Tribunal: TJDFT
Processo: 0744700-14.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0744700-14.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MANOEL DA SILVA SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A contra decisão de ID 212063307 (autos de origem), proferida em ação de obrigação de fazer c/c dano moral, ajuizada por MANOEL DA SILVA SANTOS, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar a cobertura do procedimento de “ENUCLEAÇÃO PROSTÁTICA POR LASE (HOLEP), COM MATERIAL DE OPME 1. FRIBRA LASES DE ALTA POTÊNCIA – 1 UNIDADE e todos os materiais necessários, conforme relatório médico. Afirma, em suma, que não há previsão no rol mínimo de cobertura da ANS; que a negativa do procedimento foi fundamentada no artigo 12 da Resolução Normativa n. 465/2021, que estabelece que intervenções realizadas por laser ou outras técnicas minimamente invasivas terão cobertura assegurada somente quando especificadas no Anexo I, o que não ocorre na hipótese dos autos; que foi sugerida a realização da cirurgia aberta; que o rol da ANS é taxativo e a autorização de procedimentos não previstos gera desequilíbrio econômico. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento da tutela provisória. Custas recolhidas (ID 65329282). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, o relatório médico de ID 212026135 (autos de origem) descreveu que o paciente apresenta quadro de retenção urinária com hidronefrose bilateral. Esclareceu, ainda, que a cirurgia de Ressecção Transuretal da Próstata (RTU de Próstata) é contraindicada, considerando que o agravado apresenta próstata com mais de 100g, havendo a opção da cirurgia de Enucleação Prostática, que é feita endoscopicamente e apresenta melhor resultado e menor risco de complicações. O procedimento cirúrgico foi prescrito em caráter de urgência, ante o risco de insuficiência renal. Ou seja, o médico assistente, conhecedor do quadro clínico do paciente, prescreveu o único tratamento cirúrgico viável, uma vez que a cirurgia de prostatectomia aberta não é uma opção, no caso, diante do tamanho da próstata do paciente. No entanto, o requerimento administrativo para o tratamento foi indeferido, sob o argumento de que não está contemplado no rol de procedimentos e eventos da ANS (ID 212026139 dos autos de origem). É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Colaciona-se precedente desta Turma Cível, consentâneo ao entendimento: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA MENTAL GRAVE. MEDICAMENTO. INVEGA SUSTENNA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO NA DECISÃO DE ORIGEM. INVIABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante custeie e forneça o medicamento ao participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. Inviável a fixação de honorários recursais quando a decisão impugnada não fixa honorários na origem. 6. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1637921, 07249734020228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no DJE: 24/11/2022). No que concerne à irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Em conclusão, não resta verificada a probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À parte agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 18 de outubro de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0744700-14.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MANOEL DA SILVA SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A contra decisão de ID 212063307 (autos de origem), proferida em ação de obrigação de fazer c/c dano moral, ajuizada por MANOEL DA SILVA SANTOS, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar a cobertura do procedimento de “ENUCLEAÇÃO PROSTÁTICA POR LASE (HOLEP), COM MATERIAL DE OPME 1. FRIBRA LASES DE ALTA POTÊNCIA – 1 UNIDADE e todos os materiais necessários, conforme relatório médico. Afirma, em suma, que não há previsão no rol mínimo de cobertura da ANS; que a negativa do procedimento foi fundamentada no artigo 12 da Resolução Normativa n. 465/2021, que estabelece que intervenções realizadas por laser ou outras técnicas minimamente invasivas terão cobertura assegurada somente quando especificadas no Anexo I, o que não ocorre na hipótese dos autos; que foi sugerida a realização da cirurgia aberta; que o rol da ANS é taxativo e a autorização de procedimentos não previstos gera desequilíbrio econômico. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento da tutela provisória. Custas recolhidas (ID 65329282). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, o relatório médico de ID 212026135 (autos de origem) descreveu que o paciente apresenta quadro de retenção urinária com hidronefrose bilateral. Esclareceu, ainda, que a cirurgia de Ressecção Transuretal da Próstata (RTU de Próstata) é contraindicada, considerando que o agravado apresenta próstata com mais de 100g, havendo a opção da cirurgia de Enucleação Prostática, que é feita endoscopicamente e apresenta melhor resultado e menor risco de complicações. O procedimento cirúrgico foi prescrito em caráter de urgência, ante o risco de insuficiência renal. Ou seja, o médico assistente, conhecedor do quadro clínico do paciente, prescreveu o único tratamento cirúrgico viável, uma vez que a cirurgia de prostatectomia aberta não é uma opção, no caso, diante do tamanho da próstata do paciente. No entanto, o requerimento administrativo para o tratamento foi indeferido, sob o argumento de que não está contemplado no rol de procedimentos e eventos da ANS (ID 212026139 dos autos de origem). É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Colaciona-se precedente desta Turma Cível, consentâneo ao entendimento: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA MENTAL GRAVE. MEDICAMENTO. INVEGA SUSTENNA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO NA DECISÃO DE ORIGEM. INVIABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante custeie e forneça o medicamento ao participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. Inviável a fixação de honorários recursais quando a decisão impugnada não fixa honorários na origem. 6. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1637921, 07249734020228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no DJE: 24/11/2022). No que concerne à irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Em conclusão, não resta verificada a probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À parte agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 18 de outubro de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora