Tribunal: TJDFT
Processo: 0754343-30.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-01-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0754343-30.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: SAMANTA NETA ALVES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por SAMANTA NETA ALVES: “Acolho a emenda de ID no 179358253. A autora é beneficiária do plano de assistência à saúde administrado pela ré. No contexto da terapêutica a que se submete em virtude da moléstia de que padece, foram prescritas à autora, frise-se, em caráter de emergência, as terapêuticas objeto do relatório médico de ID no 179358253. "Ex vi" dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C, inciso I da Lei n.o 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", é obrigatória, no prazo máximo de vinte e quatro horas, "a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente" - hipótese legal a que se subsome a condição de saúde da autora. Logo, presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela - quais sejam, a verossimilhança do direito vindicado e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, uma vez que com o provimento jurisdicional postulado a autora visa à salvaguarda de sua saúde - DEFIRO a liminar requerida, determinando à ré que no lapso máximo de 24 horas computadas de sua citação/intimação, lhe custeie as terapêuticas "sub judice" (ID no 179358253). Contudo, conquanto incumbe aos planos de assistência à saúde disponibilizar, na medida das coberturas obrigatórias fixadas em lei e daquelas contratualmente estipuladas, os meios necessários à manutenção e à recuperação da saúde de seus beneficiários, esposo o entendimento de que não compete ao Poder Judiciário estabelecer quais estabelecimentos devem integrar suas respectivas redes de atendimento. Posto isso, faculto à ré que informe nos autos, no prazo de 24 horas a contar de sua citação/intimação, eventual unidade integrante de sua rede credenciada para que o autor realize o tratamento que lhe foi prescrito. Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela ré. Atenta, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intimem-se com urgência. Decisão registrada e assinada eletronicamente pela Juíza de Direito Substituta abaixo identificada, na data da certificação digital.” A Agravante sustenta (i) que não há indicação de urgência ou emergência nos relatórios médicos apresentados pela Agravada; (ii) que “o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, a infante não está sem atendimento”; (iii) que a Agravada contratou o plano em 09/10/2023 declarando não ser portadora de nenhuma enfermidade; (iv) que, em atendimento realizado no dia 11/10/2023, ficou consignado que a Agravada “realizou o procedimento de bariátrica no ano de 2020, sendo portadora de Anemia Secundária a Bariátrica”; (v) que as doenças maliciosamente omitidas foram a causa dos atendimentos médicos realizados, inclusive o pedido de internação que constitui o objeto da demanda; (vi) que, demonstrada a fraude, a operadora está autorizada a cancelar o plano de saúde ou suspender a cobertura de doenças preexistentes por 24 meses; (vii) que a Agravada “buscou a autorização de internação no dia 26/06/2023, oportunidade em que foi identificado a existência de carência contratual"; (viii) que antes do prazo de carência o plano de saúde da Agravada “equipara-se ao ambulatorial” que restringe o atendimento às primeiras 12 horas; (ix) que, “uma vez que o plano de saúde da Promovente ainda se encontra em período de carência, é o Sistema Único de Saúde que deve arcar com tal responsabilidade"; e (x) que o deferimento da medida ocasiona desequilíbrio contratual. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento "a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida”. Preparo recolhido (IDs 54653677 e 54653684). É o relatório. Decido. A Agravante recusou a cobertura solicitada nos seguintes termos (ID 179329105 dos autos de origem): “TIPO DE INDEFERIMENTO: CARÊNCIA CONTRATUAL A atuação da Operadora Hapvida está vinculada à regulação do Governo Federal, através da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Autarquia Federal reguladora do referido setor de saúde. As coberturas são estabelecidas pela ANS, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde determinado pela Resolução Normativa n°. 465/2021, bem como, os critérios estabelecidos pela Lei Federal n°. 9.656/1998 estabelece, em seu art. 12, inciso V, os prazos de carência, que é o tempo que o beneficiário terá de esperar para ser atendido pelo plano de saúde ao solicitar determinado procedimento. Dessa forma, cumpre destacar que Vossa Senhoria contratou o plano privado de assistência à saúde em 09/10/2023 o qual possui o seguinte prazo de carência 180 (cento e oitenta) dias para INTERNACAO CLINICA - GERAL E CLINICA MEDICA. Dessa forma, quando da busca do atendimento, Vossa Senhoria se encontrava com apenas 45 (quarenta e cinco) dias de carência cumprida, motivo pelo qual o procedimento solicitado não é de cobertura obrigatória no momento. A respeito da carência para cobertura de doenças preexistentes, dispõe o artigo 11 da Lei 9.656/1998: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.” Com base nessa franquia legal, o contrato celebrado entre as partes prevê a Cobertura Parcial Temporária, in verbis: “11.3. As doenças declaradas na Declaração de Saúde estarão sujeitas ao cumprimento de Cobertura Parcial Temporária - CPT, que consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano, da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), internação em leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.” Não é possível, todavia, divisar com segurança, pelo menos no plano da cognição sumária, que a Agravada omitiu dolosamente doença preexistente. A má-fé não se presume e por isso é necessário expandir o contraditório e a ampla defesa para verificar a existência de conduta ilícita hábil a respaldar a negativa de assistência. De toda sorte, atendimento de urgência ou emergência, tal como prescrito no relatório médico constante dos autos de origem (ID 179358253), está adstrito a carência máxima de vinte e quatro horas, segundo prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/1998. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. Conclui-se, assim, pela inexistência de fundamento legal para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 19 de dezembro de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0754343-30.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: SAMANTA NETA ALVES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por SAMANTA NETA ALVES: “Acolho a emenda de ID no 179358253. A autora é beneficiária do plano de assistência à saúde administrado pela ré. No contexto da terapêutica a que se submete em virtude da moléstia de que padece, foram prescritas à autora, frise-se, em caráter de emergência, as terapêuticas objeto do relatório médico de ID no 179358253. "Ex vi" dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C, inciso I da Lei n.o 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", é obrigatória, no prazo máximo de vinte e quatro horas, "a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente" - hipótese legal a que se subsome a condição de saúde da autora. Logo, presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela - quais sejam, a verossimilhança do direito vindicado e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, uma vez que com o provimento jurisdicional postulado a autora visa à salvaguarda de sua saúde - DEFIRO a liminar requerida, determinando à ré que no lapso máximo de 24 horas computadas de sua citação/intimação, lhe custeie as terapêuticas "sub judice" (ID no 179358253). Contudo, conquanto incumbe aos planos de assistência à saúde disponibilizar, na medida das coberturas obrigatórias fixadas em lei e daquelas contratualmente estipuladas, os meios necessários à manutenção e à recuperação da saúde de seus beneficiários, esposo o entendimento de que não compete ao Poder Judiciário estabelecer quais estabelecimentos devem integrar suas respectivas redes de atendimento. Posto isso, faculto à ré que informe nos autos, no prazo de 24 horas a contar de sua citação/intimação, eventual unidade integrante de sua rede credenciada para que o autor realize o tratamento que lhe foi prescrito. Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela ré. Atenta, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intimem-se com urgência. Decisão registrada e assinada eletronicamente pela Juíza de Direito Substituta abaixo identificada, na data da certificação digital.” A Agravante sustenta (i) que não há indicação de urgência ou emergência nos relatórios médicos apresentados pela Agravada; (ii) que “o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, a infante não está sem atendimento”; (iii) que a Agravada contratou o plano em 09/10/2023 declarando não ser portadora de nenhuma enfermidade; (iv) que, em atendimento realizado no dia 11/10/2023, ficou consignado que a Agravada “realizou o procedimento de bariátrica no ano de 2020, sendo portadora de Anemia Secundária a Bariátrica”; (v) que as doenças maliciosamente omitidas foram a causa dos atendimentos médicos realizados, inclusive o pedido de internação que constitui o objeto da demanda; (vi) que, demonstrada a fraude, a operadora está autorizada a cancelar o plano de saúde ou suspender a cobertura de doenças preexistentes por 24 meses; (vii) que a Agravada “buscou a autorização de internação no dia 26/06/2023, oportunidade em que foi identificado a existência de carência contratual"; (viii) que antes do prazo de carência o plano de saúde da Agravada “equipara-se ao ambulatorial” que restringe o atendimento às primeiras 12 horas; (ix) que, “uma vez que o plano de saúde da Promovente ainda se encontra em período de carência, é o Sistema Único de Saúde que deve arcar com tal responsabilidade"; e (x) que o deferimento da medida ocasiona desequilíbrio contratual. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento "a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida”. Preparo recolhido (IDs 54653677 e 54653684). É o relatório. Decido. A Agravante recusou a cobertura solicitada nos seguintes termos (ID 179329105 dos autos de origem): “TIPO DE INDEFERIMENTO: CARÊNCIA CONTRATUAL A atuação da Operadora Hapvida está vinculada à regulação do Governo Federal, através da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Autarquia Federal reguladora do referido setor de saúde. As coberturas são estabelecidas pela ANS, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde determinado pela Resolução Normativa n°. 465/2021, bem como, os critérios estabelecidos pela Lei Federal n°. 9.656/1998 estabelece, em seu art. 12, inciso V, os prazos de carência, que é o tempo que o beneficiário terá de esperar para ser atendido pelo plano de saúde ao solicitar determinado procedimento. Dessa forma, cumpre destacar que Vossa Senhoria contratou o plano privado de assistência à saúde em 09/10/2023 o qual possui o seguinte prazo de carência 180 (cento e oitenta) dias para INTERNACAO CLINICA - GERAL E CLINICA MEDICA. Dessa forma, quando da busca do atendimento, Vossa Senhoria se encontrava com apenas 45 (quarenta e cinco) dias de carência cumprida, motivo pelo qual o procedimento solicitado não é de cobertura obrigatória no momento. A respeito da carência para cobertura de doenças preexistentes, dispõe o artigo 11 da Lei 9.656/1998: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.” Com base nessa franquia legal, o contrato celebrado entre as partes prevê a Cobertura Parcial Temporária, in verbis: “11.3. As doenças declaradas na Declaração de Saúde estarão sujeitas ao cumprimento de Cobertura Parcial Temporária - CPT, que consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano, da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), internação em leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.” Não é possível, todavia, divisar com segurança, pelo menos no plano da cognição sumária, que a Agravada omitiu dolosamente doença preexistente. A má-fé não se presume e por isso é necessário expandir o contraditório e a ampla defesa para verificar a existência de conduta ilícita hábil a respaldar a negativa de assistência. De toda sorte, atendimento de urgência ou emergência, tal como prescrito no relatório médico constante dos autos de origem (ID 179358253), está adstrito a carência máxima de vinte e quatro horas, segundo prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/1998. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. Conclui-se, assim, pela inexistência de fundamento legal para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 19 de dezembro de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator