois eles podem ser realizados por intermédio do sistema público de saúde ou por meios próprios. No caso concreto, deve ser afastada a obrigação de custeio da musicoterapia e de terapia com nutricionista. Em relação à musicoterapia, há diversos precedentes do c. STJ e deste eg. TJDFT quanto à ausência de obrigatoriedade de seu fornecimento. Confiram-se: “(...) 5. Como segundo fundamento autônomo, no banco de dados E-natjus do CNJ, consta a bem recente nota técnica n. 32.662, emitida em 7/5/2021 pelo Nat-jus/RS, com parecer desfavorável à cobertura vindicada, por haver apenas "estudos de fraca qualidade que avaliaram a equoterapia", salientando que nenhum deles procedeu à comparação com a fisioterapia convencional, e que, mesmo o estudo com o maior número de participantes, não encontrou nem mesmo diferença significativa entre os grupos estudados. Concluiu-se que não há elementos suficientes para justificar a imprescindibilidade do método em detrimento aos outros métodos convencionais disponíveis. No mesmo diapasão, a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n. 29/2017, analisando os tratamentos Fonoaudiologia com os métodos ABA, Teacch, Pecs e Floortime, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e com os métodos ABA e Floortime, Psicoterapia Cognitivo Comportamental pelo método ABA, Equoterapia, Hidroterapia, Psicomotricidade e Musicoterapia, apresenta o parecer técnico de que não existem evidências científicas que corroborem a sua efetividade, e que também "não há justificativa clínica para utilização destes métodos em relação aos ofertados no rol da ANS". Por conseguinte, a par de ser questão de clara atribuição conferida por lei ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura, pela ótica da Ciência atual (notadamente, à luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, que orientam a elaboração do Rol da ANS), nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 6. "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz. Muito embora seja certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, 'não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas' (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125)" ( AgInt no REsp 1879645/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1694822/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 07/06/2021) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA. PARQUE 6D. EFICÁCIA. IMPRESCINDIBILIDADE. RECOMENDAÇÕES. INEXISTÊNCIA. RECUSA. LEGALIDADE. 1. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o). Tal norma deve ser interpretada em conjunto com a Lei no 9.656/98 (art. 10, § 13o) - norma hierarquicamente superior -, que determina o custeio de terapêuticas não previstas no rol apenas se houver comprovação de sua eficácia e/ou recomendação de órgãos de avaliação. 5. A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 6. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e do Parque 6D, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 7. Recurso conhecido e provido”. (Acórdão 1766667, 07454074720228070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 3/10/2023, publicado no DJE: 18/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se) No que tange à terapia com nutricionista, ela não possui cobertura obrigatória, devendo a parte Autora demonstrar a existência de evidências científicas acerca da eficácia do procedimento solicitado para o desenvolvimento do menor, o que deve ser realizado durante a instrução processual. Assim, verificada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais e a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação com o fornecimento de terapias não abrangidas pelo contrato, deve ser concedida parcialmente a tutela vindicada. Quanto às astreintes fixadas, não há periculum in mora que justifique a apreciação nesta sede de análise preliminar, uma vez que a liminar foi cumprida e o valor da multa pode ser revisto ou excluído a qualquer tempo. Assim, defiro parcialmente o requerimento de antecipação da tutela recursal, para conceder o efeito suspensivo apenas no que se refere à obrigação de a Agravante autorizar e custear a musicoterapia e a terapia com nutricionista. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. Intime-se a Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator